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1 骨关节疾病影像诊断 第三军医大学西南医院放射科朱结辉

2 讲课内容 X 线检查方法 骨关节正常 X 线表现 骨关节基本病变 X 线表现 骨关节外伤 骨关节化脓性感染 骨关节结核 骨肿瘤

3 概述 骨 关节系统包括头颅 脊柱 胸廓 骨盆和四肢等, 疾病多而复杂, 除骨关节外伤 炎症和肿瘤等疾病外, 全身性疾病如营养代谢, 内分泌等疾病也可引起骨骼的改变 X 线检查在骨 关节系统中应用相当普遍 X 线检查不仅能显示病变的范围和程度, 而且还有可能作出定性诊断 但有些病变其 X 线表现比病理改变和临床出现晚, 因此, 初次检查结果阴性, 不能排除早期病变的存在 注意定期复查

4 骨关节 X 线检查的作用与限制 骨骼与周围软组织有良好的对比, 其本身的骨皮质与骨松质 骨髓间也有鲜明的对比, 故 X 线上能显示病变的范围 程度, 据此可作出定性诊断 X 线表现比病理和临床表现出现晚, 对早期病变诊断受到限制

5 一 X 线检查方法 普通检查 特殊检查 造影检查

6 ( 一 ) 普通检查 透视 (fluoroscopy) 用于寻找异物与定位或骨折 脱位时复位 照片 (plain film) 1. 一般包括正侧位, 有些需斜位 切线位 轴位 2. 包括周围软组织, 四肢应包括邻近一个关节 3. 表现轻微或诊断困难时需加照对侧

7 ( 二 ) 特殊检查 体层摄影可使骨关节结构显示更清楚 放大摄影研究某些病变的细微结构

8 ( 三 ) 造影检查 关节造影 (arthrography) 向关节腔内注入造影剂形成人工对比以显示关节软骨盘 关节囊 滑膜及韧带的改变 造影剂 : 气体, 有机碘水剂 用于显示平片不能显示的关节软骨和关节囊

9 ( 三 ) 造影检查 血管造影 (angiography) 多用于肢体动脉, 良恶性肿瘤的鉴别, 近几年来, 也用于四肢烧伤 脉管炎或断肢再植 显微血管外科等

10 二 正常 X 线表现 骨的结构 关节的结构 脊柱的结构

11 ( 一 ) 骨的结构 长骨结构骨膜 : 位于骨干表面 骨皮质 : 位于骨膜内面, 为密质骨 松质骨 : 位于长骨两端, 扁平 异状骨 骨髓腔 : 位于骨干中央呈管状 骨端 : 位于未成年人长骨两端

12 ( 一 ) 骨的结构 小儿长骨结构骨干干骺端骺骺板

13 ( 一 ) 骨的结构 图片

14 ( 二 ) 关节的结构 关节软骨 透明软骨, 具有强弹性, 保护关节, 但不能再生 关节囊 外层为较致密的结缔组织 ; 内层为较薄的滑膜分泌关节滑液 关节间隙 包括关节软骨及其间真正的微小间隙和少量滑液 在 X 线片上关节软骨 关节囊均不显影, 所以在构成关节的骨端之间存在一透亮间隙, 称关节间隙 (joint space) 它包括了关节软骨及其之间的微小间隙和少量滑液 年龄越小, 关节软骨愈厚, 因而关节间隙就愈宽 成人关节间隙的大小则基本不变 骨端

15 ( 二 ) 关节的结构 图片

16 ( 三 ) 软组织 骨关节软组织 :X 线片上可看到肌肉 肌间隙和皮下脂肪等影像 优质的 X 线片可显示软组织的层次和轮廓

17 ( 四 ) 脊柱的结构 C7,T12,L5,S5 和 3-5 个尾椎构成 四个生理弯曲 : 颈椎前弯 胸椎后弯 腰椎前弯 骶椎后弯 脊椎 : 椎体和椎弓 椎间盘 除了 1 2 颈椎和骶尾骨外, 每个脊椎均分为椎体和附件两部份 附件包括椎弓根 椎板 上下关节突 横突 和棘突 椎弓由椎弓根和椎板围成, 两个椎弓根和两个椎板向后联合成棘突, 横突 上下关节

