(Microsoft Word - \251\361\256g\254\354\246\355\260|\302\345\256v\260V\275m\255p\265e106.3.V1.doc)

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1 奇美醫療財團法人奇美醫院 Chi Mei Medical Center 影像醫學部放射診斷科住院醫師教學訓練計劃 Resident Training Programs 中華民國 106 年 03 月

2 * 奇美醫院影像醫學部放射診斷科住院醫師教學訓練計劃第九版係根據第八版訓練計劃並參考民國 101 年 6 月 26 日衛署公告放射線 ( 診斷 ) 科專科醫師訓練課程基準內容條文修纂而成 ~ 目錄 ~ 一 訓練目標 6 二 訓練資格 6 三 訓練內容 6 四 放射診斷科醫師檢查及治療核心能力訓練表 9 五 科內教學時間表 11 六 聯合討論會時間表 12 七 訓練方式 15 八 訓練時間 41 九 教學資源 41 十 教學師資及主治醫師陣容 42 十一 考評機制..47 十二 教學回饋..49 十三 各類特殊檢查之流程簡介.54 - 電腦斷層攝影檢查 54 * 神經系統電腦斷層攝影檢查.54 1

3 * 頭頸部電腦斷層攝影檢查.57 * 胸部電腦斷層攝影檢查.57 * 消化系統電腦斷層攝影檢查.62 * 泌尿系統電腦斷層攝影檢查.68 * 肌肉骨骼系統電腦斷層攝影檢查.70 - 特殊攝影檢查..76 * 脊髓攝影 76 * 上消化道之鋇劑 X 光攝影..80 * 食道之雙重對比鋇劑 X 光攝影..83 * 胃十二指腸雙重對比鋇劑 X 光攝影..84 * 小腸之鋇劑 X 光攝影..86 * 結腸鋇劑灌注雙重對比 X 光攝影..88 * 經皮穿肝膽道攝影及引流術 90 * 泌尿生殖放射線檢查 91 * 骨質密度測量 96 * 腕關節攝影 96 * 肘關節攝影 97 * 雙重對比肩關節攝影 97 * 髖關節攝影 98 * 雙重對比膝關節攝影 99 2

4 * 髁關節攝影 100 * 小兒胃腸道鋇劑檢查 100 * 腸套疊病童檢查方法 ( 小兒 ).103 * 新生兒水溶性顯影劑大腸檢查 104 * 小兒雙重對比劑大腸檢查 104 * 小兒靜脈注射腎盂攝影 105 * 小兒排尿時膀胱尿道攝影 血管攝影檢查..107 * 神經系統血管攝影 108 * 神經系統數位化血管攝影 110 * 胸部血管攝影 112 * 肝 膽 胰臟之血管攝影 114 * 急性腸胃道出血症之緊急血管攝影 117 * 肝動脈栓塞治療術 118 * 泌尿生殖系統的血管攝影 122 * 血液透析動靜脈瘻管之檢查 123 * 血液透析動靜脈瘻管擴張術 磁振造影檢查..126 * 頭頸部磁振造影檢查 126 * 脊椎磁振造影檢查 127 3

5 * 肩部磁振造影檢查 128 * 胸部磁振造影檢查 128 * 腹部磁振造影檢查 129 * 四肢磁振造影檢查 核磁共振血管造影 超音波檢查.147 * 甲狀腺及副甲狀腺之超音波掃瞄 * 乳房超音波掃瞄 147 * 肝臟之超音波掃瞄 148 * 膽囊之超音波掃瞄 149 * 膽道之超音波掃瞄 149 * 胰臟之超音波掃瞄 150 * 脾臟之超音波掃瞄 151 * 胃腸道之超音波掃瞄 151 * 腹腔之超音波掃瞄 152 * 腹膜後腔超音波掃瞄 152 * 腎臟之超音波掃瞄 153 * 腎上腺之超音波掃瞄 154 * 輸尿管之超音波掃瞄 154 * 膀胱之超音波掃瞄 155 4

6 * 前列腺 ( 攝護腺 ) 及貯精囊之超音波掃瞄.155 * 陰囊之超音波檢查 155 * 四肢之超音波檢查 156 * 杜卜勒複合超音波及彩色杜卜勒超音波之應用..156 十四 各類特殊檢查之同意說明書.157 5

7 奇美醫學中心影像醫學部放射診斷科 一 訓練目標 : 1. 為培養熟稔各項放射線檢查及影像判讀能力, 且具備高度服務熱忱 教學與研究能獨當一面之放射線專科醫師 2. 具備放射線專科醫師考試資格 3. 訓練領導統御能力 二 訓練資格 : 國內外醫學院畢業領有中華民國醫師執照者 三 訓練內容 : 通識課程訓練 : 不定期科內及院內繼續教育訓練, 內容含括 : 社區醫學相關訓練 全人醫療 病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理 醫事法規 感染管制 如何處理醫療不良事件 實證醫學及病歷寫作等 核心能力訓練 : 四年的住院醫師訓練中共分為兩階段, 前三年為一般放射科醫師專科訓練, 最後一年為總住院醫師訓練, 目的在加強醫療行政 領導統御及教學之訓練 茲分述如下 : ( 一 ) 第一年住院醫師 : 1. 認識環境 : (1) 新進住院醫師於到職時, 統一由教學中心舉辦職前訓練, 使其了解醫院工作環境及安全防護, 內容包含感染管控 疫苗施打 執行醫療業務實務操作前說明等, 並且安排消防安全演練 隔離衣穿戴等實際防護設備之實作演練 (2) 本科新進住院醫師, 由科內總醫師介紹本科設備與一般作業情形, 並且安排輻防師對新進及在職住院醫師進行游離輻射安全教育訓練 本科並提供檢驗合格之游離輻射防護裝備 : 包含鉛衣 鉛眼鏡 鉛手套 輻射劑量計數器等設備, 於執行本科醫療作業上能獲得完整的安全保障 2. 放射科專科訓練 : (1) 由科主任或主治醫師講解, 或者藉由參與放射線醫學會物理教學課程, 學習放射線之基本知識, 包括 X 光發生之原理與性質,X 光機的一般構造與游離輻射防護等知識 6

8 (2) 熟悉一般 X 光攝影技術操作 : 包括 X 光機器操作, 病患攝影部位之置放等 (3) 熟悉各項特別檢查之操作, 瞭解各項檢查之重點 適應症及禁忌等 (4) 學習病患發生意外或藥物不良反應時之緊急處理, 尤其以本科常用藥物 顯影劑不良反應之處置, 以及放射檢查相關併發症等告知與處理 (5) 於主治醫師個別指導下, 熟悉一般 X 光片之判讀 (6) 熟悉醫院 PACS 系統的存取與應用 (7) 於科主任 主治醫師 總醫師與資深住院醫師之指導下, 施行對比劑之檢查, 如 : 腸胃道攝影 大腸鋇劑攝影, 泌尿道攝影, 關節攝影等 (8) 在檢查過程中學習廢棄物處理 尖銳物處理 針刺預防與處理以及無菌觀念 醫院也會不定期舉辦相關課程 (9) 在總醫師或資深住院醫師協助下值班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的適應症以及院內流程 (10) 協助整理各種學術討論會有教育性之病例, 誘其主動學習之動機, 並充實本部教學檔案 (11) 參與部內 外各種相關研討會, 同時協助資深住院醫師負責教學討論會之病例教學 (12) 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 (13) 學習撰寫簡單個案報告 資料之蒐集與寫作訓練 ( 二 ) 第二年住院醫師 : 1. 於科主任 主治醫師 總醫師與資深住院醫師之指導下加強電腦斷層 超音波與神經放射線影像之施做 影像判讀與鑑別診斷 2. 每個月值 5~8 一線班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的操作與判讀 3. 協助整理各種有教育性之病例, 製作本部教學檔案 4. 參與部內 外各種相關研討會, 同時協助資深住院醫師負責教學討論會之病例教學 5. 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 6. 學習撰寫醫學病例報告 / 論文, 於南區月會與年會上報告病例 7

9 ( 三 ) 第三年住院醫師 : 1. 於科主任 主治醫師 總醫師與資深住院醫師之指導下加強磁振造影 乳房攝影及超音波影像之施做 影像判讀與鑑別診斷 2. 於科主任 主治醫師 總醫師指導下, 加強研習一般 X 光片之判讀及鑑別分析 3. 於科主任 主治醫師加強指導下, 施行各種放射線較為困難之特殊檢查, 如 : 血管攝影, 經皮血管栓塞治療術, 肝臟穿刺膽道攝影, 超音波定位穿刺生檢或引流等介入性放射線與之執行 4. 每個月值 6~8 一線或二線班, 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及各項急診影像導引之診療的操作與判讀 5. 協助總醫師指導新進醫師執行一般放射線檢查 6. 協助科主任和主治醫師從事研究工作 7. 協助整理各種有教育性之病例, 以製作本部教學檔案 8. 參與部內 外各種相關研討會, 並規定負責科際間病例資料之分析報告 9. 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 輪流定期作口頭之讀書報告 10. 學習撰寫論文或研究報告, 至少完成一篇 ( 四 ) 第四年住院醫師 : 1. 於科主任 主治醫師指導下完成較複雜之介入性檢查, 例如電腦斷層導引穿刺檢查 經皮穿肝膽道引流管及金屬支架之置放 周邊血管血栓溶解及氣球擴張術等 2. 學習獨立決定核磁共振在各部位的應用與做法, 及進階磁振造影序列的應用與影像判讀 3. 學習利用工作站電腦做電腦斷層及核磁共振影像之後處理, 例如多維切面影像重組及其他應用 4. 學習獨立製作各類報告, 例如電腦斷層 乳房攝影 核磁共振 超音波 血管攝影等 5. 每個月值 10 班左右二線班, 學習指導住院醫師以及獨立執行各項急診業務以及介入性治療 6. 學習如何處理科內行政事務 聯絡協調各項治療及檢查與安排教學活動 7. 參與和其他科部的聯合討論會, 並學習主持聯合討論會 8. 加強次專科訓練並依其意願安排至其他醫學中心修習進階放射診斷學相關知識 8

10 四 放射診斷科醫師檢查及治療核心能力訓練表 : 年限第一年第二年第三年總醫師 檢查或治療 ( 項目 ) 協指主協指主協指主協指主 1. 上消化道鋇劑檢查 2. 大腸鋇劑灌腸檢查 3. 小腸鋇劑檢查 4. 血管系造影術 (a) 主動脈肺動脈或周邊動脈 (b) 靜脈系 5. 消化系血管造影檢查 6. 泌尿系血管造影檢查 7. 關節腔造影檢查 8. 膀胱尿道造影檢查 9. 脊髓造影檢查 10. 顱部血管造影檢查 11. 電腦斷層檢查藍本擬定 12. 前行性腎盂造影檢查 13. 腎造瘻術 14. 超音波或電腦斷層導針刺生檢或細胞學 15. 治療性血管栓塞術 16. 經皮血管成形術 17. 治療性顱內血管經皮手術 9

11 年限第一年第二年第三年總醫師 檢查或治療 ( 項目 ) 協指主協指主協指主協指主 18. 超音波檢查 19. 診斷性血管攝影術 20. 其他特殊檢查 ** 備註 : 協 : 協助檢查或治療 指 : 於上級醫師指導下可進行檢查或治療 主 : 主持檢查或治療 **: 其他特殊檢查包括 (1) 呼吸循環系 : 喉頭 口咽造影 (2) 消化系 : 經皮穿肝膽道造影術 術後膽道造影術 低張性十二指腸造影術 (3) 泌尿系 : 子宮輸卵管攝影 陰莖海綿體造影術 (4) 小兒放射線 : 小腸造影術 腸套疊鋇劑推回術 膀胱尿道造影檢查 (5) 其他 : 如瘻管造影術 10

12 五 科內教學時間表 住院醫師晨午間教學時間表 星期一星期二星期三星期四星期五星期六 Abdomen ( 每週 ) 7:30-8:30 Neuro ( 每週 ) 7:30-8:30 Chest CV Mammo ( 每週 ) 7:30-8:30 MSK ( 每週 ) 7:30-9:00 全院性演講 7:30-8:30 俞芹英主任 Neuro ( 兩個月一次 ) 張晉民主任 Chest ( 一個月一次 ) 9:00-12:00 Journal Meeting 12:00-13:00 IR ( 第 2.4 週 ) 12:00-13:00 Physics Meeting 第 1,3 週 Research Meeting ( 第 2 週 ) 16:30-17:30 施焄鏻主任 PED ( 第 4 週 ) 16:00-18:00 11

13 六 聯合討論會 會議名稱 參會醫師 時間 一般外科病理討論會 一般及消化內外科臨床病例討論會 / 一般及消化內外科臨床病例討論會 ( 兩院區 ) 甲狀腺癌個案聯合討論會 鄭華銘 黃建銓 謝佩玲 週一 AM7:40 ( 每月一週 ) 週一上午 7:40 ( 每月 2 週 ) ( 二個月一次兩院區 ) 週一 AM 07:40~08:30 ( 每月二次 ) 移植討論會 劉綺霞 / 郭禹廷 / 謝佩玲 週一 12:00-13:00 ( 每三個月一次 ) 一般及消化外科臨床病例討論會 新陳代謝科暨放射科聯合討論會 肺癌個案聯合討論會 風濕免疫科 / 骨科 / 放射科聯合討論會 胸腔內外科個案聯合討論會 吳仁宏 / 鄭華銘林建宏 / 柯景中陳佳慧陳坤煌 / 林建宏陳佳慧 週二 AM 7:40~08:30 ( 每週 ) 週二 PM 12:30~13:30 ( 每月一 三週 ) 週二 PM 16:00~17:00 ( 每週 ) 週二 pm1-2 ( 不定期月份 ) 週二 PM16:00~17:00 ( 每週 ) 外科部併發症與死亡病例討論會 郭禹廷 / 吳德昌 / 鄭華銘 週三 AM 7:30~08:30 ( 每月最後一週 ) 淋巴癌個案聯合討論會 頭頸部癌個案聯合討論會 郭禹廷 吳德昌 週三 am 8:00-9:00 ( 每月 1.3 週 ) 週三 Am7:45-8:30 ( 每月第一. 三週 ) 12

14 骨科個案聯合討論會 謝賜吉 / 陳坤煌 / 林建宏 週三 AM 07:30~08:30 ( 每月第 4 週 ) 婦癌個案聯合討論會 麥志輝 週三 AM 07:40~08:30 ( 每月二 四週 ) 小兒科個案聯合討論會 林建人 週三 PM 13:00~14:00 ( 每月第二週 ) 一般內科討論會 總醫師 週三 PM 11:00 ( 每月一週 ) 特別影像討論及急診影像教學 劉綺霞 週四下午 14:00-15:00 ( 每月一週 ) 乳癌個案聯合討論會 陳勁宇 / 陳佳慧 / 林馥郁 週四 AM 07:30~08:15 ( 每週 ) 泌尿外科個案聯合討論會 泌尿外科, 血腫科, 病理科聯合討論會 麥志輝 麥志輝 週四 AM 07:30~08:00 ( 每週 ) 週四 AM 7:30~08:30 ( 每月一週 ) 神經內外科個案聯合討論會 陳泰源 / 崔祐堃 / 吳德昌 / 林建人 / 柯景中 週四 AM 08:00~09:00 ( 每月二 四週 ) 大腸直腸癌個案聯合討論會鄭華銘 / 吳仁宏週四 AM 08:00~09:00 每週 肝癌個案聯合討論會 劉綺霞 / 郭禹廷 / 謝佩玲 / 黃建銓 週四 AM 07:40~08:30 ( 每週 ) 食道癌個案聯合討論會 吳宛玲 週四 PM12:00-13:00 ( 每月第二. 四週 ) 泌尿癌個案聯合討論會 麥志輝 週四 Am8:00-9:00 ( 每週 ) 13

15 心臟內外科臨床病例聯合討論會陳勁宇 / 簡巧弦 / 吳宛玲週四 ( 每月一次 ) 加護醫學個案聯合討論會 視討論案例決定與會醫師 週五 PM 15:00~16:00 ( 每月最後一週 ) 口腔癌個案聯合討論會 崔祐堃 / 柯景中 週五 AM 8:00~09:00 ( 每月二 四週 ) 14

16 七 訓練方式 1. 以講授 操作 判讀 基本臨床研究 報告製作 教學片製作 論文寫作及參與研討會等方式進行 2. 每項次專科訓練以 2 個月為一期, 並且於第四年住院院醫師訓練期間安排於國內知名醫學中心為期三個月的院外次專科訓練以及本院及外院選修科訓練, 訓練時間之配置如下 : 次專科項目 Neuroradiology Interventional Radiology Abdominal Radiology Chest Radiology Musculoskeletal Radiology Ultrasound Heart Radiology Breast Radiology 外院次專科訓練 ( 小兒影像學優先 ) 外院或本院選修科訓練 訓練時間 6 個月 6 個月 6 個月 4 個月 6 個月 4 個月 2 個月 2 個月 2 個月 2 個月 15

17 各次專科訓練內容 Special Radiology 訓練內容 : 核心能力訓練 : 於四年的放射科住院醫師訓練中需進行為期共二到四個月之訓練, 在這段時間必須熟悉多項特殊檢查項目 訓練時程分為兩階段, 每階段為期一到兩個月, 分為 Special I 及 Special II 等兩分期分述如下 : ( 一 ) 第一期 :SpecialⅠ 在資深住院醫師 總醫師或主治醫師指導下, 了解病患相關影像之整合判讀結果, 確定該檢查之重點 熟悉各項特殊檢查項目實際實作過程 必要時, 指導醫師得視住院醫師與病患及家屬的互動情形並給予適時指導 檢查完成後, 教導學員如何判讀影像, 如何判斷影響品質的好壞 鼓勵住院醫師向指導醫師提出疑問及尋求解決方法 ( 二 ) 第二期 :SpecialⅡ 能獨立整合判讀病患相關影像, 了解檢查重點, 完成各項特殊檢查項目 學習如何指導資淺住院醫師進行檢查 若遇病患及家屬詢問相關檢查細節, 能適當解決病人疑問, 增加病患檢查時的配合度 能夠自我批判檢查影像的品質, 並提出解決方案 16

18 Interventional Radiology 訓練內容 : 核心能力訓練 : 於四年的放射科住院醫師訓練中需在介入性放射科進行為期共六個月之訓練, 訓練時程分為兩階段, 前四個月目標為熟稔一般常見介入性檢查治療及影像導引技術, 經歷此階段後必須能了解各項介入性檢查的適應症及禁忌症, 增進與其他臨床醫療工作人員溝通能力, 並能將此類技術運用於平時工作及值班中 後兩個月為進階能力訓練, 目的在加強部分高技術性 高統合性介入性檢查能力 茲將六個月訓練期以每兩個月為一時間分期, 分為 IR I IR II 及 IR III 等三分期分述如下 : ( 一 ) 第一期 :IR I 1. 認識環境 : 新進住院醫師於轉換訓練科別前一周內, 須至血管攝影室進行職前訓練, 使其了解血管攝影室工作環境及安全防護, 內容包含認識工作環境 輻射防護器材穿戴及輻射劑量配章佩戴 2. 介入性放射科專科訓練 : 內容包含熟悉各類穿刺及切片用具 血管攝影及各類引流用導管 病患檢查姿勢擺位 檢查適應症及禁忌症及實際實作過程 (1) 熟悉各項特別檢查之操作, 瞭解各項檢查之重點 適應症及禁忌症等 (2) 學習檢查過程中病患發生併發症時之緊急處理, 尤其以本科常用藥物 顯影劑不良反應之處置, 以及放射檢查相關併發症等告知與處理 (3) 於主治醫師及主任指導下, 熟悉病患術前相關影像之整合判讀, 並能提出當日病患之檢查及治療計畫 (4) 於病患進入血管攝影室後, 住院醫師須進行術前影像評估, 例如以超音波評估穿刺部位是否正確 手術部位之狀況是否符合術前治療計畫預期 確認介入性檢查必要性 (5) 檢查前需實施 Timeout, 與放射師及護理師共同確認病患正確性 檢查部位是否正確, 以及有無特殊檢查步驟 (6) 在檢查過程前 中 後學習廢棄物處理 尖銳物處理 針刺預防以及無菌概念 (7) 主治醫師於術前向病患解釋檢查過程及可能併發症時, 住院醫師應陪同前往, 了解術前解釋必要性及技巧 17

19 (8) 本期間住院醫師必須學會肝臟動脈血管攝影 骨盆腔及下肢血管攝影 腹水引流 經皮穿肝膽囊引流術 超音波導引血管穿刺 (9) 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 定期作口頭之讀書報告及病患個案討論 ( 二 ) 第二期 :IRⅡ (1) 能獨立於術前向病患解釋檢查過程及可能併發症, 若遇病患及家屬詢問相關檢查細節, 能適當解決病人疑問, 增加病患檢查時的配合度 必要時, 指導醫師得觀察住院醫師與病患及家屬的互動情形並給予適時指導 (2) 於科主任及主治醫師之指導下加強電腦斷層與超音波導引穿刺及引流術, 並能在科主任及主治醫師指導下完成較進階之血管攝影工作 (3) 本期間內住院醫師必須於指導下完成肝動脈栓塞治療術 急性腸胃道出血症之緊急血管攝影 泌尿生殖系統的血管血管攝影 肝膿瘍引流術 經皮腎造瘻術 經皮穿肝膽道攝影及引流術 超音波導引腫瘤切片術 (4) 建立住院醫師於術前計畫病患治療步驟之能力, 並鼓勵住院醫師向指導醫師提出疑問及尋求解決方法 (5) 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 定期作口頭之讀書報告 ( 三 ) 第三期 :IRⅢ (1) 熟悉各項急診放射診斷影像的判讀以及介入性治療的適應症並能獨立判斷病患所需要的最佳治療, 能與臨床科醫師討論治療的必要性 (2) 於科主任 主治醫師指導下完成較複雜之介入性檢查, 例如電腦斷層導引穿刺檢查 金屬支架之置放 經皮血管成形術 肝癌的經皮射頻燒灼治療等 (3) 吸收醫學新知 : 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 定期作口頭之讀書報告 (4) 實施導師制度 : 每項次專科影像訓練期間, 以指導訓練之主治醫師為其導師, 瞭解該指導之住院醫師於學習 工作與生活上之困難處並協助之, 以利住院醫師能順利完成訓練課程 18

20 介入性放射科住院醫師檢查及治療核心能力訓練表 : 年限 IR Ⅰ IR Ⅱ IR Ⅲ 檢查或治療 ( 項目 ) 協指主協指主協指主 1. 肝臟動脈血管攝影 2. 骨盆腔及下肢血管攝影 3. 泌尿系血管造影檢查 4. 電腦斷層導引穿刺檢查 5. 肝動脈栓塞治療術 6. 急性腸胃道出血之血管攝影 7. 腹水引流 8. 經皮穿肝膽囊引流術 9. 超音波導引腫瘤切片術 10. 肝膿瘍引流術 11. 經皮腎造瘻術 12. 經皮穿肝膽道引流術 13. 經皮血管成形術 14. 金屬支架之置放 15. 其他治療性血管栓塞術 16. 肝癌的經皮射頻燒灼治療 備註 : 協 : 協助檢查或治療 指 : 於上級醫師指導下可進行檢查或治療 主 : 主持檢查或治療 19

21 科內教學時間表 安排介入性放射科主治醫師於周四中午時間進行課堂教學, 內容以介入性影像診斷及治療為主, 輔以一般及腹部影像診斷, 可視情況由住院醫師閱讀書籍或文獻 另外, 定期安排介入放射科案例及併發症討論會, 由主任或主治醫師指派當科輪訓之住院醫師整理資料進行口頭報告, 所有住院醫師皆須參加 課堂教學週次進度表及課程內容大綱 週次主題授課老師備註 1 Radiation safety during the procedure 吳仁宏 2 Embolization for trauma patient 鄭華銘 3 Embolization for GI arterial bleeding 黃建銓 4 Devices used in imaging guided procedures 吳仁宏 5 Image-guide biopsy and drainage 鄭華銘 6 PTCD and stone removal 黃建銓 7 PCN and PCNL 吳仁宏 8 Liver tumor-iaic(haic) 鄭華銘 9 Liver tumor-rfa 黃建銓 10 Liver tumor-tace 吳仁宏 11 Percutaneous transhepatic variceal embolization 鄭華銘 12 BRTO 黃建銓 13 TIPS 吳仁宏 14 Pain control 鄭華銘 15 Foreign body retrieval 黃建銓 16 Lymphangiography 吳仁宏 17 PTA-Dialysis shunt 鄭華銘 18 PTA-Renal and SMA 黃建銓 19 PTA-Iliac, femur and BTK 吳仁宏 20 Adrenal venous sampling 鄭華銘 21 Deep venous thrombosis and thrombolysis 黃建銓 22 Management of vascular malformation 吳仁宏 1. Radiation safety during the procedure : Ⅰ. 介紹螢光透視檢查 (Fluoroscopy) 的輻射特性及可能造成的傷害 20

22 Ⅱ. 透過圖表來了解血管攝影室內輻射分布情形 Ⅲ. 如何降低病患及工作人員的輻射暴露劑量 2. Embolization for trauma patient : Ⅰ. 血管攝影起源及相關重要歷史 Ⅱ. 血管內栓塞物質簡介 Ⅲ. 腹部器官 ( 脾臟 肝臟 腎臟 ) 及骨盆損傷進行血管栓塞的適應症 Ⅳ. 腹部實質臟器栓塞的方法及特點 3. Management of nonvariceal gastrointestinal(gi) bleeding : Ⅰ. Diagnosis of GI bleeding. - Interpretation of CT angiography. Ⅱ. Timing of angiopgraphy. Ⅲ. Upper GI bleeding - Anatomy. - Risk and complication. - Embolic agents. - Case discussion. Ⅳ. Lower GI bleeding - Anatomy. - Risk and complication. - Benefit of CT angiography in lower GI bleeding. - Case discussion. 4. Devices used in imaging guided procedures : 介紹各種在介入性程序中常用到的衛材及器械, 讓大家熟悉器材結構並熟悉正確操作手法, 以使檢查程序更安全 便利 21

23 Abdominal Radiology 一對一導師制, 一開始跟著主治醫師閱片, 熟悉之後可獨立打報告, 並由主治醫師審核修改, 及時能知道住院醫師不足之處, 給予回饋輔助, 並幫助住院醫師能完成學習目標 且由於各主治醫師專長不同, 經過協調也可以自由閱讀不同主治醫師所屬各部位的影像, 加強各部位影像的閱片經驗及熟悉度 茲將六個月訓練期以每兩個月為一時間分期, 分為三分期分述如下 : 第一期 : 1. 了解腹部影像檢查各種不同 modality 的特性, 優缺點及適應症 (plain film, sonography, CT, MRI) 2. 了解腹部影像檢查不同的 protocol 以及所代表意義 3. 熟悉腹部解剖位置 4. 學習各種不同的特殊攝影技術以及判讀方法, 如腸胃道攝影, 大腸鋇劑攝影, 泌尿道攝影 等 5. 學習 KUB 的判讀 6. 了解 IVP 檢查以及判讀 7. 腹部急症及外傷 CT 影像判讀 8. 基本肝臟 MRI 影像的認識 第二期 : 1. 學習各種常見腫瘤在影像上的表現以及如何分期 2. 熟悉胃腸肝膽胰各種疾病及影像表現 ( 解剖構造變異 各式腫瘤鑑別診斷 感染, 特殊疾病等 ) 3. 認識腹部各器官的 MRI 影像 4. 熟悉肝臟各式影像 (sonography, CT, MRI) 第三期 : 1. 熟悉腹部各器官 MRI 的 protocol 以及影像判讀 2. 熟悉泌尿系統以及男女生殖系統的各種疾病以及影像表現 ( 解剖構造變異 各式腫瘤鑑別診斷 感染 特殊疾病等 ) 3. 熟悉腹部系統性疾病 4. 了解各部位特殊疾病 科內教學時間 安排主治醫師於周一晨間時間進行課堂教學, 內容以院內腹部影像診斷合併 lecture, 可視情況由住院醫師閱讀書籍或文獻 22

