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1 CARE1ST CAL MEDICONNECT PLAN 2014 承保範圍說明書 縣份 :LOS ANGELES 和 SAN DIEGO Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) H0148_14_005_MMP4_CHI1 Accepted

2 H0148_14_005_MMP4_CHI1 Accepted Care1st Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 2014 年 4 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日 Care1st Cal MediConnect Plan 為您提供的健康和藥物承保福利 Care1st Health Plan 是一項健保計劃為同時與 Medicare 和 Medi-Cal 合約的 Care1st Cal MediConnect 計劃的參加者提供健保福利 這是提供給同時享有 Medicare 和 Medi-Cal 的人士 於 Care1st Cal MediConnect Plan, 您可以於同一健保計劃獲得您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務 這手冊告訴您直至 2015 年 12 月 31 日, 有關您由 Care1st Cal MediConnect 計劃承保的福利 這說明醫療護理服務 行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 處方藥承保福利 以及長期服務和支緩服務 長期服務和支緩服務助您留在家中而不需入住專業護理設施或醫院 長期服務和支緩服務包括社區基層成人服務 (CBAS) 居家支援服務 (IHSS) 多用途長者服務計劃 (MSSP) 和專業護理設施 (NF) 這是重要的法律文件 請妥善保存 這項 Care1st Cal MediConnect Plan 是由 Care1st Health Plan 提供的 當這本會員手冊裡提到 我們 或 我們的, 是指 Care1st Health Plan 當其提到 計劃 或 我們的計劃, 則是指 Care1st Cal MediConnect Plan You can get this handbook for free in other languages. Call Care1st Cal MediConnect Plan Member Services at (TTY/TDD users should call 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. Usted puede obtener este manual gratuitamente en otros idiomas. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Care1st Cal MediConnect al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Esta llamada es gratis. على Care1st Cal MediConnect "يمكنك الحصول على هذا الكتيب مجان ا بلغات أخرى. اتصل بخدمات أعضاء خطة ) من الساعة 711 من ضعاف السمع الاتصال بالرقم TTY/TDD (ينبغي على مستخدمي الرقم 8:00 مساء طوال أيام الا سبوع. الاتصال مجان ا " 8:00 صباح ا - Quý vị có thể yêu cầu được cấp miễn phí cẩm nang này bằng những ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi ban Dịch vụ Hội viên của Chương trình Care1st Cal MediConnect theo số (người dùng TTY/TDD vui lòng gọi 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. 有關更多資訊 1

3 第一章開始成為會員 Դուք կարող եք այս ձեռնարկը անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք Care1st Cal MediConnect պլանի անդամների սպասարկման ծառայությանը հեռախոսահամարով (TTY/TDD օգտագործողները պետք է զանգահարեն 711), առավոտյան ժամը 8-ից մինչև երեկոյան 8-ը, շաբաթը յոթ օր: Հեռախոսազանգը անվճար է: 您可以免费索取这本手册的其它语言版本 请致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的会员服务部 ( 听障及语障人士请致电 711), 每周七天办公, 早上 8:00 点至晚上 8:00 点 这是一项免费服务 您可以免費索取這本手冊的其它語言版本 請致電第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員服務部 ( 聽障及語障人士請致電 711), 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 這是一項免費服務 1.دیشاب هتشاد رایتخا رد رگید یاهنابز هب ار امنهار هچباتک نیا دیناوت یم امش تامدخ زکرم اب Care1st Cal MediConnect Plan Member Services نفلت هرامش هب دیریگب سامت هتفهزور تفه بش ٨ یلا حبص ٨ تعاس نیب دنریگب سامت 711 هرامش اب دیاب TTY/TDDیاهربراک 이안내서는다른언어로도무료로구하실수있습니다. Care1st Cal MediConnect Plan 가입자서비스부에 (TTY/TDD 사용자는 711) 로오전 8 시에서오후 8 시사이에연중무휴연락하십시오. 통화료는무료입니다. G~kGacTTYlesovePAENnaMenH CaPasaep g@etot eday²tkit«fâ. sumturs&bæetaep~kesvasmacik«n KMerag Care1st Cal MediConnect tamelx (G~ke bi TTY/TDD KYrEtehAelx 711) BIem"ag 8:00 Bwk 8:00 yb' VMBIr«f myygatit. karturs&bæmk KW²tecj«fÂeT. Бесплатный перевод данного руководства на другой язык можно заказать в Отделе обслуживания участников плана Care1st Cal MediConnect Plan по номеру (линия TTY/TDD: 711) с 8:00 до 20:00 в любой день недели. Звонок бесплатный. Maaring makuha and librong ito sa ibang wika ng libre. Tawagan lamang ang Care1st Cal MediConnect Plan Member Services sa numerong (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Ang tawag ay libre. 如果您希望索取這本手冊的其他格式, 例如盲文 / 點字 (Braille) 或大字印刷 請聯絡我們的會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711) 我們的辦公時間為每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 有關更多資訊 2

4 第一章開始成為會員 免責聲明 Care1st Health Plan 是一項健保計劃為同時與 Medicare 和 Medi-Cal 合約的 Care1st Cal MediConnect 計劃的參加者提供健保福利 這可能會有限制 共付金和規定 請致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 Care1st Cal MediConnect Plan 會員手冊有關更多資訊 這代表您可能要支付某些服務以及您需要遵守某些守則 Care1st Cal MediConnect Plan 才能支付您使用的服務 福利 承保藥物名單 藥房和醫護人員網絡和 / 或共付金可能於整個年度隨時變更以及於每年的 1 月 1 日更改 處方藥的共付金可能會根據您所獲得的額外補助而定 有關詳情請聯絡本計劃 有關更多資訊 3

5 第一章開始成為會員 第 1 章 : 開始成為會員 目錄 A. 歡迎加入 Care1st Cal MediConnect Plan... 5 B. 什麼是 Medicare 和 Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. 參加這項計劃有什麼好處... 6 D. 什麼是 Care1st Cal MediConnect Plan 的服務地區... 6 E. 您如何合資格成為計劃會員... 7 F. 當您首次參加健保計劃您希望得到什麼... 7 G. 什麼是照護計劃... 8 H. Care1st Cal MediConnect Plan 有計劃月費嗎... 8 I. 有關會員手冊... 8 J. 您可以從我們這裏獲得什麼其他資訊... 8 您的 Care1st Cal MediConnect Plan 會員証... 9 醫護人員和藥房目錄... 9 什麼是 網絡醫護人員 " 什麼是 網絡藥房 " 承保藥物名單 福利說明 K. 如何保持您的會員記錄更新 我們是否會把您的個人健康資訊保密 有關更多資訊 4

6 第一章開始成為會員 A. 歡迎加入 Care1st Cal MediConnect Plan Care1st Cal MediConnect Plan 是一項 Cal MediConnect plan Cal MediConnect plan 是由醫師 醫院 藥房 長期服務和支緩服務的醫護人員 行為健康醫護人員 和其他醫護人員組成的組織 它也有照護導航人員和照護團隊助您管理您所有醫護人員和服務 所有人員會一起努力提供您所需要的照護 Care1st Cal MediConnect Plan 由加州和聯邦醫療保險及醫療補助計劃中心 (CMS) 核準, 為 Cal MediConnect 的一部份為您提供服務 Cal MediConnect 是一項由加州和聯邦政府聯合監管的示範計劃為同時擁有 Medicare 和 Medi-Cal 人士提供更佳的照護服務 在這示範計劃下, 州和聯邦政府希望測試新方案以改善如何您接受的 Medicare 和 Medi-Cal 服務 我們樂意為您提供您的醫護承保福利 Care1st Health Plan 於 1994 年由一群希望為他們的病人尋求新方案醫師首次成立 於第一天起, 我們便集中提供高品質醫護服務給我們社區醫療服務不足的會員 長者 低收入家庭和殘障人士. 我們承諾竭盡所能滿足我們每位會員的個人醫護需要, 因為在 Care1st, 一切都是為了您的健康 B. 什麼是 Medicare 和 Medi-Cal Medicare Medicare 是一項聯邦健康保險計劃 : 65 歲或以上人士, 有某些殘障的 65 歲以下人士, 和 患有末期腎病人士 ( 腎衰竭 ) Medi-Cal 加州 Medicaid 計劃的名稱為 Medi-Cal Medi-Cal 由州經營以及由州和聯邦政府支付 Medi-Cal 幫助有限收入和資源人士支付長期服務和支緩服務和醫療費用 其承保 Medicare 沒有承保的額外服務和藥物 Care1st Cal MediConnect Plan 由 Medicare 和加州核準 您可以通過我們的計劃獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務, 只要符合 : 我們選擇提供這項計劃, 和 Medicare 和加州讓我們繼續提供這項計劃 儘管如果我們的計劃將來停止經營, 您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務資格將不會受影響 有關更多資訊 5

7 第一章開始成為會員 C. 參加這項計劃有什麼好處 您現在可以從 Care1st Cal MediConnect Plan 獲得您所有 Medicare 和 Medi-Cal 承保服務, 包括處方藥 參加這項健保計劃您將不需支付額外費用 Care1st Cal MediConnect Plan 會協助使您的 Medicare 和 Medi-Cal 福利得到更佳協調以及為您提供更佳的服務 其中某些好處包括 : 您將擁有由您協助下集合的照護團隊 您的照護團隊可以包括您自己本人 您的照護者 醫師 護士 輔導員 或其他健康專業人員 您將能使用照護導航人員服務 這位人員會與您 Care1st Cal MediConnect Plan 以及與您的照護團隊一起合作協助製作照護計劃 由您的照護團隊和照護導航人員的協助下, 您將可以主導您自已的照護 照護團隊和照護導航人員會與您一起努力專門設計滿足您的健保所需的照護計劃 照護團隊會協助協調您需要的服務 即例如 :» 您的照護團隊會確保您的醫師了解有關您所使用的所有藥物以確保您能使用正確藥物, 故此您的醫師可減少任何您可能從藥物得到的副作用» 如適當的話, 您的照護團隊會確保您的測試結果能與所有您的醫師和其他醫護人員分享 D. 什麼是 Care1st Cal MediConnect Plan 的服務地區 我們的服務地區包括加州的這些縣份 : 整個 San Diego 縣以及除區碼 外的所有 Los Angeles 縣部份 只有居住於我們的服務地區人士可以參加 Care1st Cal MediConnect Plan 如果您遷離我們的服務地區以外, 您不可繼續參加這項計劃 您將需要聯絡您當地縣資格審核工作人員 : Los Angeles 縣公共社會服務部客戶服務中心 San Diego 縣社會服務部 家庭資源客戶服務中心 致電 : 這是免費電話 聽障和語障人士熱線 : 711 上午 7:30 點至下午 5:30 點, 週一至週五, 假日除外 致電 : 這是免費電話 聽障和語障人士熱線 : 上午 8:00 點至下午 5:00 點, 週一至週五, 假日除外 有關更多資訊 6

8 第一章開始成為會員 E. 您如何合資格成為計劃會員 您將合資格參加我們的計劃只要您 : 居住於我們的服務地區, 和 參加時 21 歲和以上, 和 同時擁有 Medicare A 部份和 Medicare B 部份, 和 現正符合 Medi-Cal 資格和沒有分擔費用 您的縣份可能有額外資格規定 有關更多資訊請致電會員服務部 F. 當您首次參加健保計劃您希望得到什麼 當您首次參加這項計劃, 您會在您的承保福利日期後的 45 或 90 天內收到一份健康風險評估問巻 (HRA) 我們需要為您完成健康風險評估 這份健康風險評估問巻是開發您個人照護計劃 (ICP) 的基礎 健康風險評估的問題會包括了解您的醫療 長期服務和支緩服務 (LTSS) 和行為健康和職能所需 我們會聯絡您以完成健康風險評估 健康風險評估可以透過親身訪談 電話 或郵遞完成 我們會寄給您更多資訊有關這健康風險評估 如果您剛參加了 Care1st Cal MediConnect Plan, 您可以於一定時間內繼續您現正使用的醫師 如果符合以下所有條件, 您可以在參加時繼續您現時的醫護人員和服務批核提供最多 6 個月的 Medicare 服務和最多 12 個月的 Medi-Cal 服務 : 您 您的代表 或您的醫護人員直接要求我們繼續讓您使用的現時的醫護人員 於某些例外情況, 如果您可以証明與主治或專科醫護人員現有的關係, 我們需要批準這要求 我們會審閱我們能獲得有關您的健康資訊以確認這已存在的現有關係 您也可以提供我們証明與該醫護人員的已存在現有關係的資訊 現有關係表示在您首次參加 Care1st Cal MediConnect Plan 日期的 12 個月前, 在非緊急診症情況下至少一次使用網絡外主治醫師或最少兩次使用專科醫護人員 我們有 30 天回覆您的要求 您也可以要求我們作出更快的決定而我們必需在 15 天內回覆 有關更多資訊 7

