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1 国家医师资格考试 运动系统 第 8 单元运动系统慢性疾病 第一节肩关节周围炎 本节考点 : (1) 临床表现 (2) 治疗肩周炎俗称凝肩 是肩周肌 肌腱 滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症 因关节内 外粘连, 而以活动时疼痛 功能受限为其临床特点 ( 一 ) 临床表现 1. 多见于中老年人, 女性多于男性 2. 逐渐出现肩部某一处痛, 与动作 姿势有明显关系 同时伴肩关节活动受限 3. 体检 : 肩袖间隙区 肱二头肌长腱等的压痛 肩关节以外展 外旋 后伸受限最明显 4. X 线平片可见到肩部骨质疏松, 或冈上肌腱 肩峰下滑囊钙化征 5. 本病有自限性, 病程一般 12~24 个月 ( 二 ) 治疗目的 : 缓解疼痛, 恢复功能 1. 每日进行肩关节的主动活动锻炼, 活动时以不引起剧痛为限 2. 早期给予理疗 针灸 适度的推拿按摩, 可改善症状 3. 痛点局限时, 可局部注射醋酸泼尼松龙, 能明显缓解疼痛 4. 疼痛 : 严重者可短期服用非甾体抗炎镇痛药, 并加以适量口服肌松弛剂 5. 对症状持续且重者, 以上治疗无效时, 可关节镜松解粘连, 然后注入类固醇或透明质酸钠 6. 若为肩外因素所致, 除局部治疗外, 还需对原发病进行治疗 1

2 第二节肱骨外上髁炎本节考点 : (1) 临床表现 (2) 治疗 ( 一 ) 临床表现 从事特殊职业 工种者, 逐渐出现肘关节外侧痛, 在用力握拳 伸腕时加重以致不能持物 检查时, 仅在肱骨外上髁 桡骨头及二者之间有局限性 极敏锐的压痛 皮肤无炎症, 肘关节活动不受影响 ; 伸肌腱牵拉试验 (Mills 征 ): 伸肘, 握拳, 屈腕, 然后前臂旋前, 此时肘外侧出现疼痛为阳性 ( 二 ) 治疗 1. 限制腕关节的活动, 尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则 2. 压痛点注射醋酸泼尼松龙 lml 和 2% 利多卡因 l~2ml 的混合液 近期效果极佳 3. 运动员应适当减少运动量 4. 非手术治疗对绝大多数患者有效, 故少有需手术治疗者 第三节手部狭窄性腱鞘炎本节考点 : (1) 临床表现 (2) 治疗 ( 一 ) 弹响指和弹响拇 各手指发病的频度依次为中 环指最多, 示 拇指次之, 小指最少 体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性, 表现为拇指屈伸时发生弹响, 或指间关节交锁于屈曲位, 掌指关节皮下可扪及痛性结节 ( 二 ) 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛, 逐渐加重 无力提物 检查时皮肤无炎症, 在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛 有时可扪及痛性结节 握拳尺偏腕关节时, 桡骨茎突处出现疼痛, 称为 Finkelstein 试验阳性 2

3 ( 三 ) 治疗 : 1 局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效 2 如非手术治疗无效, 可考虑行狭窄的腱鞘切除术, 以达到彻底解除狭窄 3 小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效, 应行手术治疗 第四节成人股骨头缺血性坏死本节考点 : (1) 病因 (2)X 线分期 (3) 临床表现及诊断 (4) 治疗 ( 一 ) 病因 1 股骨颈骨折 2 没有骨折的髋关节创伤 3 减压病 4 长期应用激素 5 酒精中毒 ( 二 )X 线分期 X 线检查可将股骨头缺血分为如下四期 : 1 期 ( 软骨下溶解期 ): 股骨头外形完整, 关节间隙正常, 但在股骨头持重区关节软骨下骨质中, 可见 1~2cm 宽的弧形透明带, 构成 新月征 2 期 ( 股骨头修复期 ): 股骨头外形完整, 关节间隙正常, 但在股骨头持重区软骨下骨质密度增高, 周围可见点状 斑片状密度减低区, 周围常见一密度增高的硬化带 3 期 ( 股骨头塌陷期 ): 股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的变平 碎裂 塌陷, 股骨头失去了圆而光滑的外形, 软骨下骨质密度增高 关节间隙正常,Shenton 线连续 4 期 ( 股骨头脱位期 ): 股骨头持重区 ( 内上方 ) 严重塌陷, 股骨头变扁平, 内下方骨质一般均无塌陷 股骨头外上方成为一较高的残存突起, 股骨头向外上方移位,Shenton 线不连续 关节间隙可以变窄, 髋臼外上缘常有骨刺形成 ( 三 ) 临床表现及诊断 1. 临床表现 : 股骨头缺血性坏死早期可以没有临床症状, 而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛 疼痛可呈持续性或间歇性 可有跛行, 行走困难, 甚至扶拐行走体格检查早期髋关节活动可无明显受限, 随着疾病的发展可有内收肌压痛, 髋关节活动受限, 其中以内旋及外展活动受限最为明显 3

