2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保範圍證明 : Health Net Ruby Select (HMO) 會員的 Medicare 健康福利與服務以及處方藥承保 本手冊提供有關您自 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 醫療保健和處方藥承保的詳細資訊, 並說明該如何取得您所需的醫療保健服務和處方藥承保 此為重要的法律文件 請妥善保管 本 Health Net Ruby Select (HMO) 計畫是由 Health Net of California, Inc. 提供 ( 承保範圍證明 中所提及的 本公司 我們 或 我們的 是指 Health Net of California, Inc., 計畫 或 本計畫 則是指 Health Net Ruby Select (HMO)) Health Net of California, Inc. 是與 Medicare 簽有合約提供本 HMO 計畫的 Medicare Advantage 組織 投保 Health Net Medicare Advantage 計畫需視合約的更新規定而定 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Pacific time, seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. 本資訊備有其他語言版本, 可免費提供 請致電 與我們的會員服務部聯絡, 以瞭解額外資訊 ( 聽障專線使用者請撥打 711) 我們的服務時間為每週七天, 上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 會員服務部還可為非英語使用者提供各種語言的免費口譯服務 本資訊亦備有不同格式, 包括大字版及錄音版 如果您需要其他格式的計畫資訊, 請致電本手冊封底所列的會員服務部電話號碼 福利 保費 自付額和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險可能會於 2018 年 1 月 1 日變更 處方一覽表 藥房網絡和 ( 或 ) 醫療網可能會隨時變更 您將會在必要時收到通知 H0562_2017_0225_CHI CMS Accepted C EOC009935CO00 H0562_097 Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 1 目錄 2017 年承保範圍證明 目錄 以下僅列出幫助您開始閱讀的各章摘要與頁碼 如需進一步協助查詢您所需的資訊, 請參閱各章的第一頁 您可以在各章開始之處找到詳細的主題清單 第 1 章成為會員... 4 解釋加入 Medicare 健保計畫的意義以及使用本手冊的方式 說明我們將會寄給您的資料 計畫保費 計畫會員卡以及讓您的會籍紀錄保持在最新狀態的事宜 第 2 章重要電話號碼與資源 說明如何與本計畫 (Health Net Ruby Select (HMO)) 以及其他組織聯絡, 其中包括 Medicare State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 品質改善組織 Social Security Medicaid( 適用於低收入人士的州健康保險方案 ) 協助人們支付處方藥費用的方案以及鐵路職工退休管理局 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 說明身為本計畫會員取得醫療保健的重要須知 主題包括使用本計畫的網絡醫療服務提供者及在發生緊急情況時取得照護的方式 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 詳細說明您身為本計畫會員, 哪些類型的醫療保健屬承保範圍以及哪些類型的醫療保健不屬承保範圍 解釋您為承保醫療保健所需支付的分攤費用 第 5 章利用本計畫的 D 部分處方藥承保 解釋您在領取 D 部分藥品時所需遵守的規定 說明如何使用本計畫的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 以瞭解哪些藥品屬承保範圍 說明哪些類型的藥品不屬承保範圍 解釋適用於特定藥品承保的數種限制 解釋領取處方的地點 說明計畫的藥品安全及藥物管理方案 C EOC009935CO00 H0562_097

3 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 2 目錄 第 6 章您的 D 部分處方藥費用 說明藥品承保的三個階段 ( 初始承保階段 承保缺口階段 重大傷病承保範圍階段 ) 以及這些階段將會如何影響您為藥品所需支付的費用 解釋 D 部分藥品的六個分攤費用層級並說明您為各分攤費用層級的藥品所需支付的費用 說明延遲投保罰款 第 7 章要求計畫為您所取得的承保醫療服務或藥品帳單支付分攤費用 解釋當您希望我們針對承保服務或藥品償還您本計畫的分攤費用時, 該何時及該如何寄送帳單給本計畫 第 8 章您的權利和責任 解釋您身為本計畫會員的權利與責任 說明如果您認為自己的權利未受重視, 您可以採取哪些行動 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 說明當您對身為本計畫會員的事宜有問題或顧慮時可採取行動的步驟 解釋當您無法取得您認為屬於本計畫承保範圍的醫療保健或處方藥時, 申請承保決定和提出上訴的方式 這包括要求我們針對處方藥承保規定或額外限制進行例外處理, 以及當您認為您的承保太快終止時, 要求我們繼續承保醫院照護和特定類型的醫療服務 如何提出與照護品質 等待時間 客戶服務或其他顧慮相關的投訴 第 10 章終止您的本計畫會籍 解釋您可終止本計畫會籍的情況和方式 解釋本計畫必須終止您會籍的情況 第 11 章法律通知 包括適用法律及反歧視的相關聲明 第 12 章重要用語的定義 說明本手冊所使用的主要用語

4 第 1 章 成為會員

5 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 4 第 1 章成為會員 第 1 章 成為會員 第 1 部分簡介... 5 第 1.1 節您投保了 Medicare 的 Health Net Ruby Select (HMO)... 5 第 1.2 節 承保範圍證明 手冊的有關內容是什麼?... 5 第 1.3 節 承保範圍證明 的相關法律資訊... 5 第 2 部分什麼使您具備計畫會員的資格?... 6 第 2.1 節您的資格規定... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分?... 6 第 2.3 節 Health Net Ruby Select (HMO) 的計畫服務區域... 6 第 2.4 節美國公民或合法居民... 7 第 3 部分您可向我們索取哪些其他資料?... 7 第 3.1 節您的計畫會員卡 使用它取得所有承保照護及處方藥... 7 第 3.2 節 醫療服務提供者名錄 : 本計畫網絡內所有醫療服務提供者指南... 8 第 3.3 節 藥房名錄 : 本計畫的網絡藥房指南... 8 第 3.4 節本計畫的承保藥品清單 ( 處方一覽表 )... 9 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 您 D 部分處方藥的付款摘要報告... 9 第 4 部分您的 Health Net Ruby Select (HMO) 月保費 第 4.1 節您的計畫保費是多少? 第 4.2 節您有數種方式可以繳納計畫保費 第 4.3 節我們可以在年度當中變更您的計畫月保費嗎? 第 5 部分請隨時更新您的計畫會籍紀錄 第 5.1 節如何幫助確保我們存有關於您的準確資訊 第 6 部分我們保護您個人健康資訊的隱私 第 6.1 節我們確保您的健康資訊得到保護 第 7 部分其他保險如何搭配本保險計畫運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪個計畫會優先給付?... 15

6 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 5 第 1 章成為會員 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 您投保了 Health Net Ruby Select (HMO), 該計畫是 Medicare HMO 計畫 您投保 Medicare, 並且您選擇透過本計畫 Health Net Ruby Select (HMO) 來取得 Medicare 的醫療保健及處方藥承保 Medicare 健保計畫有不同的類型 Health Net Ruby Select (HMO) 是獲得 Medicare 核准並由私人公司管理的 Medicare Advantage HMO 計畫 (HMO 是管理式醫療組織的簡稱 ) 第 1.2 節 承保範圍證明 手冊的有關內容是什麼? 本 承保範圍證明 手冊告訴您如何透過本計畫取得您的 Medicare 醫療保健及處方藥承保 本手冊說明您身為本計畫會員的權利與責任 屬承保範圍的服務, 以及需支付的費用 承保 和 承保服務 是指您身為 Health Net Ruby Select (HMO) 會員可以取得的醫療保健與服務以及處方藥 請您務必要瞭解本計畫的規定以及您可使用的服務項目 我們建議您抽空完整閱讀本 承保範圍證明 手冊 如果您有不清楚或顧慮之處, 或者您只是想問問題, 請致電本計畫的會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 1.3 節 承保範圍證明 的相關法律資訊 它是本公司與您的合約之一部分 本 承保範圍證明 是本公司與您的合約中有關本計畫如何承保您照護的部分 本合約的其他部分包括您的投保登記表 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 以及您收到本公司寄給您有關您承保或影響您承保條件的任何變更通知 這些通知有時稱為 附約 或 修正案 合約的有效期限為 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您投保於本計畫的月份

7 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 6 第 1 章成為會員 每年度,Medicare 均允許我們對提供的計畫進行變更 這代表我們可在 2017 年 12 月 31 日之後變更本計畫的費用和各項福利 我們也可在 2017 年 12 月 31 日之後選擇停止提供本計畫或選擇在其他服務區域提供本計畫 Medicare 必須每年核准本計畫 Medicare (the Centers for Medicare & Medicaid Services) 必須每年核准本計畫 只要本公司選擇持續提供本計畫, 且取得 Medicare 對本計畫的續約核准, 本計畫的會員均可繼續取得 Medicare 承保 第 2 部分什麼使您具備計畫會員的資格? 第 2.1 節 您的資格規定 您只要符合以下條件即具備本計畫會員的資格 : 您同時享有 Medicare A 部分與 Medicare B 部分 ( 第 2.2 節將為您說明有關 Medicare A 部分與 Medicare B 部分的事宜 ) -- 且 -- 您住在本計畫的服務區域內 ( 以下第 2.3 節將為您說明我們的服務區域 ) -- 且 -- 您是美國公民或美國合法居民 - 以及 - 您未患有末期腎臟病 (ESRD), 但有少數情況例外, 例如您是在成為我們的計畫會員之後才罹患 ESRD, 或者您是其他已終止之計畫的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分? 您初次登記參加 Medicare 時會收到 Medicare A 部分和 Medicare B 部分承保服務的相關資訊 請謹記 : Medicare A 部分一般而言是協助承保由醫院所提供的服務 ( 例如住院服務 特護療養機構或居家健康機構 ) Medicare B 部分適用於大多數其他醫療服務 ( 例如醫師服務和其他門診服務 ) 以及特定項目 ( 例如耐用醫療器材與用品 ) 第 2.3 節 Health Net Ruby Select (HMO) 的計畫服務區域 雖然 Medicare 為聯邦方案, 本計畫僅提供給本計畫服務區域內的居民 若要保有本計畫的會員資格, 您必須持續住在計畫服務區域內 服務區域說明如下

8 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 7 第 1 章成為會員 我們的服務區域包括 California 以下各郡 :San Francisco 如果您打算遷出服務區域, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 當您搬家的時候, 可於特殊投保期轉換至 Original Medicare 或投保您新住處所提供的 Medicare 健保或藥品計畫 如果您搬家或您的郵寄地址有所變更, 也請您務必致電給 Social Security 您可在第 2 章第 5 部分找到 Social Security 的電話號碼和聯絡資訊 第 2.4 節 美國公民或合法居民 Medicare 健保計畫的會員必須是美國公民或美國合法居民 如果依據此規定您不符合會員資格,Medicare (Centers for Medicare & Medicaid Services) 將會通知 Health Net Ruby Select (HMO) 如果您不符合此項規定,Health Net Ruby Select (HMO) 必須請您退保 第 3 部分您可向我們索取哪些其他資料? 第 3.1 節 您的計畫會員卡 使用它取得所有承保照護及處方藥 身為本計畫的會員, 您若要取得本計畫承保的服務及在網絡藥房取得處方藥, 就必須使用您的計畫會員卡 以下會員卡樣本顯示您會員卡的樣子 : 只要您還是本計畫的會員, 您就不能使用您的紅 白 藍 Medicare 卡來取得承保的醫療服務 ( 例行臨床研究及安寧照護服務除外 ) 請妥善保存您的紅 白 藍 Medicare 卡以便未來使用

