耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析 陆丹倩 顾向明 郑焕东 等 病例报告 单核细胞增生李斯特菌血流感染并发脑膜炎脑梗死 例 综述 陈学兵 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 "" 耐药元件及其菌株间 水平转移机制 于俊媛 张雯庆 祁 琳 等 人工关节置换术后关节周围假体真菌感染研究进展 石 林 刘丙

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1 中国感染与化疗杂志 年创刊 第 卷 第 期 总第 期 年 月 日出版 双月刊 主 管 中华人民共和国教育部主 办 复旦大学附属华山医院 上海市乌鲁木齐中路 号承 办 复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社 编 辑 中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 号 电话 传真 电子邮箱 网络地址 主 编 张婴元副主编 李光辉 常务 金少鸿 刘又宁 罗文侗 陆 权 倪语星 沈志祥 万谟彬编辑部主任 施耀国出 版 中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 号 电话 传真 广告经营许可证 印 刷 上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购 中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 号 电话 传真 定 价 每期 元 全年 元邮发代号 国外发行代号 发 行 上海市报刊发行局 订 阅 全国各地邮局 中国标准连续出版物号! "!# 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有 本刊如有印装质量问题 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 目 次 论 著 奈诺沙星体外抗菌作用研究 朱德妹 吴培澄 胡付品 等 年上海市儿童医院细菌耐药性监测 秦惠宏 孔 菁 王 春 等 全国多中心细菌耐药监测网中血流感染相关金黄色葡萄球菌的分子流行病学研究 毛镭篥 肖 盟 王 贺 等 年山东省立医院细菌耐药性监测 邵春红 金 炎 刘义刚 等 无基础疾病的肺真菌病 例临床分析 胡燕霞 柳 毅 罗于琳 等 复数菌肺部感染的相关因素及其对预后的影响 陈玉玲 孙 思 顾 翔 等 年肠球菌属临床感染及耐药性分析 刘春林 徐红云 张志鹏 等 昆明市延安医院 年产超广谱 内酰胺酶大肠埃希菌耐药性变迁 黄云昆 朱雯梅 姚 瑶 等 治疗药物浓度监测下万古霉素治疗血流感染 例 张慧芳 汤 荣 舒 文 等 不同免疫抑制状态小鼠鲍曼不动杆菌的 致病性差异研究 赵 旭 肖舒心 郭蓓宁 株金黄色葡萄球菌儿童分离株的分布和耐药性分析 黄莲芬 谢永强 邓秋连 等 安徽省滁州地区 年细菌耐药性监测 谢 强 曹明杰 陶良萍 等 临床分离肠杆菌科细菌 株的耐药性分析 方亚平 刘 周 童 杨 等

2 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析 陆丹倩 顾向明 郑焕东 等 病例报告 单核细胞增生李斯特菌血流感染并发脑膜炎脑梗死 例 综述 陈学兵 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 "" 耐药元件及其菌株间 水平转移机制 于俊媛 张雯庆 祁 琳 等 人工关节置换术后关节周围假体真菌感染研究进展 石 林 刘丙根 庞清江 鲍曼不动杆菌疫苗研究进展 李海涛 潘频华 信息交流 达托霉素治疗肠球菌感染性心内膜炎的疗效 与常规疗法 年的比较 欧洲艰难梭菌治疗指南更新 索菲布韦获 $%& 批准的第 个用于治疗慢性丙型肝炎的药物 甲型流感 ' 病毒人类致死性感染的临床 病毒学和组织病理表现 金黄色葡萄球菌菌血症诊治策略 简 讯 国家级继续医学教育基地项目 感染性疾病诊治新理论 新进展 学习班 年度 招生通知 第一轮 第三期不明原因发热诊治进展学习班 会议预告 中国感染与化疗杂志 启用采编系统 本期责任编辑 俞瑞纲 英文编辑 李胜利 期刊基本参数 "!# &!

3 ! " ()+(+, ( -.( - #$%&'$ # '$&' + -) /(+# / ( " %&'$& '+ ' +/ ($01 -+ ) (# " ( ') -(- "+ -( " -/) (# ". ( $! ( / (& ' + #, '& 23 ) 张婴元 $&-. # (& ' + #, 42 李光辉 金少鸿 403 刘又宁 40 5 陆 权 406 罗文侗 3 倪语星 ' 沈志祥 & 万谟彬!.'.) ') #- & '3 施耀国 "$+ ') -(% /- "+ -! (" -/) (# ". ( $ "'') 63-" 4!. (# -(% /- "+ -! (" -/) (# ". ( $! "!# " /)- # ) -( % /-! "+ -(! " -/) ) '.- #.-/ #$&,'#0&'&1.- '.). '$ -' -.$&. #$, &0 +.')+.+ '.!" /#.'-#&,.'&- #$ $.'-# '-' -.$&. #$, &0 +( #' $ &$%. &, +.')+.' #$% &' % %!"!& #-. #% (#0 & &) &,.$&-. #( + &&($#.0 ',#-&' ' + '..'.&'. 0-#' # $( (!)$%!" /#.'-#&,.'&- #$ $.'-# '-' -.$&. #$, &0 +.'(&') " &/ '-. &$%. ( ') 2 & $%+ ($+!" ' -..'.$ $&, 3-.$#$&,%0&'.0 -&$ $ '%.#' $ +& '(#')( $#.$# +, ($+( +!!" # #/.',.- & $&,%&0 - &. %0&'. ',#-&'.'($#,#- &'% &)'&$ $ -%+!% )!" '.$ $&,.'0 - &.#$ $.'-# ' $&. #$, &0 4 & 2 ($! )&. %!" +.') ')% #/. #'-#.'(.'&- #$ $.'-#% &,#&,#1 #'(#($%# $#$% &( - ') $. '$( ') ' 5 '0 ').'.'&$%. % +/ ++&!" #%&&,3-.$#$&,/.'-&0 - '#. #(&&($#.0 ',#-&' '(# +#.%# -()0&'&') %01 %&!" +#%. +&)#'#$ $&,! " " # '0 -# '(# (,# #' 00 '#-&'( &'$ ) )$, "

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5 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 奈诺沙星体外抗菌作用研究 朱德妹 吴培澄 胡付品 吴 叶信予 张婴元 摘要 目的 评价奈诺沙星对临床分离菌的体外抗菌作用 方法 琼脂对倍稀释法测定奈诺沙星对 株临床分离菌和肉汤微量稀释法测定 株支原体属的体外抗菌活性 杀菌浓度 杀菌曲线以及培养条件对其抗菌活性的影响 结果 奈诺沙星对甲氧西林耐药葡萄球菌 青霉素不敏感肺炎链球菌均具高度抗菌活性 对粪肠球菌的抗菌活性略低 其对革兰阳性球菌的抗菌活性明显优于左氧氟沙星 环丙沙星和莫西沙星 奈诺沙星对多数肠杆菌科细菌 洛菲不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等不发酵糖革兰阴性杆菌具良好抗菌作用 对嗜血杆菌属 卡他莫拉菌具高度抗菌活性 但对淋病奈瑟菌的抗菌作用差 该药对肠杆菌科细菌和多数不发酵糖革兰阴性杆菌 除了鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 的抗菌作用与其他受试喹诺酮类大致相仿 或略差 奈诺沙星对消化链球菌和痤疮丙酸杆菌等厌氧菌以及肺炎支原体具有良好的抗菌活性 奈诺沙星对受试的革兰阳性球菌和革兰阴性菌均具杀菌作用 培养条件中 "# 和细菌接种菌量的改变对奈诺沙星体外抗菌活性无明显影响 但血清蛋白含量增高时可降低奈诺沙星的抗菌活性 结论 奈诺沙星对需氧革兰阳性菌 革兰阴性菌 部分厌氧菌和肺炎支原体等具有广谱抗微生物活性 尤其对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 青霉素不敏感肺炎链球菌具有高度抑菌和杀菌活性 优于其他受试氟喹诺酮类抗菌药物 关键词 奈诺沙星 药物敏感性试验 抗菌药物 最低抑菌浓度中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & &&! " # $%& # ' $( '' ')' +,#-#.'(,',# /)') ',')# $(0,#') ' ' /'!"#"$( )+, ( ) +),-- -%& ).- -, / / /) / /0#)' '- -..)/) / -"-0 -, "/ - /"-' -) -- /,/. /&-"). (!, - /".( -.&" - ( )/ & --' #)/" &-)-"., ',"!,'-( --!,' ')+, (, --.(, ",/,,- " - (!,-/ /. ( - 1!, (',' '- -- ) - & (. -) - $(',)1 /, ' ') )'!, - / ". ( - ) -"" / 基金项目 国家科技部 重大新药创制 科技重大专项 ' 0,' )' ' ',, ')# (-( -" & %,',,'!, - -- 作者单位 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 上海 作者简介 朱德妹 女 教授 主要从事新抗菌药物药效学评 ".- " ) +)- - / ( -!, (',' '- - / & (.,)/ $ 价 细菌耐药性和临床重要病原菌基因诊断的研究 (' ' / ', '!, - 通信作者 张婴元 & /-/ /( )

6 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ', /, (', '!, /-. ( - 0#)' ' '!,/. / ( -. &" - (/& (.- / -) )/-"# ) )// )) - //- - +,. (, # ( ( - ) ") )//)/. (,!, -( &)/+). /&-"). ( -.&" - ( & (. -.. / 0 '-" -.- /. / ( - & -- ' #) ', / ) / ) & -- '-)" +)- - / &,. -)-". -.). 奈诺沙星, & 是近年来 生物技术公司研制的一种新型不含氟的 & & 甲氧基结构的喹诺酮类抗菌药物 该药通过抑制!% 旋转酶 拓扑异构酶 和拓扑异构酶 达到对细菌的广谱抗菌作用 奈诺沙星具有显著的体 & 外抗菌活性 对来自呼吸道和皮肤感染的许多相关病原菌 包括多重耐药肺炎链球菌和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 金葡菌 $0% 均具有抗菌活性 此外 该药的口服制剂具有良好的药动学和耐 & 受性 目前已经完成在中国大陆和台湾地区口服制剂 期和 期社区获得性肺炎的临床试验 现将我们在临床前研究中奈诺沙星的体外药效学 包括该药对国内临床分离菌的抗菌活性 杀菌作用以及培养条件对其抗菌活性的影响等结果报道如下 材料与方法 材料 受试菌株 年上海 北京等地 所医院临床分离菌共 株 均经本研究所重新鉴定确认 无重复株 质控菌为金葡菌 % 甲氧西林敏感株 00%! $0% 肺炎链球菌 % 青霉素中介株 0 流感嗜血杆菌 % 粪肠球菌 % 脆弱拟杆菌 % 解脲脲原体 % 和肺炎支原体 % 均为本研究所保存菌株 抗菌药物标准品和对照品 苹果酸奈诺沙星, 为 生物技术公司提供 该药品与奈诺沙星, & 的分子量换算为 莫西沙星和利奈唑胺为 % )- -" 产品 头孢吡肟为中美上海施贵宝制药有限公司产品 亚胺培南为美国默沙东公司产品 甲硝唑为 0 公司产品 左氧氟沙星等其他 种抗菌药物均为 中国药品生物制品鉴定所标准品 ( 药敏试验用培养基 药敏试验采用的 ) &# # 琼脂 # ")- - /) -# 及 0$ 添加剂 培养基以及 补充专用培养基 % 培养基均为英国 公司产品 阳离子调节 # 肉汤 %/1)- / ) #% # 为 公司产品 脲原体属 & 肉汤培养基和肺炎支原体属 0 & 肉汤培养基为美国 $ 公司产品 方法 药敏试验 按美国临床和实验室标准化协会 0 推荐 采用琼脂对倍稀释法测定抗菌药物对临床分离菌的最低抑菌浓度 支原体属的药物敏感性试验按 等 年描述的微量稀释法进行 最低杀菌浓度 和杀菌曲线 按 等 年描述的 的方法测定奈诺沙星对 株临床分离株的 以及对临床分离的 00% $0% 粪肠球菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌和铜绿假单胞菌各 株 和质控菌株共 株细菌进行奈诺沙星的杀菌动力学监测 对金葡菌 肺炎链球菌和粪肠球菌以万古霉素作为对照药 大肠埃希菌和铜绿假单胞菌以环丙沙星作对照药 以不加药的 23 菌液同步培养作为对照 ( 培养条件对奈诺沙星体外抗菌活性的影响 采用液体微量稀释法在不同培养条件下测定奈诺沙星对 株临床分离株的体外抗菌活性及其对不同 "# 值 "#"#"# 的培养基 不同接种菌量 和不同人血清浓度 444 的影响 以 23 的接种菌量 "# 和不含人血清的 % # 肉汤为质控对照 ) 药敏试验结果的判断标准和资料统计 采

7 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 用 0 00 统计软件进行药敏资料的统计 并按 0 年 & 的标准判断对需氧菌的药敏结果 对卡他莫拉菌采用 0&% 对厌氧菌采用! 0 &% 的判断标准 结果 奈诺沙星的体外抗菌作用 革兰阳性菌 奈诺沙星对所有受试的需氧革兰阳性菌具强大的抗菌活性 表 浓度的奈诺沙星可抑制 44 受试的甲氧西 林敏感葡萄球菌 00% 0!0 和甲氧西林耐药葡萄球菌 $0% 和 $!0 浓度的奈诺沙星可抑制 44 受试的青霉素敏感和不敏感肺炎链球菌 % 组链球菌和 组链球菌 奈诺沙星 浓度仍可抑制 4 的粪肠球菌 本品对屎肠球菌的作用较差 奈诺沙星对甲氧西林耐药葡萄球菌和青霉素耐药肺炎链球菌 $0 的抗菌活性远高于其他喹诺酮类 对粪肠球菌的抗菌活性亦高于受试的其他喹诺酮类 表 奈诺沙星等抗菌药物对革兰阳性菌 株的体外药敏试验结果.+, ( -,/"(.- -.&" - ( /. ' #) ',& --$0% $ 4 4 0)-". 4!, &!, & (, &,, & ", & & & / % 5 & & / & ' #) ',&-)-". 00%!, &!, & (, &,, & ", & & & & / & % 5 & & / & ' #)) - & --$!0!, &!, &

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11 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! )/ /. $ 4 4 0)-". 4 % 5 & & / &,!, &!, & (, &,, & ", & & & & / & % 5 & & / &!,' ')!, &!, & (, &,, & ", & & & & / & % 5 & & / &!,'!, &!, & (, &,, & ", & & & & / & % 5 & & / & ),, -

12 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 革兰阴性菌 奈诺沙星对多数肠杆菌科细菌具有良好抗菌作用 表 浓度的本品可抑制 44 多数肠杆菌科细菌生长 但本品对环丙沙星耐药大肠埃希菌的作用差 奈诺沙星对多数不发酵糖革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等的抗菌活性差 表 其抗菌活性略低于环丙沙星和左氧氟沙星 浓度的本品可抑制 44 嗜麦芽窄食单胞菌和洛菲不动杆菌的生长 此外 奈诺沙星对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌具有高度抗菌活性 浓度的本品可抑制 4 4 细菌生长 但对淋病奈瑟菌的抗菌作用差 表 与受试的其他喹诺酮类相仿 表 奈诺沙星等抗菌药物对肠杆菌科细菌 株的体外药敏试验结果.+, ( -,/"(.- -!, (',' ' /. $ 4 4 0)-". 4 ", &-)-".!,')!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & & % 5 & "&. & ", & --!,')!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & -)( )''!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 &

13 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! )/ /. $ 4 4 0)-". 4 "&. &!, (', ) ' '!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. &!, (',',!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & /, (',,!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. &,,' '',!, &!, & (, &,, & ", &, & / &

14 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! )/ /. $ 4 4 0)-". 4 " & " & % 5 & "&. &,,'()!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & 0, ' )', '!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & '))' #!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & )' ),!, &!, & (, &,, &

15 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! )/ /. $ 4 4 0)-". 4 ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & )'!, &!, & (, &,, & ", &, & / & " & " & % 5 & "&. & ),, - ( )/- """ 表 奈诺沙星等抗菌药物对不发酵糖革兰阴性杆菌 株的体外药敏试验结果.+, ( -,/"(.- - && (. $(',(' ' /. $ 4 4 0)-". 4!, &!, & (, &,, & ", & % "&-). & / & " & " & % 5 & "&. & "&-). &

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17 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! )-"" 表 奈诺沙星等抗菌药物对其他革兰阴性菌 株的体外药敏试验结果. +, ( -,/"(.- -.& ( /. $ 4 4!, &!, & 0)-". 4 (, &,, & ", & % "&-). &, % " & % & 0,' )' ' ',, ')!, &!, & (, &,, & ", & % "&-). &, & % " & % & %,',,'!, &!, & (, & ", & &, 0" & & ),, - ( )/-" " ( 厌氧菌和非典型病原体 奈诺沙星对消化链球菌和痤疮丙酸杆菌有良好的抗菌活性 但对脆弱拟杆菌等拟杆菌属细菌作用差 表 奈诺沙星对肺炎支原体的抗微生物作用强 与受试的其他喹诺酮类相仿 但对解脲脲原体的抗微生物作用较差 表 奈诺沙星的杀菌作用奈诺沙星对 株临床分离菌的 显示其对 $0% 00% 青霉素敏感 中介和耐药肺炎链球菌 000 和 $0 和粪肠球菌等多数革兰阳性菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细 菌具有较强的杀菌作用 其 大多为 的 倍 杀菌试验结果显示本品对 00% 和 $0% 有相同的杀菌作用 和 浓度的奈诺沙星可分别在 和 达到 4 或以上的杀菌率 优于对照药万古霉素 奈诺沙星对肺炎链球菌 在 和 的浓度分别可在 内达 4 杀菌率 与万古霉素相仿 奈诺沙星对革兰阴性杆菌大肠埃希菌标准株和临床分离株的杀菌作用与环丙沙星基本相仿或略强 大多在 内达到 4 杀菌率

18 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 奈诺沙星等抗菌药物对厌氧菌 株的体外药敏试验.+, ( -,/"( /. ',,' ) $ 4 4 0)-". 4!, &!, & (, &,, & ", & " & / & / & " & ', )"!, &!, & (, &,, & ", & " & / & / & " &,-""!, &!, & (, &,, & ", & " & / & / & " &, (', '!, &!, & (, &,, & ", & " & / / & " & ),, - ( 培养条件对奈诺沙星抗菌活性的影响培养基的 "# 值为 或 时 奈诺沙星对 株临床分离株的 和 值为 "# 时的 倍 显示培养基 "# 的改变对奈诺沙星的抗菌作用影响不明显 接种菌量为 23 时奈诺沙星的 和 值与接种量 23 时大致相仿 接种菌量为 23 时 其 和 均分别为 23 接种菌量时的 倍和 倍 显示细菌接种菌量的改变对奈诺沙星抗菌作用 的影响不明显 在含有 44 和 4 血清的 % # 培养基中测定奈诺沙星对临床分离菌 株的 值 结果显示在含 4 血清的 % # 培养基中奈诺沙星对 株临床分离株的 值多数为不含血清 % # 培养基者的 倍 随着血清浓度的增加 含 4 和 4 血清的 % # 培养基其 值可分别增加为不含血清 % # 培养基的 倍和 倍 但对肺炎链球菌影响不明显

19 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 奈诺沙星等抗菌药物对非典型病原体 株的体外药敏试验结果.+, ( -,/"(.- - 0#)' '- -,')' ',')# /. $ 4 4!, &!, & (, &,, & ", & % & & & 0#)' ''!, &!, & (, &,, & ", & % & & & 0)-". 4 ),, - ( 讨论 喹诺酮类抗菌药物因其抗菌谱广 抗菌作用强 与 内酰胺类 氨基糖苷类等抗生素无交叉耐药性等特性而被广泛 成功地用于治疗各种感染性疾病 但由于此类抗菌药物在临床的广泛应用 导致细菌 & 耐药性亦随之日益增加 奈诺沙星是一种无氟的 & & 甲氧基喹诺酮类新药 具有双重抑制细菌!% 旋转酶和拓扑异构酶 的功能 而对革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗菌作用 并可降低耐药突 & 变株的产生 本组资料显示奈诺沙星对革兰阳性球菌特别是 $0$0% 和 $!0 具有高度抗菌活性 对革兰阴性杆菌亦具良好的抗菌作用 与同类药相比 对革兰阳性球菌的抗菌活性显著较高 例如左氧氟沙星和环丙沙星对 $0% 几无抗菌活性 而奈诺沙星对 $0% 的 和 值分别为 和 与万古霉素和利奈唑胺相仿 优于 内酰胺类 红霉素和克林霉素 奈诺沙星对 $0% 的杀菌活性优于莫西沙星和环丙沙星 并随着奈诺沙星浓度的增加 其杀菌速率亦增加 提示本品为浓度依赖性杀菌剂 奈诺沙星对 $00 以及 00 的 和 均分别与对上述细菌的 和 值相等 显示其对多重耐药肺炎链球菌具有高度杀菌作用 与莫西沙星相仿 略优于环丙沙星和左氧氟沙星 & 本研究结果与诸多文献报道相仿 等报道奈诺沙星对喹诺酮类耐药 $0% 和万古霉素不敏感 $0% 均具高度抗菌作用 本资料虽未发现万古霉素不敏感的 $0% 但 株 $0% 均为环丙沙星和左氧氟沙星耐药株 株 $!0 中 株为环丙沙星和左氧氟沙星耐药株 奈诺沙星对上述耐药菌株的 和 分别为 和 以及 和 显示奈诺沙星对甲氧西林耐药菌株具有高度抗菌活性 与其他喹诺酮类药物无交叉耐药 然而 奈诺沙星对 株环丙沙星耐药的大肠埃希菌的药敏试验结果显示该药的 值 其他 种受试的喹诺酮类的 值为 呈明显的交叉耐药 本资料显示奈诺沙星对革兰阳性消化链球菌和痤疮丙酸杆菌亦有良好的抗菌作用 其抗菌活性与莫西沙星相同 优于左氧氟沙星和环丙沙星 对肺炎支原体的抗微生物作用强 与左氧氟沙星和环丙沙星相

20 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 同 显示奈诺沙星具有广谱的抗微生物作用 以上结果显示奈诺沙星抗菌谱广 抗菌活性强 对革兰阳性菌的抗菌活性明显优于左氧氟沙星 环丙沙星和莫西沙星等同类药 对革兰阴性菌与其他受试喹诺酮类大致相仿 或略差于左氧氟沙星和环丙沙星 提示奈诺沙星可望用于治疗上述敏感细菌所致感染 特别是多重耐药肺炎链球菌 甲氧西林耐药葡萄球菌和肺炎支原体等感染 参考文献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汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 6 7)#68+, /( " --( ) +) 8 & --' #) ', - - %.& '.!%. & -- "- -() -/ -) - /! -( 3 %!&3 - )/ &%.%- & %.. )-6! -/( ". -) " & ).32) ) / -) %. %- & -$:))-) ) &(-"- ( /. )"(. ( -0)"" - &- %/ #! 6 $, (, ( )/+) - - -%. %- & 收稿日期 && 修回日期 &&

21 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 年上海市儿童医院细菌耐药性监测 秦惠宏 孔 菁 王 春 姚剑杰 张 泓 摘要 目的 分析上海市儿童医院 年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性 方法 采用 6. &) 6& 法对 株临床分离菌进行药敏试验 按 0 年版标准判读药敏试验结果 采用 8#! 软件进行数据分析 结果 年该院共收集临床非重复分离菌 株 其中革兰阴性菌 株 占 4 革兰阳性菌 株 占 4 细菌排名前 位的分别是 大肠埃希细菌 4 金黄色葡萄球菌 金葡菌 4 肺炎链球菌 4 肺炎克雷伯菌 4 流感嗜血杆菌 4 鲍曼不动杆菌 4 耐甲氧西林金葡菌 $0% 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 $!0 的检出率分别为 4 和 4 肺炎链球菌青霉素敏感株 00 占 4 青霉素中介株 0 和青霉素耐药株 $0 分别为 4 和 4 粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 4 和 4 革兰阳性球菌对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺均敏感 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的超广谱 内酰胺酶 0 检出率分别为 4 和 4 流感嗜血杆菌 内酰胺酶阳性率为 4 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率在 4 以上 鲍曼不动杆菌泛耐药株检出率为 4 结论 多重耐药细菌 $ 和碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌 $6 和泛耐药的鲍曼不动杆菌 % 检出率较高 应引起重视 关键词 细菌耐药性 药敏试验 泛耐药 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 耐药监测中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & && " &+, - % - %& $%& / $' 2$%& /)')0, ( )#.'(,,#/ ), 3') ' ' ' 4+,# ' ' /'!"#"$( / ;-# -" 0 %&%. -)-". - -/ ) &)/ / /. 8#!-' % /)" - - / / ;-# -" 0 & (./&" - ( ) / 4 /4 -" ("-+)- / - -! ) 4 ', 4 ' 4- ' 4 )5' 4 /$ (' ' 4 " ( & ' #) ', $0% / 4 ) - ( ' #) $!0%.-)-". -- / 4 - '- - -)-"." 00 4 / 0/ 4 --$0 -- -!' ')/!' - -& 4 / 4% &" - ( - - -)-".(" // " (, //&-") & ! ) /4 - '" - (& --"/) -4 )5'"- - ' " - 4 " (" / ) & $ (' ' ---- 作者单位 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院检验科 - - -" /). " & -- - ' / " / ) & -- $ (' ' 作者简介 秦惠宏 女 学士 技师 主要从事细菌耐药性 - - )/ 研究 &. --. 通信作者 张泓 & -)-". -" / ) & --. " &

22 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期!, '!, (',' ' ---) ( 随着全球细菌耐药日趋严重 了解细菌耐药情况 加强耐药监测 不但能指导临床对细菌的针对性用药 提高疗效减少不必要的费用 更能延缓细菌耐药进程 本文报道 年上海市儿童医院细菌耐药性监测 材料与方法 材料 菌株来源 收集 年 月 日 月 日临床分离菌株 去除同一患者相同部位的重复菌株 按中国 #! 细菌耐药性监测网要求的统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验 培养基 抗菌药物纸片和 试验条 药敏培养基用 ) &# # 琼脂平皿 链球菌用 4 脱纤维羊血 # 平皿 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌用 # 平皿 上述平皿均为上海伊华有限公司产品 抗菌药物纸片均为英国 公司产品 试验条为法国生物梅里埃公司产品 方法 药敏试验 采用 0 推荐的纸片扩散法 6& 法 质控菌株为大肠埃希菌 % 金黄色葡萄球菌 金葡菌 % 铜绿假单胞菌 % 粪肠球菌 % 药敏试验结果按 0 年版 &0 判断标准 内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的 内酰胺酶 按 0 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱 内酰胺酶 0 的菌株 ( 肺炎链球菌的青霉素 试验 经 片苯唑西林纸片测定 抑菌圈直径 者为青霉素敏感肺炎链球菌 00 者用青霉素 试验条测定其 值 按 0 年标准 青霉素对脑脊液标本中的肺炎链球菌 为 00 为青霉素中介肺炎链球菌 0 为青霉素耐药肺炎链球菌 $0 青霉素对非脑脊液标本中的肺炎链球菌 为 00 为 0 为 $0 ) 数据分析 数据分析采用 8#! 软件进行统计分析 结果 菌株分布全年共收集非重复菌株 株 其中革兰阴性菌 4 革兰阳性菌 4 4 的菌株分离自住院患者 4 的菌株分离自门诊患者 痰液等呼吸道标本占 4 血液 4 尿液 4 脓液 4 咽拭子 4 和阴道分泌物 4 菌株分布见表 表 年临床分离株菌种分布.0"-/-.) - - -!). - -!,') ' #) ',,' ) -& ( ' #) -)( )'' '))5' $(',(' ' ' ', '!, (',-"",#!, -"" '))'-"",,'(),,' '', $(',2 - 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性 葡萄球菌属 甲氧西林耐药金葡菌 $0% 和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 $!0 的检出率分别为 4 和 4$0% 和 $!0 对所测抗菌药物的耐药性明显高于甲氧西林敏感金葡菌 00% 和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 0!0 未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺不敏感的菌株 见表 4