18 ( 四 ) 脊柱的结构

19 ( 四 ) 脊柱的结构 X 线表现 : 正侧位 X 线片上, 椎体成长方形 椎体后缘和椎弓构成椎管, 脊髓由此通过 椎间隙 (intervertebral space): 椎间盘软骨板, 髓核和纤维环组成, 椎体之间有椎间盘相隔,X 线表现为透亮间隙, 即椎间隙

20 ( 四 ) 脊柱的结构 图片

21 三 骨骼基本病变 X 线表现 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生 ( 骨膜反应 ) 软骨钙化 骨质坏死 骨骼变形 软组织改变

22 1. 骨质疏松 (osteoporosis) 一定体积内正常钙化的骨组织减少, 骨组织中有机成分和钙盐都减少, 但二者比例正常 常见病 : 广泛性疏松 老人, 绝经后妇女, 营养不良, 代谢或内分泌障碍 局限性疏松 骨折, 感染, 恶性肿瘤或废用性引起继发疏松

23 1. 骨质疏松 (osteoporosis) X 线表现 : 主要是骨密度减低 在长骨可见骨松质中骨小梁变细, 减少和变薄 在脊柱, 椎体内结构呈纵型条纹, 周围骨皮质变薄, 严重时椎体变扁呈楔形

24 1. 骨质疏松 (osteoporosis)

25 1. 骨质疏松 (osteoporosis)

26 2. 骨质软化 (osteomalacia) 一定单位体积内骨组织有机成分正常, 而矿物质含量减少 常见病 : 佝偻病, 骨软化症, 其它代谢性和氟中毒骨疾病

27 2. 骨质软化 (osteomalacia) X 线表现 : 骨密度减低, 骨小梁变细减少, 骨皮质分层变薄 与骨质疏松鉴别 : 骨小梁和骨皮质边缘模糊, 承重骨胳变形, 假骨折线等

28 2. 骨质软化 (osteomalacia)

29 3. 骨质破坏 (destruction of bone) 局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失 常见病 : 炎症, 肉芽肿, 肿瘤或肿瘤样病变 X 线表现 : 骨质局限性密度降低, 骨小梁稀疏或形成骨缺损, 其中全无骨结构 骨皮质破坏呈筛孔状 虫噬状

30 3. 骨质破坏 (destruction of bone)

31 4. 骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis) 一定单位体积内骨量的增多 常见病 : 局限性 慢性炎症, 外伤, 某些原发性骨肿瘤, 骨肉瘤或成骨性转移瘤 普遍性 某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病 X 线表现 : 骨质密度增高, 伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗 增多 密集, 骨皮质增厚 致密

32 4. 骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis)

33 4. 骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis)

34 5. 骨膜增生 (periosteal proliferation) 因骨膜受刺激, 骨膜内层成骨细胞活动增加引起的骨质增生 常见病 : 炎症, 肿瘤, 外伤, 骨膜下出血等 X 线表现 : 形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异 与骨皮质平行的线状致密影, 层状 花边状 放射状 葱皮样等

35 5. 骨膜增生 (periosteal proliferation)

36 5. 骨膜增生 (periosteal proliferation) 图片

37 6. 软骨钙化 软骨内异常钙盐沉积 常见于软骨类肿瘤, 退行性改变等 X 线表现 : 环形, 半环形, 颗粒状和团块状物结构的致密影

38 6. 软骨钙化

39 7. 骨质坏死 (necrosis of bone) 骨组织局部代谢的停止 坏死骨称为死骨 常见病 : 慢性化脓性骨髓炎, 骨缺血性坏死和外伤骨折后等 X 线表现 : 骨质局限性密度增高 原因 绝对高密度和相对高密度

40 7. 骨质坏死 (necrosis of bone) 图片

41 8. 骨骼变形 轮廓的改变 : 边缘不整 粗大 中断 ( 骨折 ) 内陷 膨胀等大小的改变 图片

42 9. 软组织改变 外伤感染 - 软组织肿胀或积气 肿瘤 - 软组织肿块 骨化性肌炎 - 软组织内钙化, 骨化

43 9. 软组织改变 图片

44 9. 软组织改变 图片

45 四 关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节脱位 关节强直

46 1. 关节肿胀 (swelling of joint) 常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血 水肿 出血和炎症所致 常见病 : 炎症, 外伤, 出血性疾病 X 线表现 : 关节周围软组织肿胀, 密度增高 大量积液时可见关节间隙增宽