24 課堂教學週次進度表 週 日期標題 內容 負責醫師 次 1 Intrudction CT, MRI protocol 的設立及意義 2 Acute abdomen Infection, bowel obstruction 3 Vascular disorder(gi tract bleeding, ischemia, dissection) and others. 4 Trauma Solid organ trauma 5 Abdominal wall, mesentery, GI tract 6 Liver Anatomy, congenital anomaly, metabolic disease, fatty liver 7 Infection 8 Liver cirrhosis 9 Vascular disorder 10 Benign neoplasm 11 Malignant neoplasm (I) 12 Malignant neoplasm (II) 13 Liver transplantation 14 Biliary system Anatomy, congenital anomaly 15 Infection and inflammation 16 Benign and malignant neoplasm 17 Pancreas Anatomy, congenital anomaly, 18 pancreatitis (I) 19 Pancreatitis (II) 20 Neoplasm 21 Spleen Anatomy, congenital anomaly, infection, infarction, neoplasm 22 Stomach Anatomy, gastric volvulus, inflammation 23

25 23 Neoplasm 24 Doudenum Anatomy, SMA syndrome, inflammation and neoplasm 25 Small bowel Anatomy, congenital anomaly, ischeimal bowel disease 26 Inflammatory bowel disease 27 Small bowel obstruction 28 Small bowel obstruction-hernia 29 Neoplasm 30 Colon Anatomy, degenerative 31 Inflammation and ischemia 32 Neoplasm 33 Peritoneum, Anatomy, infection, inflammation mesentery, 34 abdominal wall Neoplasm 35 Adrenal gland Anatomy, trauma, neoplasm 36 Kindey Anatomy, pseudolesion, congenital anomaly 37 Infection and vascular disorder 38 Neoplasm 39 Transplantation 40 Ureter Anatomy and congenital anomaly, neoplasm 41 Urinary bladder Anatomy, urachal remnant, trauma 42 Infection, inflammation, neopalsm 43 Retroperitoneum Anatomy, congenital, retroperitoneal fibrosis and other 44 Neoplasm 45 Genital tract (Male) Prostate 24

26 46 (Male) Testis, epididymis and scrotum 47 Genital tract Anatomy and congenital anomaly 48 (female) Uterus 49 Ovary and fallopian tube 50 Pregnancy 51 Systemic Congenital 52 disorder Infection 53 Vascular disorder 54 Neoplasm 分類參考 Diagnostic imaging Abdomen 2n Edition. ID:cmh5200 Password:

27 Chest Radiology 訓練內容 : 核心能力訓練 : 於四年的放射科住院醫師訓練中需在胸腔放射科進行為期共六個月之訓練, 訓練時程分為三部份, 其學習目標分述如下 : ( 一 ) 第一部份 :Chest Imaging 胸腔系統之正常影像解剖學及疾病影像診斷 胸腔系統介入性檢查 ( 切片 ) 胸腔系統腫瘤影像臨床應用, 如腫瘤分期, 腫瘤治療評估, 肺癌篩檢 胸腔內血管檢查技術, 臨床應用及影像診斷 ( 二 ) 第二部份 :Cardiac Imaging 心血管系統之檢查技術和其優缺點 心血管系統之正常影像解剖學和正常變異, 疾病影像診斷 冠狀動脈疾病之影像檢查和判讀 非冠狀動脈疾病之影像診斷 ( 三 ) 第三部份 :Breast Imaging 乳房系統之檢查技術和其優缺點 乳房系統之正常影像解剖學和正常變異 / 疾病影像診斷 乳房影像導引介入切片檢查 乳房腫瘤影像臨床應用, 如腫瘤分期, 腫瘤治療評估, 乳癌篩檢 先進乳房影像技術檢查 ( 如 MRI) 之臨床應用 胸腔放射科住院醫師檢查核心能力訓練表 : 檢查 心臟血管電腦斷層檢查及判讀 心臟血管核磁共振檢查及判讀 乳房攝影 乳房導引特殊檢查, 如 : 立體定位, 乳管攝影 乳房超音波 超音波導引特殊檢查, 如 : 定位, 切片 乳房核磁共振 備註 : 協 : 協助檢查及報告 指 : 於上級醫師指導下可進行檢查及報告 主 : 主持檢查及報告 核心能力主協主指主主協 26

28 科內教學時間 安排胸腔放射科主治醫師於周三早晨時間進行課堂教學, 內容以影像診斷為主, 可視情況由住院醫師閱讀書籍或文獻 課堂教學週次進度表 Cardiovascular Teaching Week Topic 1 Cardiac physics 2 Cardiac anatomy 3 Coronary artery disease 4 Congenital cardiovascular disease 5 Congenital cardiovascular disease 6 Valvular heart disease 7 Pericardial disease 8 Neoplasm 9 Cardiomyopathy 10 Heart Failure 11 Pulmonary hypertension 12 Exam preparation 13 Exam preparation Breast Imaging Teaching Week Topic 1 BIRADS lexicon 2 Mammography Positioning 3 Benign breast lesions 4 Benign breast lesions 5 Benign breast lesions 6 Risk lesions 7 Risk lesions 8 Risk lesions 9 Malignant lesions 10 Malignant lesions 11 Malignant lesions 12 Exam preparation 13 Exam preparation 27

29 Chest Imaging Teaching 1 Chest trauma 2 Chest trauma 3 Pulmonary emergencies 4 Aortic emergencies 5 Basic patterns in lung disease 6 Basic HRCT patterns of lung disease 7 Infections of the lungs and pleura 8 Infections of the lungs and pleura 9 Neoplasms of the lungs and airway 10 Neoplasms of the lungs and airway 11 Neoplasms of the pleura 12 Esophageal neoplasm 13 Mediastinal neoplasm(1) 14 Mediastinal neoplasm(2) 15 The immunocompromised patient 16 Inhalatinal lung disease 17 Drug- and radiation induced lung disease 18 Idiopathic interstitial pneumonias and immunologic disease of the lungs(1) 19 Idiopathic interstitial pneumonias and immunologic disease of the lungs(2) 20 Idiopathic diffuse lung disease 21 Disease of airway 22 Congenital anomalies 23 考生複習 24 考生複習 25 考生複習 26 考生複習 28

30 Neuroradiology 訓練內容 : 核心能力訓練 : 於四年的放射科住院醫師訓練中需在神經放射科進行為期共六個月之訓練, 在這六個月中必須熟悉影像診斷 (plain film, CT, MR), 和侵入性檢查 (diagnostic angiography, spine biopsy, head and neck TAE), 吸收醫學新知, 閱讀放射診斷之相關書籍與期刊, 定期作口頭之讀書報告 訓練時程分為三階段, 每階段為期兩個月, 分為 Neuro I Neuro II 及 Neuro III 等三分期分述如下 : ( 一 ) 第一期 :NeuroⅠ 1. 影像診斷 : 以頭部影像為主, 包含 CT 和 MR, 尤其是 brain CT, 以期能在短時間內熟悉如何判讀腦中風的 CT, 以因應值班需求, 並能熟悉腦部解剖學構造 2. 侵入性檢查 : (1) 熟悉可能會使用到的導管和器械 病患檢查姿勢擺位 檢查之重點適應症及禁忌症, 以及實際實作過程, 尤其是 double flush 的觀念和技巧 (2) 於主治醫師指導下, 熟悉病患術前相關影像之整合判讀, 並能提出當日病患之檢查或治療計畫 (3) 主治醫師於術前向病患解釋檢查過程及可能併發症時, 住院醫師應陪同前往, 了解術前解釋必要性及技巧 (4) 檢查前需實施 Timeout, 與放射師及護理師共同確認病患正確性 檢查部位是否正確, 以及有無特殊檢查步驟 ( 二 ) 第二期 :NeuroⅡ 1. 影像診斷 : 除了頭部 CT 和 MR 影像外, 更進一步加入 spine 影像判讀, 並能熟悉 spine 解剖學構造 2. 侵入性檢查 : 除了必須熟悉實際實作過程外, 必須學習如何當個良好的助手 建立住院醫師於術前計畫病患治療步驟之能力, 並鼓勵住院醫師向指導醫師提出疑問及尋求解決方法 29

31 ( 三 ) 第三期 :NeuroⅢ 1. 影像診斷 : 除了頭部和 spine 影像外, 更進一步加入 head and neck 及其他部位影像判讀 2. 侵入性檢查 : (1) 能獨立於術前解釋檢查過程及可能併發症, 若遇病患及家屬詢問相關檢查細節, 能適當解決病人疑問, 增加病患檢查時的配合度 必要時, 指導醫師得觀察住院醫師與病患及家屬的互動情形並給予適時指導 (2) 能獨立完成 diagnostic brain angiography (3) 學習如何當個 therapeutic angiography 良好的助手 科內教學時間 安排神經放射科主治醫師於星期二早上進行課堂教學, 內容以神經影像診斷及治療為主, 可視情況由住院醫師閱讀書籍或文獻 另外, 不定期安排案例及併發症討論會, 由主任或主治醫師指派當科輪訓之住院醫師整理資料進行口頭報告, 所有住院醫師皆須參加 30

32 NR RESIDENT PROGRAM 序號 主 題 醫師 1 Traumatic brain injury, Spontaneous parenchymal hemorrhage 柯景中醫師 2 Case discussion 柯景中醫師 3 Arterial anatomy and Strokes, Venous anatomy and occlusions 崔祐堃醫師 4 Case discussion 崔祐堃醫師 5 Subarachnoid hemorrhage and Aneurysms, Vascular Malformation and 吳德昌醫師 Vasculopathy 6 Case discussion 吳德昌醫師 7 Congenital, Acquired Pyogenic, and Acquired Viral Infections, HIV/ AIDS 陳泰源醫師 8 Case discussion 陳泰源醫師 9 Demyelinating and Inflammatory Diseases, Toxic Encephalopathy, Acquired 林建人醫師 Metabolic and systemic disorders, Inherited Metabolic Disorders 10 Case discussion 林建人醫師 11 Glioma 柳營 醫師 12 Case discussion 柳營 醫師 13 Pineal tumor, Sellar neoplasms and tumor-like lesions 吳泰清醫師 14 Case discussion 吳泰清醫師 15 Extraaxial tumor, Intraventricular tumor and Cerebellopontine angle tumor 柯景中醫師 16 Case discussion 柯景中醫師 Metastases and Paraneoplastic Syndromes, Lymphomas and hematopoietic 柳營醫師 17 tumors, Nonneoplastic Cysts 18 Case discussion 柳營 醫師 31

33 19 Dementia and brain degeneration, Hydrocephalus and CSF disorders 20 Case discussion 21 Congenital Malformations of the skull and brain (I) 22 Congenital Malformations of the skull and brain (II) 23 Case discussion 24 Congenital disorder of spine 25 Case discussion 26 Spinal infection and inflammation and metabolic, Degenerative abnormalities and trauma 27 Case discussion 28 Spinal tumor, Vascular lesion 29 Case discussion 30 Sinonasal Cavities and Jaws, Temporal bone 31 Case discussion 32 Orbit and Visual pathways 33 Case discussion 34 Oral cavity, Nasopharynx, Oropharynx 35 Case discussion 36 Hypopharynx, Larynx, VFSS 37 Case discussion 38 Fascia and spaces of neck, Parapharyngeal and Masticator space lesions, Lymph nodes 柳營醫師柳營醫師林建人醫師林建人醫師林建人醫師崔祐堃醫師崔祐堃醫師陳泰源醫師陳泰源醫師吳德昌醫師吳德昌醫師崔祐堃醫師崔祐堃醫師陳泰源醫師陳泰源醫師吳泰清醫師吳泰清醫師林建人醫師林建人醫師吳德昌醫師 32

34 39 Case discussion 40 Congenital lesions of neck, Salivary glands, Thyroid and parathyroid glands 41 Case discussion 42 Posttreatment neck, Brachial plexus 43 Case discussion 44 Review course 吳德昌醫師吳泰清醫師吳泰清醫師柯景中醫師柯景中醫師 33

35 Musculoskeletal Radiology 每二個月為一單位, 分為 MSKI~III MSKI 1. Plain film: 15-20/day, 跟主治醫師對片, checklists. 2. Bone density: 學習 WHO, ISCD 的標準, 如何打報告 3. 認識各部位 MRI/CT 常用 sequence ( 經由安排 protocol 並且跟主治醫師確認來學習 ) 4. Shoulder/ knee/ankle/wrist/elbow/hip/other arthrography. 5. 熟悉各種關節正常 Anatomy (shoulder, knee 為主 ) 及常見 lesions. MSKII 1. Plain film: 30-40/day 跟主治醫師對片,checklists. 2. 獨立完成 Bone density 3. 學習如何選擇適當 CT, MRI protocol, pulse sequence 及各疾病較適合的 image modality ( 經由安排 protocol, check image 並且跟主治醫師確認 ) 4. 參與 check protocol 擬定. 5. 瞭解 image indications. 6. Shoulder/ knee/ankle/wrist/elbow/hip/other arthrography 判讀. 7. 熟悉各種關節正常 Anatomy (elbow, wrist, hip, ankle) 及常見 lesions. 8. MSK MRI checklists 及判讀順序. 9. 操作 MSK 相關 invasive 檢查, e.g. CT or sono-guided biopsy (bone, soft tissue), drainage. MSKIII 1. Plain film: 40/day 跟主治醫師對片, checklists. 2. 可事先決定每個 cases 的 protocols, 並和主治醫師討論並修正. 3. Shoulder/ knee/ankle/wrist/elbow/hip/other CT artrhography 判讀. 4. 更熟悉 Anatomy 及常見和特殊疾病, 並嘗試獨立完成 CT, MRI 報告. 34

36 MSK Morning Meeting Topics Shoulder 1. Basic anatomy, subacromial impingement and rotator cuff tear (MRI, sonography, arthrography). 2. Normal labral variants, SLAP lesions and Bankart variants 3. Anterior glenohumeral joint dislocation, Hill-Sach lesion and Bankart lesion 4. Posterior glenohumeral joint dislocation, reverse Hill-Sach lesion and Bankart lesion 5. Adhesive capsulitis 6. Rotator cuff denervation syndrome (Parsonage-Turner syndrome, suprascapular nerve entrapment, quadrilateral space syndrome) Elbow 1. Basic anatomy, common fracture, fat pad signs 2. Tennis elbow, golfer s elbow, Little Leaguer s elbow 3. Collateral ligament injury (UCL, RCT and LUCL) and tendon injury (biceps, flexor and extensor tendon), Posteromedial olecranon impingement (PMOI) 4. Nerve entrapment (including cubital tunnel syndrome and entrapment of median nerve) Wrist and hand 1. Basic anatomy (including ossicles), carpal bone fracture and dislocation 2. Nerve entrapment syndrome 3. Ligament injury (scapholunate, lunotriquetral ligaments and triangular fibrocartilage complex) 4. Fracture of fingers including ligament injury Pelvis and hip 1. Basic anatomy, pelvic avulsion fracture/apophysitis, pelvic fracture: stable and unstable 2. Femoroacetabular impingement (FAI) 3. Pelvic stress and insufficiency fracture 4. Ischemic necrosis of femoral head/perthe s disease Knee 1. Basic anatomy 2. Ligament injury (cruciate and collateral ligaments) 3. Meniscus injury (tear, discoid, bucket handle, parameniscal cysts) 4. Avulsion fracture and osteochondral fracture (including Segond fracture, transient patellar dislocation) 5. Posterolateral and posteromedial corner syndrome 6. Cyclops lesion, PVNS Ankle and foot 1. Basic anatomy (including ossicles) 2. Trauma (including Lisfranc fracture dislocation), ankle sprain 3. Ligament and tendon injury 4. Haglund syndrome, os trigonum syndrome, painful accessory navicular syndrome 5. Ankle impingement 35

37 Spine 1. Trauma 2. Infection, inflammation 3. Tumor Tumor an tumor-like lesions 1. Benign cartilage-forming tumors: enchondroma, osteochondroma, hereditatory multiple exostoses, chondroblastoma, periosteal chondroma 2. Malignant cartilage-forming tumors: chodnrosarcoma 3. Benign bone-forming tumors (osteoma, osteoid osteoma, osteoblastoma, enostosis) 4. Malignant bone-forming tumors (conventional osteosarcoma, parosteal osteosarcoma, periosteal osteosarcoma, telangiectatic osteosarcoma, secondary osteosarcoma) 5. Marrow tumors: Ewing sarcoma, lymphoma, leukemia, multiple myeloma, metastasis, POEMS 6. Giant cell tumor 7. Tumor-like lesions, partial I: Fibrous dysplasia, ossifying fibroma, non-ossifying fibroma, simple bone cyst, aneurysmal bone cyst 8. Tumor-like lesions, partial II: Langerhans Cell Histiocytosis, intraosseous hemangioma, intraosseous lipoma Soft tissue tumors 1. Vascular tumors (hemangioma, vascular malformation, Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome, angiosarcoma) 2. Neurogenic tumor (including neurofibromatosis, MPNST) 3. Lipoma, lipoma arborescence, lipomatosis, liposarcoma 4. Tenosynovial giant cell tumor, synovial sarcoma, synovial fibroma 5. Fibromatosis Infection, inflammation (4) 1. Osteomyelitis (acute, chronic), Brodie abscess, and septic arthritis 2. Spondylodiscitis (bacteria, TB, non-infectious) 3. Soft tissue infection, infectious tenosynovitis 4. Sarcoidosis (bone, muscle) Arthritis 1. Osteoarthrosis, rheumatoid arthritis. 2. Seronegative spondyloarthropathy (AS, psoriatic arthritis, Reiter synodrome) 3. SLE, scleroderma, dermatomyositis, hemophilic arthropathy Metabolic 1. Renal osteodystrophy, hypothyroidism (cretinism) 2. Osteoporosis (diffuse, regional), osteomalacia and rickets 3. CPPD, gout Pediatric and Congenital 1. Salter Harris injury, nonaccidental trauma 2. Rickets, achondroplasia, mucopolysaccharidosis Syndromes (MPS) 3. Caffey s disease 4. Osteochondrosis 36

38 Dysplasia 1. Ollier disease and Maffucci Syndrome 2. Cleidocranial dysplasia 3. Melorheostosis, osteopoikilosis, osteopathia striata 4. Osteopetrosis 5. Dysplasia epiphysealis hemimelica Others 1. Stress fracture (fatigue fracture and insufficiency fracture) 2. Paget s disease 3. Muscle lesions 37

39 Ultrasound 每二個月為一單位, 分為 USI~III USI: 熟悉基本腹部 泌尿道 頸部超音波影像及操作機器 熟悉超音波導引細針抽吸技巧 USII: 上午駐點急診 完成急診單超音波檢查 下午完成 5-10 個超音波檢查或超音波導引抽吸術 USIII: 熟悉肝腎移植等進階超音波影像及判讀注意事項 熟悉 Duplex 超音波使用時機及技巧 38

40 3. 主治醫師晨午間教學 4. 值班訓練 : 值班訓練平均不超過 3 天 1 班, 並視情況有合適之補休制度 於平日或值班時有負責之主治醫師對住院醫師有適當指導監督機制, 落實由主治醫師 - 總醫師 - 住院醫師 - 實習醫學生組成的團隊教學訓練 並於值班時接受臨床 急診閱片諮詢以及介入性放射處置 5. 參與雜誌討論會 各類科部聯合討論會 6. 參與每月放射科南區月會以及每年放射科年會 7. 筆試 / 閱片測驗 : 每年 1 7 月舉行科內自辦之筆試 / 閱片測驗 此外, 自 95 年 6 月始與三軍總醫院 高雄榮民總醫院 高雄長庚醫院及高雄醫學大學附設醫院等院之放射診斷科, 每 3 個月舉行聯合閱片測驗, 其後改成全台聯合閱片模擬考試, 藉以檢視學習成效與待加強之處 自 100 年起每年 3 月實施院內住院醫師考試, 藉以提供住院醫師晉升之依據並且作為專科醫師考試之準備 8. 實施導師制度 : 每項次專科影像訓練期間, 以指導訓練之主治醫師為其導師, 瞭解該指導之住院醫師於學習 工作與生活上之困難處並協助之, 以利住院醫師能順利完成訓練課程 9. 設立生活導師制度 : 每位住院醫師皆安排一位生活導師, 每月與生活導師會談並有記錄 39

41 八 訓練所需時間 : 四年 九 教學資源 1. 目前有線上教學片約 1157 份, 建置於本院 KM 知識管理系統, 除了本科使用外, 並開放給本院見實習醫師 各臨床住院及專科醫師作為線上學習之教材, 目前每月仍持續增加中 Bone and Joint Radiology Teaching Films 227 份 Chest Image Teaching Films 172 份 GI Image Teaching Films 197 份 GU Image Teaching Films 170 份 Neuro Imgae Teaching Films 243 份 Heart Image Teaching Films 26 份 Breast Image Teaching films 36 份 OB/GYN Image Teaching films 30 份 Pediatric Image Teaching films 8 份 Vascular Image Teaching films 48 份 * 教學片數量累計至 105/06 2. 書籍 / 期刊 * 科部內圖書 : 共 442 冊 * 院圖書館放射相關書籍 : 共 267 本 ; 放射相關期刊 : 共 85 種 3. 教學光碟片 4. 電子書籍 5. 教學人體模型 : 共計人體器官解剖模型等 14 具 6. 網路硬碟及遠距教學視聽設備 40

42 十 教學師資及主治醫師陣容 姓名 郭禹廷 科別 現職 影像醫學部放射診斷科腹部影像醫學科 職稱 部主任科主任次專科主任 專業背景 ( 教學專長或經歷 ) 學歷 : 英國倫敦大學 (University of London) 帝國學院 (Imperial College London) 影像科學博士高雄醫學院醫學系經歷 : 教育部部定副教授高雄醫學大學醫學院醫學系副教授高雄醫學大學附設醫院影像醫學部磁振造影掃描室主任高雄醫學大學附設醫院影像醫學部主治醫師高雄市立小港醫院影像醫學科主任 專科及專長 : Ultrasound, Abdominal Imaging 中華民國放射線專科醫師 麥志輝 胸腔及乳房醫學影像科 科主任 學歷 : 高雄醫學院醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師林口長庚醫院放射科住院醫師 專科及專長 : Ultrasound, Abdominal Imaging 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師本院教師培育中心醫師臨床教師 學歷 : 中山醫學院醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師高雄榮民總醫院放射診斷科醫師 吳仁宏 介入性放射科次專科主任 專科及專長 :Interventional Radiology Abdominal Imaging 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師本院教師培育中心醫師臨床教師 41

43 陳泰源神經放射科次專科主任 學歷 : 中國醫學院中醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師高雄榮民總醫院放射線部放射診斷科主治醫師高雄榮民總醫院放射線部放射診斷科研究員高雄榮民總醫院放射線部放射診斷科總醫師高雄榮民總醫院放射線部放射診斷科住院醫師國泰醫院內科住院醫師 專科及專長 :Neuroradiology 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師本院教師培育中心醫師臨床教師 謝賜吉 肌肉骨骼影像醫學科 次專科主任 學歷 : 高雄醫學院醫學系經歷 : 教育部部定副教授高雄醫學大學醫學院醫學系副教授高雄醫學大學醫學影像暨放射科學系副教授高雄市立大同醫院影像醫學科主任高雄市立小港醫院影像醫學科主任高雄醫學大學附設醫院影像醫學部主治醫師 專科及專長 :Musculoskeletal (MS) Radiology 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師 ISCD CCD ( 國際骨密認證 ) 陳坤煌放射診斷科主治醫師 學歷 : 陽明醫學院醫學系經歷 : 教育部部定副教授高雄榮民總醫院放射線科主任台北榮民總醫院放射線科主任 專科及專長 : Musculoskeletal (MS) Radiology 中華民國放射線專科醫師本院教師培育中心醫師臨床教師 42

44 陳勁宇放射診斷科主治醫師 陳佳慧放射診斷科主治醫師 學歷 : 陽明醫學院醫學系中正大學資訊管理碩士成功大學醫工所博士經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師成大醫學院放射科總醫師成大醫學院放射科住院醫師專科及專長 :Mammography 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師 學歷 : 成大醫學院醫學系經歷 : 奇美醫院放射科主治醫師高雄榮民總醫院放射科總醫師高雄榮民總醫院放射科住院醫師 專科及專長 :Mammography Chest Radiology, Cardiac Imaging 中華民國放射線專科醫師 崔祐堃放射診斷科主治醫師 學歷 : 陽明大學醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師台北榮民總醫院放射線部總醫師台北榮民總醫院放射線部住院醫師 專科及專長 :Neuroradiology 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師 吳德昌放射診斷科主治醫師 學歷 : 陽明大學醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師台北榮民總醫院放射線部總醫師台北榮民總醫院放射線部住院醫師 專科及專長 :Neuroradiology 中華民國放射線專科醫師 43

45 林建人放射診斷科主治醫師 劉綺霞放射診斷科主治醫師 林建宏放射診斷科主治醫師 學歷 : 成大醫學院醫學系經歷 : 奇美醫院放射科主治醫師奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Neuroradiology 中華民國放射線專科醫師中華民國神經放射線專科醫師 學歷 : 國防醫學院醫學系經歷 : 奇美醫院放射科主治醫師奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Abdominal Imaging, Ultrasound, Mammography 中華民國放射線專科醫師 學歷 : 陽明醫學院醫學系經歷 : 教育部部定講師奇美醫院放射科主治醫師奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Musculoskeletal (MS) Radiology, Pediatric Radiology 中華民國放射線專科醫師 學歷 :University of Otago, New Zealand 經歷 :Waikato Hospital, New Zealand 奇美醫院放射科住院醫師 吳宛玲放射診斷科主治醫師 專科及專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging 中華民國放射線專科醫師 學歷 : 慈濟大學醫學系經歷 : 花蓮慈濟醫院放射科住院醫師 鄭華銘放射診斷科主治醫師 專科及專長 :Interventional Radiology Abdominal Imaging 中華民國放射線專科醫師 44

46 學歷 : 台北醫學大學醫學系經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 簡巧弦放射診斷科主治醫師 專科及專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging 中華民國放射線專科醫師 學歷 : 高雄醫學院醫學系經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 謝佩玲放射診斷科主治醫師 黃建銓放射診斷科主治醫師 林銘彬放射診斷科主治醫師 專科及專長 :Abdominal Imaging Ultrasound 中華民國放射線專科醫師學歷 : 台北醫學大學醫學系經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 專科及專長 :Interventional Radiology Abdominal Imaging 中華民國放射線專科醫師現職 : 放射診斷科主治醫師學歷 : 高雄醫學院醫學系經歷 : 教育部部定講師高雄醫學院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 : 一般放射線診斷中華民國放射線專科醫師 柯景中放射診斷科主治醫師 林馥郁放射診斷科主治醫師 蘇盈盈放射診斷科主治醫師 學歷 : 輔仁大學醫學系 經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Neuroradiology 中華民國放射線專科醫師 學歷 : 成功大學醫學系經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Chest Radiology, Cardiac Imaging 中華民國放射線專科醫師 學歷 : 成功大學醫學系經歷 : 奇美醫院放射科住院醫師 總醫師 專科及專長 :Abdominal Imaging Ultrasound 中華民國放射線專科醫師 45