23 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 4 %. $0% $ 0 00% $ 0 $!0 $ 0 0!0 $ 0 %,& ()/ % "&-). ),, $" (, "&-), / / " 链球菌属细菌 肺炎链球菌 株肺炎链球菌中 除 株分离自脑脊液标本 青霉素 为 0 菌株外 株均分离自非脑脊液标本 000$0 分别占 4 4 和 4 无论是 000 或 $0 对甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 红霉素 克林霉素的耐药率均较高 达 4 以上 但对万古霉素 利奈唑胺和莫西沙星都敏感 未发现耐药 株 有个别 $0 菌株对左氧氟沙星呈现耐药 耐药率为 4 见表 化脓链球菌 株化脓链球菌 除了对红霉素和克林霉素的耐药率 4 对其余测试的抗菌药物均很敏感 见表 ( 肠球菌属 粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺均敏感 但两者对其余测试抗菌药物的耐药率显示屎肠球菌均明显高于粪肠球菌 见表 表 链球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".' #) )-".,-"-.- ' 4 # %. 00 $ 0 0 $ 0 $0 $ 0 $ 0 / "&-),,, (, /

24 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率. 0)-".!' ')/!' %. 4!' ')!' $ 0 $ 0 % " & (, 2 - / " ( 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 ( 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中 0 检出率分别为 4 和 4 有 株大肠埃希菌 株肺炎克雷伯菌和 株阴沟肠杆菌分别对亚胺培南和美罗培南耐药 产 0 株对多数抗菌药物的耐药率比非产 0 株高 见表 肠杆菌属对阿莫西林 & 克 拉维酸 氨苄西林 & 舒巴坦和头孢唑林的耐药率 4 变形杆菌属对头孢唑林的耐药率 4 沙雷菌属对阿莫西林 & 克拉维酸 氨苄西林 & 舒巴坦 头孢唑林和头孢呋辛的耐药率 4 见表 ( 不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌 株 其中对受试抗菌药物全部耐药者有 株 4 鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率最低为 4 对其他测试抗菌药物的耐药率均 4 对亚胺培南和美罗培南的耐药率也已分别高达 4 和 4 铜绿假单胞菌 株 对所有受试抗菌药物的耐药率均 4 其中对头孢他啶和阿米卡星的耐药率均为 4 是该菌对所有受试抗菌药物耐药率最低者 见表 (( 嗜血杆菌 株流感嗜血杆菌中 内酰胺酶检出率为 4 产 内酰胺酶菌对氨苄西林 4 耐药 阿莫西林 & 克拉维酸和氨苄西林 & 舒巴坦等酶抑制剂复方制剂对其有抗菌活性 细菌耐药率则为 4 和 4 株非产 内酰胺酶株中约有 4 菌株对氨苄西林耐药 未见对第三代头孢菌素 喹诺酮类和阿奇霉素耐药株 但对甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑的耐药率近 4 或以上 见表 表 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率.-.$--! ) /- '.- 4 %. 0-! ) 0- - ' 0-0- %,& ()/ % "&-). " "&. ), /, " "&-). " " " % 5 ", "&-), 2 -! )- -- / ) -" - /

25 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 其他肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 4 %.!, (',-"" $ 0,-"" $ 0,,' '-"" $ 0 %,& ()/ % "&-). " "&. ), /, " "&-). " " " % 5 ", "&-), 表 主要不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 4 %. $(',(' ' $ 0 ' ', ' $ 0 " " " / "&-). " % "&. " % 5 ", "&-), 表 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".!, (',' '-"-.-.0)-". 1 & (..-. 0)-".)5'.- 4 %. & -- $ 0 & -- $ 0 % " %,& ()/ % "&-). ),,, ", (, "&-), %

26 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ( 讨论 年我院临床分离的非重复细菌 株 革兰阴性菌 株 4 革兰阳性菌 株 4 排名前 位的细菌分别是 大肠埃希菌 4 金葡菌 4 肺炎链球菌 4 肺炎克雷伯菌 4 流感嗜血杆菌 4 和鲍曼不动杆菌 4 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童社区获得性肺炎的主要病原菌 其检出率显著高于 年上海地区耐药性监测中的检出率 4 和 4 & 葡萄球菌属中 $0% 和 $!0 的检出率分别是 4 和 4 高于同一城市的另一所儿科 医院 4 和 4 的检出率 本组资料中 $0% 菌株主要来自综合病区 4 和新生儿病区 4 且大部分为住院 后呼吸道感染 菌株是否克隆播散 有待进一步研究 $!0 主要来自于新生儿病区的血培养分离株 新生儿抽血存在一定难度 且大部分为单侧血培养阳性 重新抽血培养时基本都为阴性 $!0 存在外源性污染的可能 我们将密切观察此类菌临床分离动态及特点 并做进一步探讨和研究分析 肺炎链球菌为儿童社区获得性肺炎的主要病原菌 为苛养菌 株肺炎链球菌中分离到侵袭性肺炎链球菌 株 株来源于血液 株来自脑脊液 非侵袭性肺炎链球菌 株 主要来自下呼吸道分泌物 临床上侵袭性肺炎链球菌意义重大 可引起菌血症 脑膜炎等病症 查出病原体是临床抗生素有效治疗的关键 株肺炎链球菌中 株分离自脑脊液 为 0 根据 株分离自非脑脊液标本的肺炎链球菌青霉素 值 $00 和 00 分别为 44 和 4 据 年度报告 岁儿童细菌耐药监测结果显示 肺炎链球菌 $0 占 4 0 占 4 00 占 4 年中国 #! 细菌耐药性监测中儿童肺炎链球菌 $0 占 4 0 占 4 00 占 4 本组资料与上述两者相比 我院临床分离的肺炎链球菌!0$0 0 检出率高于以上两组资料 4 对 4 和 4 与我院以往的资料相比 本组资料显示近年来我院!0 有明显上升趋势 4 对 4 应引起重视 其原因有待进一步研究 本组资料显示 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中 0 的检出率分别为 4 和 4 与杨青 等报道相比 大肠埃希菌 0 的检出率低于后者的 4 而肺炎克雷伯菌 0 的检出率高于后者的 4 我院 年度肺炎克雷伯菌 0 的检出率高于大肠埃希菌 有别于目前全国各地耐药监测中大肠埃希菌 0 的检出率高于肺 & 炎克雷伯菌的结果 本组资料显示对化学结构不同的 类或以上抗菌药物同时呈现耐药的多重耐药肺炎克雷伯菌有增多趋势 与全国各地报道数据 & 相比较 儿童患者分离菌中 0 检出率高于成人患者 此现象是否与儿童患者临床用药的局限性 以青霉素类和头孢菌素类为主 以及临床上大量使 用广谱抗菌药物有关 值得进一步研究 本组资料显示对碳青霉烯类抗生素 亚胺培南和美罗培南 耐药的肠杆菌科细菌 $ 有 株 其中大肠埃希菌 株 肺炎克雷伯菌 株 阴沟肠杆菌 株 株 $ 中 株分离自呼吸道标本 株分离自血液 株分离自尿液 碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱广 杀菌活性强大等特点 被认为是临床治疗众多革兰阴性菌感染的最后防线 $ 的增加对临床药物有效治疗形成极大挑战 不动杆菌属细菌中 以鲍曼不动杆菌居多 占 4 其中对受试抗菌药物均耐药 除替加环素和多黏菌素外 的广泛耐药株 $ 占 4 主要来自于重症监护病房 3 患者的呼吸道标本 为抢救病患 3 会采取许多侵袭性的复杂操作 如气管插管 上呼吸机 气道的 黏膜损伤和气压伤也增加了病原菌侵入的风险 由于 3 的重症患者病情严重 免疫力低下 大量使用广谱抗菌药物 而鲍曼不动杆菌有较强的生存能力及产生和传播其耐药性的能力 为耐药性的发 展创造有利环境 耐药鲍曼不动杆菌是临床抗感染治疗的又一难题 预防感染的策略和合理使用抗菌药物来控制细菌耐药性的增加及其播散应当引 起关注 流感嗜血杆菌为儿童社区获得性肺炎的另一主要病原菌 株流感嗜血杆菌中 内酰胺酶检出率为 4 高于 年苏州地 区儿童 4 的检出率 高于 年中国 #! 细菌耐药性监测儿童 4 的检出率 此外 不产酶株中 约有 4 菌株为氨苄西林耐 药株 被称为!%$ 菌株 应当引起重视

27 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 综上所述 年度我院临床分离菌株耐药情况较为严重 大部分细菌耐药情况高于其他医院儿童患者 泛耐药的鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌有增多趋势 应引起重视 临床用药对细菌耐药情况起着非常重要的作用 因此合理使用抗生素仍是控制耐药的重要措施 参考文献 /. 0/ /--) -//- %. 0)-". - 0&0 朱德妹 汪复 郭燕 等 年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 秦铭 田曼 夏雯 等 儿童社区获得性肺炎的病原学研究 临床儿科杂志 & 吴宏图 丁娴 单春明 等 儿童社区获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析 现代中西医结合杂志 & 汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 杨青 陈晓 孔海深 等 年度报告 岁儿童细菌耐药监测 中华医院感染学杂志 & 张泓 李万华 孔菁 等 儿童肺炎链球菌血清型分布及其对抗 & 王启 赵春江 王辉 等 年中国 家教学医院革兰阴性杆菌耐药监测分析 中华医学杂志 & 孔海深 张伟丽 杨青 等 年度报告 华东地区细菌耐药监测 中华医院感染学杂志 &! ') -- -") ) ( & -- /")"/ -()," / & 张辉 张小江 徐英春 等 年中国 #! 不动杆菌属细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & -" % -0 6/ $ / -- & ("-)/ &(- / 陶云珍 王运中 吾金彪 等 苏州地区 & 年儿童感染流感嗜血杆菌耐药新特征 临床儿科杂志 & 牛翠 张辉 杨启文 等 & 年北京协和医院流感嗜血杆菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 收稿日期 && 修回日期 && 菌药物的耐药性 中国感染与化疗杂志 信息交流 达托霉素治疗肠球菌感染性心内膜炎的疗效 与常规疗法. 年的比较 / &, & &.,, 感染性心内膜炎 的病原体中 肠球菌属的比例占 4 尽管达托霉素在体外对肠球菌属具有杀菌作用 但该药用于治疗 的经验很少 本文分析达托霉素治疗肠球菌性心内膜炎 的有效性 从 年 月 年 月 采用回顾性研究 比较达托霉素与氨苄西林 & 头孢曲松和常规抗生素方案 氨苄西林或万古霉素联合庆大霉素 治疗 的疗效 例用达托霉素单药治疗 例用氨苄西林 头孢曲松治疗 例用氨苄西林或万古霉素联合庆大霉素治疗 组患者的流行病学和临床特征相仿 采用达托霉素的适应证为对 内酰胺类过敏 例 门诊治疗 例 以及对氨苄西林 & 庆大霉素耐药的屎肠球菌 例 达托霉素对上述病例病原菌的最低抑菌浓度 为 静脉给药的剂量为 5 / 治 疗结果达托霉素组患者菌血症持续时间较长 组分别为 / 并且因发生并发症而需改变治疗方案者更多 组分别为 44 住院时间和病死率 组均无显著性差异 结论 用达托霉素治疗的患者 尽管病死率没有增加 但微生物疗效和临床疗效较差 疗程中需要更改治疗方案者较多 因此认为 不宜单用达托霉素治疗 患者 但该药与其他抗菌药物在联合治疗中的作用值得进一步研究 ) / " / / - "- (" %.& 盛滋科摘译 王明贵审校 收稿日期 &&

28 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 全国多中心细菌耐药监测网中血流感染相关金黄色葡萄球菌的分子流行病学研究 毛镭篥 肖 盟 王 贺 赵 颖 徐英春 摘要 目的 首次研究全国多中心血流感染相关金黄色葡萄球菌 金葡菌 的分子流行病学特征 方法 全国 省市 所医院共 株血流感染相关的金葡菌 分析杀白细胞毒素 +) 基因 多位点序列分型 0 和 ' 分型 编码葡萄球菌 % 蛋白 及甲氧西林耐药金葡菌 $0% 琼脂稀释法的药敏结果 结果 受试菌计有 株 $0% 和 株甲氧西林敏感金葡菌 00%+) 阳性株为 株 $0% 只占 株 0 显示有 种不同的序列型 0 结果 $0% 含 种 0 分型 主要型别为 0 及 000% 有 种 0 分型 但是各型别比例均不超过 4 ' 分型共 种型别 $0% 含 种型别 优势型别为 和 00% 有 种型别 优势型别为 和 $0% 对常用抗菌药物耐药率依次为环丙沙星 4 左氧氟沙星 4 红霉素 4 莫西沙星 4 克林霉素 4 利福平 4 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 4 对利奈唑胺 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 替加环素等药物均 4 敏感 结论 血流感染相关 $0% 传播的优势型别为 0 & 和 0 & 并对多种抗菌药物存在不同程度耐药 需加强细菌耐药性监测 关键词 金黄色葡萄球菌 & 杀白细胞素基因 多位点序列分型 葡萄球菌 % 蛋白分型 多重聚合酶链反应 药敏试验中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & && %,& & " & 0 & 0$.)" $ 0$%& $ " ', /)').'(,',#6 0 ')/ )')/ $ '#0 ') 2 /'!"#"$ (- )"/ ', -- /./-/ ) &- )/- %& )/ / /& ', /./- / -"-"(- +) - ))--+)" 0/ '" - )// -)-".$0%.- -/' ( $0%- - / 00%- - / / (- - " - () 67 -.) $0%- 0( //-+)" $0%- - /0 - " /0-0/000%- -)//0 -%0 -) /4 % '"- / / $0%- - ( /'"- " / '"- /00% - -)//'"- " / '"- /$0%- --- )-/.--"",4 -- (,44,, 4/ 4 "4 / "&-), 4% $0%- - -)-". /(("/ - -/ / -0 &/0 & "- " ( $0% - -- /./- $0% 基金项目 卫生部公益行业基金 %.---) ( - )/.-/ 作者单位 北京协和医院检验科 北京 &' #)',))- 作者简介 毛镭篥 女 医学学士 初级检验技师 主要从事 -+)"'" ) "," - 金黄色葡萄球菌的分子流行病学研究. -)-". - 通信作者 徐英春 &, ")

29 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 随着近年来器官移植 骨髓移植及大量侵袭性诊治措施的开展 菌血症和败血症等血流感染不断增加 在引起血流感染的病原菌中 金黄色葡萄球菌 金葡菌 是临床分离的最常见细菌之一 既可以导致社区感染又可造成医院感染 特别是耐甲氧西林金葡菌 $0% 常引起医院感染的暴发流行 严重威胁着人类的健康 $0% 血流感染患者病死率高达 4 显著高于甲氧西林敏感金葡菌 00% 血流感染病死率 4 了解引起血流感染金葡菌的分子流行病学特征 建立血流感染监测系统 有利于积极预防和控制该菌引起的血流感染 杀白细胞素 & )5 / 是金葡菌分泌的一种双组份异聚体打孔细胞溶解毒素 可通过细胞凋亡和细胞变性坏死等方式对人的多形核白细胞产生特异性的杀伤作用 是金 葡菌的主要致病因子 有 个基因编码并且共同转录 即 ) 6& 和 ) 6 & )50 2& 由前噬菌体片段携带 并整合在金葡菌的染色体 上 $0% 的耐药机制主要是其产生了一种与 内酰胺类亲和力极低的青霉素结合蛋白 此蛋白由 $ 基因编码 该基因是独特的 可移动的遗传元件 称为葡萄球菌染色体盒 0" 即 0 多位点序列分型 ))--+)" 0 是以 个相距一定距离 且基本覆盖整个染色体的管家基因 ', 编码氨基甲酸酯激酶 ', 编码苯草酸脱氢酶 ) 编码甘油激酶 6 编码鸟甘酸激酶 ' 编码磷酸转乙酰酶 编码磷酸丙糖异构酶 #8) 编码乙酰辅酶 % 乙酰转移酶 为基础的分析方法 这 个基因既相对保守 又可以允许局部碱基发生点突变 具有相对变化缓慢的突变累积效应 可以长期追踪菌株间遗传关系和宏观进化过程 结果以序列分型 -+) "0 表示 葡萄球菌 % 蛋白 -" 是金葡菌细胞壁的组成部分 包括 2 结合区 域和 末端 个区域 区基因呈现多态性 含有可变数量的." 重复序列 重复序列两端为相对保守区域 利用这种基因的 多态性建立的分型方法为 ' 分型 ' 分型是一种基于 ' 基因的 区重复序列具有多态性为基础的一种分析方法 该方法分辨率高 近年来广泛用于 $0% 分子进化和医院暴发流行研究 因此 本研究设计了多重 $ 检测金葡菌的 +) $ $0 $!% 并且采用了 0 ' 分型等技术及药敏试验和回顾性病例资料研究综合分析了中国 所教学医院共 株金葡菌的流行病学特征 材料与方法 材料收集 年 0 %!$ 监测网全国 个省市 所医院 北京协和医院 北京医院 广州市第一人民医院 吉林省人民医院 江苏省人民医院 青岛医科大学附属医院 株金葡菌 以及 年 月 年 月全国 个省市 所医院 包括第四军医大学西京医院 北京协和医院 天津医科大学总医院 哈尔滨医科大学附属第一医院 哈尔滨医科大学附属第四医院 广西医科大学附一医院 陕西省人民医院 浙江大学医学院附属第一医院 北京市平谷医院 广州医科大学第一附属医院 广西桂林市人民医院 滨州医学院附属医院 青岛大学附属医院 吉林省人民医院 广州市红十字会医院 四川攀枝花医院 广西钦州第二医院 四川省人民医院 广州市第一人民医院 天津市公安医院 昆明医科大学第一附属医院 石河子医学院附院 合肥市一附院 盛京医院 新疆医科大学一附院 安徽医科大学一附院 农垦总局医院 汉中医院 武汉市第三医院 新疆自治区人民医院 同济医院 中国医科大学附一医院 海南医学院附院 中临床分离的金葡菌 株 共计 株 所有菌株均为连续分离的非重复株 同一患者只取第 次分离菌株 标本类型均为血液 方法 细菌培养及鉴定 按常规方法分离细菌 血浆凝固酶试验为阳性 并且经由 6" 全自动微生物鉴定药敏分析仪鉴定为金葡菌 质控菌株采用金葡菌 % 总!% 提取 取血平皿上分纯后新鲜过夜 个单个菌落 混悬于 含有 ) 溶葡萄球菌素 - -" 的 中 "# 水浴 煮沸 离心 - 将上清液转移到无菌微量离心管中 即为细菌总!% 溶液 保存备用 ( 多重 $ 检测 $0% 和 +) 把 对 0 $!% $ $ 及 ) 67 引物放入同一反应体系建立多重 $ 参照文献 0 $!% 是葡萄球菌属特异性的基因 $ 是金葡菌特异基因 属于 $ 的调节基因 $ 产物用含 4

30 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 溴化乙锭的 4 琼脂糖凝胶 在 缓冲液中 电泳 用紫外凝胶成像系统观察结果 0 $!% $ $ 及 ) 67 基因片段长度大小分别为." 和." 个条带的为 00% 同时出现 和." 个条带为含 +) 基因的 00% 同时出现 和." 个条带为 $0% 个条带均出现的为含 +) 的 $0% )0 分型 个管家基因 ',', ) 6 ' #8) $ 所用的引物参照文献 反应体系为 上下游引物浓度均为 "!% 模板为 $ 产物片段长度分别为." $ 扩增产物送测序 测序结果与 0 数据库 " - 上公布的相应基因的等位基因进行比较 获得每一管家基因的等位号码 综合所有的等位号码来确定序列型. ' 分型 $ 扩增 ' 的 区 引物参照文献 设计 ' 分型网 " / / -" - ( 上目前已公布 种重复序列和 个 ' 型别 $ 产物送测序 在测序结果中查找已公布的重复序列 根据串联重复序列出现的次数和排列方式确定型别 1 药敏试验 琼脂稀释法检测 $0% 对环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 红霉素 克林霉素 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 利福平 万古霉素 去甲万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 替加环素的耐药性 质控菌株采用金葡菌 % 和粪肠球菌 % 统计学分析 采用 0 00 软件对 +) 阳性菌株在 $0% 和 00% 中的携带率进行统计学分析 率的比较采用 2- 精确概率检验 为差异有统计学意义 结果 多重 $ 检测 0 $!%+) $ $ 基因 株金葡菌中共有 株 $0% 占临床分离株的 4 株为 00% 占 4+) 阳性菌株为 株 占临床分离株的 4 $0% 中 +) 阳性菌株为 株 携带率为 4 00% 中 +) 阳性菌株为 株 携带率为 4 采用 2- 精确概率检验比较 +) 阳性菌株在 $0% 和 00% 的分布情况 差异有统计学意义 多重 $ 检测 0 $!%+) $ $ 基因电泳结果见图 - / +) " - ( &-)-". ',- - ' #) -"" +) (&-)-". ',- - & +)(& --',- - +) " - (& --', 图 多重 $ 检测 0 $!%+) $ $ 基因 2 )) "," - / 0 $!%+) $ / $ - 0 结果 0 总计 种分型结果 株 $0% 含有 种 0 包括 各 4 株 00% 含有 种 0 包括 各 各 各 各 4 新型 0 4 株 +) 阳性的金葡菌有 种 0 结果 其中 株 +) 阳性的 $0% 其 0 型别为 0 株 +) 阳性的 00% 中有 种 0 株 0 株 各 株 见表 ( ' 分型结果 ' 总计 种分型结果 株 $0% 含有 个型别 包括 各 4 株 00% 含有 种型别 包括 4 44 和 各 44 和 各 4 各 4 新型别 ' 株 4 ' 基因重复序列数为 个 其中 $0% 的 ' 基因重复序列数为 个 00% 的 ' 基因重复序列数为 个 见表 血流感染相关的 $0% 对常用抗菌药物耐药率依次为环丙沙星 4 左氧氟沙星 4

31 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 株 $0% 的 0 和 ' 分型结果.-) -))--+)"/ '" & --',- -! 0" ' ' 0 " - - ', /7',!7 ) 7 67 '7 7#8. "(-+) // " +) &&&& & & &&&& & & &&&& & & &&&&&& & &&&& & & &&& & & &&&& & & &&&&& &! & & && &&& &&& &&&&&& & &&&&&& &&&&&& & & &&&& &&& & && & &&&&&& &&&&&& & & && & & & &&&&&&&&& & 0 -+)"!".+) " - (- 表 株 00% 的 0 和 ' 分型结果.-) -))--+)"/ '"&-)-". ',- -! 0" ' ' 0 " - - ', /7',!7 ) 7 67 '7 7#8. "(-+) // " +) & && & && &&&& &&&&& & & && & && &&&&&&&& & & && &&& &&& &&&&&& & & && &&& &&&&&&&&& & & && &&& &&& &&& &&& &&&&& & &&& &&& &&&& & &&& &&& &&&& & && &&& & &&&&& & & && && &&& & &&&&& & & & && && &&& & &&&&&& && && &&& & &&&&& & && & && &&& & &&&&&&& & && & && &&& & &&&& & & & &&! && &&& & &&&& &&&! && &&& & &&& & &&! & && &&&& &&& &&&&& && &&&& &&&&& && &&&& &&& &&&& & && &&&& &&& & && &&&& &&&& &&&&! & && &&&& && &&&! & &&&&&& &&&&& && & &&&&&& &&&&&&& & &&&&&& &&&&&& & & & &&&&&& &&&& & & & & && &&& &&&& & & &&& & & && & & & &&&&&&&&&& & &&&&& & &&&&& & &&&&&& &&&& && & &&& &&& &&&& &&& & &&&&&& &&& &&&&&&& & &&& &&& &&&& & &&&&&& &&& & &

32 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 红霉素 4 莫西沙星 4 克林霉素 4 利福平 4 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 4 对利奈唑胺 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 替加环素等药物均 4 敏感 见表 同时发现分子分型结果与药敏结果显示出较好的相关性 如优势型别 0 & 的 $0% 药敏谱为环丙沙星 左氧氟沙星 红霉素 克林霉素均耐药 莫西沙星和甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑的耐药率均为 4 次要型别 0 & 的 $0% 药敏谱为环丙沙星 左氧氟沙星均耐药 莫西沙星 红霉素和克林霉素的耐药率分别为 44 和 4 而对甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑均敏感 此结果与优势型 表 血流感染相关 $0% 对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".& -- )/.! 0" ' ' 0 " - - ', /7',!7 ) 7 67 '7 7#8. "(-+) // " +) &&&&&& &&&&&& & &&&&& & &&&&&& & &&&&&& &&&&& & && & &&&& & & &&&&& && & &&&& & & &&& && & &&&& & & &&&& & & &&! & &&&&&&! 8 &&&&&& & & & & &&&& &! 8 &&&&&&& & &&& &&&! 8 &&&& & & & &&&& & &! 8 &&&& & & &&! & 0 -+)" +) " - (- +) " - (- -!" )! 8" ', /./-.- 4 %. 0- ( $--, ", (,,, / $" "&-), / "!( 别 0 & 差异较大 另外 次要型别 0 & 的 $0% 药敏谱为环丙沙星 左氧氟沙星 红霉素 克林霉素均耐药 而莫西沙星的耐药率为 4 对利福平 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑完全敏感 ( 讨论 菌血症和败血症是临床上严重的全身性感染 病情复杂多变 进展迅速 病死率较高 金葡菌是临床上血流感染的常见病原菌 文献报道 临床血流感染 $0% 的病死率高于 00% 年 美国疾病预防控制中心报道 例儿童患者死于 +) 基因阳性的金葡菌引起的脓毒症 其中 例合并坏死性肺炎和 或 脓胸 由此引起了高 度重视 近年来由产 金葡菌所致感染而导致的死亡病例增多 国内少见有 +) 阳性的金葡菌感染的致死性报道 可能与实验室 +) 基因检测水平及普及程度有关 本研究的 株临床分离的致血流感染金葡菌中 +) 基因阳性率为 4 株 $0% 中 +) 阳性菌株为 株 携带率为 4 株 00% 中 +) 阳性菌株为 株 携带率为 4 两者的 +) 携带率的差异有统计学意义 临床资料表明 株 +) 阳性所致血流感染的临床患者见于红斑狼疮 颈部软组织感染 甲状腺功能亢进性皮肤病 急性淋巴细胞性白血病 眼蜂窝组织炎 结缔组织炎 脓毒血症 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 以及发热等疾病 其中 +) 基因阳性的 $0% 所致血流感染的患者为红斑狼疮 这株菌可能是社区获得性的 $0% 但因缺乏足够多的临床资料 未能区别其是社区获得性的还是医院获得性的 $0% 的 +) 阳性率较低 可能与菌株来源有一定关系 一是患者主要是医院获得性的血流感染 二是