47 1. 关节肿胀 (swelling of joint)

48 2. 关节破坏 (destruction of joint) 关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替所致 常见病 : 急性化脓性骨髓炎, 关节滑膜结核, 类风湿性关节炎 X 线表现 : 关节软骨破坏 关节间隙变窄 累及关节面 相应区骨破坏和缺损

49 2. 关节破坏 (destruction of joint)

50 3. 关节脱位 (dislocation of joint) 组成关节骨骼的脱离 错位 分为完全脱位和半脱位 常见病 : 多为外伤性, 也有先天性或病理性

51 3. 关节脱位 (dislocation of joint)

52 4. 关节强直 (ankylosis of joint) 骨性强直 : 关节破坏后, 关节骨端由骨组织连接 X 线表现为关节间隙明显变窄或消失, 有骨小梁通过关节连接两侧骨端 常见于急性化脓性关节炎愈合后 纤维性强直 :X 线上可见狭窄的关节间隙, 但无骨小梁贯穿, 常见于结核

53 4. 关节强直 (ankylosis of joint) 图片

54 4. 关节强直 (ankylosis of joint) 图片

55 五 骨关节常见病的 X 线表现 骨关节外伤 ( 骨折 ) 骨关节化脓性感染 骨关节结核 常见慢性骨关节病 骨肿瘤

56 ( 一 ) 骨折 1. 长骨骨折的基本 X 线表现骨的连续性中断或骨骺分离,X 线上可见不规则透明线

57 ( 一 ) 骨折 2. 骨折的类型 (1) 根据骨折线走行分 线性 星形 横行 斜形 纵行 螺旋形骨折等 ; (2) 根据骨折的部位分 骨干骨折 关节囊内骨折 骨骼分离骨折 关节囊内骨折及骨骺分离不但影响关节功能而且能引起局部的发育畸形, 应特别注意 (3) 根据骨折的程度分为完全性和不完全性 (4) 根据骨折的时间可分为新鲜骨折和陈旧性骨折 (5) 小儿骨折骺离骨折 : 骺线增宽, 骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱 青枝骨折 (green stick fracture):x 线上不见骨折线, 仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折 凹陷或隆突

58 ( 一 ) 骨折 图片

59 ( 一 ) 骨折 青枝骨折

60 ( 一 ) 骨折 3. 骨折愈合肉芽组织修复期 : 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂,X 线不显影 原发骨痂连接期 1-2 周骨性骨痂 临床愈合期, 可见骨痂及骨折线骨性愈合期 : 3-12 月, 骨折线消失塑型期 : 骨折再建

61 ( 一 ) 骨折 骨性骨痂

62 ( 一 ) 骨折 4. 骨折并发症 延迟愈合和不愈合, 畸形愈合, 外伤后骨质疏松, 骨关节感染, 骨缺血坏死, 关节强直, 关节退行性变, 骨化性肌炎

63 ( 一 ) 骨折 不愈合畸形愈合延迟愈合

64 ( 一 ) 骨折 5. (1) 常见骨折 Colles 骨折 ( 伸展型桡骨远端骨折 ): 桡骨远端 2-3cm 以内的骨折, 远段向背侧或桡侧移位, 断端向掌侧成角, 可伴尺骨茎突骨折 肱骨髁上骨折 : 多见于儿童 股骨颈骨折 : 多见于老人 椎体骨折 : 胸下 腰上段多见 椎体呈楔形, 可见横形不规则致密带, 椎间隙多正常 可伴脱位

65 ( 一 ) 骨折 Colles 骨折

66 ( 一 ) 骨折 肱骨髁上骨折

67 ( 一 ) 骨折 股骨颈骨折

68 ( 一 ) 骨折 腰椎压缩性骨折

69 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 1 化脓性骨髓炎致病菌 : 金葡菌感染途径 : 血行, 附近软组织或关节直接延伸, 开放性骨折或火器伤进入 如线图 临床表现 : 发病急 高热和明显中毒症状, 患肢活动障碍和深部疼痛, 局部红肿和压痛 病变过程 : 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓, 常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿 其蔓延途径为 :1 直接破入骨髓腔 2 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿, 再经哈氏管进入骨髓腔 3 如干骺端在关节内, 感染可穿通骨皮质进入关节内