9 第一章開始成為會員 當作出要求繼續使用您的現時的醫護人員提供的照護服務, 您或您的醫護人員必需出示文檔有關現有關係以及同意某些詞匯 有關耐用醫療用品 (DME) 交通接送服務 其他輔助服務 或不包括於 Cal MediConnect 服務的要求不能由醫護人員提出 當連續照護期結束後, 除非我們與您網絡外的醫師定下協議, 您將需要使用 Care1st Cal MediConnect Plan 網絡內的醫師和其他醫護人員 網絡醫護人員是於健保計劃工作的醫護人員 請參閱第 3 章, D 節有關更多獲得照護服務的資訊 G. 什麼是照護計劃 照護計劃是您所需要的健康 行為服務 長期服務和支緩以及您將如何使用的服務 在您的健康風險評估後, 您的照護團隊會與您會面討論有關您所需要和考慮的服務 您和您的照護團隊會共同努力製訂照護計劃 至少每年, 您的照護團隊會與您一起努力更新您的照護計劃 H. Care1st Cal MediConnect Plan 有計劃月費嗎 沒有 I. 有關會員手冊 這本會員手冊是我們與您的合約的一部份 這表示我們必需遵照所有這文檔中的規則 如果您認為我們某些行動違反這些守則, 您可以作出上訴, 或質詢我們的採取的行動 請參閱第 9 章, 第 4.2 節有關如何上訴的資訊, 或致電 MEDICARE( ) 這合約在您於 2014 年 4 月 1 日和 2015 年 12 月 31 日參加 Care1st Cal MediConnect Plan 的月份生效 J. 您可以從我們這裏獲得什麼其他資訊 您應該已經收到 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員証, 以及有關如何要使用醫護人員和藥房目錄, 和承保藥物名單資訊 有關更多資訊 8

10 第一章開始成為會員 您的 Care1st Cal MediConnect Plan 會員証 在我們的計劃下, 您將以一張証件使用您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務, 包括長期服務和支緩 某些行為健康服務 和處方藥 當您使用任何服務或處方藥您必需出示這証件 下面是証件的樣本讓您了解您的這看起是怎樣 : 如果您的 Cal MediConnect 會員証損毀 遺失 或被盜 : 請立即致電會員服務部, 我們會寄給您一張新的會員証 您可以致電會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 只要您是我們計劃會員, 您不需使用您的紅 白和藍 Medicare 會員証或您的 Medi- Cal 會員証以使用 Cal MediConnect 服務 請妥善保存這些會員証於安全的地方, 萬一您以後需要他們 請緊記, 您可以使用由縣的精神健康計劃 (MHP) 提供的專科精神健康服務, 要使用這些服務將需要您的 Medi-Cal 會員証 醫護人員和藥房目錄 醫護人員和藥房目錄是 Care1st Cal MediConnect Plan 網絡內的醫護人員和藥房名單 當您成為我們的計劃會員, 您必需使用網絡內的醫護人員獲得承保服務 有某些例外情況當您首次參加我們的計劃 ( 見這章節的 F 節, 第 7 至 8 頁 ) 您可以致電會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711) 要求年度醫護人員和藥房目錄, 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 您也可以瀏覽 有關醫護人員和藥房目錄, 或從這網站下載 會員服務部和網站同時可以為您提供有關我們的網絡醫護人員變更的最新資訊 有關更多資訊 9

11 第一章開始成為會員 什麼是 網絡醫護人員 " 網絡醫護人員是作為我們計劃的會員您可以使用的醫師 護士和其他專業醫護人員 網絡醫護人員也包括我們計劃內的診所 醫院 專業護理設施和其他提供醫護服務的地方 這也包括您通過 Medicare 或 Medi-Cal 獲取的長期服務和支緩服務 行為健康服務 居家保健機構 醫療設備供應者 和其他提供產品和服務 網絡醫護人員同意接受我們計劃為承保服務所支付的款項作為全額付款 居家支援服務 (IHSS) 醫護人員不是網絡的一部份 您將可以能夠選擇任何居家支援服務醫護人員 什麼是 網絡藥房 " 網絡藥房是同意為我們的計劃會員提供處方藥的藥房 ( 藥店 ) 請使用醫護人員和藥房目錄找尋您希望使用的網絡藥房 除了在急症狀況外, 如果您希望我們的計劃幫助您支付處方藥, 您必需使用我們其中的網絡藥房配取您的處方藥 請致電會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點有關更多資訊或索取一份醫護人員和藥房目錄 您也可以瀏覽 有關醫護人員和藥房目錄, 或從這網站下載 會員服務部和網站同時可以為您提供有關我們的網絡醫護人員變更的最新資訊 承保藥物名單 這項計劃提供承保藥物名單 我們簡稱為 藥物名單 " 它告訴您哪些處方藥是由 Care1st Cal MediConnect Plan 承保的 藥物名單也告訴您一些藥物可能有它的守則或規定, 如您可以獲得藥物的限額 請參閱第 5 章, C 節有關更多這些守則和規定的資訊 每年我們會寄給您一份藥物名單, 但某些變更會在這年度可能發生 索取有關藥物會被承保的最新資訊, 請瀏覽 或致電 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 福利說明 當您使用您的 D 部份處方藥福利, 我們會寄給您一份摘要報告以助您明白和記錄您的 D 部份處方藥付款項目 這摘要報告稱為福利說明 (EOB) 有關更多資訊 10

12 第一章開始成為會員 福利說明告訴您在這月裏您為您的 D 部份處方藥支付的總金額和我們有為您每種的 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章提供有關福利說明以及如何助您記錄您的藥物承保福利更多資訊 您可以索取一份福利說明摘要 請聯絡會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 K. 如何保持您的會員記錄更新 當您的資訊變更, 請通知我們您便可以保持您的會員記錄更新 計劃網絡醫護人員和藥房需要有關您的正確資訊 他們透過您的會員記錄以了解您使用那些服務和藥物以及您將要支付的費用 因此, 助我們保存您最新的資訊是非常重要的 請讓我們知道以下各項 : 如果您的名字 您的地址 或您的電話號碼有任何變更 如果您由您的僱主 您配偶的僱主 或工傷賠償提供的任何其他健保承保福利有任何變更 如果您有任何責任索賠, 如車禍索賠 如果您入住專業護理設施或醫院 如果您從醫院或急症室使用護理服務 如果您的照護者或任何人負責為您更改 如果您參加一項臨床研究 如果任何資訊有改變, 懇請聯我們電會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點. 我們是否會把您的個人健康資訊保密 是的 州和聯邦法律要求我們把您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們保護您的健康資訊 有關我們怎樣保護您的個人健康資訊的更多資訊, 請參閱這冊子的第 8 章, D 節 有關更多資訊 11

13 第二章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 聯絡會員服務部有關以下項目 : 有關計劃問題 索償 帳單或會員証問題 有關您的健保承保福利決定 有關您健康照護服務的上訴 有關您的健康照護服務投訴 有關您藥物的承保福利決定 有關您藥物的上訴 有關您藥物的投訴 支付醫療費用或您已支付的藥物 B. 如何聯絡您的照護導航人員 有關聯絡您的照護導航人員 : 有關您的醫療護理服務問題 有關獲得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務問題 有關交通接送服務問題 有關長期服務和支緩服務 (LTSS) 問題 C. 如何聯絡護理諮詢熱線 有關聯絡 Care1st 護理諮詢熱線 : 有關您的醫療護理服務問題 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 有關聯絡行為健康危機熱線 : 有關行為健康和藥物濫用服務問題 E. 如何聯絡加州健康保險諮詢及宣導計劃 (HICAP) 有關更多資訊 12

14 第二章重要電話號碼與資源 有關聯絡 HICAP: 有關您的 Cal MediConnect plan 問題 F. 如何聯絡品質改進組織 (QIO) 聯絡健康服務諮詢小組 (HSAG) 有關以下各項 : 有關您的醫療護理服務問題 G. 如何聯絡 Medicare H. 如何聯絡 Medi-Cal 醫護選項 (Health Care Options) I. 如何聯絡 Cal MediConnect 申訴專員公署 (Ombuds 計劃 ) J. 如何聯絡縣社會服務 K. 如何聯絡您的縣專科精神健康計劃 聯絡縣專科精神健康計劃有關 : 有關由縣提供的行為健康服務問題 L. 如何聯絡加州醫療護理管理部 M. 其他資源 有關更多資訊 13

15 第二章重要電話號碼與資源 A. 如何聯絡 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 致電 聽障和語障人士請致電 這是免費電話 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點我們也為不會講英語人士提供免費口語翻譯服務 711 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 傳真 致信 網站 Care1st Health Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 聯絡會員服務部有關以下項目 : 有關計劃問題 索償 帳單或會員証問題 有關您的健保承保福利決定承保福利決定是一項有關您的健康照護服務的決定 :» 您的福利和承保服務, 或» 我們會為您的健保服務所支付的金額 請致電給我們如果您有問題關於您的健康照護服務的承保福利決定 要了解更多有關承保福利決定, 見第 9 章, 第 4 和 5 節 有關更多資訊 14

16 第二章重要電話號碼與資源 有關您健康照護服務的上訴 上訴是正式要求我們審查我們作出有關您承保福利的決定以及如果您認為我們出錯您可以要求我們更正 o 有關您的健康照護服務投訴 要了解更多有關作出上訴, 見第 9 章, 第 4 和 5 節 您可以對有關我們或任何醫護人員作出投訴 ( 包括非網絡或網絡醫護人員 ) 網絡醫護人員是為健康計劃工作的醫護人員 您也可以對有關您所接受服務的照護品質或向品質改善組織作出投訴 ( 見 F 節如下 ) 您可以致電向我們陳述您的投訴 請致電會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711) 如果您的投訴是有關您的健康照護服務的承保福利決定, 您可以作出上訴 ( 見這章節的上一頁第 14 頁 ) 您可以向 Medicare 投訴有關 Care1st Cal MediConnect Plan 您可以使用 的網上表格 或您可以致電 MEDICARE ( ) 求助 您可以致電 至 Cal MediConnect 申訴專員 (Ombuds) 計劃投訴有關 Care1st Cal MediConnect Plan 要了解更多有關對您的健康照護服務作出投訴的資訊, 見第 9 章, 第 10 節 o 有關您藥物的承保福利決定 承保福利決定是一項有關您的藥物的決定 :» 您的福利和承保藥物, 或» 我們會為您的藥物所支付的金額 這適用於您的 D 部份藥物 Medi-Cal 處方藥物 和 Medi-Cal 非處方藥物 有關您的處方藥物承保福利決定的更多資訊, 見第 9 章, 第 6.4 節 o 有關您藥物的上訴 上訴是要求我們更改承保福利決定的方法 要為任何 Care1st Cal MediConnect Plan 承保藥物名單 ( 處方集 ) 藥物的承保福利決定作出上訴, 請聯絡會員服務部 處方集內的 Medi-Cal 藥物有星形記號標記 (*) 有關更多資訊 15

17 第二章重要電話號碼與資源 有關為您的處方藥物作出上訴的更多資訊, 見第 9 章, 第 6.5 和 6.6 節 o 有關您藥物的投訴 您可以作出有關我們或任何藥房投訴 這包括有關您處方藥物的投訴 如果您的投訴是有關您處方藥物的承保福利決定, 您可以作出上訴 ( 見這章節的上一頁第 15 頁 ) 您可以向 Medicare 投訴有關 Care1st Cal MediConnect Plan 您可以使用 的網上表格 或您可以致電 MEDICARE ( ) 求助 有關為您的處方藥物作出投訴的更多資訊, 見第 9 章, 第 10 節 o 支付醫療費用或您已支付的藥物 有關如何要求我們退款給您的更多資訊, 或代您支付您收到的帳單, 見第 7 章, 第 A 和 B 節 如果您要求我們支付帳單和我們否決您要求的任何部份, 您可以為我們的決定上訴 見第 9 章, 第 4 至 6 節有關更多上訴的資訊 有關更多資訊 16