9 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 8 第 1 章成為會員 為什麼這點如此重要 : 身為計畫會員, 您若使用您的紅 白 藍 Medicare 卡取得承保服務, 而不用您的計畫會員卡, 您可能必須自行負擔全額費用 如果您的計畫會員卡受損 遺失或失竊, 請立即致電會員服務部, 我們會寄發新卡給您 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供者名錄 : 本計畫網絡內所有醫療服務提供者指南 醫療服務提供者名錄 列出了本計畫的網絡醫療服務提供者 什麼是 網絡醫療服務提供者? 網絡醫療服務提供者是指與我們簽訂協議的醫師及其他醫療保健專業人士 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構, 他們接受以我們的給付以及任何計畫分攤費用作為全額給付 我們已經安排讓這些醫療服務提供者為本計畫的會員提供承保服務 您為什麼需要知道哪些醫療服務提供者屬於我們的網絡? 瞭解哪些醫療服務提供者屬於我們的網絡十分重要, 因為除了少數例外, 您在身為本計畫的會員期間, 必須使用網絡醫療服務提供者來取得您的醫療保健和服務 此外, 您可能會受到限制而僅能使用主治醫師 (PCP) 和 ( 或 ) 醫療團體網絡內的醫療服務提供者 這意味著您選擇的 PCP 和 ( 或 ) 醫療團體可決定您可以使用哪些專科醫師和醫院 請參閱第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保, 瞭解更多有關選擇 PCP 的資訊 僅有的例外包括急診 無法使用網絡時的緊急需求服務 ( 通常是當您在區域外時 ) 區域外洗腎服務, 以及本計畫授權使用網絡外醫療服務提供者的情況 請參閱第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保, 瞭解更多有關急診 網絡外和區域外承保的具體資訊 如果您沒有 醫療服務提供者名錄, 您可向會員服務部索取 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您可向會員服務部索取更多有關本公司網絡醫療服務提供者的資訊, 包括他們的資格 您也可以在 網站上查閱或下載 醫療服務提供者名錄 會員服務部和上述網站均能為您提供有關本計畫網絡醫療服務提供者內容變更的最新資訊 第 3.3 節 藥房名錄 : 本計畫的網絡藥房指南 什麼是 網絡藥房? 網絡藥房是指同意為本計畫會員發配承保處方的所有藥房

10 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 9 第 1 章成為會員 您為什麼需要知道網絡藥房? 您可以利用 藥房名錄 查詢您想使用的網絡藥房 本計畫的藥房網絡在明年度將會有所變更 您可在我們的網站 上找到更新的 藥房名錄 您也可以致電向會員服務部索取更新的醫療服務提供者資訊或要求我們郵寄一份 藥房名錄 給您 請檢視 2017 年度的藥房名錄, 以瞭解哪些藥房隸屬於本計畫網絡 藥房名錄 也將會為您說明本計畫網絡內的哪些藥房有提供首選分攤費用, 首選分攤費用可能會比其他網絡藥房所提供的標準分攤費用來得低 如果您沒有 藥房名錄, 您可向會員服務部索取 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部以取得藥房網絡的最新變更資訊 您也可以在我們的網站 找到這些資訊 第 3.4 節本計畫的承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計畫有一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們簡稱它為 藥品清單 藥品清單 將為您說明哪些 D 部分處方藥屬於本計畫 D 部份福利的承保範圍 本清單上的藥品由醫師和藥劑師團隊協助本計畫挑選 本清單必須符合 Medicare 的規定 Medicare 已經核准本計畫的藥品清單 藥品清單同時也會告知您, 您用的藥品是否有任何限制規定 我們會寄給您一份藥品清單 若要取得最完整且最新的藥品承保範圍資訊, 您可以瀏覽本計畫的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 您 D 部分處方藥的付款摘要報告 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 幫助您瞭解並追踪您 D 部分處方藥的付款情況 這份摘要報告稱為 D 部分福利說明 ( 或簡稱 D 部分 EOB ) D 部分福利說明 會告訴您在該月份當中您或其他人代您支付的 D 部分處方藥總金額, 以及我們就您的各項 D 部分處方藥所給付的總金額 第 6 章 您的 D 部分處方藥費用 有提供更多關於 D 部分福利說明 的資訊, 以及它如何幫助您追踪您的藥品承保 我們也備有 D 部分福利說明 摘要可供索取 如欲取得副本, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 )

11 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 10 第 1 章成為會員 第 4 部分 您的 Health Net Ruby Select (HMO) 月保費 第 4.1 節您的計畫保費是多少? 身為本計畫的會員, 您需繳納計畫月保費 就 2017 年度而言, 本計畫的月保費為 $29 此外, 您必須繼續繳納您 Medicare B 部分的保費 ( 除非您的 B 部分保費有 Medicaid 或其他第三方為您繳納 ) 在某些情況下, 您的計畫保費可能更少 額外協助 方案可以幫助資源有限者支付其藥品費用 第 2 章第 7 部分有更多關於此方案的說明 若是您符合資格, 則投保此方案可能會降低您的計畫月保費 如果您已投保且正取得這些方案之一的協助, 本 承保範圍證明 中的保費資訊可能不適用於您 我們另寄了一份 使用額外協助支付處方藥費用者的承保範圍證明附約 ( 亦稱為 低收入補助附約 或 LIS 附約 ) 插頁給您, 向您說明您的藥品承保範圍 如果您沒有此插頁, 請致電會員服務部索取 LIS 附約 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 在某些情況下, 您的計畫保費可能更多 在某些情況下, 您的計畫保費可能比上述第 4.1 節中所列的金額還高 這些情況說明如下 若您曾登記投保額外福利, 或稱 自選附加福利, 您每個月就需為這些額外福利繳納額外的保費 如果您對計畫保費有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) o 如果您投保的是自選附加福利組合 8, 則應另繳 $23 月保費 請參閱第 4 章第 2.2 節, 以瞭解更多有關您可購買的自選附加福利資訊 部分會員必須支付延遲投保罰款, 原因是他們在首次取得資格時未加入 Medicare 藥品計畫, 或是他們有連續 63 天或更久的時間沒有 可替代 處方藥承保 ( 可替代 是指藥品承保平均預期支付費用至少等於 Medicare 的標準處方藥承保 ) 對這些會員而言, 延遲投保罰款將加到計畫月保費中 他們的保費金額將包括計畫月保費與延遲投保罰款的金額 o 如果您必須繳納延遲投保罰款, 該罰款金額取決於您延遲多久之後才投保藥品承保, 或您取得資格之後有幾個月沒有藥品承保 第 6 章第 9 部分說明延遲投保罰款 o 如果您有延遲投保罰款且您未支付, 您可能會遭計畫退保

12 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 11 第 1 章成為會員 許多會員必須繳納其他 Medicare 保費 除了支付計畫月保費之外, 許多會員還必須繳納其他 Medicare 保費 如第 2 部分的說明所述, 您必須具備 Medicare A 部分的資格並投保於 Medicare B 部分, 才符合本計畫的資格 因此, 有些計畫會員 ( 不符合 A 部分免保費資格的會員 ) 必須繳納 Medicare A 部分的保費 另外大多數計畫會員還必須繳納 Medicare B 部分的保費 您必須持續繳納 Medicare 保費, 才能保有本計畫的會員資格 不過, 有些人會因年收入的緣故而需繳納 D 部分額外費用 這就是所謂的按收入調整每月需繳金額, 也稱為 IRMAA 如果您的個人收入 ( 或已婚人士分開申報 ) 達 $85,000 以上, 或您已婚且與配偶的收入合計達 $170,000 以上, 則您必須為 Medicare D 部分承保直接向政府 ( 而非 Medicare 計畫 ) 繳納額外的費用 如果您必須支付額外費用但卻未繳納, 您將會遭到計畫退保並喪失處方藥承保 如果您必須支付額外費用,Social Security( 而非您的 Medicae 計畫 ) 將會寄發郵件告知您應繳納多少額外費用 欲知更多有關依所得應繳之 D 部分保費的資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 10 部分 您也可以瀏覽 網站, 或致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請撥打 或者您也可以致電 Social Security, 電話號碼為 聽障專線使用者請撥打 Medicare & You 2017 手冊中的 2017 年 Medicare 費用 一節將會提供有關 Medicare 保費的資訊 這些資訊將為您說明, 針對收入不同的人士, 其 Medicare B 部分和 D 部分的保費有何差異 投保 Medicare 的每一個人都會在每年秋天收到一份 Medicare & You 手冊 新投保 Medicare 的人士會在首次登記參加的一個月內收到 您也可以從 Medicare 的網站 ( 下載 Medicare & You 2017 或者, 您可以致電 MEDICARE ( ) 索取一份印刷本, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請撥打 第 4.2 節 您有數種方式可以繳納計畫保費 您有四種方式可以繳納計畫保費 您可在投保時選擇付款方案, 還可隨時撥打本手冊封底上的電話號碼至會員服務部進行變更 您若決定變更繳納保費的方式, 新的付款方式最多可能需要三個月才會生效 當我們處理您新付款方式的要求時, 您有責任確保按時繳納計畫保費

13 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 12 第 1 章成為會員 方案 1: 您可使用支票或匯票付款 您可以決定以支票或匯票將計畫月保費直接繳納給本計畫 付款時請載明您的 Health Net 會員識別編號 計畫月保費應於每月的第 1 天繳付給我們 您可以將繳費支票或匯票寄至下列地址 : Health Net Medicare Programs P.O. Box Los Angeles, CA 支票及匯票抬頭應填寫 Health Net, Inc. 而非 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 或者 United States Department of Health and Human Services (HHS) 請勿至 Health Net 辦事處繳納保費 所有因為金額不足 (NSF) 而被退回的支票都要收取 $15 的費用 方案 2: 您可利用銀行帳戶自動扣款來繳納保費 除了以支票或匯票付款, 您可以透過銀行帳戶自動扣款來繳納計畫月保費 如果您想利用此方案, 請撥打本手冊封底所列的電話號碼致電會員服務部, 索取相關表格 您的銀行設定好銀行自動繳款功能後, 我們會立即向您寄發確認函, 告訴您第一次從您的銀行帳戶中扣款事宜 在您收到我們寄出的確認函之前, 請您繼續按帳單付款 每個月 6 號或左右 ( 如 6 號碰巧是假日或週末, 則延至次個工作日 ), 我們會直接與您的銀行聯絡, 扣除當月應付的保費金額 您的銀行月結單會顯示扣繳的 Health Net 保費金額 在本服務的有效期間, 您將不會收到我們寄給您的月保費帳單 若您在本服務的有效期間收到保費帳單, 請不用理會 方案 3: 您可要求從每月的 Social Security 福利支票中扣除計畫保費 您可要求從每月的 Social Security 福利支票中扣除計畫保費 請與會員服務部聯絡, 進一步瞭解如何使用此方式來繳納您的計畫保費 我們很樂意協助您進行本項設定 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 方案 4: 您可要求從每月的鐵路職工退休管理局 (RRB) 支票中扣除計畫保費 您可要求從每月的鐵路職工退休管理局 (RRB) 支票中扣除計畫保費 請與會員服務部聯絡, 進一步瞭解如何使用此方式來繳納您的計畫保費 我們很樂意協助您進行本項設定 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 )