70 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 线图

71 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 急性化脓性骨髓炎 X 线表现 : ⑴ 2 周内仅见软组织改变 :1 肌间隙模糊或消失 2 皮下组织与肌肉间分界模糊 3 皮下脂肪内致密条纹影, 近肌肉侧纵行排列, 近外侧呈网状 ⑵ 2 周后见骨骼改变 : 不同范围的骨质破坏, 不同程度的骨膜增生和死骨

72 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 急性化脓性骨髓炎

73 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 慢性化脓性骨髓炎 X 线表现 : 明显的骨质增生和骨膜反应, 大片死骨 死腔, 骨性包壳, 骨瘘孔 窦道形成

74 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 慢性化脓性骨髓炎

75 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 2 化脓性关节炎急性期 : 关节囊肿胀, 关节间隙增宽, 关节半脱位或脱位, 骨质疏松 进展期 : 关节间隙狭窄, 关节软骨下骨质破坏, 以承重部分出现早且明显 愈合期 : 骨质增生硬化, 骨质疏松消失, 关节强直, 关节周围软组织钙化

76 ( 二 ) 骨关节化脓性感染 化脓性关节炎

77 ( 三 ) 骨关节结核 (1) 骺 干骺端结核 蔓延途径 :1 破坏骺而侵入关节 2 破坏骨皮质和骨膜, 侵入关节或形成瘘管 3 很少向骨干发展 X 线表现 : 类圆形 边界清楚, 邻近无明显骨质增生, 骨膜反应轻, 泥沙状死骨 与化脓性骨髓炎区别

78 ( 三 ) 骨关节结核 胫骨骨骺结核

79 ( 三 ) 骨关节结核 (2) 骨干结核短骨骨干结核 : 多发生于 5 岁以下儿童 典型的表现为骨内囊性破坏, 骨皮质变薄, 骨干膨胀, 可见广泛平行层状骨膜增生 很少侵及关节 长骨骨干结核 : 骨松质局限性破坏, 很少骨质增生, 可有轻微骨膜反应

80 ( 三 ) 骨关节结核 图片 跟骨结核

81 ( 三 ) 骨关节结核 图片 肱骨下段, 桡骨上端结核

82 ( 三 ) 骨关节结核 (3) 关节结核 骨型 : 全关节结核, 组成关节的滑膜 软骨及骨组织均受侵 X 线上在骺 干骺端结核的基础上又有关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏 滑膜型关节结核 : 慢性发展, 早期仅见关节囊和关节软组织肿胀, 密度增高, 关节间隙正常或增宽 较典型表现 :1 骨质破坏一般见于关节面边缘, 以后才累及承重部分 2 关节软骨破坏较晚, 以致关节间隙变窄出现较晚, 程度较轻 3 关节囊肿胀 密度增高, 而邻近的骨骼与肌肉多有明显萎缩 --- 与急性化脓性关节炎区别

83 ( 三 ) 骨关节结核 骨型关节结核

84 ( 三 ) 骨关节结核 滑膜型关节结核

85 ( 三 ) 骨关节结核 (4) 脊椎结核多见于青少年, 多累及相邻的两个椎体, 附件较少受累 典型表现 :1 骨质破坏 2 椎间隙变窄或消失 3 脊椎变形 4 冷脓肿形成和钙化 X 线表现 :1 脊椎骨髓炎 : 发病急, 进展快, 骨质硬化出现早且明显 2 椎体转移 : 椎间隙改变轻, 一般无椎旁软组织影

86 ( 三 ) 骨关节结核 胸椎结核伴巨大冷脓肿形成

87 ( 三 ) 骨肿瘤 (1) 骨软骨瘤 (osteochondroma) 即外生骨疣,20 以下男性多见, 好发于股骨远端和胫骨近端组成 : 瘤体 -- 骨质组成 帽盖 -- 透明软骨 包膜 -- 纤维组织 X 线 : 长骨者起于干骺端, 以细蒂或广基与骨相连, 背靠邻近大关节生长 帽盖软骨多有不规则钙化 发生于扁骨者多呈菜花样

88 肩胛骨骨软骨瘤( 三 ) 骨肿瘤 图片

89 ( 三 ) 骨肿瘤 (2) 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 0-40 岁多见, 好发于四肢骨端, 有良性 成长活跃和恶性之分 X 线 :⑴ 骨质破坏 :1 多为偏心性 ( 晚期在中央 ) 膨胀性, 膨胀明显时只有薄层骨壳 2 多为分房型, 可见数量不等, 纤细的骨嵴 皂泡状改变 3 少数为溶骨型, 无皂泡状骨性间隔 4 破坏区内无钙化 骨化 ⑵ 边缘无硬化带和无骨膜反应