47 十一 考評機制 : 奇美醫學中心受訓醫師學習熱忱全方位評量表請針對院內醫師的整體狀況就下列各項敘述勾選適當的同意或不同意程度 適用受評醫師身分 : 實習醫學生 PGY 醫師 住院醫師 受評醫師姓名 : 單位 : 職稱 : 不同意非常 不同意 普通 同意 同意非常 評核項目 該醫師對病患與家屬能耐心解釋 2. 該醫師會盡其所能減輕病患的痛苦 3. 該醫師會主動參與並關心醫院的公共事務 4. 該醫師會出席並積極參與醫院內部的會議 5. 該醫師願意和院內同仁討論關於病人病情的知識 6. 該醫師在醫療事務 ( 例 : 值班 ) 認真負責 7. 對於業務上需配合的事情, 該醫師會盡力完成 8. 該醫師與其他醫療團隊能維持良好的溝通及互動 9. 該醫師會盡可能提供同仁所需的協助 10. 我很樂意和該醫師共事 評估者基本資料 1. 服務部門 : 醫護人員 醫師 ( 同儕 ) 導師 臨床教師 2. 性別 : 男 女 46

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49 十二 教學回饋成立住院醫師訓練委員會, 以提昇住院醫師教學與訓練品質 ( 本委員會組織成員計 9 位, 其基本成員為次專科科主任 5 名 主治醫師 1 名 教學總醫師 1 名及住院醫師代表 2 名 委員會主席由郭禹廷主任擔任, 其餘委員由主席指派之 並設總幹事 1 名, 委由主席指派, 協助處理委員會相關業務 ) 每 2-3 個月定期召開會議, 制訂相關評估機制, 可有效鑑別住院醫師學習成效, 並針對評核結果不理想之住院醫師進行補強訓練 落實雙向回饋機制, 檢討住院醫師的回饋意見, 進行持續的教學改進 評估方式為 : ( 一 ) 教學成果之評估 1. 閱片測驗 : 住院醫師於每年 1 7 月舉行科內自辦之閱片測驗 此外, 自 95 年 6 月始與三軍總醫院 高雄榮民總醫院 高雄長庚醫院及高雄醫學大學附設醫院等院之放射診斷科, 每 3 個月舉行聯合閱片測驗, 其後改為全台聯合閱片模擬考試, 藉以檢視學習成效與待加強之處 2. 院內筆試測驗 : 自 100 年起住院醫師於每年 3 月及 7 月期間舉行院內自辦之筆試測驗, 其內容包含臨床醫療實務以及專科醫師模擬測驗, 提供住院醫師晉升之依據並且作為專科醫師考試之準備 ( 二 ) 雙向回饋機制教師評核學員 1. 每項影像訓練 ( 每二個月 ) 後, 填寫迷你臨床演練與評估單 (Mini-CEX, Clinical Evaluation Exercise), 由導師評估學習成果 2. 使用表單 : (1). 特殊攝影檢查 / 血管攝影檢查 :DOPS Sheet (2). 其他攝影檢查及影像判讀 :Mini-CEX Sheet 3. 對於學習成效不良之住院醫師, 於住院醫師委員會提出討論, 決議補強機制, 並委由導師及教學總醫師執行 學員評核教師 1. 每二月填寫主治醫師教學滿意度評核表 2. 評核結果做為晉升及主治醫師晉用之參考依據 3. 外院及臨床科於本科受訓醫師, 每月兩次導生座談, 並於受訓結束後, 反應意見彙整後上報, 俾供日後改進 4. 本科於外院受訓醫師於訓練結束後心得分享, 提供日後參考 48

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52 財團法人奇美醫院 --- 影像醫學部迷你臨床演練與評估 (Mini-CEX, Clinical Evaluation Exercise) 學員姓名 : 學員級職 : 實施日期 : 年 月 日教師姓名 : 主治醫師 總醫師 住院醫師實施場所 : 病人主要問題 / 診斷 : 病人基本資料 : 姓名 : 病例號 : 年齡 : 性別 : 科別 : 病房 門診 急診 加護病房 健檢病情複雜度 : 低度 中度 高度演練與評估重點 : 醫療面談 影像判讀 放射檢查處置技能 人道專業 影像診斷 諮商衛教 1. 醫療面談 ( 解釋檢查過程及併發症 ) 未評估 稱呼病人 自我介紹 對病人說明檢查目的及併發症 能鼓勵病人提出問題 適切發問及引導以獲得正確且足夠的訊息 對病人情緒及肢體語言能有適當的回應 其它 評量結果 有待加強達到預期標準優良 2. 影像判讀 未評估 Plain film Sonography CT MRI Others 正常 anatomy 了解程度 全面性判讀能力 判讀順序是否合理 正確形 容病灶 細微病灶是否遺漏 合理列出鑑別診斷 正確診斷 疾病之 瞭解程度 評量結果 有待加強達到預期標準優良 3. 放射檢查處置技能 未評估 LGI UGI RP Cholangiography Sono-guided biopsy CT-guided biopsy Angiography PCN PTGBD Emergency management Others 評量結果 有待加強達到預期標準優良 51

53 4. 人道專業 (interventional procedures) 未評估 表現尊重 愛心與同理心 建立良好關係與信賴感 能注意並處理病人是否舒適 注意病人隱私 對病患的需求可以適當滿足 能有詳細解說處理程序 其它 評量結果有待加強達到預期標準優良 5. 影像診斷 未評估 能綜合臨床資訊與影像結果 能用影像解釋病人症狀 鑑別診斷之能力 臨床診斷之合理性與邏輯性 建議其他相關檢查之優點與風險 評量結果有待加強達到預期標準優良 6. 諮商衛教 未評估 同意書之取得 解釋檢查或處置的理由 說明檢查結果等候時間 解釋檢查結果及臨床相關性 有關檢查或處置之衛教與諮商 評量結果 有待加強達到預期標準優良 7. 組織能力及效率 (procedures 及閱片能力 ) 未評估 按優先順序處置 適時處理, 有條不紊 專業而熟練 緊急應變能力 評量結果 有待加強達到預期標準優良 8. 整體臨床技能 未評估 人道專業 : 對病人的態度 ( 愛心, 同理心 ) 整合資料與判斷的能力 組織能力及效率 諮商衛教 影像診斷 評量結果 有待加強達到預期標準優良 回饋評語 : 學員簽名 : 教師簽名 : 52

54 十三 各類特殊檢查之流程簡介 電腦斷層攝影檢查 神經放射線電腦斷層檢查神經放射線之電腦斷層檢查大多要使用靜脈注射對比劑才可使病灶顯的更清晰更確實, 一般劑量為 : 成人 : 碘之溶液靜脈注射 350 mg 或 370 mg 離子與非離子顯影劑 孩童 : 每公斤體重 2 毫升之 350 mg total 50 ml 對比劑 Neuro CT Protocol * 腦 (Brain) 1. 對比劑之使用 : 一般於注射對比劑前後各檢查一次, 但有時為縮短檢查時間, 使病人不必等候檢查太久, 根據下列情況調整 (1) 下列情況只作注射對比劑前之檢查 : * 外傷病人受傷七天之內 ( 如無腫瘤之可能性 ) * 病人有使用對比劑之禁忌症 * 非腫瘤引起的水腦患者引流術後的追蹤檢查 * 痴呆病患者未懷疑為腫瘤或感染時 * 門診病人只有輕微症狀, 如頭痛 暫時性腦缺血 (TIA) 或昏厥者, 預測此檢查可能為正常時 * 先天異常 ( 血管病變除外 ) (2) 在下列情況, 注射對比劑前後都要檢查 : * 第一次在醫院檢查, 且懷疑有腫瘤 腦膿瘍或未知病理之病灶 * 難搬運之病人 * 腫瘤患者追蹤有無復發跡象時 * 外傷病人受傷二週以上, 懷疑有慢性硬膜下腔出血者 * 顏面抽搐或三叉神經痛者 * 其他器官有原始腫瘤, 懷疑有顱內轉移病灶時 2. 不同病灶之做法 : (3) 蝶鞍 (sella) 病灶有視野缺損, 蝶鞍寬大者, 或懷疑腦下垂體腫瘤或 CP Angle tumor 等 : 直接 Axial helical ScanVolume data 1mm, 再組 Coronal View 2mm 做有 - 無顯影劑各一次 由 dorsum sella 切到 Ant clinoid process 切面儘量與鞍背平行, 但要避開金屬假牙 window 用 250~300, scan For 約 12 如冠狀切面檢查為正常或看到微小腫瘤而顯示影 53

55 像品質良好, 檢查即算完畢, 再做 Brain stem scan 4/4 mm axial scan 由枕骨大孔切至顱頂 TA:1 若病患可配合, 則以常規做並加一組 Bone window 2 若病患躁動則以 1 mm helical scan 組 volume data 3 小兒科患者 : 由採 4 mm scan (4) 後顱窩 (posterior fossa) (-30 ~ +30 ) Gantry 0 ~ -20 檢查用 4 mm 切, 由枕骨大孔至顱頂 1 HRTB: * 病患採頭進下頷抬高 center 以避開眼球 向硬顎打角度以 1 mm helical scan 組 volume data 切到顳骨岩樣剖上緣即可做 axial scan 2 Sinus: Helical 1 mm scan 再組 coronal 及 sagital view 做 low dose noncontrast CT, 以 mucosa window 為主 (5) 小兒科患者 (1 歲內 ): 每 5 mm 或 7.5 mm 切一 slice (6) 64 序列 CT 使用 350 mg Xenetix 256 序列 CT 使用 370 mg Ultralist 急診全部使用 370 mg iopamio * 眼眶 (Orbit) 檢查時應要求病人閉眼勿轉動眼球 一般用 1 mm helical scan volume data, 再組成 2 mm *2 mm axial image,axial view 要將眼眶 鞍背包括在內並放大之 Axial view 由眼眶頂到上頷竇切, 角度平行於 Anthropologic baseline, 並以 volume data 做 coronal reconstroction 懷疑 thyroid ophthalmopathy 而雙眼突出者, 且未確定眼眶內有病灶者, 可作無 - 有對比劑後檢查 外傷懷疑有 small foreign body 時, 加作一組 bone window * 脊椎 (Spine) 脊椎之電腦斷層檢查, 檢查時病人一般仰臥在檢查台上檢查, 但在病人脊椎管內有殘存顯影劑時, 可令病人俯躺, 使對比劑靠近 disc, 較易判斷有否 disc hernation 一般來說, 檢查 cervical 及 lumbar region 及 thorasic region 用 lat topo 定位 1. 關於對比劑之使用, 脊椎 CT 可分三種 : (1) 不打對比劑之檢查 (plain CT): 在懷疑 lumbar disc spinal stenosis spondylolisthesis 時使用 54

56 (2) 使用水溶性對比劑作脊髓攝影之後檢查 (CT - myelography) 此時對比劑已注入蛛網膜下腔 (3) 靜脈注射對比劑後之檢查 (IV contrast enhanced CT): 通常在懷疑腫瘤 靜脈異常時使用 2. 各種不同病灶之檢查方法 (1) Lumbar disc spinal stenosis 用 lateral view 定位, 一般不使用對比劑, 以 helical scan volume data 再以 volume data, 以平行於 disc space 之方向, 在 L1~L2,L2~L3 間 disc space 組像,L3~L4 L4-5 和 L5-S1 3 個 disc space 由上方 pedicle 到下方 pedicle 間用 5 mm 組像數張再組 sagital view 5*5 mm Window 用 500 懷疑 Bone 或 facet joint 有不正常時加 bone window 判讀, 懷疑 recurrent disc 而欲與 fibrosis 分別時應注射對比劑 (2) Spondylolisthesis spondylolisis: 在懷疑病變 level 應用平行於 disc 之平面由上椎體 pedicle 之上方切到下椎體 pedicle 下方, 檢查必須包括 pars interarticularis, 因為我們需分辨有否 sponylolysis 必須加做 Bone window (2000) (3) Trauma: 在懷疑病灶處取近似 disc space 之平面連續切, 必須加作 Bone window (4) Tumor 及 spinal angioma: 在懷疑病灶處做注射對比劑前後之檢查, 應用相同 window 以便比較, 約用 300~400 (5) Cervical spondylosis spinal stenosis disc herniation 如不做 CT myelography, 先做 lateral topo 以不打對比劑 2 mm 檢查 (6) 若臨床醫師不知 lesion 於何處或要求檢查範圍過長, 最好要求先做 Bone scan 或 myelography 定位, 做不打角度之 helical scan 再組 coronal view 或 sagital view, 以利輔助診斷 3. CT myelography 用非離子性水溶性對比劑, 包括 iopamidol iohexol (Omnipaque) 做完脊髓攝影再作 CT, 如非檢查頭部, 隨時儘量令頭部保持高位置, 以免對比劑灌入顱內, 在將病人由 CT 室外推入室內前最好請病人俯臥, 待推入室內後再請病人平躺 檢查前務必要病人翻動二次以減少對比劑因重力而沉在某一固定方位, 檢查完後應使病人保持平躺姿勢, 隨時注意有發生 seizure 之可能性,window 一般要比較寬, 期使對比劑與 Bone 能很容易分出來 55

57 頭頸部電腦斷層檢查 (Head & Neck) 此部份之檢查大多於靜脈注射對比劑前, 於病灶處先檢查一次後再作注射對比劑後檢查 1. 鼻咽癌 (NPC) 舌癌 Larynx Parotid Gland Oral Cancer Submandibular gland Gingiva Cancer Thyroid Cancer: 靜脈注射對比劑,50-60 ml 的 350 mg contrast helical scan, 由 Frontal sinus 向下切, 每 1 mm heical scan volume, 檢查到 Subclavicle 視頸部有無淋巴結腫大, 再組成 2-3 mm 的 Axial image 與 Coronal image 2. 鼻竇炎 :Helical 1 mm scan 再組 Coronal 及 Sagital view 做 low dose noncontrast CT, 以 Mucosa window 為主 3. Unkown neck mass: 依據病患主訴 mass 所在做 noncontrast 5 mm scan slices, 再按 NPC 之 Protocol scan 胸部電腦斷層造影檢查 (CT of Thorax) Chest CT Protocol 作法 : 使用 350 mg 顯影劑, 約 2 ml/sec 以自動注射器施打 ml *NCT : 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行 helical 掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 1 mm* 1mm helical scan volume data, 閉氣為宜, 由肺尖至肺底, 再做 thickness 1 mm,interval 10 mm 重組 *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm helical scan volume data, 再 recon 為 thickness 5 mm*5 mm image 1. Metastasis to Lung * For survey: NCCT thyroid to adrenal 5/5 mm * Metastasis of breast ca., GU malignancy, lymphoma: CECT thyroid to adrenal gland 2/1 mm helical scan, 再 recon 為 5/5 mm overlapping. (breast ca should include bilateral axillary region) * For known metastasis in the lung: NCCT thyroid to diaphragm 5/5 mm * For hilar LNs: 同上 *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm 56

58 *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 2. Mediastinal tumor * Myasthenia gravis NCCT 同上 CECT 同上 * Proved tumor for follow up * NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 3. Esophageal Ca. *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可, 以 soft tissue 為主 *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 9 mm overlapping 4. Dissecting aortic aneurysm *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 5. SVC syndrome (use low-iodine containing CM) *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 3 或 6, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 1 sec axial scan with hight resolution chest mode, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1.25 mm, interval 10 mm 57

59 *CECT thyroid to adrenal glands 2.5/2.5 mm, 再 recon 為 thickness 10 mm, interval 9 mm overlapping 6. Interstitial lung disease, Bronchiectasis, Hemoptysis HRCT 2/1 mm apex to diaphragm - for abestosis or fibrosing alveolitis - for small air-ways disease 加做吐完氣閉氣之 HRCT( 只要 Lung window) *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1.25 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 7. Focal infiltrative disease *NCT: 所有 Chest CT must include Topogram and Lung window and soft tissue window, 請務必讓病人閉氣之下進行掃瞄 若無法閉氣, 一般作法則改用 Spiral CT with pitch 1 或以下, 自然呼吸就可 *HRCT 則用 helical scan volume data 做重組, 儘量閉氣為宜, 由肺尖至肺底,thickness 1 mm, interval 10 mm *CECT thyroid to adrenal glands 2/1 mm, 再 recon 為 thickness 5 mm, interval 5 mm overlapping 8. Tracheal lesion Use spiral CT NCCT, mandible to hilum, (must do breath holding), slice 2 mm, pitch 1 或以下 Multiplanar reconstruction with AP and Oblique view If there is air filled pouches, please must do Mini IP (i.e. lung transplantation) 9. Pulmonary embolism Use sprial CT, injection from right hand, low osmolar CM is perferred 如果有 Smart prep 的話,ROI 設定在 SVC (arch level), moniter contrast medium concentration 達到 100 HU 再開始 scan, CECT, arch to hilum 下 2/1 mm, 3/3 ( 確實閉住氣 ),rate 3-5 ml/sec Contrast: ml. 58

60 10. 一般 CT 掃瞄常規攝影檢查,HRCT 肺尖 肺門肺門 肺底肺底 1.25/10 mm 及 NCT 與 CECT 對於 whole lung survey 如轉移性病灶, 重症肌無力患者及非特定病例都可依上述檢查方法 11. 對於肺癌病例, 作癌病分期的檢查 : (1) 請先閱讀胸部 X 光片, 瞭解病灶之位置與大小 ; 假如腫瘤在肺的中央位置, 鄰近縱膈與肺門, 接觸到肺血管或主動脈之跡象, 則應考慮靜脈注射對比劑之 CT 掃瞄檢查, 以便探討腫瘤與血管或縱膈的關係, 並辨別淋巴節等 注射以每秒流速 2~3cc 為基準 (2) 對於縱膈淋巴節的偵察, 平常用 2/1 mm 厚度斷層掃瞄, 作法與 CECT 一樣 (3) 若腫瘤位於肺下葉之區域接近肺底 ( 任何一側 ), 掃瞄 level 之下限應低於橫膈 ; 完整的肺癌分期 CT 檢查, 最好包括肝臟與腎上腺的掃瞄 12. 對於縱膈腔疾病的 CT 掃瞄檢查 : (1) 如懷疑夾層動脈瘤 ( 主動脈剝離症 ), 應先做一次無對比劑的一般審視掃瞄, 而後由切完整一個 Aorta 至 iliac trunk, 注射對比劑用 350 mg Omipaque 100 ml 快速注射方式施行之 ; 自主動脈弓上 2cm 處掃瞄至 iliac trunk 注射速度以 3 cc/sec, 在注射後開始掃瞄 (2) 評估縱膈腔腫瘤先不用顯影劑掃瞄一次, 再施以靜脈注射用顯影劑再掃瞄一次 13. 電腦斷層掃瞄導引之肺與縱膈病灶生體抽吸檢查 (biopsy): (1) 在肺臟某肺葉較周邊的病灶或縱膈腔的病灶, 假若支氣管鏡檢查刷拭生檢不易取到病灶組織, 則可考慮在 CT 掃瞄引導下, 利用下列 biopsy needle 對準病灶取得生體組織細胞學檢查 : *Aspiration needle 18 ga 5 1/2 22 ga 7 *Cut -- biopsy needle 18 ga 10 cm 18 ga 13 cm 18 ga 16 cm 18 ga 6cm (2) Biopsy 若進行很順利, 完成後 24 小時內, 病人應該拍照胸部 X 光片, 檢視有無氣胸或血胸等併發症 14. CT 檢查, 對於食道癌分期的應用 : (1) 如同前述一般 CT 胸部檢查, 作一橫斷面掃瞄, 下頸部及腹腔動脈軸 (celiac axis) 及腎上腺亦應包含在內 59

61 (2) 注意病灶與氣管或主支氣管臨介面的關係, 有無食道壁以外擴張直接侵犯附近器官, 尤其中段食癌之病例 並觀察病灶與胸降主動脈 左心房 胸椎體 肋膜及肺臟的關係 (3) 檢視縱膈淋巴節以及含包甲狀腺的下頸部淋巴結節有無病變 (4) 食道癌在下段或接近胃賁門的病例, 則應注意橫膈腳及胃附近之胃左和腹軸淋巴節的病變以及胃體侵犯的範圍 為求此段影像的清晰, 可以喝水將胃撐大以利觀察, 開過刀的食道重建追蹤亦同上 (5) 檢視肝臟 CT 影像有無病變或轉移病灶 (6) 檢視肺臟有否病變或轉移病灶 15. 對於特殊問題需利用特殊造影技巧 : (1) 單一的細小結節可以 thin section (1-2 mm) 連續掃瞄, 除利於觀察此結節之外形外, 更可利用電腦軟體測量其內含密度值以及顯影的程度, 此外必需注射顯影劑, 評估腫塊增加密度之程度, 以作為良惡性之判讀參考 (2) 瀰散性肺部疾病, 可用高解像力電腦斷層術 (HRCT) 用 1 mm 厚度掃瞄, 以利肺間質或氣道結構的剖析對於小呼吸道疾病可加做吐氣之 HRCT (3) 對於胸頸或胸腹部的病灶可用多面重組 (multi--planar reconstruction) 方式組成矢狀面 冠狀面或斜面的影像 對於外科等治療需要, 亦可以三度空間畫面重組來配合 16. 冠狀動脈鈣化的評估 (1) 目的 : 評估冠狀動脈鈣化情形以了解冠狀動脈病變之可能, 並對高危險病人如長期抽煙者之冠狀動脈評估 (2) 方法 : 採用心電圖同步操作用 3 mm 厚度掃瞄,sequence scan 由氣管分叉下方掃瞄到心臟底部大約 10 張 (3) 結果 : 影像成形後可以分析左前下降枝冠狀動脈, 左迴旋支與右側冠狀動脈鈣化情形, 藉由電腦程式分析, 了解病人冠狀動脈之概況 60

62 消化系統之電腦斷層攝影 GI CT Protocol CM: 370 mg contrast, 3 ml/sec * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 1. Gastric ca. NPO for 4 hours, Ingest 400~600 ml of water (about 3~4 paper cups) * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase Follow up for Gastric ca after surgery NPO for 4 hours injected 400 ml of water 2. Liver tumor (use spiral CT ) (1) Hepatoma * NECT: Diaphorm to liver 7.5/7.5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 7.5/10 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (2) Hepatoma, F/U after TAE * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (3) Hemangioma * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase 61

63 * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (4) Other primary hepatic tumors or hepatic metastasis * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view (5) Follow up for Lipiodol uptake in liver following angiography * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm ** Alternative for dynamic study of liver: NCCT and CECT 5/5 mm * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view ( 使用 power injection ml contrast flow rate 3/sec) 3. Liver abscess, cholangitis, splenic disease or GB disease NCT 5/5 mm from Diapharm to liver, CECT dslay 90 sec 5/5 mm whole abdominal. 4. Periampullar tumor (pancreatic head tumor), Islet cell tumor or pancreatitis (> stage D) use Spiral CT, and dynamic study whenever indicated NPO for 4 hours, ingest 300 ml of water before the exam * NCCT, hilum to uncinate process (for localization and screening for CBD stone) * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 5. Survey for lymphoma, carcinomatosis or suspected abdominal pathology * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase 62

64 * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 6. Intestinal lesion or intraperitoneal tumor * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 7. Colon tumor Check the possible location of the tumor first, upper abdomen or pelvis * ingest diluted CM 600 ml (2 hr), and 300 ml (1 hr) * NCCT and CECT for lesion site, 5/5 mm CECT for rest of whole abdomen 10/15 mm * NECT: Diaphorm to liver 7.5/7.5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein * Diaphorm to 恥骨聯合 5/5 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 8. Ischemic bowel disease Use spiral CT and spiral mode with dynamic study if indicated * NCCT, diaphragm to end of SI joint 5/5 mm * CECT, from the SMA orifice to pelvis Slice thickness: 5 mm, pitch: 1 或以下 Injection rate: 4 ml, TV: 100 ml, delay time: 25 sec. * CECT for whole abdominal survey 5/5 mm * NECT: Diaphorm to liver 5/5 mm * CECT: Diaphorm to liver 5/5 mm, for artery phase * Diaphorm to liver 5/5 mm for vein phase * Diaphorm to 恥骨聯合 7.5/10 mm delay 90 sec fpr delay phase 再重組 5*5 mm coronal view 63

65 * 食道及胃腫瘤之電腦斷層攝影 (CT of Esophagus & Stomach Tumor) 1. 食道之電腦斷層攝影 (1) 病人在檢查前禁食 6 小時以上 (2) Plain CT scan: 由胸骨切跡開始一直掃瞄到 liver 結束, 包括上腹部器官肝臟 橫膈 每移 5 mm 掃瞄一次, 每斷層厚 5 mm 在掃瞄時病患最好還是閉氣為宜 (3) 靜脈注射對比劑後之 Contrast-enhanced 可視情況而定 (4) 若病灶在食道上段頸部位置時,CT 檢查應從頸部開始 2. 胃之電腦斷層攝影 (1) 病患在檢查前禁食 6 小時以上 (2) 病患平躺 CT 檢查台後, 給 300~500c.c 水 ( 喝飽為止 ) 同時快速 IV 注射對比劑 ml 掃瞄自橫膈開始至肚臍線上方為止 掃瞄時病人一律要閉氣 3. CT 檢查對胃癌之分期 (staging): (1) 第 I 期 : 局限在黏膜上皮之腫瘤突入管腔內,CT 影像未發現有管壁增厚, 也無轉移情形 (2) 第 II 期 : 管壁增厚且有腫塊, 但未侵犯鄰近組織器官或淋巴結 (3) 第 III 期 : 已擴展到鄰近器官或淋巴結 (4) 第 IV 期 : 己發生遠處轉移 * 肝 膽 胰之電腦斷層攝影自 1974 年電腦斷層攝影術 (Computed tomography, CT) 即應用到全身各部位檢查, 對肝 膽 胰臟疾病之正確診斷, 引起醫學界一致重視 近年來,CT 不斷改進, 診斷知識逐年累積, 使 CT 成為肝 膽 胰臟之診斷影像醫學 (diagnostic medical imaging) 上最重要的檢查之一 超音波檢查為初步篩檢 (initial screening) 最好的方法 但是, 無可否認地, 它也常產生非具體性結論, 對這類病患再施以電腦斷層檢查, 可收相輔相成之效, 且多可得到合理 正確的診斷 1. 適應症 (Indications) (1) 偵查肝 膽和胰臟及其附近之空間佔據性病灶 (2) 鑑別所疑病灶之性質 : 如構造變異 囊腫 膿腫 血腫 腫瘤等 並研判其大小 數目 位置 (3) 手術適應症之鑑別 (4) 惡性腫瘤之分期 (staging) 64

66 (5) 區別阻塞性和非阻塞性黃疸, 若為阻塞性黃疸, 探討膽管阻塞的部位和原因 (6) 病理變化追蹤 2. 病患之準備 : (1) 原則上病患應禁食 (NPO) 六小時以上 若同時安排腸胃道鋇劑攝影, 則優先處理 CT, 第二天再做鋇劑攝影 (2) 若近日內病患曾接受腸胃道之硫酸鋇劑 X 光檢查, 則應事先清理大腸 小腸, 使對比劑充分排空 (3) 住院病患, 在送出病房之前, 以 20 號針頭 ( 小兒以較小頭皮針 )IV 點滴 500c.c 裝之 5% G/W 或 N/S, 一方面使病人充分補充水分, 一方面便於 CT 檢查 3. 對比劑 (1) 靜脈注射對比劑 : * 分離子性顯影劑與非離子顯影劑, 對比劑保溫 35 C (2) 靜脈注射對比劑之目的 : * 幫助鑑別囊腫和實質性腫瘤 * 增強腫瘤與非腫瘤區組織之對比強度, 使病灶範圍更加清晰, 提高診斷率 * 增進疾病分類 (Classification) 能力 * 區別正常解剖構造和病理變化 (3) 靜脈注射方式之選擇 : 由於 CT 的種類繁多, 性能互異, 且病灶的組織特性亦不同, 因此必須根據臨床資料由主治醫師決定以何種方式注射為宜 * 快速靜脈注射 (bolus IV injection): 利用自動調控注射儀將 76% 顯影劑 c.c, 以 c.c/sec 速度注入 * 例行檢查時以方式 (1) 為主 必要時採用方式 (3) 對於胰臟 Islet cell tumor 之 CT 檢查, 可採用方式 (2) 或 (3) Dynamic CT scanning 時採用方式 (2) (4) 口服對比劑 : * 開水 4. 檢查技術 (1) 常規檢查 *Plain CT scan (5 mm thickness), 並給予開水充盈胃 十二指腸與近端空腸作 5 mm thickness scan *Contrast-enhanced CT scan (5 mm thickness) 65