33 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 标本均来源于血液 而有文献指出 携带 +) 基因的 $0% 多为社区获得性 社区获得 $0% 的 +) 携带率高达 44 且多分离自皮肤 软组织的化脓性感染以及严重的肺部感染 本研究发现 00% 的 +) 检出率明显高于 $0% 可见 00% 虽然耐药性低 但其致病性应提醒临床医师关注 0 是一种分辨力较高的分型方法 能在不同实验室 地区甚至国家之间进行对比 主要用来研究群体生物性和长期大范围 全球性的流行病学调 查研究 如不同国家和地区的 $0% 菌株的传播情况 同时 0 技术操作简便 实验数据通过网络数据库易于在实验室间比较 但该方法在针对金葡菌的医院感染方面显得分辨力不够 这是由于在同一地区的菌株其序列型通常都只有较低的多态性 如本研究结果所示 株 $0% 中有 株的等位基因谱均为 &&&& & & 其序列型为 0 该序列是目前中国内地 中国香港和中国台湾地区最为流行和常见的序列型 并流行于除日本和韩国以外的大多数亚洲国家 包括新加坡 印尼 泰国 等 株 00% 含有 种 0 可见 00% 虽然与 $0% 有 个共同的 0 型别 但其分型散在 更具有多样性 与 $0% 存在着巨大差异 未见明显优势克隆型 结果提示 多重耐药性的 $0% 更容易在医院内克隆传播 ' 分型是基于单碱基序列分析为基础的分型方法 具有许多优点 如快速 易于操作 重复性好等 本研究发现 ' 分型显然比 0 法具有更高的分辨率 可以进一步区分相同的 0 型别 更适用于金葡菌感染的常规调查 本研究中 $0% 菌株主要型别为 有文献报道 年以前 $0% 的 ' 型别以 为主 年开始出现少量 克隆 年 成为优势克隆 此后 克隆一直为流行克隆 与本研究结果一致 株 00% 含有 种型别 与 $0% 只有一种共同的型别 两者明显存在巨大差异 琼脂稀释法药敏试验结果表明 血流感染相关 $0% 虽对利奈唑胺 替加环素 替考拉宁 万古霉素 去甲万古霉素敏感 但对其他多种抗菌药物的耐药性较高 显示出多重耐药性 即使体外药敏试验显示对某些头孢菌素和氨基糖苷类药物敏感 但临床治疗也往往失败 多耐药 $0% 还常引起医院感染暴发和流行 并延长患者住院时间 增加治疗费 用 因此 为争取早期治疗 及时控制感染 改善 预后 依据药敏实验结果 优化选择抗菌药物进行有效治疗尤为重要 参考文献 )" /6 $ ---' #) ',./ ) - / )-- / & - &!- 2)!0"+& -) ( )& +) / & -- ' #) ', "/) & )5 / 2 )( - -"# -" & ) % )! ( ) ", $ --/ -" ( ) 5 & )5 / - / - ) )- /- &-)-". & -- -". & 0 "-0( ) " % " "!% -+) " ' #) ',- -. & %&.#7 7%&6.%%"", $ -- "/ / & -- ' #) ', /& ) /.! (-))--+) " & -- / &-)-". -' #) ',.& 06 8 %-- ' #) - - )"-.'" / ))--+)".& /( 2 ) "/ /- )& +) / & -- ' #) ', - /! 5 &. 85 $" & 5 0" " & -- ' #) ',- -- /%-)- "" -) 0 - %.%- & # )7 $ "/ & --' #) ', - - -" (&7"/%.%- & /-- %-&- 收稿日期 && 修回日期 & &

34 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 年山东省立医院细菌耐药性监测 邵春红 金 炎 刘义刚 张 淼 李 平 郭凤琴 王 勇 摘要 目的 了解山东省立医院 年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性 方法 除葡萄球菌属采用 6" 测定其药物敏感性外 其余菌株均采用纸片扩散法 参照 0 版折点判读结果 使用 8#! 软件统计分析 结果 年共收集非重复临床分离菌 株 其中革兰阴性菌占 4 革兰阳性菌占 4 呼吸道标本所占比率最高 4 其次为尿液 4 和无菌体液标本 4 分离菌中排在前 位的依次为大肠埃希菌 4 铜绿假单胞菌 4 肺炎克雷伯菌 4 金黄色葡萄球菌 金葡菌 4 和鲍曼不动杆菌 4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱 内酰胺酶 0 的比率分别为 4 和 4 产 0 菌株对大多数抗菌药物的耐药率均比非产 0 菌株高 出现对亚胺培南 美罗培南和厄他培南耐药的肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 4 和 4 鲍曼不动杆菌除对米诺环素和头孢哌酮 & 舒巴坦耐药率为 4 和 4 外 对其他抗菌药物的耐药率均在 4 以上 甲氧西林耐药金葡菌 $0% 的检出率为 4 未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属 屎肠球菌对多数药物的耐药率均高于粪肠球菌 未发现万古霉素耐药的肠球菌属 肺炎链球菌主要来源于儿科病房 4 均为非脑膜炎菌株 儿童分离株中青霉素耐药肺炎链球菌 $0 所占比例高于成人分离株 结论 细菌耐药性呈增高趋势 应重视细菌耐药性监测并加强抗菌药物的合理使用 关键词 细菌耐药性监测 抗菌药物 药敏试验 泛耐药菌中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & && "& +, & - ( $ / % '. '$%&0'. &8 $%& ',.'(,',#0 ', +') ')' /'!"#"$( / ( # -" /) %&. -)-". -"- -- /. )- 6"- - - /. /-5/)- /% / /. 8#!- /0.5"-'% &/)" - - //) & (/- / &" - ( ) / 4 / 4 -" (- -" - ) - -" 4/. ) 4 /-. / )/4!,') ) - /./. ' ', ' 4-)( )'' 4 ' #) ', 4 /$(',(' ' 4 " ( ! ) / 4 - ' &" - ( & (- - - 基金项目 山东省科技发展计划项目 山东省临床重点专科建设项目经费资助 鲁卫医字 号 作者单位 山东大学附属省立医院检验科 济南 作者简介 邵春红 女 博士 主管技师 主要从事临床微生物学研究 通信作者 王勇 & -/.-0- -!, (',' '-- """" ', '- - --"/ " - 4 /4 -" ( 4 $ (' ' /,"4 / " 4 " (& --', $0% -

35 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 4! - -)/ -- (" / ' #)!, - - "!' / -!' ')% '- -& / / ;-/ 4 " ( "& --' - )/ - -- / / "/ - - /) )/." / ---) (/ )-.- & )-". -" / ) & --. 目前细菌耐药性已成为全球医疗领域中最受关注的问题之一 及时准确地掌握细菌耐药性的变化 对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义 为了解山东省立医院常见临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性现状 现将 年本院的细菌耐药性监测结果报道如下 材料与方法 材料 菌株来源 收集 年 月 日 月 日山东省立医院临床分离菌株 去除同一患者相同部位的重复菌株 所有菌株按照常规操作流程进行鉴定 菌株 保存 培养基和抗菌药物纸片 药敏试验培养基为 # 琼脂 肺炎链球菌及其他链球菌用含 4 脱纤维羊血的 # 琼脂 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 # 加 0$ 营养补充剂 上述培养基和试剂均为英国 公司产品 抗菌药物纸片也为英国 公司产品 内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片 超广谱 内酰胺酶 0 确认试验用的头孢噻肟 & 克拉维酸和头孢他啶 & 克拉维酸纸片为美国 公司产品 用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素 试验条为法国生物梅里埃公司产品 方法 药敏试验 采用 0 年版 推荐的纸片扩散法 6& 进行药敏试验 葡萄球菌属采用 6" 仪器法进行药敏试验 纸片法结果对苯唑西林不敏感的肺炎链球菌采用青霉素和头孢曲松 试验条测定其最低抑菌浓度 纸片法结果对万古霉素和替考拉宁不敏感的肠球菌属细菌采用万古霉素和替考拉宁 试验条测定其 确认是否为万古霉素耐药肠球菌 质控菌株为金黄色葡萄球菌 金葡菌 % 大肠埃希菌 % 肺炎克雷伯菌 % 铜绿假单胞菌 % 粪肠球菌 % 肺炎链球菌 % 流感嗜血杆菌 % 药敏结果按 0 版 & 标准判断 内酰胺酶的检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的 内酰胺酶 按 0 年版推荐的方法筛选和确证大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中 产 0 的菌株 ( 统计分析 纸片法结果输入抑菌圈直径 仪器法药敏结果输入 的结果 采用 8#! 软件功能统计分析受试菌的耐药率和敏感率 以 为差异有统计学意义 结果 细菌来源及其分布共收集非重复临床分离菌 株 其中革兰阴性菌 株 4 革兰阳性菌 株 4 临床分离菌株中呼吸道标本占 4 株 尿液占 4 株 无菌体液标本占 4 株 伤口及软组织标本占 4 株 血液及骨髓标本占 4 株 其他标本占 4 株 住院患者分离的病原菌中 大肠埃希菌比例最高 4 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 金葡菌次之 分别占 44 和 4 肠球菌属居第 位 4 见表 凝固酶阴性葡萄球菌和 溶血链球菌除血液 脑脊液和其他无菌体液标本外 其余呼吸道等非无菌部位标本来源均已剔除 主要菌种分布见表 分别对重症监护病房 3 和非 3 年龄 岁 患者分离的病原菌进行统计 结果病原菌分布有所不同 3 前 位病原菌依次为铜绿假单胞菌 4 大肠埃希菌 4 克雷伯菌属 4 鲍曼不动杆菌 4 嗜麦芽窄食单胞菌 4 见表 & 非 3 中以大肠埃希菌分离率最高 4 但

36 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 不同科室细菌的分离率各有不同 表 & 至表 & 表 年临床分离菌分布. -.) //) -!).- - 4!,') ' ', ' -)( )'-"" ' #) ',!, -"" $(',(' ','!, (',-"" ) -& ( ' #), ' ') )',-"" '))5',,' '', 0,' )' ' ',, '),.& /, (',, 0, ' )', ', " & - 表 & 年 3 临床分离菌分布.& -.).- -- / -() -/) -!) ' ', '!,') -)( )'-"" $(',(' '!, (',-"", ' ') )'!, -"" ' #) ',,',-"",,' '', - 表 & 年非 3 临床分离菌分布.& -.).- -- / & -() -/) -!).- - 4!,') ' ', ' -)( )'-"" ' #) ',!, -"" $(',(' '!, (',-"",',-"", ' ') )',,' '', ) -& ( ' #) '))5',.& 0,' )' ' ',, ') - 表 & 年内科病房临床分离菌分布.& -.).- -- / //) -!).- - 4!,') ' ', ' -)( )'-"" ' #) ',!, -"" $(',-"",'!, (',-"", ' ') )' '))5',-"" 0,' )' ' ',, ') - 革兰阴性菌的药敏结果 肠杆菌科细菌 送检标本中共分离肠杆菌 科细菌 株 其中大肠埃希菌 株 肺炎克 雷伯菌 株和其他肠杆菌科细菌 株 大肠埃 希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌产 0 的比 率分别为 4 4 和 4 产 0

37 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 菌株对多数抗菌药物的耐药率比非产 0 菌株高 肠杆菌科细菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林 & 他唑巴坦及头孢哌酮 & 舒巴坦保持较高的敏感性 大肠埃希菌对氨苄西林 哌拉西林 头表 & 年外科病房临床分离菌分布.&-.).- -- / -)/) -!).- - 4!,') ' #) ', ' ', ' -)( )'-""!, -""!, (',-"" $(',(' ',-"", ' ') )',,' '', ) -& ( ' #),',.& - 孢呋辛 头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率均较高 呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率较高 4 可用于尿路感染的治疗 具体药敏结果见表 & 和表 & 表 & 年儿科病房 年龄 岁 临床分离菌分布.& -.).- -- / "/ -/) -!).- - 4!,'),' -)( )'-"" ' ', ' ' #) ',!, -""!, (',-"" $(',(' ', ' ') )' '))5' 0,' )' ' ',, '),-"" - 表 & 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.&0)-".!, (',' '-"-- /.- 4!,') -)( )'',,'() % $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 % "&-). " %,& ()/ "&-). "&. ), /, ", " " " % 5. ", (,, "&-),! )

38 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 & 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.&0)-".!, (',' '-"-- /.- 4!) ' '! ', ', + ) ', /, 0, ' %. $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 % "&-). " %,& ()/ "&-). "&. ), /, ", " " " % 5. ", (,, "&-),! ) 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低 4 对其他测试药物的耐药率在 4 和 4 之间 对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 4 和 4 株鲍曼不动杆菌除对米诺环素和头孢哌酮 & 舒巴坦耐药率为 4 和 4 外 对其他测试药物的耐药率均在 4 以上 共检出泛耐药鲍曼不动杆菌株 株 占鲍曼不动杆菌的 4 主要分布在烧伤科和 3 嗜麦芽窄食单胞菌对 0 推荐的 种药物呈高度敏感 敏感率均在 4 以上 具体结果见表 ( 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 送检标本中共分离流感嗜血杆菌 株 该菌除对甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑和氨苄西林较耐药外 耐药率分别为 4 和 4 对其他药较敏感 内酰胺酶阳性率为 4 其药敏结果见表 送检标本共分离卡他莫拉菌 株 只进行了 内酰胺酶检测 其阳性率达 4 ( 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性 ( 葡萄球菌属 送检标本中共分离金葡菌 株 凝固酶阴性葡萄球菌 株 其中甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球球菌 $0% 和 $0! 的检出率分别为 4 和 4 $0% 对 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金葡球 00% 未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌 药敏结果见表 ( 肠球菌属 年共分离肠球菌属细菌 株 其中粪肠球菌 株 占 4 屎肠球菌 株 占 4 药敏结果显示屎肠球菌对大多数测试药物的耐药率高于粪肠球菌 但对四环素的耐药率低于粪肠球菌 分别为 4 和 4 粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 4 和 4 年未发现万古霉素耐药的肠球菌 药敏结果见表

39 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率. 0)-". $(',(' ' ' ', ' /, ' ') )' 4 %. ' ', ' $(',(' ', ' ') )' $ 0 $ 0 $ 0 " "&-). % "&-). "&. /, " % " " % 5. ", (, "&-), 表 链球菌属和流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 )-"., /'))5' ,',, ') %. 2 / 2/) - " &.& )5' $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0, % " "&-). ),, /, " " " ", (,, "&-), / "

40 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 葡萄球菌属和肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".' #)/!, %. 00% $0% 00! $0!!' ')!' $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0, % " &# $" ", (,,, "&-), /! ) / " (( 链球菌属 年共分离肺炎链球菌 株 均为非脑膜炎菌株 其中 4 株 来自儿科病房 按照 0 年标准判断成人和儿童分离株中青霉素耐药肺炎链球菌 $0 分别占 4 和 4 儿童明显高于成人 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素和四环素的耐药率均在 4 以上 未发现对万古霉素耐药的菌株 其他溶血链球菌对青霉素 头孢菌素及万古霉素均较敏感 ( 讨论 年我院共分离非重复细菌 株 分离自痰标本的菌株占首位 为 株 其次为尿液标本 株 呼吸道标本分离菌中铜绿假单胞菌占首位 其次为肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌 血液 尿液 体液 脓液及创面分泌物的标本中都以大肠埃希菌占首位 脓液及创面分泌物的标本中金葡菌占第 位 尿液和其余体液标本中肠球菌属和肺炎克雷伯菌占第 和第 位 血液标本中凝固酶阴性葡萄球菌占第 位 存在部分污染的可能 住院患者分离菌中 大肠埃希菌分离的比例最高 4 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 金葡菌次之 分别占 44 和 4 肠球菌属居第 位 4 我们分别对 3 和非 3 年龄 岁 外科和内科 儿科病房 年龄 岁 患者病原菌的种类进行了分析 不同科室细菌的分离率各有不同 为临床治疗提供了参考 肠杆菌科细菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林 & 他唑巴坦及头孢哌酮 & 舒巴坦保持较高的敏感性 大肠埃希菌对氨苄西林 哌拉西林 头孢呋辛 头孢噻肟和喹诺酮类药物耐药率均较高 应依据药敏结果选用药物 0 阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对于抗菌药物的敏感率较 0 阴性菌明显下降 呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率较高 4 可用于尿路感染的治疗 年分离出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 $ 株 除 株为大肠埃希菌外其余均为肺炎克雷伯菌 我院自 年开始出现 $ 株 连续数年均主要分布在儿科病房 不排除耐药克隆的院内传播 原因有待于进一步探讨 据文献报道 引起碳青霉烯类耐药的主要原因包括产碳青霉烯酶 膜孔蛋白缺失或改变 合并 % " 酶或 0 的高表达以及外排泵 其中产碳青霉烯酶是 $ 最主要的耐药机制 其次是膜

41 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 孔蛋白缺失或突变 存在碳青霉烯类抗生素外排泵 的菌株较少见 鲍曼不动杆菌的耐药情况仍较严重 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 4 和 4 泛耐药鲍曼不动杆菌是指除多黏菌素外对包括碳青霉烯类在内的几乎所有抗菌药物均耐药的菌株 本年度共分离泛耐药鲍曼不动杆菌 株 占鲍曼不动杆菌的 4 略高于北京协和医院 年的检出率 4 主要来源于烧伤科和内外科 3 鲍曼不动杆菌的主要耐药机制包括 耐药酶的产生 基因突变 整合子基因扩散 外膜通透性降低及主动外排增加 其中多重外排泵是固有和获得性耐药的 原因之一 近年来有关耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的报道不断出现 导致临床医师无抗菌药物可用 因此 应加强对耐药菌的监控 严格执行感染防控措 施 切断交叉感染路径 合理应用抗菌药物 这对于减缓耐药菌株的产生 控制耐药菌株的扩散和流行具有十分重要的意义 金葡菌中 $0% 占 4 低于 年北京 和上海地区监测结果 统计表明甲氧西林耐药的葡萄球菌对各药物的敏感率明显低于甲氧西林敏感的葡萄球菌 目前我院未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的葡萄球菌 肠球菌中屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌 年未发现万古霉素耐药的肠球菌 $ 但是万古霉素中介 4 较 年 4 上升 肠球菌对万古霉素的耐药性是由于操纵子编码的酶存在合成低亲和力的前体 其中 & 末端的 & 丙氨酸残基被 & 乳酸或 & 丝氨酸取代 消除了由宿主产生的具有高亲和力的前体 从而改变了与万古霉素结合的靶位 导致 $ 的产生 $ 耐药表型和基因型可分为 % 和 型 其中 是先天性耐药 其余 均为获得性耐药表型 我院万古霉素耐药菌株的基因型尚有待进一步确认 多重耐药菌是指细菌同时对 种以上结构不同 作用机制不同的抗菌药物耐药 如头孢菌素 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 碳青霉烯类和 内酰胺酶抑制剂等 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药 革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏 感 革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 泛耐药细菌指对所有常用抗菌药物全部耐药 革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药 革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 年我院 $0% 和多重耐药铜绿假单胞菌的检出率基本呈现下降趋势 泛耐药鲍曼不动杆菌 年前呈逐年上升趋势 年较 年检出率下降 但 年又有所上升 $0% 自 年呈现持续下降趋势 出现此现象的原因可能与有效感染防控措施的落实使得多重耐药菌医院感染减少 或经过抗菌药物专项整治活动 抗菌药物 尤其是碳青霉烯类 使用量下降使细菌耐药性下降 或细菌培养送检率增高使总菌株数增高从而使得多重耐药菌比例下降等因素有关 需进一步探讨 总之 年我院细菌耐药情况仍然严峻 3 烧伤病房和神经外科病房是多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌分布最多的科室 $ 主要分布在儿科病房 为有效防控多重耐药菌感染的扩散 临床科室应高度重视手卫生规范和接触隔离措施的落实 参考文献 /. 0//--) -//-. -)-". - 0&/ 0)"" &0 2). " & --!, (',' ' ) - ()." -( / & 张小江 张辉 窦红涛 等 年北京协和医院细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 陈鹏 丁进亚 鲍曼不动杆菌耐药机制的研究进展 医学综述 & ) -0% 0 -" ( / /-. $(', (' '% & 朱德妹 汪复 郭燕 等 年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & /-%& 收稿日期 && 修回日期 &&

42 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 无基础疾病的肺真菌病 例临床分析 胡燕霞 柳 毅 罗于琳 梅同华 摘要 目的 探讨无基础疾病的肺真菌病临床表现 为其诊治提供依据 方法 回顾性分析 年 月 年 月确诊为无基础疾病的肺真菌病 例患者的临床 影像学及实验室检查特点 结果 例确诊患者主要是肺曲霉病 例 和肺念珠菌病 例 分别占 4 和 4 均无全身性疾病即原发病变的基础 临床主要表现为咳嗽 发热 咯血 呼吸困难 影像学主要表现为双肺多发斑片影 结节影或弥漫病变 容易误诊为肺结核或肺炎 例患者中经支气管镜肺活检确诊 例 引导下经皮肺穿刺活检确诊 例 手术切除标本确诊 例 结论 无基础疾病患者肺真菌病以曲霉病和肺念珠菌病为主 临床表现和影像改变无特异性 容易误诊为肺结核或肺炎 需及时行肺穿刺活检或支气管镜检查明确诊断 关键词 真菌病 肺 免疫功能 病理检查中图分类号 $$ 文献标志码 % 文章编号 & & & 1,, & & ''.. ) 0! 4 ' ', 9,',# 02', )3')2' ' /'!"#"$ -- ")-- ) "" -) )/ /- - /"(/(/ """-)" -%& - - -) -/.- - -" ((/" - ")--/ ) -" ) %) )- '! 4 " - / ") -" -- / 4 ")--% " -// ()/ /- -! -" - -/ / -" -)// ) ( "-- // -") "" /)/- - //)- - -" / -, / -/ -- - ")). ) --")/ -- - /.-. ). "---.& )// " ) )-). "--- /., - / --)-" -- ") -- " - ) )/ /- -- ") -- -") / -/ -")). ) --") /)-" / -) )- ). "- -. ). "- --- / -- & ")--) "", 由于器官 组织 移植的广泛开展 免疫抑制剂 糖皮质激素和抗肿瘤药物的广泛应用以及各种导管的介入操作等 肺部真菌感染的发病率明显上升 而无基础疾病的肺真菌病多发生在既往健康患者 通常无全身性疾病即原发病变的基础 如严重感染 恶性肿瘤 血液病等 容易引起临床误诊及漏诊 延误疾病的诊治 本研究旨在探讨无基础疾病的肺真菌病患者临床表现 为该病的诊治提供依据 作者单位 九江市第一人民医院呼吸内科 江西九江 重庆医科大学附属第一医院 作者简介 胡燕霞 女 副主任医师 主要从事肺动脉高压的诊断和治疗 通信作者 柳毅 & ) 材料与方法 研究对象收集 年 月 年 月在九江市第一人民医院呼吸科住院并经病理活检确诊的 例无基础疾病的肺真菌病患者的临床资料 所有患者均

43 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 符合 年欧洲癌症研究和治疗组织 侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组 $ 0 的 侵袭性真菌病修订定义 病原菌检测方法及确定标准 病原菌检测方法 清晨碳酸氢钠液配合生理盐水漱口 次后深咳痰 取第 口痰标本送细菌室检测 确定病原菌标准 连续 / 取晨痰 置于无菌器皿中 内送检 培养前进行革兰染色涂片检查 如每低倍视野中白细胞 个 而上皮细胞 个即为合格痰标本 标本接种于沙保弱培养基培养 培养出真菌进行纯分离和鉴定 连续 次深部痰培养为同一种真菌 同时参考肺组织炎性病理改变 病灶中找到真菌孢子或菌丝 或组织培养真菌阳性 计为结果阳性 ( 诊断方法 所有患者均经病理检查确诊 其中经支气管镜肺活检确诊 例 引导下经皮肺穿刺活检确诊 例 手术切除标本确诊 例 同时痰培养细菌学结果显示 曲霉 例 白念珠菌 例 例患者行肺活检病理报告提示真菌肉芽肿 未明确真菌类型 ) 诊断标准 ) 侵袭性肺真菌病 ( - ") -- 的确诊标准 符合宿主发病危险因素 具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有肺组织病理学和 或 如下任何一项微生物学证据 显微镜检查 穿刺或活检标本的组织病理学 细胞病理学或直接显微镜检查可见菌丝或者酵母样菌 并有组织损害的相关证据 培养 在正常无菌部位经无菌操作获得 由临床 影像学诊断为感染部位的标本培养出霉菌或酵母 血标本培养出霉菌阳性或者酵母阳性并与感染病程一致 血清学分析 脑脊液隐球菌抗原阳性显示为播散性隐球菌病 ) 侵袭性肺真菌病的拟诊和疑似诊断标准 ) 宿主因素 粒细胞缺乏 粒细胞绝对计数 且持续时间 / 与真菌病发病即时相关 同种异体造血干细胞移植受者 长期使用类固醇激素 平均最小剂量达每日 5 泼尼松或等效剂量 周 除外过敏性支气管肺曲霉病患者 过去 / 内应用 细胞免疫抑制剂 如环孢素!2& 阻滞剂 特异性单克隆抗体 如阿 仑单抗 ) ). 或核苷类似物 遗传性严重免疫缺陷 如慢性肉芽肿性疾病 严重联合免疫缺陷病 ) 临床标准 下呼吸道真菌病 符合下列 项中 项 致密影 边界清晰的损害 伴或不伴有光晕征 - 空气新月征 - - 空洞 气管支气管炎 支气管镜检见气管支气管溃疡 结节 假膜 斑点或结痂 鼻窦感染 影像学显示鼻窦炎 并具备下列中至少 项 急性局部疼痛 包括疼痛放射至眼部 鼻黏膜溃疡伴黑痂自鼻窦延伸超越骨屏障 包括进入眼眶 中枢神经系统感染 符合下列 项中 项 影像学检查提示局灶损害 $ 或 显示脑膜增厚 播散性念珠菌病 先前 周内念珠菌菌血症之后 并符合下列 项中 项 肝脏和 或 脾脏中有小的 周边分布的靶状脓肿 牛眼征 眼底检查视网膜渗出呈进行性加重 ) ( 微生物学标准 直接检查 细胞学 直接镜检或培养 痰液 支气管肺泡灌洗液 支气管刷标本或鼻窦抽取液呈霉菌阳性 间接检查 检测抗原或细胞壁组分 曲霉病 血浆 血清 支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原 侵袭性真菌病 2 除隐球菌属和接合菌外 血清 & 葡聚糖检测阳性 拟诊即同时符合宿主因素 项 项临床标准和 项微生物学标准 疑似诊断仅符合 项宿主因素 项临床标准 但不符合微生物学标准. 统计学处理 结果 所有数据使用 0 00 软件进行统计分析 一般资料 例无基础疾病的肺真菌病患者中 男 例 女 例 年龄 岁 平均 岁 均无慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 糖尿病 继发性肺结核 支气管扩张 类风湿性关节炎等基础疾病以及艾滋病等免疫缺陷疾病 症状 体征及实验室检查 例患者均出现咳嗽 咯痰 例念珠菌病 例曲霉病和 例未明确真菌类型患者出现胸痛 例念珠菌病和 例曲霉病出现发热 例曲霉病患者出现咯血 例曲霉病患者出现呼吸困难 肺部湿 音和 或 痰鸣音 例 患侧呼吸音减弱 例

44 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 外周血红细胞计数为 白细胞计数 红细胞沉降率升高 例 为 例患者行 试验和 试验 结果 例 试验阳性 试验未行定量分析 均为念珠菌病患者 另 例 试验阳性 为曲霉病患者 只有 例患者行免疫球蛋白及补体检查 结果为阴性 ( 影像学检查 例患者表现为多发性肺部病变 其中 例念珠菌病和 例曲霉病表现为两肺多发性浸润性病变和 或 实变影 例曲霉病和 例未明确真菌类型表现为多发性结节影 例为单发性病变 包括 例未明确真菌类型表现孤立性结节影 例念珠菌病表现为节段性肺实变 例为曲霉球伴新月影 ) 确诊前诊断情况 例患者中 例在确诊前误诊为细菌性肺炎 其中 例给予抗感染治疗后症状未见好转 后诊断性给予抗结核治疗仍未见好转 遂行 引导下肺穿刺活检明确诊断 例在给予抗感染治疗未见明显好转后直接行肺穿刺活检或支气管镜检查及外科手术肺病理检查明确诊断 另 例患者行肺活检病理报告提示异物肉芽肿 后经过外院病理会诊找到真菌菌丝确诊. 治疗与随访 所有患者确诊后均接受抗真菌药治疗 例 例念珠菌和 例未明确真菌类型 真菌给予氟康唑治疗 周 例 未明确真菌类型 给予伏立康唑治疗 周 后口服序贯治疗使用氟康唑或伏立康唑 例曲霉病患者确诊后 例给予卡泊芬净静脉滴注治疗 周 后给予伊曲康唑胶囊或口服液序贯治疗 例直接给予伊曲康唑治疗 周 例患者治疗好转出院后回家继续口服治疗并定期门诊随访 所有患者均随访 个月不等 复查胸部 线或 提示病灶吸收好转 真菌药物疗程为 / 症状缓解时间为 / 胸部 复查病灶好转时间为 / ( 讨论 肺部真菌感染绝大多数发生在其他疾病的基础上 尤其是慢性消耗性疾病如糖尿病 免疫缺陷性疾病以及长期使用广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制 剂等 健康无其他疾病基础上发生的肺部真菌感 染少见 并且由于患者发病时临床表现缺乏特异性 临床上容易误诊而给予不必要的抗感染等治疗 延 误患者的诊治 然而有研究显示 在无基础疾病 & 的免疫正常宿主亦可发生肺真菌感染 本组 例无基础疾病的肺真菌病特点如下 临床表现不典型 起病隐袭 多数发病原因不明 患者均无真菌接触史 既往无长期使用广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂及其他基础疾病 临床症状不典型 可有发热 咳嗽 咯痰 胸闷 进行性呼吸困难 咯血等症状 双肺可闻及干 湿 音 实验室检查无特异性 可见白细胞 中性粒细胞百分比 红细胞沉降率等升高 痰检真菌阳性 有研究显示 行 肺泡灌洗检查可以明确诊断 但本组研究均未行此检查 影像学表现不典型 胸部 示两肺多发性浸润性病变和 或 实变影 多发性结节影以及孤立性结节影等 病变部位无典型的晕征 空气新月 征 肺空泡症 确诊方法较复杂 本组患者经支气管镜肺活检确诊 例 引导下经皮肺穿刺活检确诊 例 手术切除标本确诊 例 误诊情况 例确诊无基础疾病的肺真菌病前有 例误诊为细菌性肺炎 给予抗生素治疗 / 不等 其中 例给予抗感染治疗后症状未见好转 后给予诊断性抗结核治疗 个月 另 例患者行病理活检提示异物性肉芽肿 给予抗感染治疗后症状未见缓解 至外院会诊考虑肺真菌性肉芽肿感染而确诊 由于无基础疾病的肺真菌感染疾病临床表现的不典型性 所以容易出现临床误诊 无基础疾病患 者肺真菌病易与周围性肺癌 肺结核 细菌性肺 炎等相混淆 回顾分析本组资料 认为在无其他疾病基础上的肺真菌感染疾病诊治过程中 有几点值得注意 临床医师对原发性肺真菌病的认识不足 本组资料 例诊断为肺炎给予抗感染治疗无效 随后只考虑肺结核可能 遂行诊断性抗结核治疗 这是由于肺真菌病多发生在有基础疾病或免疫功能低下者 其中部分患者长期使用抗菌药物或皮质激素 而无基础疾病的肺真菌病少见且临床表现无特异性 容易出现误诊误治 故临床出现肺部感染而抗菌治疗效果不佳时需要考虑真菌感染可能 影像学检查显示 真菌感染在肺部表现为多发或单发病灶或结节 多位于肺野的中外带 无明显的空气新月征及晕征等表现 需与周围性肺癌 肺结核瘤或球形肺炎等相鉴别 例患者行肺穿刺活检病理检查诊