4 2. 辅助检查 (1)X 线检查 : 普通的 X 线片为常规检查手段, 在 X 线片上看到股骨头密度改变 (2) 计算机断层扫描 (CT) CT 可早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围, 从而为手术或治疗方案的选择提供信息 (3) 磁共振成像 (MRI):MRI 是一种有效的非创伤性的早期诊断方法 另外 MRI 检查也可发现关节内的病变 (4) 放射性核素扫描 : 对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值 (5) 动脉造影 : 动脉造影中所发现供应股骨头的动脉异常改变, 可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据 (6) 骨的血流动力学检查 ( 四 ) 治疗 1. 非手术疗法适用于早期患者 2. 手术治疗 (1) 股骨头钻孔及植骨术 (2) 多条血管束及松质骨植入术 (3) 经转子旋转截骨术 (4) 髋关节融合术 (5) 人工关节置换术 第五节胫骨结节骨软骨病 本节考点 : (1) 临床表现 (2) 治疗 ( 一 ) 临床特点 1. 好发于 l2~14 岁好动的男孩, 多为单侧性 常有近期参加剧烈运动史 临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛, 肿块为特点, 疼痛与活动有明显关系 2. 检查可见 : 胫骨结节明显隆起, 局部质硬 压痛较重 皮肤无炎征 作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧 3.X 线片显示胫骨结节骨骺增大 致密或碎裂, 周围软组织肿胀等 ( 二 ) 治疗 在 18 岁前, 只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解 有明显疼痛者也可辅以理疗或膝关节短期制动 偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续, 此时可行钻孔或植骨术以促进融合 4

5 第六节颈椎病 本节考点 : (1) 分型 (2) 临床表现 (3) 治疗 ( 一 ) 颈椎病的分型及临床表现 1. 神经根型颈椎病发病率最高颈神经根受压迫或刺激所致 表现为上肢有放射痛和感觉障碍, 手指可有麻木 感觉过敏 活动不灵 精细动作困难 体征有颈活动受限 ; 颈肩部压痛 ; 上肢牵拉试验 压头试验阳性 ; 2. 脊髓型颈椎病 约占颈椎病的 10%~l5% 脊髓受压早期, 由于压迫物多来自脊髓前方, 故临床上以侧束 锥体束损害表现突出 四肢乏力, 行走 持物不稳为最先出现的症状 随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪 3. 交感神经型颈椎病 当病变影响颈段硬脊膜 后纵韧带 小关节 颈神经根 椎动脉等组织时, 反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状 (1) 交感神经兴奋症状 : 如头痛 ; 视力下降 ; 心跳加速 心律不齐, 血压升高等 (2) 交感神经抑制症状 : 主要表现为头昏, 流泪, 心动过缓, 血压下降等 4. 椎动脉型颈椎病 (1) 眩晕 : 是该型的主要症状 (2) 头痛 : 侧枝循环血管代偿扩张引起, 主要表现为枕部 顶枕部痛, 多为发作性胀痛 (3) 视觉障碍 : 突发性弱视 失明或复视, 短期内自动恢复 (4) 猝倒 : 是椎动脉受到刺激突然痉挛引起 (5) 不同程度运动 感觉障碍, 精神症状 5. 混合型 临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者, 可诊断为混合型颈椎病 5

6 ( 二 ) 治疗 1. 非手术治疗 (1) 颌枕带牵引 : 适用于脊髓型以外的各型颈椎病 (2) 颈托和围领 (3) 推拿按摩 (4) 理疗 (5) 自我保健疗法 (6) 药物治疗 : 症状严重者可应用非甾体抗炎药 肌松弛剂及镇静剂等对症治疗 2. 手术治疗 (1) 手术指征 1) 脊髓型颈椎病 ; 2) 非手术治疗无效, 或反复发作者 (2) 手术方法 : 分前路手术 前外侧手术和后路手术 第七节腰椎间盘突出症本节考点 : (1) 临床表现 (2) 诊断标准与鉴别诊断 (3) 治疗 ( 一 ) 临床表现 腰椎间盘突出症常见于 20~50 患者, 男性多见, 老年人发病率最低 1. 症状 (1) 腰痛 : 最先出现的症状 (2) 坐骨神经痛 (3) 马尾综合征 2. 体征 (1) 腰椎侧突 (2) 腰部活动受限 (3) 压痛及骶棘肌痉挛 (4) 直腿抬高试验和加强试验 (5) 神经系统表现 : 1) 感觉异常 2) 肌力下降 3) 反射异常 ( 二 ) 诊断及鉴别诊断诊断 : 1. 诊断 : 典型腰椎间盘突出症患者, 根据病史 症状 体征, 以及 X 线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断 如仅有 CT MRI 表现而无临床表现, 不应诊断本病 6