67 * 掃瞄時一律令病人閉氣 ( 檢查醫師或技師應先教病人如何閉氣, 何時閉氣 ) * 檢查胰臟必要時改用 5 mm thickness, 完成 Plain scan 後給靜脈注射對比劑做 Contrast enhanced CT scan, 再做 whole abdominal 5 mm scan (2) CTP * 受檢病患先在血管攝影室由醫師將動脈導管置於上腸系膜動脈 * 將病患轉送到 CT 檢查室 *Plain CT 定位 * 利用自動調控注射儀將對比劑以每秒 c.c 速度注入, 共注入 60c.c 注射開始後 25 秒鐘, 開始對全肝做 CT 掃瞄 66

68 泌尿系統的電腦斷層攝影 (CT of the GU System) 腎上腺的電腦斷層攝影 (Adrenal CT) 不打藥先以 5 mm 厚度由橫膈膜切至兩邊腎臟 打藥後 delay 90 sec 由橫膈膜切至恥骨聯合以 5 mm scan 以 2.5 mm 厚度連續切完兩側腎上腺 檢查時須注意保持在固定呼吸狀況 ( 如在吐氣狀況下 ) 左側腎上腺有時可低至左腎間附近 對於小的腎上腺瘤可以予以放大 攝護腺 貯精囊貯精囊 睪丸睪丸 及婦科腫瘤的電腦斷層攝影及婦科腫瘤的電腦斷層攝影 1. 主要用於腫瘤的分期 2. 檢查前給予開水 ml 3. 一般只在打靜脈內顯影劑後切一次 由肝臟至前上腸骨棘, 作 whole abdominal scan( 即厚度 5 mm, 間隔 5 mm), 連續切完骨盆 陰囊等 腎臟 輸尿管的電腦斷層攝影 1. 一般不須給口服顯影劑 2. 打靜脈顯影劑之前後各切一次 3. 不打藥時以 5 mm 厚度連續切完兩邊腎臟 輸尿管, 再予打藥後 delay sec, 由橫膈膜切至恥骨聯合結束 4. 再重組 5*5 mm coronal view 膀胱的電腦斷層攝影 1. 檢查前一小時給予開水 ml, 並囑咐病人閉尿, 使膀胱漲滿尿液 2. 打藥前,5 mm 厚度由膀胱上緣向下連續切至恥骨連合處 靜脈打藥後 delay 120 sec 或至 5 分鐘, 由 Diagrapharm 以 5 mm 厚度向下連續切至恥骨連合處 必要時亦可由腎臟上緣向下連續切至恥骨連合處 再重組 5*5 mm coronal view GU CT Protocol 1. Renal tumor NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 2. TCC NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec 67

69 whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 3. Bladder Ca NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 4. Prostate Ca NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 5. Adrenal lesion NCT: Adrenal 5/5 scan CECT: whole abdominal 2 / 2 mm delay 120 sec and adrenal 2.5/2.5 mm 6. Retroperitoneal tumor Ingest diluted CM ml NCCT, kidney 5/5 mm CECT, whole abdominal 5/5 mm delay 90 sec whole abdominal 5/5 mm delay 120 sec, 再重組 5*5 mm coronal view 7. GYN tumor * general: Ingest diluted CM ml NCT: upper abdominal 7/7 mm CECT pelvis 7/7 mm delay 90 sec pelvis 7/7 mm delay 120 sec 再組 sagital view * ovarian cancer Ingest diluted CM ml NCCT, pelvis 7/7 mm CECT, 7/7 mm delay 90 sec whole abd 7/7 mm delay 120 sec whole abd 再組 sagital view 68

70 肌肉骨骼系統電腦斷層攝影 (CT of the Musculoskeletal System) M-S CT protocol localizing the lesion by checking the plain film or by examine the patient. consult bone radiologist if necessary 1. Bone or soft tissue tumor * Osteoid osteoma or osteoma: NCCT for nidus 3/3 or 5/5 mm, only bone window (BW) * Other tumor or osteolytic lesions: NCCT for both sides (if both limbs can be performed simultaneously) 2/2 mm for lesion <3cm, 5/5 mm for >3 cm, 7/7 mm for >6cm, 10/10 mm for >12 cm CECT for lesion site + BW 2. Cellulitis, osteomyelitis NCCT BIL 7/7 mm for >15 cm or 10/10 mm for > 20 cm CECT only the lesion site or bilateral + BW 7/7 or 10/10 mm or pitch 1 for large area such as thigh, lower leg and 5/5 or 7/7 mm for small focal lesion 3. DRUJ NCCT DRUJ 3/3 or 5/5 with focus on DRUJ, only BW position: neutral, pronation, & supination for each hand respectively 4. CT (Arthrography) of shoulder NCCT (post arthrography with 2~3 ml of CM injected into shoulder joint), subacromion to 1cm below glenoid 1/1 mm, only BW position: internal or external rotation 5. Pelvis & hip * Pelvic fracture: NCCT upper margin of iliac crest to upper margin of femoral head 5/5 mm & upper femoral head to acetabulum 5/5 mm low acetabulum to upper femoral 5/5 mm * INFH (avascular necrosis of femoral head): NCCT billaterally from iliac crest to acetabulum 2/2 mm (including BIL femoral head) 3D image 6. Joint * Fracture (elbow, wrist, hip, knee, ankle): 69

71 NCCT 2~3cm above and 2~3cm below the involving joint 1/1 mm with helical scan With workstation for coronal view or sagital obique view. 7. Osteonecrosis NCCT 2/2 mm focus on lunate, scaphoid, or talus, etc. with helical scan. **with workstation for coronal view or sagital obique view. * 雙重對比肩關節電腦斷層攝影 (Double Contrast CT Shoulder Arthrography) 1. 雙重對比肩關節攝影完成後, 病患立即送至電腦斷層攝影室 ; 平躺, 以腳部先送進 受檢側之肩關節稍為向檢查台中間移動 2. 作出肩部之電腦定位圖 (Topography) 從肩峰 (Acromion process) 下緣向下切至低於關節盂下緣一公分處 3. 以每 1.25 mm 做 helical scan, 病人手內旋 (internal rotation) 或外旋 (external rotation), 只放大病邊肩關節 ( 約 10-15), 以關節盂為中心 4. 必要時可加作俯臥姿之掃瞄 5. 攝影條件 :Window -- 1,200~2,000;Level * 骨盆骨折之電腦斷層攝影 (CT of Pelvic Fracture Including Hip Joint) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查台 (Foot-in) 2. 參考骨盆素片檢查後再作電腦定位圖 (Topography) 3. 每 2 mmhelical scan 從髂關節上緣向下切至上大腿 4. 不用注射對比劑, 除非合併有出血或發炎才需加作 5. 攝影條件 :window -- 1,200~2000;Level 若有侵犯至軟組織則 :window ~400;Center 正 40~ 負 40 * 電腦斷層攝影引導下之薦髂關節穿刺 (CT Guidance Sacro-Iliac Joint Puncture) 1. 病人俯臥, 頭部先送進檢查架 (Head-in) 2. 作電腦定位圖 (Topography), 定出薦髂關節之上下範圍 3. 每 2 mm 做 helical scan 切完薦骼關節及感染所向下侵犯之部位 4. 從影像中決定穿刺位置 ; 皮膚作出記號, 測出穿刺之角度及深度 5. 皮膚消毒及局部麻醉 70

72 6. 以 20 號腰椎穿刺針, 依原預定方向及深度, 刺入薦骼關節 然後在穿刺針位置作一次掃瞄, 確定針頭位置是否在適當的地方 若不理想可再調整一次 7. 用 5c.c 針筒抽出關節液作抹片及細菌培養 必要時可注入抗生素治療 8. 於針頭拔出前注入 1~3c.c 稀釋一半的對比劑, 可得知膿瘍侵犯的範圍 9. 攝影條件 :window: 1,200~1,600;Level: 0~100 註 : 若關節液抽出不時, 則注入約 1~2c.c 生理鹽水, 再抽出送去檢驗 * 膝關節之電腦斷層攝影 (CT of Knee Joint for Detecting Osteochondral Defect) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 兩腿併靠固定, 儘量維持對稱 每 2-3 mm helical scan 3. 從臏骨下緣切至股骨髁 (Condyle) 上端 4. 不用注射對比劑 5. 攝影條件 :window -- 1,200~1,600;Level -- 0~40 * 跟腱之電腦斷層攝影 (CT of Achilles Tendon) 1. 病人俯臥, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腳靠緊固定 儘量維持對稱 3. 每 2-3 mm helical scan 從跟骨突起向上切至腓腸肌下緣 必要時可向上檢查至沒病灶為止 4. 影像儘量放大, 以作兩腳之對照 5. 若跟腱有發炎或血塊時才加作注射對比劑後之掃瞄或在小病灶處以 2 mm 組一 slice 6. 攝影條件 :window ~400;Level -- 0~ 負 40 * 膝關節十字韌帶之電腦斷層攝影 (CT of Cruciate Ligaments) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腳併靠固定, 儘量維持對稱 3. 作膝部電腦定位圖 (Topography of Knee) 4. 從脛骨關節面下方 3~4 mm 處向上切至離起點 42mm 處, 位於股骨髁之上端, 共須 20~22 個影像 5. 每 2-3 mm helical scan 兩側膝影像儘量大, 只要骨骼部份皆在影像內即可 病人於受檢過程中絕對不能移動 71

73 6. 並做 Coronal sagital oblique 的 Reconstruction, 即重組影像, 來作比較及診斷 (1) 前十字韌帶 : 從股骨內髁前中緣至外髁之內緣, 作斜向重組影像 (2) 前及後十字韌帶中間部份 : 從股骨兩髁中間作一縱切重組影像 (3) 後十字韌帶 : 從股骨內髁之後內緣至脛骨中後方或稍為外側作一斜向重組影像 7. 不用注射對比劑, 除非作過人工韌帶重建之病例 8.Window ~460;Level 正 40~ 負 40 * 髕骨電腦斷層攝影 (CT of Patella for Subluxation) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Gantry) (Foot-in) 2. 兩腿併靠儘量置於對稱位置固定 ; 膝膕以布墊墊之 3. 每 2-3 mm helical scan 從臏骨上緣向下切至下緣 4. 不用注射對比劑, 於檢查同時發現有其他病灶時, 可向上或向下延伸檢查範圍 5. 必要時, 可放大膝關節來評估脫位否 攝影條件採 Bone Window: 1,200~2000;Level:0~100 * 髕骨肌腱電腦斷層攝影 (CT of Patellar Tendon for Injury) 1. 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腿併靠儘量維持對稱, 每 2-3 mm helical scan 3. 從髕骨之下緣向下切至脛骨粗隆 (Tibial tuberosity) 上緣 4. 需要時可注射對比劑 ; 放大病側再檢查一次 攝影條件 :Window:300~400;Center:0~ 負 30 * 肌骨系統感染性疾病之電腦斷層攝影 (CT of Infectious Diseases in Musculoskeletal System) 1. 病灶在前面時則病人平躺 ; 病灶在後時則病人俯臥 病灶在下肢或骨盆則腳先進檢查架 (Foot-in) 病灶在上肢及軀幹時則頭部先送進檢查架 (Head-in) 2. 診斷骨髓炎或骨膿瘍時則須先作電腦定位圖 (Topography) 定出病灶之範圍 小於 3 公分之病灶以 2 mm helical scan, 大於 4 公分以 5 mm helical scan 於軟組織的發炎則用視診及觸診來定位及決定檢查每影像之厚度 3. 若骨骼及肌肉兩部份皆有感染發炎時, 則必須作注射對比劑前後之電腦斷層攝影 72

74 4. 應測量病灶內放射線密度之高低及其變化情形以偵測出死骨及膿瘍部位 5. 若有瘻管之病例則可在瘻管出口處注入稀釋一半濃度之對比劑後再從電腦斷層攝影影像追蹤瘻管之途徑 6. 攝影條件 : 若只有骨骼病灶則用 Window:1,200~2,000;Level: 0~100, 若只有軟組織病灶則用 Window:300~400;Level:0~ 負 40 假如兩者皆有侵犯時則兩種條件之影像皆必需 * 軟組織腫瘤之電腦斷層攝影 (CT of Soft Tissue Tumor) 1. 上肢及軀幹病灶 : 病人呈平躺, 頭部先送進檢查架 (Head-in) 下肢及骨盆病灶 : 病人呈平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 用視診及觸診等理學檢查找出病灶位置及大小, 若小於 3 公分則以 2 mm helical scan, 若大於 4 公分則以 5 mm helical scan 從病灶上緣切至病灶之下緣 3. 若小病灶, 則於注射對比劑前之檢查應兩側肢體一起受檢以作對照 ; 注射對比劑後之電腦斷層掃瞄則可只放大病側, 使影像及病灶更顯著 4. 假使病灶內放射線密度 (Radiodensity) 懸殊大時, 於注射對比劑之前後皆須測量其密度高低之變化情形 5. 病灶有侵犯至骨骼部份時, 攝影時須用兩種條件, 骨骼條件 : Window -- 1,200 ~ 2,000;Level -- 0~100, 軟組織條件 :Window ~400;Level -- 0~ 負 40 * 肌肉裂傷之電腦斷層攝影 (CT of Muscular Injury) 適應症 : 疑肌肉裂傷或肌肉內出血之病例 檢查步驟 : 1. 下肢前面病灶 : 病人平躺, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 下肢後病灶 : 病人俯臥, 腳先送進檢查架 (Foot-in) 2. 雙腿靠緊固定, 膝關節伸直不要移動 3. 從疑受傷中心點上方 5~6 公分處切起, 向下檢查共約 10~12 公分長的範圍 以每 5 mm helical scan 4. 於對比劑注射前之檢查, 可作為注射對比劑後檢查之參考以調整位置 檢查厚度及放大單側肢之必要性 5. 若有明顯病灶時, 則應量取肌肉裂傷部份及受傷肌肉之全束橫切面之面積以作受傷程度之評估 73

75 註 : 病灶不清楚或必要時, 可讓病人在電腦斷層掃瞄時作等張肌肉收縮, 來示範出受傷處 攝影條件 :Window ~400;Center -- 0~ 負 40 74

76 特殊攝影檢查 * 脊髓攝影 (Myelography) 脊髓攝影之目的在找出造成脊髓壓迫或神經根壓迫之病灶, 並推測其本質, 期望能得到適當之治療 ( 如外科切除或放射線治療 ) 禁忌症 :1. 受檢過程病人有可能躁動而無法配合醫師或受檢後無法配合平躺者 ;2. 凝血機能異常者 (prothrombin time > 18sec);3. 對對比劑嚴重過敏者 ;4. 檢查前 48 小時內使用 major tranquilizer( 鎮定劑 ) 5. 腦壓升高 ; 6. 穿刺附近部位感染 ;7. 懷孕婦女 1. 一般注意事項 家屬或本人必需先填寫檢查同意書, 且檢查前需詳細閱讀同意書背面的說明並蓋印章, 若有任何疑問可詢問醫護人員 檢查前告知可能出現之併發症 ( 尤其是常見的頭痛 ) 並且獲得 病人及家屬之同意 檢查前四小時不可進食, 包括開水 但是平常就在服用的藥物 除糖尿病藥物外請照常服用 檢查醫師應先調出以前的 X 光片詳加研判後, 始可以穿刺施檢 臨床醫師應與病人同來, 以便相互諮詢, 使檢查功效達到最高 理想 使用水溶性對比劑檢查之病人在檢查前 48 小時內, 不應使用 Phenothiazine 或 tricyclic AMP 等, 如已用過則應要求停藥二天後再做 使用水溶性對比劑檢查之病人如有 Seizure 之可能, 最好先口服 valium 5~10mg 後, 減少 seizure 之可能性 如檢查前發現未給予者, 可予 valium 5mg 肌肉注射 C1~C2 穿刺如由本部住院醫師做, 應在專科以上醫師指導下小 心施行 無論使用何種對比劑, 除非必要外, 無論檢查中或檢查後均應注意防止對比劑灌入顱內 檢查完畢即告訴病人保持特殊之姿勢, 及其他應注意事項 脊椎不穩定外傷需固定之病患應有臨床醫師隨同, 以判斷病患固定器是否可移除, 及檢查中的位置是否會對病情有所影響 使用水溶性對比劑前之注意 : Normal breakfast and clear liquid lunch Encourage fluid intake 75

77 Avoid phenothiazine 48 hrs before procedure and 24 hrs after procedure 使用水溶性對比劑後之醫囑 ( 參考用 ): Encourage fluid intake Keep in bed in semisitting position for 12 hrs Vital signs and neurologic signs qh for 5 times Notify M.D. immediately if any side effect No phenothiazine for 24 hrs 2. 對比劑 (Contrast media) 脊髓影像所使用之對比劑包括氣體 ( 空氣 ) 油溶劑和水溶劑三種 ; 氣體及油溶劑脊髓攝影目前幾乎不再使用 可用以作脊髓攝影之水溶性對比劑有 iopamidol 和 iohexol (Omnipaque) 由於水溶性對比劑稀釋很快, 注射對比劑時要注意病人姿勢, 檢查要在短期內儘量不動病人之情況下做好 儘量使對比劑直接流到檢查部位, 以減少對比劑之稀釋及分散 例如做腰椎穿刺注入對比劑比檢查腰部, 注入對比劑時病人頭端檢查台應抬高 15 ~30, 施行腰椎穿刺注射對比劑以檢查頸部時, 病人頭端檢查台應低 15 當然, 除必要者外, 應儘可能避免對比劑灌入顱內, 水溶性對比劑參考使用量大約為 300 mg/ml 用 10 cc 3. 腰椎穿刺及注入對比劑腰椎穿刺注射對比劑時, 病人可以側躺或俯臥, 通常側躺時, 對比劑之注入較不易以螢光幕觀察其是否正確的注入蛛網膜下腔內 而俯臥時病人較不會動來動去 側躺穿刺時請病人如同蝦米狀側臥, 雙膝彎曲至腹部處, 雙手抱膝 以手摸出兩側腸骨脊之位置, 理論上此連線應經過第四腰椎之棘突, 觸摸到腰椎的棘突與椎間空隙, 一般穿刺是在腰椎第三節或第四節間 如果懷疑此 space 有問題時, 則可在較低之 level 穿刺 Level 之決定應由 T1 向下數, 因為正常人 T12 和 L1 都可能有或可能沒有肋骨 病人如果在過去一週內曾做過穿刺, 則宜在不同 level 穿刺 注入少許對比劑後應以水平方向之 X 光透視看注入之對比劑是否在正確位置 ( 正常脊髓穿刺顯影劑應散開在脊髓腔內, 若局部聚積可能在 epidural or subdural space), 以便決定是否繼續注射或校正針頭位置 4. 各種部位脊髓攝影 Lumbar myelography 76

78 * 注入對比劑後應先攝取必要之 X 光片後才拔出針 ( 以便記錄穿刺位置 ) * 除臨床上病灶懷疑在較高位置者外,Lower lumbar region (L3~S1) 每一 level 都應有 AP Horizontal beam lat 和 oblique 四種平面之 X 光片 *L3 以上,T10 以下儘量應有 AP 及 Horizontal lateral view * 懷疑病灶在後方時如 AVM meningocele lipomyeloschisis meningomyelocele 等, 可在拔出針頭後令病人仰臥再照相, 有時可在 lesion 上下方各墊上東西使 lesion 不被壓迫, 使對比劑能流入 lesion * 如可能伴有 Chiari malformation 應加照 Horizontal projection of C1 region in supine position, 看是否有 low position of cerebellar tonsils Cervical myelography * 由腰椎穿刺注入對比劑, 除必要外, 應避免對比劑流入顱內 (keep neck hyperextended), 對比劑流經胸部時應看水平螢光幕, 看胸椎部有無病灶 * 使用水溶劑則應使其流到胸腰交界處, 再小心將頭端檢查台向下傾斜, 使對比劑流到頸部, 等大部份對比劑流到目的地後, 即調整檢查台近水平, 再照 X 光片 * 每一頸節都應有 AP lat 及二側之 oblique( 移動 Tube, 不動病人 ) 上頸部照 AP view 時, 應使 occipital bone 後緣與 mandible 重疊 ( 注意 : 勿使對比劑灌入顱內 ) 下頸部之側位可令病人兩肩向腳方向拉下, 肩太厚而 X 光穿過不足者應加作 swimmer's view Thoracic myelography 除懷疑在脊椎管之前方有小病灶, 或病灶在頸 胸交界處, 注射水溶性對比劑後應先以 prone 攝取腰胸交界處 AP Lat 底片後, 可以拔出刺針, 令病人翻身仰臥 (supine) 翻身時在 sacrum 及上胸部各墊一枕頭, 使對比劑能留在胸椎管腔內 5. 檢查後處置 (1) 檢查完成之後, 如無不適即可進食 (2) 為避免因腦脊髓液滲漏而引起頭痛的情況發生, 床頭應抬高 度, 而病人要絕對臥床休息觀察 8 小時, 包括門診的病 77

79 人也要在本科絕對臥床休息 8 小時 (3) 檢查後應多攝取水分, 以增加體液來補充喪失的 CSF, 並減少頭痛, 並可促進藥物的排泄 (4) 若發生以下情況, 請通知醫護人員 : 1. 發燒 頭痛 ( 因腦脊髓液滲漏穿刺之後的傷口持續滲漏少量的腦脊髓液而引起頭痛 ) 噁心 嘔心 感染 2. 頸部僵硬 3. 大 小便困難 4. 出疹子 休克等過敏反應 5. 下肢活動能力或感覺變差 6. 腰部傷口之敷料有滲液 (5) 要觀察其傷口, 若無不適其紗布一天後即可拿掉 6. 特殊情況 (1) 阻塞 (Block) * 凡臨床懷疑有阻塞病灶時, 在針插入蛛網膜下腔後, 可以做 Quequensted test, 如為陽性, 只要注入少量對比劑即可 * 使用水溶性對比劑, 應保留對比劑, 以備 C1~2 穿刺用 然後替病人安排 CT, 等候檢查時應讓病人保持特別姿勢, 使對比劑能通過阻塞處 CT 檢查由病灶下緣檢查起, 期能找出病灶上緣 如果對比劑確定無法通過阻塞處, 應即安排 C1~2 穿刺 (2) 懷疑 Syringohydromyelia 時, 應直接做注射對比劑後 6 小時之 CT, 通常頸椎胸椎各檢查數平面, 必要時還要做 12 小時 24 小時之檢查 78

80 上消化道之鋇劑 X 光攝影 -- 單對比技術暨雙重對比技術 (Barium Study of the Upper GI Tract) 硫酸鋇劑應用在腸胃道之 X 光檢查已超過五十年歷史 因為硫酸鋇不 被腸胃吸收 刺激性小 密度高 對比良好 腸胃粘膜被覆性佳 是檢查 腸胃最好的對比劑 腸胃道鋇劑 X 光攝影 基本上有三要素 即鋇劑充盈 像( full filled view) 粘膜顯示像(mucosal view) 以及雙重對比影像(double contrast view) 一次檢查要得到上述各種之良好品質影像往往有困難 因為 硫酸鋇劑在製造時 係依使用目的不同而產品略有差別 如果我們對硫酸 鋇劑有了瞭解 就不難瞭解為什麼了 硫酸鋇劑大體可區分為兩類 (1) 低黏度硫酸鋇劑 顆粒較大 少添加劑 可以用手搖盪或攪拌均 勻 但是懸浮液不穩定 數分鐘內即沈澱 可配成低濃度之懸浮 液(suspension)來做單對比腸胃檢查(single contrast or conventional barium study) 但是對粘膜之被覆性較差 即使配成高濃度之懸 浮液也不理想 (2) 高粘度硫酸鋇劑 通常加入大分子補助劑使懸浮性較為穩定 不 致於快速沈澱 懸浮液粘性較高 對黏膜之親和力較好 適合於 腸胃道之雙比檢查(double contrast barium study)以顯示粘膜之病 理變化 但密度高 充滿腸胃腔時 容易把腔內腫塊矇蔽 不但 硫酸鋇劑的性質略有不同 單對比和雙重對比檢查時 所使用鋇 劑懸浮液的濃液也很大的差別 硫酸鋇之沖泡濃度如下表所示 以 600gm 之 Barium sulfate 加水混合為例 濃度 W/V 70% 80% 100% 110% 120% 130% 150% 水量 ml 懸液量 ml(約) 傳統或單對比鋇劑 X 光檢查 (conventional or single contrast barium study) 單對比鋇劑 X 光檢查著重於腸胃管之外廓(contour)及不同程度壓 迫之局部照像(cone-down compression view) 因此 X 光透視檢查時特 別著重於硫酸鋇劑的控制和病灶的顯示 大部份疾病都在 X 光透視下 診斷 所得 X 光照片也多半集中焦點於病灶所犯的部位 儘可能由側 面圖像(profile view) 和壓迫像來了解疾病之本質 做食道檢查時 以半 固態(semisolid)之硫酸鋇劑檢查 攝取食道之充盈像 以及硫酸鋇劑通 過後之黏膜顯示像 胃十二指腸檢查則使用 70~80% W/V 之硫酸鋇懸浮 79

81 液, 使胃腸充滿鋇劑來照像, 並利用 X 光機壓迫設備, 分別壓迫胃和十二指腸之各部位, 以顯示病變 在正常情況下, 胃內有少量殘存空氣, 可分區照得 mucosa relief film 至於病灶在 dependant 或 non-dependant surface 則不特別注意 2. 胃腸道之雙重對比鋇劑 X 光檢查 (double contrast examination of the upper GI tract): 雙重對比鋇劑 X 光檢查的基本原理就是以高粘性 高密度 高濃度 (140~250% W/V) 之硫酸鋇劑被覆在胃腸道粘膜壁上, 並充以適量空氣把腸胃腔充分澎脹起來, 使器官, 尤其是粘膜表面之構造及病理變化由正面 (en face) 及側方 (profile) 顯示出來 雙重對比鋇劑 X 光檢查技術早在 1937 年由 Hampton 提出, 他使用硫酸鋇霜劑 (cream) 和嚥下之空氣顯示十二指腸潰瘍和幽門前胃癌 1952 年 Ruzicka 和 Rigler 提出應用胃管, 做雙對比鋇劑 X 光檢查的方法 可是當時硫酸鋇製劑對胃粘膜之被覆性不佳, 檢查品質並不理想 1950 年代, 日本順天堂大學 Shirakabe 領導日本腸胃科醫師做腸管結核病之雙重對比鋇劑 X 光檢查研究, 後來把這種技術經驗引用到胃之潰瘍 早期胃癌方面而確立日本之檢查標準, 使日本在這方面之成就聞名國際 傳統檢查無法顯示之線形潰瘍 (linear ulcer) 潰瘍疤瘍(ulcer scar) 及糜爛等, 更可由雙重對比鋇劑 X 光檢查發現 Laufer 和 Quizl-bash 亦分別報告使用雙重對比鋇劑 X 光檢查後, 發現歐美人之早期胃癌比想像的要多 雙重對比鋇劑 X 光檢查著重於粘膜之病理變化, 所以檢查時儘可能攝取病灶之正面像 診斷亦多半分析正面之粘膜之眼觀變化, 與病理學上之眼觀病理配合 因此,X 光醫師除了具備 X 光圖像之判讀能力外, 還需具備大體病理知識 此外, 病灶在胃前 後壁, 攝得技術和所得圖像也不盡相同, 需要分別檢查 X 光透視主要是用來控制硫酸鋇劑和空氣的量 位置和照像時之定位 細小的病灶端仰賴 X 光片的顯示 良好的照像條件, 對診斷率影響非常大 3. 兩種檢查方法之優缺點 : (1) 傳統或單一對比鋇劑 X 光檢查優點 : * 一般而言, 技術上比較簡單, 對於對比劑之品質要求較不必那麼嚴格 * 對上消化道不正常狹窄 充填缺損 ( 如腔內大型腫塊 ) 外來性壓迫 瘻管等病變易於顯示出來 對於食道靜脈曲張也比較容易診斷 80