45 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 断异物肉芽肿 未见真菌菌丝 后经会诊发现真菌菌丝而确诊为真菌肉芽肿 这是由于 例病变部位为两肺多发病灶 病理显示异物肉芽肿 而患者病史中未见异物吸入 提示 当出现肺部病理诊断和临床病史表现不一致时 需要仔细行病理检查 同时结合 临床表现 影像学及支气管镜检查确诊 抗生素的规范使用 本组 例患者入院均给予常规抗感染等治疗 未见明显好转 遂增加抗菌药物强度 而未及时给予行肺穿刺活检明确诊断 延误疾病的诊治 因此当病变未见明显好转时需要重新评估病情 及时排除其他疾病 避免单纯加强抗感染治疗 目前临床常用的抗真菌药物有氟康唑 伏立康唑 伊曲康唑 卡泊芬净 米卡芬净等 氟康唑抗菌谱广 毒性低 半衰期长 口服吸收生物利用度高达 4 其在痰液中药物浓度与血浆浓度相近 适合于治疗肺部真菌感染 本组数据中有 例使用氟康唑抗真菌治愈 卡泊芬净系棘白菌素类抗真菌药物 主要通过非竞争抑制真菌细胞壁中的 && & 葡聚糖合成酶 抑制真菌细胞壁葡聚糖的合成 从而产生 抗真菌活性 卡泊芬净对念珠菌属和曲霉属具有广谱抗菌活性 同时由于寒战 发热和肝 肾功能损害等不良反应较少 故可用于肾功能不全的患者 有研究显示 两性霉素 脂质复合体治疗深部真菌病的疗效与两性霉素 相似 其不良反应发生率低 于两性霉素 未见肾功能损害和血钾异常等 总之 本组病例以肺曲霉病和肺念珠菌病为主 临床和影像表现不特异 经皮肺穿刺病理检查是重要的诊断手段 对肺部感染病灶给予常规抗感染治疗效果欠佳的患者需及时行肺穿刺活检或支气管镜检查明确诊断 以早期发现可疑病例 及早开始经验性治疗 对改善患者的预后具有重要意义 参考文献 ) 8 - $(-//- ( -()- /- - )" $- /( -(2)- " ( )" /!-)% / ) )/ )"$ 0 --)- )"-& 尚宁 常洁 刘英娜 等 侵袭性肺曲霉病的临床特征分析 中华医院感染学杂志 & 杨丽梅 蔡红 班武娟 等 例肺结核合并真菌感染或定植的临床特点及耐药分析 中华医院感染学杂志 & 江浩 赵蓓蕾 施毅 等 侵袭性肺曲霉病 例 中国感染与化疗杂志 & 赵蓓蕾 陆维举 肖永营 等 免疫功能正常宿主发生侵袭性曲霉病二例 中华结核和呼吸杂志 & %05%0 /)-" -- /,- ) /- -- " & & 徐金富 瞿介明 李惠萍 造血干细胞移植受者肺部真菌感染的研究进展 中华医院感染学杂志 & 220( 2) / " ) / &" -- & 0 0 )/ ) -/) /))-) ) "- 0 $-"/ & 0/ 6 )--/ -/ )-, ( % & 朱光发 刘双 张蔚 等 卡泊芬净治疗重症监护病房侵袭性真菌感染 例临床分析 中国感染与化疗杂志 & 65) 5 0/- " - "/" --" - ( --)/- - & 收稿日期 & & 修回日期 & &

46 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 复数菌肺部感染的相关因素及其对预后的影响 陈玉玲 孙 思 顾 翔 左丽娜 张文辉 张志亮 论著 摘要 目的 研究复数菌肺部感染发生的相关因素及其对预后的影响 方法 收集江苏徐州医学院附属医院 年 月 年 月住院患者的呼吸道分离菌阳性病例 分析比较肺部单一与多种病原菌感染因素及对预后和经济负担的影响 结果 复数菌肺部感染患者 例 以医院感染为主 与 例单一细菌感染比较 两组性别无差异 复数菌感染患者年龄略高 原发病主要以脑血管意外和脑外伤为多 与开放气道 气管插管或切开 入住重症监护病房 3 及住院时间密切相关 治疗总费用和药费均高于单一细菌感染 复数菌肺部感染时对患者预后影响最大 病情恶化或病死率高 结论 复数菌肺部感染多发生于 3 住院患者 住院时间长 预后差 治疗费用高 加强呼吸道病原监控 避免发生复数菌肺部感染 对改善预后有重要意义 关键词 肺部感染 复数菌感染 医院感染 预后 中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & & & ',", &, /!% )%&"'. '$%& $%& )' $)' ')" 5 0 ')/ ) " 5'/'!"#"$ " - - )/ -/ - -- / ) ) ". ) - / -"--%& " /-" )-"). )//$(- ( )/-/ ) ""- ")"-- /.) / / /'% " - / / - ". ") - " - ". ") //- - / -," - ") /)-.-.)-/. ") - -/ "3-/ -"- " /- - -.( -) / - / ).1). ") - - / /-/ -" " "--(//.. ") - 5 3" / -"- " "-- / / - -- )/./-" / ( /". ") ") "( "-- & ") ".-"-- 随着医疗技术的进步 重症监护病房 3 的发展 救治手段的增多 危重患者的救治成功率不断升高 但不可否认的是呼吸道感染常发生于疾病诊治过程中 对疾病的治疗 预后及经济负担产生影响 本研究着重分析比较多种细菌与单一细菌肺部感染发生的相关因素及其对预后的影响 作者单位 徐州医学院附属医院呼吸科 江苏徐州 作者简介 陈玉玲 女 本科 主任医师 副教授 硕士生导师 主要从事呼吸道感染研究 通信作者 陈玉玲 & " 材料与方法 材料 研究对象 所有病例均来自于我院 年 月 年 月的住院成人患者 入选条件 符合下列项 呼吸道分泌物标本连续 次及以上培养分离出同一种细菌 咳嗽 痰液增多或黄色痰 或伴有发热 肺部闻及 音 胸部 线片或 出现肺部感染影像学改变 研究方法 临床资料 回顾性调查 年送检

47 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 呼吸道分泌物 痰标本和经气管吸引标本 培养阳性的住院患者 筛选出符合上述肺部感染的病例 重点采集临床诊断 基础疾病 病原学检测结果 影像学资料 相关治疗干预 预后因素 入住科室 住院时间及治疗费用等信息 病例分组 单一细菌感染组 连续 次及以上痰或气道分泌物培养分离出同一种细菌 多种细菌感染组 连续 次及以上痰或气道分泌物培养分离出 种或以上相同细菌 ( 预后 指入院至出院时的治疗转归 好转 指原发病和呼吸道感染均得到控制 临床治愈或好转出院 稳定 指生命体征平稳 临床表现及检查无加重出院 恶化 指原发病和 或 呼吸道感染加重主动出院 死亡 指院内死亡 ) 统计学处理 采用 0 00 统计软件 计量资料用均数 标准差 表示 行单因素方差分析及独立样本 检验 计数资料用百分比表示 行卡方检验 等级资料采用非参数 6 )-5 &8 - 检验 为差异有统计学意义 结果 假单胞菌 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 金葡菌 嗜麦芽窄食单胞菌 阴沟肠杆菌 变形杆菌 肠球菌等 肺部感染发生时 同期培养出 种或以上细菌者 例 其中 份痰液标本培养得到 种细菌的有 例 多种细菌混合感染又以革兰阴性杆菌混合为主 主要菌株包括不动杆菌属 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属及大肠埃希菌等 其次为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的混合 以金葡菌分别与不动杆菌属 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或大肠埃希菌常见 有 例发生细菌定植 多在感染后持续定植 反复住院 开放气道 支气管扩张易于发生定植 以不动杆菌属 铜绿假单胞菌定植为主 偶有克雷伯菌属 大肠埃希菌 金葡菌的定植 复数菌主要是医院感染 例 卫生保健相关性感染 例 单一菌医院感染 例 卫生保健相关性感染 例 社区获得性感染 例 两组患者资料对比单一菌组 例中平均年龄 岁 男性 例 4 多种菌组平均年龄 岁 男性 例 4 两组患者年龄 性别差异不大 多种感染细菌的分离与开放气道 插管或切开 入住 3 及住院时间密切相关 复数菌感染患者原发病主要 一般资料 年呼吸道分泌物不重复阳性标本共 例 其中符合连续 次或以上痰培养分离出同一种细菌的患者 例 符合单一细菌肺部感染者 例 病原菌包括克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿 表 单一细菌和多种细菌呼吸道感染的临床特点比较 以脑血管意外和脑外伤为多 慢性心脏疾病略多 单一菌感染以支气管扩张 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤为多 多发伤 糖尿病 心功能不全 肾功能不全及消化系统疾病在两组间差异无统计学意义 见表.- -" --"/)-) "."- 4 - )/ / " ) ". "- ( ).-) (") / )- #) /- - $) - (- -/ ) ) " ) ). -"- /-0

48 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ( 预后比较 采用非参数 6 )-5 &8 - 检验 不同细菌对患者预后的差异均有统计学意义 根据平均秩次进一步推断 多种细菌合并感染时对患者预后影响较大 其后依次为不动杆菌属 金葡菌 克雷伯菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌对患者预后影响较小 见表 复数菌感染患者总恶化和病死率及肺部感染恶化病死率高于单一细菌感染 两者分 别为 例 4 和 例 4 两组比较 差异有显著统计学意义 ) 治疗费用 表 不同细菌感染对预后的影响 复数菌感染治疗总费用和药费均高于单一细菌感染 见表 不同单一细菌感染两两比较 总费用除铜绿假单胞菌与不动杆菌差异有统计学意义 外 其他差异均无统计学意义 药费比较差异无统计学意义.-. "-- -.-"- ) -)( )'! ) ', ' $(', ', - ) ". "( 0./- -,. 5 表 单一细菌与多种细菌感染费用的比较. /- " --" /)-) "."- $7) 0-0. ) ". " "- ( /- ( 讨论呼吸道是感染最常见的器官 肺部感染也是多种原发病基础上最常见的继发感染 几乎所有病原菌均可导致呼吸道的感染 医院感染多以革兰阴性杆菌为主 中国 #! 报道成人呼吸道病原菌革兰阴性菌 4 革兰阳性菌 4 我院 年呼吸道病原菌的监测分析与中国 #! 基本一致 但发现不少患者存在反复交替多种细菌的感染或同时分离出 种病原菌 有报道呼吸机相关肺炎发生多种微生物感染比例很高 4 本文旨在分析多种细菌与单一细菌肺部感染的异同及其对预后影响 本研究多种细菌的混合感染仍然以革兰阴性菌为主 革兰阴性和阳性菌混合较少 种革兰阳性球菌的感染极少 这与医院感染发生率高相符合 本组患者以医院获得性肺部感染为主 原发病或基础疾病是医院感染的危险因素 肺部单一细菌感染与多种细菌感染的年龄在 岁左右 复数菌感染年龄略高 性别差异无统计学意义 复数菌感染原发病以脑血管意外和脑外伤多见 因此进行手术治疗者多 需入住 3 并行气管插管或切开 继发医院获得 性肺炎或呼吸机相关肺炎的机会多 因此 呼吸道的创伤性侵袭和入住 3 是多种细菌感染的主要危险因素 本组资料显示多种细菌感染组 3 住院及气管插管 切开病例均占 4 左右 远高于单一细菌肺部感染 复数菌感染组患者总恶化病死率高于单一细菌感染 多种细菌肺部感染对病情恶化和死亡的影响大于单一菌肺部感染 差异有统计学意义 从本研究病例看 多种细菌感染与原发病基础上 3 获得 性感染和气道开放有密切关系 -" 等对 3 获得肺炎患者进行多项预后预测指标的分析 结果提示 预后预测指标的好坏与多种病原菌感染 或革兰阴性杆菌 金葡菌等病原菌无关 但预后差的一组患者病原菌分离率高 而治疗后

49 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 2 无改善 继发器官功能衰竭是影响死亡的独立因素 并有研究提示多重耐药菌对医院获得 性肺炎预后的影响也不大 本研究单一细菌和多种细菌肺部感染对病情恶化均产生一定影响 感染依然是原发病以外影响预后的主要原因 一组非 3 的医院获得性肺炎病例对照研究 例死亡中归因于肺炎的是 例 4 及时评价肺部感染的严重性 加强疾病预后预测 依据病原学准确调整抗菌药物治疗对预后的改善是重要的 防止感染的发生和有效的控制感染 避免反复多种病原菌呼吸道感染 不仅可减少住院时间 还可大大降低医疗费用及药费 减轻社会和患者的经济负担 参考文献 杨青 卓超 孙景勇 等 年中国 #! 呼吸道病原菌分布和耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 陈玉玲 张文辉 张志亮 等 呼吸道感染中革兰阴性杆菌分布及耐药性变迁 中国感染与化疗杂志 &!!/0! -")- -/ & 王定坤 金心 张新文 重度颅脑外伤患者医院感染的临床特点观察 中华医院感染学杂志 & -"2) /" / - /( - ) - -"& +) /")3 /& -+) 2 -"%---- -( 3& +) / ") / -- / & 0 "!#-- -$-5- -"& +) /")) -/-()-& - )/ %& 收稿日期 && 修回日期 & & 信息交流 欧洲艰难梭菌治疗指南更新,&&/, &! "!## 现有的美国感染病协会 0% 发布的艰难梭菌感染 治疗指南在发表时 其中某些部分就已过时 例如缺乏核酸扩增试验!%% 在诊断方面的应用论证 使用粪便微生物群移植的方法治疗复发 同时在此期间也已出现了许多新信息 如新的治疗药物非达霉素 /, 因此 0% 正在更新该指南 同时欧洲临床微生物与感染病协会 0 也对 年版指南进行更新 使用!%% 试验检查艰难梭菌 毒素 明显增加粪便标本检测艰难梭菌的灵敏度 然而目前发现由于该试验灵敏度过高 经常检出无症状带菌 而这种带菌状态在住院患者中又十分常见 0 专家组推荐使用二步法或三步法检测 例如!%% 检测结果为阳性时 随后应再进行毒素抗原检测 如果检测到毒素基因但没有检测到毒素抗原则为定植菌的可能性较大 0 仍推荐甲硝唑为轻 中度 首次发作时的治疗药物 在非流行期间的非重症患者建议中止应用抗生素 不使用甲硝唑治疗 目前没有足够证据支持使用益生菌 毒素结合树脂或聚合物或单克隆抗体 推荐口服万古霉素用于治疗严重病例 但并不支持在没有肠梗阻时使用万古 霉素 每天 次的给药方案 临床试验中非达霉素治疗初发 的疗效并不优于万古霉素 但是 没有非达霉素治疗重症危及生命感染的疗效数据 该指南列出全结肠切除的适应证 并且提及正在进行临床试验的分流循环回肠造口术 联合全结肠灌洗和结肠内给药 甲硝唑静脉给药 对于第 次复发以及有明显复发危险因素的 患者 建议如果病情加重 可选用万古霉素或非达霉素 复发病例也可采用同样的治疗方案 一项随机对照临床试验表明肠道灌注粪便治疗多次复发患者十分有效 无法口服给药的患者甲硝唑静脉给药仍是唯一的治疗方法 对于严重感染患者可予以甲硝唑联合万古霉素鼻饲或者结肠灌注给药.- 0 ) 6)1" )" 0. / ) )"/ )/ / )/), ) - -)""& 宋晓蕾摘译 黄海辉审校收稿日期 & &

50 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 年肠球菌属临床感染及耐药性分析 论著 刘春林 徐红云 张志鹏 李 红 李宜铮 陈 弟 吕红玲 邓德耀 摘要 目的 了解肠球菌属临床分布及耐药性特征 为临床合理使用抗菌药物提供依据 方法 回顾性分析 株临床分离的肠球菌 采用 6" 全自动微生物分析仪做细菌鉴定和药敏试验 6& 纸片法筛检高水平庆大霉素耐药株 数据统计分析用 8#! 软件 结果 共检出 株屎肠球菌和 株粪肠球菌 主要分离自尿液 引流液和伤口分泌物 屎肠球菌总体耐药率较高 其对氨苄西林 环丙沙星 青霉素和左氧氟沙星耐药率 4 明显高于粪肠球菌对这 种抗菌药物的耐药率 4 粪肠球菌对四环素 奎奴普丁 & 达福普汀的耐药率 分别为 4 和 4 明显高于屎肠球菌对这两种抗菌药物的耐药率 分别为 4 和 4 两种细菌对红霉素均显示较高的耐药率 4 对万古霉素和替考拉宁耐药率较低 均 4 株屎肠球菌和粪肠球菌中共筛检出高水平庆大霉素耐药株 株 占 4 结论 肠球菌属感染以屎肠球菌 粪肠球菌为主 屎肠球菌对大多数抗菌药物耐药率高于粪肠球菌 已检出多株万古霉素耐药肠球菌 大部分肠球菌为高水平庆大霉素耐药株 临床治疗应根据病原菌药物敏感试验结果选择适当的治疗药物 关键词 屎肠球菌 粪肠球菌 抗菌药物 耐药性中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & & &!"$--- (. / ) " #$%&.. 5 /!%.: )!%&#' ',.'(,',# 0 ') ', +,,$)' ')-0 ') +,#-/'!"#"$ (- /-.) /. --!, - -/ "(/ )-. -%& /--- /-" ( / /. -)-". - "/. ) 6"- - -)-".&( & -- #$- -- /. 6. &)/ / /. 8#!-'% - -!' / - -!' ') /) /)/--") )/ )/- -4!'- --- "", " /(, --!' ') 4/ 4 /4!' ') /+))" -/" --" ( --!' 4 /4 -" ( -) -. -)-". -- /.!, -"--- 4.) --- ( /" 4 ( 4#$ / ) - -!' /!' ') - /)! ' /!' ')!' !' ')-- -./ /-!, &( -- %""". " - )/.. -/ -) - 作者单位 云南省第二人民医院 昆明医科大学第四附属医院 检验. -)-". - 科 昆明 &!,'!,' ') 作者简介 刘春林 男 硕士 副主任检验师 主要从事临床..-- 微生物学检验和细菌耐药性监测与研究 肠球菌属细菌是寄居于人体和动物肠道内的正 通信作者 刘春林 &++

51 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 常菌群 异位寄生可致尿路感染 呼吸道感染 伤口感染 心内膜炎 脑膜炎和败血症等 近 年来 肠球菌已成为日益增加的医院感染的重要病原菌 在临床分离的革兰阳性球菌中肠球菌属仅次于葡萄球菌属而居第 位 世纪 年代开始 耐万古霉素肠球菌 $ 在世界各地陆续被检出 欧洲地区 $ 检出率为 4 尤其是 $ 和耐利奈唑胺菌株的出现 给临床治疗带来了极大的困难 因此 对肠球菌的耐药性进行监测 及时发布有关肠球菌感染及耐药性变化的资料 对指导临床治疗十分重要 本文对我院临床分离的肠球菌及其耐药性进行了回顾性分析 现报道如下 材料与方法 材料 菌株来源 年 月 年 月我院临床分离的肠球菌 株 标本类型包括尿液 伤口分泌物 引流液 胆汁 血液 眼内容物等 仪器与试剂 6" 全自动微生物分析仪 阳性细菌鉴定卡 %0 & 药敏卡由法国 ), 公司生产 抗菌药敏纸片和药敏试验用 # 琼脂 ) &# 为英国 公司产品 ( 质控菌株 粪肠球菌 % 对氨基糖苷类和万古霉素耐药 和粪肠球菌 % 对氨基糖苷类和万古霉素敏感 方法 菌株鉴定及药敏试验 按 全国临床检验操作规程 第 版 进行分离 培养 根据菌落的形态 革兰染色特点 采用 6" 全自动微生物分析仪 严格按照仪器使用要求操作 由仪器自动完成细菌的鉴定及药敏试验 剔除同一患者相同部位的重复菌株 按 0 年版的标准判断药敏结果 高水平庆大霉素耐药株 #$ 鉴定采用纸片扩散法 采用含量为 片的庆大霉素药敏纸片对试验株进行药敏试验 抑菌环直径 为高耐药株 抑菌环直径 为非高耐株 直径在 则为中介 ( 统计学处理 采用耐药分析软件 8#! 对药敏结果进行统计分析 率的比较采用 0 00 软件进行 检验统计分析 为差异有统 计学意义 结果 肠球菌属菌株分布 年 月 日 年 月 日共分离出肠球菌属细菌 株 其中屎肠球菌 株 4 粪肠球菌 株 4 鹑鸡肠球菌 株 4 等 见表 株屎肠球菌和 株粪肠球菌主要来源于尿液 其次为引流液和伤口分泌物等 见表 表 肠球菌属菌株的分布.0"-/-.)!, - - -!).- - 4!'!' ')!') ',! '+!,' - 表 屎肠球菌和粪肠球菌在各种临床标本中的分布.0" /-.)!' /!' ')!'!' ') 0" " 4 " 4 3 )/- 8 )/- / ) - 屎肠球菌和粪肠球菌对 种抗菌药物的耐药性 株屎肠球菌和 株粪肠球菌对 种抗菌药物表现出不同程度的耐药 屎肠球菌总体耐药率较高 其对氨苄西林 环丙沙星和青霉素耐药率均超过 4 而粪肠球菌对以上抗菌药物耐药率均较低 4 二者对相应抗菌药物耐药率差异具有统计学意义 对于四环素和奎奴普丁 & 达福普汀 粪肠球菌耐药率 分别为 4 和

52 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 4 高于屎肠球菌耐药率 分别为 4 和 4 差异具有统计学意义 对万古霉素和替考拉宁耐药率较低 均 4 屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为 4 和 4 见表 (#$ 菌株筛检结果 株屎肠球菌和粪肠球菌中共筛检出 #$ 株 占 4 其中屎肠球菌筛检出 株 占 4 粪肠球菌筛检出 株 占 4 二者差异有统计学意义 表 屎肠球菌和粪肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".!' /!' ') %.!' $ 0!' ') $ 0 ( ) % " ", (,! ) / :))" - &/" - " &# ( 讨论 肠球菌属是人体肠道内正常菌群的一部分 为条件致病菌 可引起泌尿系感染 菌血症 心内膜炎 腹腔感染 伤口感染等 多见于免疫功能低下或重症者 在尿路感染的细菌中 其分离率仅次于大肠埃希菌 居泌尿系统感染菌的第 位 在所有的革兰阳性细菌感染中 其分离率同样居第 位 位于葡萄球菌属之后 肠球菌属分为多个菌种 其中屎肠球菌和粪肠球菌与疾病关系最密切 本统计结果显示 自 年 月 年 月共分离到屎肠球菌 株 粪肠球菌 株 种肠球菌约占 4 屎肠球菌略高于粪肠球菌 肠球菌属的耐药情况与 年中国 #! 肠球菌属细菌 耐药性监测报道相似 从临床样本的分布来看 屎肠球菌和粪肠球菌均主要来源于尿液 引流液和伤口分泌物 因此 在治疗尿路和创口等感染时 应考虑此 种肠球菌感染的可能 并根据细菌鉴定和药敏试验结果选择适当的药物进行治疗 肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的压力下 出 现了对 内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 红霉素 氯霉素 利福平等药物的获得性耐药 其耐药机制各 不相同 统计显示我院临床分离的粪肠球菌 屎肠球菌对 种抗菌药物显示出不同的耐药性 屎肠球菌总体耐药率较高 其对氨苄西林 环丙沙星 红霉素和青霉素耐药率均超过 4 就此 种抗菌药物而言 粪肠球菌仅对红霉素耐药率达 4 而对其余 种耐药率均 4 差异有统计学意义 研究显示 对于四环素和奎奴普丁 & 达福普汀 粪肠球菌耐药率 分别为 4 和 4 高于屎肠球菌 分别为 4 和 4 差异具有统计学意义 世纪 年代末开始 $ 在世界各地陆续被发现 欧洲地区耐万古霉素屎肠球菌检出率为 4 年中国 #! 肠球菌属细菌耐药 性监测报道 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺对肠球菌属细菌依然保持极强的抗菌活性 粪肠球菌和屎肠球菌中 $ 检出率分别为 4 和 4 但各地 $ 的检出率差异较大 4 本研究显示我院 种肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率

53 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 均较低 其中屎肠球菌对以上 种糖肽类抗生素的耐药率分别为 4 和 4 而粪肠球菌对此 种抗生素的耐药率均为 4 提示糖肽类抗菌药物仍是临床治疗肠球菌感染的最有效药物 本研究中共检出 株 $ 其中屎肠球菌 株 粪肠球菌 株 株 $ 分离自重症监护病房 3 和神经外科长期住院患者 并多为老年患者 存在多脏器功能损伤 免疫力低下 使用了大量广谱抗菌药物 这些因素使 3 和神经外科成为多重耐药菌 包括 $ 的高发区 在我国 $ 感染的发生率呈逐年上升趋势 $ 已成为医院感染的重要病原菌之一 $ 的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战 国内外分子流行病学资料证实 多数引起人类感染的 $ 是 克隆群屎肠球菌 这些菌株通常携带 与致病力有关的 毒力因子基因 它们除了对万古霉素耐药外 还对青霉素 呋喃妥因 氨苄西林 大环内酯类以及喹诺酮类等常用抗菌药物的耐药性 增强 因此临床治疗选药更为困难 应引起临床重视 年中国 #! 细菌耐药性监测数据 报道 在肠球菌中仅发现个别利奈唑胺中介株 本研究共检出 株利奈唑胺耐药的肠球菌 其中屎肠球菌 株 占 4 粪肠球菌 株 占 4 其检出率与杨运彩等的报道相近 由于肠球菌属对抗菌药物的耐药性呈多重耐药 0 建议严重的肠球菌感染 如心内膜炎需要使用氨苄西林 青霉素或万古霉素 敏感株 与一种氨基糖苷类抗生素进行联合治疗 除非证明其对高水平庆大霉素或链霉素耐药 上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果 #$ 对常用抗菌药物 耐药率也明显高于非高耐药性肠球菌 原因在于 #$ 可携带多种耐药基因 产生多种氨基糖苷类修饰酶 % 修饰酶可导致 内酰胺类抗生素 如氨苄西林 或糖肽类 如万古霉素 和氨基糖苷类抗生素联合用药时不能产生协同效应 造成临床治疗失败 本研究结果显示我院分离到的 #$ 菌 粪肠球菌中 #$ 占 4 高于其他文献报道 肠球菌属不同种间对多种抗菌药物的耐药率存在较大的差异 这可能与肠球菌属内各种之间的耐药机制不同有关 因此临床分离的肠球菌应准确鉴定到种的水平 同时监测其对糖肽类如万古霉素 替考拉宁的耐药情况 监测氨基糖苷类高浓度耐药株 根据药敏试验结果 指导临床合理选用抗菌药物 以便更有效地控制感染 参考文献 0 / #02 -$!%. -)-". &" - ( - / -5 /-5&-) ) - )"/ - %. %-& 瞿婷婷 俞云松 孙自镛 等 年中国 #! 肠球菌属细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会 耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识 中华实验和临床感染病杂志 电子版 & )7) 0)--) (& --!, ' - ).5 -" % & 孙明月 李丽 张蓓 等 万古霉素耐药肠球菌属分子特征及遗传背景的研究 中华检验医学杂志 & 朱德妹 汪复 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 杨运彩 危天倪 都琪 年屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药性分析 中国感染与化疗杂志 & 孟峻 张军力 郭素芳 耐高浓度庆大霉素肠球菌检测及药敏结果分析 中华医院感染学杂志 & 徐韫健 梁权辉 刘长连 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌的耐药及分子机制的研究 中国实验诊断学 & 收稿日期 && 修回日期 & & 株所占比例均较高 屎肠球菌中 #$ 占 4

