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形黠谭
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1 非感染性关节病 / 骨关节非感染性疾病 Non-infectious osteopathy 周宗科教授, 博士研究生导师四川大学华西医院骨科 zongke@126.com 成都

2 内容骨关节炎 p1071 成人股骨头缺血性坏死 p1032 大骨节病 p1076 类风湿关节炎外科治疗

3 Aims and demands 掌握骨关节炎的病因临床表现及治疗原则掌握成人股骨头缺血性坏死的病因临床表现诊断治疗原则熟悉骨关节炎的病理分类熟悉成人股骨头缺血坏死的病理及分期熟悉类风湿关节炎的外科治疗原则了解大骨节病的病因病理临床表现及治疗 3

4 非感染性骨病关节损害特点疼痛与关节负重有关 Mechanic pain 活动及受力加重, 休息缓解夜间痛轻或不明显疼痛逐渐加重活动受限常常伴有关节畸形 4

5 72 yrs Female, 双膝疼痛 25 年跛行畸形 5

6 X 线表现软骨磨损软骨下骨硬化关节间隙变窄关节边缘骨赘增生 6

7 诊断双膝关节感染? 双膝关节类风湿关节炎? 双膝关节痛风性关节炎? 双膝骨关节炎伴屈曲畸形? 7

8 治疗休息? 理疗? 关节镜清理? 截骨矫形? 关节置换术? 8

9 手术发现软骨缺损软骨下股硬化骨赘增生

10 骨关节炎 osteoarthritis, OA 我国骨关节炎发病率 >40 岁 10-17% >60 岁 50% >75 岁 80% 地点普查人数骨关节炎发病率上海 % 汕头 % 北京 % 美国人口的 15%(4000 万 ) 患关节炎, 其中 OA 占 43%(1600 万 ) 因 OA 退休人数与因心脏病退休人数相当 ( 占退休人数的 5%) 中华风湿病学杂志 2003,11,Vol7.11,702 10

11 Osteoarthritis (OA) Osteoarthritis (OA) is a disease entity characterized by pain, stiffness, and swelling of the joints. Osteoarthritis is the second leading cause of disability in the United States The estimated cost to treat arthritis in the United States is over 60 billion dollars per year P. John Kumar and Gerald Levy 11

12 骨关节炎慢性关节疾病骨关节病退行性关节炎病理改变软骨变性, 粗糙, 磨损软骨下骨硬化, 囊性变关节边缘骨质增生滑膜增生, 水肿肌肉萎缩 12

13 病理 1-3 级 1 浅表损伤 2 异常软骨裂隙深度小于 50% 3 严重异常软骨裂隙深度大于 50% 深及钙化层, 不穿透软骨下骨 13

14 病理 4 级失去全层软骨只剩下软骨下骨 14

15 原发性骨关节炎综合因素软骨营养, 代谢异常, 长期应力不平衡生物化学改变, 累积性微小创伤继发性骨关节炎先天性关节结构异常后天性关节面不平整损伤或者机械性磨损关节外畸形关节不稳定病因与分类 15

16 临床表现 --- 症状 Clinical feature 摩擦音关节活动时出现疼痛与行走上下楼等关节负重有关, 休息缓解 ; 晚期休息时关节痛僵硬局限于受累关节, 很少超过分钟, 与天气变化有关负重关节突然打软 16

17 压痛临床表现 --- 体征内外侧副韧带起始区域关节活动受限关节面不光滑关节囊挛缩机械阻挡 ( 骨赘及游离体 ) 畸形软骨磨损软骨下骨塌陷骨赘增生关节增粗骨赘增生滑膜增生肥厚滑膜急性炎症 17

18 辅助检查 ----X ray 关节间隙变窄软骨下骨硬化, 囊性变关节边缘骨赘增生 18

19 治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量 19

20 治疗原则一般治疗体疗及理疗药物治疗关节腔清理手术治疗 20

21 骨关节炎治疗金字塔手术处方 NSAIDs OTC NSAIDs ( 对乙酰氨基酚 ) 病人教育锻炼支具职业训练 Creamer P, et al. (1997) Osteoarthritis Lancet 350:

22 病人教育减少跑跳, 避免蹲位或爬楼梯减轻体重 22

23 有氧锻炼 ( 如游泳自行车, 平地行走等 ) 关节功能训练 23

24 物理治疗 (PT) 体疗及理疗热疗水疗超声波红外线活动 / 行动支持手杖拐杖步行器矫形支具 24

25 药物治疗口服消炎镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药 (NSAIDs) 其他止痛剂 : 氨酚曲马多阿片类制剂等局部治疗关节腔注射改善病情药物及软骨保护剂双醋瑞因氨基葡萄糖鳄梨大豆未皂化物 ( avocado soybean unsaponifiables, ASU) 多西环素等 25

26 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 中重度疼痛患者评估胃肠道肝肾心血管疾病风险剂量应个体化一种 NSAIDs 足量使用 1-2 周无效后才更改为另一种避免两种或两种以上 NSAIDs 同时服用老年人宜选用半衰期短的 NSAIDs 药物儿童用药要慎重 26

27 COX-1 ( 基础酶 ) 花生四烯酸 COX-2 ( 诱导酶 ) 非选择性 NSAIDs 抑制 COX-2 发挥抗炎作用抑制 COX-1 引发药物不良反应增加胃肠道心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍非选择 NSAIDs 抑制剂胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞 Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 选择性 COX-2 抑制剂抑制 COX-2 发挥抗炎作用心肾不良反应风险减小减少 GI 不良反应 27

28 关节镜下清理术的冲洗作用关节冲洗清除软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子症状缓解焦磷酸盐结晶 28

29 关节清理游离体摘除术骨关节炎早期关节内游离体出现卡锁症状近期效果好, 远期效果不佳不适用于存在畸形患者 29

30 胫骨高位截骨术改变力线, 转移关节负重面单一内侧胫股关节 OA 伴膝内翻畸形不适宜做关节置换的年轻患者 30

31 胫骨高位截骨 31

32 关节置换术 (Total joint replacement, TJR) 持续中重度疼痛, 保守治疗无效活动受限关节畸形 X 线证实关节损坏明显 Bone on bone 原发性骨关节炎年龄相对较大的患者

33 手术目的缓解疼痛矫正畸形获得稳定的关节改善功能提高生活质量 33

34 全膝关节置换 3 R Restore 恢复正常功能使用先进假体和手术技术 Retain 保留患者积极生活方式术后不限制活动 Replace 人工关节置换病变关节 34

35 只是清除增生骨赘及少量磨损的骨 35

36 磨损的关节面被人工关节替代骨面准备 36

37 内外翻及屈曲畸形 37

38 畸形矫正 38

39 艾 + 凤, 女,60 岁双膝疼痛 10 年 3 年前使用, 疼痛缓解 2 年前使用, 部分缓解 1 年前使用, 疼痛缓解不明显 39

40 艾 + 凤, 左膝关节置换 (Total knee arthroplasty, TKA) 40

41 左全髋关节置换术 (Total hip arthroplasty, THA) 41

42 68y, male 42

43 43

44 72y, famale 44

45 45

46 三姐妹,6 个膝关节置换手术前后膝关节 X 线片上图为术前, 下图为术后 46

47 1y op 47

48 伸曲膝 (1 y) 48

49 主动下蹲 (1 y)

50 上下楼梯 (1y)

51 Summary The incidence of osteoarthritis increases with increasing age The natural history of the disease is variable Clinical features including pain, deformity, and disfunction The treatment is based on the location of the disease, severity of symptoms, and degree of disability Life style changing, drugs, osteotomy, arthroplasty are useful 51

52 44y, male, left hip pain 6 months

54 诊断左髋关节感染? 左髋关节类风湿关节炎? 左髋关节痛风性关节炎? 左髋骨关节炎伴屈曲畸形? 左股骨头坏死? 54

55 治疗休息药物理疗介入截骨矫形钻孔减压, 植骨关节置换术 55

56 手术发现股骨头塌陷软骨与软骨下骨分离松质骨脂肪变股骨头硬化 56

57 不同病因破坏力股骨头的血液供应所造成的最终结果股骨头坏死 necrosis of the femoral head Bone is an organ that consists of mineralized tissues Bone necrosis is a disease that causes death of bone and is called osteonecrosis 57

