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镳衩厄黎
5 years ago
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1 人体损伤致残程度分级脊柱四肢伤残范利华

2 脊柱损伤概述 1. 基本解剖结构 2. 损伤类型 3. 损伤后遗症合并症 4. 治疗方法本章节主要是指脊柱的骨性损伤致残分级

3 伤残分级与道标条款比较级伤残分级道标六级脊柱骨折后遗留 30 以侧弯或者后凸畸形脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合, 颈部或腰部活动度完全丧失七级脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 75% 以八级二椎体压缩性骨折压缩程度均达 1/3 胸椎或腰椎二椎体以压缩性骨折八级个以椎体骨折, 经手术治疗后颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 50% 以九级一椎体粉碎性骨折, 椎管内骨性占位胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折九级一椎体并相应附件骨折, 经手术治疗后二椎体压缩性骨折颈推或腰推畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 25% 以十级枢椎齿状突骨折, 影响功能颈推或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 10% 以十级十级一椎体压缩性骨折压缩程度达 1/3 或者粉碎性骨折一椎体骨折经手术治疗后四处以横突棘突或者椎弓根骨折, 影响功能胸椎或腰椎一椎体 1/3 以压缩性骨折法医临床学研究室

4 脊柱残分级椎体压缩骨折八级二椎体压缩性骨折 ( 压缩程度均达 1/3 九级二椎体压缩性骨折十级一椎体压缩性骨折压缩程度达 1/3 椎体骨折的数量依据 X 片及 CT 片确定压缩的程度测量方法椎体自身前后缘高度比较与相邻同类型同类型椎体高度均值比较损伤后或者鉴定时压缩最严重处作为测量点依据椎体正侧位 2 片或者 CT 三维重建片

5 脊柱损伤残九级一椎体粉碎性骨折, 椎管内骨性占位十级一椎体粉碎性骨折椎体多条骨折线, 骨折累及中柱后柱时为粉碎八级个以椎体骨折, 经手术治疗后九级一椎体并相应附件骨折, 经手术治疗后十级一椎体骨折经手术治疗后治疗方法内固定和椎体成形术

6 十级枢椎齿状突骨折, 影响功能齿突骨折机制 1. 主要机制 : 水平剪切结合轴向压缩的共同作用 ;2. 屈曲型损伤, 产生向前移位类似铡刀机制影像学诊断要点 1. x 线开口位片显示 :AO 间隙不对称齿突切迹消失, 侧位或开口位片可清晰显示骨折线发生的部位, 判断骨折类型 2. C 或后处理重建 : 有助于显示骨折部位, 判断骨折类型, 当出现横韧带撕脱时, 可见寰椎侧块内面缺损及游离骨块 3. RI 检查了解脊髓损伤情况局部软组织水肿, 骨水肿情况

7 脊柱损伤残分级十级四处以横突棘突或者椎弓根骨折, 影响功能四处以上横突骨折四处以上棘突骨折椎弓根骨折存在脊柱活动的轻度丧失, 一般达到丧失 10% 附件椎弓前弓后弓椎弓根椎板棘突横突等

8 骨盆骨折版级伤残分级道标七级女性骨盆重畸形, 产道破坏八级九级十级女性骨盆骨折致骨产道变形, 不能自然分娩骨盆处以上骨折或者粉碎性骨折, 重畸形愈合骨盆处以上骨折或者粉碎性骨折, 畸形愈合骨盆重畸形愈合骨盆畸形愈合

9 十级骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折, 畸形愈合骨盆畸形愈合两侧闭孔形态不对称耻骨联合分离包括内固定术后骶髂关节分离包括内固定术后臼骨折术后其他各种类型骨折后的骨盆环明显偏斜或形态破坏, 双侧坐骨结节髂嵴或者臼不等高, 并排除体位因素所符合上述条件之一, 即可认定为符合骨盆畸形愈合 Company Logo

10 九级骨盆处以上骨折或者粉碎性骨折, 重畸形愈合骨盆两处以上骨折, 愈合后两断端对位对线差, 两断端错位, 骨盆环明显变形, 致使骨盆环状结构的完整性和对称性发生明显改变骨盆环状结构的完整性和对称性明显破坏