82 * 上消化道之生理狀況, 如蠕動減少 張性 (tonicity) 消失 不正常攣縮等狀況, 不易遺漏 缺點 : * 為使胃腔充分膨滿, 大量硫酸鋇劑流入小腸造成重疊 * 胃底 (fundus) 無法壓迫到,cone compression 無法做到 * 過份依賴透視 : 檢查醫師非常依賴 X 光透視診斷, 非透視醫師難發揮會診功能 * 對細微病變, 診斷率偏低 (2) 雙重對比鋇劑 X 光檢查優點 : * 不必用大量硫酸鋇, 注入空氣就可達到胃腔膨大之效果 * 例行檢查就可顯示每一部位之粘膜表層之細微構造, 對於早期病變多半可以顯示, 診斷率高 * 無法做 cone compression 之處亦可顯示清楚 * 透視主要用於定位和姿勢之調整, 故可減少透視時間, 病人和醫師的 X 光接受量較低 * 不須太依賴透視診斷能力, 放射線科專家可由獲得像片作較深入之分析或會診 透視時能認明病變尤佳 * 照像條件 Kv & ma 較低, 醫師和病人所受 X 光照射量較少, 對機器之要求亦較低 缺點 : * 檢查技術困難 對於體質太弱或不合作病人, 每一病人花費時間較長 * 診斷醫師更需經驗, 人員訓練時間較長 * 對比劑的品質 濃度和發泡劑對照像品質影響極大 * 使用空氣量不易控制, 也不易決定 不足或過度膨脹都會使粘膜下層或粘膜層病灶隱藏 * 非常依賴照片來診斷, 所以照像的條件影響診斷極大 * 對胃前壁病灶容易遺漏或誤診, 所以檢查時必須包括胃體部和胃竇的 cone-down compression film 4. 診斷率 : 單對比鋇劑上消化道檢查的誤診率大約 20~40%( 平均 29%), 而雙重對比鋇劑檢查的誤診率為 6% 診斷率和檢查品質有密切關係, 檢查方法本身就有不同程度的限度 (limitation), 且和疾病的表現方式有關 例如功能性的變化, 如 achalasia scleroderma currling phenomenon 等 81

83 等, 以單純之 full-filled view 較容易了解, 不正常之狹窄 大型腫塊, 外來性壓迫, 憩室瘻管等, 也易於顯示 ; 但是黏膜層的細微變化, 或表淺潰瘍 疤痕 糜爛 早期胃癌等等, 則雙重對比劑檢查有較高的診斷率 對於已有症狀而變化明顯的病變, 單對比和雙重對比檢查, 並沒有意義的差別, 但是對早期胃癌的偵察率 (detectability) 和診斷率遠優於前者才最值得重視 單憑這一點, 我們應選擇的方向和努力的目標就不言可喻了 * 食道之雙重對比鋇劑 X 光攝影 (Double Contrast Barium Study for Esophagus) 1. 病人之準備工作 : 接受檢查之病人, 原則上, 在檢查前 6 小時便開始禁食為宜 2. 對比劑之選擇 : (1) 硫酸鋇劑 : 高密度, 高黏質 高濃度之硫酸鋇浮懸液, 如 250% W/V E-Z HD (2) 空氣 : 發泡劑如 E-Z gas 3. 低張劑 :Buscopan 20mg/Amp 4. 檢查步驟 : (1) 檢查前 5 分鐘 IM 注射 Buscopan 20mg (2) 檢查時令病人用 5~10cc 開水服下發泡劑, 使胃部儘量充氣 (3) 令病人站立, 稍向左轉, 含一大口硫酸鋇浮懸液, 在 X 光透視監視下, 嚥下硫酸鋇劑, 當硫酸鋇劑通過 Esophagogastic junction 時, 賁門舒張, 胃部空氣立刻反流到食道內, 並把食道充氣撐開, 此時, 立刻攝取食道之雙重對比 X 光像 如此, 重複吞嚥, 攝取照片 (4) 攝取頸部食道之正面和側面像 (5) 將 X 光檢查台放置水平位置, 令病人俯臥 LPO,X 光透視下, 令病人再嚥硫酸鋇劑再照像 5. 注意 : (1) 懷疑食道堵塞不通時, 不作雙重對比鋇劑 X 光攝影 (2) Glucagon 對食道之低張性效果不理想 (3) 選擇照像的時機比較困難, 照像要快 (4) 食道粘膜對 140% W/V 高密度硫酸鋇劑之親和力尚稱良好, 但因重力關係, 很快消退, 另一方面, 為避免小泡沫在食道內, 可令病人多嚥幾口硫酸鋇劑, 把小泡沫充分沖掉, 並在每次吞嚥時選擇適當時機攝取像片 82

84 (5) 胃部要充飽空氣, 才有足夠量之空氣反流到食道把食道張開 (6) 使用低溫 (3~4 C) 之硫酸鋇浮懸液, 可能減少食道之蠕動 (7) 檢查過程, 若硫酸鋇部分吸入氣管, 則檢查應立刻中止 6. 咽部 X 光錄影病人站立, 分別吞嚥少量 (3~5cc) 硫酸鋇液, 膏劑及含硫酸鋇餅乾, 並將吞嚥全程錄影, 錄取正面 側面 斜位之影像 檢查過程, 若硫酸鋇劑部分吸入氣管, 則檢查應立刻中止 * 胃十二指腸雙重對比鋇劑 X 光攝影 (Double Contrast Study of the Stomach & Duodenum) 1. 病人之準備工作 : 接受檢查的病人, 在排定檢查前禁食 6 小時以上, 到檢查完畢才可進食 施檢前可先透視看病人胃部是否殘留太多液體 ( 會讓鋇劑 coating 不好 ), 可用右側躺姿勢讓胃部殘留物先流下去 疑上消化道部份堵塞者, 需事先放置鼻胃管, 把胃內容物抽吸乾淨 2. 對比劑之選擇 : (1) 硫酸鋇劑 : 應採用高密度 (high density) 高黏質 (high viscosity) 且黏膜表面被覆性良好之硫酸鋇浮懸液, 例如 140% W/VHD (2) 空氣 : * 服用發泡劑 (effervescent agents): 在胃內產生 450cc. 氣體 ( 如 E-Z gas) * 消泡劑 : 消除小氣泡顆粒, 如 gascon (Simethicone) 消泡劑可直接加入到硫酸鋇劑懸液內 3. 低張劑 : 例行上使用與否, 各家經驗不同, 意見也不同 多數人還是同意使用適量的低張劑檢查品質會好一點 對於胃部份切除者, 前曾作 GI 檢查而對胃或十二指腸有懷疑病灶者或年老不大合作的病人, 大多使用低張劑 國內可應用的低張劑約略有下述幾種 : (1) Buscopan (Hyoscine-N-butylbromide):(20mg/1ml/Amp.) * 為一種副交感神經解劑 (anticholinergic agent), 能有效地使食道 胃 十二指腸之緊張性減低, 並使胃幽門鬆弛 *Buscopan 很少引起嚴重之副作用, 但是患有前列腺肥大 腸胃道阻塞 toxic megacolon 重症肌無力 青光眼 (narrow angle glaucoma) 或心悸 高血壓者宜避免使用 * 使用後將使小腸之 transit time 顯著延長 若病人要接著做小腸 X 光攝影時, 不採用為宜 83

85 (2) Glucagon *IV 注射作用時間快, 但作用時間短 *IM 注射後大約 15 分鐘才達所要之低張作用 * 絕大多數沒有不良副作用, 可是患有糖尿病之病人不宜使用 *Glucagon 對食道低張作用不良 對胃幽門沒有鬆弛作用 藥效過後, 小腸馬上恢復蠕動 4. 檢查步驟 : 檢查步驟並非一成不變, 下列步驟僅供參考 (1) 檢查前 10~15 分鐘,IM 注射 glucagon 0.5mg 或檢查前 5~6 分鐘,IM 注射 glucagon 20mg (2) 用 5~10cc 水服下發泡劑, 使胃部適當充氣 (3) 病人站立稍向左轉, 嚥下 1~2 口硫酸鋇浮懸液, 在適當時機, 快速照下食道雙對比 X 光像 (4) X 光檢查台放平, 頭稍低, 令病人採俯臥姿, 拍攝胃前壁 mucosal view (5) 站起來再喝鋇劑, 總共約 150~200cc 為原則, 之後馬上將 X 光檢查台放平, 令病人在 X 光檢查台上滾翻一圈, 仰臥, 透視看, 覺得胃粘膜表面被覆 (coating) 良好, 照下胃正面像 (6) 令病人右側稍抬高 (RAO), 攝取胃體 胃竇 十二指腸之雙對比 X 光像 注意攝取胃體 胃竇時機掌握, 避免太多鋇劑流入十二指腸而阻擋 (7) 令病人左側抬高約 45 C( 必要時, 控制 X 光機半立狀況, 使病人頭高腳低 ), 取適當角度, 攝取胃底部 (fundus) 及 cardia 之雙對比 X 光像 (8) 令病人 LPO 俯臥, 攝取胃和十二指腸全面像以及 EG junction (9) 病人右側臥, 攝取胃和十二指腸側位像 (10) 檢查台立起, 病人面向前方站立, 稍微 LPO, 攝取站立時胃及十二指腸全面像 ( 必要時再喝鋇劑把胃充滿 ) (11) 以機器之壓迫設備, 壓迫胃體 胃竇 十二指腸, 攝取 cone down views 5. 注意 (1) 以上技術, 重點偏重於胃之後壁, 若懷疑病灶在前壁時, 應服用較少量硫酸鋇劑, 以俯臥姿 ( 必要時頭部放低 ) 攝取胃前壁雙對比 X 光像 84

86 (2) 除非疾病已相當明顯而嚴重 否則 在診斷上相當依賴攝取之 X 光照片 因此 底片之品質(正確之 KV mas 暗室工作等 等因素)比單對比 X 光檢查者更為重要 (3) 把 simethicone(或 gascon)加入硫酸鋇浮懸劑中 能使胃內小氣 泡顆粒更早消除 (4) 發泡劑在胃內產生空氣之量 變化較大 不易控制 也不易預 估 而且每位病人胃之大小 殘存空氣量都不一樣 故所需空 氣量也稍有不同 一般而言 大致希望服下 400~450cc 為度 把胃撐大 正好使胃黏膜皺壁剛要消失為適當 (5) 硫酸鋇浮懸液濃度高 服用時應充分攪拌 小腸之鋇劑 X 光攝影(Barium Study of the Small Intestine) 基本上小腸之鋇劑 X 光檢查可分為傳統之單一對比檢查技術 (single-contrast techniques) 小腸鋇劑灌注法檢查(enteroclysis)和雙重對比 檢查技術(double-contrast techniques) 後兩者已經鮮少施行 1. 單一對比小腸鋇劑 X 光攝影 (1) 病人之準備 受檢病人在檢查前禁食 6~8 小時 不喝水 不抽 煙 不嚼口香糖或檳榔 (2) 使用之對比劑 採用 50~75% W/V 濃度之硫酸鋇浮懸液 必要 時對特定之病人 硫酸鋇劑內斟酌加入 galactase (3) 檢查技術 *喝下 500 cc 對比劑 *15 分 30 分 1 小時 2 小時 3 小時 4 小時(視對比劑到 升結腸為止)以 prone position 照像(通常 2 小時內完成) *當鋇劑達到盲腸部時 以 supine position 透視作 Compression films 原則上全部小腸都應在 X 光透視下以 X 光機錐體壓 迫檢視一遍 2. 小腸鋇劑灌注法(Small bowel enema) 小腸鋇劑灌注法 (1) 病人之準備 *清腸 結腸也要清除乾淨 最好使用輕瀉劑 *放置小腸管 檢查前 可先放 Nolan tube 或 Bolbao-Potter tube 小腸管要超過 Trize-ligament 放到空腸去 (2) 硫酸鋇浮懸液 20~30% W/V 大約需 600~800cc 鋇劑懸液 鋇劑保持 10 C 左右 (3) 檢查技術 *確定小腸管之適當位置 85

87 * 徐徐灌注對比劑, 以每分鐘 100cc 為速度, 太快太慢都不好 * 鋇劑灌到迴盲部而止 * 透視下攝取適當部位及適當角度照像 * 必要時注入空氣或頭部放低或深吐氣照像, 儘量減少腸管之重疊 3. 雙重對比檢查技術 (double contrast enteroclysis) (1) 病人之準備 : 與二之 1 同 (2) 硫酸鋇劑 :40~60% W/V 硫酸鋇浮懸液 (3) 檢查技術 * 確定小腸管之適當位置 * 注射 Buscopan 20mg * 由小腸管灌注對比劑, 以每分鐘 100cc 為速度, 注到迴盲部為止 * 徐徐注入預先準備好之 0.5% methylcellulose solution 使小腸充滿為止 * 透視下攝取適當部位及適當角度之照像 4. 注意事項 (1) 鋇劑灌注時, 若灌注太快, 會使小腸產生 Paralyzed 而使過度擴張, 致鋇劑反流入胃, 甚至造成嘔吐, 影響檢查品質 反之若灌注太慢, 則腸子尚未脹開, 鋇劑就由腸本身蠕動推送到遠端去 (2) 鋇劑溫度太低可能造成逆向蠕動反流入胃 (3) 清理大腸時, 不要從肛門灌腸, 以免灌腸液及大腸內容物流入迴腸 (4) 檢查時要特別注意每段腸子蠕動的情形, 假若只例行採用 over tube 間隔時間照像, 很可能會把病灶遺漏 (5) 攝影時不可只局部於迴盲部 (6) 即使做小腸之檢查也應好好清理大腸, 否則將影響鋇劑灌注速度並造成影像重疊 86

88 * 結腸鋇劑灌注雙重對比 X 光攝影 (Double Contrast Barium Enema) 1. 病人之準備工作 (1) 成人 * 排定檢查時間前二天開始, 儘可能食用低渣食物, 少吃肉類和纖維多的蔬菜 並於睡前服用 Ducolax 一顆 * 檢查前一天每小時喝水 200cc 直到睡眠為止 早 午 晚餐一律食用低渣或流質食物, 晚餐後於晚上九點鐘服用 30cc 蓖麻油後喝二杯開水 服完蓖麻油後, 除了茶 水之外, 禁吃一切食物 * 檢查當天禁用早餐, 於排定時間前半小時左右, 到放射線部登記換好檢查服裝, 等候醫師檢查做完檢查後才能進食 (2) 小兒 :5 歲以下小兒, 在檢查前 3 天開始餵食牛奶 果汁等流質食物, 檢查當天延早餐, 送放射科檢查即可 8 至 14 歲小孩, 輕瀉劑量約成人 1/3~1/2 量 2. 使用藥物 (1) Buscopan:20mg/ml ampul( 參看上消化道雙重對比鋇劑 X 光攝影第三項 ) (2) glucagon (3) 對比劑 : 以每 120mg 硫酸鋇加 700cc 水的配法, 配成 70~80% W/V barium suspansion(barytgen 和 E-Z paque 各半量混合 ) 每一病人每次檢查大約需要 200~250cc 之硫酸鋇浮懸液 3. 檢查步驟 (1) 病人檢查前 5 分鐘即以 IM 注射 20mg Buscopan ( 若病人患有青光眼 高血壓或前列腺肥大時, 改用 glucagon 0.5mg IV 注射 ) (2) 檢查時病人側躺在 X 光檢查台, 護理人員幫忙放入連接對比劑之肛管, 然後令病人俯臥, 檢查台頭部稍低 (3) 在 X 光透視監視下, 徐徐灌入硫酸鋇劑, 通常在鋇劑逆流到脾彎 (splenic flexure) 時停止 先解開導管接頭, 排掉直腸處之硫酸鋇, 再換上打氣之導管 (4) 讓病人翻身俯臥頭部放低, 身體右側稍微抬高, 在 X 光透視監視下由導管注入適當量空氣, 當硫酸鋇劑流到橫結腸中央部位時, 令病人身體左側抬高, 繼續再灌入空氣 87

89 (5) 當硫酸鋇流到結腸肝彎 (hepatic flexure) 時, 將病人頭端之 X 光檢查台適度抬高, 再以空氣把硫酸鋇推送到升結腸 ( 每一病人總共約需 700~1000cc 空氣 ) (6) 在透視下, 適當調整病人角度, 並攝取直腸 AP PA Lat 及 S 狀結腸 RAO 位 X 光像 此時, 把 X 光檢查台豎立起來, 讓硫酸鋇流到迴盲部及 S 狀結腸處, 攝取肝彎和脾彎之像片, 最後拍攝迴盲部 AP PA 像片 (7) 病灶部位加照適當角度之 X 光像 (8) 最後再以 X 光透視自直腸至迴盲部全部再察看一次, 以免遺漏 (9) 以 over tube 用 14~17 吋底片攝取結腸之 AP PA 及水平 X 射線 bilateral decubitus 之全面像及直腸 (sigmoid-rectum) 之側位像 (10) 必要時可加照排便後的大腸 X 光像 (post-evacuation films) 4. 注意 (1) 病人若因便秘而做鋇劑 X 光檢查者, 檢查完畢, 由醫師斟酌發給輕瀉劑 ( 如 MgO Solven Ducolax 等 ) 讓病人服用, 以利排清鋇劑 (2) 檢查時, 原則上灌到脾彎為度 倘若 S 狀結腸長而扭曲時, 則應斟酌減量, 否則鋇劑勢必過多 (3) 檢查時, 醫師若發現結腸內有較多殘留糞便時, 宜以硫酸鋇劑灌注到盲腸處 ; 隨即讓病人在檢查室廁所排解對比劑, 此時殘留糞便多能一併解出 ( 相當於一次清潔灌腸 ), 之後, 馬上在檢查台上, 把空氣灌入結腸, 即成雙重對比劑效果 ( 時間要快 ) (4) 臨床上懷疑阻塞或檢查當中發現結腸堵塞者, 不可採用結腸雙重對比 X 光檢查技術, 應改為單對比鋇劑灌注檢查法 鋇劑容器高度不超過 X 光檢查台面 3 英尺為宜 (5) 務必在 X 光透視監視下注入空氣 (6) 結腸鋇劑灌注法診治小兒腸套疊時, 應注意下列各點 : * 小兒在檢查時採掙扎不能合作時, 應事先給予鎮靜劑充分 sedation, 不可勉強, 且不可隨意翻轉病人 * 只能使用 single contrast technique 灌筒不可高於 X 光檢查台 3 英尺 切忌施行雙重對比鋇劑 X 光攝影技術 88

90 * 發病超過 48 小時, 或有明顯 ( 嚴重 )bloody mucoid stool 或有發燒 心悸 白血球顯然增多甚至有腹膜炎徵象出現時, 不得嘗試鋇劑灌腸分解法治療套疊 * 經皮穿肝膽道攝影及引流術 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage) * 目的 : 1. 鑑別膽管腫瘤之性質及腫瘤分期 ; 2. 鑑別膽管堵塞之狀況和原因 ; 3. 黃疸病人減除黃疸 * 適應症 : 1. 膽管病變性質無法確定者 ; 2. 計畫手術切除肝門膽管癌者 ; 3. 計畫實施膽管引流者 ; 4. 計畫實施膽管內膽石截取術者 ; 5. 計畫實施膽管腔內放射治療者 * 禁忌症 : 1. 對顯影劑過敏者 ; 2. 凝血機能異常者 ; 3. 嚴重心臟衰竭者 ; 4. 嚴重腎功能異常者 ; 5. 感染中發燒者 ; 6. 休克而無法以藥物控制者 ; 7. 心律不整未有控制且血壓不穩定者 ; 8. 病人在嚴重病危狀況者 ; 9. 無法合作有安全之虞者 * 檢查前準備 : 1. 訪視病患, 做身體檢查, 查看有無禁忌症, 並向病患及家屬解釋檢查目的 檢查過程及其可能的危險性及併發症等 2. 檢查病患生化檢驗及血液凝固檢查結果, 判斷是否適宜做檢查 3. 準備手術部位皮膚 4. 檢查前至少空腹 4 ~ 6 小時 5. 生理食鹽水靜脈點滴注射, 保持靜脈路徑暢通 6. 檢查前肌肉注射 Demoral * 檢查步驟 : 89

91 i. 執行手術之醫師應戴手術專用帽子 口罩, 按外科方法刷手, 穿無菌手術衣及戴消毒手套 ii. 病患平躺於檢查台 iii. 消毒手術部位 iv. 除手術部位其他身體蓋好無菌治療單 v. 在計劃穿刺處先用 Xylocaine 局部麻醉, 並做皮膚小切開術 vi. 在超音波引導下, 確定膽管位置, 並穿刺適當處之膽管, 穿刺時應避免穿刺到肋膜腔 vii. 拔掉膽管穿刺針之內針, 並在 X 光透視監視下, 注入少許顯影劑確定針頭在膽管內 viii. 由針管送入金屬導線至適當處 ix. 拔掉膽管穿刺針, 換上膽汁引流管 x. 儘量將膽汁引流出來, 然後注入適量顯影劑做膽管攝影 xi. 將膽汁引流管用針線固定好, 送病人回病房 xii. 24~48 小時後送病人回 X 光攝影室由引流管再注入顯影劑做膽管攝影 xiii. 必要時換用膽管內置導管做膽汁體內引流 * 檢查後 ( 含併發症處理 ): 1. 病人平躺休息至少 6 小時 2. 前一小時每 15 分鐘量一次血壓, 後 2 小時每 30 分鐘量一次血壓, 並檢查傷口有無出血現象, 膽汁引流是否流暢 3. 任何不適或血壓不穩定時, 立即通知主治醫師做必要處置 4. 發燒 : 立即通知主治醫師, 並做三套血液細菌培養, 同時立即檢查任何可能感染部位, 並給以抗生素治療 泌尿生殖放射線檢查 * 逆行性腎盂攝影 * 主要用於一般靜脈注射尿路攝影不顯影或顯影不佳時 * 此檢查由泌尿科醫師在開刀房放置完管路後送至本科實行 打入顯影劑前先照 AP view 確認導管放置位置, 若放置位置太低則可能無法順利將顯影劑打入腎盂腎盞 經由置放之輸尿管導管注射少量之顯影劑將腎盂腎盞填充後 ( 注意注射適量, 太少無法完整顯像, 太多則易造成 backflow, 然後對腎盂腎盞作 AP oblique 及 lateral views 照相 漸進抽出置放之輸尿管導管並一邊注入少許顯影劑, 對於顯像之泌尿到做前後投射像 90

92 *此種檢查由泌尿科醫師在開刀房操作 利用膀胱鏡 將一條輸尿管導管經膀胱內之輸尿管口置於腎 盂 然後在整個腹部做前後投影照像 經由置放之輸尿管導管注射少量之對比劑 然後在整個腹部做 前後投影照像 抽出置放之輸尿管導管後 在整個腹部做前後投射像 *同時可做膀胱鏡或輸尿管鏡觀察膀胱或輸尿管內部之情形 前行性腎盂攝影 *適應症 靜脈注射尿路攝影不顯影或顯影不佳 而逆行性腎盂攝影又失 敗者 *目的 *尋求尿路阻塞之正確部位及原因 *懷疑有輸尿管之漏尿或瘻管 *體內尿路分流之評估 *抽出物中取樣以供化學 微生物及細胞學診斷 *腎盂內靜止壓之測定 *導引之方法 螢光幕 超音波或電腦斷層攝影 *方法 *病人俯臥或側臥 先以超音波或螢光幕下決定欲進入之腎盞的 皮膚入口 方向及深度 *消毒皮膚及實施局部麻醉後 以 chiba 針或較粗之由皮膚入口 及方向直接穿刺到先前決定欲穿刺之腎盂或腎盞內 如果能很 順利抽出尿液 即知針確在腎盂或腎盞內 *把抽出之尿液送檢驗室以供生化學 微生物或細胞學檢查之 用 種種之尿路動力學亦可在此時實施 *注入與抽出之尿液等量之對比劑後 即在螢光幕下攝取前後 位 後前位及兩側斜位等不同角度之像片 必要時並採立姿攝 影 *上述經皮穿刺前行性腎盂攝影已經很少施行 目前病人大多之 前已經放置好經皮腎造瘻術(PCN)引流管後才來作此檢查 膀胱尿道攝影 (Cystourethrogram) *逆行性尿道攝影 逆行性尿道攝影 主要用於偵測尿道之病灶 91

93 方法 : * 以任何可套緊外尿道口之針筒將對比劑注入前尿道 在注射對比劑前給予尿道局部麻醉劑或使用對比劑及局部麻醉劑之混合溶液有其必要 * 攝取前後位及兩側斜位之像片 排解膀胱尿道攝影可很好的顯示膀胱頸 後尿道及前尿道 唯一之限制為病人無法合作 ( 無法在命令下解尿 ), 尤其是在嬰兒或較幼小之孩童 方法 : * 經由導尿管使膀胱充滿對比劑 * 攝取前後位之像片, 顯示膀胱及可能膀胱輸尿管逆流 * 攝取病人解尿時右後斜位之像片 * 攝取病人完全解完小便後之像片, 以便顯示是否有殘留對比劑在膀胱內, 或在尿道內或憩室內 人工膀胱攝影用於偵測人工膀胱是否有病灶或是否有人工膀胱輸尿管逆流或漏尿 方法 : * 將導管放置於人工膀胱內, 將尿液完全導出後, 注入適當之對比劑 * 攝取前後位及兩側位之像片 如有人工膀胱輸尿管逆流, 則需加照一張全腹部像片, 以偵測逆流是否至腎臟 經皮腎造瘻術 (PCN) 適應症 : * 阻塞性尿路病變之尿液引流 ( 尿路改道 ) * 漏尿或尿路瘻管之尿路引流 ( 尿路改道 ) * 輸尿管狹窄之擴張及置放輸尿管內置管 * 腎結石或近端輸尿管結石截石術 * 泌尿道異物移除 * 腎囊腫去頂術 * 腎盂輸尿管交界處狹窄內視鏡腎盂切除術 禁忌症 : 嚴重凝血機能異常者 (prothrombin time > 18 秒 ) 為相對性禁忌 導引方法 : 螢光幕或超音波 92