58 病因饮酒激素创伤减压病遗传性的凝血功能障碍 II 型胶原基因突变脂肪变及缺血是发病的关键因素

59 病理 (pathology) 髓芯减压骨呈白色硬化坏死骨股骨头软骨面不平整股骨头塌陷软骨与软骨下骨分离松质骨脂肪变股骨头硬化 59

61 髋关节进行性疼痛症状腹股沟区疼痛髋关节深部疼痛与行走负重有关与活动有关坐位及夜间疼痛不明显

62 体征跛行髋关节前方压痛髋关节内外旋受限, 诱发疼痛髋关节外展受限疼痛与髋关节活动受限同步进展

63 影像学检查 X 线照片 MRI CT ECT PET-CT

64 X 线照片骨密度下降硬化新月征股骨头塌陷继发骨关节炎关节间隙变窄, 髋臼相对病变轻

65 影像学表现 :X 线片 Ficat 分期 Ⅰ 期,X 线无表现,MRI 信号异常 Ⅱ 期, 局限性骨小梁稀疏, 关节面下新月征 Ⅲ 期, 股骨头塌陷 Ⅳ 期, 股骨头塌陷, 关节间隙窄

66 Ⅰ 期,32y,M

67 孙,41y, m,Ⅱ 期

68 王, 左髋痛 10 月, 饮酒,Ⅲ 期

69 罗,42y,m,Ⅳ 期

70 MRI sensitivity of 97% and specificity of 98% in the diagnosis of AVN of the hip 双线征 ( double-line sign) a focal area of high or intermediate signal intensity (white) that is surrounded by a rim of low signal intensity (black) on both T1 and T2 images 信号不均一

72 ECT 坏死边缘核素浓集炸面包圈核素均匀浓集

73 糖代谢异常 PET-CT

74 非手术治疗修复重建 1 高压氧治疗:Ⅱ 期 81%(100 天 ) 2 电磁刺激治疗: 研究阶段 3 体外冲击波治疗: 79% 治疗有效 4 药物治疗降脂药洛伐他汀抗凝药低分子量肝素双磷酸盐福善美中药手术治疗

75 手术治疗原则坏死的部位范围和塌陷程度髋臼累及与否并结合病因年龄等综合考虑目的保留关节手术重建和改善股骨头血运维持其解剖承重力学关系, 延缓或避免关节置换关节置换术缓解疼痛, 改善功能

76 手术治疗早期 (FicatⅠ Ⅱ Ⅲ) 保留关节手术髓芯减压骨移植骨小梁金属 AVN 重建棒截骨术中晚期 (Ficat Ⅲ Ⅳ) 关节置换术半髋表面置换全髋表面置换 THA 大头关节

77 髓芯减压降低髓内压, 恢复部分血供, 缓解髋痛 FicatI II 期 ( 病变范围 <30 % ) 单纯髓芯减压 3.2mm 螺纹针,5mm 空心钻头颈取出 3~4mm 直径髓芯骨 3.2mm 针多次钻孔髓芯减压 + 辅助治疗游离植骨 / 带蒂植骨自体骨髓移植 / 自体 BMSCs 移植 Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429: Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.

79 带蒂植骨术带血管蒂骨瓣 : 带蒂髂骨瓣 - 带旋髂深血管旋股外侧动脉升支带蒂大转子骨瓣 - 旋股外侧动脉横支吻合血管骨瓣 - 腓骨移植髂骨移植

80 手术技术吻合血管的腓骨移植清除死骨, 植入松质骨经大转子 / 头颈前方同时进行带血管腓骨取材

81 Sugioka 旋转截骨术三部分截骨 ; 注意保证截骨后头的血供最佳疗效是由日本的 Sugioka 报道欧美疗效较差, 并已放弃此法作者随访 ( 年 ) 病例 ( 髋 ) 成功率 Sugioka(1992) 11 (3-16) % Sugano(1992) % Dean(1993) %