11 八级女性骨盆骨折致骨产道变形, 不能自然分娩女性骨盆多发性不稳定性骨折骨盆环变形明显, 鉴定时应测量产科骨盆径线, 评估骨盆两个出口女性骨产道破的影像学判定标准为应为骨盆环多处骨折骨盆环正常结构破, 形状明显不规则, 前后径和 / 或左右径显著短缩骨盆环内缘不光滑, 有骨痂向小骨盆腔内突出生长, 影响胎头入盆尾骨骨耻骨下支等处骨折畸形愈合, 骨痂向骨盆出口突出生长致骨产道出口狭窄

12 四肢伤残分级 1. 肢体的完整性肢体缺失 2. 肢体缺失伴有肢体功能障碍 3. 肢体完整, 存在以下情形肢体功能障碍肢体长度相差特殊情形 : 假体置换血管功能障碍骨髓炎特殊的原发伤骨骺损伤膝关节损伤 ( 三联症 )

13 级别伤残分级道标一级二级三级四级五级六级七级三肢缺失上肢肘关节以上, 下肢膝关节以上 1 双上肢肘关节以上缺失或者一上肢肘关节以上缺失伴一下肢膝关节以上缺失 1 二肢缺失上肢腕关节以上, 下肢膝关节以上 1 一上肢腕关节以上缺失伴一下肢踝关节以上缺失, 或者双下肢踝关节以上缺失三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ); 二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ); 二肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 1) 一上肢肘关节以上缺失一肢缺失上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 2 一肢缺失上肢腕关节以上, 下肢膝关节以上 3 双足关节以上缺失 2 一下肢踝关节以上缺失一肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上双足关节以上缺失

14 肢体缺失鉴定要点 1. 明确原发伤的性质 2. 确定肢体缺损水平 3. 体检时测量残肢长度和健侧肢体长度 4. 影像片及拍照附鉴定文书

15 级别伤残分级道标一级二级三级五级二肢缺失上肢肘关节以上, 下肢膝关节以上, 第三肢各大关节功能丧失均达 75% 3 二肢缺失上肢肘关节以上, 下肢膝关节以上, 第三肢任二大关节均强直固定或者功能丧失均达 90% 2 一肢缺失上肢肘关节以上, 下肢膝关节以上, 其余任二肢体各有二大关节功能丧失均达 75% 2 一肢缺失 ( 上肢腕关节以上, 下肢膝关节以上 ), 另一肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达 90% 2) 一肢缺失上肢腕关节以上, 下肢膝关节以上, 另一肢各大关节功能丧失均达 50% 或者其余肢体任二大关节功能丧失均达 75% 二肢缺失上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上, 另一肢丧失功能 50% 以上二肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上, 第三肢完全丧失功能 ; 一肢缺失上肢在肘关节以上, 下肢在踝关节以上, 第二肢完全丧失功能, 第三肢丧失功能 50% 以上一肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上, 另二肢完全丧失功能一肢缺失上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上, 另一肢完全丧失功能一肢缺失上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上, 另一肢丧失功能 50% 以上一肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上, 另一肢完全丧失功能一肢缺失上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上, 另一肢丧失功能 50% 以上

16 肢体功能障碍级别伤残分级道标一级二级三级双上肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达 90% 3 双上肢各大关节功能丧失均达 75% 双下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达 90% 一上肢与一下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达 90% 三肢完全丧失功能二肢以上完全丧失功能一肢完全丧失功能, 另一丧失功能 50% 以上四级 2) 双下肢各大关节功能丧失均达 75% 一上肢与一下肢各大关节功能丧失均达 75% 五级七级四肢任一大关节除踝关节外强直固定于非功能位 4 四肢任二大关节除踝关节外功能丧失均达 75% 一肢完全丧失功能一肢丧失功能 75% 以上