14 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 13 第 1 章成為會員 如果您在繳納計畫保費上有困難該怎麼辦 本辦公室必須於每月 1 號之前收到您的計畫保費 若我們在該月份第 7 個工作日之前沒有收到您支付的保費, 我們會寄通知給您, 告知您如果我們未在兩個月內收到您的保費, 您的計畫會籍將會終止 如果您必須支付延遲投保罰款, 您必須要支付罰款才能繼續保有您的處方藥承保 如果您在準時繳納保費上有困難, 請與會員服務部聯絡, 看我們能否告訴您可協助繳納計畫保費的方案 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 如果我們因為您未繳納保費而終止您的會籍, 您將可享有 Original Medicare 的健康承保 如果我們因為您未繳納計畫保費而終止您的計畫會籍且您在年度投保期期間投保新計畫, 您可能在下一個年度之前皆無法獲得 D 部分承保 在年度投保期期間, 您可加入獨立處方藥計畫或亦提供藥物承保的健保計畫 ( 如果您超過 63 天未享有 可替代 藥物承保, 則只要您享有 D 部分承保, 您即可能必須支付延遲投保罰款 ) 在我們終止您會籍之時, 您可能還有尚未向我們支付的保費 如果您在日後想重新投保本計畫 ( 或我們提供的其他計畫 ), 您必須先支付您所積欠的保費款項而後才可投保 如果您認為我們不當終止您的會籍, 您有權提出投訴以要求我們重審該決定 本手冊的第 9 章第 10 部分將會說明投訴方式 如果您發生無法控制的緊急狀況且該狀況導致您無法在緩衝期內繳納保費, 您可於上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 致電 要求我們重審該決定 聽障專線使用者請致電 711 您最遲必須在會籍終止日期後的 60 天內提出要求 第 4.3 節我們可以在年度當中變更您的計畫月保費嗎? 不可以 我們不得在年度當中變更計畫月保費的收費金額 如果明年度的計畫月保費有所變更, 我們會在 9 月通知您, 而變更將於 1 月 1 日生效 不過, 在某些情況下, 您需繳納的保費比例可能會在年度當中有所變更 如果您在年度當中取得或失去 額外協助 方案的資格, 就會發生此情況 如果會員符合接受 額外協助 支付處方藥費用的資格, 額外協助 方案將為會員支付所有或部分的計畫月保費 如果 Medicare 僅支付此保費的一部分, 我們將會向您收取 Medicare 未承保的金額 在年度當中喪失資格的會員則需開始繳納其全額月保費 您可在第 2 章第 7 部分找到更多有關 額外協助 方案的資訊

15 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 14 第 1 章成為會員 第 5 部分 第 5.1 節 請隨時更新您的計畫會籍紀錄 如何幫助確保我們存有關於您的準確資訊 您的會籍紀錄記載了您在投保登記表中提供的資訊, 包括您的地址與電話號碼 會籍紀錄亦註明了您具體的計畫承保範圍, 包括您的主治醫師和醫療團體 如需此類醫療服務提供者的相關說明, 請參閱第 12 章 重要用語的定義 本計畫網絡內的醫師 醫院 藥劑師和其他醫療服務提供者需要取得關於您的正確資訊 這些網絡醫療服務提供者使用您的會籍記錄來瞭解哪些服務和藥品屬承保範圍以及您的分攤費用額 因此, 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 請告知我們下列變更 : 您的姓名 地址或電話號碼變更 您享有的任何其他健康保險承保 ( 例如, 來自您雇主 您配偶的雇主 勞工賠償或 Medicaid 的承保 ) 變更 如果您有任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您已住進療養院 如果您在區域外或網絡外醫院或急診室接受照護 如果您指定的負責人 ( 如照護提供者 ) 變更 如果您正在參與臨床研究 如此類資訊有任何變更, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 告知我們 如果您搬家或您的郵寄地址有所變更, 也請您務必要與 Social Security 聯絡 您可在第 2 章第 5 部分找到 Social Security 的電話號碼和聯絡資訊 請完整閱讀我們寄給您有關您任何其他保險承保的資訊 Medicare 要求我們向您收集有關您擁有的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須和您的其他承保協調您在本計畫的福利 ( 如需更多有關當您有其他保險時本計畫承保運作方式的資訊, 請參閱本章第 7 部分 ) 我們每年會寄給您一封信函, 列出我們知道的任何其他醫療或藥品保險承保 請仔細閱讀整份資訊 如果資訊正確, 您不需有任何行動 如果資訊不正確, 或如果您有其他承保並未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 )

16 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 15 第 1 章成為會員 第 6 部分 第 6.1 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 我們確保您的健康資訊得到保護 聯邦與州法律保護您病歷與個人健康資訊的隱私 我們根據這些法律的規定保護您的個人健康資訊 欲知更多我們如何保護您個人健康資訊的相關資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 部分 其他保險如何搭配本保險計畫運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪個計畫會優先給付? 若您還有其他保險 ( 如雇主團體健康保險 ),Medicare 訂有規範, 用以決定是否由本計畫或其他保險優先給付 優先給付的保險稱為 主要給付者, 給付金額最高為承保上限 第二支付的保險稱為 次要給付者, 只需給付主要給付者未承保的費用 次要給付者亦可能無法全額給付未承保之費用 這些規定適用於雇主或工會團體健保計畫承保 : 如果您有退休人員承保, 那麼由 Medicare 優先給付 如果您的團體健保計畫承保是由您或您家屬目前的雇主所提供, 那麼將視您的年齡 雇主公司聘請的人數以及您是否有依年齡 殘疾或末期腎臟病 (ESRD) 等條件投保 Medicare 的情況來決定由誰優先給付 o 如果您是未滿 65 歲的殘疾人士, 且您或您的家屬仍在職, 那麼如果您的雇主聘有 100 名以上的員工, 或您投保的多雇主計畫中至少有一位雇主的員工人數超過 100 名, 則您的團體健保計畫將需優先給付 o 如果您已年滿 65 歲, 且您或您的配偶仍在職, 那麼如果您的雇主聘有 20 名以上的員工, 或您投保的多雇主計畫中至少有一位雇主的員工人數超過 20 名, 則您的團體健保計畫將需優先給付 如果您因 ESRD 緣故而有 Medicare, 那麼在您具備投保 Medicare 資格之後的前 30 個月將由您的團體健保計畫優先給付 這些承保類型通常會優先給付以下各類相關之服務 : 無過失險 ( 包括汽車險 ) 責任險 ( 包括汽車險 ) 黑肺病福利

17 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 16 第 1 章成為會員 勞工賠償 Medicaid 與 TRICARE 絕不優先給付 Medicare 承保的服務 必須在 Medicare 員工團體健保計畫和 ( 或 )Medigap 之後才會給付 如果您有其他保險, 請告知您的醫師 醫院和藥房 如果您對由誰優先給付有疑問, 或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您可能需要提供您的計畫會員識別號碼給其他保險公司 ( 請先確認他們的身分 ), 這樣, 才能正確及準時地繳付您的帳單

18 第 2 章 重要電話號碼與資源

19 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 18 第 2 章重要電話號碼與資源 第 2 章 重要電話號碼與資源 第 1 部分 本計畫聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與本計畫的會員服務部取得聯繫 ) 第 2 部分 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 方案取得協助和資訊 ) 第 3 部分 第 4 部分 State Health Insurance Assistance Program( 免費的協助 資訊, 以及回答您有關 Medicare 的疑問 ) 品質改善組織 ( 由 Medicare 支付費用, 以檢查 Medicare 投保人取得的照護品質 ) 第 5 部分 Social Security 第 6 部分 Medicaid( 協助部分收入和資源有限的人士支付醫療費用的聯邦和州政府聯合方案 ) 第 7 部分處方藥協助付費方案的相關資訊 第 8 部分如何聯絡鐵路職工退休管理局 第 9 部分您是否有雇主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 35

20 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 19 第 2 章重要電話號碼與資源 第 1 部分 本計畫聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與本計畫的會員服務部取得聯繫 ) 如何聯絡本計畫的會員服務部 如需協助處理有關理賠 帳單或會員卡方面的問題, 請致電或寫信至本計畫的會員服務部 我們將樂於提供協助 方式 會員服務部 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 本計畫為在籍會員和準會員設置了免付費的電話客服中心, 客服中心每週七天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 都會有專人為您服務 在籍會員及準會員可在上述時段與會員服務代表洽詢 但在 2 月 14 日之後, 我們的服務時間將為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 在週末及特定假日, 您的電話將會由我們的自動電話系統處理 留言時請留下您的姓名 電話號碼, 以及您致電的時間, 服務代表最遲會在您留言後的一個工作日內回電 會員服務部還可為非英語使用者提供各種語言的免費口譯服務 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 寫信 網站 Health Net Medicare Programs P.O. Box Van Nuys, CA

21 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 20 第 2 章重要電話號碼與資源 若要提出醫療保健相關的承保決定要求該如何與我們聯絡 承保決定是我們針對您的福利與承保範圍或我們給付您醫療服務的金額所作的相關決定 如需要求針對您醫療保健作出承保決定的更多相關資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 若有關於我們承保決定流程的疑問, 您可以撥打電話給我們 方式 醫療保健的承保決定 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 傳真 或 寫信 網站 Health Net Medical Management Burbank Blvd. Woodland Hills, CA 若要提出醫療保健相關上訴該如何與我們聯絡 上訴是要求我們審查並改變我們所作出之承保決定的正式途徑 如需提出醫療保健相關上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 醫療保健上訴 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務

22 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 21 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 醫療保健上訴 聯絡資訊 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 寫信 網站 Health Net Medicare Programs Appeals and Grievances Department P.O. Box Van Nuys, CA 若要提出醫療保健相關投訴該如何與我們聯絡 您可對我們或我們網絡內的醫療服務提供者提出投訴, 包括與您的照護品質有關的投訴 這種類型的投訴與承保或給付爭議無關 ( 如您的問題與計畫承保或給付相關, 應參閱上述與提出投訴有關的章節 ) 如需提出醫療保健相關投訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 醫療保健投訴 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務

23 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 22 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 寫信 MEDICARE 網站 醫療保健投訴 聯絡資訊 Health Net Medicare Programs Appeals and Grievances Department P.O. Box Van Nuys, CA 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 如需向 Medicare 提交線上投訴, 請造訪 若要提出 D 部分處方藥相關的承保決定要求該如何與我們聯絡 承保決定是我們針對您的福利與承保範圍或我們針對屬於您計畫 D 部分福利承保範圍之處方藥的給付金額所作的相關決定 如需要求針對您 D 部分處方藥作出承保決定的更多相關資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 D 部分處方藥的承保決定 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 寫信 網站 Health Net Attn: Prior Authorization P.O. Box Rancho Cordova, CA

24 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 23 第 2 章重要電話號碼與資源 若要提出 D 部分處方藥相關上訴該如何與我們聯絡 上訴是要求我們審查並改變我們所作出之承保決定的正式途徑 如需提出 D 部分處方藥相關上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 D 部分處方藥的上訴 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 寫信 網站 Health Net Ruby Select (HMO) Appeals and Grievances Department P.O. Box Van Nuys, CA 若要提出 D 部分處方藥相關投訴該如何與我們聯絡 您可對我們或我們網絡內的藥房提出投訴, 包括與您的照護品質有關的投訴 這種類型的投訴與承保或給付爭議無關 ( 如您的問題與計畫承保或給付相關, 應參閱上述與提出投訴有關的章節 ) 如需提出 D 部分處方藥相關投訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 D 部分處方藥的投訴 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務

25 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 24 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 D 部分處方藥的投訴 聯絡資訊 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 傳真 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 寫信 MEDICARE 網站 Health Net Ruby Select (HMO) Appeals and Grievances Department P.O. Box Van Nuys, CA 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 如需向 Medicare 提交線上投訴, 請造訪 若欲要求計畫為您所取得的醫療保健服務或藥品支付分攤費用, 應將要求寄到何處 如果您可能需要請求本計畫補償或支付醫療服務提供者寄給您的帳單, 請參閱第 7 章 要求計畫為您所取得的承保醫療服務或藥品帳單支付分攤費用 以獲得更多資訊 請注意 : 如果您將給付申請寄給我們, 而我們拒絕您要求的任何一部分, 您可以針對我們的決定進行上訴 如需更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 方式 給付申請 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務

26 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 25 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 給付申請 聯絡資訊 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 每週七天上午 8:00 至晚上 8:00( 太平洋時間 ) 均提供服務 傳真醫療理賠 : 或 藥房理賠 : 寫信醫療理賠 : Health Net of California, Inc. P.O. Box Lexington, KY 藥房理賠 : Health Net Attn: Pharmacy Claims P.O. Box Rancho Cordova, CA 網站 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 方案取得協助和資訊 ) Medicare 是專為年滿 65 歲以上的人士 部分未滿 65 歲的殘疾人士以及末期腎臟病 ( 通常是需要洗腎或腎臟移植的永久性腎功能衰竭 ) 患者所提供的聯邦健康保險方案 主管 Medicare 的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 有時稱為 CMS ) 該機構與包括我們在內的各 Medicare Advantage 組織簽約