18 第二章重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的照護導航人員 照護導航人員是一位經特別訓練以助您透過協調照護程序的人員 您的照護導航人員會是您照護團隊的一部份, 和他 / 她會成為您的主要聯絡員 當您參加這健保計劃, 您會被分配至一位照護導航人員 一位照護導航人員會致電給您介紹他自己 / 她自己以及助您確認您的需要 您可以致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部和選擇列中的選項照護導航人員以聯絡您的照護導航人員 當一位照護導航人員被分配給您, 您也可以致電他們的電話直線聯絡他 / 她 要求更改您的照護導航人員, 您可以致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 致電 聽障和語障 人士請致電 這是免費電話 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點我們也為不會講英語人士提供免費口語翻譯服務 711 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 致信 網站 Care1st Health Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 有關聯絡您的照護導航人員 : 有關您的醫療護理服務問題 有關獲得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務問題 有關交通接送服務問題 有關長期服務和支緩服務 (LTSS) 問題 LTSS 包括居家支援服務 (IHSS) 社區基層成人服務 (CBAS) 多用途長者服務計劃 (MSSP) 和專業護理設施 (NF) 有關更多資訊 17

19 第二章重要電話號碼與資源 LTSS 包括一系列的服務和支緩服務以助合資格受益人滿足他們的需要日常生活活動 (ADLs) 和改善他們的生活質素 LTSS 於延長期間提供, 主要於居家和社區提供, 但也會於基於設施的場所如專業護理設施提供 如果您需要協助繼續獨立居住和您每日生活能力有限制, 如洗澡 穿衣和其他每日生活和自我照護基本活動, 以及每天如洗衣 購物 和交通接送服務支援等, 您可以合資格使用以下一項或多項的福利 懇請致電會員服務部了解您是否合資格使用 LTSS 有時候您可以得到幫助給您每日的醫護和生活所需 您可能可以獲得這些服務 :» 居家支援服務 (IHSS),» 社區基層成人服務 (CBAS),» 多用途長者服務計劃 (MSSP),» 專業護理照護,» 物理治療,» 職能治療,» 語言治療,» 醫療社工服務, 和» 居家醫療照護服務 有關更多資訊 18

20 第二章重要電話號碼與資源 C. 如何聯絡護理諮詢熱線 Care1st 護理諮詢熱線是由註冊護士為有健康問題或疑慮的人士提供幫助的 24 小時熱線 The Care1st 護理諮詢熱線服務只提供給 Care1st 會員 這是免費電話, 使用簡易 您可以立即得到幫助 致電 聽障和語障人士請致電 這是免費電話 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 我們也為不會講英語人士提供免費口語翻譯服務 711 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 有關聯絡 Care1st 護理諮詢熱線 : 有關您的醫療護理服務問題 一位關心您的註冊護士會詢問有關您的健康問題 這位護士可助您決定 : 如果您或您的孩子需要約見醫師 如果等待是安全的或如果您立即需要照護服務 您應怎樣做如果您的症狀惡化 您在家中可以怎樣幫助自己感覺舒服些 有關更多資訊 19

21 第二章重要電話號碼與資源 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 致電 Care1st 行為健康熱線 (Los Angeles 縣 ) 這是免費電話 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 Care1st 行為健康熱線 (San Diego 縣 ) 這是免費電話 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 我們也為不會講英語人士提供免費口語翻譯服務 聽障和語障人士請致電 711 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 辦公時間每週七天, 每天 24 小時, 有關聯絡行為健康危機熱線 : 有關行為健康和藥物濫用服務問題 Cal MediConnect health plans 會負責為參加者提供所有現正由 Medicare 和 Medi-Cal 承保的醫療必要的行為健康 ( 精神健康和藥物濫用治療 ) 服務 有關您的縣專科精神健康服務疑問, 請翻至第 28 頁 有關更多資訊 20

22 第二章重要電話號碼與資源 E. 如何聯絡加州健康保險諮詢及宣導計劃 (HICAP) 加州健康保險諮詢及宣導計劃 (HICAP) 為 Medicare 人士提供免費健保輔導 HICAP 輔導員可以回答您的問題和助您明白您應如何處理您的問題 HICAP 在每個縣訓練輔導員, 該服務是免費的 HICAP 沒有與任何保險公司或健保計劃有關聯 致電 辦公時間為週一至週五, 上午 9:00 點至下午 4:00 點 聽障和語障人士請致電 711 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 致信 Los Angeles 縣 Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA San Diego 縣 5151 Murphy Canyon Road, Suite 110 San Diego, CA 網站 有關聯絡 HICAP: 有關您的 Cal MediConnect plan 問題 HICAP 諮詢人員可以 :» 助您明白您的權利,» 助您明白您的計劃選項,» 回答您的問題有關更換至新計劃,» 助您投訴有關您的醫療服務或治療, 和» 助您解決您的帳單問題 有關更多資訊 21

23 第二章重要電話號碼與資源 F. 如何聯絡品質改進組織 (QIO) 我們的州有一個組織稱為 Livanta 以受益人和家庭為中心的照護 (BFCC-Q10 ) 計劃 這是一組醫師和其他專業醫護人員幫助改善 Medicare 人士的照護品質 Livanta 以受益人和家庭為中心的照護 (BFCC-Q10 ) 計劃沒有與我們的計劃關聯 致電 Livanta 以受益人和家庭為中心的照護 (BFCC-Q10 ) 計劃 : 傳真號碼 : 上訴 : 其它所有審閱 : 聽障和語障人士請致電致信網站 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 Livanta BFCC-Q10 Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 請聯繫 Livanta 以受益人和家庭為中心的照護 (BFCC-Q10 ) 計劃有關以下各項 : 有關您的醫療護理服務問題 您可以為您已接受的照護服務作出投訴, 如果 :» 您有照護品質問題,» 您認為您的住院太快終止, 或» 您認為您的居家醫療照護 專業護理設施照護 或綜合門診復健設施 (CORF) 服務太快終止 有關更多資訊 22

24 第二章重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為 65 歲或以上人士 某些有殘障的 65 歲以下人士 和患有末期腎病人士 ( 永久腎衰竭需要透析或腎臟移植 ) 而設的聯邦健康保險計劃 Medicare & Medicaid 服務中心, 或 CMS 是聯邦機構負責 Medicare 致電 MEDICARE ( ) 這是免費電話, 辦公時間每週七天, 每天 24 小時, 聽障和語障人士請致電 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 網站 這是 Medicare 官方網站 它為您提供有關 Medicare 最新資訊 它也有關醫院 專業護理設施 醫師 居家保健機構 和透析設施的最新資訊 它包括您可以直接從您的電腦印刷出來的小冊子 您也可以選擇 幫助和資源 " 然後點擊 電話號碼和網站 " 以找尋您州的 Medicare 的聯絡 Medicare 網站提供以下工具助您找尋您的地區的計劃 : Medicare Plan Finder: 提供有關您的地區內 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃 和 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個人化資訊 請選擇 找尋健康和藥物計劃 " 如果您沒有電腦, 您可能可以使用當地圖書館或長者中心的電腦助您瀏覽這網站 或者, 您可以致電以上電話至 Medicare 和告訴他們您需要找尋的資訊 他們將能在這網站找尋這些資訊 印刷 和寄給您 有關更多資訊 23

25 第二章重要電話號碼與資源 H. 如何聯絡 Medi-Cal 醫護選項 (Health Care Options) 如果您有關於選擇 Cal MediConnect plan 的問題或其他參加報名問題,Medi-Cal 醫護選項 (Health Care Options) 可以幫助您 致電 醫護選項 (Health Care Options) 的代表辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至下午 5:00 點 聽障和語障人士請致電 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 致信 網站 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA 有關更多資訊 24

26 第二章重要電話號碼與資源 I. 如何聯絡 Cal MediConnect 申訴專員公署 (Ombuds 計劃 ) Cal MediConnect 申訴專員公署 (Ombuds 計劃 ) 可助您有關服務或帳單問題 他們可以回答您的問題和助您明白如何處理您的問題 此項服務是免費的 Cal MediConnect 申訴專員公署 (Ombuds 計劃 ) 與我們或任何保險公司或健保計劃沒有連繫 致電 聽障和語障人士請致電 這是免費電話 週一至週五, 上午 9:00 點至下午 5:00 點 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 致信 網站 Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA 有關更多資訊 25

27 第二章重要電話號碼與資源 J. 如何聯絡縣社會服務 如果您需要協助有關您的居家支援服務 (IHSS) 福利, 請聯絡您的當地縣社會服務部 致電 Los Angeles 縣 首次申請人申請熱線 : 這是免費電話 個人援助服務委員會 (PASC): 這是免費電話 週一至週五, 上午 8:00 點至下午 5:00 點 San Diego 縣 這是免費電話 聽障和語障人士請致電 致信 週一 週二 週三 週五 : 上午 8:00 點至下午 5:00 點週四 : 上午 9:00 點至下午 5:00 點 711 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 Los Angeles 縣 3453 E. Foothill Blvd., Suite 900 Pasadena, CA San Diego 縣 5560 Overland Ave. Suite 310 San Diego, CA 網站 Los Angeles 縣 San Diego 縣 有關更多資訊 26

28 第二章重要電話號碼與資源 K. 如何聯絡您的縣專科精神健康計劃 如果您符合醫療必要條件, 您可透過縣精神健康計劃 (MHP) 使用 Medi-Cal 專科精神健康服務 致電 Los Angeles 縣 這是免費電話 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 San Diego 縣 這是免費電話 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 我們也為不會講英語人士提供免費口語翻譯服務 聽障和語障人士請致電 711 這是免費電話 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 聯絡縣專科精神健康計劃有關 : 有關由縣提供的行為健康服務問題 如果您符合 Medi-Cal 專科精神健康服務的醫療必要條件, 您可透過縣精神健康計劃 (MHP) 使用 Medi-Cal 專科精神健康服務 Medi-Cal 專科精神健康服務由 Los Angeles 精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; San Diego 行為健康服務給 San Diego 縣提供, 其中包括 :» 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 抵押物 和計劃發展 )» 藥物支援服務» 日間深切治療» 日間復健» 危機介預服務» 危機穩定» 成人住院治療服務 有關更多資訊 27

29 第二章重要電話號碼與資源» 危機住院治療服務» 精神健康設施服務» 精神住院服務» 標靶式個案管理 如果您符合 Medi-Cal 專科精神健康服務的醫療必要條件, 您可透過 Los Angeles 縣的精神健康計劃 (LACDMH) 使用 Medi-Cal 藥物服務 ;San Diego 縣的行為健康服務給 San Diego Medi-Cal 專科精神健康服務由 Los Angeles 精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; San Diego 行為健康服務給 San Diego 縣提供, 其中包括 :» 深切門診治療服務» 住院治療服務» 門診藥物免費服務» 麻醉劑治療服務» 鴉片依賴美沙酮服務 如果您符合醫療必要條件, 除以上藥物 Medi-Cal 服務以外, 您可以使用自願性住院解毒服務 有關更多資訊 28

30 第二章重要電話號碼與資源 L. 如何聯絡加州醫療護理管理部 加州醫療護理管理部 (DMHC) 負責監管健康計劃 DMHC 的援助中心可以幫您上訴和投訴您健康計劃的有關 Medi-Cal 服務 致電 DMHC 代表辦公時間週一至週五上午 8:00 點至下午 6:00 點 聽障和語障人士請致電 這個電話號碼需要使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 致信 援助中心 California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 有關更多資訊 29

31 M. 其他資源 加州長者區域機購 Los Angeles 縣 Los Angeles 縣加州長者區域機購 : Los Angeles 縣社區和長者服務 LOS ANGELES 巿加州長者區域機購 : LOS ANGELES 巿加州年長者服務部 San Diego 縣 網站 San Diego 縣長者和獨立服務 g.asp 加州健康服務部 (DHCS) 電話 : 網站 : 社會安全局 電話 : 網站 : 有關更多資訊 30

32 第 3 章 : 使用計劃承保福利有關您的醫療照護和其他承保服務 目錄 A. 有關 服務 承保服務 醫護人員 " 和 網絡醫護人員 " B. 計劃承保的醫療照護 行為健康 和長期服務和支緩的使用規則 C. 您的照護導航人員 D. 從主治醫師 專科醫師 其他網絡醫護人員和網絡外醫護人員獲得照護服務 從主治醫師獲得照護服務 如何獲得專科醫師和其他網絡醫護人員的照護 網絡醫護人員離開我們的計劃會怎樣 如何從網絡外醫護人員獲得照護服務 E. 如何獲得長期服務和支緩 (LTSS) F. 如何獲得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 那些 Medi-Cal 行為健康服務於 Care1st Cal MediConnect Plan 外, 由 Los Angeles 縣精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; 以及由 San Diego 縣行為健康服務給 San Diego 縣提供 G. 如何獲得交通接送服務 H. 當您有醫療急症狀況或急診需要照護如何獲得承保服務 當您有醫療急症狀況如何使用照護服務 使用急診需要照護 I. 如果您直接收到由我們計劃所提供承保服務的全費帳單會怎樣 如果服務不是由我們的計劃承保您應怎麼辦 J. 當您參與臨床研究您的醫療護理服務將如何被承保 什麼是臨床研究 當您在參加臨床研究, 誰會支付那些項目 要了解更多 K. 當您入住宗教性非醫療健康機構您的醫療護理服務將如何被承保 有關更多資訊 31