54 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 昆明市延安医院 年产超广谱 内酰胺酶大肠埃希菌耐药性变迁 黄云昆 朱雯梅 姚 瑶 王 佳 翁媛媛 摘要 目的 分析昆明市延安医院大肠埃希菌超广谱 内酰胺酶 0 的检出率变迁情况及对常用抗菌药物的耐药性 为临床合理治疗和控制该菌感染提供科学依据 方法 用 8#! 药敏统计软件统计分析 年逐年大肠埃希菌 0 的检出率 分析其变迁情况 并就产 0 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性进行分析 结果 年共分离到非重复大肠埃希菌 株 其中产 0 大肠埃希菌 株 总阳性率为 4 期间 年 0 阳性检出率最低 为 4 以后逐年上升 以 年上升最为明显 从 4 上升至 4 年产 0 大肠埃希菌检出率最高 为 4 从 年 0 检出率呈现出波动状态 波动在 44 年表现出逐年下降趋势 在常用抗菌药物中 产 0 大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南的敏感率最高 分别为 4 和 4 对阿米卡星 哌拉西林 & 他唑巴坦 头孢哌酮 & 舒巴坦 呋喃妥因 头孢西丁 头孢吡肟和头孢他啶也有较高的敏感率 分别为 和 4 对环丙沙星 左氧氟沙星的敏感率较低 分别为 4 和 4 结论 大肠埃希菌中 0 检出率在经历了一个快速上升期后 目前似已进入一个相对平稳波动期 美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类仍是对产 0 大肠埃希菌抗菌活性最强的抗菌药物 该菌对哌拉西林 & 他唑巴坦 头孢哌酮 & 舒巴坦 阿米卡星 呋喃妥因 头孢西丁 头孢吡肟及头孢他啶等也有较高的敏感性 对氟喹诺酮类敏感性偏低 产 0 大肠埃希菌感染时宜根据药敏试验结果选用抗菌药物治疗 关键词 大肠埃希菌 超广谱 内酰胺酶 耐药性中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & & &, & ", &&0, 00, & $& , $%& 6 $ ' $%& '!%& ' # ' ',.'(,',#0- ' 3'')-/'!"#"$(-". --, //&-") & "/)!,')- -.-)"" /%& 8#! - -)-/" &"/)! )/) "/ ' ) "/&/)"! )- - - / ) -" 0-&"/)! )( " ( " ( /- -/ /)%.( )-- -/ )/ 4 4" ( 0-/" 5 4 )/ " ( 0- /44%///%.- " 4 / " 4 作者单位 昆明市延安医院医学检验科 昆明 作者简介 黄云昆 男 学士 副主任技师 主要从事临床微 - / - -)-". %. ) 4 生物检验与细菌耐药研究 通信作者 黄云昆 & ) )5) ( 5 ""&

55 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期!. "&-). ), "/ /-" ( %. )4 / )-".",/ (,-" ( % "/ "/ - " ( 0-&"/)! ) " --) - "/ " - ( &"/)! ) "&. "&-).5 ), "/ /- "(/ (. (2) +)- -).- )-/.0-&"/)! ) &!,'), //&-") & 大肠埃希菌是医院感染最常见的病原菌之一 据全国耐药监测网的监测数据显示 大肠埃希菌为 引起医院感染首位的病原菌 可引起呼吸道 伤口 血流 泌尿道等多种器官和组织的感染 同时也是最常见的医院感染多重耐药菌之一 该菌主要的耐药机制为产质粒介导的超广谱 内酰胺酶 0 可对所有的青霉素类 头孢菌素类及单环类等 内酰胺类抗生素耐药 对临床有效治疗大肠埃希菌引起的感染造成了很大困难 其位于质粒的耐药基因易于通过基因转移和基因重组 在同种或不同种菌株间传播 可引起耐药性的迅速传播和医院感染的暴发流行 分析大肠埃希菌中 0 检出率的变迁情况及对该菌有效的治疗药物 对临床合理治疗 有效控制产 0 大肠埃希菌引起的感染均有重要作用 本课题分析了我院 年大肠埃希菌 0 检出率的变迁及耐药性情况 现报道如下 材料与方法 材料 菌株来源 所有菌株来源于我院 年住院和门诊患者标本 包括痰 肺泡灌洗液等呼吸道分泌物 血液 尿液 伤口分泌物 脓液等 按常规方法培养分离菌株 仪器和试剂 自动微生物鉴定药敏系统 6& 及革兰阴性菌鉴定卡! 6& " 及革兰阴性菌鉴定卡! 药敏卡 %0 &! 由生物梅里埃公司提供 6& 法 # 培养基购自杭州天和生物制品有限公司 美罗培南 亚胺培南 头孢哌酮 & 舒巴坦药敏纸片为 产品 其他药敏纸片由北京天坛药物生物技术开发公司提供 药敏质控菌株为大肠埃希菌 % 铜绿假单胞菌 % 由云南省临床检验中心提供 方法 菌种鉴定和药敏试验 按仪器操作程序用 6& 或 6&" 进行菌种鉴定 药敏试验 年以前为 6& 法 年为 6& " 自动仪器法 0 检测按! 00 标准采用双纸片协同法 表型确证法及仪器法 数据分析 根据 0 折点标准 用 8#! 药敏统计软件进行统计分析 剔出重复菌株 只统计每例患者首次分离株 结果 大肠埃希菌中 0 的检出情况 年 年间从各类临床标本中共分离到非重复大肠埃希菌 株 其中住院患者 株 门诊患者 株 0 总阳性率 4 其中住院患者 0 阳性率 4 门诊患者为 4 大肠埃希菌中 0 检出率的变迁 年大肠埃希菌中 0 检出率的变迁见表 表 大肠埃希菌 0 检出率的变迁. " ( 0-&"/)!,')/) "/ 0-- )- 0-&" - ( 0-& ( ( 0-4

56 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ( 产 0 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性 年分离的产 0 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性见表 表 产 0 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率. 0)-".0-&"/)!,') )-/.- %. $ % 5, / " %, "&-). "&. " " "&-), ", (,! ) ". -/0.5"- ( 讨论 分析 年大肠埃希菌 0 检出率变迁情况可以看出 0 检出率的变迁大致可分为 个时期 第 个时期为 年 0 的检出率呈现出明显上升 和国内其他学者的研究 & 结果一致 其检出率及上升速度均明显高于国外 & 同期研究结果 第 阶段为 年间 0 的检出率呈现波动状态 与这一时期对 0 的实验室检测及其耐药机制逐渐有了更多的研究 对产 0 菌株引起的感染诊治引起了足够的重视 对控制产 0 菌株的进一步传播起到了积极作用有关 第 阶段为 年 0 的检出率出现逐年下降的趋势 原因可能是在这期间 卫生部先后颁布多个加强抗菌药物管理的制度 对产 0 菌株起到了有效控制作用 尤其是卫生部 年开始的合理应用抗菌药物专项整治工作 提高了临床对微生物检验标本的送检率 使大肠埃希菌 0 的检出率呈现下降趋势 虽然近年来国内很多地区不同程度地出现了产碳青霉烯酶 6 酶 高产 内酰胺酶和抗生素渗 透障碍等耐药机制的大肠埃希菌和其他肠杆菌科细 菌 使大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对碳青霉烯类出现了耐药性 但从我们的统计结果看 亚胺培南和美罗培南仍表现出对产 0 大肠埃希菌高度的抗菌活性 大肠埃希菌对哌拉西林 & 他唑巴坦 头孢哌酮 & 舒巴坦等酶抑制剂复合制剂 阿米卡星 头孢西丁等仍保持着较高敏感性 该菌对氟喹诺酮类药物的耐药性很高 本资料显示 在采用 0 新折点后 产 0 大肠埃希菌对头孢他啶 头孢吡肟具有较高的敏感率 对头孢曲松的耐药率则很高 总之 目前大肠埃希菌中 0 的检出率仍较高 各级医院应继续严格执行卫生部对合理应用抗菌药物和多重耐药菌的各种管理制度 重视包括对产 0 在内的多重耐药菌的管理 合理应用抗菌药物 严格进行消毒隔离工作 有效控制产 0 大肠埃希菌耐药性的发生发展 美罗培南 亚胺培南仍是对产 0 大肠埃希菌最强的抗菌药物 哌拉西林 & 他唑巴坦 头孢哌酮 & 舒巴坦 阿米卡星 呋喃妥因 头孢西丁 头孢吡肟及头孢他啶等也有较高的抗菌活性 可根据具体感染情况选用 氟喹诺酮类药物不宜用于产 0 大肠埃希菌感染的经验治疗 参考文献 薛峰 吕媛 卫生部全国细菌耐药监测网 年度非 3 住院感染患者细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 & 叶晓光 王若伦 林红燕 等 产超广谱 & 内酰胺酶肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌耐药谱动态观察 中华医院感染学杂志 & 陈孝进 彭兰 种常见肠杆菌科细菌耐药性变迁调查 中华医院感染学杂志 & )2 - ) /- "/), //&-") & --!, (',' / - " - /! /0) (. & /%&2/ %- ) "/!,')"/), //&-").& --- / $.& 张嵘 蔡加昌 周宏伟 等 肠杆菌科细菌中质粒介导的 6 & 型碳青霉烯酶的检测 中华检验医学杂志 & 收稿日期 & & 修回日期 &&

57 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 治疗药物浓度监测下万古霉素治疗血流感染 例 论著 张慧芳 汤 荣 舒 文 王瑞兰 梁晓宇 杨 洋 吴菊芳 张 菁 摘要 目的 探讨增大万古霉素剂量治疗血流感染的可行性 方法 入选 年 月 日 月 日革兰阳性菌血流感染并使用万古霉素治疗的成人患者 检测万古霉素血药浓度并根据患者的治疗反应及血药浓度监测结果 调整万古霉素给药方案 同时记录患者的临床相关资料 分析治疗药物浓度监测下增大万古霉素剂量 治疗甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 $!0 血流感染患者的有效性及安全性 结果 本研究中血流感染病原菌均为 $!0 除 株人葡萄球菌的万古霉素 值为 其余菌株的万古霉素 值均为 常规剂量 / 或 / 万古霉素的谷浓度平均值为 高剂量 / 万古霉素谷浓度平均值为 常规剂量时平均万古霉素曲线下面积 %3 与 浓度比值 %3 为 高剂量用药时平均 %3 为 例患者中有 例出现了肾功能损害 例患者在使用万古霉素后 例临床和细菌学治愈 例无效 结论 万古霉素治疗肾功能正常的 $!0 血流感染患者时 建议在治疗药物浓度监测下调整患者个体化的给药方案 以达到目标治疗浓度 关键词 治疗药物浓度监测 血流感染 万古霉素 最低抑菌浓度 肾毒性中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & & & ', 10 &" &&, & $%& '4$%& 9 $%& 9 )'. $%& "' # $%& ' '$%& ', /,')/',, )3 ') $)' ' ' ' 4+,# ' '/'!"#"$ - " -,")./-/ -( )/") / ) %& --.- ( - " --- )// ). & -&) " ) /./-/)&" - (. -.- (- ) ( / - - /1)- / / " ;- -" - /- ) ( '% "-- /./- & --) -& ( ' #) $!0 ). ( -,"- ' #) - )( - -// "+ +/ / - ")/ ) ( /). %3 - - / - " - ", - " //) /) / /// - " $ / -) -.- (/ -," -4 " -/.) / ( 8(-)-/" - 基金项目 年度国家重点专科卫生部抗生素临床药理重点实./- / -- )/. /1)- / / 验室建设项目 ") / ) /(/)/ "/ 作者单位 上海交通大学附属第一人民医院危重病科 上海.- " 检验科 &") / )./- 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 ( ). 作者简介 张慧芳 女 在读硕士研究生 主要从事危重病患者血药浓度监测 ", 通信作者 王瑞兰 & )-)

58 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 万古霉素是 世纪 年代从,#,') 中分离获得的糖肽类抗生素 主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属 肠球菌属等革兰阳性菌所致严重感染的治疗 具有一定耳 肾毒性 近年来 随着甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 金葡菌 $0% 检出率的上升 万古霉素也被广泛使用 随之也带来了一系列万古霉素耐药性问题 至 年 月 全球已发现有 株万古霉素耐药的金葡 菌 年美国胸科协会 % 0 和美国感染病协会 0% 已提出将万古霉素的治疗目标血谷浓度调整为 年美国卫生系统药师协会 %0#0% 和美国感染专科药师协会 0 的联合专家共同制定的 万古霉素治疗成人金葡菌感染的治疗监测实践指南 中也提出 为避免金葡菌发生耐药 万古霉素的治疗谷浓度应维持在 以上 对于最低抑菌浓度 为 的金葡菌 最低谷浓度需达到 才能实现曲线下面积 %3 与 比值 %3 为 的目标 年 0% 临床操作指南中也有同 样的推荐 但是近期研究发现万古霉素谷浓度 & 日剂量过高 以及治疗时间长 / 均为万古霉素肾毒性的相关危险因素 本研究通过监测 例较高剂量 / 万古霉素治疗葡萄球菌血流感染患者的血药浓度及相关临床 实验室和微生物检测指标 以探讨增高万古霉素剂量治疗葡萄球菌血流感染患者的有效性及安全性 材料与方法 资料 病例选择 本研究是一项开放性 观察性研究 入选了 年 月 日 月 日符合以下标准的患者 非粒细胞缺乏且肾功能正常的革兰阳性菌血流感染 至少有 次万古霉素血药浓度检测记录者 所有入组患者均签署知情同意书 根据患者的治疗效果及万古霉素血药浓度监测结果调整万古霉素的剂量 病例排除标准 妊娠或哺乳妇女 合用替考拉宁或利奈唑胺的患者 合用氨基糖苷类抗生素的患者 缺乏感染的临床和实验室评价指标 不能进行疗效和安全性评价者 资料收集 详细记录患者的基本资料 性别 年龄 体重 血肌酐 基础疾病及是否含有医疗植入物等 血培养的病原菌 万古霉素对该菌的 是否合并其他部位感染 合并使用的抗感染药物和肾毒性药物 万古霉素的给药剂量和给药方式 以及万古霉素的血药浓度等 同时记录万古霉素用药前 周内 用药中及用药后 周内 的相关指标 包括血常规 肾功能及每日最高体温 其中用药时间超过 周的患者 用药过程中每周至少复查 次血常规及肾功能 方法 万古霉素给药方案 所有患者均为静脉滴注给药 万古霉素起始剂量不超过 / 者分 次给药 每次给药间隔 根据血药浓度结果和患者的临床疗效增大万古霉素剂量至 / 时分 次给药 每次给药间隔 剂量为 时给药时间 剂量为 时给药时间控制在 总疗程不小于 / 万古霉素血药浓度监测采样及测定方法 在万古霉素血药浓度达到稳态 个维持剂量 后 于给药前 抽血检测谷浓度 于同一剂万古霉素给药结束后 抽血检测峰浓度 采用雅培公司的 %,- 检测系统检测万古霉素血药浓度 对于血药浓度未在治疗范围内者 予调整剂量 并在其后的第 剂万古霉素用药后复测血药浓度 复测时仅需检测血药谷浓度 方法如上所述 ( 细菌培养及药敏检测仪器 细菌对万古霉素的药敏测定送至上海华山医院中心实验室 采用琼脂对倍稀释法测定抗菌药物对细菌的 按 年 0 标准判读结果 ) 疗效及安全性判断 血流感染指来自一份或多份血标本中分离出病原微生物 并具有全身感 染相应的临床表现 如发热 畏寒 低血压等 本研究入选的患者均为双侧血培养凝固酶阴性葡萄球菌!0 且有全身感染的相关临床表现 疗效判断标准为治愈 无效 治愈 指万古霉素治疗结束后患者能达到病原菌清除 临床和实验室检查恢复正常 无效 指治疗结束后患者未能达到病原菌清除和 或 临床未能恢复正常 微生物疗效按清除和未清除进行评估 万古霉素相关肾毒性指应用万古霉素后 血肌酐值升高 或较用药前基线升高 4. 数据处理 根据 5 &) 公式计算患者肌酐清除率 年龄 体重 5 血肌酐 女性患者再将计算的结果乘以 根据 %3 万古霉素用量 计算万古霉素 %3 根据血药浓度检测前后 / 内的血肌酐值 按 %3 公式结合万古霉素 值

59 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 计算 %3 应用 $$ 函数计算 %3 间的相关系数 结果 患者基本资料共收集到 例患者 该 例患者入住 3 时间均大于 / 且深静脉导管留置时间均大于 / 其中 例患者同时还留有肋骨和骨盆内固定支架 本研究中血流感染病原菌均为甲氧西林耐药!0 $!0 除 株人葡萄球菌的万古霉素 值为 其余菌株的万古霉素 值均为 该 例患者的基本资料见表 表 患者基本信息. /" - 万古霉素剂量和血药浓度本研究的 例患者中有 例患者万古霉素起始剂量采用常规剂量 后因临床疗效不佳及血药浓度偏低而增大剂量 常规剂量 每 小时给药 或 每 小时给药 的万古霉素谷浓度范围为 高剂量万古霉素谷浓度范围为 按照公式计算得 常规剂量时万古霉素 %3 为 高剂量用药时 %3 为 根据 $$$ 函数计算 %3 和谷浓度间相关系数, 即万古霉素 %3 和谷浓度间未见明显相关性 患者的用药剂量和血药浓度的关系见表 % 0, / ' ( % ( -" / ' #)),. / ' #)# ) / ' #),./ 0 ' #) ' #) ', / ' #) 2.( -) 02 ' #) / ' #) 2 2 ) / ' #), ' 0.( (.( 表 万古霉素剂量和血药浓度及 %3 关系./ - /- ) %3 - ) / % + ) 5 %

60 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ( 疗效及安全性评估 例患者经治疗后体温和白细胞恢复正常 血培养转阴 评价为万古霉素治疗有效 例患者治疗后由于脑外伤原发疾病加重自动出院 未能复查血培养结果 但离院时仍有发热 外周血白细胞升高 例患者治疗后仍有发热 且手术内固定切口培养出金葡菌 例患者虽然体温降至正常 微生物清除 但白细胞计数仍高 症状未缓解 此 例判定为万古霉素治疗失败 例患者中 例肝移植术后患者由于疗程长 总用药时间 / 高剂量用药时 ' ( 表 疗效和肾毒性评估 间 / 以及合并使用其他肾毒性药物 呋塞米 他克莫司等 在治疗第 天时出现血肌酐增高 且较用药前基线升高 4 停药后 / 患者血肌酐未见下降而自动出院 虽然该患者同时合并使用了其他肾毒性药物 但均为间歇合并用药 且该患者血肌酐及尿素氮水平随万古霉素用药时间和剂量的调整逐渐升高 考虑肾损伤与万古霉素用药有关 故评定为万古霉素相关性肾功能损害 万古霉素的有效性及安全性评价见表. )/", ( )!", % / ) / ) / 2 ) ) / 0 3 / 2 ) 02 / ) 02 2 / 2 ) ' " ).( " ( " )( " 8./ ).( " 8./ )( " 0( ( 讨论!0 是皮肤 口腔及肠道的正常定植菌群之一 曾被作为临床样本中的污染菌 世纪 年代后 医院感染日渐增多 病原学方面最显著的变化是多重耐药菌株的出现!0 成为重要的病原菌 当机体免疫功能低下或进入非正常寄居部位时 可引起多种感染 自 年临床检出第 株!0 来 目前鉴定出!0 已超过了 种!0 从共生菌到病原菌的转变与日渐增多的医疗器材植入有着密切的关系!0 通过黏附在植入物表面并形成 顽固的生物膜而致病 而处于生物膜阶段的细菌由于表型变化 细胞外基质产生增多 代谢 增殖减慢及多菌定植等 使之对抗菌药物的耐药性增加数 倍 并最终导致治疗失败 本组 例血流感染患者病原菌均为 $!0 常规剂量的万古霉素治疗后患者临床表现未见好转 检测万古霉素血药谷浓度后发现患者谷浓度值均偏低 平均仅为 结合患者的临床表现及万古霉素的血药浓度检测结果 将万古霉素的用量调整为 5 / 每 小时 次给药 调整剂量后万古霉素的平均谷浓度为 但仍有 例患者治疗失败 在寻找治疗失败的原因时发现 除 株人葡萄球菌的万古霉素 值为 外 其余菌株的万古霉素 值均为 研究显示万古霉素对金葡 & 菌的治疗成功率与其 值显著相关 这可能是因为高 组中异质性万古霉素中介金葡菌 0% 菌株的比例高 而 0% 是万古霉素治疗 失败的独立相关因素 年中国 个城市

61 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 0% 的流行病学调查结果显示 0% 组中 值 的比例显著高于非 0% 组 更早的研究发现!0 较金葡菌更易出现 0% 现 象 且异质性万古霉素中介的!0 多见于万古 霉素 值为 或 的菌株 本组中患者治疗成功率低可能与万古霉素 值偏高 有异质性万古霉素中介!0 潜在危险有关 由于技术局限 我们未能进一步做异质性检测 此外 本组 例患者体内均有医疗植入物 而且深静脉留置时间均大于 / 例术后患者还同时留有肋骨和骨盆内固定支架 由于!0 在体内能黏附植入的医疗器材并形成具有保护作用的生物膜 并通过表型变化等使之对抗生素的耐药性增加数倍 故医疗移植物的使用也是本组患者万古霉素治疗成功率低的一个原因 因此 对于有医疗植入物的 $!0 血流感染患者 若万古霉素 值已达 应考虑选择其他抗革兰阳性葡萄球菌的药物治疗 避免延误治疗时机 本组 例患者万古霉素 %3 和谷浓度 间未见明显相关性, 与 -5 等 的研究结果相仿 万古霉素常规剂量时平均 %3 为 大剂量时为 比较治疗成功和失败者的平均 %3 发现 治疗成功者平均 %3 为 而失败者平均 %3 为 虽然目前还没有权威的机构对 $!0 血流感染设定目标 %3 值 但可见其远低于金葡菌的目标值 且成功者和失败者间也存在差异 故在不具备检测万古霉素谷浓度的情况下 也可通过计算患者的 %3 来预测疗效 但其具体折点还需更多研究数据来探究 万古霉素具有一定的肾毒性 尽管常规剂量 每 小时 次给药 使用时肾毒性发生率很低 但是大剂量 长疗程或合并应用其他肾毒性药物时 肾毒性的风险则明显增加 故 年 0% 推荐万古霉素疗程超过 / 的患者应常规监测血 药浓度 有文献报道当万古霉素谷浓度 时肾毒性的发生率增加 倍 也有研究数据表明 万古霉素剂量 / 显著增加肾毒性的 发生率 但该研究没有评价 / 的万古霉素剂量与肾毒性的关系 本组 例患者调整剂量后万古霉素的用量均达到了 / 仅有 例联合使用强利尿剂和他克莫司的长疗程治疗 大剂量治疗 / 患者发生了万古霉素相关肾毒性 文献报道 联用 肾毒性药物或万古霉素治疗时间 / 均会 增加万古霉素肾毒性发生率 因此 应用万古霉素时需谨慎选择联用药物 且治疗时间不宜超过 / 万古霉素的药理作用与血药浓度之间存在一定的相关性 血药浓度是药物作用的重要监测指标 因此 治疗中及时监测血药浓度 并根据患者的具体情况调整给药方式和剂量 使血药浓度维持在安全 有效范围内十分必要 本研究结果显示 常规剂量 / 不能达到 的谷浓度 略高于常规剂量 / 可达到或接近谷浓度 以上 可达到或接近谷浓度 的 例患者均获得治愈 未达到者均失败 出院时仍有肾损害的 例患者谷浓度达到 且联用其他肾毒性药物 因此万古霉素治疗肾功能正常的 $!0 血流感染时 建议在治疗药物浓度监测下调整患者个体化的给药方案 以达到目标治疗浓度 对 $!0 且临床疗效不佳的血流感染患者应考虑换用其他抗生素治疗 需要提出的是本研究还存在一些不足 首先 本研究病例样本量小 不能准确反映人群情况 其次 本研究入选的患者均为 岁的正常体重患者 故对于 岁以上的老年人和 岁以下的未成年人及肥胖和消瘦患者本研究结果未必适用 此外 由于万古霉素的药动学参数受肾功能影响 故不推荐对肾功能异常的患者应用超过常规剂量的万古霉素 参考文献 ((1' -12%-5 3"/. ). (& -- ' #) ', $0%- - %.%- & % 0 ) % )/- /) - -"& +) / ( & -- / / & -- / ") %$-"/ & #!-$-") ( /) " - --)- ( % 0 #& ) %/ 0 ) $( & )% - (0")/-. ) % & --' #) ',- /) - // - &

62 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! -- %! ""$)/- $ -". ( ) - / ", "-" ( ) %. %- & -!- 5 8 %%-" ( -- " --., -- / ( " - & -- / & -- ' #) ',") " & /-- (- ( / -- -) -" / -- / -// ",%.%- & 黄仲义 肖永红 张菁 万古霉素临床应用中国专家共识 版 中国新药与临床杂志 & #-!) / )5 8 %3 / &/ " - ' #) ',. %. %- & $ -6 2 $)"" ) -& ( -"--! % & 5 $ /## - / /(& / % - & / #..%( -)- /.-- (' #) ', "/--"- & 0 5 ) - -& /%0 $ -" /. / ( ( & -- ' #) ',.. & (-!- 0/ 5-6' " ( ). ) - " - (&-)-". ' #) ',- & -- / & --%.%- & - "% /0!(-0 ) - " - )- (& / ' #) ', 0%./- %.%-& 0)8# )7(/ )- (& / ' #) ',- - - %.%- & 57) 5 0 &( -- "" /--' #) -"- -) ( )( - -" /( ) (-. -& ( /5!(5) % 8 $ "" / ---' #) -"" %. & -56% %0 /-" ";--" (( )( %3 /. " - & --' #) ',. / - - & #/ 6#-) :)- $# &/ -( " & -- ' #) ', -/,%/ & 收稿日期 & & 修回日期 & & 国家级继续医学教育基地项目 感染性疾病诊治新理论 新进展 学习班 -. 年度 招生通知 第一轮 由复旦大学附属华山医院抗生素研究所与上海 中国抗感染化疗杂志 社共同主办的 年度 感染性疾病诊治新理论 新进展 学习班将于 年 月 日在浙江新昌举行 学习班将全部由复旦大学附属华山医院抗生素研究所的临床微生物学 药理学和抗感染治疗专家授课 完成课程并经考核合格者将授予国家级继续教育 类学分 分 具体信息和报名方式可浏览 中国感染与化疗杂志 官方网站 1