94 方法 : * 病人先給予肌肉注射止痛劑後, 在選好預定之皮腎通路局部注射局部麻醉劑 接著在螢光幕透視下或在超音波指引下, 由原先選之皮腎通路, 將穿刺針對正選定之腎盞穿刺 如拔去穿刺針之針心而能順暢流出尿液, 即知針確在腎盞內 亦可經由穿刺針注入少量對比劑而確定在腎集尿系統內 * 將導引鋼絲經穿刺針進入腎集尿系統, 儘量設法使鋼絲能達上部輸尿管 * 除去穿刺針, 以擴張器套在導引鋼絲上逐步擴張至 9 至 10 Frennch 後 ( 如欲放置 Malecot 導管或氣球導管, 則需擴張至 16 Frennch), 將豬尾形導管或其它導管沿著導引鋼絲送至腎盂或輸尿管 * 從置入之引流尿液導管注入少量之對比劑, 以確定導管在腎盂或上部輸尿管 同時並可做前行性腎盂攝影 * 抽出之尿液並可做生化學, 微生物學及細胞學檢查 * 亦可用來摘取上泌尿道結石或異物, 前行性置放輸尿管內置管等 子宮輸卵管攝影 (Hysterosalpingogram) 適應症 : 不孕症 習慣性流產 不正常子宮出血 經痛 剖腹產後 腹腔鏡絕孕術後追蹤 人工受精前 子宮內避孕器的定位 子宮腫瘤或先天性子宮異常之診斷 禁忌 : 懷孕 子宮外孕 骨盆腔發炎 月經剛結束或將來時 顯影劑過敏 時機 : 月經過後隔 7 天左右 ( 或月經來後至 11 天 ) 最適宜, 此時子宮峽最容易擴張 超過 10 天要注意病人是否有已經受孕之可能, 盡量避免安排 準備 : 1. 一般不需預先給與藥物, 只加解釋及信心即可 2. 極度緊張的病人可給予靜脈注射五至十毫克 diazepam (Valium) 但不可使用 morphine,nembutal,pethidine 等藥物, 因其會促使輸卵管平滑肌的收縮 3. 必須先排空膀胱 93

95 方法 : 1. 患者仰臥在檢查台上, 採 lithotomy 姿勢, 由婦產科醫師或放射醫師以陰道窺管張開陰, 以子宮探針測子宮方向 大小 再置入注射針管後拔出陰道窺管 2. 在透視下, 以適當速率注射顯影劑 ( 油性者如 Lipiodol( 目前已不使用 ), 水溶性者如 Salpix), 注意是否有逆流至陰道, 血管或淋巴管內注射, 以及注射管的方向位置等 3. 照像 A. 正面及兩側斜位照骨盆腔之像片 B. 使用油性顯影劑者隔 24 小時後, 而使用水劑者則隔 30 分鐘後, 再照一正面骨盆腔之像片 C. 有顯影劑注射入血管或淋巴管內者可加照胸部正面照, 並將病人留觀至少 1 至 2 小時 可能發生併發症疼痛 骨盆腔感染 出血 子宮破裂 過敏反應 血管或淋巴管內注射顯影劑造成肺栓塞 血管或淋巴管內注入顯影劑造成肺栓塞 骨盆腔沾黏造成腸阻塞 子宮內膜異位 膿性輸卵管破裂等 如有併發症發生, 則針對所發生之併發症給予適當之治療 ; 如骨盆腔感染則給予陰道分泌物細菌培養, 和靜脈注射抗生素 如有顯影劑注射入血管或淋巴管內, 而病患有呼吸不舒服之現象, 則需急照胸部素片檢查, 並留置病患觀察 2 至 4 小時 陰莖海綿體攝影 (Corpus Cavernosography) 適應症 : 男性性功能失調及其他陰莖海綿體疾病 禁忌症 : 陰莖皮膚嚴重感染 檢查方法 : 1. 以 Betadine 及酒精消毒陰莖皮膚 2. 接著以 23 號頭皮針穿進一側陰莖海綿體離龜頭約 1 公分之背側面 然後將定量之 Papaverine 或 PGE 1, 注入海綿體內 3. 約 10 分鐘後, 將對比劑及等量生理食鹽水之混合液以每秒 1 毫升之速度注入陰莖海綿體內, 直至病人的陰莖完全勃起或病人感覺疼痛或兩側之陰莖海綿體的 crus 顯影為止 然後進行陰莖海綿體及其靜脈系統攝影, 包括正面及斜位各照一張像片 94

96 骨質密度測量 ( 雙能量 X 光骨密度吸收儀 Dual Energy X-ray Absorptiometry) 1. 股骨頸掃瞄 Position:Supine, 受檢側小腳向內轉, 用腳架固定雙腳 Center:Greater trochanter 下 5cm, 由此處往上掃瞄包括整個 femur head Result: 分 femur neck, Ward s triangle 及 greater trochanter 2. 腰椎之正面掃瞄 Position:Supine, 雙腳抬高下墊海棉, 讓 L-Spine 拉直平貼在 table 上 Center: 肚臍下 2 inch 或身體中心線與 iliac crest 之交點, 由此往上掃瞄, 包括一部份 T12 Resuts: 取 L2~4 之平均值 3. 腰椎側面掃瞄 Position: 側臥, 雙腿彎曲, 後背平靠在固定器上 Center: 由 iliac crest 往上掃瞄, 包括 L4 L3 和 L2 Resuts: 分析 L2~L3 或 L3 L4 之平均值 4. 每例皆有分析圖並示出正常值範圍區帶, 若低於正常下限值則皆為明顯骨質疏鬆 * 腕關節攝影 (Wrist Arthrography) 1. 對比劑注射前腕關節之正面及側面像 2. 手腕放於圓柱海綿墊上, 並向下微彎曲 3. 含鉛之標示罝於腕關節上之皮膚, 即舟橈關節之外 1/3~ 內 1/3 方處, 由透視來標定出此穿刺位置, 注意避開血管處進針 4. 皮膚消毒及無菌處理 ; 少量的皮下麻醉 5. 關節穿刺 :23 號 11/2 吋針頭, 於標定位置垂直穿入皮下後, 針尾約朝遠側 15~20 度, 徐徐進入關節腔內, 可由抽出液或注射少量生理鹽水或對比劑來確定針頭位置 6. 確定刺入關節腔後, 注入 1.5~3cc 的正對比劑 以四分割毛片, 由 0.5cc 1cc 2cc 3cc 各照一張, 然後拔除針頭, 輕度的彎動腕關節 7. 攝影 : 取正面 側面及兩邊之斜位像 8. 腕關節運動後或斷層攝影對於某些病情之診斷有所幫助, 如 : 未癒合之舟狀骨折等 95

97 肘關節攝影(Elbow Arthrography) 1. 對比劑注射前肘關節之正面及側面像 2. 病人坐於檢查台旁或臥姿手臂向上伸 肘關節置於檢查台上 彎曲 90 度 其外側面在上方 3. 用一含鉛之標示 置於肘關節之外側皮膚上 透視定出穿刺位置 4. 皮膚消毒及無菌處理 局部皮下麻醉 5. 關節穿刺 23 號 11/2 吋針頭於定位處垂直向下穿刺 約 1.5~2.5 公分深度即入關節內 可抽取關節液作抹片及細菌培養 若無關節 液抽出則可注射少量生理鹽水檢視是否於關節腔中 若無阻力 則 針頭可能於關節腔內 這時再注入 1cc 生理鹽水及回抽液作細菌培 養 最後可用 0.5cc 對比劑的注射來確定針在關節腔內之位置 6. 對比劑之注射方法 雙重對比劑時 -- 1~1.5cc 正對比劑及 6~8cc 空 氣 負對比檢查時 -- 8~10cc 的空氣 正對比檢查時 ~3cc 的正對比劑 7. 攝影 取側面 內轉 外轉斜面及正面像攝影 *斜位及側面像可依需要而在肘關節不同的伸展及彎曲時攝取影 像 雙重對比肩關節攝影(Double Contrast Shoulder Arthrography) 1. 對比劑注射前肩關節之內轉及外轉之影像 2. 病人平躺 肩關節呈中間或輕度外轉位置 3. 置一含鉛之標示於肩關節之中點微下方處 在透視定標好穿刺位 置 4. 關節皮膚消毒及無菌處理 5. 穿刺處局部麻醉(23 號 1 吋針頭)2% xylocaine 號 31/2 吋腰椎穿刺針 由原定位置 垂直刺至肱骨頭時停下 請病人肩部逐漸內轉 於內轉時 檢查者將針微斜 輕輕內向推進 1~2cm 將會有突然釋去阻力之感 (given sensation) 這時可能已 進入關節內 7. 以 0.5~1cc 的局部麻醉劑或生理鹽水推入試其阻力(或者先抽出有 無關節液否) 若沒有阻力 則可以注入 0.5~1cc 對比劑 透視來確 定針頭於關節腔中否 8. 成功的刺入關節腔後 注入含 0.2cc epinephrine 3~5cc 對比(其中可 加入 0.5~1cc 的局部麻醉劑 以減輕病人打藥時之酸疼感) 再注入 96

98 10~12cc 的空氣 然後再拔去穿刺針 輕輕轉動肩關節數次 使對 比劑能均勻分佈 9. 攝影 取平躺 肩關節之內轉 外轉 張腋及肱二頭肌腱溝之各種 姿勢之影像 讓病人站起 但於內轉及外轉肩關節時 手提 5 磅重 的砂袋再攝影 必要時可加照張腋(Axillary view)及肱二頭肌腱溝 (Bicipital groove view)之特別角度攝影 10. 閱片 若有異常發現 則可停止檢查 但若正常或很難斷定有否 異常時 則使病人作肩部運動 1~2 分鐘再攝取由內轉至外轉姿 勢之影像或透視下決定必要的 更理想的姿勢而攝影下來 髖關節攝影(Hip Arthrography) 1. 先取得髖關節對比劑注射前之正面及側面影像 然後病人平躺於檢 查台 於膝膕處置一小枕頭 讓病人能更為輕輕鬆鬆舒適 2. 置含鉛之標示於股骨頭中點稍內側處之皮膚上 由透視來標定位 置 3. 局部皮膚消毒及無菌處理 4. 穿刺處局部麻醉 5. 關節穿刺 20 號 31/2 吋之腰椎穿刺針 由標定點(必須避開血管神 經經過處)垂直 刺至股骨頸處 再回拉 1~2mm 注入 1~2cc 的局 部麻醉劑或生理鹽水 來檢查針頭位置 是否位於關節腔內 若沒 有阻力 可先行注入 0.5~1cc 對比劑 透視下來確定成功的關節腔 內穿刺 備註 1. 從下方或微外側處朝股骨頸外側穿刺 也是一種較安全的方法 2. 若病人曾作過關節整形術或換過股骨頭時 必須採取側位穿刺法 3. 髖關節穿刺後若能吸出關節液 一方面可確定針頭於關節腔中 另 一方面可將關節液送去細菌培養或作抹片檢查 若無關節液吸出 則必須由生理鹽水的注入後 再吸出之液體來作細菌培養或抹片檢 查 4. 做過關節置換術後的關節攝影 可用生理鹽水注入新生關節囊中 測無阻力後 則必須讓病人以絕對不動姿勢 攝得對比劑注射前之 正面像以作 Subtraction 之用 5. 注射 8~14cc 的對比劑於髖關節中 但若病人關節處有膿瘍或交通 竇 sinus 時 則可多加劑量 6. 若需作 Subtraction 時 則先攝得對比劑注射後之正面像 再將穿 刺針拔除 讓病人髖關節稍稍轉動數下 使對比劑均勻分佈 97

99 7. 攝影 取髖關節之中間位 內轉 外轉及側面像 8. 讓病人髖關節作輕度的運動 1~2 分鐘後 再取與(7)相同之一套攝 影 補充事項 1. 必要時可加斷層攝影 2. 做過髖節整形術後之關節攝影 應作 Subtraction Technique 3. 於嬰兒或小孩之髖關節攝影 只須稀釋一半的對比劑 2~4cc 注入關 節中 即夠診斷 雙重對比膝關節攝影(Double Contrast Knee Arthrography) 1. 病人平躺及側臥 取對比劑注射前之正面及側面膝關節攝影 2. 置含鉛之標示於膝關節腔處 透視下定位 標示穿刺位置(小枕頭 置於膝膕處) 3. 膝關節皮膚之消毒及無菌處理 4. 穿刺處局部麻醉(23 號 1 吋針頭)2% xylocaine 5. 用 21 號或 20 號 11/2 吋穿刺針於定位處 由髕骨內下或外下方向 膝關節腔穿刺 另法 於髕骨之正下方 橫走向內或向外穿刺入關 節臏 6. 試抽關節液 若無關節液抽出 可注射少量生理鹽水來檢視針頭是 否位於關節腔 若注射時無任何阻力 則可能已位於關節內 可再 行注入 0.5~1cc 的對比劑 透視檢查確定其在關節腔內 然後再注 入加有 0.2cc epinephrine 的對比劑 4~6cc 7. 約 40cc 的空氣由三向接頭注入關節腔內 8. 拔除針頭 讓病人膝關節作輕度的伸曲動作或走動半分到 1 分鐘左 右 9. 攝影 先攝得膝關節彎曲 80 的側面像(檢查十字韌帶) 10. 病人取臥姿 置海棉或布墊於股骨下 1/3 處 檢查者用手抽拉病 人之小腿 讓關節腔顯大而更清楚 11. 透視下 將內 外側半月狀軟骨依每轉 15~20 間隔攝影下來 *X 光中心點位於半月狀軟骨處 *以疑疾病邊之半月狀軟骨優先檢查 12. 病人改位置坐於檢查台邊 用海棉墊於下腿後面 膝關節彎曲 80 ~ 90 小椅頂著足背 然後攝得橫走向之膝關節側面像 13. 暗房檢視片子 若足以診斷時 則結束檢查 若有可疑或不明之 處則再攝取運動後之影像 98

100 髁關節攝影(Ankle Arthrography) 1. 對比劑注射前髁關節之正面及側面像 2. 含鉛之標示置於髁關節前方之皮膚上 透視下定出穿刺之位置(病 人採髁關節之真側面像姿勢) 注意避開足背動脈進針 3. 毒皮膚及無菌處理 局部皮下麻醉 4. 關節穿刺攝影 用 23 號 11/2 吋針頭於髁關節前方 透視定位處 向脛骨前下方及距骨(Talus)頂面之間穿刺即入關節腔內 5. 先抽關節液 作抹片或細菌培養 假若無關節液抽出 則用少量生 理鹽水注入關節(若無阻力則可能於關節腔內) 再抽出一點液體作 細菌培養 然後注射 0.5~1cc 的對比劑來確定針頭於關節腔內 6. 注射 2~4cc 的正對比劑(加有 0.2cc 的 epinephrine)於髁關節節內作 正對比之關節攝影 若欲作雙重對比關節攝影 則注射 2cc 的對比 劑及 6~8cc 的空氣即行 然後拔除針頭 7. 攝影 取正面 側面及兩邊之斜位攝影 8. 於必要時必須加照 Stress View(疑韌帶急性受傷時) 或者斷層攝影 來示範出診斷所必須的資料 小兒胃腸道鋇劑檢查 (Pediatric Barium Study) *食道 食道 適應症 1. 診察食道的一般情形 包括其解剖狀況 2. 診察食道的蠕動情形 3. 追蹤先前已知的食道狀況 4. 診察食道有否靜脈曲張 5. 診察吞嚥情形和胃食道括約肌狀況 6. 診察有否胃食道括約肌狀況 注意事項 當嬰兒在吞嚥鋇劑時 要留心注意有否嗆進呼吸道 對於是肺部有疾病的嬰兒 尤其要小心 檢查方法 1. 讓嬰兒(小孩)右側躺 利用奶瓶 杯子和吸管 或用針筒把鋇劑 送進嬰兒(小孩)口中讓其吞嚥 2. 利用透視把食道側面檢查清楚 尤其在氣管隆凸附近 尋找有 否瘻管或血管異常 3. 當食道充滿鋇劑時 照相一張(側面相) 4. 讓嬰兒(小孩)繼續吞嚥鋇劑 把小孩平躺在檢查台上 照相一張 (正面相) 99

101 5. 如要測試有否胃食道逆流現象時 讓小孩吞嚥相等於其一頓餐 量的鋇劑 然後利用透視觀察有否逆流 可以輕輕左右搖動小 孩或讓其頭部較低於腳 視實際情況來決定 6. 診察有否食道靜脈曲張時 可把鋇劑調成糊狀 在不同的呼吸 狀況情況下作不同角度的照相 7. 診察食道手術後的病人需注意接口的情形 有否鋇劑流出 有 否狹窄的情形 檢查後注意事項 要避免鋇劑吸入呼吸道 特別是有胃腸道阻塞 的病人 如有必要 請儘可能把鋇劑引流出來 *胃及十二指腸 胃及十二指腸 適應症 1. 診察胃及十二指腸的一般情形 包括其解剖狀況 2. 診察十二指腸與空腸的交接處之位置 以決定是否有旋轉不良 (malrotation) 3. 診察胃食道賁門括約肌的閉鎖功能 4. 診察胃排空的情形 5. 診察有否靜脈曲張 注意事項 與食道檢查相同 準備事項 與食道檢查相同 檢查方法 1. 讓嬰兒(小孩)右側躺 利用奶瓶 杯子和吸管 或用針筒把鋇劑 送進嬰兒(小孩)口中讓其吞嚥 2. 利用透視把食道側面檢查清楚 尤其在氣管隆凸附近 尋找有 否瘻管或血管異常 3. 當食道充滿鋇劑時 照相一張(側面相) 4. 讓嬰兒(小孩)繼續吞嚥鋇劑 使足夠的鋇劑通過幽門和十二指腸 環 照相一張(側面相) 5. 讓小孩平躺在檢查台上 作正面相前後相一張以決定十二指腸 與空腸的交接位置 以決定有否旋轉不良 6. 讓小孩往左邊斜躺 作胃前庭及十二指腸的照相 7. 診察有否幽門狹窄的時候 幽門的側面相與斜位照相要加強 有時需作延遲照相 檢查後注意事項 與食道檢查同 100

102 *雙重對比劑的食道 雙重對比劑的食道 雙重對比劑的食道 胃腸檢查(小兒 胃腸檢查 小兒) 小兒 適應症 1. 懷疑有潰瘍或糜爛的情形 2. 懷疑有息肉的情形 3. 小孩有上腹部疼痛 4. 小孩在診斷上有困難時 檢查所需材料 1. 可產氣的藥丸或小顆粒 2. E-Z HD (85% W/W barium sulphate) 3. Glucagon* 4. Buscopan* 檢查方法 (檢查方法因小孩而異 不需默守成規) 1. 簡單方法(適用於十二歲以下小孩) (1) 讓小孩坐在檢查台上吞食產氣藥丸 (2) 讓小孩右側躺在檢查台上 利用杯子和吸管吞食鋇劑 (3) 讓小孩稍往前俯 檢查食道 並照相一張 (4) 讓小孩俯伏 轉為左側躺 再照相一張 (5) 讓小孩再往右轉 此時胃底部為空氣充滿 十二指腸則為鋇 劑填滿 照相一張 (6) 讓小孩側躺 把十二指腸與空腸轉彎處標示清楚 照相一張 (7) 讓小孩平躺 再往左 右前方轉 各照相一張 (可把胃體及 十二指腸作雙重對比劑顯影相) 2. 正統方法(適用於十二歲以上小孩) 可參考成人的檢查方法 *鋇劑小腸檢查 鋇劑小腸檢查(小兒 鋇劑小腸檢查 小兒) 小兒 可在胃腸道鋇劑檢查後繼續施行之 適應症 檢查小腸在解剖學上和功能上的異常 注意事項 不適用於小腸有破孔的病人 材料 請參考成人的小腸檢查 準備事項 與鋇劑胃腸檢查相同 檢查方法 1. 讓小孩服用足夠的鋇劑 約 300cc 讓小孩俯臥 照相一張 (請 馬上看片 以決定下一張片子讓於何時照相) 2. 第二張照相約在 30 分至 60 分鐘左右照相 用俯臥位置 3. 當鋇劑在終迴腸已有足夠之劑量時 可以利用透視照相 把終 迴腸清楚地顯示出來 101

103 4. 如果終迴腸已有足夠之劑量時 請從肛門處把空氣送進大腸 把終迴腸作雙重對比劑顯影 *大腸鋇劑檢查 大腸鋇劑檢查(小兒 大腸鋇劑檢查 小兒) 小兒 適應症 1. 診斷腸套疊及幫忙復位 2. 表出盲腸的確實位置 3. 表出大腸的大體解剖位置 4. 診斷有否 Hirschsprung disease 注意事項 1. 如病人曾作直腸生檢 需等一星期或十天後才能作此檢查 2. 有可能發生穿孔的病人 都不需作此檢查 如臨床大夫(小兒外 科)認為有必要 請其同來 並用水溶性顯影劑 3. 毒性巨結腸不適作此檢查 4. 在 Hirschsprung Disease 的病人 當鋇劑穿過轉變區後即可停止 (transition zone) 以避免造成鋇劑在腸子內阻塞 材料 請參考成人檢查材料 準備事項 無 檢查方法 1. 讓病人左側躺 鋇劑緩緩流進直腸 照側位相一張 包括直腸 與乙狀結腸 2. 讓病人俯臥 鋇劑慢慢填滿大腸 以看到闌尾或一小段之終迴 腸 照相一張 3. 讓病人到廁所把鋇劑解出 約等十分鐘後再照相一張 腸套疊(Intussusception)病童檢查方法(小兒) 1. 用 16 或 18 號尿管放進直腸打脹氣球後 把臀部用膠帶貼緊 2. 把鋇劑升至 1 公尺的高度 讓鋇劑在穩定的速度下流進大腸 透視鋇劑的最前端 當鋇劑流至套疊處時尤要小心 此時最容 易引起腸管破裂 3. 當腸套疊復位以後 讓鋇劑流進部份終迴腸 *照相次序 1. 診斷出腸套疊的部位時 2. 腸套疊復位以後 鋇劑流進終迴腸時 3. 把鋇劑解出來 再作腹部照相一張 (鋇劑可用生理食鹽水或空氣取代 但需要注意壓力問題) 注意事項 102

104 1.一次灌不超過 3min 最多灌 3 次 2.可在套住處用手在透視下下輕輕 massage 幫助解開套疊 3.結束後要讓鋇劑盡量流光 NPO 24hr 2hr 後請病人 F/U KUB 4.病人沒有住院 則告知回去如有類似症狀請回急診就診 新生兒水溶性顯影劑大腸檢查 水溶性顯影劑適用於新生兒大腸因胎便成粒狀而導致阻塞 水溶性 顯影因有高滲透壓 可導致水份大量進入腸腔 幫助胎便排出 適應症 1. 胎糞性腸塞絞痛(meconium ileus) 2. 胎糞性填塞症候群 *注意事項 1. 腹腔內有游離空氣時(free air) 不可作此檢查 2. 此檢查需時頗久 故特別需要有耐心及儘量減少不必要的透視 3. 宜用適當濃度的水溶性顯影劑 以避免腸子吸入過量水份而脹 破 *檢查材料 1. 用 8 或 10 French 的導尿管 2. 適當濃度的水溶性顯影劑 *準備事項 1. 先照平臥與直立腹部相 以確定腹腔內沒有游離空氣 2. 無須清腸 *檢查方法 1. 把導管放在直腸內 把臀部用膠帶貼牢 2. 用注射管把顯影劑緩緩注入大腸管腔 間歇性透視顯影劑前進 的情形 3. 診斷正確以後 照相一張 小兒雙重對比劑大腸檢查 *適應症 1. 不明原因的直腸出血 2. 診斷大腸內息肉及腫塊 3. 診斷大腸粘膜的細微病變 (在腸管炎症病變時為主) 注意事項 請技術人員把 KV 降低 把 ma 升高 以提高片子的 對比度 *檢查材料 1. 鋇劑與成人用者相同 103

105 2. Glucagon* Buscopan* *準備工作 一個理想的事前準備 才能有一個滿意的檢查和正確的診 斷 1. 利用透視 以確定腸子準備工作是否理想 如不理想 則在鋇 劑內加入 Dulcolax 然後讓鋇劑流至橫結腸近端 讓病人等 10 至 15 分鐘 上廁所後再作檢查 2. 當準備工作完備以後 讓鋇劑流至橫結腸的脾曲部位 過多的 鋇劑該從直腸引流出來 再讓氣體慢慢送入大腸 利用病人位 置的改變使鋇劑及氣體流至闌尾及盲腸 最理想為把終迴腸部 份表示出來 3. 把病人迴轉 360 兩次 目的在使腸子黏膜覆被(coating)出來 並照直腸側位相一張 *照相次序 1. 直腸側位相 2. 病人俯臥 X 光射束向腳方向 30 照相一張(表出直腸及乙狀結 腸的情形) 3. 病人仰臥 照相一張 4. 左側相一張 5. 右側相一張 6. 有必要時 可加照其他部位的照相 視病情需要來決定 小兒靜脈注射腎盂攝影 1. 病人禁食約 5~6 小時 2. 在檢查前一天晚上 服用緩和瀉劑 *注意事項 1. 病人家屬須簽上志願書 2. 病人對藥物 魚類有否過敏病史 3. 糖尿病病人需注意其禁食情形 防止血糖過低的情形 4. 照相時把男性生殖器官保護起來 *檢查方法 1. 先照腹部相一張 要包括骨盆腔 2. (為了避免醫療糾紛 試驗劑的注射在本科還是繼續進行) 3. 注射劑量 新生兒在 3kg 以下者 注射 8~10cc (每公斤不能多 於 3cc)較大小孩為 2cc/kg Maximum 45~50cc 4. 在檢查劑量注射完畢後 2~3min 照相一張(看 nephrogram) 104

106 5. 在注射後 10min 腎盞 腎盂會被顯影 可照相一張 此時輸尿 管亦可看到 6. 如病人不是因腹部腫瘤來接受檢查 且上面兩張片子皆正常 時 檢查可以到此結束 7. 每一病人的檢查都不一樣 隨時需要改變 但每張照相都要親 自察看 以決定下一張片子何時照及決定位置和方法 8. 如是輸尿管的疾病 則需加照斜位及側面相 小兒排尿時膀胱尿道攝影(Voiding Cystourethrography) *準備事項 病人禁食約 5~6 小時 *注意事項 病人家屬需簽上志願書 *檢查方法 1. 先把病人外陰部消毒清潔 2. 利用導尿管把小便排空 在放導管時 使用一點麻醉劑(xylocaine jelly) 這樣可以減少一點痛覺 3. 把顯影劑經導管注入膀胱時 幼兒約需 50cc(注射劑量公式 (ml)=60+30*y/o) 當其煩燥不安 哭鬧時表示病人有要解小便 之意 大小孩則可讓他告訴我們 他可以忍耐的程度 4. 用連續照相 把膀胱正面 斜位相照好 小孩在排尿時 把尿 道情形照好 並要察看膀胱輸尿管有否迴流 如有迴流 需要 腹部相一張 以決定腎臟的情形 105

107 血管攝影檢查 *相對禁忌症(若能有效改善臨床狀況 在小心預防與控制下 仍可進行 檢查) 1. 心律不整未有效控制合併血壓不穩定者 嚴重心臟衰竭者 2. 對顯影劑過敏者 3. 高血壓未有效控制者 4. 腎衰竭 5. 凝血機能異常 6. 主動脈剝離 7. 某些甲狀腺功能異常者 8. 感染中發燒者 9. 休克而無法以藥物控制者 10. 病人在嚴重病危狀況者 11. 無法無法合作者 *絕對禁忌症 1. 嚴重心臟衰竭患者無法臥平 2. 休克而無法以藥物控制者 *檢查前準備 1. 訪視病患 做身體檢查 查看有無禁忌症 並向病患及家屬解 釋檢查目的 檢查過程及其可能的危險性併發症等 2. 獲取檢查同意書 3. 檢查病患生化檢驗及凝固功能檢查結果 判斷是否適宜做檢查 4. 準備手術部位皮膚(通常為鼠蹊部 要剃毛以及清潔) 5. 檢查前至少空腹 4~6 小時 *檢查後處理 1. 於病人平躺(頭部及腳部不得彎曲)時取出血管內導管 並以手壓 止血至少 15 分鐘以上 俟確定傷口不再流血後 以多層紗布覆 蓋 並以膠帶緊密黏貼 置砂袋於其上 小兒科病人由於血管 較細 切勿手壓止血太用力 以免造成血管阻塞之情形 2. 手術傷口處用砂袋壓共 3 小時 病患須絕對平躺休息 8 小時 3. 前 2 小時每 15 分鐘量一次血壓 並每小時檢查傷口有無出血現 象 後 2 小時每 30 分鐘量一次血壓 4. 任何不適或血壓不穩定時 立即通知檢查醫師做必要處置 *異常狀況處置 106