33 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 什麼是宗教性非醫療健康機構 那些由宗教性非醫療健康機構提供的照護服務由我們的計劃承保 L. 擁有耐用醫療用品的守則 當您支付一定費用給我們的計劃後, 您可以擁有您的耐用醫療用品嗎 如果您轉換至 Medicare 服務, 您為耐用醫療用品所支付的費用會如何 有關更多資訊 32

34 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 A. 有關 服務 承保服務 醫護人員 " 和 網絡醫護人員 " 服務是醫護 長期服務和支緩 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥物 設備和其他服務 承保服務是任何我們計劃支付的這些有關服務 於第 4 章, D 節在這福利列表內列出的承保醫護服務 行為健康 和長期服務和支緩服務 醫護人員是為您提供服務和照護的醫師 護士 和其他人員 醫護人員這名詞也包括醫院 居家保健機構 診所 和其他為您提供醫療護理服務地點 行為健康服務 醫療設備 和某些長期服務和支緩 網絡醫護人員是為保健計劃工作的醫護人員 這些醫護人員同意接受我們支付的全額款項 網絡醫護人員會為他們提供的照護服務發給我們帳單 當您使用網絡醫護人員, 您通常不需為承保服務支付任何費用 請注意 : 居家支援服務 (IHSS) 醫護人員不屬於網絡的部份 您可以選擇任何一位成為您的 IHSS 醫護人員 B. 計劃承保的醫療照護 行為健康 和長期服務和支緩的使用規則 Care1st Cal MediConnect 計劃承保所有由 Medicare 和 Medi-Cal 承保的服務 這包括行為健康 長期服務和支緩服務 (LTSS) 和處方藥 如果您依照計劃規則,Care1st Cal MediConnect Plan 一般會支付您所使用的醫療護理服務 行為健康服務 和 LTSS 承保的規則如下 : 您使用的照護服務必需是計劃福利 這表示其必需包括於計劃福利列表內 ( 列表於本手冊內的第 4 章, D 節 ) 這照護服務必需確認為必要的 必要的代表您需要這服務預防 診斷 或治療您的狀況或維持您的現時的健康狀況 這包括繼續讓您使用醫院或專業護理設施的照護服務 這也代表該服務 用品 或藥物符合公認標準的醫療實踐 有關醫療服務, 您必需有一位網絡主治醫師 (PCP) 要求照護服務或告訴您使用另一位醫師 作為計劃會員, 您必需選擇一位網絡醫護人員作為您的主治醫師» 大部份情況下, 在您可以使用計劃網絡內的其他醫護人員前, 我們的計劃必需給您批準 這稱為醫療轉介 要了解更多有關醫療轉介, 請參閱第 37 至 38 頁» 您不需從由您的主治醫師獲得醫療轉介有關急症照護或急診需要照護或使用婦女健康醫護醫護人員 您可以使用其他照護服務, 而不需由您的主治醫師獲得醫療轉介 要了解更多有關這些, 請見第 38 至 39 頁 要了解更多有關選擇一位主治醫師的資訊, 見第 36 至 37 頁 有關更多資訊 33

35 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 您必須從網絡醫護人員使用照護服務 通常, 這項計劃將不會承保不屬於健保計劃服務的醫護人員所提供的照護服務 這些規則於某些情況不適用 :» 從網絡外醫護人員提供的計劃承保急症或急診需要照護 要了解更多和知道急症或急診需要照護的意義, 請見第 42 至 44 頁» 如果您需要我們的計劃承保的照護服務而我們的網絡醫護人員不能為您提供, 您可以獲得網絡外醫護人員提供的照護服務 必需從計劃預先獲取批核以使用照護服務 在這情況下, 如果您從網絡醫護人員獲得照護服務我們會承保 要了解有關如何獲批準使用網絡外醫護人員, 請見第 37 頁» 當您短期在計劃服務地區以外使用計劃承保腎臟透析服務 您可以於 Medicare 合格透析設施獲得這些服務» 當您首次參加這項計劃, 您可以要求我們繼續使用您的現時的醫護人員 如果您可以証明與醫護人員現有關係及某些例外, 我們需要批準這要求 ( 請參閱第 1 章, F 節 ) 如果您的要求被批準, 您可以繼續使用您現在的醫護人員提供由 Medicare 承保的為期最多 6 個月服務和由 Medi-Cal 承保的為期最多 12 個月服務 於這期間, 我們的照護導航人員會聯絡您助您在我們的網絡內找尋醫護人員 在 Medicare 提供 6 個月服務後以及 Medi- Cal 提供 12 個月服務後, 如果您繼續使用網絡外醫護人員, 我們將不會再承保您的照護服務 以下列表顯示 Medicare 和 Medi-Cal 提供的服務 : Medicare 醫院照護服務 醫師和輔助服務 短期專業護理設施照護服務 安寧療護 居家醫護 處方藥物 耐用醫療用品 Medi-Cal Medicare 費用分擔 長期專業護理設施 ( 當 Medicare 福利耗盡後 ) 長期服務和支緩 (LTSS)( 包括 CBAS MSSP IHSS HCBS 豁免 ) Medicare 不承保的處方藥和耐用醫療用品, 和用品 C. 您的照護導航人員 照護導航人員是特別訓練助您使用協調照護程序的人員 您的照護導航人員會是您照護團隊的一部份, 和他 / 她會成為您的聯絡人 當您參加這健保計劃您將被安排一位照護導航人員 這照護導航人員會致電給您介紹他自己 / 她自己和幫助確認您的需要 您可以致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部聯絡您的照護導航人員和選擇照護導航人員序列中選項 當您被安排一位照護導航人員, 您也可以直接致電他們的 有關更多資訊 34

36 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 電話聯絡他 / 她 要求更改您的照護導航人員, 您可以致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 D. 從主治醫師 專科醫師 其他網絡醫護人員和網絡外醫護人員獲得照護服務 從主治醫師獲得照護服務 您必需選擇一位主治醫師 (PCP) 提供和管理您的照護服務 什麼是 主治醫師 ", 以及主治醫師可以為您做什麼 您的主治醫師是符合州要求和訓練為您提供基本醫護服務的醫師 主治醫師可以是家庭醫師 普通醫師 內科醫護人員, 和專科醫師, 根據您的要求 如果專科醫師同意提供所有主治醫師一般提供的服務, 您可以選擇專科醫師成為您的主治醫師 請聯絡 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部要求您的專科醫師作為您的主治醫師 診所, 如聯邦合格健康中心 (FQHC), 均可成為您的主治醫師 您將可從您的主治醫師獲得您例行或基本的照護服務 您的主治醫師也可以協調您需要餘下的承保服務 這些承保服務包括 : X 光檢查 化驗所測試 治療 由專科醫師提供醫療照護 入住醫院, 和 覆診照護 我們的計劃的主治醫師屬於特定醫療網 醫療網是一群在同一所辦公室或辦公室團體一起工作的醫師 ( 請參閱這手冊第 12 章, 第 180 頁有關更多資訊 ) 當您選擇了您的主治醫師, 您也選擇所屬醫療網 這表示您的主治醫師會轉介您至他或她所屬的醫療網使用專科醫師和服務 大部份情況下, 在使用任何其他健保醫護人員或使用專科醫師以前, 您必須透過您的主治醫師獲得醫療轉介 當這醫療轉介由您主治醫師的醫療網核準, 您可以預約專科醫師或其他醫護人員使用您需要的治療 當完成您的治療或服務, 該專科醫師會通知您的主治醫師讓您的主治醫師可以繼續管理您的照護服務 婦女可以使用我們的網絡內的婦科醫師或另一位婦女健康專科醫師作例行子宮頸抹片檢查 盆腔檢查和年度乳房檢查而無需醫療轉介 為了讓您使用某些服務, 您的主治醫師將需要事前從計劃獲得批準, 或, 在某些情況下您的主治醫師所屬的醫療網 這批準事前稱為 事前批核 " 怎樣選擇您的主治醫師 有關更多資訊 35

37 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 當您成為我們的計劃會員, 您必需選擇一位計劃醫護人員成為您的主治醫師 要選擇您的主治醫師, 您可以 : 使用您的醫護人員和藥房目錄 請搜尋在目錄後頁的 主治醫師 " 索引以找尋您希望使用的主治醫師. ( 索引以醫師姓氏字母排序 ); 或 請瀏覽我們的網站 搜尋您希望使用的主治醫師 ; 或 請致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部求助 ( 電話號碼和工作時間印刷於這頁底 ) 要知道如果您希望使用的醫護人員是否可提供或接受新會員, 請參閱您的醫護人員和藥房目錄, 或致電會員服務部 如果您希望使用特定的 Care1st Cal MediConnect Plan 專科醫師或醫院, 或如果您現正使用專科醫師和 / 或現正接受服務, 要了解他們是否屬於的您主治醫師的醫療網十分重要 您可以參閱您的醫護人員和藥房目錄, 或致電會員服務部查詢如果主治醫師能為您轉介至專科醫師或醫院 更換您的主治醫師 您可以於任何時候以任何理由更換您的主治醫師 再者, 您的主治醫師也有可能離開我們的計劃網絡 如果您的主治醫師離開我們的計劃網絡, 我們可以助您在我們的計劃網絡內找尋一位新的主治醫師 您可以根據 您如何選擇您的主治醫師 " 的以下步驟以更換您的主治醫師 請您致電會員服務部通知他們知道您要更換您的主治醫師 當您要求更改, 新分配的主治醫師和他或她所屬的醫療網會根據您改您主治醫師的要求於下一個月的第一天更新 您的主治醫師的名字和辦公室電話號碼會印在您的會員証上 如果您更改您的主治醫師, 您將收到一張新會員証 您可使用的服務而不需您的主治醫師預先批準 大部份情況下, 在使用其他醫護人員前, 您將需要您主治醫師的核準 這核準稱為醫療轉介 使用以下服務您可以無需您主治醫師的核準 : 從網絡醫護人員或網絡外醫護人員提供的急症服務 從網絡醫護人員提供的急診需要照護 從網絡外醫護人員提供的急診需要照護, 當您不能從網絡醫護人員獲得 ( 例如, 當您在計劃服務地區以外 ) 有關更多資訊 36

38 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 當您在計劃服務地區以外, 從 Medicare 合格透析設施獲得的腎臟透析服務 ( 在您離開服務地區前懇請致電會員服務部 我們可以助您在外地獲得透析服務 ) 只要您是從網絡醫護人員獲得的流感疫苗 乙型肝炎疫苗接種 和肺炎疫苗接種 只要您是從網絡醫護人員獲得的例行婦女醫療和家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳房 X 光篩檢 子宮頸抹片檢查 和盆腔檢查 此外, 如果您合資格從印第安健康醫護人員獲得服務, 您可以使用這些醫護人員而無需醫療轉介 如何獲得專科醫師和其他網絡醫護人員的照護 專科醫師是為專科疾病或身體部份提供醫護服務的醫師 這裏有許多專科醫師 以下是一些例子 : 癌症醫師照顧癌症病人 心臟科醫師照顧心臟病人 骨科醫師照顧骨科 關節 或肌肉問題的病人 當您需要專科照護或您的主治醫師未能提供的額外服務, 他或她會為您提供醫療轉介 當這醫療轉介由您主治醫師的醫療網核準, 您可以預約專科醫師或其他醫護人員使用您需要治療 當您有完成您的治療或服務後, 專科醫師會讓您的主治醫師知道, 讓您的主治醫師可繼續管理您的照護服務 您的主治醫師將需要在您使用某些服務前從計劃獲得批準 這些預先批準稱為 事前批核 " 例如, 非急症住院需要事前批核 在某些情況下, 您的主治醫師所屬的醫療網, 而非我們的計劃, 可能可以批準您的服務 如果您有任何問題有關誰負責送遞和批準服務的事前批核, 請聯絡您主治醫師所屬的醫療網 您也可以致電會員服務部 請參閱第 4 章的福利列表有關那些服務需要事前批核的更多資訊 網絡醫護人員離開我們的計劃會怎樣 您正在使用的網絡醫護人員可能會離開這項計劃 我們會寄信通知您我們的網絡內的變更 這信件會包括醫護人員置換和如果遇上緊急狀況可致電的電話號的有關資訊 此外, 您可以致電您的主治醫師 主治醫師所屬的醫療網 或 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部協助確認您的其他照護選項 如何從網絡外醫護人員獲得照護服務 如果您需要 Medicare 和 / 或 Medicaid 要求我們的計劃承保的醫護服務和我們網絡內的醫護人員未能提供這照護服務, 您可以獲得從網絡外醫護人員獲得 您的主治醫師負責送遞這網絡外服務事前批核的要求 在使用網絡外醫護人員照護服務前您必需從 有關更多資訊 37