63 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 不同免疫抑制状态小鼠鲍曼不动杆菌的致病性差异研究 赵 旭 肖舒心 郭蓓宁 摘要 目的 构建正常小鼠 轻度和重度免疫抑制小鼠鲍曼不动杆菌肺炎模型 研究不同免疫状态下鲍曼不动杆菌的致病性 方法 分别构建正常小鼠 轻度和重度免疫抑制小鼠鲍曼不动杆菌肺炎模型 只 $ 雌性小鼠随机分为 组 分别为正常对照组 组 轻度免疫抑制组 组 重度免疫抑制组 组 感染组 组 轻度免疫抑制感染组 组 及重度免疫抑制感染组 组 每组 只小鼠 气管插管后组 组 组 经气管插管注射生理盐水 组 组 组 注射鲍曼不动杆菌菌液 23 分别于 和 个时间点每组随机选取 只小鼠 进行血白细胞和中性粒细胞计数 小鼠肺组织细菌计数 以及肺组织病理检查 结果 组 有 只小鼠死亡 病死率达到 4 余组无死亡 组 为免疫功能正常小鼠 感染鲍曼不动杆菌后 / 肺内细菌全部被清除 白细胞及中性粒细胞计数在感染后 / 明显上升 / 后基本恢复正常水平 病理示一过性肺组织损伤包括局部肉芽肿形成及肺间质损伤 组 为重度免疫缺陷小鼠 在感染后肺组织中的细菌量持续增长 第 天上升至感染初期的 倍 之后菌量减少 感染 / 内白细胞及中性粒细胞始终处于极低水平 / 后逐渐恢复至正常水平 至第 天明显升高至正常水平的 倍以上 组织病理示感染 / 后整叶肺呈实变 坏死 肺泡 支气管及血管结构均被破坏 组 与正常小鼠感染过程类似 细菌在第 天被完全清除 结论 正常小鼠感染鲍曼不动杆菌后 肺内细菌可以完全清除 但仍有一过性肺组织病理损伤 重度免疫抑制小鼠感染后细菌会在肺内增殖 肺组织病理损伤随时间延长明显加重 机体不同免疫状态可影响鲍曼不动杆菌感染的发展和转归 关键词 鲍曼不动杆菌 小鼠肺炎模型 免疫抑制 致病性中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & &&,% & & " & & & $ " " $ & $( '' ')' +,#-#.'(,',#/)') ',')# $(0,# ') ' ' /'!"#"$ -.-$(',(' '") /- /) //-)- ) / /, "-- $ (' ')/ /) /-%&$ (' ' ") /- -.-/ / ) / / -)-) / -" ( )/ / / & ) / / )"-)/ )" / ) -)"" -- )" -)- ) -)"" -- )" )" / / ) -)"" --)" / / -)-) -)"" -- )" )"% ).)" /(-- - )"- )/ -$ (' '-)-" ) -// -" ( )"./-" / )--) 5)- -"-./ 8/ ) "- ) +) ( ) ) / 基金项目 上海市科委实验动物研究专项基金 -" --'2( 4 / / 作者单位 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生 )" )- -/ /)"-% 素临床药理重点实验室 上海 作者简介 赵旭 男 主治医师 主要从事细菌致病性 )$ (' '-)-"-)" 和耐药性研究 ")..) / - / ( /- 通信作者 郭蓓宁 &). ) 8/) "- ).( )- (/ ( &/-

64 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! /) / ( &/- -", - / - ) - / ") - 1) )". ) "/) )- ) - -)-) -)"" --( -/ - ( /- / /-/ 8/) "- ), - /--/-/ /) )- -/)"- ( / -" - - / )- / -- //-)( )-.)- /./(--- "--/ ) -)"" -- )" -- )"./ ) - / ). )/. /" ) " - - / - ) 1) ")..) / ) "/-)-) -)"" -- " /. (" ) 1) - )- ) - "/( " / )$ (' ' & $(',(' '") /) / 鲍曼不动杆菌属不发酵糖革兰阴性杆菌 广泛存在于自然界 医院及人体皮肤 主要引起医院获得性肺炎 尤其是呼吸机相关性肺炎 亦可引起血流感 染 脑膜炎 腹膜炎 伤口感染等多种感染 该菌是医院感染最常见细菌之一 尤其是多重耐药鲍曼不动杆菌 ) / ) & -- $(', (' ' 即同时对 种以上不同类型的抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌 甚至泛耐药菌株 " &/ ) & -- $(',(' ' 不断增多 常在重症监护病房 血液科病房等引起流行 导致治疗困 难 病死率高 临床迫切需要新的有效治疗方法 鲍曼不动杆菌作为条件致病菌 致病力较弱 文献报道免疫功能正常小鼠采用超声雾化吸入法或微量气管直接注射等方法肺部接种细菌 后细菌均可被清除 无法形成肺部感染 只有采用大剂量免疫抑制剂或激素等破坏小鼠免疫系统才能形成肺 & 炎 提示机体免疫系统尤其是天然免疫在抵抗鲍 曼不动杆菌感染中可能起重要作用 为对鲍曼不动杆菌的致病性和免疫状态进行深入研究 课题组前期采用耳窥镜直视下气管插管法成功构建了小鼠鲍 曼不动杆菌肺炎模型 本研究采用此模型研究在正常 轻度免疫抑制 重度免疫抑制等不同免疫状态下鲍曼不动杆菌的致病性 以初步反映鲍曼不动杆菌的毒力 其感染机体后宿主的免疫反应以及细菌引起肺部感染的病理过程 从而为进一步研究鲍曼不动杆菌致病机制和与宿主免疫系统相互作用提供实验依据 材料与方法 材料 菌株来源 鲍曼不动杆菌 #0& 为临床分离菌株 年分离自上海华山医院住院患者脑 脊液标本 微量稀释法药敏结果显示该菌对临床常用抗革兰阴性杆菌药物亚胺培南 头孢哌酮 & 舒巴坦等均耐药 仅对替加环素及多黏菌素敏感 试剂 环磷酰胺 批号 0 麻醉剂 & 三溴乙醇 批号 0 均购自 0 公司 培养基 批号 % 培养基 批号 均购自上海生工公司 生理盐水 批号 82 旭东海普制药公司生产 甲醛组织固定剂 批号 中山市康乃欣生物医疗科技有限公司生产 苏木精 & 伊红染色剂 批号 上海化学试剂公司生产 白细胞稀释液 批号 南京建成生物工程研究所生产 ( 实验动物 $ 清洁级小鼠 鼠龄 周左右 体重 雌性 合格证号 0 6 沪 & 购自上海斯莱克实验动物有限公司 小鼠饲养温度 相对湿度 44 本实验使用小鼠 只 ) 实验器材和仪器 小鼠气管插管工具盒 美国 公司产品 型号为 $8&% 包括电池手柄 耳镜头 耳窥镜 门齿环 小鼠气管内导管 喉镜 一次性气管插管 采用 公司 一次性使用静脉留置针 啮齿动物工作台 美国 公司产品 型号 $8& % 摇床 美国!)-5 科技公司生产 型号 ( 分析天平 瑞士 $ 公司生产 型号 0 紫外可见光分光光度计 美国 3! 公司产品 型号 3& 型 组织匀浆机 法国 公司 "- 多功能生物样品均质器 电子显微镜 日本!5 公司 电子显微镜 方法 小鼠鲍曼不动杆菌肺炎模型的建立 采用

65 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 耳窥镜直视下气管插管法构建小鼠鲍曼不动杆菌肺 炎模型 具体方法简要描述如下 诱导小鼠免疫抑制 在实验前 / 和前 / 分别采用腹腔注射 5 和 5 5 和 5 环磷酰胺分别诱导小鼠轻度或重度免疫抑制 菌液制备 挑取 平皿上生长的单个鲍曼不动杆菌菌落 置 液体培养基中于摇床中 振荡培养 至 $ 值 左右 取 细菌悬液 离心 弃上清液后采用 生理盐水悬浮制备菌液 取 菌液经系列稀释后接种于 培养基培养 后行菌落计数 菌液浓度约为 23 ( 小鼠气管插管及菌液注射 4 & 三溴乙醇 5 腹腔注射 待小鼠麻醉后仰卧位固定小鼠于啮齿动物工作台上 采用美国 公司气管插管工具盒行耳窥镜直视下行小鼠气管插管 气管插管成功后 沿气管插管注射 鲍曼不动杆菌菌液 吹打 次 确保菌液全部进入小鼠肺部 ) 肺组织细菌定量 待麻醉小鼠全部苏醒 颈椎脱臼法处死小鼠 无菌操作取出小鼠两侧肺 称重后每 肺加入 生理盐水 组织匀浆机研磨 取混悬液 经系列稀释后接种于 培养基培养 后行菌落计数 继而计算出每克肺组织的细菌含量 不同免疫抑制状态小鼠鲍曼不动杆菌的致病性差异 实验分组及设计 根据本课题组既往的研究结果 在实验前 / 和前 / 分别腹腔注射环磷酰胺 5 和 5 后 第 天小鼠血液中性粒细胞计数下降约 4 为重度免疫抑制 注射 55 后 中性粒细胞计数下降约 4 为轻度免疫抑制 依据上述研究结果 将 只小鼠随机分为 组 分别为正常对照组 组 轻度免疫抑制组 组 重度免疫抑制组 组 感染组 组 轻度免疫抑制感染组 组 和重度免疫抑制感染组 组 每组均为 只小鼠 其中组 和组 在实验前 / 和前 / 分别采用环磷酰胺 5 和 5 腹腔注射后诱导轻度免疫缺陷 组 和组 在实验前 / 和前 / 分别采用环磷酰胺 5 和 5 腹腔注射后诱导重度免疫缺 陷 组 和组 小鼠均不给予环磷酰胺 为免疫功能正常的小鼠 在实验当日 / 组小鼠均按上述方法行气管插管后 组 组 组 沿气管插管注射 生理盐水 组 组 组 沿插管注射 鲍曼不动杆菌菌液 23 以实验当日最后一只小鼠苏醒的时间记为 观察指标 小鼠行为学观察 观察小鼠体型 进食 活动 体毛 呼吸等变化情况 血常规变化 分别于 和 个时间点从各组小鼠中随机选取 只 从眼眶后静脉丛取血 作血涂片并吸取 置于 白细胞稀释液中行血常规分析 观察白细胞 中性粒细胞等计数 肺组织细菌计数和病理检查 每组小鼠分别在上述取血同时间采用颈椎脱臼法处死 只 其中 只采用无菌操作取出小鼠两肺称重后作组织匀浆并行细菌计数 计算每克肺组织中的细菌含量 余 只处死后取出肺组织采用 4 甲醛液固定 石蜡包埋 病理切片 苏木精 & 伊红 # 染色 用显微镜观察肺组织的炎性反应和病理改变 若出现自然死亡即刻解剖取出肺组织固定后进行病理切片检查 结果 小鼠行为学观察及死亡率 组小鼠均观察至 / 其中组 进食 活动无明显异常 组 和组 小鼠在 内饮食及活动减少 体重增加缓慢 但在 和 一般情况较前好转 组 和组 小鼠无死亡 组 组 组 均为鲍曼不动杆菌感染小鼠 感染后出现不同程度呼吸急促 毛发竖立 饮食及活动减少 反应迟钝等表现 以组 症状最为严重 出现了蜷缩 颤抖及体重明显减轻等表现 在 有 只死亡 有 只死亡 死亡率达到 4 组 和组 症状较组 为轻 主要表现为小鼠嗜睡及毛发竖立 均无小鼠死亡 组 组 组 小鼠均以 症状最为严重 在 和 情况有所好转 表现为运动较前增多 体重有所增加 小鼠外周血中白细胞及中性粒细胞计数 组小鼠外周血中白细胞及中性粒细胞平均计数见表 平均计数随时间变化的趋势见图 其中组 作为组 的对照组 组 作为组 的对照组 组 作为组 的对照组 与组 比较 组 小鼠 白细胞及中性粒细胞计数明显升高 均上升 倍左右 但在 和 组 和

66 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 组 两组白细胞及中性粒细胞计数相似 两组差异无统计学意义 显示免疫功能正常小鼠肺部感染鲍曼不动杆菌后血液中白细胞及中性粒细胞计数在感染后 会明显上升 但在感染后 基本恢复正常水平 图 也显示组 小鼠白细胞和中性粒细胞计数先升后回落至基线水平的变化趋势 组 和组 比较 从 至 两组小鼠白细胞计数始终处于 中性粒细胞计数始终处于 这一极低水平 中性粒细胞减少达 4 以上 后两组小鼠白细胞及中性粒细胞计数逐渐上升 组 小鼠于感染后 恢复正常水平 组 小鼠在感染后 白细胞 及中性粒细胞计数 较组 及其他组小鼠明显升高 达 倍以上 两组差异有统计学意义 图 显示组 小鼠在接受大剂量免疫抑制剂后白细胞及中性粒细胞计数在 处于极低水平 自 开始上升 至 时基本恢复正常值 组 小鼠白细胞及中性粒细胞计数在 处于极低水平 在 和 明显上升 至 时白细胞及中性粒细胞计数骤然上升达到正常小鼠 倍以上 甚至超过感染组小鼠 提示这两组小鼠白细胞及中性粒细胞水平受免疫抑制剂环磷酰胺影响较大 但在 后环磷酰胺对小鼠血液系统免疫抑制作用减弱 故组 小鼠白细胞及中性粒细胞计数上升至正常 组 小鼠因肺部感染鲍曼不动杆菌故在感染 后白细胞及中性粒细胞计数水平均较正常小鼠明显上升 提示小鼠肺部感染仍持续存在且较严重 组 和组 两组小鼠白细胞及中性粒细胞水平介于正常小鼠和重度免疫抑制小鼠之间 在 小鼠白细胞计数较正常小鼠降低 4 以上 中性粒细胞计数较正常小鼠降低 4 以上 后小鼠白细胞和中性粒细胞基本恢复正常水平 考虑也与 后环磷酰胺对小鼠血液系统免疫抑制作用减弱有关 两组小鼠各时间点白细胞及中性粒细胞计数相似 图 也显示组 和组 两组小鼠白细胞及中性粒细胞计数在 处于较低水平 自 开始上升 基本恢复正常水平 表 不同免疫状态小鼠感染鲍曼不动杆菌后外周血白细胞 中性粒细胞计数. " "./ 8/) "- ))/ /) /- $ (' ' ) )" )" )" )" )" )" 8!) "-!) "- 8!) "-!) "- 8!) "-!) "- 8!) "-!) "- 8!) "-!) "- 8!) "-!) "- )")"/) -)"" --)" 0)-) -)"" --)" )"/ /) -)"" --)"/ -)-) -)"" --

67 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 小鼠感染鲍曼不动杆菌后 内不同观察点肺组织平均细菌量见表 可见组 正常小鼠感染鲍曼不动杆菌后 肺内细菌量减少为原来 至 后 只小鼠肺内细菌全部被清除 细菌计数为 之后 直到感染后 小鼠肺内无细菌再生长 而组 为重度免疫缺陷小鼠 在感染后 肺内菌落计数就上升至感染初期的 倍 此后肺组织中的细菌量持续增长 至 上升至感染初 图 不同免疫状态小鼠感染鲍曼不动杆菌后外周血白细胞计数的变化曲线 图 不同免疫状态小鼠感染鲍曼不动杆菌后外周血中性粒细胞计数的变化曲线 ( 小鼠肺组织细菌定量组 组 和组 小鼠肺内注射的为生理盐水 故各时间点肺组织细菌量均为 组 组 及组 期的 倍 达到最高值 23 肺组织 但感染 后 随着环磷酰胺对血液系统骨髓抑制作用的减弱 小鼠中性粒细胞水平上升 细菌被部分清除 表现为肺内细菌量有所减少 至感染后 小鼠肺内细菌量最少 降至最高峰的 接近 水平 组 为轻度免疫缺陷小鼠 与正常小鼠感染鲍曼不动杆菌过程类似 肺内细菌量减少为原来的 至 发现 只小鼠中仅有 只小鼠肺内存在细菌 其细菌计数为 23 肺组织 减少为最初接种细菌量的 至 细菌全部被清除 之后直到感染后 小鼠肺内再无细菌生长 另 只小鼠肺组织未发现细菌生长 ) 小鼠感染后肺病理结果正常小鼠感染后 肺组织表现为肺间质充血 水肿 肺泡间隔和部分肺泡腔内见大量单核和淋巴细胞及散在中性粒细胞浸润 在肺组织内有肉芽肿结构形成 同时合并有肺组织和肺间质炎性反应表现 后随着肺内细菌的清除 肺组织病理表现为肺间质炎性反应减轻 感染后 肺组织病理表现基本恢复正常 但肺间质炎症仍持续存在 典型病理见图 % 表 不同免疫状态小鼠感染鲍曼不动杆菌后肺组织菌落计数变化 2 )) (- " "./ ) ()/ /) /- )$ (' '-)-"- 2 )) (- " ") "- ) ()/ /) /- )$ (' '-)-"-. )&) 23. )/ /) /- )$ (' '-)-"- 0 ) )23 --) )" )" )" ) ) -" - ( 23 --)

68 %$ 中国感染与化疗杂志!"#$年%月!"日第#$卷第!期!" # $%& $ ' ( )!" (+, " ( -!./ -0!"#$! 1, 2 &#$! 3, &! ""&$肺组织基本!!重度免疫抑制小鼠感染即刻% 正常$肺泡腔开放$肺泡壁无增厚$壁内未见炎性细 病理见图%K%%P" 胞等浸润$有小灶性出血'!+%+" 肺泡壁毛细血 泡间隔和部分肺泡腔内见大量单核和淋巴细胞及散 管充血明显$片状的肺泡腔内可见蓝紫色颗粒状的 在中性粒细胞浸润$肺间质充血' )!" 肺间质充血 渗出物$但炎性细胞浸润不明显' )!" 肺泡壁毛细 减轻$但仍可见大片肺泡间隔内有多量炎性细胞浸 血管充血#出血明显$大片状的肺泡腔内可见蓝紫色 润' #'"围绕支气管壁的肺组织内可见局灶性肉 颗粒状的渗出物及渗出的水肿液$少量炎性细胞浸 芽肿$中央可见多核巨细胞$并伴有单核巨噬细胞浸 润$以单核巨噬细胞为主$并伴少量中性粒细胞浸 润#增生$部分支气管结构破坏$部分支气管壁显著 润' #'"整叶肺呈实变#坏死$肺泡#支气管及血管 增厚$周围肺组织肺泡壁增厚$可见单核巨噬细胞浸 结构均被破坏$局部肺组织可见明显出血$高倍镜下 润$典型病理见图%J%% &" 轻度免疫抑制小鼠感染后 +" 病理示大片肺 见坏死区域内大量中性粒细胞和脓细胞浸润$典型 ( -+""0 " # -' # ( 2 G$&A$G ( -+" 02,B4,B( -' # ( 2 G07$3, -+/ 2+# ) (!+"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'M$3, -+/ 2+# ) ()!"/ ' (!!785A$G >"4,B( # $, ) A 2 / #,$'!$3, -+/ 2+# ) (#'"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'K$+# 2 G#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) (+"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$';$+# 2 G#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) ( )!"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'P$+# 2 G#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) (#'"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'J$E ( #,A E#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) (!+"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'5$ E ( #,A E#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) ()!"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$'&$E ( #,A E#++A$, E A44 ( E E #,$+# ) (#'"/ ' ( -# $, ) A 2 / #,$0 图%!不同免疫状态小鼠感染鲍曼不动杆菌后肺组织病理表现 P # (%!?" (4 / ", 2,> # )' # $G # $> E# $ " ( (>,A4 E, '+# ) (B# "G # ' ' ( ( $ #++A$ (),$G # #,$ E >A / ' ( -# $, ) A 2 / #,$, '6:@ 9/&9,, ' 'E A E ( $ E #,$ 显示$不动杆菌属%其中(0 'R 为鲍曼不动杆菌&检 出率在革兰阴性杆菌中位居第 %$仅次于大肠埃希 鲍曼不动杆菌目前已经成为医院感染重要的致 菌和克雷伯菌属,-" 随着广谱抗菌药物$特别是碳 病菌"根据!"#!年中国!5&3;? 细菌耐药性监测 青霉烯类在临床上的广泛应用$鲍曼不动杆菌耐药

69 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 性不断增强 多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌不断增多 给临床治疗带来极大的困难 泛耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎由于缺乏有效药物治疗 且感染此菌的患者绝大部分为终末期患者 免疫力低下 病死率更高 可达 44 故目前对鲍曼不动杆菌致病性及耐药性研究已经成为全球抗感染领域的关注焦点 既往许多研究报道鲍曼不动杆菌系条件致病菌 在小鼠免疫力正常情况下可不致病 构建小鼠鲍曼不动杆菌感染模型常需要采用免疫抑制剂或激素造成免疫抑制状态才能使小鼠感染 本研究通过不同剂量的免疫抑制剂诱导小鼠不同程度的免疫抑制 以此来研究免疫机制在鲍曼不动杆菌所致肺炎中的作用 本研究结果与既往研究 仅观察至 结果 相似 显示正常小鼠鲍曼不动杆菌肺部感染程度较轻 肺内细菌量减少了近 个 值 后所有小鼠肺内细菌全部被清除 之后直到感染后 小鼠肺内再无细菌生长 虽然鲍曼不动杆菌在正常小鼠肺组织中经 即被全部清除 但机体的免疫反应仍对肺组织产生一定损伤 正常小鼠感染后 肺组织表现为肺间质充血水肿 肺泡间隔和部分肺泡腔内见大量单核细胞和淋巴细胞以及散在中性粒细胞浸润 在肺组织内有肉芽肿结构形成 同时合并有肺组织和肺间质炎性表现 后随着肺内细菌的清除 肺组织病理表现为肺间质炎性反应减轻 感染后 肺组织病理表现基本恢复正常 但值得注意的是肺间质炎性反应仍持续存在 正常小鼠外周血白细胞及中性粒细胞计数也有相似表现 感染后 小鼠白细胞及中性粒细胞计数明显上升 但在感染后 白细胞及中性粒细胞计数水平基本恢复正常 据文献报道目前考虑在鲍曼不动杆菌引起的感染中 天然免疫 特别是中性粒细胞起重要作用 鲍曼不动杆菌侵入机体后 血液中的中性粒细胞和单核 & 巨噬细胞系统立即识别病原菌 并启动 样受体等信号转导通路 引起局部感染部位中性粒细胞和单核 & 巨噬细胞聚集 并释放细胞因子及趋化因子 吞噬并杀灭 细菌 本次动物实验结果验证了这一假设 正常免疫功能小鼠感染鲍曼不动杆菌后 天然免疫立即启动 在 内就完全清除了细菌 但局部的免疫炎性反应也造成了肺组织一定的损伤 病理表现为小鼠肺组织内肉芽肿形成及肺间质炎性反应 这可 能也与免疫反应过度表达有关 此实验结果提示正常人肺部感染鲍曼不动杆菌后 可能也会发生一过性白细胞及中性粒细胞升高 在组织水平产生肺组织一过性损伤 包括局部肉芽肿形成和肺间质损伤 而此肺间质损伤持续时间至少 周左右 即鲍曼不动杆菌感染后人体可能无临床相关症状 体征 但在组织病理水平可能仍对机体造成一过性伤害 重度免疫缺陷小鼠 由于大剂量环磷酰胺骨髓抑制作用 白细胞尤其是中性粒细胞水平严重降低 降低 4 机体无法在感染后有效抑制肺内细菌生长 导致细菌持续生长 肺内细菌计数上升至 倍 达到最高值 但到感染 后 随着环磷酰胺对血液系统骨髓抑制作用的减弱 小鼠血液中性粒细胞水平上升 细菌被部分清除 表现为肺内细菌量有所减少 至感染后 小鼠肺内细菌量降低至最高峰的 为感染初期的水平 肺组织病理表现为 肺泡壁毛细血管充血明显 片状的肺泡腔内可见蓝紫色颗粒状的渗出物 少量炎性细胞浸润 以单核巨噬细胞为主 并伴少量中性粒细胞浸润 此时小鼠临床表现最重 部分小鼠死亡 病理表现可能由于细菌感染直接造成肺泡毛细血管破裂 但由于小鼠重度免疫抑制状态 中性粒细胞极度缺乏 故感染部位无法形成炎性细胞浸润 无法吞噬感染的细菌 导致炎性反应持续扩散加重 未死亡小鼠肺组织炎性反应进一步发展 至感染后 达到最严重状态 肺泡内有大量中性粒细胞浸润 增生 肺泡结构消失 肺组织实变 提示在环磷酰胺骨髓抑制作用消失后 一方面细菌的侵袭作用和毒素对肺组织结构进一步破坏 造成肺组织实变 另一方面中性粒细胞大量增加 局部吞噬细菌作用明显增强 可能在杀灭细菌的同时免疫反应过度表达 进一步造成肺组织的病理损害 重度免疫缺陷组小鼠感染鲍曼不动杆菌后白细胞和中性粒细胞变化也较大 小鼠白细胞及中性粒细胞计数在 处于极低水平 随后逐渐升高 到 白细胞及中性粒细胞计数骤然上升达到正常值 倍以上 超过感染组及其他组小鼠 提示在 后免疫抑制 剂环磷酰胺作用消失 其对骨髓的抑制作用缓解 由于肺部细菌感染持续存在 促使单核巨噬细胞系统产生粒细胞集落刺激因子等刺激骨髓粒细胞增生 释放加快 使感染后 小鼠血中白细胞及中性粒细胞数量大量增加 但本实验仅观察到感染后 重度免疫抑制小鼠肺部细菌和炎性反应持续

70 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 存在 随后小鼠肺部感染是否痊愈还有待今后实验进一步证实 轻度免疫缺陷小鼠 虽然感染初期其中性粒细胞水平较正常小鼠降低 4 左右 但其感染过程却与正常小鼠类似 在感染后 肺内细菌已全部清除 且白细胞和中性粒细胞计数在 即恢复到正常水平 提示小鼠即使仅有 4 的中性粒细胞 仍可保持强大吞噬功能清除造成机体感染的鲍曼不动杆菌 但直至感染后 肺组织局部仍有局灶性肉芽肿形成 表现为中央可见多核巨细胞 并伴有单核巨噬细胞浸润 增生 另外局部支气管结构破坏 部分支气管壁显著增厚 周围肺组织肺泡壁增厚 提示轻度免疫抑制小鼠肺内感染鲍曼不动杆菌后 虽然 内就完全清除了细菌 但局部的免疫炎性反应造成了肺组织一定的病理损伤 其严重程度较正常小鼠为重 有支气管及肺泡结构破坏 局灶性肉芽肿表现更为严重且持续时间也明显延长 病理损伤持续至感染后 通过正常小鼠 轻度和重度免疫抑制小鼠感染鲍曼不动杆菌的肺部炎性反应和病理结果比较 可得出以下结论 机体不同免疫状态可影响鲍曼不动杆菌感染的发展和转归 机体在正常免疫情况下感染鲍曼不动杆菌可不致病 提示机体免疫机制对细菌有强大清除力 对轻度感染造成的组织损伤具有一定的修复作用 故提高机体免疫功能可能是治疗鲍曼不动杆菌感染的新方法 参考文献 % -$(',(' ' )--.)"-- / /-20. $( & & %&$ )-- $(', (' '- "// )"-& & ) )8 /3- )- / $(', (' ' ") ( ) " -. " %. %- & 余道军 俞云松 方翔 等 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌小鼠肺部感染模型建立 中华检验医学杂志 & -05 # - &. - - " "-- $(',(' '. & 肖舒心 赵旭 郭蓓宁 采用耳窥镜直视下气管插管法构建小鼠鲍曼不动杆菌肺炎模型 中国感染与化疗杂志 & )%./ )6 /-6$:) ( " ) "-. ) ") / %.%- & 汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 0 &0 &- " "))-/. $(',(' ' )./ " - /- )// & ( 2--#6)$#-!) "-" "--- -" $(',(' ' ) & 6 ""08 /82+)0- / &5 " - / ) $(','% $-" / & 赵弋清 罗霞 陈东辉 等 不同剂量环磷酰胺诱导正常小鼠免疫抑制的对比研究 免疫学杂志 -& - 收稿日期 && 修回日期 & &