27 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 26 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 Medicare 聯絡資訊 電話 MEDICARE 或 此為免付費電話 每天 24 小時, 每週 7 天均提供服務 聽障專線 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話

28 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 27 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 網站 Medicare 聯絡資訊 此網站是 Medicare 的政府官方網站, 為您提供有關 Medicare 以及現有 Medicare 問題的最新資訊 此外, 它也有關於醫院 療養院 醫師 居家照護機構和洗腎機構的資訊 網站包括可以從您的電腦直接列印的手冊 您也可找到 Medicare 於您所在州的聯絡資訊 Medicare 網站亦包含了有關 Medicare 資格及投保選項的詳細資訊, 同時提供以下工具 : Medicare 資格工具 : 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare 計畫查詢工具 : 提供在您所屬區域內, 適用您個人的可用 Medicare 處方藥計畫 Medicare 保健計畫, 以及 Medigap(Medicare 附加保險 ) 政策資訊 這些工具會提供您投保不同 Medicare 計畫可能自費額的估算 您亦可利用該網站向 Medicare 提出您對本計畫的任何投訴 : 向 Medicare 提出您的投訴 : 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 欲向 Medicare 提交投訴, 請造訪 Medicare 會審慎處理您的投訴並將利用該資訊來幫助改善 Medicare 計畫的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可能可以協助您使用其電腦瀏覽該網站 或者, 您可致電 Medicare, 告訴他們您要找哪些資訊 他們會在網站上找到您要的資訊, 然後將其列印出來寄給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請致電 ) 最低基本承保 (MEC): 本計畫的承保符合最低基本承保 (MEC) 的標準且滿足病患保護與平價醫療法案 (ACA) 的個人分攤責任規定 請造訪國稅局 (IRS) 網站 Families 以取得更多有關 MEC 個人規定的資訊

29 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 28 第 2 章重要電話號碼與資源 第 3 部分 State Health Insurance Assistance Program ( 免費的協助 資訊, 以及回答您有關 Medicare 的疑問 ) State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 是一項政府方案, 在每一州都有受過訓練的諮詢人員 在 California,SHIP 稱為 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) HICAP 為獨立方案 ( 與任何保險公司或保健計畫沒有關聯 ) 這是一項州政府的方案, 獲得聯邦政府資助以為投保 Medicare 的人士免費提供在地化的健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可提供您有關 Medicare 疑難的協助 他們能協助您瞭解您的 Medicare 權利 提出與您醫療保健或治療有關的投訴, 並釐清與您 Medicare 帳單有關的問題 此外,HICAP 諮詢人員也能協助您瞭解您的 Medicare 計畫選擇, 並回答與轉換計畫相關的疑問 方式 HICAP(California SHIP) 聯絡資訊 電話 聽 / 語障專線 ( 加州聽語障人士轉接服務 ) 或 711( 全國轉接服務 ) 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 寫信您可在下列網站找到特定郡縣機構的地址 : 網站 第 4 部分 品質改善組織 ( 由 Medicare 支付費用, 以檢查 Medicare 投保人取得的照護品質 ) 每州皆有指定的品質改善組織為 Medicare 的受益人提供服務 在 California, 品質改善組織稱為 Livanta Livanta 是由一群受雇於聯邦政府的醫師和其他醫療保健專業人士所組成 Medicare 支付本組織費用, 以檢查並改善 Medicare 投保人取得的照護品質 Livanta 是一個獨立的組織 它與本計畫沒有關聯

30 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 29 第 2 章重要電話號碼與資源 若有下列任何情況, 您應聯絡 Livanta: 您想要針對取得的照護品質提出投訴 您認為您的住院承保期間太短 您認為您的居家醫療保健 特護療養機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務承保太快終止 方式 Livanta(California 的品質改善組織 ) 聯絡資訊 電話 聽障專線 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO Program, Area Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 部分 Social Security Social Security 負責判定 Medicare 的資格與處理投保事宜 年滿 65 歲以上 或患有殘疾或末期腎臟病, 並且符合某些條件的美國公民, 均符合 Medicare 的資格 如果您已開始領取 Social Security 福利支票, 您就會自動入保 Medicare 如果您尚未領取 Social Security 福利支票, 則須投保 Medicare Social Security 處理 Medicare 的投保流程 若想申請 Medicare, 您可致電 Social Security 或前往您當地的 Social Security 辦公室 Social Security 也負責判定收入較高的人士是否應為 D 部分處方藥支付額外的金額 如果您接獲 Social Security 的信函, 通知您必須支付額外金額而您對應付金額有疑問, 或者如果您因生活發生變故而導致收入減少, 您可以致電 Social Security 要求其重新審查 如果您搬家或您的郵寄地址有所變更, 請務必聯絡告知 Social Security

31 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 30 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 Social Security 聯絡資訊 電話 聽障專線 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00( 東岸時間 ) 每天 24 小時您皆可利用 Social Security 自動電話服務, 以聽取錄音資訊和處理部分業務 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00( 東岸時間 ) 網站 第 6 部分 Medicaid ( 協助部分收入和資源有限的人士支付醫療費用的聯邦和州政府聯合方案 ) Medicaid 是協助部分收入和資源有限的人士支付醫療費用的聯邦和州政府聯合方案 某些已投保 Medicare 的人士也符合 Medicaid 的資格 此外,Medicaid 還提供某些方案協助投保 Medicare 的人士繳納如保費等的 Medicare 費用 這些 Medicare 節省方案 能幫助收入和資源有限的人士節省每年的開支 : 合格 Medicare 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分與 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如自付額 共同保險及共付額 ) ( 有些有 QMB 資格的人士也符合享有全面 Medicaid 福利 (QMB+) 資格 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 有些有 SLMB 資格的人士也符合享有全面 Medicaid 福利 (SLMB+) 資格 ) 合格個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 合格殘疾人士與在業個人 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 若想獲得更多關於 Medicaid 及其方案的資訊, 請與 Department of Health Care Services 聯絡

32 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 31 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 Department of Health Care Services(California Medicaid 方案 ) 聯絡資訊 電話 資格 或 管理式照護 : 或 DHCS: 聽障專線 711( 全國轉接服務 ) 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 寫信管理式照護 : Department of Health Care Services P.O. Box , MS 4400 Sacramento, CA 網站 第 7 部分 處方藥協助付費方案的相關資訊 Medicare 的 額外協助 方案 Medicare 提供 額外協助 為收入與資源有限的人士繳納處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括房子和車子 如您符合資格, 您便會在繳納任何 Medicare 藥品計畫月保費 年度自付額和處方共付額時獲得協助 此 額外協助 也會計入您的自費額中 收入和資源有限的人士皆可能有資格取得 額外協助 部分人士無需申請即自動符合接受 額外協助 的資格 Medicare 會寄信通知自動符合 額外協助 資格的人士 您或許可以取得 額外協助 以用其支付處方藥的保費和費用 欲瞭解自己是否有資格取得 額外協助, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障專線使用者請撥打 , 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務

33 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 32 第 2 章重要電話號碼與資源 Social Security 辦公室, 電話號碼 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 聽障專線使用者請撥打 ( 申請 ); 或 您州政府的 Medicaid 辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章的第 6 部分以取得聯絡資訊 ) 如果您認為自己符合 額外協助 的資格, 且您認為您在藥房領取處方藥時支付的分攤費用額不正確, 本計畫有一套既定的流程, 您可利用此流程請求協助以取得正確共付額層級的證明文件, 或如果您已有證明文件, 您可利用此流程將證明文件提供給我們 o 請利用本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部, 告訴服務代表您認為自己符合額外協助的資格 您可能需要提供下列其中一種類型的文件 ( 您手邊最有力的證明 ): o Medicaid 卡影本, 其中必須包括您的姓名以及在前一年度六月之後任一月份的資格日期 ; o 州政府文件副本, 證明您在前一年度六月之後任一月份的 Medicaid 有效狀態 ; o 州政府投保文件電子檔列印本, 證明您在前一年度六月之後任一月份的 Medicaid 狀態 ; o 州政府 Medicaid 系統的螢幕畫面列印本, 證明您在前一年度六月之後任一月份的 Medicaid 狀態 ; o 由州政府提供的其他文件, 證明您在前一年度六月之後任一月份的 Medicaid 狀態 ; 或 o 如果您被認定為資格不符, 但您申請了 LIS 且經確認符合 LIS 資格, 請提供一份 Social Security 寄給您的裁定信函副本 o 社會安全補助金 (SSI) 裁定通知 (Notice of Award), 其中應顯示您 Medicaid 狀態的有效日期 如果您入住任何機構且您認為自己符合零分攤費用資格, 請致電本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部, 告訴服務代表您認為自己符合額外協助的資格 您可能需要提供下列其中一種類型的文件 : o 該機構的匯款單, 證明 Medicaid 在前一年度六月之後的任一月份曾代您支付一個完整曆月的費用 ; o 州政府文件副本, 證明 Medicaid 在前一年度六月之後曾代您向該機構支付一個完整曆月的費用 ; 或 o 州政府 Medicaid 系統的螢幕畫面列印本, 證明您的住院狀態 該文件應顯示您在前一年度六月之後任一月份至少曾有一個完整曆月住在該機構中, 並因而取得 Medicaid 給付

34 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 33 第 2 章重要電話號碼與資源 如果您無法提供上述文件, 且您認為自己可能符合額外協助的資格, 請致電本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部, 服務代表將會提供您協助 當我們收到證實您共付額層級的證明後, 我們會更新系統, 以便您下一次到藥房領取處方藥時能夠支付正確的共付額 如果您超額支付共付額, 我們會補償您 我們會寄給您超額支付的共付額金額支票, 或者抵銷未來的共付額 如果藥房還未向您收取共付額, 且記載您尚積欠共付額, 我們可能直接付款給藥房 如果州政府代您支付, 我們可能直接付款給州政府 如果您有任何疑問, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣方案 Medicare 承保缺口折扣方案為已達到承保缺口且沒有獲得 額外協助 的 D 部分計畫參加者提供品牌藥品的廠商折扣 針對品牌藥品, 廠商所提供的 50% 折扣不適用於在承保缺口期間的配藥費用 計畫參加者將需支付藥物費用當中的配藥費用, 而藥物費用將會由計畫給付 (2017 年的給付比率為 10%) 如果您已到達承保缺口, 當您的藥房寄處方藥的帳單給您時, 我們將自動適用折扣, 您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 也會顯示所提供的任何折扣 您所支付的金額與藥廠提供的折扣金額均會計入您的自費額, 折扣金額亦可算作您的自費額, 以協助您渡過承保缺口階段 由本計畫所給付的金額 (10%) 將不計入您的自費額中 您亦可接受一些普通牌藥品的承保 如果您已到達承保缺口, 本計畫將為普通牌藥品支付定價的 49%, 其餘 51% 的費用則由您支付 在普通牌藥品方面, 計畫給付的金額 (49%) 不計入您的自費額 只有您支付的金額才會被記入, 使您渡過承保缺口階段 此外, 配藥費用也被納入藥物費用的一部分 若您對於所服藥品是否提供折扣或 Medicare 承保缺口折扣方案存有一般性疑問, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 如果您享有 AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 的承保將會怎樣? 什麼是 AIDS Drug Assistance Program (ADAP)? AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 旨在協助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者取得能拯救其性命的 HIV 藥物 凡屬於 ADAP 承保範圍的 Medicare D 部分處方藥均有資格獲得處方分攤費用的補助 在 California, 凡滿足下列條件的人士皆符合 ADAP 的資格 : 具備 California 居民身分 ; 受到 HIV 感染 ; 年滿 18 歲以上 ;