7 2. 鉴别诊断 : (1) 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1) 腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤 ; 2) 第 3 腰椎横突综合征 3) 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 4) 腰椎结核和肿瘤 (2) 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1) 神经根和马尾肿瘤 2) 椎管狭窄症 (3) 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1) 梨状肌综合征 2) 盆腔疾病 ( 三 ) 治疗 1. 非手术治疗 (1) 适应证 (2) 方法 : 1) 绝对卧床休息 2) 持续牵引 3) 理疗和推拿 按摩 4) 皮质激素硬膜外注射 5) 髓核化学溶解法 2. 经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者, 且不合并侧隐窝狭窄者 3. 手术治疗 (1) 适应证 :1 病史长, 症状反复发作, 非手术治疗无效者 ;2 出现马尾神经综合征或单根神经麻痹 ;3 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱 (2) 方法 : 有前路及后路手术, 较多采用后路手术 钳取去除突出的髓核组织和纤维环, 解除对神经根的压迫 也可通过椎间盘镜等进行微创手术 1. 腰椎间盘突出症的典型症状是 A. 腰背痛 B. 下肢无力 C. 腰痛伴坐骨神经痛 D. 坐骨神经痛 E. 腰部活动受限答案 :C 2. 脊髓型颈椎病最重要的诊断依据为 A. 头痛头晕 B. 双上肢麻木 C. 眼痛 面部出汗失常 D. 四肢麻 无力, 病理反射 (+) E. 肢体发凉, 无或少汗答案 :D 3. 肩周炎不正确的治疗方法是 A. 理疗 B. 封闭 C. 按摩 D. 服用非甾体抗炎药物 E. 限制肩关节活动答案 :E 7

8 (4~5 题共用备选答案 ) A. 4 字试验阳性 B. 伸肌腱牵拉试验 (Mills 征 ) 阳性 C. 杜加 (Dugas) 征阳性 D. 直腿抬高试验 (Lasegue) 阳性 E. 压头试验阳性 4. 颈椎病主要体征为答案 :E 5. 肱骨外上髁炎主要体征为答案 :B 6. 胫骨结节骨软骨病好发年龄是 A. 6~9 岁 B. 10~11 岁 C. 12~14 岁 D. 15~17 岁 E. 18~20 岁答案 :C 7.50 岁, 女, 右肩痛半年, 活动受限, 近来自觉梳头都感到困难, 检查 : 右肩活动受限, 肩周肌肉萎缩, 局部明显压痛,X 线片无异常, 考虑为 A. 肩关节结核 B. 肩周炎 C. 类风湿关节炎 D. 肩部肿瘤 E. 骨关节炎答案 :B 8. 颈椎病的鉴别诊断中, 肩周炎不可能出现 A. 三角肌萎缩 B. 斜方肌痉挛 C. 肩痛及上臂痛 D. 前臂和手疼痛 E. 大范围活动时, 疼痛加剧答案 :D 9. 男, 因皮肤病曾有长期服用激素病史, 近 2 年双髋关节疼痛 活动受限 初步诊断是 A. 双髋类风湿性关节炎 B. 双髋创伤性滑膜炎 C. 双髋退变性关节骨关节炎 D. 双侧股骨头缺血性坏死 E. 双侧髋关节肿瘤性病变答案 :D 10. 直腿抬高试验阳性表明 A. Schmorl 结节 B. 马尾神经损伤 C. 慢性腰肌劳损 D. 腰 3~4 椎间盘膨出 E. 腰 4~5 或腰 5 骶 1 椎间盘突出症答案 :E 8

9 11. 女,48 岁, 晨起左中指发僵 疼痛, 缓慢活动后可消失, 屈伸中指时有弹响 最可能的诊断是 A. 类风湿性关节炎 B. 狭窄性腱鞘炎 C. 腱鞘囊肿 D. 滑囊炎 E. 创伤性关节炎答案 :B 试题点评 : 据典型的临床表现可诊断本病 12. 女,38 岁, 手工业工人, 右拇指疼痛, 伸屈受限并弹响 最可能的诊断是 A. 风湿性关节炎 B. 类风湿性关节炎 C. 狭窄性腱鞘炎 D. 骨性关节炎 E. 骨软骨炎答案 :C 13. 男,56 岁,1 个月颈肩痛, 并向右手放射, 右手拇指痛觉减弱, 肱二头肌肌力弱 初步诊断是 A. 颈椎病 B. 肩周炎 C. 肩袖综合征 D. 臂丛神经炎 E. 颈部劳损答案 :A 14. 肩周炎的临床特点为 A. 活动时疼痛 功能受限 B. 静息时疼痛 功能受限 C. 活动时疼痛 功能无受限 D. 静息时无痛 功能受限 E. 活动时无痛 功能受限答案 :A 15. 关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方法是 A. 减少膝关节剧烈活动可缓解症状 B. 症状明显时可行膝关节短期制动 C. 局部封闭 D. 成年后仍有症状可行钻孔或檀骨术 E. 一般无需服用止痛药答案 :C 16. 男,65 岁, 因右上肢放射痛伴手指麻木, 动作不灵活 2 年就诊, 检查发现颈肩部压痛 神经牵拉试验及压头试验阳性, 右上肢桡侧皮肤感觉减退, 握力减弱, 肌张力减低, 最可能的诊断是 A. 交感神经型颈椎病 B. 脊髓型颈椎病 C. 椎动脉型颈椎病 D. 神经根型颈椎病 E. 混合型颈椎病答案 :D 9

10 本小节课程结束 10

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