39 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 計劃或您的主治醫師所屬的醫療網預先獲得批核 在這狀況下, 您將要支付如您於網絡醫護人員獲得的照護服務的同樣金額 請注意 : 如果您使用網絡外的醫護人員, 醫護人員必需合資格參加 Medicare 和 / 或 Medicaid 我們不能支付不合資格參加 Medicare 和 / 或 Medicaid 的醫護人員 如果您使用的醫護人員不合資格參加 Medicare 服務, 您必須為您所使用的服務支付全額費用 如果他們不合資格參加 Medicare 服務, 醫護人員必須告知您 E. 如何獲得長期服務和支緩 (LTSS) 長期服務和支緩 (LTSS) 包括社區為基礎成人服務 (CBAS) 居家支援服務 (IHSS) 多用途長者服務計劃 (MSSP) 和專業護理設施 (NF) 服務可能在您的家中 社區 或設施內進行 以下是不同類別的 LTSS 服務 : 社區為基礎成人服務 (CBAS): 門診 提供專業護理照護的基礎設施服務計劃 社會服務 治療 個人照護服務 家庭 / 照護者訓練和支緩 營養服務 交通接送服務 和如果您符合適用的資格條件的其他服務 居家支援服務 (IHSS): 如果您没有獲得協助則不能安全待在您的家中, 這項計劃可讓您選擇您的居家照護服務醫護人員 要符合 IHSS 資格, 您必需要是年長者 失明 或殘障和, 在大部份情況下, 收入要低於安全生活補助金 / 州補助計劃的水平 多用途長者服務計劃 (MSSP): 加州特定計劃提供居家和社區基層服務 (HCBS) 為 Medi-Cal 合資格 65 歲或以上殘障人士提供作為替代專業護理設施安置 專業護理設施 (NF): 提供照護服務給無法安全地住在家裡但無需要住院的人士的設施 您的照護導航人員會助您明白每一項計劃 要了解更多關於這些計劃任何資訊, 請致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部聯絡一位照護導航人員 F. 如何獲得行為健康 ( 精神健康和藥物濫用 ) 服務 您將使用醫療必要的行為健康服務由 Medicare 和 Medi-Cal 承保 Care1st Cal MediConnect Plan 提供行為健康服務由 Medicare 承保 Medi-Cal 承保的行為健康服務不是由 Care1st Cal MediConnect Plan 提供, 但會由 Los Angeles 精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; San Diego 縣行為健康服務給 San Diego 縣合資格 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員提供 有關更多資訊 38

40 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 那些 Medi-Cal 行為健康服務於 Care1st Cal MediConnect Plan 外, 由 Los Angeles 縣精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; 以及由 San Diego 縣行為健康服務給 San Diego 縣提供 如果您符合 Medi-Cal 專科精神健康服務的醫療必要條件, 您可透過縣精神健康計劃 (MHP) 使用 Medi-Cal 專科精神健康服務 Medi-Cal 專科精神健康服務由 Los Angeles 精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣提供 ; San Diego 行為健康服務給 San Diego 縣提供, 其中包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 抵押物 和計劃發展 ) 藥物支援服務 日間深切治療 日間復健 危機介預服務 危機穩定 成人住院治療服務 危機住院治療服務 精神健康設施服務 精神住院服務 標靶式個案管理 如果您符合 Medi-Cal 藥物服務的醫療必要條件, 您可透過 Los Angeles 縣精神健康計部 (LACDMH) 使用給 Los Angeles 縣提供的 Medi-Cal 藥物服務 ; 給 San Diego 縣提供的 San Diego 縣行為健康服務 Los Angeles 縣精神健康部 (LACDMH) 給 Los Angeles 縣 ;San Diego 縣行為健康服務給 San Diego 縣, 其中包括 : 深切門診治療服務 住院治療服務 門診藥物免費服務 麻醉劑治療服務 鴉片依賴美沙酮服務如果您符合醫療必要條件, 除以上藥物 Medi-Cal 服務以外, 您可以使用自願性住院戒毒服務 現有的行為健康服務 有關更多資訊 39

41 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 您有一系列的綜合服務為您提供 您可以自我轉介至合約醫護人員 您也可以由您的主治醫師 家庭會員等轉介 沒有錯誤的方式去使用這些服務 您或其他人士可以聯絡以下機構助您使用服務, 包括在您家附近協助找尋醫護人員 : o 縣的危機和醫療轉介熱線 ( 請參閱這手冊第 2 章, K 節有關電話號碼和營業時間 ) o Care1st 行為健康熱線 ( 請參閱這手冊第 2 章, D 節有關電話號碼和營業時間 ) o Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 ( 電話號碼和營業時間印刷在本頁底 ) 確認醫療必要服務的程序 醫療必要是由持有執照的醫護人員確認為適當的 醫療必要條件同時由 Care1st Cal MediConnect Plan 和縣採用 這些條件由行為健康專家和其他相關人員訂立, 與法規要求相一致 Care1st Cal MediConnect Plan 和縣的醫療轉介程序 如果您從 Care1st Cal MediConnect Plan 或縣獲得服務, 您可以被轉介至其他與您所需一致的機構 Care1st 與縣一起訂立特定但簡單的醫療轉介程序 Care1st 或縣可以轉介您致電該提出醫療轉介的機構 醫療轉介表格也將由轉介您的人員完成, 以及為轉介您至的人員提供 問題決議程序 如果您和縣或 Care1st Cal MediConnect Plan 有爭議, 您將繼續使用醫療必要行為健康照護服務, 包括處方藥, 直至爭議解決 Care1st 與縣合作訂立及時的決議程序和不會對會員需要使用的服務有負面的影響 您也可以使用 Care1st 或縣的上訴程序, 根據該機構的爭議 G. 如何獲得交通接送服務 以下是 Care1st Cal MediConnect Plan 提供的交通接送服務種類 : 醫療交通接送服務是急症救護車服務 急症救護車交通接送服務至第一家可接受會員使用承保急症照護服務, 提供急症服務的醫院 這些服務包括透過 911" 急症警報系統提供的救護車和救護車交通接送服務 非急症醫療交通接送服務 (NEMT) 是由 Care1st Cal MediConnect Plan 承保 如果有記錄會員狀況不適合使用其他交通接送服務 ( 可能危害個人健康 ) 以及由救護車提供的醫療所需交通接送服務,NEMT 服務是適合的 交通接送服務服務可能會由救護車 醫療小型車或輪椅小型車提供醫療交通接送服務 接送會員從醫院至另一所醫院或設施, 或從設施至家中, 其必需符合以下條件 : 有關更多資訊 40

42 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 醫療必要, 和 由計劃醫護人員要求, 和 Care1st Health Plan 的事前核準 Care1st Cal MediConnect Plan 也提供非醫療交通接送服務 (NMT) 服務往返您的醫師診所 交通接送服務由計程車 乘客用車 或其他方式提供 所有要求交通接送服務會員必需在該月合資格要求交通接送服務 非急症醫療交通接送服務和非醫療交通接送服務由 Care1st 會員服務部安排 您可以致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部聯絡交通接送服務組, 或直接致電他們 1-87RIDEC1ST ( ) ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間為週一至週五, 上午 8:00 點至下午 6:00 點 您應在行程前最少 24 小時預先安排 H. 當您有醫療急症狀況或急診需要照護如何獲得承保服務 當您有醫療急症狀況如何使用照護服務 什麼是醫療急症狀況 醫療急症狀況是症狀如劇痛或嚴重受傷的醫療狀況 如遇上十分嚴重的狀況, 而沒有即時就醫, 您或任何審慎的非專業人士有一般健康和醫藥知識可能面對以下情形 : 導至該人士健康面對嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 嚴重功能障礙任何身體器官或部份 ; 或 在懷孕婦女 分娩中的情況, 是指當分娩會在以下其中一個情況下發生 :» 在生產前沒有足夠的時間把會員安全地運送至另一所醫院» 運送可能會危害會員或未出生小孩的健康或安全 如果您有醫療急症狀況您應怎麼辦 如果您有醫療急症狀況 : 請儘快求助 請致電 911 或使用最近的急症室或醫院 如果您需要請致電要求救護車 您不需先從您的主治醫師獲得批準或醫療轉介 請儘快確保我們的計劃知道有關您的急症狀況 我們需要跟進您的急症照護服務 您或有關人士通常應在 48 小時內致電告訴我們有關您的急症照護服務 請致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 ( 電話號碼和營業時間印刷在本頁的頁底 ) 您也能在您的會員証上找到我們的會員服務部的電話號碼 如果您有醫療急症狀況有那些項目承保 有關更多資訊 41

43 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 您可以在任何時候, 在美國或本土的任何地方, 使用需要的承保急症照護服務 Medicare 不會提供美國和本土以外急症醫護服務的承保福利, 但於加拿大和墨西哥的急症服務可能會由 Medi-Cal 承保 如果您需要救護車使用急症室, 我們的計劃會承保 要了解更多資訊, 見第 4 章,D 節的福利列表 當急症結束後, 您有權獲得覆診照護以確保您能保持穩定狀況 您的覆診照護會由我們的計劃承保 如果您的急症照護服務是由網絡外醫護人員提供, 當您的醫療狀況和情況容許, 我們會嘗試安排網絡醫護人員接手您的照護服務 如果結果這不是醫療急症狀況會如何 有時這可能很難知道您是否有醫療急症狀況 您可能使用急症照護服務而醫師說這並非醫療急症狀況 只要您是有理由認為您的健康受到嚴重威脅, 我們會承保您的照護服務 不過, 醫師說這並非急症後, 我們會承保您額外的照護服務, 只有如果 : 您使用網絡醫護人員, 或 您使用的額外照護服務被認為是 急診需要照護 " 而您有遵照規則使用照護服務 ( 見下一節 ) 使用急診需要照護 什麼是急診需要照護 急診需要照護是在您突然生病 受傷 或狀況而非急症但需要使用即時照護服務 例如, 您的原有狀況可能發作而需要治療 當您在計劃服務地區以內使用急診需要照護在大部份情況下, 我們會承保急診需要照護, 只有如果 : 您從網絡醫護人員獲得照護服務, 和 您遵照這章節描述的其他規則 不過, 如果您不能從網絡醫護人員獲得, 我們會承保您從網絡外醫護人員獲得的急診需要照護 要在辦公時間內使用急診需要服務, 您可以 : 致電您的主治醫師辦公室查詢如果他或她可以為您提供即時約診 致電 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 ( 聽障和語障人士請致電 711), 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點, 轉介到網絡急診中心 要使用急診需要服務辦公時間以外, 您可以 : 有關更多資訊 42

44 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 請致電 Care1st 護理諮詢熱線 ( 聽障和語障人士請致電 711) 辦公時間每週七天, 每天 24 小時 護士可以直接轉介您至網絡急診中心 當您在計劃服務地區以外使用急診需要照護服務當您在服務地區以外, 您可能不可以從網絡醫護人員使用照護服務 在此情況下, 我們的計劃會承保您從任何醫護人員獲得的急診需要照護 我們的計劃不會承保您在美國以外使用的急診需要照護或任何其他非急症照護服務 ( 加拿大和墨西哥的急診需要照護可能可以通過 Medi-Cal 獲承保 ) I. 如果您直接收到由我們計劃所提供承保服務的全費帳單會怎樣 如果醫護人員把帳單給您而非給我們的計劃, 您應要求我們支付我們應負擔的部份 您不應自己支付帳單 如果您這樣做, 這項計劃可能不能退款給您 如果您已支付超過您應負擔的承保服務, 或如果您已收到承保醫療服務的全額費用的帳單, 請參閱第 7 章, 第 A 和 B 節了解您應怎樣做 如果服務不是由我們的計劃承保您應怎麼辦 Care1st Cal MediConnect Plan 會承保所有以下服務 : 這確認為必要, 和 列於計劃福利列表上 ( 請參閱第 4 章, D 節 ), 和 您要遵守以下計劃守則 如果我們的計劃沒有承保您所使用的服務, 您必須自己支付全額費用 如果您希望了解我們是否會支付任何醫療服務或照護服務, 您有權利向我們要求 如果我們表示我們不會支付您的服務, 您有權利為我們的決定上訴 第 9 章, 第 和 8 節說明如果您希望我們承保醫療項目或服務您應怎樣做 這也告訴您如何對我們的承保範圍決定作出上訴 您也可以致電會員服務部要了解您的上訴權利的更多有關資訊 我們會支付某些服務最多某些限制 如果您超過限制, 您將要為使用更多該項服務而支付全額費用 請致電會員服務部找出有什麼限制以及您還差多少便達到限制 J. 當您參與臨床研究您的醫療護理服務將如何被承保 有關更多資訊 43