108 1. 檢查中發生神經症狀 必須立即檢查原因 若動脈急性阻塞 可考慮立即施行血管內血栓溶解術 2. 腦中風 神經系統及上肢血管檢查過程中任何步驟不慎 皆可 能產生血栓造成腦中風 預防是最好的治療 3. 血管迷走神經反應 例如心跳變慢 立即將雙腳抬高 同時打 點滴 快速補充生理食鹽水 必要時注射 Atropine(0.5-1mg 靜脈 注射 每 3-5 分鐘 最大劑量 0.04mg/kg 或 3mg) 4. 發燒 做三套血液細菌培養 同時立即檢查任何可能感染部位 給予靜脈抗生素 5. 手術側肢動脈血栓造成下肢血液供應不足時 立即使用 IV Heparin 必要時做下肢動脈攝影 血栓溶解術或會診外科手術 若產生動靜脈瘻管且持續一段時間 必要時施行外科手術 神經系統血管攝影 *通則 安全第一 檢查品質與效率並重 1. 穿刺前注意事項 (1) 檢查穿刺點遠端動脈跳動情形 (2) 檢查病人的 orientation speech motor power(雙手及雙腳) 椎動脈檢查者加檢 visual field (confrontation) 如發現有變 化 應通知臨床醫師 (3) 明瞭病人病史 檢查目的 藥物過敏病史 過去檢查發現 已作 CT 者應調出作參考 2. 戴上手套後應小心用濕紗布將手套上粉末擦掉 3. 穿刺部位 鼠蹊部位穿刺應低於 inguinal ligament 穿刺血管之後方應有骨組織最佳 以便拔出導管後之止血 穿刺太低易產生動靜脈瘻管 穿刺太高易致骨盆後腔出血 4. 為防止導管損傷血管內壁 送導管前應先送導線(guide wire) 且導線前端應超出導管口 5. 清洗導管應用 Double flush 用二針筒 其一專司抽出導管內血 液(應先量管腔內容量 通常 2cc) 然後另一注射含肝素(Heparin) 之鹽水 針筒前端應低 後端應提高 以避免注入空氣 6. 如果導管內之導線(guiding wire) 未超出導管之前端 此時導線 前端仍有空隙 血易凝結 應每隔一分半鐘抽出導線作一次 Double flush 如未作 Double flush 而直接送入導線 則易將導 107

109 管前端之血塊送入血管內造成血栓 (thrombosis) 或栓子 (embolism), 產生嚴重之不良後果 當導管自主動脈送入分支發生困難時, 應特別注意此安全守則 7. 當導管自大血管送入其一分枝有困難時, 如用同一技術 同一導管嘗試數次 ( 一般三次 ) 失敗, 即應矯正技術或更換導管及導線 8. 椎動脈攝影 : 如因椎動脈管徑太小, 或過於彎曲, 則不宜將導管送入, 先通知神經放射線專科醫師決定是否改在鎖骨下動脈注射對比劑, 注射時應在同側手臂 ( 上臂 ) 使用血壓計, 其壓力介於 mmhg 之間 * 其他方法 : 直接穿刺臂動脈注射對比劑檢查 9. 椎動脈攝影 : 導管送入後應儘量做 test injection, 如果對比劑流動不暢現象時 ( 可能因導管口堵塞管壁, 阻礙動脈血流 ), 應立刻拔出導管放在鎖骨下動脈內注射或改做對側椎動脈 椎動脈攝影檢查, 每次注射後應立刻拔出導管 ( 至鎖骨下動脈或降主動脈 ), 以免因放置過久產生合併症 * 不宜使用比 5Fr 粗的導管送入椎動脈攝影 10. 隨時注意病人情況以便及早發現問題作適當處理, 尤其在下列情況時應特別注意 : (1) 穿刺血管前 (2) 將導管送入一分支血管後 (3) 每一次注射對比劑照像後 檢查項目 : (1) motor function of hands, feet (2) speech (3) orientation (4) 視力變化 -- 椎動脈攝影時尤為重要 11. 病情變壞應作適當處理 : (1) 通知主治以上醫師 (2) 急救 12. 在導管接上注射器前務必先做一次 Double flush, 排出空氣時, 針筒尾端應朝上 13. TIA 及血管硬化病人之檢查 : (1) 儘量多做 Aortography 108

110 (2) 儘量避免導線或導管送到頸動脈分叉處 因為該類病人在 此分叉處經常有血塊或 atheroma 易造成粥狀碎片脫落流入 顱內產生急性梗塞症狀甚至死亡 *其他注意事項 (1) 疑似 Aneurysm 患者 宜加照斜位以排除血管轉彎之 可能性 可能的話 應顯示 Aneurysm neck 的粗細長 短 以利外科手術之施行 (2) 病人送到本部應儘早開始檢查 勿讓病人久候 影響 其情緒 (3) 對比劑之劑量及速度(一般劑量根據血管粗細決定) 頸總動脈 8 cc 速度 1.5 秒注完 內頸動脈 5 cc 速度 1.5 秒內注完 外頸動脈 視注射部位決定 如在其起始不遠處 5 cc 速度 2 秒注完 椎動脈 5 cc 速度 1 秒注完 臂動脈 35~45cc 速度 2 秒注完 (以上均用 60~65% 對比劑) 升主動脈 34 cc 速度 2 秒注完 (用 76% 對比劑) 神經系統數位化血管攝影(Digital Subtraction Angiography) 1. 在升主動脈注射對比劑 使用 4 或 5F 豬尾巴形有多個邊孔的導 管 邊孔儘量放在右側頭臂幹(brachiocephalic trunk)開口近端之主 動脈內 導管尖端必須不會碰到主動脈瓣 且使注射時 對比劑不 會流入冠狀動脈(coronary a.) (1) 檢查主動脈弓及其分支 對比劑用量 34 cc (60% 對比劑 生理食鹽水 = 2 : 1) 注射 速率 17 cc/sec 取像速率 2~3 張/秒 Delay time 1 秒 Delay injection 1.5 秒 取 mask 前病人須在吸氣狀態下停止呼吸 當有 subclavian steel 之可能時取像時間要稍久 檢查角度 一般 35 (30~40 ) LAO 右側頸總動脈開口 ± 30~40 RAO ± 15 cranio-caudal 右(左)椎動脈開口 ± 20 (RAO) 15 caudal 109

111 (2) 檢查頸總動脈分支 ( 內頸動脈開口 ) 對比劑用量 34 cc(60% 對比劑 : 生理時鹽水 = 2 : 1), 注射速率 17 cc/sec 取像速率 2 張 / 秒,Delay time 1 秒,Delay injection 1.0 秒 照像時病人應停止呼吸, 禁吞嚥 檢查角度 : 左側動脈分支 : 頭向右轉 45,LAO 30 (Neck extended) 右側動脈分支 : 頭向左轉 45,RAO 30 如有 surgical lesion, 病灶最清楚處拍一全張 X 光片, 並加拍一全張 mask( 看有否鈣化, 看狹窄處與下顎關係 以及高低位置 ) (3) 檢查顱內血管 ( 在主動脈弓注射對比劑 ) 對比劑用 60% 不稀釋, 量 30cc, 速率 15cc/sec Delay time 1 秒,Delay injection 0.5 秒 照像角度 : PA: 使岩狀骨上緣與眼眶上緣重疊 檢查時病人眼皮也不能動 適用於病灶在天幕上方時 Lat (90 ): 適用於顱內腫瘤 ( 天幕上或下方 ) 如病灶在天幕上方且偏一側時, 應壓住病人之正常側頸動脈 海綿狀竇附近之動脈硬化病變可以此取代 (2):LAO 75~80 ( 頭保持正位 ) PA (Towne's): 腫瘤在天幕下方時可用此角度取代 (1) 之角度 看末端椎動脈及基底動脈 (Reverse Caldwellcs view): 使眼眶下緣與岩骨上緣重疊 必要時加照 oblique Caudo - cranial + 18 RAO (LAO) 2. 選擇性注射做 DSA 例如把導管放在內頸動脈注射 注意事項與前相同 對比劑使用 60~65%, 以 1:1 用 saline 稀釋之 110

112 胸部血管攝影 胸主動脈攝影(Thoracic Aortography) *病人之準備工作 檢查醫師之準備工作與備用藥品器材均與肝膽胰臟之 血管攝影相同 但由於攝影部位在橫膈以上 並不需要給與 castol oil 清腸 檢查時需取得病人 家屬及臨床醫師的一置認同 *指徵(indication) 後天疾病 (1)主動脈瘤 (2)主動脈剝離 (3)主動脈創傷 (4)主動 脈瓣疾病 (5)其他狀況如主動脈炎 腫瘤 先天疾病 (1)阻塞病灶 (2)左向右分流或主動脈迴流病兆 (3)主 動脈竇瘤 (4)變異位置 *檢查方法 (1) 請參照神經放射診斷常規血管攝影 1~7 項 並加照一張所需部位 之 test film 如檢查部位為降主動脈可以注意腳趾顏色來取代神經 學檢查 (2) 選擇 5F pigtail 導管 以 Seldinger 方法將導管送至所需照像部位 可施打少量顯影確定之 (3) 如為必要 可以右腋動脈穿刺 若為年長者 因主動脈弓較為彎 曲 可由左腋動脈穿刺 便於導管置入降主動脈 以取代鼠蹊部 穿刺置管方式 (4) 導管之尖端需置於檢視部位之上端 如為昇主動脈 更需高於主 動脈瓣 2cm 之上且使導管自由飄浮於主動脈中央 導管尖端不可 直接朝向冠狀動脈 *注射之顯影劑以使用之濃度及體重或主動脈大小做參考 常成人約使用 60% ~ 76%顯影劑 40~50cc 每秒注射 20~25cc 每秒 2 張片子 在 3~5 秒內完成 依需要行 LPO PA 或 LAT 各種投射角度 照像 *DSA 攝影 顯影劑濃度可酌減至一半 支氣管動脈攝影 (Bronchial Arteriography) *指徵 (1)確認致命的咳血的出血位置 (2)顯示血管豐富的腫瘤 (3)動 靜脈瘻管 (4)描繪出慢性肺栓塞者其支氣管動脈與肺動脈吻合的情形 *準備工作 同胸主動脈攝影 *檢查方法 (1) 同胸主動脈攝影 111

113 (2) 選用 5F 之 Simmons I LG 或 Mikaelsson 導管置於所選擇之支氣 管動脈(一般位於 T5 至 T6 位置) (3) 以少量低碘濃度顯影劑(320mg/cc 非離子性較佳)注入血管確認 後 以手推方式(亦可使用自動注射器施打)將 5~10cc 顯影劑推入 導管攝影 每秒以 4~2 張的速度取像 持續約 5~10 秒 (4) 注射完畢立即注意顯影劑在支氣管動脈內之流速 如有遲滯現象 立即撤管至降主動脈 (5) 如欲行栓塞術需確認並無脊索動脈方可為之 肺動脈攝影 (Pulmonary angiography) *指徵 用來評估先天或後天肺臟解剖及循環功能 例如肺栓塞 肺間質 疾病(parenchymal disease) 肺臟高血壓 腫瘤 肺動靜脈 管 及其 他先天畸型影響肺血管者 *準備工作 (1) 確認檢查目的 (2) 參考其他相關的資料如核醫 X 光 CT MR 心電圖 肺功能 及肺動脈壓報告 (3) 取得病人 家屬及臨床醫師的一致認同 (4) 其他準備工作與胸主動脈攝影相同 唯上導管前務必安裝 EKG moniter *檢查步驟及方法 (1) 依使用導管之不同選擇不同的部位穿刺 如 Grollman 導管宜選股 靜脈為部位 NIH 導管則以肘前靜位為佳 (2) 取一張 test film 將導管置於肺主動脈或左右肺動脈及其分枝 依 需要而定 (3) 選用低張低濃度之非離子性顯影劑以自動注射唧筒注射 注射肺 主動脈需總量 50~60cc 每秒 25~30cc 攝影時每秒 2~3 張連照 3 秒 俟後每秒一張照 6 秒 如有心衰竭或肺動脈高血壓時改變 program 並延長照像時間 左右肺動脈及超選擇肺動脈攝影藥量 及速率依次遞減其量的 1/3 (4) 照左下肺動脈時宜取 LPO 位置 以避開左心的重疊 112

114 上腔靜脈攝影(Superior Veno Cavagraphy) *指徵 (1)評估縱膈腔疾病如腫瘤之侵犯或壓迫 上腔靜脈症候群或胸 腔大靜脈之栓塞 (2)評估心臟血管異常的靜脈部分 (3)有關阻塞性病 灶的治療計畫如阻塞性腫瘤的放射治療 外科 SVC 迴路手術 *準備工作 與胸主動脈攝影相同 *檢查步驟及方法 (1) 在兩手肘前之靜脈以 18# 留置針穿刺並以延長管連接 Y 型接頭使 之連於自動注射唧筒 (2) 以總量 80cc 之顯影劑以每秒 8~10cc 的速度自 Y 型管同時注入兩 手 每秒取像一張共取 12~15 張 (3) 以等張之葡萄糖液或生理鹽水沖拭留滯靜脈內的顯影劑 肝 膽 胰臟之血管攝影 (Angiography for the Liver, Gall Bladder & Pancreas) */病人之準備工作 (1) 於檢查前一晚給予輕瀉劑(如 Ducolex) (2) 檢查前 6 小時開始禁食 (3) 靜脈點滴注射 5% glucose solution 或 Normal saline 充分 hydration (4) 準備皮膚 Pubic hair 剃光 洗淨 *檢查醫師之準備工作 (1) 檢查前一天應指派助手醫師訪視病人 並給予適當說明 (2) 換檢查工作服 戴手術用口罩和帽子 (3) 刷手 (4) 穿上防護鉛衣外 再穿上消毒之手術衣 戴手術用手套 病人及 X 光機罩上無菌罩單 *備用藥品器材 (1) 對比劑 如 Ultravist (非離子性) Urografin (離子性) Telebrix Conray 等等 事先把顯影劑加溫至 35 C (2) 急救用藥材 如 Allermine Solu-Cortef 氧氣 氣管內置管 (endotracheal tube) *血管攝影之指徵(indications) (1) 鑑別腫瘤之性質 (2) 推斷腫瘤之生態及其擴散情形 進而推斷其預後 (3) 外科手術指徵之參考及手術計劃之決定 (4) 異常出血或血管異常之治療 113

115 (5) 肝癌或轉移性惡瘤之姑息療法 如經導管血管栓塞治療 (6) 了解門靜脈及其血液循環狀況 (7) 病理狀況之追蹤 *檢查方法 1. 腹腔動脈攝影(celiac angiography) 腹腔動脈攝影 (1) 選擇性腹腔動脈攝影係採用希靈氏法(Seldinger s technique)在 鼠蹊部以 beta Iodine 消毒後 罩上消毒罩單 以動脈血管穿刺 套針由鼠蹊部穿刺股動脈(femoral artery) 穿刺針慢慢拔出 確 定刺到股動脈後 由針管送入金屬導線(guide wire) 拔去穿刺 針 換上預先選定的動脈攝影導管 由金屬導線之引導經股動 脈 髂總動脈放到第十二胸椎前之腹主動脈處 藉 X 光透視監 視 將導管前端送入 celiac axis 通常 celiac axis 在第一腰椎左 上角處由腹主動脈左前方分支出來 在透視下注入 2~3cc 對比 劑以確定位置後 準備照像 (2) 把病人放到定位 先照一張 test film 以作為血管照像條件及 照像位置調整之參考 (3) 將導管接到高壓注射器 調整對比劑注射量和注射速度 例行 上 對比劑量大約 30cc 每秒鐘注射 3 cc(視血管之粗細 肝 脾大小而定) (4) 注射時即開始照像(或 delay 0.3 秒照像) 在動脈相每秒至少照 1 張照 5 秒 然後改為每 2 秒一張照 10 秒 然後改為每 3 秒照 一張 全部歷程達 30 秒為原則 (5) 利用 DSA 設備照像 如上述要領照像 2. 上腸系膜動脈攝影 mesentenic arteriography) 上腸系膜動脈攝影(superior 動脈攝影 (1) 上腸系動脈(SMA)通常在第一腰椎體之中段部自腹主動脈前 方分支出來 如果先實施 celiac angiography 則在 X 光透視監 視下 小心將導管下拉 並將導管前端往右稍轉 倘若運用得 當 導管彈性佳 則自然跳入上腸系動脈 否則當導管前端往 右下移 0.5cm 左右時 將導管往上推也容易進入 SMA (2) 確定導管位置後 注射 30cc/每秒 3 cc 對比劑照像 (3) 照像前 醫師先了解有沒有肝動脈由 SMA 分支過來 A. 檢查目的在了解門靜脈狀況為主時 可以注射後第 6 秒開始 照像 每 2~3 秒照一張 照 6~8 張 醫師可視情況調節 B. 如果 SMA 有肝動脈分支 則照像行程與 Caliac angiography 同 114

116 C. 如果門靜脈顯像太差 可使用特殊 balloon catherer 用空氣 將 balloon 脹大 同時注入 prostaglandine E1(PGE1) 再注射 30~50c.c 對比劑(每秒 7~8cc) 注完同時將 balloon 內空氣抽 除 馬上照像 每 2 秒一張照 10 張 D. 利用 DSA 照像 由導管注射之對比劑 30c.c 入上腸系動脈利 用 DSA 照像 可使門靜脈顯影較佳 3. 超選擇血管攝影(super-selective arteriography) 超選擇血管攝影 如有實際需要 做完上述動脈攝影後 利用特殊金屬導線和導管將 導管放到 common hepatic artery proper hepatic artery left or right hepatic artery seqmental artery left gastric artery gastroduodenal artery splenic artery dorsal pancreatic artery 或 subphrenic artery 再依血管血流量情況 決定使用對比劑之量和注射速度做血管攝 影 4. 慢速注射血管攝影(slow infusion angiography) 慢速注射血管攝影 將導管前端放到 proper hepatic artery 每秒注射 2~3cc 對比劑 共 50cc 注射 15 秒後開始照像 每 3 秒一張共 10 張 *腫瘤之血管攝影發現 肝臟腫瘤往往造成有關血管之變化 其中比較重要者有 1. 腫瘤血管(tumor vessels) 即在腫瘤內新形成之不正常血管 這種 血管粗細很不規則 粗一段細一段的 甚至遠端比近端更大 且不 按常規有目的的走向 腫瘤血管缺少肌肉層和神經組織 僅見內皮 細胞而已 有些腫瘤血管甚至只是一管狀之 blood spaces 僅僅狀似 血管而已 因此 這種血管缺少神經肌肉及液遞反應 (neuro-muscular and humoral response) 注入新腎上腺素沒有收縮反 應 2. 腫瘤塗染(tumor staining) 腫瘤塗染就是對比劑在細微之腫瘤血管 內作稍長時間之滯留 形成較濃厚而不太均勻之密度增高影像 3. 侵犯靜脈(venous invasion) 由於腫瘤直接破壞鄰近之靜脈管壁並 侵入管腔 造成充填缺損或靜脈之完全閉塞或動 靜脈分流(A-V shunting) 4. 動脈包裹(Perivascular cuffing or encasement) 腫瘤環繞動脈生長的 結果 將使該段動脈因受腫瘤之環抱而變細 這種現象稱為動脈包 裹 最後可能引起動脈之閉塞 5. 動靜脈之移位或畸形(arterial or venous displacement or deformity) 115

117 6. 造影劑儲留(delay emptying of contrast medium) 在晚期微血管相或 在靜脈相仍可見到多量對比劑儲留在腫瘤裡 *一般之注意事項 1. 對於嚴重動脈硬化 髂總動脈(Common iliac artery) 明顯彎曲者 宜使用 Long sheath 2. 不論任何時刻 至少一位醫師在檢查室觀察 照顧病人 3. 檢查完畢 導管拔除後應以手壓法壓迫 5 分鐘 再輕壓 10 分鐘左 右 若有出血傾向的病患則須壓迫更久 直至完全止血為止 止血 完全後 以 1kg 重之砂袋局部壓迫動脈穿刺處 3 小時 所有以上壓 迫期間 應確實檢查被壓迫血管遠端之血流是否暢通 做完檢查病 人應絕對臥床休息 8 小時以上 急性腸胃道出血症之緊急血管攝影 (Emergent Angiography for GI Bleeding) 1. 檢查技術和注意事項與前章肝 膽 胰血管攝影同 但醫師應事先 評估可能出血之部位 選擇 celiac superior mesenteric 或 inferior mesenteric arteriography 甚至超選擇至 left gastric artery gastro-duodenal artery 或 superior megenteric artery 的分枝 2. 動脈性出血 技術上可行時可以考慮用 gelfoam piece 止血 否則 將動脈導管盡量放置靠近出血處血管 嘗試 vasopressin 滴注治療 3. Vasopressin 用法參考 (1) Esophageal and/or gastric varices: *Pitressin 0.2 Unit/ minute for 24 hours *Pitressin 0.1 Unit/minute for 48 hours *Pitressin 0.05 Unit/minute for 12 hours *5% G/W 1ml/minute for 24 hours *第五天拔去導管 (2) non-variceal GI bleeding *Pitressin 0.2 Unit/minute for 6 hours *Pitressin 0.1 Unit/minute for 36 hours *5% G/W 1ml/minute for 24 hours 4. Care of patient during pitressin infusion (1) Monitoring intake and output(病人 urine output 可能減少) (2) Check etectrolytes, Hct., CVP 116

118 肝動脈栓塞治療術 (Embolization of the Hepatic Artery) *適應症及效果判定 近年來 血管造影(angiography)技術進步 臨床上不但把它應用在診斷 上 也把這種技術延伸到疾病的治療方面 以超選擇血管攝影技術 (superselective technique) 把導管放到選定血管的適當位置 由導管注 入抗癌藥物或注射栓塞物質 把血管堵塞起來 經導管動脈栓塞術 (transcatheter arterial embolization; TAE)的觀念 其實是從手術結紮血管 的觀念衍生而來 早在 1968 年 Newton 等首先以經導管動脈栓塞術治 療脊索血管瘤 其後放射科醫師陸續用這種方法治療體內出血 血管 畸形和腎臟腫瘤等 Foutner 等更利用肝內動脈血流之互通性 把某支 肝動脈結紮 使供應腫瘤之血管再分配化(arterial redistribution) 簡化 再由這支動脈注射抗癌藥物治療無法切除的肝腫瘤 1976 年 Goldstain 等以 TAE 方法治療腹部腫瘤和肝癌以來 經 Chuang Yamada 等人不 斷研究 其治療成績得到很高的評價 Chuang 以 TAE 治療肝癌病人 有存活 6 年 4 個月者 Yamada 的病人亦有活過 5 年以上者 因此 TAE 可以說是不經外科手術而達到相等甚至更好療效的一種方法 甲 經導管動脈栓塞術(Transcatheter arterial embolization)之基本原 理 TAE 就是利用 Seldinger 法 把導管放到動脈血管 再由導管注入 栓塞物質以堵塞某些動脈而達到治療效果的一種方法 其目的無非 在止血或使腫瘤缺血而壞死 我們知道肝臟的血液供應是雙軌的 對正常人而言 肝臟血液大約 75%來自門靜脈 25%來自肝動脈 肝動脈 門靜脈各供給 50%氧氣 反之 肝腫瘤所需的血液 幾 乎完全由肝動脈供給 若把腫瘤之供應動脈堵塞 不但使腫瘤缺血 壞死(ischemic necrosis) 又不會引起非腫瘤肝組織之完全梗塞 (infarction) 倘若門脈幹 (main portal vein)堵塞 肝嚴重硬化 肝 功能極度不良(Child C 組) 實施 TAE 治療易引起肝衰竭(hepatic failure) 對於黃疸病人尤其 Total Bilirubin 大於 3mg%以上者 肝 動脈堵塞後常引起肝臟嚴重壞死(swelling and massive necrosis) 不 可做肝動脈栓塞 Serum albumin 低於 3mg%或有大量腹水者亦屬 相對禁忌 乙 栓塞物質 依栓塞的目的和肝臟狀況不同 選用適當的栓塞物質或化學藥物 i. 短期栓塞物質 *autologous blood clot 117

119 * 血凝塊 (blood clot) 加 Amicar 或 thrombin: 使栓塞時間稍微延長 ii. 稍長期栓塞物質 *Gelfoam (gelatin sponge): 為最常用的栓塞物質 粉末狀或 1~3mm 的小塊, 堵塞腫瘤之供血血管 Gelfoam 在動脈內 1~2 星期左右就會被吸收, 屆時血管就能再交通 但是如果引起組織之完全梗塞, 則該動脈就不會再通了 iii. 永久性栓塞物質 *Ivalon (polyvinyl alcohol): 塊狀的 Ivalon 為一種海綿狀的東西, 就像我們日常使用的 美國菜瓜布 目前醫學上所用的有 0.25~0.59 mm 小顆粒及 0.60~1.0mm 大顆粒之 Ivalon 含 35% polyvinyl alcohol foam 和 65% barium sulfate 的 Ivalon 為一種 X 光不透性物質, 可以從照片看見 Ivalon 的位置, 相當理想 另一種 Compressed sponge, 遇到血會吸收血中水分而膨大, 可用來栓塞管徑較大的血管, 但是引入之技術比較困難 對於伴有明顯肝硬化的病人, 除非局部小葉的栓塞, 否則不採用為宜 *Stainless steel coil with silk wool: 多採用 Gianturco coil 為設計很細的不鏽綱圈, 用血管攝影檢查用的金屬導線就可將它送入血管內, 非常方便 臨床上, 多半與 gelfoam 等配合使用 *Absolute alcohol (Ethanol): 注入肝動脈容易進入膽道血管叢 (peribiliary plexus) 傷害肝內膽管, 引起膽管狹窄 臨床使用上有待進一步研究 * 抗癌藥物 :Adriamycin Mitomycin C. 等抗癌藥物 Lipiodol: 與部份抗癌藥物混合注入 丙 肝動脈栓塞之適應症 i. 控制出血 (control of hemorrhage): 肝臟動脈性出血或因腫瘤急性出血, 病人接受手術治療危險性高, 使用動脈栓塞法控制急性或持續性出血, 常可立即見效挽回病人生命 對於大型血管瘤 (hemangioma) 做動脈栓塞治療, 或可預防其破裂出血 ii. 增強動脈內化學治療 (intra-arterial infusion chemotherapy) 的效果 : 肝內腫瘤若由數支動脈支配, 而這些動脈又來自不同之起源時, 則以 TAE 堵其次要血管, 肝內血管就很快產生 arterial redistribution, 由一支動脈供應整體腫瘤, 此時再將導管放入這主要供應動脈去注射抗癌藥物, 藥物便可到達腫瘤的各個部位, 以 118