35 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 34 第 2 章重要電話號碼與資源 聯邦調整後總收入 (FAGI) 未超過 $58,850; 持有由持照 California 醫師所開立的有效處方 ; 且 未享有包含藥物承保的私人保險, 也不符合免費 Medi-Cal 的資格 如果您符合資格規定, 您必須親自前往獲得授權的 ADAP 投保地點 ( 詳情請參閱 : 您將需負責提供佐證文件, 以證明您的資格 一旦您完成 ADAP 的投保手續之後, 您將可透過簽約 ADAP 藥房取得您的 HIV 藥物 ADAP 目前一共提供 196 種藥品, 而您可透過全國超過 3,800 家的簽約藥房取得這些藥品 如需更多資訊, 請前往 California Office of AIDS 的網站 : 注意 : 欲符合您所在州之 ADAP 資格的人士必須滿足特定標準, 其中包括其必須持有本州居民及 HIV 的病況證明 其必須屬於政府所定義的低收入戶, 且其必須未享有保險 / 處於保額不足的狀態 如果您目前已投保 ADAP, 其可針對列於 ADAP 處方一覽表上的藥品繼續為您提供 Medicare D 部分處方分攤費用的補助 為了確保您能夠繼續獲得這項補助, 如果您的 Medicare D 部分計畫名稱或保單編號有任何變更, 請通知您當地的 ADAP 投保工作人員 如欲與 ADAP 投保工作人員取得聯繫, 請致電 如需有關資格標準 承保藥品或如何投保本方案的資訊, 請致電 聽障專線使用者請致電全國轉接服務電話號碼 711 尋求協助 如果您取得 Medicare 的 額外協助 幫您支付處方藥費用, 您還可以獲得折扣嗎? 不行, 如果您取得了 額外協助, 則在承保缺口期間, 您便已獲得處方藥的給付 如果您認為自己沒有獲得應得的折扣該怎麼辦? 如果您認為自己已到達承保缺口, 卻未在支付品牌藥品時獲得折扣, 那麼您應該檢視您下次的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 通知 如果 D 部分福利說明 上未顯示折扣, 您應與我們聯絡, 確認您的處方紀錄是否正確無誤且保持在最新狀態 如果我們不同意您享有折扣, 您可以提出上訴 您可從您的 State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 取得上訴的協助 ( 電話號碼列於本章第 3 部分 ), 或撥打 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請致電

36 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 35 第 2 章重要電話號碼與資源 第 8 部分 如何聯絡鐵路職工退休管理局 鐵路職工退休管理局是一獨立的聯邦機構, 負責管理美國鐵路勞工與其家人的綜合福利方案 如果您對於鐵路職工退休管理局為您提供的福利存有疑問, 請與該機構聯絡 如果您是透過鐵路職工退休管理局獲得 Medicare, 在您搬家或郵寄地址有所變更時, 請務必通知該管理局 方式 鐵路職工退休管理局 聯絡資訊 電話 此為免付費電話 聽障專線 服務時間為週一 週二 週四及週五 ( 中部時間 ) 上午 9:00 至下午 3:30 服務時間為週三 ( 中部時間 ) 上午 9:00 至中午 12:00 請注意, 中部時間下午 3:15 之後的任何來電將會自動轉接至語音信箱 如果您有按鍵式電話, 可利用本專線每天 24 小時 ( 包括週末和假日 ) 的錄音資訊和自動服務 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 本專線不是免付費電話 網站 第 9 部分您是否有雇主提供的 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您配偶 ) 透過您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體取得屬於本計畫的福利, 當您有任何疑問時, 您可致電該雇主 / 工會的福利管理者或會員服務部 您可詢問關於您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員健康福利 保費或投保期間等問題 ( 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 您也可以致電 MEDICARE( ; 聽障專線 : ) 詢問與您在本計畫下之 Medicare 承保有關的問題

37 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 36 第 2 章重要電話號碼與資源 如果您有透過您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體取得的其他處方藥承保, 請與該團體的福利管理者聯絡 福利管理者能協助確認您目前的處方藥承保與本計畫可以如何配合運作

38 第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保

39 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 38 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保 第 1 部分本計畫會員取得醫療保健承保須知 第 1.1 節什麼是 網絡醫療服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節取得本計畫承保之醫療保健的基本規定 第 2 部分使用本計畫網絡內的醫療服務提供者來取得醫療保健服務 第 2.1 節您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供並監督醫療保健服務 第 2.2 節在沒有您 PCP 事先核准的情況下, 您能取得哪些醫療保健服務? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 第 2.4 節如何從網絡外醫療服務提供者取得照護 第 3 部分 當您需要接受急診或緊急需求照護或當災難發生時, 如何取得承保服務 第 3.1 節當您有急診狀況時取得照護 第 3.2 節在您有緊急服務需求時取得照護 第 3.3 節在發生災難期間取得照護 第 4 部分如果您直接收到承保服務的全額費用帳單怎麼辦? 第 4.1 節您可以要求本計畫支付承保服務費用中我們該分攤的部分 第 4.2 節如果服務不屬於本計畫承保範圍, 您就必須支付全額費用 第 5 部分當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 第 5.2 節當您參加臨床研究時, 由誰支付相關費用? 第 6 部分在 宗教性非醫療醫療保健機構 取得承保照護的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療醫療保健機構? 第 6.2 節宗教性非醫療保健機構提供的哪些照護由我們的計畫給付? 第 7 部分 擁有耐用醫療器材之規定 第 7.1 節 依計畫繳付特定次數的款項之後, 您就能擁有您的耐用醫療器 材了嗎?... 50

40 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 39 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 第 1 部分 本計畫會員取得醫療保健承保須知 本章向您說明關於使用本計畫取得醫療保健承保時所需要知道的事項 本章提供術語的定義, 並說明您取得本計畫承保的醫療治療 服務及其他醫療保健時所需遵循的規定 欲瞭解本計畫承保哪些醫療保健, 以及您接受該照護時需要支付多少費用的詳細資訊, 請利用下一章第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 中的 醫療福利表 第 1.1 節什麼是 網絡醫療服務提供者 和 承保服務? 以下是一些定義, 能幫助您瞭解本計畫的會員如何取得承保照護和服務 : 醫療服務提供者 是指由州政府核發執照以提供醫療服務和照護的醫師及其他醫療保健專業人士 醫療服務提供者 也包括醫院和其他醫療保健機構 網絡醫療服務提供者 是指與我們簽訂協議的醫師及其他醫療保健專業人士 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 ; 他們接受我們給付, 並以計畫分攤費用作為全部給付金額 我們已經安排讓這些醫療服務提供者為本計畫的會員提供承保服務 本計畫網絡內的醫療服務提供者將會針對其所為您提供的照護直接向我們請款 當您到某網絡醫療服務提供者處就診時, 您只需要為其服務支付您的分攤費用 承保服務 包括本計畫承保的所有醫療保健 醫療保健服務 用品和器材 您的醫療保健承保服務列於第 4 章的 醫療福利表 第 1.2 節 取得本計畫承保之醫療保健的基本規定 作為 Medicare 健保計畫, 本計畫必須涵蓋 Original Medicare 承保的所有服務, 並須遵守 Original Medicare 的承保規定 只要符合下列條件, 本計畫一般都會承保您的醫療保健 : 您所接受的照護包括在本計畫的 醫療福利表 中 ( 該表在本手冊第 4 章 ) 您所接受的照護被認為是醫療所必需 醫療所必需 是指預防 診斷或治療您醫療狀況所需並符合可接受醫療執業標準的服務 用品或藥物 您有一位網絡主治醫師 (PCP) 提供並監督您的照護 身為本計畫的會員, 您必須選擇一位網絡 PCP( 如需更多資訊, 請參閱本章第 2.1 節 )

41 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 40 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 o 在大部分情況下, 您必須取得本計畫的事先核准才能使用計畫網絡內的其他醫療服務提供者, 如專科醫師 醫院 特護療養機構或居家醫療保健機構 這稱做為您 轉介 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.3 節 o 急診照護或緊急需求服務無需您的 PCP 轉介 還有其他不需要您 PCP 事先核准也能取得的照護類型 ( 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.2 節 ) 您必須從網絡醫療服務提供者取得照護 ( 如需更多相關資訊, 請參閱本章的第 2 部分 ) 在大部分情況下, 您從網絡外的醫療服務提供者 ( 不屬於本計畫網絡的醫療服務提供者 ) 取得的照護不屬承保範圍 以下是三個例外 : o 本計畫承保您從網絡外的醫療服務提供者取得的急診照護或緊急需求服務 如需更多相關資訊並欲瞭解急診或緊急需求服務的定義, 請參閱本章第 3 部分 o 如果您需要 Medicare 規定本計畫提供承保的醫療保健, 而網絡醫療服務提供者無法提供該照護, 您就可以從網絡外醫療服務提供者取得該照護 您必須取得本計畫或您醫療團體的事先核准才能使用網絡外醫療服務提供者 在此情況下, 您支付的費用與您若從網絡內醫療服務提供者取得照護時所需的費用相同 有關取得使用網絡外醫師之核准的資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 當您暫時在本計畫的服務區域外時, 本計畫將會承保您在經 Medicare 認證之洗腎機構所接受的洗腎服務 第 2 部分 第 2.1 節 使用本計畫網絡內的醫療服務提供者來取得醫療保健服務 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供並監督醫療保健服務 什麼是 PCP 以及 PCP 能為您做些什麼? 本計畫僅使用特定醫療服務提供者 在本計畫服務區域, 並非所有簽約的醫療團體及與其合作的 PCP 專科醫師以及機構您皆可使用 當您成為本計畫會員時, 您必須從 Health Net Ruby Select (HMO) 網絡中選擇一位 Health Net Ruby Select (HMO) 的網絡醫療服務提供者擔任您的 PCP 此外, 您可能會受到限制而僅能使用主治醫師 (PCP) 和 ( 或 ) 醫療團體網絡內的醫療服務提供者 這意味著您選擇的 PCP 和 ( 或 ) 醫療團體可決定您可以使用哪些專科醫師和醫院 PCP 是指符合州政府規定且受過訓練能為您提供基本醫療保健的醫療保健專業人士 提供基本層級照護的醫療服務提供者即可擔任您的 PCP 其中包括家庭醫學科醫師 全科醫師 內科醫師以及為婦女提供照護的婦科醫師 您可以由您的 PCP 提供例行或基本照護 您的 PCP 也會協助您安排或協調您以本計畫會員身分取得其他承保服務 其中包括 :

42 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 41 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 X 光 化驗 療法 專科醫師的照護 住院, 以及 追蹤照護 協調 您的承保服務, 包括與其他計畫醫療服務提供者確認或諮詢您的照護內容及照護情況 如果您需要某些類型的承保服務或用品, 必須事先取得您 PCP 的核准 ( 例如為您轉介專科醫師看診 ) 針對特定服務, 您的 PCP 需要取得本公司的事先授權 ( 事先核准 ) 如果您需要事先授權的服務, 您的 PCP 就必須取得本計畫或您醫療團體的授權 由於 PCP 會提供並協調您的醫療保健, 您必須將過去所有的病歷寄給您 PCP 的診所 如上述說明, 當您有例行的醫療保健需求時, 其中大多數通常會先由您的 PCP 看診 當 PCP 認為您需要專科治療時, 醫師會將您轉介 ( 事先核准 ) 給計畫的專科醫師或某些其他醫療服務提供者 只有一些類型的承保服務您不需先取得 PCP 核准就可自行就醫, 說明如下 如需更多資訊, 請參閱本章第 2.2 及 2.3 節 您如何選擇 PCP? 如 什麼是 PCP 以及 PCP 能為您做些什麼? 一節所述, 本計畫僅使用特定醫療服務提供者 當您投保本計畫時, 您會從我們的 Health Net Ruby Select (HMO) 網絡選擇一個特約醫療團體 您還必須從此特約醫療團體中選擇一位 PCP 您所選擇的 PCP 必須隸屬於距離您住家或工作地點 30 英里或 30 分鐘路程的醫療團體 您可透過 醫療服務提供者名錄 或瀏覽我們的網站 查詢醫療團體 ( 及其所屬的 PCP 和附屬醫院 ) 如需確認醫療服務提供者是否提供服務, 或想詢問特定 PCP 的資訊, 請利用列印於本手冊封底的電話號碼與會員服務部聯絡 每個醫療團體和 PCP 向特定的計畫專科醫師進行轉介, 並使用其網絡內的特定的醫院 如果您想使用特定的計畫專科醫師或醫院, 請先確認該專科醫師和 ( 或 ) 醫院是否屬於您醫療團體和 PCP 的網絡 您的會員卡上印有您 PCP 的姓名與診所電話號碼 如果您未選擇一個醫療團體或 PCP, 或如果您選擇的醫療團體或 PCP 不屬於本計畫, 我們將自動為您在您家附近指定一個醫療團體和 PCP