45 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 也稱為臨床試驗 ) 是醫師測試新型醫護服務或藥物的方法 他們要求自願者協助研究 這些研究幫助醫師決定新型醫護服務或藥物是否有效和是否安全 如果您自願參加臨床研究, 我們會支付任何 Medicare 批準的研究費用 如果部份的研究 Medicare 沒有批準, 您將要支付任何參加研究的費用 當 Medicare 批準您希望參加的研究, 研究人員會聯絡您 這人會告訴您有關研究和了解如果您是否合資格參加 只要您符合要求的條件您將可以參加研究 您也必需了解和接受參加研究什麼是您必需做的事 如果您參加 Medicare- 核準的臨床研究, Medicare 支付大部份您所使用的承保服務 當您參加研究, 您可以繼續參加我們的計劃 這樣您可繼續使用與研究無關的照護服務 如果您希望參加 Medicare 核準的臨床研究, 您不需從我們或您主治醫師獲得批準 作為研究的一部份, 為您提供照護服務的醫護人員不需要是網絡醫護人員 您需要在參與臨床研究前通知我們 因為 : 我們可以告訴您如果臨床研究是 Medicare 核準的 我們可以告訴您將從臨床研究提供者而非從我們的計劃獲得那些服務 如果您計劃參加臨床研究, 您或您的照護導航人員應聯絡會員服務部 當您在參加臨床研究, 誰會支付那些項目 當您參加 Medicare 核準臨床研究, 您所使用大部份項目和服務作為試驗一部份會被承保 這包括 : Medicare 會支付住院費用就算如果您沒有參加試驗 手術或其他醫療程序是研究試驗的一部份 新照護項目任何副作用和併發症的治療 Medicare 支付大部份您所使用的承保服務的費用以作為試驗的一部份 當 Medicare 支付這些服務的分擔費用之後, 我們的計劃也將支付其餘的費用 要了解更多 您可以了解更多有關參加臨床研究請到 Medicare 網站閱讀 Medicare 和臨床研究試驗 "( 您也可以致電 MEDICARE ( ), 辦公時間每週七天, 每天 24 小時, 聽障和語障人士應致電 有關更多資訊 44

46 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 K. 當您入住宗教性非醫療健康機構您的醫療護理服務將如何被承保 什麼是宗教性非醫療健康機構 宗教性非醫療健康機構為您提供一般您會於醫院或專業護理設施獲得的照護服務的地方 如果提供照護服務的醫院或專業護理設施不符合您的宗教性信仰, 我們會承保宗教性非醫療健康機構的照護服務 您可以選擇以任何時候和任何理由使用這醫療護理服務 這福利只包括 Medicare A 部份住院服務 ( 非醫療護理服務 ) Medicare 會只支付由宗教性非醫療健康機構提供的非醫療醫療護理服務 那些由宗教性非醫療健康機構提供的照護服務由我們的計劃承保 從宗教性非醫療健康機構使用的照護服務, 您必需簽署法律文件說明您反對使用 非例外 " 的醫療治療 非例外 " 的醫學治療是不受任何聯邦 州 或當地法律限制的任何自願性的照護服務 例外的 " 醫學治療是受任何聯邦 州 或當地法律限制的任何非自願性的照護服務 要承保由我們的計劃, 您必需符合以下狀況才可從宗教性非醫療健康機構使用的照護服務 : 設施提供的照護服務必需由 Medicare 認證 我們的計劃的承保服務福利只限於非宗教性方面的照護服務 我們的計劃會承保您從這機構在您家使用的服務, 只要這些服務如果由居家保健機構提供而非宗教性非醫療健康機構提供的將獲承保 如果您從這機構使用的服務是設施內提供給您, 以下將適用 :» 您必需有醫療狀況讓您使承保住院照護服務或專業護理設施照護服務» 您必需在入住設施前使我們獲得批準從否則您將繼續不會被承保 每次住院沒有限制承保天數 要了解更多, 請參閱第 4 章,D 節的福利列表 L. 擁有耐用醫療用品的守則 當您支付一定費用給我們的計劃後, 您可以擁有您的耐用醫療用品嗎 耐用醫療用品即由醫護人員要求給您的自已家中使用的某些項目 這些項目包括氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器 和醫院床 您將永遠擁有某些項目, 如義體 在這節裏, 我們會討論您必需租用的耐用醫療用品 有關更多資訊 45

47 第三章 使用本計劃的承保福利為您提供 醫療護理服務和其他承保服務 在 Medicare 服務, 那些租用某些類型的耐用醫療用品擁有 13 個月的人士 作為 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員, 不過, 不管您租用多久, 您通常將不會擁有租用設備 在某些狀況下, 我們會轉移耐用醫療用品項目的擁有權 請致電會員服務部了解您必需符合和您需要提供文檔的有關要求 如果您轉換至 Medicare 服務, 您為耐用醫療用品所支付的費用會如何 您將要在 Original Medicare 支付 13 個新款項以擁有設備, 如果您 : 當您在我們的計劃, 您不會成為耐用醫療用品項目的擁有者和 您離開我們的計劃以及使甪您在任何保健計劃以外, Original Medicare 計劃所包括的 Medicare 福利 當您在我們的計劃, 您所支付的款項不會算進這 13 個款項內 在您參加我們的計劃前, 如果您於 Original Medicare 為耐用醫療用品支付款項, 這些 Medicare 款項不會算進這個 13 款項 您將要於 Original Medicare 支付 13 新款項 當您回到 Original Medicare, 這些情況將沒有例外 有關更多資訊 46

48 第 4 章 : 福利列表目錄 5 A. 了解您的承保服務的自付費用 B. 我們的計劃不允許醫護人員向您收取服務費用 C. 有關福利列表 D. 福利列表 E. 計劃不承保的福利 有關更多資訊 47

49 第四章福利列表 A. 了解您的承保服務的自付費用 這章節告訴您 Care1st Cal MediConnect Plan 會支付那些服務 這也告訴您需為每項服務支付多少費用 您也可以了解有關服務不會被承保 在第 5 章, B 和 C 節有關藥物福利的資訊 這章節也說明某些服務的限制 有關某些服務, 您將要支付自付費用稱為共付金 您每次接受該服務需支付固定金額 ( 例如, $5) 您使用的醫療服務時需要支付共付金 如果您需要協助了解那些服務會被承保, 請致電您的照護導航人員或 Care1st Cal MediConnect Plan 會員服務部 , 辦公時間每週七天, 上午 8:00 點至下午 8:00 點 B. 我們的計劃不允許醫護人員向您收取服務費用 我們不允許 Care1st Cal MediConnect Plan 醫護人員為所提供的服務給您帳單 我們會直接支付我們的醫護人員, 以及保障您不會收到任何費用 這就算如果我們支付該醫護人員少於醫護人員所收取的服務費用 您應永遠不會從醫護人員收到帳單 如果您收到, 請參閱第 7 章, A 節 C. 有關福利列表 福利列表會告訴您計劃會支付那些服務 這裏以字母排列出服務種類和說明承保服務 只有當符合規則, 我們會支付福利列表上的服務 : 您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務必需提供根據 Medicare 和 Medi-Cal 訂下的規則承保 該服務 ( 包括醫護服務 行為健康和濫用藥物服務 長期服務和支緩服務 用品 設備 和藥物 ) 必需是醫療必要的 醫療必要代表您需要預防 診斷 或治療醫療狀況的服務 Medi-Cal 的醫療必要性定義是只限提供醫療護理服務給必須保護生命 預防顯著疾病或顯著殘疾 或減輕劇痛的人士 您從網絡醫護人員獲得照護服務 網絡醫護人員與我們合作的醫護人員 大部份情況下, 我們會不會支付您從網絡外醫護人員所使用的照護服務 第 3 章, D 節有更多有關使用網絡和網絡外醫護人員的資訊 您有一位主治醫師 ( 主治醫師 ) 或照護團隊提供和管理您的照護服務 在大部份情況下, 在您可以使用其他網絡醫護人員前, 您的主治醫師必需為您提供批準 這稱為醫療轉介 第 3 章, D 節有關於獲得醫療轉介和說明當您不需要醫療轉介的更多資訊 有關更多資訊 48

50 第四章福利列表 某些福利列表中的服務, 只有如果您的醫師或其他網絡醫護人員從我們獲得批準才能被承保 這稱為事前批核 需要先批準的承保服務會於斜體標誌於福利列表中 所有預防保健服務均是免費 您在這福利列表中的預防保健服務旁邊將可以找到這蘋果 D. 福利列表 腹主動脈瘤篩檢 我們的計劃支付的服務 我們會支付只為高危人士進行超聲波篩檢 您必需從您的 歡迎使用 Medicare" 預防保健諮詢服務獲得醫療轉介 您必須支付什麼 $0 酒精濫用篩檢和輔導 我們會支付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) 為濫用酒精的成年人士但非依賴酒精人士 這包括懷孕婦女 如果您篩查並發現有濫用酒精情形, 您可以獲得每年最多三次簡短的 面對面輔導會談 ( 如果您能夠和清醒進行輔導 ) 由合格主治醫師或醫師於主治醫師服務地點進行 簡短的介預服務通常包括一至三次透過親身 電話 或遠程醫療模式會談, 每次 15 分鐘的會談 $0 救護車服務 承保救護車服務包括固定翼機 旋翼機 和地面救護車服務 救護車會送您到可以為您提供照護服務的最近地點 您的狀況必需有足夠的嚴重性如以其他方式抵達照護地點可能會危害到您的生命或健康 其他情況使用的救護車服務必需由我們核準 在非緊急下, 我們可能支付救護車服務 您的狀況必需有足夠的嚴重性如以其他方式抵達照護地點可能會危害到您的生命或健康 $0 有關更多資訊 49

51 第四章福利列表 健康年檢 我們的計劃支付的服務 您可以獲得健康年度檢查 這會根據您的現時的風險因素製訂或更新預防計劃 我們會每 12 個月支付一次這些項目 您必須支付什麼 $0 骨密度檢查 我們會為合資格會員支付某些程序 ( 通常提供給流失骨密度高風險或骨質疏鬆高風險人士 ) 這些程序能確認骨密度 檢查骨流失 或檢查骨質量 我們會每 24 個月支付該服務, 或很多時候如果醫療是必要的 我們將也會支付醫師閱讀以及為檢查結果提供醫療意見 $0 乳房癌症篩檢 ( 乳房 X 光篩檢 ) 我們會支付以下服務 : 35 和 39 歲之間一次基準乳房 X 光篩檢 40 歲和以上婦女每 12 個月一次乳房 X 光篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 $0 心臟的 ( 心臟 ) 復健服務 我們會支付心臟的復健服務如運動 教育 和輔導 會員必需符合某些狀況並且有醫師醫療轉介 我們也承保深切心臟的復健計劃, 這些計劃比心臟復健計劃更為深切 $0 心血管 ( 心臟 ) 疾病減低風險諮詢 ( 心臟病治療 ) 我們一年支付一次讓您的主治醫師助您減低您的心臟病風險 在這次諮詢裏, 您的醫師可能 : 討論阿司匹林使用, 檢查您的血壓, 和 / 或 為您提供能確保您的飲食健康的提示 $0 有關更多資訊 50

52 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 心血管 ( 心臟 ) 病測試 我們支付血液測試每 5 年檢查心血管疾病一次 (60 個月 ) 這些血液測試也能檢查因心臟病高風險的毛病 您必須支付什麼 $0 子宮頸和陰道癌症篩檢 我們會支付以下服務 : 所有婦女每 24 個月一次 : 子宮頸抹片檢查和盆腔檢查 高風險婦女子宮頸癌 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 異常子宮頸抹片檢和生育期的婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 $0 脊骨神經醫學 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能您需要支付更高的費用 我們會支付以下服務 : 糾正調準以調整脊柱 $0 大腸癌症篩檢 我們會為 50 和以上人士支付以下服務 : 每 48 個月軟性乙狀結腸鏡檢查 ( 或鋇劑灌腸攝影檢查 ) 每 12 個月大便潛血試驗 高危大腸癌人士, 我們會每 24 個月支付一次大腸鏡篩檢 ( 或鋇劑灌腸攝影檢查 ) 非高危大腸癌人士, 我們會每 10 年支付一次大腸鏡篩檢 ( 但在 48 個月內沒有乙狀結腸鏡檢查 ) $0 有關更多資訊 51