17 级别伤残分级道标八级九级十级四肢任一大关节踝关节除外功能丧失 75% 以上 9 一踝关节强直固定于非功能位 10 一肢体各大关节功能丧失均达 50% 6 双上肢前臂旋转功能丧失均达 75% 9 四肢任一大关节踝关节除外功能丧失 50% 以上 10 一踝关节功能丧失 75% 以上 11 一肢体各大关节功能丧失均达 25% 8 一上肢前臂旋转功能丧失 75% 以上 11 四肢任一大关节踝关节除外功能丧失 25% 以上 12 一踝关节功能丧失 50% 以上一肢丧失功能 50% 以上双上肢前臂旋转功能完全丧失一肢丧失功能 25% 以上双上肢前臂旋转功能丧失 50% 以上一肢丧失功能 10% 以上

18 七级四肢任一大关节除踝关节外强直固定于非功能位八级一踝关节强直固定于非功能位在临床或者这鉴定实践中常见的是三个单轴位关节, 肘关节踝关节膝关节本标准只有这两处提到非功能位, 其它条款中的强直固定可以是任意位置的强直附则 6.3 条四肢大关节是指肩肘腕膝踝等六大关节对于多轴位大关节, 任一轴向活动达不到功能位范围时, 即属制于非功能位

19 肢体功能障碍评定方法评定方法道标关节功能转换为肢体功能损伤程度鉴定关节功能伤残分级关节功能

20 附录 C.7 注 (1) 表 C-4~ 表 C-9 只适用于四肢大关节骨关节损伤后遗关节运动活动度受合并周围神经损伤后遗相关肌群肌力下降所关节功能障碍的情形单纯性的中枢神经损伤或者周围神经损伤所关节功能障碍的情形应适用专门性条款

21 关节功能评定关节活动的测量方法 1 量角器 ( 手工 ) 测量骨性损伤测量被动活动, 神经损伤测量主动活动参照点要正确单侧损伤与健侧对照, 双侧损伤参照正常值 2 经摄像后经计算机计算

22 关节功能测量及记录测量关节活动是基于关节的中立位是 0 0 伸展的解剖位是 0 0, 而不是关节运动度数是关节从 0 0 点开始活动的范围的增加从中立位开始的不完全的伸展称为伸展迟滞, 从 0 0 开始伸展过度, 称为过伸, 见于正常的掌指关节肘关节膝关节等, 关节强直是关节运动完全不能为便于标记, + 号标记为过伸, - 标记为展伸迟滞, 例如指关节屈曲挛缩在 15 0, 可以屈曲 45 0, 则标记为到 45 0, 若掌关节过伸 15 0, 屈曲 45 0, 标记为到 45 0

23 关节活动度测量 1. 关节活动的方向根据关节功能状况选择 2. 四肢以健侧作为正常参考 3. 关节活动度主动 > 被动活动, 所以参考值不同骨关节损伤测被动活动, 神经损伤测主动活动 4. 伤残鉴定中建议用正常参考值的平均值或上值

24 关节功能计算方向均分法左侧前屈上举 (160-80) 160=0.5 后伸 (40-20) 40=0.5 外展上举 (150-85) 150=0.433 内收 (40-25) 40=0.375 内旋 (70-30) 70=0.571 外旋 (45-20) 45=0.556 左肩关节丧失功能 ( ) =49%

25 关节功能计算总和法外展上举左 85 右 150 前屈上举左 80 右 160 内收左 25 右 40 后伸左 20 右 40 内旋 ( 贴壁 ) 左 30 右 70 外旋 ( 贴壁 ) 左 20 右 45 方法一 ( ) =47.5%

26 肢体长度相差级别伤残分级道标七级八级九级十级双下肢长度相差 8.0cm 以上 6 双上肢长度相差 8.0cm 以上 7 双下肢长度相差 6.0cm 以上 7 双上肢长度相差 6.0cm 以上 8 双下肢长度相差 4.0cm 以上 9 双上肢长度相差 4.0cm 以上 10 双下肢长度相差 2.0cm 以上双下肢长度相差 8cm 以上双下肢长度相差 6cm 以上双上肢长度相差 10cm 以上双下肢长度相差 4cm 以上双上肢长度相差 4cm 以上双下肢长度相差 2cm 以上

27 骨折畸形愈合功能复位的标准 1. 骨折部位的旋转移位分离移位必须完全矫正 2. 缩短移位在成人下肢骨折不超过 1cm, 儿童不超过 2cm 3. 在对位良好的情况下, 成人成角不能超过 10, 儿童不能超过骨干部位对位少达 1/3, 干骺端部位对位少达 3/4