71 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 株金黄色葡萄球菌儿童分离株的分布和耐药性分析 黄莲芬 谢永强 邓秋连 刘海英 钟华敏 陈艳文 周 帅 陈吟霜 周珍文 摘要 目的 了解儿童金黄色葡萄球菌 金葡菌 分离株耐药情况 为临床治疗用药提供依据 方法 采用微生物检验报告系统统计分析金葡菌分离株中耐甲氧西林金葡菌 $0% 比率 并分析 $0% 和甲氧西林敏感金葡菌 00% 对主要抗菌药物的耐药性差异 结果 共分离到 株金葡菌 其中 $0% 株 占 4 $0% 和 00% 对万古霉素 替加环素 替考拉宁 利奈唑胺 奎奴普丁 & 达福普汀和呋喃妥因均 4 敏感 对甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 阿米卡星 青霉素的耐药率差异无统计学意义 $0% 对大多 内酰胺类药物及其含酶抑制剂 红霉素 四环素 利福平 庆大霉素 环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较 00% 高 差异有统计学意义 结论 金葡菌儿童临床感染形势严峻 $0% 和 00% 对多种抗菌药物耐药率差异明显 儿童金葡菌相关性感染可根据病情及参考药敏结果选用敏感的抗菌药物治疗 关键词 金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 感染 耐药性中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & &&!"1) &,&, $%&.' "! 8'!%& )'. '# %& ' /!% ' 1'/!% ' 1',.'(,',# 0 & '5 / ), 3')& '5 ' / ), 0 ')/,& '5 /'!"#"$,". -- ' #) ',- -- / "/ " - / -- /-%& " (& --', $0% - )/ /. -- -"/. $0% /&-)-". ', 00%- -'%- - ', - / 4 $0%% $0% / 00% (( " /+))" - &/ " -/ )! - / - )/ -- "&-), 5 ". $0% / 00%0 / - / /. $0% / 00%---.&- /. - " ",/(, ',- -)---)"/ " -." - )/.- / ))--$0% 00%#(. - -',- )/.)-/ -/ 基金项目 广州市卫生局课题 %% 作者单位 广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院检验科微生物室 广州 广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区 作者简介 黄莲芬 女 硕士 主管技师 主要从事临床微生物检验与研究 通信作者 黄莲芬 & -"/- &' #) ',& 金黄色葡萄球菌 金葡菌 是人类化脓性感染中最常见的病原菌 可引起皮肤 软组织 泌尿道

72 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 骨 关节 呼吸道 眼部及中枢神经系统感染 引起肺炎 伪膜性肠炎 心包炎 心内膜炎 脓毒性关节炎 骨髓炎 甚至败血症 脓毒症等全身性感染 致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶 金葡菌的外毒素如肠毒素可引起食物中毒 溶血毒素 杀白细胞毒素 休克毒素 00 & 表皮剥脱毒素等多种毒素与其致病力有关 产生的血浆凝固酶与其感染易局部化有关 金葡菌已成为医院感染的重要病原菌之一 耐甲氧西林金葡菌 $0% 的不断出现 更给临床预防和治疗金葡菌感染性疾病带来了极大挑战 而部分金葡菌菌株可形成生物膜 容易使感染局部化和慢性化 导致疾病迁延不愈 目前 儿童金葡菌感染率居高不下 相关感染性疾病致死 致残率高 耐药形势亦不断加剧 因此 迫切需要对之采取行之有效的防治措施 本研究旨在了解儿童金葡菌分离株分布特征及其对主要抗菌药物的耐药情况 为其感染预防和临床治疗提供参考依据 材料与方法 材料 临床资料 年 月 日 年 月 日 我中心儿童院区共分离 株金葡菌 患儿年龄最小 / 最大 岁 其中男 例 女 例 培养基和试剂 血琼脂平皿 万古霉素巧克力琼脂平皿 # 药敏平皿均为英国 公司产品 血培养瓶为美国 公司产品 药敏卡 药敏用生理盐水 比浊仪均为法国生物梅里埃公司产品 ( 仪器 型全自动血液培养仪为美国 公司产品 &" 鉴定系统为法国生物梅里埃公司产品 方法 金葡菌的分离培养 鉴定和药敏试验 各种标本金葡菌分离培养按 全国临床检验操作规程 第 版 进行 根据菌落形态特征 溶血情况 涂片染色观察镜下形态 血浆凝固酶试验和甘露醇产酸试验或 &" 分析仪进行鉴定 6& 法或 &" 分析仪进行药敏试验 采用 0 标准判读药敏结果 抑菌圈的边缘以肉眼看不到细菌生长为限 6& 试验时 头孢西丁药敏纸片抑菌圈直径 定为 $0% 或用 &" 分析仪 药敏卡头孢西丁筛选试验阳性定为 $0% 质控菌株为金葡菌 % 数据处理 采用微生物检验报告系统的数据分析功能进行统计 分析金葡菌标本来源情况 病区分布特征 检测分离菌株对万古霉素 替加环素 替考拉宁 利奈唑胺 奎奴普丁 & 达福普汀 呋喃妥因 红霉素 克林霉素 青霉素 苯唑西林 头孢他啶 四环素 头孢唑林 头孢西丁 利福平 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 氨苄西林 & 舒巴坦 头孢呋辛 阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星和左氧氟沙星的耐药情况 根据药敏结果判断菌株是 $0% 或 00% 计算所有分离菌株总的 $0% 比率 分别计算主要标本 $0% 比率 分析 $0% 和 00% 菌株对以上抗菌药物的耐药率 结果 金葡菌标本来源在我院门诊和住院患儿各种标本中共分离到 株金葡菌 主要标本来源情况及其 $0% 比率见表 金葡菌在临床科室的分布 株金葡菌中 门诊分离 株 占总分离株数的 4 其中皮肤科 株 耳鼻喉科 株 其他科室 株 住院分离 株 占总分离菌株数的 4 其中耳鼻喉科 株 新生儿科 株 普通重症监护病房 3 株 新生儿神经科重症监护病房!3 株 外科 株 呼吸科 株 消化科 株 急诊留观室 株 其他内科 株 ( 金葡菌对主要抗菌药物的耐药分析 株金葡菌对万古霉素 替加环素 替考拉宁 利奈唑胺 奎奴普丁 & 达福普汀 呋喃妥因均为 4 敏感 对其他 种抗菌药物的耐药率见表 红霉素诱导克林霉素耐药试验即 试验阳性率 4 $0% 共检出 株 占总分离菌株数的 4 其中门诊 株 住院 株

73 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 株金葡菌对 种抗菌药物耐药率 表 株金葡菌标本来源分布及其 $0% 比率. -" /-.) ',- - / -" / " (& " - )!).- " 4 ' $0% 4 $-" - / / / 0") ) ) )- 8 )/-. /- - - / ))-/ - -.-" )/ - ' ).--"-" - ) - - ( " ( $0%- - -"-" - ) ).- -- ).%.-- ', %. $0%00%,, / ), / % "&-). "&-), $" ", % 5 (, ( 讨论金葡菌是临床上常见的毒力较强的细菌 自从上世纪 年代青霉素问世后 金葡菌引起的感染性疾病曾得到一定程度的控制 但随着青霉素的广泛使用 及头孢菌素类等抗生素的不合理应用 目前已经出现耐多种抗菌药物的金葡菌 本研究针对 株儿童金葡菌的药敏试验结果分析发现 主要标本 $0% 分离率从高到低排列为体液 胸腹水 脓液 痰 扁桃体腺样体组织 咽拭子 耳分泌物 阴道分泌物 血液 创面拭子 儿童不同标本 $0% 比率差异明显 尤其脑脊液和胸腹水的 $0% 分离率明显高于其他来源标本 软组织和呼 吸道 $0% 分离率稍高于陈江华等的报道 痰和 分泌物 $0% 分离率显著低于赵永静等的报道 这可能与患者疾病类型以及严重程度有一定关系 可作为药敏结果出来前临床医师进行金葡菌感染经验性治疗的参考 本次 $0% 检出率为 4 低于综合性医

74 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! & 院水平 但高于往年报道的其他地区儿童医 & 院 $0% 占多的科室主要有皮肤科 耳鼻喉科 门诊和患者 门诊患儿常有皮肤 眼 阴道炎或化脓性中耳炎等感染 耳鼻喉科住院患者主要有扁桃体腺样体肥大或呼吸暂停综合征 新生儿科的肺炎患者可伴有新生儿呼吸综合征表现 这可能与新生儿免疫力低 呼吸道先天免疫防御机能发育不完善有关 值得注意的是 急诊室金葡菌分离率虽仅 4 但是患儿往往可能患有金葡菌败血症 病情凶险 病死率高 本研究分析发现 所有分离菌株对万古霉素 替加环素 替考拉宁 利奈唑胺 奎奴普丁 & 达福普汀 呋喃妥因 种药物均 4 敏感 并且 $0% 和 00% 分离菌株对该 种药物及磺胺类 阿米卡星的耐药性差异无统计学意义 对磺胺类和阿米卡星耐药率均较低 临床上可根据病情需要作为优先治疗选择药物 本研究儿童患者分离的 $0% 和 00% 对喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物耐药率均很低 $0% 对环丙沙星和庆大霉素耐药率均为 4 对左氧氟沙星耐药率仅 4 远低于赵 永静等 曾钊宁等的报道 这可能与小儿 $0% 患者中极少使用这两类药有关 另外 本研究发现的 株 4 对苯唑西林敏感菌株 对头孢西丁呈现耐药 说明以往的苯唑西林耐药判断 $0% 标准会存在漏检 由于 $0% 具多重耐药特征 目前已成为医院感染的主要病原菌之一 临床上检测并分析其对 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 氟喹喏酮类和磺胺类等多种抗菌药物多药耐药的情况和变化趋势 可为临床上进一步预防 $0% 多重耐药的发生提供参考 参考文献 叶应妩 王毓无 全国临床检验操作规程 版 南京 东南大学出版社 & 陈江华 顾向明 邓充 等 伤口与呼吸道医院感染金黄色葡萄球菌的耐药情况对比研究 中国抗生素杂志 & 赵永静 沈燕 冯羡菊 等 不同来源的标本中金黄色葡萄球菌耐药性分析 郑州大学学报 医学版 & 金玲 江兴林 金黄色葡萄球菌 株的临床分布及耐药性分析 实用预防医学 & 马富艳 吴晓平 华春珍 儿童与成人感染金黄色葡萄球菌耐药性对比分析 中华医院感染学杂志 & 蔡兰兰 住院儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析 检验医学与临床 & 马晓红 徐文建 王会萍 等 儿科金黄色葡萄球菌感染现状及耐药谱分析 中国实用儿科杂志 & 王政标 吴雨平 陈志强 儿童感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性与流行病学研究 现代中西医结合杂志 & 曾钊宇 张宇 钟剑文 等 $0% 和 00% 的药敏结果比较和 $0% 检出率变化趋势 中国当代医药 & 收稿日期 && 修回日期 && 第三期不明原因发热诊治进展学习班 会议预告 由首都医科大学附属北京友谊医院感染内科主办的 第三期不明原因发热诊治进展学习班 将于 年 月 日 星期六 在北京友谊医院召开 我们诚挚邀请您前来参加此次学习班 不明原因发热的诊治是临床难题之一 给患者带来极大的痛苦 诊治过程涉及临床各科 是对医务人员和医疗机构诊治疑难疾病能力的巨大挑战 本次学习班将围绕不明原因发热诊治的最新进展和疑难病例报告及文献复习 从现代医学和中医学两个角度对不明原因发热诊治的相关问题进行详细的阐述和讲解 促进各位同道的交流 促进中西医结合 我们将努力把此次学习班打造成一个良好的学习交流平台 学分授予 北京市级继续教育学分 类 分参会报名 蔡老师 & <=== >

75 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 安徽省滁州地区 年细菌耐药性监测 谢 强 曹明杰 陶良萍 谢瑞玉 李 祥 诸 波 摘要 目的 了解 年安徽省滁州地区细菌耐药性监测结果 方法 采用纸片扩散法 6& 对滁州地区 所医院所分离菌株进行药敏试验 按 0 年版标准判断结果 采用 8#! 进行耐药性分析 结果 共收集临床分离菌 株 其中革兰阳性菌 株 占 4 革兰阴性菌 株 占 4 葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 $0% 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 $!0 分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的 4 和 4 葡萄球菌属和肠球菌属中未见万古霉素和利奈唑胺耐药株 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌产超广谱 内酰胺酶的检出率分别为 44 和 4 肠杆菌科细菌对美罗培南和亚胺培南较敏感 铜绿假单胞菌对美罗培南 亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 & 他唑巴坦和头孢他啶的耐药率均低于 4 不动杆菌属对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为 4 和 4 结论 细菌的耐药性日趋严重 对多重耐药和泛耐药菌株应引起高度重视 关键词 耐药性 多重耐药 泛耐药 中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & && ",! 2! - ( "! '/$ 02 4$.'"!9 #. "' ',.'(,',#0/5, )3')/5 $ /'!"#"$( /)) -"-/) %& %. -)-". - -/ ). 6. &) / / /. )- 8#!- /0.5"-' % - - //) " - (- - / (- -) /4 /4 -" ( " ( & ', / ) -& (- - 4 / 4 -" (' #)!' ')/!' )-".( / / " (, //&-") & -- 0-" - ( / 4! )-)( )' -""- ' /- # ' /,'()-" (!, (',' ' (. " - " ', ' "" 5 ""&. / - 4 " $(',-"" "/ " - 4 /4 --) (-)--" ) &/ ) " &/ ) &. -- ) &/ )--" &/ )-- 随着抗菌药物在临床上的大量使用 细菌对抗菌药物的耐药性日趋严重 多重耐药和泛耐药株日益增多 加强细菌耐药性监测 及时了解临床分离菌对抗菌药物的耐药性 能够指导临床合理使用抗菌药物 现将滁州地区 年细菌耐药监测结果 作者单位 安徽省滁州市第一人民医院检验科 安徽滁州 安徽省滁州市第二人民医院 安徽省滁州市中西医结合医院 作者简介 谢强 男 硕士 检验师 主要从事细菌耐药研究 通信作者 谢强 &,+ 报道如下 材料与方法 材料 菌株来源 收集安徽省滁州地区 所医院 年 月 日 月 日的临床分离菌株 剔除同一患者相同部位分离的同一菌株 按统一方案进行药敏试验 抗菌药物纸片 抗菌药物纸片为英国 产品 ( 培养基 药敏试验用的 ) &# #

76 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 琼脂购自英国 公司 方法 药敏试验 采用 6& 纸片扩散法进行药敏 试验 结果根据 0 年度标准判断 质控菌株为金黄色葡萄球菌 金葡菌 % 大肠埃希菌 % 和铜绿假单胞菌 % 产超广谱 内酰胺酶 0 株和耐甲氧西林葡萄球菌的检测 按 0 年推荐的纸片扩 散法筛选和确证大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌中产 0 菌株 用苯唑西林测定甲氧西林耐药金葡菌 $0% 和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 $!0 ( 统计分析数据用 8#! 软件统计分析 为差异有统计学意义 结果 细菌及其分布 所医院共收集临床非重复菌株 株 其中革兰阳性菌 株 占 4 革兰阴性菌 株 占 4 菌株主要来源于呼吸道标本 分泌物 尿液和血液 分别占 44 4 和 4 见表 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属 金葡菌中 $0% 的检出率为 4 凝固酶阴性葡萄球菌中 $!0 的检出率为 4 葡萄球菌属细菌对万古霉素和利奈唑胺全敏感 见表 肠球菌属 株肠球菌属细菌中粪肠球菌 株 占 4 屎肠球菌 株 占 4 其他肠球菌 株 占 4 肠球菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺的耐药株 见表 ( 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 ( 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌产 0 的检出率分别为 44 和 4 上述产 0 株对青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮 表 年临床分离菌株的分布. -.)- -. -"- -!- - 4 (-! ) -)( )'-"" ', ' $(',-""!, (',-"" /, (',-"",-"",,' '-"" ') )' $, ' -"" 0, ' )'-"" '))'-"" (- - " - (- ) - ( ' #) ' #) ',!,' ')!,',' " - (- - 表 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".' #) $0% 00% $!0 0!0 %. $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 % ", ", (, $" "&-), :))" - &/" - /

77 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 类 氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率明显高于非产 0 株 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素最敏感 对哌拉西林 & 他唑巴坦和阿米卡星也较敏感 见表 ( 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素 亚胺培南和美罗培南 较敏感 对阿米卡星的耐药率为 4 对其他抗菌药物的耐药率均 4 不动杆菌属细菌对所测抗菌药物的耐药率均 4 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低 为 4 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中多重耐药株检出率分别为 4 和 4 对所测试药物均耐药的泛耐药株检出率分别为 4 和 4 见表 表 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 %.!' ')!' $ 0 $ 0 % " ", (, & $" / 表 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 4 %.! ) $ 0 -)( )' -"" $ 0!, (', -"" $ 0, -"" $ 0 /, (', -"" $ 0,,' ' -"" $ 0 % " " "&. ", /,, ", (, % 5 " " 表 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率.0)-".!, )-".!, (',' '-"".-.0)-".& (& (..- 4 %. ', ' $(',-"" ') )' $ 0 $ 0 $ 0 " "&. " / ", (, % 5 " " "&-),

78 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! ( 讨论 本次细菌耐药性监测统计了 年临床非重复菌株 株 从细菌的分布看 居革兰阴性菌前 位的病原菌分别为大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌和肠杆菌 革兰阳性菌中 凝固酶阴性葡萄球菌居第 位 其次为金葡菌和肠球菌 这与安徽省铜陵地区细菌耐药性监测结果相 仿 与 年中国 #! 细菌耐药监测网的 结果相近 本次监测结果显示 年本地区 $0% 和 $!0 的检出率分别为 4 和 4 $0% 的检出率低于有关文献的报道 $!0 的检出率 & 高于有关文献的报道 耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题 我国 $0% 的分子 型别以 0 型和 & 型为主 本地区葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺 4 敏感 $0% 对除万古霉素 利奈唑胺和青霉素外的所测抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金葡菌 00% 甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑对 $0% 和 00% 均保持较高的抗菌活性 细菌对其敏感率 4 高于肖永红等的报道 肠球菌中粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺也 4 敏 感 这与国内的有关报道基本一致 肠杆菌科细菌中 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌产 0 的检出率分别为 44 和 4 低于上海地区的结果 目前肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感 但耐药率有所上升 这可 能与细菌产生的 6 酶有关 本次监测结果也显示 肠杆菌科细菌对阿米卡星和哌拉西林 & 他唑巴坦有较好的敏感性 不发酵糖革兰阴性杆菌 特别是铜绿假单胞菌仍是医院感染最常见菌种之一 其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 4 和 4 低于 年度中国 #! 细菌耐药监测网的数据 本次监测数据显示 不动杆菌属细 菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 4 和 4 该菌对其他抗菌药物的耐药率均在 4 以上 给临床治疗带来很大困难 本地区鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的多重耐药菌检出率分别为 4 和 4 对所测试药物均耐药的泛耐药株检出率分别为 4 和 4 低于 年度中国 #! 细菌耐药监测网的数 据 为了控制多重耐药和泛耐药菌株在医院的传播 应对重症监护病房等重点科室和人员施行严格的消毒隔离 嗜麦芽窄食单胞菌对 0 推荐的 种抗菌药物中米诺环素的耐药率最低 仅为 4 本次监测结果表明 革兰阳性球菌对万古霉素和利奈唑胺全敏感 碳青霉烯类抗生素和阿米卡星等对革兰阴性杆菌具有较好的抗菌活性 因此 定期对本地区的抗菌药物进行耐药性监测 对合理使用抗菌药物 减少多重耐药株以及泛耐药株的产生有着重要的指导意义 参考文献 /. 0//--)0 -//-%. -)-". - 0 &0 沈智勇 宋有良 王谦 等 安徽省铜陵地区 年细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 刘彩林 陈中举 孙自镛 等 中南地区金黄色葡萄球菌流行病学及耐药性研究 中华微生物学和免疫学杂志 & 肖永红 沈萍 魏泽庆 等 年度全国细菌耐药性监测 中华医院感染学杂志 & 朱德妹 汪复 郭燕 等 年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & :78':00/6 & "/) -)( )'' %. & 胡付品 朱德妹 汪复 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 收稿日期 && 修回日期 &&

79 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 临床分离肠杆菌科细菌 株的耐药性分析 论著 方亚平 刘 周 童 杨 周 强 管世鹤 沈继录 摘要 目的 分析临床分离肠杆菌科细菌的分布及耐药性 为临床合理使用抗菌药物提供实验室依据 方法 用常规方法分离和鉴定细菌 6& 法进行药敏试验 结果参照 0 年版标准判读 结果 年共分离 株肠杆菌科细菌 以大肠埃希菌 克雷伯菌属和肠杆菌属为主 分别占 4 4 和 4 主要分离自尿液标本和痰标本 药敏结果显示 肠杆菌科细菌中不同菌种对碳青霉烯类抗生素仍呈敏感 耐药率 4 其次为对阿米卡星和哌拉西林 & 他唑巴坦 耐药率均 4 对氨苄西林和头孢唑林的耐药率较高 均 4 结论 该院肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素虽最敏感 但已出现耐药菌株 关键词 肠杆菌科细菌 耐药性 碳青霉烯类中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & &&!".3- $& $%& '.4 %& ' '&$%!% ) ',.'(,',#0 ')$)' $ 0 ') +,# /'!"#"$(- /-.) /. --!, (',' '- -%&. - - )- / // /%. -)-". - -"/)- 6. & )/-) - / /-//-//.0' %!, (',' '- - / - -"-! ) 4-)( )'-"" 4 /!, (',-""4 - ) - - -)/-") ). -)-". -) - - /!, (',' ' " / ""& /--- " /!, (',' ' (. ".-.) &!, (',' '. --. " - 临床抗菌药物的不合理应用 使细菌对抗菌药物的耐药性明显上升 大肠埃希菌 克雷伯菌属等肠杆菌科细菌是医院感染常见的病原菌 因其耐药率快速增长 尤其是多重耐药和泛耐药菌株的出现 受到临床越来越多的关注 通过对肠杆菌科细菌的耐药性进行监测和分析 可为临床合理使用抗菌药物提供依据 材料与方法 菌株来源菌株来自 年 月安徽医科大学附属 基金项目 国家自然科学基金 安徽省教育厅科研基金 6' 作者单位 安徽医科大学第二附属医院检验科 合肥 安徽医科大学第一附属医院 作者简介 方亚平 女 医学硕士 主管技师 主要从事临床微生物检验 通信作者 沈继录 & 01) 第二医院临床标本分离的肠杆菌科细菌共 株 剔除同一患者相同部位重复分离菌株 质控菌株为大肠埃希菌 % 大肠埃希菌 % 肺炎克雷伯菌 % 抗菌药物及培养基抗菌药物纸片及 # 培养基为英国 公司产品 ( 细菌鉴定及药敏试验细菌的分离培养按照 全国临床检验操作规程 进行 采用 0 & 0 微生物鉴定仪鉴定菌株 药敏试验采用 6& 纸片法 并依据 0 年版标准判定结果 ) 产超广谱 内酰胺酶 0 测定依据 0 推荐的 0 纸片筛选法和酶抑制剂增强试验确证法测定大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 0 株. 统计分析采用 8#! 软件进行数据分析

80 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 结果 菌株分布 株肠杆菌科细菌标本分布以尿液 痰液和脓液为主 且主要分离自急诊外科 呼吸内科 肾内科和泌尿外科等科室 见表 株肠杆菌科细菌主要包括大肠埃希菌 克雷伯菌属和肠杆菌属 菌株构成情况见表 药敏试验常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏结果见表 表 株肠杆菌科细菌在各类标本中的分布. -.)- -!, (',' '. -" - ) 0"! ") ) )- )/ / %./ )/ 表 常见标本的科室分布. -.)- -.-"/" 0" "! !" 0") ) $-" / )- )/ -) / 3 表 株肠杆菌科细菌构成. -.) - -!, (',' '..-"- -!- - 4!,') -)( )'' -)( )'# '!, (', ) ' '!, (',',,,'(),+ ) ', /, (',,,' ' 0, ' )' - 表 常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率. $-- -!, (',' '-"-.- 4 %.! ) -)( )'-""!, (',-"",-"" /, (',-"" % " % "&-). %,& ()/ & ()/ " "&. ),,, / " " " " ", % 5 "&-),

81 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 表 产和非产 0 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率.$-- -0-&"/)/ 0-& "/)! )-)( )' /, ! ) - ','() % % " % "&-). " "&. ),,, / " " " " ", % 5 "&-), ( 讨论 肠杆菌科细菌为条件致病菌 近年来已成为医院感染最常见的病原菌之一 并有多重耐药及泛耐药菌株的出现 多重耐药是指细菌对 类或以上化学结构不同的抗菌药物耐药 泛耐药是指细菌对所 有抗菌药物都耐药 本次监测结果显示 年我院标本中已经出现多重耐药菌株 主要分布在重症监护病房 3 株肠杆菌科细菌主要来源于尿液和痰液 分别占 4 和 4 主要分布的科室为急诊外科 肾内科 泌尿外科和 3 等 这些科室的患者导尿管应用较多 易造成尿路感染 株肠杆菌科细菌主要以大肠埃希菌 克雷伯菌属和肠 杆菌属为主 这与胡付品等报道结果一致 对本院肠杆菌科细菌耐药性数据分析 结果显示肠杆菌科细菌对大部分青霉素类和头孢菌素类抗生素耐药率高 对氨苄西林和哌拉西林的耐药率达 4 以上 对头孢唑林和头孢呋辛的耐药率达 4 以上 对环丙沙星和甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑的耐药率 亦较高 与张晋会等监测数据一致 对庆大霉素耐药率达 4 以上 但对阿米卡星的耐药率低于 4 大肠埃希菌对头孢吡肟的耐药率达 4 克雷伯菌属 肠杆菌属 变形杆菌属和枸橼酸杆菌属对头孢吡肟的耐药率均较低 大肠埃希菌为分离率最高的细菌 该菌对哌拉西林 & 他唑巴坦耐药率为 4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 0 菌株对头孢他啶的耐药率低于头孢曲松和头孢噻肟 与王 辉等报道一致 第三代头孢菌素的广泛应用是导致 0 菌株出现和传播的因素 因此 临床应少用 第三代头孢菌素 防止 0 菌株的进一步播散 目前碳青霉烯类抗生素是治疗革兰阴性杆菌感染 尤其是多重耐药肠杆菌科细菌感染最有效的抗 菌药物 然而 随着该类药物在临床中的广泛应 用 已出现相应耐药菌株 $. 等报道 肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率由 年的 4 升至 年的 4#/ 等报道在导管相关感染的患者中 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率分别为 4 和 4

82 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! -" / 等对 年收集的 株肠杆菌科细菌调查发现 亚胺培南和美罗培南对 株菌株的 值升高 本研究除变形杆菌属外 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属和枸橼酸杆菌属均分离出对碳青霉烯类抗生素的耐药株 大肠埃希菌对美罗培南的耐药率为 4 克雷伯菌属对厄他培南的耐药率为 4 肠杆菌属对美罗培南的耐药率为 4 枸橼酸杆菌属对美罗培南的耐药率为 4 目前 国内报道碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌的主要耐药机制是产生 6 & 型碳青霉烯酶 少数菌株为产 0 和 % " 酶合并外膜 孔蛋白缺失等 本研究中出现的耐药菌株属于何种机制 值得进一步研究 建立细菌耐药监测体系 了解临床细菌尤其是耐药菌的分布和传播趋势 为临床合理使用抗菌药物提供实验室依据 对临床治疗和采取措施控制这些耐药菌株在医院内的传播和流行有着重要意义 参考文献 ")-!)-$ /- ) ( ) --" - -)( )''!,' )'))'-"" /)'-""- / -" - $--0) ( -& 叶应妩 王毓三 申子瑜 全国临床检验操作规程 版 南京 东南大学出版社 & /. 0//--)0 0//-%. 0)-". - & - 0)"" 0&0 2-6" ) -/ )--$, -(/ )--$ / ) / )-- $ & (./ - & 胡付品 朱德妹 汪复 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 张晋会 申瑞翔 牛俊杰 年医院分离细菌的耐药性分析 中华医院感染学杂志 & 王辉 侯万乐 龚志伟 医院感染革兰阴性杆菌的分布及耐药性分析 中华医院感染学杂志 & 刘红 产超广谱 内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性分析 临床肺科杂志 王金果 余方友 革兰阴性杆菌对亚胺培南耐药率的变迁 中国抗生素杂志 & $. $ -$!0) /- " -)-". -"&,"3 /0 -&. -& #/% //-$!#0! ) )"/.-- "- -- / & -- /-) -)/" /! # 0! / ( # -" "/& -" /$. $0 / #0 -. "--6/0 - -!, (',' '- - 3 /0 - / -"70&. -& 0#)2 ) # " (6 &". "- )"/ & ", //&-").& --. " & -- -)( )' ' -" %. %-& 收稿日期 && 修回日期 & &