43 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 42 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 如需瞭解如何更換 PCP 的資訊, 請參閱以下的 更換您的 PCP 部分 更換您的 PCP 您可以基於任何理由 在任何時候更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開本計畫的醫療服務提供者網絡, 此時您就必須尋找新的 PCP 您的申請將於本計畫收到您申請當日的次月 1 號生效 如欲更換您的 PCP, 請致電會員服務部或透過我們的網站 提出申請 當您聯絡我們時, 請務必告訴我們您是否需由專科醫師看診或取得需要您 PCP 核准的其他承保服務 ( 例如居家醫療保健服務及耐用醫療器材 ) 會員服務部會告知您在更換 PCP 時如何繼續取得您正在接受的專科照護及其他服務 他們也會確認您要更換的 PCP 有接受新病患 您的會籍紀錄將會更新以顯示您新 PCP 的姓名, 而會員服務部將會告訴您更換新 PCP 的變更何時生效 他們也會寄給您新的會員卡, 上面列示您新 PCP 的姓名及電話號碼 第 2.2 節在沒有您 PCP 事先核准的情況下, 您能取得哪些醫療保健服務? 在沒有您 PCP 事先核准的情況下, 您能取得下列服務 例行婦女醫療保健, 包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 不過您必須從網絡醫療服務提供者取得以上服務 流感疫苗注射及肺炎疫苗接種, 不過您必須從計畫醫療服務提供者取得以上服務 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務 網絡醫療服務提供者提供的緊急需求服務, 或暫時無法使用或聯絡不上網絡醫療服務提供者時 ( 例如您暫時在計畫服務區域外時 ), 網絡外醫療服務提供者提供的緊急需求服務 當您暫時在本計畫的服務區域外, 接受經 Medicare 認證之洗腎機構的洗腎服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域前請先致電會員服務部, 這樣我們才能協助安排, 讓您在服務區域外時可以繼續洗腎 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 專科醫師是指針對特定疾病或特定身體部位提供醫療保健服務的醫師 專科醫師有許多種 以下是幾個例子 : 腫瘤科醫師, 照護癌症病患 心臟科醫師, 照護有心臟病況的病患

44 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 43 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 骨科醫師, 照護有某些骨頭 關節或肌肉病況的病患 您通常需要先取得 PCP 的核准才能看專科醫師 ( 這稱為取得專科醫師 轉介 ) 重要的是, 在接受計畫的專科醫師或某些其他醫療服務提供者看診之前, 務必取得您 PCP 的轉介證明 ( 事先核准 )( 除了某些例外情況, 其中包括在第 2.2 節說明的例行婦女醫療保健 ) 如果沒有轉介證明 ( 事先核准 ) 就先接受專科醫師的服務, 您可能需要自行負擔這些服務的費用 如果專科醫師要您回診接受進一步照護, 請先確認您 PCP 提供的初診轉介 ( 事先核准 ) 涵蓋額外的專科醫師看診 每個醫療團體和 PCP 向特定的計畫專科醫師進行轉介, 並使用其網絡內的特定的醫院 這意味著您選擇的醫療團體和 PCP 可決定您可以使用哪些專科醫師和醫院 如果您想使用特定的專科醫師或醫院, 請查明您的醫療團體或 PCP 是否使用這些專科醫師或醫院 如果您目前的 PCP 不能為您轉介至您想看的計畫專科醫師或醫院, 通常您可以隨時更換 PCP 第 2.1 節的 更換您的 PCP 部分將告訴您如何更換 PCP 某些類型的服務可能必須事先取得本計畫或您醫療團體的核准 ( 這稱為取得 事先授權 ) 事先授權是指在接受特定服務之前取得核准的一個過程 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 或其他網絡內醫療服務提供者就必須取得本計畫或您醫療團體的授權 申請必須接受審查並將決定 ( 組織判定 ) 告知您和您的醫療服務提供者 需要事先授權的特定服務請參閱本手冊第 4 章第 2.1 節的 醫療福利表 如果專科醫師或其他網絡醫療服務提供者退出本計畫怎麼辦? 我們可能會在一年當中針對屬於您計畫的醫院 醫師及專科醫師 ( 醫療服務提供者 ) 成員進行變更 您的醫療服務提供者可能會因數種不同原因而退出計畫, 不過, 如果您的醫師或專科醫師確實退出計畫, 您將享有特定權利和保障, 內容概述如下 : 雖然本計畫的醫療服務提供者網絡可能會在一年當中有所變更, 但 Medicare 規定我們必須為您提供不間斷的管道, 讓您可以使用合格的醫師及專科醫師 在可能的情況下, 我們將會至少提前 30 天通知您有關您醫療服務提供者即將退出本計畫的事宜, 以便您有時間可以選擇新的醫療服務提供者 我們將會協助您選擇合格的新醫療服務提供者以繼續為您管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫療治療, 您有權提出申請, 而我們將會與您合作, 以確保您正在接受且為醫療所必需的治療不會中斷 如果您認為我們未以合格的醫療服務提供者取代您先前的醫療服務提供者, 或者您認為您的照護未獲得適當處理, 您有權針對我們的決定提出上訴

45 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 44 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 如果您得知您的醫師或專科醫師即將退出您的計畫, 請與我們聯絡以便我們可以協助您尋找新的醫療服務提供者並為您管理您的照護 如果您因某專科醫師或網絡醫療服務提供者要退出本計畫而需要協助, 請致電本手冊封底所列的會員服務部電話號碼 第 2.4 節 如何從網絡外醫療服務提供者取得照護 如果您需要某特定類型的服務 ( 例如, 網絡內無專科醫療服務提供者 ) 而本計畫網絡不提供該服務, 則您必須先取得事先授權 ( 事先核准 ) 您的 PCP 會向本計畫或您的醫療團體提出事先授權申請 在使用網絡外醫療服務提供者或接受網絡外服務之前, 請務必取得事先核准 ( 急診與緊急需求服務以及您暫時離開計畫服務區域時在經 Medicare 認證的洗腎機構接受的洗腎服務除外, 請參閱以下第 3 部分的說明 ) 如果您沒有取得事先核准, 則您可能要自行支付服務費用 如需網絡外急診與緊急需求服務的承保資訊, 請參閱以下第 3 部分 第 3 部分 第 3.1 節 當您需要接受急診或緊急需求照護或當災難發生時, 如何取得承保服務 當您有急診狀況時取得照護 什麼是 急診狀況? 您有這樣的情況時該做什麼? 急診狀況 是指當您或其他具備一般健康醫療知識之審慎非專業人士, 認定您的醫療症狀必須即時醫治, 才能避免喪失生命 四肢或四肢功能的狀況 醫療症狀包括疾病 傷害 劇痛或迅速惡化的醫療狀況 如果您有急診狀況時 : 儘快取得協助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如有需要可致電要求救護車 您不需要事先得到您 PCP 的核准或轉介 務必儘快告知本計畫您的緊急情況 我們需要追蹤您的急診照護情況 您或其他人應該致電告訴我們您的急診照護情況, 通常需在 48 小時內告知 會員服務部電話號碼列印於本手冊封底 該電話號碼也列於您的會員卡上 如果您有急診狀況, 哪些服務屬承保範圍? 只要有需求, 您隨時可在美國或其屬地的任何地方取得承保急診醫療保健 倘若不用救護

46 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 45 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 服務送您到急診室可能危及您的健康, 本計畫也承保救護服務 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的 醫療福利表 您在美國境外也可以取得承保的急診醫療保健 此項福利每年限 $50,000 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章 醫療福利表 中的 全球急診 / 緊急承保 部分, 或致電本手冊封底所列的電話號碼與會員服務部聯絡 如果您有緊急情況, 我們會和提供您急診照護的醫師討論, 以協助管理及追蹤您的照護 提供您急診照護的醫師將判定您的病況何時穩定, 以及急診狀況何時結束 緊急情況緩解之後, 您有權接受追蹤照護, 以確保您的病況保持穩定 您的追蹤照護屬於本計畫的承保範圍 如果您的急診照護是由網絡外醫療服務提供者提供, 只要您的醫療狀況及情況許可, 我們會安排由網絡醫療服務提供者儘快接手您的照護 如果不是急診情狀況時該怎麼辦? 有時很難判斷您是否有急診狀況 例如, 您可能認為自己的健康處於嚴重危險而要求急診照護, 但醫師可能表示這根本不是急診狀況 如果最後認定這不是緊急情況, 只要您是合理地認為您的健康處於嚴重危險, 我們將承保您接受的照護 但是, 在醫師指出這不是緊急情況之後, 我們只在您用以下兩種方式之一取得額外照護時, 才承保您的額外照護 您從網絡醫療服務提供者取得額外照護 - 或 - 您接受的額外照護被認定為是 緊急需求服務, 且您遵循取得這些緊急需求服務的規定 ( 如需更多相關資訊, 請參閱以下第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在您有緊急服務需求時取得照護 什麼是 緊急需求服務? 緊急需求服務 係指非急診但需立即接受醫療保健的意外醫療疾病 傷害或病症 緊急需求服務可由網絡醫療服務提供者提供, 或當網絡醫療服務提供者暫時無法提供服務或聯絡不上時, 可由網絡外醫療服務提供者提供 意外病症舉例包括您所患已知病症之意外復發 如果您有緊急醫療需求時人在計畫服務區域內該怎麼辦? 不論在何種情況下, 您均應試圖透過網絡醫療服務提供者取得緊急需求服務 然而, 如果醫療服務提供者暫時無法提供服務或聯絡不上, 且等到網絡可供使用時再從網絡醫療服務

47 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 46 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 提供者取得照護實屬不合理, 則本計畫將承保您從網絡外醫療服務提供者取得的緊急需求服務 立即需要醫療保健時該怎麼辦 遭遇嚴重緊急狀況 : 請撥 911 或前往最近的醫院 如果您的情況不是那麼嚴重 : 致電您的 PCP 或醫療團體, 或者如果您無法給他們致電或如果您立即需要醫療保健, 請前往最近的醫療中心 緊急醫療中心或醫院 如果您不確定是否存在緊急醫療病況, 您可以致電您的醫療團體或 PCP 尋求幫助 您的醫療團體每週七天, 每天 24 小時提供服務, 如果您認為有必要立即獲得醫療保健時, 可隨時打電話詢問 他們會評估您的狀況, 並指示您該到什麼地方接受所需的照護 如果您不確定自己是否發生緊急狀況或是否需要緊急需求服務, 請致電您 Health Net 會員卡上的會員服務部電話號碼以轉接護士諮詢服務 身為 Health Net 的會員, 您每週 7 天, 每天 24 小時均可利用檢傷分類或篩檢服務 如果您有緊急醫療需求時人在計畫服務區域外該怎麼辦? 當您在服務區域外且無法從網絡醫療服務提供者取得照護時, 本計畫將承保您從任何醫療服務提供者取得的緊急需求服務 在美國境外接受的緊急需求服務可能可按全球急診 / 緊急承保福利規定納入急診範圍 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章 醫療福利表 中的 全球急診 / 緊急承保 部分 第 3.3 節 在發生災難期間取得照護 如果您的州長 美國健康及人類服務部部長或美國總統宣布您所在地區進入災難或緊急狀態, 您仍有權透過您的計畫取得照護 請造訪下列網站 : 以瞭解如何在災難期間取得所需照護的資訊 一般而言, 在發生災難期間, 您的計畫將會允許您從網絡外醫療服務提供者取得照護, 且您僅需支付網絡內分攤費用 如果您在發生災難期間無法使用網絡藥房, 您可能可以在網絡外藥房領取處方藥 如需更多資訊, 請參閱第 5 章第 2.5 節