53 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 社區為基礎成人服務 (CBAS) $0 您必須支付什麼 CBAS 是一項門診服務, 基礎服務計劃提供給根據日程參加的人士 它提供專業護理照護, 社會服務, 治療 ( 包括職能 物理 和語言 ) 個人照護服務 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通接送服務, 和其他服務 如果您符合資格條件我們會支付 CBAS 服務 請注意 : 如果 CBAS 設施無法提供, 我們可以分拆提供這些服務 停止抽煙或煙草使用輔導 如果您使用煙草但沒有煙草有關疾病的病徵或症狀 : 我們會在 12 月內支付兩次嘗試戒煙輔導作為預防保健服務 為您免費提供這項服務 每次嘗試輔導包括最多 4 次面談 如果您使用煙草和診斷患有煙草有關疾病或使用可能會受煙草影響的藥物 : 我們會在 12 月內支付兩次嘗試戒煙輔導 每次嘗試輔導包括最多 4 次面談 如果您正在懷孕, 您可以獲得事前批核接受無限次的戒煙輔導 $0 牙科保健服務 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 請聯絡會員服務部有關詳情 如未能獲得批核您可能您需要支付更高的費用 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 某些牙科保健服務, 包括假牙, 將可能會於 2014 年 1 月由州的 Denti-Cal 計劃提供 這些服務不會由我們的計劃提供 有關更多資訊請致電 Denti-Cal 聽障和語障人士請致電: Care1st Cal MediConnect Plan 支付額外牙科保健服務的費用 請參閱您的牙科保健福利指引 如果承保福利升級至包括貴的或高質量的貴金屬, 醫 $0 有關詳情請參閱 Care1st Cal MediConnect Plan 福利指引 有關更多資訊 52

54 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 護人員可能要您為升級的金屬支付額外實驗所費用 陶瓷 / 樹脂熔合至臼齒的金屬冠是屬於升級 如果使用陶瓷 / 樹脂熔合至臼齒的金屬冠, 醫護人員可能要您為陶瓷 / 樹脂支付額外實驗所費用 如果承保前固定牙橋升級至包括貴的或高質量的貴金屬, 醫護人員可能要您為升級的金屬支付額外實驗所費用 有關 Care1st Cal MediConnect Plan 的完整的補充牙科保健福利列表, 請參閱牙科保健福利指引 抑鬱篩檢 每年我們會支付一次抑鬱篩檢 篩檢必需於主治醫師服務地點可以提供跟進治療和醫療轉介進行 $0 糖尿病篩檢 我們會支付這項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) 如果您有任何以下風險因素 : 高血壓 異常膽固醇和三甘油酯水平病史 ( 血脂異常 ) 肥胖症 高血糖病史測試於某些其他情況可能會被承保, 如果您超重和有糖尿病家族病史 根據測試結果, 您可以有合資格每 12 個月進行最多兩次糖尿病篩檢 $0 糖尿病自我管理訓練 服務 和用品 我們會為所有糖尿病人士支付以下服務 ( 無論他們是否使用胰島素 ): 監察您血糖的用品, 包括以下項目 :» 血糖監察器» 血糖測試紙 $0 有關更多資訊 53

55 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼» 採血器和採血針» 檢查準確性的試紙和監察器血糖控制溶液 有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病人士, 我們會支付以下項目 :» 每日歷年一對治療性鞋訂制模型 ( 包括鞋墊 ) 和兩對額外鞋墊, 或» 每年一對深度鞋和三對鞋墊 ( 這種鞋不包括非訂制可拆卸鞋 ) 我們將也會支付治療性鞋或深度鞋訂制模型試穿 在某些情況下, 我們會支付助您管理您糖尿病的訓練 耐用醫療用品和有關用品 ( 有關 耐用醫療用品 " 定義, 請參閱這手冊第 12 章, 第 178 頁 ) 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能會支付更高的費用 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 以下項目獲得承保 : 輪椅 拐杖 醫院床 噴霧器其他項目可能會被承保 氧氣設備 點滴輸液泵 助行器 在這會員手冊中, 我們會提供您 Care1st Cal MediConnect 計劃耐用醫療用品名單 這名單會告訴我們會支付的您耐用醫療用品的品牌和製造商 大部份最新的品牌 製造商 和供應商名單品也會在我們的網站上 找到 一般來說,Care1st Cal MediConnect Plan 承保這名單上 Medicare 和 Medi-Cal 承保的任何所有有品牌和 $0 有關更多資訊 54

56 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 製造商的耐用醫療用品 我們將不會承保其他品牌和製造商除非您的醫師或其他醫護人員告訴我們您需要該品牌 不過, 如果您新加入 Care1st Cal MediConnect Plan 和正在使用不在我們名單上的耐用醫療用品品牌, 我們會為您繼續支付這品牌最多 90 天 在這段時間裏, 您應與您的醫師商議決定在這 90 天後那一品牌醫療上適合您使用 ( 如果您不同意您的醫師的意見, 您可以要求他或她轉介您獲得第二醫療意見 ) 如果您 ( 或您的醫師 ) 不同意計劃有關支付您設備的決定, 您或您的醫師可能提出上訴 如果您不同意您醫師有關那一產品或品牌適合您的醫療狀況的決定, 您也可以提出上訴 ( 有關更多資訊有關上訴, 請參閱第 9 章, 第 4 節 ) 急症照護服務 急症照護服務代表這服務 : 由受訓醫護人員提供的急症服務, 和 醫療急症狀況需要的治療 醫療急症狀況是劇痛或嚴重受傷的醫療狀況 該狀況的嚴重程度, 如果未能獲得即時醫療照護, 任何有一般健康和醫藥知識的人士可能會預期下列的結果 : 導至個人健康嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 嚴重功能障礙任何身體器官或部份 ; 或 有關懷孕婦女, 分娩中, 表示在分娩時以下情況可能發生 :» 在生產以前不夠時間安全轉移會員至另一所醫院» 轉移可能會危害健康或會員 安全或未出生小孩的安全 美國和本土以外服務不獲承保, 加拿大和墨西哥急症服務除外 $0 如果您於網絡外的醫院使用急症照護服務和在您的急症已穩定後需要住院照護服務, 您必需由計劃核準使用網絡醫院繼續您的照護服務以繼續獲得承保或於網絡外醫院獲得您的住院照護服務以及您的費用您會支付給網絡醫院的費用分擔 有關更多資訊 55

57 第四章福利列表 家庭計劃服務 我們的計劃支付的服務 法律讓您選擇任何醫護人員提供某些家庭計劃服務 這表示任何醫師 診所 醫院 藥房或家庭計劃辦事處 我們會支付以下服務 : 家庭計劃檢查和醫療治療 家庭計劃化驗所和診斷測試 家庭計劃方法 ( 控制生育藥丸 貼 環 宮內節育器 注射 植入物 ) 需開配處方的家庭計劃用品 ( 避孕套 海綿 泡沫 薄膜 隔膜 帽 ) 不育輔導和診斷, 以及有關服務 性傳染病 (STIs) 愛滋病 和其他愛滋病毒有關狀況輔導和測試 性傳染病治療 (STIs) 自願性絕育 ( 您必需年滿 21 歲或以上, 和您必需簽署一份聯邦絕育同意書 在您簽署表格日期和手術日期之間, 最少必需超過 30 天, 但不超過 180 天 ) 基因輔導我們將也會支付某些其他家庭計劃服務 不過, 您必須使用我們的醫護人員網絡內的醫護人員提供以下服務 : 治療醫療不育狀況 ( 這服務不包括人工懷孕 ) 治療愛滋病和其他愛滋病毒有關狀況 基因測試 您必須支付什麼 醫療和診斷服務 $0 共付金 共付金可能適用於處方項目 處方藥 健康和保健教育計劃我們提供多項計劃以針對某些健康狀況 這包括 : 健康教育班 ; 營養教育班 ; $0 有關更多資訊 56

58 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 戒煙和停止煙草使用 ; 和 專業護理熱線 聽力服務 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能會支付更高的費用 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 我們支付由您的醫護人員提供的聽力和平衡測試 這些測試告訴您您是否需要醫療治療 當您從醫師 聽力專家 或其他合格醫護人員使用該服務, 他們承保作門診照護服務 如果您是 21 歲以下 懷孕 或居住於專業護理設施內, 我們將也會支付助聽器, 包括 : 模具 用品 和插件 每項修理費用超過 $25 的維修 第一套電池 您領取助聽器後從同一供應商獲得六次訓練 調整 和試戴諮詢 助聽器租用試用期助聽器可獲承保當助聽器是根據耳鼻喉科醫師的處方提供 ( 一位專門治理耳鼻喉疾病的醫師 ), 或當社區沒有耳鼻喉醫師則由正在為您提供照護服務的醫師 如需要包括助聽器評估由上述處方醫師 或由持有牌照的聽力專家進行聽覺評估或監督 助聽器福利總費用限額, 包括銷售稅, 每財政年度每名受助人最多為 $1,510 以下情況除外 : 有關懷孕福利和治療其他狀況可能會影響懷孕的福利 於有執照的專業護理設施或中途照護服務設施 (NF-A 和 NF-B) 使用長期護理的受助人士 於有執照的發育障礙 (ICF/DD) 的中途照護服務設施, 包括 ICF/DD 居住和 ICF/DD 護理服務使用長期護理 $0 每年計劃承保福利助聽器限 $1,510 有關更多資訊 57

59 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 的受助人士 愛滋病毒篩檢 我們每 12 個月為以下有關人士支付一次愛滋病毒篩檢檢查 : 要求愛滋病毒篩檢測試, 或 增加愛滋病毒感染風險 懷孕婦女, 我們在懷孕期間最多支付三次愛滋病毒篩檢測試 $0 居家保健照護服務機構 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能會支付更高的費用 $0 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 在您可以獲得居家保健服務以前, 醫師必需告訴我們您需要這些服務, 以及服務必需由居家保健機構提供 我們會支付以下服務, 和其他可能在此沒有列出的服務 : 物理治療 職能治療 和語言治療 醫療和社會服務 醫療設備和用品 安寧療護照護服務 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能會支付更高的費用 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 $0 當您處於由 Medicare 認證的安寧療護計劃内, 您的安寧療護服務和您的 Medicare A 和 B 部份有關您的末期疾病服務也由 有關更多資訊 58

60 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您可以從任何由 Medicare 認證安寧療護計劃内獲得照護服務 您的安寧療護醫師可以是網絡醫護人員或網絡外的醫護人員 計劃會支付以下項目 : 治療症狀和疼痛藥物 短期喘息照護服務 居家照護服務 由 Medicare A 或 B 部份的承保服務有關您的末期病患 : 安寧療護醫護人員會把服務的寄帳單給 Medicare Medicare 會支付由 Medicare A 部份或 B 承保的服務, 您不需支付這些服務 由 Medicare A 或 B 部份的承保服務而並非有關您的末期病患 ( 急症照護服務或急診需要照護除外 ): 醫護人員會把服務的寄帳單給 Medicare Medicare 會支付由 Medicare A 部份或 B 承保的服務, 您不需支付這些服務 由 Care1st Cal MediConnect Plan 但並非由 Medicare A 部份或 B 承保的承保服務 : Care1st Cal MediConnect Plan 會承保非由 Medicare A 部份或 B 計劃承保的服務 不論或並非有關您的末期病患, 這項計劃會承保該服務 您支付這些服務計劃費用的分擔金額 請注意 : 如果您需要非安寧療護照護服務, 您應聯絡您的照護導航人員安排該服務 非安寧療護照護服務是並非有關您末期病患的照護服務 要與您的照護導航人員商討, 請致電會員服務部 ( 電話號碼和營業時間印刷於本頁底部 ) 我們的計劃為沒有選擇安寧療護福利末期病患人士提供承保安寧療護諮詢服務 ( 只有一次 ) 您必須支付什麼 Medicare 支付 Care1st Cal MediConnect Plan 不會支付您使用的服務 免疫接種 我們會支付以下服務 : $0 有關更多資訊 59