83 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 论著 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的分布及耐药性分析 陆丹倩 顾向明 郑焕东 邓 冲 王巧媚 邓聚辉 摘要 目的 研究 年广东中山市中医院分离出的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 $% 引起医院感染的特点以及对抗菌药物耐药性的变化趋势 方法 应用美国 公司, 全自动细菌和药敏系统鉴定仪对所分离的 株 $% 进行鉴定和药敏试验 并进行统计学分析 结果 株 $% 分离自痰液 株 4 伤口分泌物 株 4 中段尿 株 4 和血液 株 4 药敏试验显示 $% 对多黏菌素和米诺环素敏感性最高 耐药率低于 4 结论 加强 $% 的耐药监测 应建立有效的感染控制措施并合理应用抗菌药物 防止 $% 的流行 关键词 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 临床分布 耐药性 抗菌药物中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & && 4 " & "",0% & & ".' 8' &"'!%& '!%&/$%& '!%& ',.'(,',# 0' 4,' ')/ 0 ') ')' & ' /'!" #"$ (- /-.) /. --. " & -- $(', (' ' $% - -- / '-/ - / # -" /) "/ %& $% - - / / / - /. -)-"., %) / %. 0)-". -0 -'% - - $% - / -") ) )/-/)/( )-./)4 4 4 / 4 -" ( %. -)-". -// $% -)-". -/ )/. /- $% ( -) - /. ("- )/.5 $%).5 &. " & -- $(',(' ' /-.).--. 鲍曼不动杆菌为不发酵糖革兰阴性杆菌 广泛存在于自然界 属于条件致病菌 是医院感染的重要病原菌之一 可引起呼吸道 泌尿道 血液 伤口等部位的感染 近年来 随着广谱抗菌药物的大量使用 特别是碳青霉烯类抗生素的广泛使用 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 $% 呈逐年增加的趋势 对其 基金项目 广东省医学科研基金项目 %2 作者单位 广东省中山市中医院检验科 广东中山 广东医学院 作者简介 陆丹倩 女 学士 副主任技师 主要从事临床微生物学研究 通信作者 陆丹倩 & )/ + 临床治疗造成较大的困难 通过对 $% 的临床分布和耐药性进行回顾分析 可以为临床控制和治疗 $% 感染提供依据 材料与方法 菌株来源 株 $% 分离自广东中山市中医院 年 月 年 月住院感染患者送检标本 剔除同一患者的重复菌株 方法 细菌鉴定及药敏试验 将各种临床标本按照全国临床检验操作规程第 版的要求进行分离培

84 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 养 采用美国 公司, 全自动细菌鉴定仪及配套的革兰阴性检测板对细菌进行鉴定和药敏试验 结果按 0 年标准判读 质量控制 以卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌 % 铜绿假单胞菌 % 为质控菌株 标准菌株的鉴定率为 4 以上 药敏试验均符合 0 准则且在其标准范围内 ( 统计学处理 数据采用 8#! 软件进行统计分析 结果 患者一般资料 例 $% 感染患者 男 例 4 女 例 4 年龄 个月 岁 平均 岁 其中 岁的患者占 4 标本来源 株 $% 中分离自痰液 株 4 伤口分泌物 株 4 中段尿 株 4 和血液 株 4 ( 临床菌株分布 株 $% 主要分布在重症监护病房 3 株 4 内科 株 4 外科 株 4 骨科 株 4 肿瘤科 眼科和儿科各 株 4 ) 耐药性分析 株 $% 对 种常用抗菌药物的耐药性分析 见表 ( 讨论 鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌 易引起呼吸道感染和医院感染的流行 该菌对常用抗菌 & 药物的耐药率有逐年增高的趋势 引起临床医师和微生物学者的高度关注 有报道称 鲍曼不动杆 菌已经成为了医院感染的首要病原菌 由于不动杆菌属的发病率和病死率逐年增加 有学者将其称为革兰阴性的耐苯唑西林金黄色葡萄球菌 $0% 本院近 年统计显示 鲍曼不动杆菌在医院感染中的比率逐年增加 年在革兰阴性杆菌中占 4 年升至 4 表明其已经成为医院感染的重要病原菌之一 株 $% 标本 来源以痰为主 主要分离自 3 和内科 说明鲍曼不动杆菌在呼吸道易定植 难清除 这可能与条件 表 株 $% 对 种抗菌药物的敏感率和耐药率. 0)-" " & -- $(',(' '.- %. 0)-". $-- "&. "&-). / " ",, " (, " " "&-), % 5 % "&-)., 4 致病菌移生 引起内源性感染和细菌从外界植入从而引起外源性感染有关 长期以来 由于碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌有较好的抗菌活性 因而常被作为治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药物 近年来 随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用 其耐药性呈上升趋势 且多重耐药与泛耐药菌株的检出率也逐 & 年增加 本次监测药敏结果显示 $% 对临床常用的 种抗菌药物的耐药率均 4 且对绝大部分的抗菌药物耐药率呈上升趋势 表明我院 $% 耐药现象严重 $% 对多黏菌素 米诺环素敏感性最高 耐药率分别为 4 4 故这 种药物可用于本院 $% 经验用药 此外 耐药率较低的头孢哌酮 & 舒巴坦在 年间耐药率上升了 4 与 & 国内文献报道相仿 这种现象须引起重视 鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂 产生 内酰胺类水解酶 膜孔蛋白的缺失 外排泵的表达和青霉素结合蛋白改变等在介导该菌在多重耐药中发挥重要作用 其中产生 内酰胺类水解酶为其主要机制 类金属 内酰胺酶及 类苯唑西林酶 % 酶 可以水解碳青霉烯类药物 它们共同作用导致其临床

85 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 分离率和耐药率逐年增高 目前临床治疗此类细菌的感染除使用抗菌药物外 抑制碳青霉烯酶活性 尤其是抑制 % 酶活性是治疗该类感染的重要方式之一 综上所述 我院鲍曼不动杆菌感染率上升的原因可能与 $% 在病房内传播有关 由于临床缺乏有效治疗 $% 的药物 故应加强医院感染预防控制措施 参考文献 朱德妹 汪复 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 周秀珍 刘建华 王艳玲 等 鲍曼不动杆菌连续 年的感染分布及耐药性动态变迁 中国临床药理学杂志 & 应春妹 翁文浩 鲍曼不动杆菌多重耐药机制研究进展 检验医学 & 蔡畅 周美茜 陈少贤 年住院患者医院感染病原菌及耐药特征分析 中华医院感染学杂志 & 俞云松 多药耐药鲍曼不动杆菌 世纪革兰阴性菌的 李保强 孙跃岭 翟如波 等 株鲍曼不动杆菌感染分布及耐药性分析 中国实验诊断学 & 汪复 朱德妹 胡付品 等 年中国 #! 细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 张小江 徐英春 俞云松 等 年中国 #! 鲍曼不动杆菌细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 & 杨均均 黄文祥 史芳静 等 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌流行特征及耐药基因分析 中国抗生素杂志 & 周秀珍 刘建华 王艳玲 等 鲍曼不动杆菌连续 年的感染分布与及耐药性动态变迁 中国临床药理学杂志 & 范艳萍 张毅华 李秀文 等 & 年鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性监测 中国抗生素杂志 & 6-5 %-0) (. -)-". - - ' ', ' /$(',(' ' -" /" - 3 /0 - %.%- & 收稿日期 && 修回日期 & & $0% 中华临床感染病杂志 & 信息交流 索菲布韦获 54! 批准的第 ( 个用于治疗慢性丙型肝炎的药物 54!,,&", 年 月 美国 2 % 批准索菲布韦 --.)( 0 ( / 用于治疗慢性丙型肝炎 该药物不一定需要与干扰素合用 首次实现单药治疗部分丙型肝炎病毒 # 感染 具有良好的疗效和安全性 2 % 药物评估和研究中心的官员认为这将对部分慢性丙型肝炎患者的治疗方案带来重大改变 根据美国 的数据 美国 # 感染者高达 万例 正因为患者人数众多 市场广阔 2 % 继 年 月 日批准 - " ( - 治疗慢性丙型肝炎后 周 再次批准新药索菲布韦用于治疗该疾病 索菲布韦为核苷酸类似物抑制剂 能阻断 # 复制所需特异性蛋白 根据不同种类 # 感染 可选用索菲布韦联合利巴韦林 或索菲布韦联合利巴韦林和聚乙二醇 & 干扰素 共有 个临床试验对索菲布韦的疗效进行评价 包括 例未曾接受治疗或先前治疗无效的慢性丙型肝炎患者 包括 # 合并 # 感染者 评价指标为治疗结束后是否可达到持续病毒清除状态 即至少 周以上血液中未检 测到 # 以上研究表明任一含有索菲布韦的治疗方案对各类 # 感染均有效 此外索菲布韦对不能耐受干扰素或有干扰素禁忌证 以及肝癌等待肝移植的患者均有效 临床试验中 索菲布韦联合利巴韦林方案最常见的不良反应为乏力和头痛 索菲布韦联合利巴韦林和聚乙二醇 & 干扰素的不良反应为乏力 头痛 恶心 失眠和贫血 治疗 型和 型 # 感染 用索菲布韦联合利巴韦林和聚乙二醇 & 干扰素的方案 周 对 型和 型 # 感染 用索菲布韦联合利巴韦林方案 型 周 型 周 索菲布韦的售价为每片 美元!-2 % ""(-- ( /" - / ) - /.5 ) " /- ( -) ""( - 秦晓华摘译 王明贵审校 收稿日期 &&

86 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 病例报告 单核细胞增生李斯特菌血流感染并发脑膜炎脑梗死 例 陈学兵 关键词 单核细胞增生李斯特菌 脑膜炎 脑梗死 中图分类号 $ 文献标志码 文章编号 & & & '" " &, & & ", /!%" ( ','#' )3')#' ' /' 李斯特菌脑膜炎是由单核细胞增生李斯特菌.,' # 感染引起的细菌性脑膜炎 通常发生于免疫功能受损的患者 多通过污染的食物传播 而李斯特菌脑膜炎并发急性脑梗死更是少见于文献报道 现将本院收治的 例社区获得性单核细胞增生李斯特菌脑膜炎并发急性脑梗死的患者 报道如下 病例资料患者男 岁 农民 因发热伴左侧肢体麻木无力 / 入院 入院前 / 患者在无明确诱因下出现畏寒 发热 头痛 伴左侧肢体麻木 翻身无力 左手灵活性降低 左脚拖步样行走 无恶心 呕吐 言语不清 无意识障碍 抽搐及大小便失禁等症状 经口服退热药物治疗后上述症状无明显缓解 来我院急诊 查头颅 未见明显异常 拟 发热待诊 脑梗死 收住院 患者 年前患血吸虫病 年前因血吸虫性肝硬化 脾功能亢进行脾脏切除手术 患者有 余年饮酒史 平均每天饮白酒 入院后神经系统检查 颈阻可疑阳性 左侧肢体肌张力降低 左上肢肌力 级 左下肢肌力 级 右侧肢体肌力 级 左侧偏身痛觉减退 左侧上下肢腱反射减弱 余未见明显异常 入院当天 患者仍发热 体温高达 伴有畏寒 寒战 头痛 并出现恶心 呕吐等症状 辅助检查记录 血常规 白细胞计数 中性粒细胞比为 血红蛋白 血小板计数 血红细胞沉降率 血液生化指标检测 总胆红素 白蛋白 丙氨酸转氨酶 ) 天冬氨酸转氨酶 ) 胆碱酯酶 ) 血糖 作者单位 德阳市人民医院感染科 四川德阳 作者简介 陈学兵 男 硕士 主治医师 主要从事感染性疾病的诊治和研究 通信作者 陈学兵 &-,.& 超敏 & 反应蛋白 肾功能及电解质正常 腰椎穿刺可见清亮透明脑脊液 压力 # 脑脊液常规生化 有核细胞计数 中性粒细胞 淋巴细胞 蛋白定量 氯化物 葡萄糖 腺苷脱氨酶 ) 脑脊液墨汁染色阴性 结核分枝杆菌!% 及单纯疱疹病毒!% 阴性 心脏超声检查未见瓣膜赘生物 头颅 $ 示右侧顶叶脑梗死 双侧基底节 大脑脚及中脑对称性分布异常信号 考虑代谢性脑病 颈部血管超声示双侧颈内动脉 右侧锁骨下动脉 颈外动脉 左侧颈总动脉粥样硬化斑块形成 右侧椎动脉内径细 每分钟血流量降低 经颅多普勒 未见明显异常 根据患者病史 入院诊断修正为 急性细菌性脑膜炎 脑梗死 血吸虫性肝硬化失代偿 给予头孢曲松抗感染治疗 / 后 患者仍反复发热 体温高峰无明显下降趋势 头痛 恶心 呕吐症状无缓解 患者的脑脊液细菌培养阴性 次血培养均为单核细胞增生李斯特菌 根据药敏结果换用美洛西林 每 小时 次抗感染治疗 患者体温高峰逐渐下降 / 后体温恢复正常 患者头痛 恶心 呕吐症状好转 持续治疗 周 复查腰椎穿刺提示脑脊液压力 # 脑脊液常规生化 有核细胞计数 蛋白定量 氯化物 葡萄糖 腺苷脱氨酶 ) 患者肢体肌力基本恢复正常 病情好转出院 出院后随访 个月 患者无上述临床症状发作 讨论单核细胞增生李斯特菌属革兰阳性杆菌 广泛存在于自然界 李斯特菌脑膜炎的临床症状和体征与其他细菌性脑膜炎相似 其诊断标准为在急性细菌性脑膜炎的基础上满足下列条件之一 脑脊液培养或涂片发现单核细胞增生李斯特菌 血培养发现单核细胞增生李斯特菌 且脑脊液白细胞 或脑脊液蛋白升高 本例患者有血吸虫性肝硬化病史 年前因肝硬化并发脾功能亢进行脾脏切

87 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 除手术 且患者有长期大量饮酒史 可能是导致患者发生急 性单核细胞增生李斯特菌感染的重要诱因 成人社区获得性细菌性脑膜炎中 李斯特菌脑膜炎约为 4 本例患者在急性细菌性脑膜炎的基础上并发脑 & 梗死 本例患者为高龄患者 且患者颈部血管超声检查提示有动脉粥样硬化斑块形成 上述因素亦可能是导致患者脑梗死 发生的重要危险因素 李斯特菌脑膜炎在明确诊断之前 大多数患者均给予经验性的抗感染治疗 本例患者在明确诊断前给予头孢曲松抗感染治疗 但疗效差 研究显示 第三代头孢菌素对单核细胞增生李斯特菌的抗菌活性弱 因而不宜选择该类药物治 疗李斯特菌脑膜炎 青霉素或氨苄西林是李斯特菌脑膜 炎的首选治疗药物 氨苄西林作为李斯特菌脑膜炎的首选药物 其疗效和安全性已得到公认 本例患者根据药敏试验结果选用美洛西林抗感染治疗后 症状及体征亦得到改善 治疗有效 而对于青霉素类药物过敏的患者 可选用甲氧苄啶 & 磺胺甲口恶唑 利福平 万古霉素 红霉素等药物治疗 上述 药物对李斯特菌脑膜炎亦有一定的疗效 李斯特菌脑膜炎病情危重 常发生于免疫功能较差 伴有基础疾病的患者 病死率高 临床上应提高对该病的认识 早期诊断和给予针对性的抗感染治疗至关重要 参考文献 & ) -) ( )& +) /.,'# - /) - - ) #. #/./ - -- / /)"- -5+) & 6(#)- 3 / " / ( - / )!) & 0)0 ) -). /) -. -!) & ) % 8 ) 2 $-5 - )/-)." / & )5 %$8-"0/8 - /( -" " - /% /& 5- #/ /0 ( )- - -.,' # -;," -" / ( "- /- )/ & 收稿日期 && 修回日期 & & %&$&.0)& ) 信息交流 甲型流感 + 6 病毒人类致死性感染的临床 病毒学和组织病理表现 &, "2! + 6 本研究对 年 月 日收治于浙江一所三甲医院重症监护室 例甲型流感 #! 患者 例存活 例死亡 系统分析其临床特征 病毒学特点和死亡病例的组织病理学改变 死亡病例中发生医院细菌感染者较存活者更多 死亡患者中 例发生医院感染 存活患者则仅 例 死亡患者中 例发生菌血症 而存活患者中 例发生菌血症 使用 $ & $ 方法检测粪便标本流感病毒 %#! 死亡患者 呈阳性 而存活病例中 仅 呈阳性 所有患者脑脊液 尿 血标本均阴性 连续检测患者血清的血凝素抑制效价 #% 恢复期标本 例死亡患者和 例存活患者 中 #% 效价均增加到原来的 倍以上 进行尸检的 例患者均有急性弥漫性肺损伤 症状出现后第 天死亡的 例患者表现为肺泡内出血 症状出现后第 天死亡的 例 患者表现为肺部纤维增生性改变 死亡患者尸检发现骨髓中有噬血细胞 脾脏淋巴组织萎缩 外周血白细胞减少 淋巴细胞减少和血小板减少 尸检发现肾脏和肝脏缺氧和脂肪性变 临床曾出现肝肾功能损害 本研究表明 人类 #! 致死性感染的特点主要为临床继发细菌感染的发生率较高 粪便标本中 #! 病毒存活者阳性率较高 7) 8' 7 (/ -" -- ).( ) %#!( )-- & 徐 溯摘译 王明贵审校收稿日期 & &

88 中国感染与化疗杂志 年 月 日第 卷第 期! 综述 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 " 耐药元件及其菌株间水平转移机制 于俊媛 张雯庆 祁 琳 李 萌 黎 庶 关键词 葡萄球菌盒式染色体元件 金黄色葡萄球菌盒式染色体重组酶 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 基因水平转移中图分类号 $ 文献标志码 % 文章编号 & & &, "& 2 # ' $%& ', 0, ( )#4, 0) ',#0 ') +,#/8/' 金黄色葡萄球菌 金葡菌 是人及动物正常菌群的重要组成成分 部分金葡菌可导致疾病 引起皮肤 黏膜等处的化脓性感染 甚至导致菌血症 中毒性休克综合征等危及患者生命的严重疾病 是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌之一 自 年出现以来 耐甲氧西林金葡菌 $0% 的感 染率逐年攀升 据估计 年美国因 $0% 感染死亡的住院患者总数已超过同年因肝炎和艾滋 病 % 0 死亡的人数之和 在我国 年医院细菌耐药监测资料显示金葡菌分离株中 $0% 的平均检出率为 4 $0% 感染已经成为严重的全球性公共卫生问题 $0% 的出现源于基因组上一个可移动遗传元件 葡萄球菌盒式染色体元件 -" 的获得 菌株也因此获得针对包括甲氧西林在内的多种抗菌药物的耐受能 力 0 元件可在不同 $0% 菌株之间水平转移 进而导致金葡菌耐药性的传递与播散 金葡菌盒 基金项目 国家自然科学基金 重庆市自然科学基金 - 1%0 第三军医大学基础部本科生创新杯! 奇思妙想活动资助项目 1 作者单位 第三军医大学基础部微生物学教研室 重庆 护理学院 学员 营 作者简介 于俊媛 女 硕士 主要从事耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药机制研究 通信作者 黎庶 & -)) 式染色体重组酶 则在此转移过程中发挥着重要作用 本文即针对 $0%0 元件及其由 介导的菌株间转移作一综述 " 元件的结构 $0%0 元件整合于 $0% 菌株基因组复制起始点附近 全长约 5. 由 复合体区域, 复合体区域以及非 非, 高变区域 1)5 / - 区 部分组成 与编码金葡菌碱基转移酶的, " 基因 ;& 末端存在." 的重合 图 & 复合体区域由 $ 基因 $ 表达调控基因 包括调节基因 9 和抑制基因 及位于其上下游的一些插入序列 如 0 0 等 组成 $ 基因编码一种新型的青霉素结合蛋白 ; 与甲氧西林的亲合力低于内源性青霉素结合蛋白 能替代被甲氧西林抑制的 蛋白行使转肽酶及转糖基酶活性 维持细菌细胞壁的合成 干扰甲氧西林抗菌作用的发挥 使细菌获得针对 内酰胺类抗生素的耐药性 故 0 元件也称为 0 元件 和 9 共同调控 $ 基因的表达 但对临床分离的绝大多数 $0% 而言 基因常常缺失或突变 9 也呈现出不同程度的残缺和不完整 根据 $ 基因调控元件的完整性及插入序列的不同 复合物可分为 % 类 见表

89 中国感染与化疗杂志!"#$年%月!"日第#$卷第!期!" # $%& $ ' ( )!" (+, "( -!./ -0!"#$! 1, 2 &#$! 3, &! %#% 图#!H!!&% 元件的基本结构%引自文献+& 表#!&% 复合物分类 类别 结构 备注 7 &% ; 8&% W# 8&% 68 & H +%# M & H #!)! 8(&% W# 8&% 68 & H+%# &% W#的青霉素结合区域被& H#!)!替换! & H +%# 8(&% W# 8&% 68 & H+%# &% W#的青霉素结合区域被& H+%#替换 K W# 8&% 68 & H +%# (&% &% W#的青霉素结合区域缺失 ; W# 8&% 68 & H +%# (&% &% W#的跨膜区域缺失一个()'F4片段 D 复合体区域由 D 基因及包绕其左右的序!! 列组成" D 基因编码的位点及方向特异性重组酶 内酰胺类#大环内酯类等多种抗生素的耐药能力,+-$ %即!) -&$属于丝氨酸重组酶家族$参与 H!!&% 元 H!!&% 元 件 也 被 称 作 金 葡 菌 的 抗 生 素 耐 受 岛 % G A> 8 ( E # E /$ > ($,+# )# E 2 /$G&$是.6H7 等耐药 件从.6H7 供体菌基因组上精确切离过程并能介 菌具有多重耐药性的重要原因$也使得.6H7 感染 导游离 H!!&% 元件以正确的方向整合入受体菌基 的临床治疗成为目前临床医学所面临的巨大难题" 因组中$在 H!!&% 元件的水平转移过程中发挥着 重要的作用" 根据碱基序列同源性$!) -编码基因, 可分为 D6# DK 和 DG % 类 )8 " 其中$ D6 和 DK 基因位于同一个基因操纵子中$常以异源二聚 体的形式存在" D6K 基因可进一步分为 + 个亚型 % D6#K#% D6+K+&$各 亚 型 之 间 碱 基 同 源 性 在 $"R%$R"而 DG 基因的碱基组成则较为保守$ 同源 性 大 于 )R$故 目 前 仅 划 定 一 种 类 型$即,-?! 元件分类 依据 &% 复 合 体 组 成 及 D 复合体类型的不 同$以及被发现的先后顺序$目前已鉴定出 ## 种不 同 的 H!!&% 亚型% H!!&% / % 0 &$见 表!#, $ 图!+( 元件的转移 DG# " %区是指 H!!&% 元件上除了 &% 和 D 复合 H!!&% 元件在金葡菌染色体中并不是稳定存 在的"即使是在正常生长状态下$ H!!&% 元件也 体外的区域$是 H!!&% 元件的非必需组分$包含大 可自发从.6H7 基因组中脱落$头尾相连形成闭合 量的假基因及转座#插入序列$是 H!!&% 元件划分 环状结构游离于菌体细胞内$环化的 H!!&% 元件 亚型的依据"%区中携带着多种抗生素耐药决定簇 可以在不同种属葡萄球菌之间水平转移$是一种可 %如?$ $$+ 携 带 介 导 红 霉 素#链 霉 素 耐 药 的 基 因' 移动遗传元件$所编码的多重耐药性也得以在不同 LQM##" 带 有 博 来 霉 素#妥 布 霉 素 耐 药 基 因'?$ +""#转座子中 99 6!90+$ 基因介导氨基糖.6H7 菌株间转移与播散 #"8## " 多项研究显示$ H!!&% 元件的水平转移与该 苷类抗生素耐药'而 L?## 则与四环素耐药密切相, 元件编 码 的!) - 重 组 酶 密 切 相 关 #! " 细 菌 体 内 关等&$因而$除耐甲氧西林外$ H!!&% 元件的存在!) -7M 重组酶的过表达能显著提高H!!&% 元件的,,# %解离率 % " (' ( A ( $ ) '( D ) # E #, $& ".# E # A /等 C <, 使.6H7 菌株同时获得对四环素类#氨基糖苷类# &, -

90 中国感染与化疗杂志!"#$年%月!"日第#$卷第!期!" # $%& $ ' ( )!" (+, " ( -!./ -0!"#$! 1, 2 &#$! 3, &! %#& 表!!H!!&% 元件分类 H!!&% 类型 &% 复合体 D 复合体 代表菌株 / M #% D6#K#& 3!?!#"++!$!ON " 7!% D6!K!& 3%#$$.A $"$.A%$.6H7!$!$%5#$%5( $ 7 %% D6%K%& $.!"! # M!% D6!K!& 1!! $% DG#& 2 M +% D6+K+& 5K;! 3!# $% DG#& %!H!'"! 4 7 +% D6+K+&!#"'!$MT!")# 5!! #% D6#K#& %!H!'(+% 6!# )% D6#K'& %!H!'(+$ 0 ; % D6#K%& NJ7!$#!7"$.QH7%""$.V!$.' 8 %L$#.#"$!%#+$!+##$76+%$%!H!++'($."% 8 '$ 576!!$%!H!'''$%!H!'')"?HJ5#)$L.#$V& H %VMJ%#& 端序列组成 &及 / 6 位点 %由 / H!! 位点的 $ Y 8端 序列及/ M 位点的 % Y 8端序列组成 &',!) -发挥整 合酶活性$催化 H!!&% 元件插入细菌基因组中%此 时$ H!!&% 元件两端的 / 位点分别为 / N 位点 和/ 6 位点&$金葡菌因此获得 H!!&% 元件编码 的新的生 物 学 特 征$由.HH7 转 变 为.6H7" 反 之$则为.6H7 基因组 H!!&% 元件的切离过程" 见图%" 图%!H!!&% 元件整合.切离模式图%引自文献& 在!) -7M 参与的 H!!&% 元件切离.整合过程 中$!) -7 亚基主要发挥 K37 识别结合功能$能特 图!!.6H7H!!&% /80组成模式图%引自文献+& 分析认为$ H!!&% 元件的整合或切离过程包括以 异性识别/ M 及/ N 位点 $ Y 8端与基因组> D?4 基 因重叠的序列 %图 % 中深蓝色 K37 片段 &$从而确,定 H!!&% 元件插入或切离的部位 "!) -M 亚基 下步骤+)外源性环状 H!!&% 元件进入细菌体内$ 则发挥整合酶或切离酶的功能$催化 H!!&% 元件!) -启动表达$特异性识别并结合位于.6H7 菌株 基因组复制起始位点附近的 / M 序列 %与.6H7 插入与切离脱落过程的发生" 研 究 显 示$当!) -M 蛋白单 独 表 达 时$!) 能 催 化 两 端 序 列 分 别 为 -M > D?4 基因 % Y 8末端有 #$F4 的碱基重叠 &以及位于 游离的环状 H!!&% 元件上的/ H!! 序列' 通过!) -介导$ / M 序列和 / H!! 序列彼此靠拢'+ 借 助!) -的切离酶 % ( D ) # E #,$/ E (&活性$ / M 及/ H!! / H!!0/ H!!# / H!!0/ 6 及 / 60/ 6 的 H!!&% 元件的切离与插入'而当!) -7#!) -M 亚基 K37 片段断裂进而发生 #" c旋转$彼此交换一半 的 K37 序列$形成! 个杂合的新型 / 位点+ / N 位点%由/ M 位点的$ Y 8端序列及/ H!! 位点的% Y 8 件均能被正确的切离与插入"!) -M 亚基识别重组 位点的非特异性$使得其他具有与 H!!&% / 位点 相似序列的移动元件均可能在!) 作用下插入到 - 同时表达时$除两端序列分别为 / M0/ M# / N0 / N# / M0/ N 的组合外$其余类型的 H!!&% 元