48 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 47 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 第 4 部分如果您直接收到承保服務的全額費用帳單怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計畫支付承保服務費用中我們該分攤的部分 如果您為承保服務支付的費用超過您應分攤的金額, 或是您收到承保醫療服務全額費用的帳單, 請參閱第 7 章 要求計畫為您所取得的承保醫療服務或藥品帳單支付分攤費用 瞭解有關您該怎麼做的相關資訊 第 4.2 節 如果服務不屬於本計畫承保範圍, 您就必須支付全額費用 本計畫承保所有醫療所必需 本計畫 醫療福利表 上所明列 ( 本表位於本手冊的第 4 章 ) 且按照計畫規定取得的醫療服務 針對不在本計畫承保範圍內的服務, 由於其不屬於計畫的承保服務, 或者由於您是在未經授權的情況下於網絡外取得該服務, 您必須自行負擔服務的全額費用 如果您對於本計畫是否給付您正在考慮的醫療服務或照護有任何疑問, 您有權在取得服務或照護前詢問我們該服務或照護是否屬於本計畫承保範圍 您也有權透過書面方式索取此資訊 如果我們表示您的服務不屬於本計畫承保範圍, 您有權對我們不承保您照護的決定提出上訴 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 有更多關於您希望計畫作出承保決定, 或您想對計畫已作出的決定提出上訴時該怎麼做的相關資訊 您也可以致電會員服務部取得更多資訊 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 針對有福利限制的承保服務, 一旦您用盡了某類型承保服務的福利, 之後您就需要支付任何該類型服務的全額費用 一旦達到福利限制, 您支付費用的金額將不會計入自費額上限 若想知道您已使用多少福利限制, 您可以致電會員服務部 第 5 部分當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也稱為 臨床試驗 ) 是醫師和科學家試驗新型醫療保健 ( 例如, 癌症新藥的成效 ) 的方法 他們藉由徵求自願者協助其研究以試驗新的醫療保健程序或藥品 此種研究是研發流程的最後階段之一, 可幫助醫師和科學家瞭解新方法是否有成效以及是否安全 並非所有的臨床研究都開放給本計畫的會員 Medicare 首先需要核准該研究 如果您參與的研究未經 Medicare 核准, 您須負擔參加該研究的所有費用

49 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 48 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 一旦 Medicare 核准研究, 該研究的工作人員就會與您聯絡, 向您進一步說明研究內容, 並瞭解您是否符合負責執行研究的科學家所訂立的要求 只要您符合該研究的要求, 且您完全瞭解並接受您若參與研究可能發生的情況, 您就能參與該研究 您若參與 Medicare 核准的研究,Original Medicare 將支付您在研究中所接受之承保服務的大部分費用 當您參與臨床研究時, 您仍可以繼續投保本計畫, 並繼續透過本計畫取得您其餘的照護 ( 與研究無關的照護 ) 如果您想要參與 Medicare 核准的臨床研究, 您不需要經過我們或您 PCP 核准 在臨床研究中提供您照護的醫療服務提供者不需要是本計畫醫療服務提供者網絡的一員 雖然您參與臨床研究不需要取得本計畫的許可, 但您必須在開始參加臨床研究前通知我們 以下是您需要告訴我們的理由 : 1. 我們能讓您知道該臨床研究是否經 Medicare 核准 2. 我們能告訴您該臨床研究 ( 而非本計畫 ) 的醫療服務提供者能提供您哪些服務 如果您打算參與臨床研究, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 5.2 節當您參加臨床研究時, 由誰支付相關費用? 一但您加入 Medicare 核准的臨床研究, 您在研究中取得的例行用品和服務都屬承保範圍, 包括 : 住院期間的食宿 ( 即便不是參加研究時 Medicare 也會給付 ) 手術或其他醫療程序, 如果這是研究的一部分 新照護的副作用和併發症治療 Original Medicare 給付您在研究中所接受之承保服務的大部分費用 Medicare 給付這些服務其應分攤的費用後, 本計畫也會給付這些費用的一部分 我們將會給付 Original Medicare 的分攤費用與您身為本計畫會員應支付的分攤費用兩者間的差額 這表示, 您為研究中所接受之服務支付的費用將與您透過本計畫而接受這些服務所要支付的費用相同 在此舉例說明分攤費用如何計算 : 假設您在研究期間接受了費用 $100 的化驗 同時假設根據 Original Medicare 規定您要分攤的化驗費用是 $20, 而根據本計畫福利規定您需分攤的化驗費用是 $10 在此情況下,Original Medicare 會支付 $80 的化驗費用, 我們會支付另外的 $10 這表示您需支付 $10, 相當於您在本計畫福利之下所支付的金額

50 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 49 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 為了讓我們支付我們應付的分攤費用, 您必須提出給付申請 在您申請時, 您還必須附上 Medicare 摘要通知副本或其他能夠證明您在研究中所接受之服務與您應繳納之費用的文件 請參閱第 7 章, 瞭解更多與提出給付申請有關的資訊 當您正在參與某一臨床研究時,Medicare 和本計畫皆不會給付以下費用 : 一般而言,Medicare 不會給付臨床研究正在試驗的新用品或服務, 除非 Medicare 在您不參與研究的情況下仍會承保該用品或服務 臨床研究免費給您或任何參加者的用品和服務 僅用來收集資料, 而非直接用於您醫療保健的用品或服務 例如, 如果您的醫療狀況通常只要求一次電腦斷層 (CT) 掃描,Medicare 就不會給付研究中進行的每月 CT 掃描 您還想獲得更多資訊嗎? 您可以在 Medicare 網站 ( 閱讀 Medicare 與臨床研究 ( Medicare and Clinical Research Studies ) 出版刊物, 以獲取更多有關參加臨床研究的資訊 您還可以致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請致電 第 6 部分 在 宗教性非醫療醫療保健機構 取得承保照護的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為通常應在醫院或特護療養機構接受治療的病況提供照護的機構 如果在醫院或特護療養機構接受照護違反會員的宗教信仰, 我們會改在宗教性非醫療保健機構提供照護承保 無論理由為何, 您隨時都可以選擇尋求醫療保健 此項福利僅限 A 部分的住院服務 ( 非醫療保健服務 ) Medicare 僅會給付由宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務 第 6.2 節宗教性非醫療保健機構提供的哪些照護由我們的計畫給付? 若要從宗教性非醫療保健機構取得照護, 您必須簽署一份法律文件, 指出您堅決反對 非強制性 的醫療治療 非強制性 醫療保健或治療是指您自願, 且聯邦 州或地方法律並未規定您必須接受的醫療保健或治療 強制性 醫療治療是指並非您自願, 或是聯邦 州或地方法律規定您必須接受的醫療保健或治療

51 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 50 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 如欲取得本計畫承保, 您從宗教性非醫療保健機構取得的照護必須符合以下條件 : 提供照護的機構必須經由 Medicare 認證 本計畫對您所接受服務的承保僅限於非宗教性質的照護 若您在該機構的院所中取得服務, 則以下條件適用 : o 您的醫療狀況必須足以讓您取得住院照護或特護療養機構照護的承保服務 o - 並且 - 您必須在入住該機構之前獲得本計畫的事先核准, 否則住院將不屬承保範圍 住院照護的承保限制適用 欲瞭解更多有關住院照護承保限制方面的資訊, 請參閱本手冊第 4 章的 醫療福利表 第 7 部分 第 7.1 節 擁有耐用醫療器材之規定 依計畫繳付特定次數的款項之後, 您就能擁有您的耐用醫療器材了嗎? 耐用醫療器材包括醫療服務提供者訂購之氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等居家使用的物品 特定物品 ( 如義體 ) 係永遠歸會員所有 在此章節中, 我們將探討必須租用之其他種類的耐用醫療器材 根據 Original Medicare 規定, 租用特定種類之耐用醫療器材的人士, 只要為該器材支付共付額達 13 個月, 即可擁有該器材 身為本計畫的會員, 對於某些特定類型的耐用醫療器材, 在您支付共付額或共同保險達特定月份後, 即可擁有該項器材 我們遵循 Medicare 關於擁有耐用醫療器材之準則 您在擁有 Original Medicare 時支付耐用醫療器材項目的先前付款不會計入您作為本計畫會員的付款 如果您在具備本計畫會員身分期間獲得某項耐用醫療器材的所有權而該項器材需要維修, 服務提供者可針對維修費用向本計畫請款 對於某些特定類型的耐用醫療器材, 不論您以本計畫會員身分為該項器材支付了多少費用, 您還是無法擁有其所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ), 查詢租賃或購買耐用醫療器材時您必須遵守的規定及必須提供的文件 如果您轉換至 Original Medicare, 那先前為耐用醫療器材所支付的費用怎麼辦? 要是您在加入本計畫會員後轉投保 Original Medicare: 如果您在本計畫內尚未取得耐用醫療器材物品之所有權, 那麼您投保 Original Medicare 之後必須再重新連續繳交 13 期費用才能取得該物品的所有權 您先前在本計畫內所付的款項不計入重新連續繳交的 13 期款項內

52 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 51 第 3 章利用本計畫的醫療服務承保 如果您在加入本計畫之前已經在 Original Medicare 之下繳付過耐用醫療器材之款項, 那麼先前在 Original Medicare 所付的款項也不計入重新連續繳交的 13 期款項內 您將必須重新連續繳付 13 期費用, 那麼 Original Medicare 之下的物品才會歸您所有 當您轉換回 Original Medicare 時, 謹依此辦理絕無特例

53 第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 )

54 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 53 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 第 1 部分 瞭解您承保服務的自費額 第 1.1 節 您可能需要為承保服務支付的自費額類型 第 1.2 節 您需為承保醫療服務支付的費用上限是多少? 第 1.3 節 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取 差額負擔 第 2 部分 利用 醫療福利表 查找您的承保範圍以及您需支付多少費用 第 2.1 節 本計畫會員的醫療福利和費用 第 2.2 節 您可額外購買的 自選附加 福利 第 3 部分 哪些服務不屬本計畫的承保範圍? 第 3.1 節 本計畫不承保的服務 ( 排除項目 )

55 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 54 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 第 1 部分 瞭解您承保服務的自費額 本章的重點在於說明您的承保服務以及您需為醫療福利支付多少費用 本章包含一個醫療福利表, 其中列出了您的承保服務, 並指出您身為本計畫會員需為各項承保服務支付多少費用 您可於本章後面找到非承保醫療服務的資訊, 其中還說明了部分服務的限制 如欲瞭解有關您需為 D 部分處方藥福利支付多少費用 ( 包括排除與限制項目 ) 的資訊, 您可參閱本 承保範圍證明 的第 5 章及第 6 章 享有其他福利或已購買自選附加福利的會員可於本章找到進一步的排除項目 第 1.1 節 您可能需要為承保服務支付的自費額類型 如欲瞭解本章提供您的付費資訊, 您就需要知道您可能需要為承保服務支付的自費額類型 共付額 是指您每次接受醫療服務時支付的固定金額 您在取得醫療服務時支付共付額 ( 如需更多有關共付額的資訊, 請參閱第 2 部分的醫療福利表 ) 共同保險 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您在取得醫療服務時支付共同保險 ( 如需更多有關共同保險的資訊, 請參閱第 2 部分的醫療福利表 ) 有些人符合州政府 Medicaid 方案的資格, 可幫助他們支付 Medicare 的自費額 ( 這些 Medicare 儲蓄方案 包含合格 Medicare 受益人 (QMB) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 合格個人 (QI) 以及合格殘疾人士與在業個人 (QDWI) 計畫 ) 您若投保這些方案之一, 可能仍需要支付服務的共付額, 取決於您所在州的規定 第 1.2 節您需為承保醫療服務支付的費用上限是多少? 因為您投保了 Medicare Advantage 計畫, 您每年需為本計畫網絡內承保醫療服務支付的自費額有其上限 ( 請參閱以下第 2 部分的 醫療福利表 ) 此上限稱為醫療服務的自費額上限 身為本計畫會員, 您在 2017 年需為網絡內承保服務支付的自費額上限為 $6,700 您為網絡內承保服務所支付的共付額和共同保險將可計入此自費額上限中 ( 您為計畫保費及您 D 部分處方藥所支付的費用不計入您的自費額上限中 此外, 您為某些服務所支付的金額也不計入您的自費額上限中 這些服務在醫療福利表中有標註星號 (*) ) 若您達到了自費額上限 $6,700, 在該年度剩餘期間您將無需再為網絡內承保服務支付任何自費額 不過, 您還是必須繼續繳納您的計畫保費和 Medicare B 部分的保費 ( 除非您的 B 部分保費有 Medicaid 或其他第三方為您繳納 )