28 肢体长度相差四肢长度测量上肢长度自肩峰端经肘横纹桡侧缘桡骨茎突的距离下肢长度自髂前上棘经骨中心内踝尖的距离骨盆结构破坏倾斜等因素取髂骨后, 测量自脐正中经骨中心内踝尖的距离

29 骨性损伤所的下肢不等长时双下肢全长摄片, 通过医学影像学所显示的骨性标志, 测量股骨头中心踝关节间隙中点的距离摄损伤长骨, 检测量损伤长骨的全长并与健侧同名骨进行比较

30 肢体其他伤残级别伤残分级道标八级九级十级股骨头缺血性坏死, 难以行关节假体置换术 5 四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎大块死骨形成, 长期不愈 1 年以上 4 青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折 5 四肢任一大关节行关节假体置换术后 5 一侧骨切除 6 一侧膝关节交叉韧带半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后, 影响功能 7 青少年四肢长骨骨折累及骨骺 13 下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎 14 肢体重要血管循环障碍, 影响功能四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折四肢长骨一骺板以上线性骨折

31 九级青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折十级青少年四肢长骨骨折累及骨骺骺板损伤分型 S l eⅣ-h ⅣⅣis 于 1963 年依据骨折 2 线片表现将骨骺或骺板的损伤分为 5 型

32 十级一侧膝关节交叉韧带半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后, 影响功能外伤前交叉韧带内侧副韧带及内侧半月板三者合并损伤者, 谓之膝关节损伤三联征 (O Donohue 三联征 )

33 十级一侧膝关节交叉韧带半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后, 影响功能前交叉韧带是膝关节中最易损伤断裂的韧带, 且不宜被诊断伤方式当胫骨前移和股骨外旋时最易发生临床表现膝关节肿胀疼痛和功能障碍 RI 直接征象 - 韧带信号和形态改变间接征象 - 相关结构的伴发改变

34 八级股骨头缺血性坏死, 难以行关节假体置换术九级四肢任一大关节行关节假体置换术后股骨头缺血性坏死的 X 线分期期软骨下溶解期股骨头外形完整, 关节间隙正常, 股骨头负重区关节软骨下骨质中可见 1~2cm 宽的弧形透明带, 构成新月征, 此为坏死松质骨塌陷并与关节软骨分离的表现期股骨头修复期股骨头外形完整, 关节间隙正常, 股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高, 周围可见点状及斑片状密度减低区及囊性改变, 病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区期股骨头塌陷前期股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷, 股骨头失去了圆而光滑的外形, 软骨下骨的骨密度增高, 关节间隙可仍保持正常宽度期股骨头脱位期股骨负重区严重塌陷, 股骨头变扁平, 股骨头外上方因未承受压力而成为一较高的残存突起, 关节间隙可以变窄

35 成人股骨头坏死诊疗标准专家共识临床症状体征和病史以腹股沟臀部和大腿部位为主的关节痛, 偶尔伴有膝关节疼痛, 关节屈曲内旋外旋活动受, 常有部外伤史皮质类固醇应用史酗酒史以及潜水等职业史 2 X 线股骨头坏死早期股骨头出现密度增高硬化和透光区囊变病情进一步发展, 会出现典型的新月征晚期可出现股骨头塌陷, 关节间隙变窄和严重的骨关节改变, 常见臼出现硬化和囊变 3 C 股骨头内可见硬化带包绕坏死骨修复骨, 或软骨下骨断裂 4 RI 坏死区 1WI 显示带状低信号或 2WI 显示双线征 5 核素骨扫描坏死早期呈灌注缺损冷区病情进一步发展, 热区中有冷区即面包圈样改变 6 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50%, 且累及邻近多根骨小梁, 骨髓坏死专家建议符合两条或两条以上标准即可确诊除 1 5 外, 符合中的一条即可诊断

36 九级四肢任一大关节行关节假体置换术后附则 6.3 本标准中四肢大关节是指肩肘腕髋膝踝等六大关节桡骨小头坏死, 假体置换后是否应评残?