61 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 肺炎疫苗 每年一次於秋天或冬天接受流感疫苗 如果您有高度或中度乙型肝炎風險可獲得乙型肝炎疫苗 如果您是高風險以及符合 Medicare B 部份承保福利守則的其他疫苗 我們會支付符合 Medicare D 部份承保福利守則的其他疫苗 欲了解更多資訊請查閱第 6 章, H 節 居家支援服務 (IHSS) $0 請注意 : 批核的規則可能適用於這服務 有關詳情請聯絡會員服務部 如未能獲得批核您可能需要支付更高的費用 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 我們會支付您所獲得的服務讓您可以安全留待在自己的家中 可透過縣社會服務部核準的 IHSS 服務種類 : 家居清潔 餐點準備 洗衣服務 購買雜貨 個人照護服務 ( 如排便和膀胱照護服務 洗澡 梳洗 和緊急醫療服務 ) 陪伴看診 精神障礙者監管保護服務要符合 IHSS, 您必需是長者 失明 或有殘障以及, 在大部份情況下, 符合收入低於社會安全局的生活補助金 / 州補助計劃水平 如果符合資格, 以及如果您的縣社會工作人員核準, 您可以接收高達 283 IHSS 小時 有關更多資訊 60

62 第四章福利列表 住院照護服務 我們的計劃支付的服務 我們會支付以下服務, 以及支付可能沒有列出的其他服務 : 半私人房間 ( 或私人房間如果是醫療必要的 ) 餐點, 包括特別飲食 一般專業護理服務 特別照護服務組費用, 如深切照護或冠心病照護服務組 藥物 化驗所測試 X 光和其他放射治療服務 需要的手術和醫療用品 用具, 如輪椅 手術和復健房服務 物理 職能 和語言治療 藥物濫用住院服務 在某些情況, 以下移植種類 : 角膜 腎臟 腎臟 / 胰腺 心臟 肝 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞和腸道 / 多個內臟 您必須支付什麼 $0 在您的急症受控制後, 您必需獲得計劃批準オ能繼續使用網絡外醫院住院照護服務 如果您需要移植,Medicare 核準移植中心會審查您的個案和決定您是否是移植候選人 移植醫護人員可能於當地或於服務地區外 如果當地移植醫護人員願意接受 Medicare 費用率, 然後您可以使用您的當地的移植服務或服務地區以外較遠的地點 如果 Care1st Cal MediConnect Plan 於服務地區以外的較遠地點提供移植服務以及您選擇獲得您的移植服務, 我們會為您安排或支付住宿和旅遊費用 血液, 包括儲存和施用 醫師服務 有關更多資訊 61

63 第四章福利列表 精神健康照護住院服務 我們的計劃支付的服務 我們會支付精神健康要求住院的照護服務 如果您需要在獨立精神醫院的住院服務, 我們會支付首 190 天 之後, 當地縣精神健康機構會支付醫療必要的住院精神服務 超越 190 天照護服務批核會由當地縣精神健康機構協調 o 190 天限制不適用提供在普通醫院精神部門的住院精神健康服務 如果您是 65 歲或以上, 我們會支付精神病機構 (IMD) 所使用的服務 您必須支付什麼 $0 非承保住院期間的住院承保服務 $0 如果您的住院是沒理由和需要的, 我們將不會支付 不過, 在某些情況, 我們會支付當您在醫院或專業護理設施使用的服務 我們會支付以下服務, 以及其他沒有列出的服務 : 醫師服務 診斷測試, 如化驗所測試 X 光 鐳和同位素治療, 包括技術員物料和服務 手術敷料 夾板 石膏 和其他用於骨折和脫位的裝置 義體和矯形裝置, 不包括牙科, 包括置換或修理這些裝置 這些裝置是 :» 代替所有或身體內部器官部份 ( 包括相鄰組織 ), 或» 代替所有或部份非手術或失常身體內部器官功能 腿部 手臂 背部 和護頸 桁架 和義腿 義臂 和義眼 這包括因為破損 磨損 丟失 或因病人狀況改變需要調整 修理 和置換 物理治療 語言治療 和職能治療 有關更多資訊 62

64 第四章福利列表 腎臟疾病服務和用品 我們會支付以下服務 : 我們的計劃支付的服務 腎臟疾病教育服務以教育腎臟照護服務和幫助會員為他們的照護服務作出最佳決定 您必需患有第 4 期慢性腎臟疾病, 和您的醫師必需轉介您 我們會承保最多 6 次腎臟疾病教育服務會談 門診透析治療, 包括當暫時在服務地區以外使用的透析治療, 請見第 3 章, B 節說明 住院透析治療, 如果您住院接受特別照護服務 自我透析訓練, 包括訓練您和任何人助您於家中進行透析治療 居家透析設備和用品 某些居家支援服務, 如必要諮詢由受培訓的透析工作人員檢查您的居家透析, 協助緊急狀況, 和檢查您的透析設備和水供應 您的 Medicare B 部份藥物福利支付給某些透析藥物 有關資訊, 請見以下 Medicare B 部份處方藥 " 您必須支付什麼 $0 醫療營養治療 這福利是為患有糖尿病或腎臟疾病而無需透析人士而設 也會在腎臟移植後由您的醫師轉介使用 我們會在第一年支付 3 小時的單獨輔導服務 期間您會接受由 Medicare 醫療營養治療服務 ( 這包括我們的計劃, 任何其他 Medicare Advantage plan, 或 Medicare ) 此後我們每一年支付兩小時單獨輔導服務 如果您的狀況 治療 或診斷有變化, 透過醫師醫療轉介您可以使用更多治療小時 每年如果您在下一個日歷年需要這治療, 醫師必需配處這些服務和更新醫療轉介 $0 Medicare B 部份 處方藥 這是 Medicare B 部份承保的藥物 Care1st Cal $0 有關更多資訊 63

65 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 MediConnect Plan 會支付以下藥物 : 您通常不會為自己的藥物以及當您從醫師 醫院門診 或門診手術中心使用提供的注射或輸注服務 計劃核準您使用的耐用醫療用品服用的藥物 ( 如噴霧器 ) 如果您有血友病要為自己注射凝血因子 免疫藥物, 如果您在進行器管移植時正是 Medicare A 部份的受益人 骨質疏鬆注射藥物 如果您不能離開家中 醫師証明您的骨折是由於停經後骨質疏鬆, 而您自己不能注射藥物, 我們會支付這些藥物 抗原 某些口服抗癌藥物和防止嘔吐藥物 某些居家透析用藥物, 包括 heparin heparin 解藥劑 ( 當醫療上需要 ), 局部麻醉劑 和紅血球生成刺激劑 ( 如 Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, 或 Darbepoetin Alfa) IV 免疫球蛋白原發性免疫缺陷的疾病居家治療 第 5 章說明門診處方藥福利 這說明您領取承保處方藥必需遵守的規則 第 6 章說明您透過我們的計劃獲得的門診處方藥應支付的費用 多用途長者服務計劃 (MSSP) MSSP 是一項為 Medi-Cal 合資格人士提供的居家和社區基礎服務 (HCBS) 個案管理計劃 要合符資格, 您必需 65 歲或以上, 居住於機構服務地區內, 使用 MSSP 費用限制內服務, 適合照護管理服務, 現正合 Medi-Cal 資格, 被認可或可以被認可入住專業護理 MSSP 服務包括 : 成人日間保健 / 支援中心 $0 每年最高計劃福利承保金額為 $4,285 有關更多資訊 64

66 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 住屋協助 家務和個人照護協助 保護監管 照護管理 喘息服務 交通接送服務 餐點服務 社會服務 交流服務這福利每年最多承保 $4,285 非急症醫療交通接送服務 $0 請注意 : 您應與您的醫護人員討論和取得醫療轉介 這福利允許使用大部份具成本效益的和可使用的交通接送服務 這包括 : 救護車 醫療客運車 輪椅貨運車提供醫療交通接送服務服務, 以及協調急症接送服務 交通接送服務的表格會於以下情況核准 : 您的醫療和 / 或身體狀況不允許您乘答公共汽車 客運車 出租車 或另一種公共或私人交通接送服務的形式, 和 交通接送服務的目的是為了使用所需要醫護服務 視乎服務, 可能會需要事前批核 非醫療交通接送服務 $0 這福利讓客運車 出租車 或其他公共 / 私人交通接送服務形式提供交通接送服務使用醫療服務 您每年可使用 30 次單程交通接送至核准地點 這福利不會限制您的非急症醫療交通接送服務福利 有關更多資訊 65

67 第四章福利列表 專業護理 照護服務 我們的計劃支付的服務 專業護理設施 (NF) 是為了於家中未能獲得照護服務但無需往院人士提供照護服務 您必須支付什麼 $0 我們會支付的服務包括, 但不限以下項目 : 半私人房間 ( 或醫療上需要的私人房間 ) 餐點, 包括特別飲食 專業護理服務 物理治療 職能治療 和語言治療 提供您藥物作為您計劃照護服務的部份 ( 這包括天然呈現於人體的物質, 如血凝因子.) 血液, 包括儲存和行政 醫療和手術用品通常由專業護理設施提供 化驗所測試通常由專業護理設施提供 X 光和其他放射治療服務通常由專業護理設施提供 設備使用, 如輪椅通常由專業護理設施提供 醫師 / 醫師服務 耐用醫療用品 牙科保健服務, 包括假牙 眼科福利 聽力檢查 脊骨神經照護服務 足科服務您一般可以從網絡設施獲得您的照護服務 不過, 您可以不從我們的網絡內使用您的照護服務 如果他們接受我們計劃所支付的金額, 您可以從以下地點獲得照護服務 : 專業護理設施或持續照護退休社區是當您在前住醫院以前入住的地方 ( 只要是提供專業護理 照護服務 ) 護理設施是在您離開醫院後您的配偶入住的地 有關更多資訊 66

68 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 方 過胖篩檢和減重治療 如果您的身體質量指數是 30 或以上, 我們會支付助您減重的輔導 您必需從主治醫師服務地點獲得輔導 這樣, 便可以管理您的完整預防計劃 請與您的主治醫師討論了解更多 $0 門診診斷測試和治療性服務和用品 我們會支付以下服務, 和其他可能沒有列出的服務 : X 光 放射 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技術員物料和用品 手術用品, 如敷料 夾板 石膏 和其他用於骨折和脫位的裝置 化驗所測試 血液, 包括儲存和施用 其他門診診斷測試 $0 門診醫院服務 我們支付您從醫院門診部門獲得疾病或受傷的診斷或治療的醫療需要的服務 我們會支付以下服務, 和其他可能沒有列出的服務 : 急症部門或門診診所服務, 如觀察服務或門診手術 由醫院提供的化驗所和診斷測試帳單 精神健康照護服務, 包括部份住院計劃的照護服務, 如果醫師証明將需要住院治療卻沒有精神健康照護服務的需要 由醫院提供的 X 光和其他放射治療服務帳單 醫療用品, 如夾板和石膏 $0 有關更多資訊 67

69 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 某些篩檢和預防保健服務 某些您可以為您自己提供的藥物 門診精神健康照護服務 我們會支付由以下人員提供的精神健康服務 : 州執照精神科醫師或醫師 臨床心理醫師 臨床社會工作人員 臨床專科護理師 護理師 醫師助理 任何其他適用州法律允許的 Medicare 合格專業精神健康照護服務 我們會支付以下服務, 和其他可能沒有列出的服務 : 診所服務 日間治療 心理社會復健服務 部份住院 / 深切門診計劃 個人和小組精神健康評估和治療 心理測試當臨床顯示評估精神健康結果 以監察藥物治療目的門診服務 門診化驗所 藥物 用品和補充品 精神科諮詢 $0 門診復健服務 我們會支付物理治療 職能治療 和語言治療 您可以從醫院門診部門 獨立的治療師診所 綜合門診復健設施 (CORFs) 和其他設施獲得的門診復健服務 $0 有關更多資訊 68

70 第四章福利列表 我們的計劃支付的服務 您必須支付什麼 門診藥物濫用服務我們會支付以下服務, 和其他可能沒有列出的服務 : 酒精濫用篩檢和輔導 藥物濫用治療 由合格臨床醫生提供的小組或個人輔導 亞急性解毒住院戒毒計劃 深切門診治療中心酒精和 / 或藥物服務 緩釋 Naltrexone (vivitrol) 治療 門診手術 我們會支付醫院門診設施和門診手術中心使用的門診手術和服務 $0 部份住院服務 部份住院是一項結構化積極精神治療計劃 會於醫院門診或社區精神健康中心提供 這會比您使用您醫師或治療師診所的照護服務更密集 可以助您從避免住院 $0 醫師 / 醫護人員服務, 包括醫師診所諮詢 我們會支付以下服務 : 於以下地點提供的醫療必要醫護或手術服務 :» 醫師診所» 認證門診手術中心» 醫院門診部門 由專科醫師提供的諮詢 診斷 和治療 由您的主治醫師提供的基本聽力和平衡檢查, 您的醫師會視乎您是否需要治療 第二診断意見由另一位網絡醫護人員於醫療程序前提供 $0 有關更多資訊 69