82 全髋关节置换 (Total hip arthroplasty, THA) 患者特点年轻, 活动量较大, 骨质量差,BMSCs 成骨分化能力弱 THA 治疗晚期 ONFH 具有挑战性解除疼痛和恢复生理功能丢失骨量, 返修手术难度增大手术指征 FicatⅢ Ⅳ 期年龄较大 ; 股骨头大范围坏死 / 塌陷 / 症状显著 Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:

83 罗,42y,m,Ⅳ 期

84 THA 术后 3 月

85 THA 术后 1 年

86 Summary Osteonecrosis has an enormous socioeconomic and public health impact because it often afflicts young males. It also often involves young females with collagenvascular diseases that require corticosteroid treatment. Nonoperative treatment almost always fails, especially if the hip is involved. 86

87 Summary The natural history is influenced by the precise cause, site, and extent of the infarct. The early diagnosis can be extremely difficult The treatment options are controversial Treatment varies depending on the stage, location, and extent of the lesion 87

88 大骨节病 Kashin-Beck Disease, KBD 多发于 5-15 岁儿童及青少年对称性多关节损害, 肘腕手及膝和踝关节增粗股骨髁高度及宽度比例异常股骨髁及胫骨平台骨端硬化短指及矮小畸形 88

89 89

90 73y,F,KBD,12 个大关节损害 90

91 91

92 年轻女性多见类风湿关节炎 Rheumatoid arthritis, RA 对称性多关节疼痛肿胀和畸形肌肉萎缩扶拐和行走困难, 严功能障碍膝关节以屈曲外翻畸形多见一般情况差贫血 CRP 血沉免疫指标异常 92

93 RA X 线表现关节间隙均匀变窄骨小梁稀疏骨皮质变薄增生不明显腕关节及掌指关节受累 93

94 RA or OA? 94

95 类风湿关节炎诊断标准 1 晨僵至少 1 小时 ( 6 周 ) 2 3 个或 3 个以上关节肿 ( 6 周 ) 3 对称性关节肿( 6 周 ) 4 腕掌指近端指间关节肿胀( 6 周 ) 5 皮下结节 6 手 X 线片改变 ( 骨质疏松和关节间隙变窄 ) 7 类风湿因子( 滴度 >1:32) 以上 7 项中具备 4 项或 4 项以上即可诊断 95

96 手术方式关节滑膜切除关节置换术关节融合

97 早期进行滑膜切除术可减轻病人疼痛, 减轻或延缓关节面破坏如待到关节已出现畸形, 关节周围肌肉韧带肌腱已出现纤维化, 则滑膜切除的效果较差, 并可能影响关节活动度在无骨质明显破坏时进行滑膜切除

98 滑膜切除术适应证经有效药物治疗急性炎症已基本控制, 病人全身情况比较稳定亚急性反复发作滑膜炎, 病情持续 1 年以上, 经多种非手术疗法, 效果不显著者关节内有大量渗出液, 非手术治疗无效达 3 个月后, 已开始骨质破坏关节活动受限者影像学显示关节骨质有早期侵蚀现象

99 关节置换术手术指证关节破坏, 经过保守治疗无效, 影响生活及工作关节畸形, 非手术治疗无效

100 杜, 男,46y 双膝 RA16 年伴 90 屈曲畸形

101

102 X 线

103 松解粘连

104 Movie release

105 Movie Capsule incision

106 松止血带检查

107 LT

108 RT

109 2 Months RT 10 Months LT

110 功能

111 Movie EXT FLEX

112 Movie walking

113 46y, 女性, 双膝 RA 伴屈曲畸形双膝 60 屈曲畸形,10 活动度

114 股骨远端 12mm 截骨胫骨 8mm 截骨

115

116

117

118

119 思考题骨关节炎 X 线表现? 骨关节炎阶梯治疗? 股骨头坏死主要原因? 股骨头坏死最常用检查方法? 表现? 股骨头坏死治疗原则?

120 Thanks for listening

121 拓展学习 (1) (2) (3) Osteoarthritis and Cartilage 121

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幻灯片 1 非感染性关节病 / 骨关节非感染性疾病 Non-infectious osteopathy 周宗科教授, 博士研究生导师四川大学华西医院骨科 zongke@126.com 1 2016-04-14 成都内容骨关节炎 p1071 成人股骨头缺血性坏死 p1032 大骨节病 p1076 类风湿