37 附则 6.6 条永久性植入式假体如颅骨修补材料种植牙人工支架等损坏引起的功能障碍可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定损伤程度鉴定标准附则 6.13 条规定本标准所称的假体是指植入体内替代组织器官功能的装置四肢大关节行关节假体置换术后再受外伤, 造成永久性功能障碍, 应评残但美容整形术后, 不是替代人体功能的装置, 不宜评残

38 十级下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎骨关节炎原因骨折累及关节面, 关节面不平整 ; 其他关节外畸形引起的关节受力不平衡继发于其他关节疾病 : 各种感染和非感染性关节病内分泌和神经性关节病等均可造成关节软骨破坏而最终发生骨关节炎

39 九级四肢任一大关节行关节假体置换术后十级下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎创伤性骨关节炎是指由关节内骨折引起关节面破坏骨愈合后关节面不平整, 且长期磨损使关节活动时出现疼痛等主诉 X 线检查可见关节面不平整, 局部硬化, 关节间隙变窄, 关节边缘骨赘形成, 关节内可能有游离体产生本标准中下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎是指骨折线累及关节面, 经影像学检查证实一侧膝或者踝关节遗留创伤性关节炎表现

40 判定外伤性骨关节炎需从以下几方面考虑骨关节部位较为严重的骨折, 累及关节面, 造成关节面破坏, 有发生骨关节炎的损伤基础损伤后经过治疗 ( 手术保守, 骨折愈合后损伤部位的关节仍有疼痛肿胀活动受影像片显示原骨折部位的骨关节面不平整, 关节间隙变窄等有骨关节炎的影像学表现在损伤后, 一段时期内其影像学表现具有明显的动态性变化损伤当时无骨关节的影像表现, 或者早期关节镜检查或者手术时未见软骨滑膜具有明显的退变增生等则, 判定损伤与骨关节炎之间存在直接因果关系摘自损伤与疾病 2014

41 创伤性骨关节炎骨关节炎的发生发展是一个较为漫长且不可逆的过程, 对于伤残等级评定时常常很难把握鉴定时机, 故在实际鉴定过程中, 往往需要与委托人充分沟通, 明确是否医疗终结或是否可视为医疗终结判定创伤性骨关节炎, 损伤基础及影像片是重点

42 八级四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎大块死骨形成, 长期不愈 1 年以上外伤性慢性骨髓炎多指慢性化脓性骨髓炎, 大多由急性化脓性骨髓炎演变而来如开放性骨折后继发急性骨髓炎未能彻底控制迁延不愈鉴定要点开放性骨折后伤后有骨髓炎临床表现伤后的影像学有骨髓炎发生发展的动态改变与血源性骨髓炎鉴别

43 十级肢体重要血管循环障碍, 影响功能本标准中四肢重要血管循环障碍是指各种原因引起四肢重要血管血栓形成并阻塞血管, 使肢体血液供应减少或血液回流障碍, 引起一系列症状和体征

44 十级肢体重要血管循环障碍, 影响功能法医学鉴定明确的外伤史腰椎骨折骨盆骨折下肢骨折等, 并须手术治疗, 或者因损伤需要长期制动卧床等伤后突然出现的单侧下肢肿胀疼痛活动后加重彩色多普勒超声下肢静脉造影等检查, 确诊断为下肢深静脉血栓形成, 排除伤者自身的原发性因素及继发因素, 判定损伤与下肢深静脉血栓形成存在直接因果关系若遗留肢体肿胀或者动脉搏动减弱间歇性跛行等临床症状或体征者, 均可视为标准条款所规定的影响功能

例会抽查表

例会抽查表 2016 骨外科学主治医师考试大纲 - 专业 / 相关专业知识外科主治医师资格考试科目分为 : 基础知识相关专业知识专业知识专业实践能力等 4 个科目单元细目要点科目要求一运动系统理学检查法二骨折概论 1.* 检查原则 2. 检查内容与方法. 各关节检查法 1. 骨折的定义成因分类及骨折段的移位 (1) 望诊 (2) 触诊 () 动诊 (4) 量诊 (1)* 肩关节检查法