56 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 55 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 第 1.3 節 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取 差額負擔 身為本計畫的會員, 我們為您提供了一項重要的保障, 那就是在您接受本計畫的承保服務時, 您僅需支付您的分攤費用 我們不允許醫療服務提供者向您另外收取額外的費用 ( 即 差額負擔 ) 即便我們支付給醫療服務提供者的金額低於醫療服務提供者收取的服務費用, 又即便因糾紛致使我們拒絕支付醫療服務提供者的部分費用, 此項保障 ( 您無需支付超過您分攤費用額的部分 ) 仍適用 以下是保障的運作模式 如果您的分攤費用是共付額 ( 固定金額, 例如 $15.00), 則在接受網絡醫療服務提供者提供的任何承保服務時, 您只需支付該筆金額即可 如果您的分攤費用是共同保險 ( 總費用的百分比 ), 則您支付的金額絕對不會超過該百分比 然而, 您的費用取決於您使用的是哪一類型的醫療服務提供者 : o 如果您接受由網絡醫療服務提供者提供的承保服務, 您需支付的費用將等於共同保險百分比乘以計畫的補償費率 ( 如醫療服務提供者與計畫所簽訂的合約所規定 ) o 如果您獲取的是由加入 Medicare 的網絡外醫療服務提供者提供的承保服務, 您要支付的費用就是共同保險百分比乘以 Medicare 給予簽約醫療服務提供者之費率 ( 切記, 只有在特定情況下, 例如您取得轉介, 計畫才承保網絡外醫療服務提供者所提供的服務 ) o 如果您獲取的是由未加入 Medicare 的網絡外醫療服務提供者提供的承保服務, 則您要支付的費用就是共同保險百分比乘以 Medicare 給予非簽約醫療服務提供者之費率 ( 切記, 只有在特定情況下, 例如您取得轉介, 計畫才承保網絡外醫療服務提供者所提供的服務 ) 如果您認為醫療服務提供者向您收取 差額負擔, 請致電與會員服務部聯絡 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 2 部分 第 2.1 節 利用 醫療福利表 查找您的承保範圍以及您需支付多少費用 本計畫會員的醫療福利和費用 以下幾頁的醫療福利表列出本計畫承保的服務, 以及您需為各項服務支付的自費額 醫療福利表中所列的服務唯有在符合以下承保規定時才屬承保範圍 :

57 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 56 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 您的 Medicare 承保服務必須依照 Medicare 制定的承保準則提供 您的服務 ( 包括醫療保健 服務 用品和器材 ) 必須要是醫療所必需 醫療所必需 是指預防 診斷或治療您醫療狀況所需並符合可接受醫療執業標準的服務 用品或藥物 您從網絡醫療服務提供者取得照護 在大部分情況下, 您從網絡外醫療服務提供者取得的照護不屬承保範圍 第 3 章提供更多關於使用網絡醫療服務提供者的規定, 以及我們何時承保網絡外醫療服務提供者之服務的資訊 您有一位主治醫師 (PCP) 提供並監督您的照護 在大部分情況下, 您必須取得 PCP 事先核准才能接受本計畫網絡內其他醫療服務提供者看診 這稱做為您 轉介 第 3 章提供更多關於取得轉介和您不需要轉介之情況的資訊 部分列於醫療福利表中的服務只有在您的醫師或其他網絡醫療服務提供者取得本計畫的事先核准 ( 有時稱為 事先授權 ) 時才屬承保範圍 在醫療福利表中, 需要事先核准的承保服務以斜體標示 其他有關我們承保範圍的重要須知如下 : 如同其他所有的 Medicare 健保計畫, 本計畫承保 Original Medicare 承保的所有項目 就當中的某些福利而言, 您在本計畫所需支付的費用將高於您在 Original Medicare 所需支付的費用 但就其他福利而言, 您需支付的費用則減少了 ( 如果您想瞭解更多有關 Original Medicare 承保範圍與費用的資訊, 請參閱 Medicare & You 2017 手冊 您亦可在線上檢視該手冊 ( 或致電 MEDICARE ( ) 索取一份, 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 聽障專線使用者請致電 ) 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療或監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險 有時,Medicare 會在年度當中增加 Original Medicare 新服務承保 如果 Medicare 在 2017 年為任何服務添加承保,Medicare 或本計畫將給付這些服務 Apple icon. 在本 醫療福利表 中, 您將可在預防服務項目旁看到此蘋果標示

58 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 57 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 醫療福利表 為您承保的服務 您取得這些服務時必須支付的費用 Apple icon. 腹主動脈瘤篩檢 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 符合此預防篩檢資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額 針對風險族群所提供的一次性超音波篩檢 僅有在您具備某些風險因子且您有透過醫師 醫師助理 執業護理師或臨床專科護士取得轉介的情況下, 本計畫才會承保此篩檢 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險 救護服務 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 承保的救護服務包括使用定翼機 旋翼機及地面救護服務前往距離最近並能提供照護的適當機構, 但前提是接受這些服務的會員其醫療狀況使得其他交通運輸方式均可能會危及會員的健康, 或這些服務已獲得本計畫的授權 如果根據記錄, 會員的病況使得其他交通運輸方式均可能會危及會員的健康, 且救護運輸為醫療所必需, 則適用非急診救護運輸 針對 Medicare 承保的救護服務, 您每趟單程救護需支付 $375 若單日超過一趟以上, 無需加收費用

59 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 58 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 年度例行身體檢查 本計畫除了承保屬於 Medicare 承保範圍的年度保健看診之外, 還承保年度例行身體檢查 您取得這些服務時必須支付的費用 年度例行身體檢查無需共同保險 共付額或自付額 年度例行身體檢查可讓您在沒有具體主訴的情況下另外與醫師會診, 討論一般健康問題或顧慮 ; 該檢查會針對體內各大系統及身體檢查結果進行全面性的評估 本身體檢查可能包含下列所有或部分適用項目 : 病史 生命徵象 整體外觀 心臟檢查 肺部檢查 頭部與頸部檢查 腹部檢查 神經系統檢查 皮膚檢查以及四肢檢查 Apple icon. 年度保健看診 如果您投保 B 部分超過 12 個月, 即可接受年度保健看診, 根據您目前的健康與風險因子來規劃或更新個人化預防計畫 這項承保每 12 個月一次 注意 : 您的第一次年度保健看診必須與 歡迎投保 Medicare 預防門診相隔超過 12 個月以上 不過, 若是您加入 B 部分達 12 個月, 您無需經過 歡迎投保 Medicare 就診即可獲得年度保健看診的承保 年度保健看診無需共同保險 共付額或自付額 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險

60 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 59 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 您取得這些服務時必須支付的費用 Apple icon. 骨質密度測量 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 Medicare 承保的骨質密度測量無需共同保險 共付額或自付額 針對符合資格的人士 ( 此通常是指有骨質流失或骨質疏鬆風險的人 ), 以下服務每 24 個月可獲得一次承保, 或者若為醫療所必需, 承保次數可更頻繁 : 查驗骨質密度 檢查骨質流失或確認骨頭品質的程序, 包括醫師解讀結果 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險 Apple icon. 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 承保服務包括 : 年滿 35 歲至 39 歲者一次基本乳房 X 光攝影 年滿 40 歲以上的女性每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月一次的臨床乳房檢查 屬承保範圍的乳房 X 光攝影篩檢無需共同保險 共付額或自付額 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險

61 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 60 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 心臟功能復健服務 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 您取得這些服務時必須支付的費用 Medicare 承保的各項心臟功能復健服務看診無需共同保險 共付額或自付額 針對符合特定條件並經由醫師轉介的會員, 各項心臟功能復健服務方案 ( 包括運動 教育和諮詢 ) 都將可獲得承保 本計畫亦承保密集心臟功能復健服務方案, 此方案通常比心臟功能復健服務方案來得嚴謹或密集 Apple icon. 減少心血管疾病風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們承保在您主治醫師處每年一次看診, 以幫助降低您罹患心血管疾病的風險 在此次就診期間, 您的醫師可能會與您討論阿司匹林的使用 ( 如適用 ) 檢查您的血壓, 並給您一些建議以確保您的飲食健康 心血管疾病預防福利無需共同保險 共付額或自付額 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險

62 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 61 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 您取得這些服務時必須支付的費用 Apple icon. 心血管疾病檢測 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 每 5 年可獲得一次承保的心血管疾病檢測無需共同保險 共付額或自付額 檢查心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險增高有關的異常 ) 的血液檢測, 每 5 年 (60 個月 ) 一次 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險 Apple icon. 子宮頸癌及陰道癌篩檢 承保服務包括 : 適用所有女性 : 每 24 個月一次的子宮頸抹片檢查及骨盆檢查 如果您是子宮頸癌的高風險者, 或子宮頸抹片檢查結果異常且您是育齡婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 Medicare 承保的預防性子宮頸抹片檢查及骨盆檢查無需共同保險 共付額或自付額 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那麼您必須就原已存在的醫療狀況所接受之照護支付共付額或共同保險 脊椎推拿治療服務 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 承保服務包括 : 針對 Medicare 承保的半脫位矯正脊椎推拿看診, 您每次需支付 $10 例行脊椎推拿治療服務 ( 非

63 Health Net Ruby Select (HMO) 2017 年承保範圍證明 62 第 4 章醫療福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 您取得這些服務時必須支付的費用 我們僅承保以矯正半脫位為目的的脊椎推拿 Medicare 承保項目 ) 不屬承保範圍 但您若支付額外費用, 本計畫也承保例行脊椎推拿治療福利 如需更多關於自選附加脊椎推拿治療服務的資訊, 請參閱本章後面第 2.2 節 您可額外購買的 自選附加 福利 Apple icon. 結腸直腸癌篩檢 某些服務可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢檢查無需共同保險 共付額或自付額 若是年滿 50 歲以上者, 以下項目屬承保範圍 : 軟式乙狀結腸鏡檢查 ( 或替代性鋇劑灌腸篩檢 ), 每 48 個月一次 下列任一服務均為每 12 個月一次 : 傳統化學法糞便潛血檢測 (gfobt) 糞便免疫化學檢測 (FIT) DNA 結腸直腸癌篩檢, 每 3 年一次 若是結腸直腸癌高風險者, 本計畫承保 : 結腸鏡篩檢 ( 或替代性鋇劑灌腸篩檢 ), 每 24 個月一次若是非結腸直腸癌高風險者, 本計畫承保 : 結腸鏡篩檢, 每 10 年 (120 個月 ) 一次, 但不能在進行過乙狀結腸鏡篩檢的 48 個月之內 針對 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也承保這些服務, 您無需付費 不過, 如果您在接受預防服務看診時, 也接受原已存在的醫療狀況之治療與監督, 那