90 ( 三 ) 骨肿瘤 图片 骨巨细胞瘤

91 ( 三 ) 骨肿瘤 (3) 骨肉瘤 (osteogenic sarcoma) 多见于青年男性 好发于股骨下端 胫骨上端和肱骨上端基本 X 线表现 :1 肿瘤新生骨 : 云絮状 针状 须状 斑块状等 2 骨质破坏 3 骨膜反应 : 多层葱皮样 垂直针状等 4 软组织肿块成骨型骨肉瘤 : 瘤骨形成为主, 软组织肿块中多有肿瘤骨生成, 骨膜增生明显 溶骨型骨肉瘤 : 骨质破坏为主, 少有骨质生成 骨膜增生被肿瘤破坏, 而于边缘部分残留, 形成骨膜三角 Codman 三角 混合型骨肉瘤 : 在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见瘤骨, 可有不同程度的骨膜增生

92 ( 三 ) 骨肿瘤 图片 股骨下段成骨肉瘤

93 股骨上端溶骨肉瘤( 三 ) 骨肿瘤 图片

94 ( 三 ) 骨肿瘤 (4) 转移性骨肿瘤最常见的恶性骨肿瘤 主要经血行转移 常多发 血清碱性磷酸酶可增高溶骨型 : 占大多数 发生于脊椎的椎间隙多正常成骨型 : 前列腺癌最多见 多发生与腰椎及骨盆混合型 :

95 ( 三 ) 骨肿瘤转移性骨肿瘤

96 ( 四 ) 常见慢性骨关节病 1. 类风湿性关节炎是一种全身性结蹄组织病, 多见于中年妇女 常累及腕, 掌, 指关节 X 线表现 : 早期 - 关节软组织肿胀呈梭形, 骨端滑膜处虫蚀样骨质破坏 中期 - 小囊状骨质破坏 晚期 - 广泛骨质疏松, 破坏, 关节间隙明显狭窄

97 多发性类风湿性关节炎( 四 ) 常见慢性骨关节病 图片

98 ( 四 ) 常见慢性骨关节病 2. 脊椎退行性变 脊椎小关节改变 : 上下关节突变尖 关节面骨质硬化, 关节间隙变窄 ; 椎间盘改变 : 椎体前后缘骨质增生, 可形成骨桥, 椎间隙变窄, 椎体滑动等 ;

99 ( 四 ) 常见慢性骨关节病腰椎退行性变

100 ( 四 ) 常见慢性骨关节病 3. 关节退行性变 缓慢发生的软骨变性 坏死和溶解, 骨板吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代 骨性关节面增生 硬化并形成骨赘 关节囊肥厚, 韧带钙化 X 线表现 : 早期 骨性关节面模糊 中断 消失 中晚期 关节间隙狭窄, 软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成 常见病 : 老人, 运动员, 搬运工等

101 ( 四 ) 常见慢性骨关节病 膝关节退行性变

102 六 CT MRI 的应用 CT 和 MRI 对骨骼和肌肉系统的检查日益增多, 在骨内小病灶和软组织病变的观察, 其应用价值和优势逐渐体现出来 (-) 骨关节系统 CT 检查原则与特点 ( 二 ) 骨关节系统 MRI 检查原则与特点

103 ( 一 )CT 检查 原则 平片诊断疑难时可选用, 估计病变性质和范围 ; 对软组织和解剖复杂部位可首选, 如骨盆和脊柱 ; 特点 横断解剖空间关系 ; 密度分辨力高 ;

104 ( 一 )CT 检查 椎体骨折 椎间盘膨出

105 ( 一 )CT 检查 面部多处骨折 (CT 三维重建 )

106 ( 二 )MRI 检查 特点 较好显示软组织 软骨及骨髓的病变 ; 钙化和细小骨化不敏感 ; 方法 平扫 :T1W T2W, 横断 冠状 矢状或任意断面 ; 增强扫描 : 有助于病变性质的判定 ;

107 ( 二 )MRI 检查 椎间盘突出

108 ( 二 )MRI 检查 椎间盘突出

109 谢谢

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