120 提高治療效果 iii. 手術前動脈栓塞, 使易於成功 : 對於計劃要切除的腫瘤, 在術前先將其供應血管堵塞, 以期得到 1 減少腫瘤之過多血管 ;2 腫瘤體積縮小 ;3 癌細胞壞死, 使手術時癌細胞擴散之可能性降低 ; 4 腫瘤完全壞死 iv. 手術切除後再發肝癌之治療 v. 對無法切除之肝癌和轉移性惡性瘤經化學治療失敗者, 做姑息治療 (palliative treatment) 以期減輕病人痛苦, 增進病人生活品質, 延長壽命 vi. 減低門靜脈壓力 : 對於肝動靜脈分流者, 以 TAE 堵住分流交通, 可降低門靜脈壓力, 改善肝內血液循環, 並降低曲張靜脈出血的危險 vii. 減少腫瘤所產生賀爾蒙 : 如治療 Carcinoid tumor 減少 5-hydroxyindole compounds 之過度產生 丁 TAE 效果判定及其成績 i. TAE 對肝內動脈出血或 Hemobilia 之治療可收立即效果 但是這些病人肝臟本來傷害已重, 必須查出出血的動脈, 把導管儘量接近出血點, 做最小範圍的血管堵塞, 否則容易使肝臟傷害更深, 甚至導致死亡 ii. 對於肝癌之治療追蹤 : * 主觀方面 : 包括病人一般身體狀況之改善, 食慾增加, 體重恢復, 精神較好 等等, 疼痛之減輕或消失, 壓迫症狀之消除等等使病人生活品質提升的現象, 是治療效果的一面 * 客觀方面 : 血清胎兒蛋白的變化 (a -fetoprotein, AFP): 肝細胞癌病人於術前及術後第 1~3 天 第 5~7 天 第 2 週 第 3 週檢查肝功能及血清胎兒蛋白的變化加以檢討 TAE 前 AFP 高於 400mg/dl 者, 術後 90% 以上病例 AFP 顯著降低 AFP 降低表示肝癌細胞的壞死, 同時也表示肝動脈栓塞術治療肝癌的有用性 若 AFP 值下降後再上昇, 則應參考 US CT 檢討再度做 TAE 之必要性 生存時間 (survival time) 超音波掃瞄 (Ultrasonography, US):US 檢查對 TAE 後腫瘤體積縮小, 內部變化,TAE 效果及再發等之觀察和判斷 肝 119

121 腫瘤多為中度或高度回波性 (moderate or high echoic) 病灶, TAE 後腫瘤內壞死 積氣 echogenicity 往往上昇 腫瘤壞死液化後,US 顯示 cystic pattern 若使用 Lipiodol 栓塞, 則呈高回波性, 與低回波性的不同 殘存腫瘤 TAE 完成後初期腫瘤縮小程度緩慢, 較長時間的追蹤觀察才能發現有意義的減小 TAE 後腫瘤縮小 50% 約需兩個月以上的時間 電腦斷層攝影 (Computed tomography, CT):CT 對於 TAE 後的觀察, 如腫塊縮小 腫瘤內部吸收值之變動 周圍組織變化 殘存腫瘤及再發等等的判定, 再實施 TAE 及施行時間的決定, 都有極大的幫忙 實施 TAE 時注入了 Lipiodol, 兩週以 CT 追蹤子結節 (daughter nodules) 的發現也有幫忙 血管攝影檢查 (Angiography, AG):TAE 後適時以 AG 追蹤, 可以了解腫瘤血管之消失, 腫瘤縮小的情況, 了解栓塞的效果到何種程度 對於栓塞後動脈之再交通 (recanalization), 殘存腫瘤有沒有側枝管路發生, 甚至門靜脈血行有沒有改善等等, 都可自 AG 了解 TAE 後的病理組織學變化 :TAE 後腫瘤是否完全壞死, 最根本的辦法是手術切除做病理組織學之檢查 一般而言, 腫瘤直徑 5cm 以下有較厚的被膜 (capsule), 供應血管單純者, 獲得完全治癒 ( 腫瘤完全壞死 ) 的機會較大 TAE 對子結節, 門靜脈腫瘤栓 (PV tumor thrombus) 以及沒有被膜的腫瘤, 效果不好 太大的腫瘤,TAE 後很難發生完全壞死 戊 TAE 後可能發生之併發症 i. 術後症後群 : 絕大多數病人, 在接受動脈栓塞後, 都會發生噁心 嘔吐 發燒, 右上腹部疼痛 這些症狀通常要持續三 五天 如果持續一星期以上, 則應考慮有不良併發症存在 術後肝功能暫時變壞,SGOT SGPT LDH alkaline phosphotase serum bilirubin 值稍微升高,prothrombin time 延長 在一 二星期內多可恢復到術前水平 ii. 非腫瘤處肝組織梗塞 iii. 膽囊梗塞 (gall bladder infarction): 常發生, 但多不必手術治療 iv. 胃 十二指腸潰瘍 : 因為胃或十二指腸動脈栓塞 v. 其他少見併發症 vi. * 肝膿腫 (liver abscess) vii. * 肝腦症 (hepatic encephalopathy) 120

122 *暫時性高血壓(transient hypertension) *電解質失衡 脫水 *胰臟炎 因為胰臟血管栓塞 Interventional angiography 診斷和治療同一次實施 常需使用大量的造影 劑 而對比劑所可能引起的併發症不可不注意 使用 non-ionic 低滲透性對 比劑時 對比劑所帶來的副作用當可減少 目前使用高滲透性對比劑時 病人應當先補充水分 (hydration) 在診療過程中 應給予葡萄糖液或生理 食鹽水注射液靜脈點滴注射 對比劑也應保持 35 C 溫度 使病人對對比劑 的忍受性增大 泌尿生殖系統的血管攝影 腎臟之血管攝影(Renal angiography) 適應症為下述幾項 1. 腎血管性高血壓 2. 腎外傷 3. 腎血管異常 含動靜脈瘻管 血管畸型 血管瘤及動脈炎等 4. 捐腎者之腎血管評估 5. 腎腫瘤 6. 腎動脈栓塞治療術 7. 經皮導管腎血管成形術 *病人之準備與禁忌 同一般腹部血管攝影 *方法 1. 腹主動脈攝影 對腎血管性高血壓及腎腫瘤較大之患者 較為重 要 應先施行以評估腎動脈開口處是否狹窄 腎及其腫瘤血管供應 之情形 一般採正位即可 視需要加照斜位 注射對比劑劑量四十 公撮 每秒鐘注射二十公撮 前三秒鐘 每秒鐘照兩張 以後每秒 照一張 2. 選擇性腎動脈攝影 在透視下將導管送入腎動脈近端 照像方法以 正位為主 對比劑量十二至十五公撮 每秒鐘注射五至六公撮 前 兩秒每秒照兩張 後六秒每秒照一張 若病患有多條腎血管分支 則視需要及大小分別做選擇性血管攝影 3. 腎動脈栓塞術 視腫瘤 出血處或血管異常之需要 選擇適當的栓 塞物質 121

123 骨盆腔之血管攝影(Pelvic Angiography) *適應症為下述各項 1. 骨盆腔血管之血管瘤 血管狹窄 粥狀動脈硬化等 2. 骨盆腔外傷 3. 骨盆腔之腫瘤 含膀胱腫瘤 婦科腫瘤如葡萄胎等 4. 血管性陽萎之評估 5. 骨盆腔之血管栓塞治療術 6. 經皮導管總髂動脈成型術 *病人之準備與禁忌 同一般腹部血管攝影 *方法 1. 將導管前端置位腹主動脈分叉之上二至三公分處 2. 一般採正位像即可 視需要照斜位 注射對比劑 劑量三十公撮 每秒鐘注射 8~10 公撮 前三每秒照二張 以後每秒一張照四張 3. 依情需要加做選擇性攝影 特是內髂動脈攝影 4. 骨盆腔管栓塞術 視外傷出血處或骨盆腔腫瘤之需要 選擇適當栓 塞的物質 血液透析動靜脈瘻管之檢查 *適應症 1. 於血液透析時 有異常現象出現 如血流量不足 靜脈壓過高 等 2. 於觸診或聽診時 懷疑動靜脈瘻管阻塞或狹窄 3. 動靜脈瘻管阻塞 以手術解決後 進一步探究阻塞原因 4. 上臂水腫 5. 其他任何懷疑瘻管之病變 *禁忌症 除病人不合作或對顯影劑有嚴重過敏史外 無其他之禁忌 *病人之準備 無須特別準備 一般門診病人即可進行 *方法 1. 先目視病人瘻管手術之位置 再以觸診及聽診之方式 檢視瘻管之 情形 及確定靜脈端之所在 2. 在上臂預先綁上血壓計(Pressure cuff) 3. 注射筒內裝 30cc 之非離子性顯影劑 及生理食鹽水稀釋成 90cc 4. 以優碘消毒穿刺位置 於瘻管靜脈端 距動靜脈吻合處 2~3 公分內 5. 以 20 號置留針(Jelco) 由靜脈端朝向吻合處穿刺 確定針的位置 在血管內無誤之後 接上連接管 再接上注射器 6. 若病人為人工瘻管 則直接穿刺瘻管 留置針的方向為朝向動脈吻 122

124 合處 位置則為針尖離吻合處 2~3 公分 7. 以無菌膠布將針的位置固定好後 以每秒 3cc 每次注射 10cc 的方 式 由注射處逐步往上 以每秒一張之方式 以 DSA 照像 需照 到中央靜脈 包括鎖骨下靜脈 無名靜脈及上腔靜脈 依瘻管之大 小 及照射部位之需要 可增減注射的量 8. 將壓力計之止血帶打氣 維持壓力在 200~250 毫米汞柱 以每秒 2 張之速度 照射吻合處 此時可將動脈端完全顯現 壓力計打氣之 時間不宜超過 30 秒 以免造成血栓 於開始照像後 2 秒 即迅速 將壓力計放氣 此時可由連續攝影時血液之流向 來判斷何者為動 脈 何者為靜脈 9. 動靜脈廔管之吻合處為檢查之重點 至少需包括兩個角度 一般為 前臂外旋以及垂直之角度 若有需要再加作其他角度 務必將吻合 處及鄰近血管之情形 詳細紀錄 10. 檢查完成後 先檢視所有影像 確定無誤之後 移除血壓計 拔 出留置針 以適當壓力壓住穿刺位置 以能止血為原則 但不能 完全阻斷管內之血流 以免形成栓塞 至 5 分鐘後 若穿刺部位不再出血 以紗布及止血帶繼續壓迫 穿刺部位 15 分鐘 要點如上所述 血液透析動靜脈瘻管擴張術 *適應症 動靜脈瘻管狹窄 造成栓塞有足以影響血液透析 *禁忌症 同動靜脈瘻管檢查 *病人之準備 同動靜脈瘻管之檢查 *方法 (1) 若病人尚未進行瘻管之血管攝影檢查 則先依據上節所述 進行 檢查 (2) 依檢查所見狹窄之部位 選擇進行之方式 一般多在靜脈端距吻 合處 6 公分內最常見 此時選擇由靜脈離心較近之部位 以 18 號 留置針穿刺血管 再以 Terumo 導線穿過狹窄部位 撤出留 置針 再以 teflon 的導管穿入 (3) 於導管穿過狹窄部位後 先注射 3000~5000cc 的 heparin(可依病人 之情形而定 亦可不用注射) 再由導管注入 2% xylocain 一面注 入一面將導管回抽 將氣球導管可能擴張之位置進行局部麻醉 (4) 再穿入導線 改以適當的氣球導管穿入 氣球導管之選擇 可以 在診斷性血管檢查時以尺來衡量狹窄部位之長度 及鄰近正常部 123

125 位之管徑作為參考 一般可選擇此正常部位大 10~30% 管徑之導管 (5) 當氣球導管至適當位置後, 以壓力計緩緩將氣球撐起, 壓力約在 12 atm, 直至氣球完全撐開, 時間約 30 秒至 1 分鐘, 再將氣球內之顯影劑回抽, 至氣球完全回縮, 片刻後, 再依上述步驟再擴張一次 (6) 擴張之後, 將氣球導管後退, 抽出導線, 以氣球導管追蹤一次血管攝影, 以評估擴張效果 (7) 完成之後, 將導管退出 依上節所述方法壓迫穿刺處, 唯壓迫止血之時間需延長 124

126 磁振造影檢查 頭頸部磁振造影檢查 BRAIN: 適用於一般的腦部檢查 分 33085(打藥)跟 33084(不打藥)兩種 *33085 protocol SAGT1 FLAIR AXT1 FLAIR AXT2 AXT2 FLAIR AXT1 FLAIRFs+C 適用 BRAIN TUMOR 腦膜炎等 *33084 protocol SAGT1 FLAIR AXT1 FLAIR AXT2 AXT2 FLAIR CorT2 適用一般的腦部檢查 DIFFUSION EP1TR10000 B Value 1000 對於急性中風 STROKE BRAIN INFARTION 有良好的診斷性 MRA(3D TOF) 利用 TOF SPGR 作腦部的血管攝影 SLICE thickness 1.2OVERLAP 2 PLAN-OBLGUE MODE-3D 角度應與動 脈血管垂直 完成影像用 IVI 重組作後處理 MRA(2D TOF) 利用 TOF SPGR 作腦部的靜脈血管攝影從前額切至後腦 杓 PLAN-OBLIGUE MODE-2D 角度影像用 IVI 重組作 後處理 Cerebellacpontine Angle *CPA(Cerebalar Pon s Angle)針對 CPA 此部位做細切 藥前 SAG T1FLAIR AX FLAIR AX T1FLAIR(3/1mm) 藥後 AXT1 FLAIR+C(3/1)COR T1 FLAIR+ C(3/1) BRAIN SELLA(蝶鞍) 藥前 SAG T1FLAIR AXT2 FL AIR AXT2 AX T1FLAIR(3/1mm) DYNAMIC 針對蝶鞍作 6 張 1 組的 DYNAMIC VIEW 作動態比對 藥後 COR T1 FLAIR+ C(3/1) SAG T1FLAIR+ C NECK(Spc Routine) 1.先作一組 LOC 3 View 2. AXT2 FRFSE(大切從 Sella 切至鎖骨) 3.AXT1 4.CORT1 5.SAG T1 6.打藥後 AXT1FS+C COR T1FS+C Orbital *針對眼眶和視神經作檢查 125

127 BRAIN 部分 :SAG T2 AX T2 AX T 1 FLAIR ORBITAL 部分 :AXT2 COR T 1 FLAIR CORPD FS 打藥後針對眼眶和視神經作 AX T 1 Fs+C COR T 1 Fs+C 脊椎磁振造影檢查 *S-SPINE- 共有 5 組 (Coil 選 LS456) SAG T 1+ T 2 先做一組 LOCOLIZER 選 COR 哪一張針對 SPINE CORD 做 4/1 切 12 張 1 組 CORT1 切面角度平行薦椎 AXT 1 +T 2 *(GRAGIENT ECHO FLIP12) 針對 LESION HIVD 切 DISC;TUMOR 切 LESION 若有需要 ( 如 TUMOR) 要做打藥檢查 SAGT 1 Fs+CAXT 1 +C 2 組 *T-SPINE- 共有 4 組 (Coil 選 CT234) SAG T 1+ T 2 先做一組 LOCOLIZER 選 COR 哪一張針對 SPINE CORD 做 3/1 切 12 張 1 組須多做一組 LOC 讓醫師判斷 SPINE 位置 AXT1+T2*(GRAGIENT ECHO FLIP12) 針對 LESION HIVD 切 DISC;TUMOR 切 LESION 若有需要 ( 如 TUMOR) 要做打藥檢查 SAGT1Fs+CAXT1+C2 組 *L-SPINE- 共有 4 組 (Coil 選 345) SAG T1+ T2 先做一組 LOCOLIZER 選 COR 哪一張針對 SPINE CORD 做 4/1 切 12 張 1 組須多做一組 LOC 讓醫師判斷 SPINE 位置 AXT1+T2*(GRAGIENT ECHO FLIP12) 針對 LESION HIVE 切 DISC;TUMOR 切 LESION 若有需要 ( 如 TUMOR) 要做打藥檢查 SAGT1Fs+CAXT1+C2 組 *C-SPINE- 共有 4 組 (Coil 選 CS123) SAG T1+ T2 先做一組 LOCOLIZER 選 COR 哪一張針對 SPINE CORD 作 3/1 切 12 張 1 組 AXT1+T2*(GRAGIENT ECHO FLIP12) 針對 LESION HIVE 切 DISC;TUMOR 切 LESION 若有需要 ( 如 TUMOR) 要做打藥檢查 SAGT1Fs+CAXT1+C2 組若 TUMOR 在 CORD 加作一組 CORD T1 126

128 肩部磁振造影檢查 *Locolizer(一般為 COR1 view) AX PD AX SSFs COR PD COR T2 COR T2Fs SAG PD 打藥後 COR T1Fs 做法 1. 首先病人在 Scan 前必須先作 arthogram 在病人的關節腔注入顯影 劑以達關節劑最佳成影效果 2. Position supine 3. Table move head first 4. Coil 選用 shoulder coil 同時在 shoulder 與 coil 中間加墊 sponge 避免皮膚表面訊號過強 5. 病人需用束帶將手臂固定避免移動 同時告知病人呼吸務必放慢 且淺呼吸 6. 擺置病人時盡量將 scan 部位置於 Body coil 之中央 胸部磁振造影檢查 心臟磁振造影檢查 Heart 在 MRI 之 anatomy 優於 CT 影像 可清楚看到左右心房 左右 心室 室中隔 瓣膜 Heart MRI 主要是看 anatomy 所以以 T1weight 為主 以 cor 作 localize 定 AX view 由 upper lung 到 heart 切完 再由 AX view 找出明顯的室中隔影像 以平行室中隔之角度定出 long axis 此角度掃瞄出來之左心室影像如琵琶狀 在以此心室之主動脈瓣和 apex 連線之角度垂直室中隔掃瞄 此為垂直室中隔之 long axis 另定出垂直 此 long axis 及心室的短軸為角度 從主動脈瓣與心室之 apex 為掃瞄範 圍 此為 short axis 作 heart 或 chest 必須加 ECG gating 輸入病人心跳 次數 配合病人的心跳週期避開收縮期 而在舒張期收集 data 所以必 須輸入 trigger window 大小 以決定收集 data 的開始和結束 進而影響 影像品質 127

129 Protocol ulse sequence or loc SPGR E T1 Ax t R E OV EX atrix VW hickness pace can time min min * sec 1R min * min ption RCG,Gat, EDR E T1 long ) axis( 平行 同上 RCG,Gat, EDR, now E T1 long ) axis( 同上 同上 E T1 Short axis 同上 同上 平行 腹部磁振造影檢查 骨盆腔 Protocol A Pelvic&Hip joint B Bladder C Prostate&Seminal vesicle D Testis E Uterus&Ovary 病患 set up 1. Position supine 2. Table move feet first 3.Coil Torso 屬 phase array coil 外型為兩片平板各有兩個 Receiver coil 連接雙接頭 derive 4.使用技巧 兩片平板分別擺至於病患 Anterior and Posterior coil 與病患 身體之間放 sponge 可避免表淺皮膚訊號太高 且不至於因 coil 太熱而燙傷病患 病患準備 1.cystography 需漲尿 一杯開水即可不要太漲 2.無須 NPO 及清腸 128

130 3.需 Dynamic 及作 angiography 的病患於檢查前護理師 On heparin lock 4.放射師解釋檢查狀況及流程 令病患放輕鬆且平穩呼吸 5.You need to know Artifact on pelvic image *Respiratory motion Artifact Solve: respiratory trigger(gatting) *Vascular motion Artifact Solve:spatial presayuration(sat),flow compensation(fc) *Peristalsis from urinary,genital organ,rectum Solve:bowel motion glucagon *Ferromagnetic Solve:無法避免一定會降低影像品質,選擇較好的 Pulse sequence(不用 gradient echo) *Instrument-related Artifact from patient,system hardware,extrinsic RF Solve: 會同工程師解決,但若原因是來自於病患則屬 質子特性(thermal motion)無法避免 *Inhomogeneous RF signal reception Solve: RF signal 不均勻會呈現太亮或太暗影像,surface coil 較嚴 重,pt 與 coil 之間加 sponge 可獲改善 *Aliasing Artifact Solve: No Phase Wrape,使 FOV 增為兩倍,所見影像 size 不變 肝臟磁振造影檢查 新人進到 MRI 室首先要 training 的是常規的 brain spine 待熟練後 始訓練 abdomen heart 等之技術 一般而言 醫師開 liver MRI 申請單之 前病人就已經作過其他檢查了 如 CT 超音波等檢查而懷疑有腫瘤 為 了確認是否有腫瘤或區別良惡性腫瘤而建議作 MRI 而 mutiphase(dynamic) 即打藥後 T1 室區別診斷重要的波序 129

131 Protocol use R E lip TL OV EX atrix WH sequence angle size Loc cor min Min * SPGR SEAX T2 E T1 R-R PGR multiphase E T1 16 min 15 min 500 Min hick pace can time sec * :30 min * min * * ption 註 rigger FC Fatsat Respco m sec ccom 藥前 scan 一次 加 contrast 後 delay14 秒連續 scan3 次 min Rcom 藥前連續 scan2 次 MRCP(MR cholangiopacretography)常規檢查 MRCP 是非侵犯性檢查 主要適應症 1.有急性胰臟炎 2.剛開完刀不 能作 ERCP 的病人 3.因 stone 或 tumor 阻塞 CBD 致使顯影劑不能通過阻 塞位置以上或其他原因 ERCP failure 的病人 MRCP 可部分取代 ERCP 因此在臨床上有其應用價值 MRCP 主要原理是用非常 long TR TE 的 heavy T2 使含有水分的膽道成高訊號 而周圍軟組織成非常低訊號 使 膽道與背景之間成強烈的對比 常規掃瞄會先作從 liver 到胰臟膽管作 AXT1 AXT2 再做 MRCP 本科 MRI 室 MRCP 之 pulse sequence 主要 以 FSE SSFSE(single shot fast spine echo)為主 SSFSE 時間極短可以另 病人閉住氣 減少呼吸的假影 影像品質很好以 AX view 作 localize 以 CBD 做為中心點 使用 SSFSE 一次 scan 一張 厚度 60mm 一次 2 秒 令病人閉住氣 各掃瞄 五個角度 並且使用 SSFSE 和 FSE 細切 張 利用這些原始影像在 work station 作 MIP (maximum intensity projection)處理 且可以旋轉任意角度 SSFSE 可一次閉氣完成 130

132 因 FSE 時間較長無法閉氣 可使用 respiratory triggering (RT)配合呼吸週 期來掃瞄 減少呼吸假影 其 TR 值由病人之呼吸次數及所輸入之 R-R 數 字來決定 Protocol use sequence SFSE SFSE SE R E TL OV FOV ex atrix size WH lice no hickness pace max max 37 60mm 0 max max * mm R-R * * mm can ption time fast 2sec EDR,F S VBW, 15-2 EDR 2sec fast,fs VBW, 15-2 fast,fs 2sec,RT 腎臟 腎上腺磁振造影檢查 為診斷腎臟和腎上腺腫瘤是否為良 惡性 通常會做 out phase 和 in phase 因水和脂肪之自旋頻率差 210Hz 再經 TE2.1msec 時水和指房之相 位為反相(out phase) 水和脂肪之訊號是相減 因此訊號會降低 而再 TE4.2msec 兩者為同相(in phase) 因此訊號是相加 訊號略高於 out phase 而大部分之腎線瘤大多含有脂肪 因此可與其他惡性腫瘤區別診 斷 131

133 Protocol Pluse sequence R E Loc cor SPGR lip angle TL OV EX atrix size WH hick pace can time min Min * sec ption 註 FSEAX T2 R-R * :30 min rigger FC Fatsat SE T1 500 min * min Respco m SPGR mutiphase min * sec ccom 藥前 scan 一次, 加 contrast 後 delay14 秒連續 scan3 次 SE T1 500 Min 4 160* min Rcom 藥前連續 scan2 次 132

134 A Pelvic & Hip joint Anatomy Pulse Sequence Pelvic COR AX PD AX T2 SAG PD FS COR PD COR PD C+AXT1Fs CORT1Fs Hip joint COR(Gradient echo) AX PD SAG PD AX PDFs COR T2 COR T2 SAG PD C+AXT1Fs CORT1Fs 註:其脈衝序列及定位隨病患疾病而不一,Hip joint 需細切(3/0)且 FOV 縮小(25-30) 常見疾病 AVN(avascular necrosis) 判讀概念 Pelvic---使用 MRI 可分辨淋巴結及血管構造 Hip---有極佳的對比解析度可分辨肌肉,韌帶,肌腱,血管 肌肉與肌肉間隔內的的病兆,T1 為暗訊號,T2 為亮訊號 133

135 B Bladder------Male and Female Anatomy---Male Pulse Sequence for Male and Female Sag Loc CORT2Fs(kidney-bladder) Cor AXT1 AXT2Fs CORT1 (bladder) CORT2Fs(bladder) Dynamic(lesion) C+ AX T1 常見疾病 :cystitis,calculi,infection,tcc,squamous cell 等 判讀概念 :T1,GRE,Fat saturation---tumor stage 判定是否侵犯肌肉層與脂昉組織 T2--- 判定 bladder wall 是否增厚, 得到最佳膀胱壁及腫瘤對比 PD--- urine 訊號變暗, 可判別 infection, 高訊號之乳突狀腫瘤 Cor and SAG view-- 膀胱病灶及周圍組織和器官可清楚分辨 134

136 Anatomy---Female Pulse Sequence(Cystography) COR AXT2Fs CORT1 CORT2 SAGT1SAGT2 SAG FastT2 (relax)orssfse SAG FastT2 (Dynamic) SAG FastT2 (MaX stress) 註:放 respiratory detecter 以觀察病人動態用力的狀況 常見疾病:應力性尿失禁(stress incontinence). 判讀概念: 隨著 腹部用 力患者輸尿 管與尿 道的垂直夾 角變大 (>30 度), bladder 及 uterus 脫垂於 coccyx-symphosis line 之下,因此造成漏 尿 觀察 bladder, uterus,rectum 肌肉韌帶相關位置 135

137 C Prostate&Seminal vesicle Anatomy Prostate Axial Pulse Sequence Cor AXT1 AXT2Fs CORT1 (prostate) CORT1Fs (seminal) CORT2Fs(prostate) Dynamic(prostate) C+AXT1 常見疾病:Hypoplasia, Seminal vesicle cysts,av malformation Inflammation,abscess,tumor of seminal vesicle, Prostate cyst,benign prostate hyperplasia,squamous cell, Adenocarcinoma(惡性腫瘤中機率最高 95%,old age) 判讀概念:Axial view----分 transition zone,central zone,peripheral zone Cornal view---提肛肌之評估及攝護腺各區的區分 benign prostate hyperplasia T1: middle signal T2 :transition zone enlarge,high signal and irregular. 136

138 D Testis Anatomy Pulse Sequence Sag Loc CORT2Fs(kidney-bladder) COR AXT2Fs AXT1 AXT1Fs CORT1 CORT2Fs Dynamic C+Axal T1 註 : kidney-ub 用 Body coil, prostate 用 Abdflex coil Testis Axial 常見疾病 :fluid collection,benign scortal mass,epididymitis, orchitis,testicular tumor. 判讀概念 : testicular tumor T1:tissue characteritation,fluid collection. T2: 分別 epididymis and intratesticular pathology. 137

139 E Uterus & Ovary Anatomy Pulse Sequence COR AXT2 AXT1 SAGT1 SAGT2Fs CORT1 C+AXT1Fs C+SAGT1Fs 常見疾病: Uterus-Leiomyoma,Adenomyosis,Endometrial polyps, Endometrial Carcinoma Ovary-cyst,cystadenoma,teratoma 判讀概念: Axial view 骨盆腔各臟間的關係,尋找淋巴病變轉移 Sag view 子 宮整體與子宮的解剖,子宮直腸凹陷與膀胱間的關係 Cor view 子宮附件與 子宮間的關係 卵巢疾病的診斷特異性不高,只對分期益 Uterus T1:low signal, T2 分三層由內至外 high-low-middle 138