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1 中国心血管病概况 及高血压的诊断 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院胡申江

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3 流行病学统计

4 流行病学统计

5 流行病学统计

6 流行病学统计

7 流行病学统计

8 流行病学统计

9 心血管病危险因素 高血压 抽烟 血脂异常 糖尿病 体力活动不足 不合理膳食 代谢综合征 大气污染 超重 / 肥胖

10 高血压 高血压是最常见的慢性非传染性疾病, 也是心血管病心血管病最重要的危险因素 2010 年中国因高血压死亡共计 万例 ( 男性 万, 女性 88.9 万 ), 占全部死亡的 24.6% 2013 年, 我国卫生总费用为 亿元, 其中高血压直接经济负担占 6.61%

11 高血压患病率 中国在 1958~1959 年 1979~1980 年 1991 和 2002 年进行过 4 次全国范围内的高血压抽样调查 15 岁以上人群高血压的患病率分别为 5.1% 7.7% 13.6% 和 17.7%, 总体呈上升趋势

12 高血压患病率 2015 年 6 月 30 日国务院新闻办发布 2012 年国民营养与慢性病状况调查报告, 中国 18 岁以上居民高血压患病率为 25.2%, 根据 2010 年第六次全国人口普查数据测算患病人数为 2.7 亿

13 高血压知晓率 1991~2009 年间中国营养与健康研究 (CHNS) 在 9 省对 18 岁及以上人群进行了 7 次横断面调查, 收集了人群高血压知晓率 治疗率和控制率的变化趋势 整体来看, 高血压的知晓率 治疗率 控制率呈上升趋势, 但依旧处于较低水平

14 2009 年高血压的知晓率 治疗率和控制率 知晓率 % 治疗率 (%) 控制率 (%)

15 高血压危险因素 高血压的危险因素包括高钠低钾膳食 超重和肥胖 过量饮酒 精神紧张 高血压家族史 缺乏体力活动 年龄 甘油三酯 (TG) 和总胆固醇 (TC) 偏高 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 偏低等 随着高血压危险因素聚集数目的增加, 高血压的患病风险增加

16 高血压的诊断 目前仍以诊所血压为高血压诊断的依据 有条件的应同时积极采用诊所外血压检测 ( 家庭血压和 / 或动态血压 ) 诊断高血压

17 高血压的诊断 高血压诊断的阈值 : 诊所血压 : 140 /90 mmhg; 家庭血压 : 135/85 mmhg; 动态血压 :24 h 平均值 130/80 mmhg, 白天平均值 135/85 mmhg, 或夜间平均值 120/70 mmhg

18 24 小时动态血压监测 测量采用经 BHS AAMI 和 ( 或 )ESH 方案验证的动态血压检测仪 一般白昼时间每 15 或 20 分钟测血压一次 ; 晚间每 30 分钟记录一次 24 小时连续地记录血压

19 监测方法 采用合适的袖带 监测前, 先诊所血压测量双臂血压, 如相差 10 mmhg, 应选择血压高的上臂 ; 如果 <10 mmhg, 选择非优势臂监测 袖带固定后, 应手动测量血压 2 次, 看是否正常工作

20 监测方法 患者在监测期间, 保持日常的活动 监测结束后, 卸下血压计前, 再手动测量血压 2 次, 确认血压计正常工作 有效标准 : 每小时至少一次读数,>70% 有效读数, 白天 20 个, 晚上 7 个读数

21 监测方法 根据患者实际的作息时间设定白天和夜间 或根据固定时间段定义白天 (8:00-20:00, 共 12 h) 和夜间 ( 23:00-5:00, 共 6 h) 监测 24 小时, 白天每 20 分钟晚上每 30 分钟测量一次

22

23 白大衣高血压 诊所血压 和 / 或 9 0 m m H g 而日间 ABPM 135/85mmHg, 和 24 小时 ABPM 130/80mmHg 或家庭自测血压 135/85mmHg 国外报道, 人群中白大衣高血压约 20~25% 通常认为白大衣高血压的心血管病风险不高 对考虑白大衣高血压的患者 3~6 月内需动态血压或家庭自测血压复查, 以后每年复查一次 观察是否会发生高血压

24 白大衣效应 指不管诊所外血压水平或降压药的应用, 诊所血压高于诊所外血压水平 临床意义 : 白大衣效应可导致假性顽固性高血压, 指治疗的患者诊所高血压仍未被控制或很高, 但实际血压已经正常或并不是如此高

25 隐蔽性高血压 指诊所血压正常, 但是日间 ABPM 或家庭自测血压 135/85mmHg,24 小时 ABPM 130/80mmHg 人群中, 隐蔽性高血压约有 10% 临床问题是 : 如何发现这些患者?

26 隐蔽性高血压 对于下列情况可能存在隐蔽性高血压 : 男性 年轻人 心率较快 胆固醇较高 肥胖 抽烟 酗酒 LVH ABPM 和家庭自测血压均能诊断隐蔽性高血压, 但 ABPM 诊断率更高 (14% 对 11%) 患有隐蔽性高血压者增加了靶器官损伤和心血管病的风险

27 隐蔽性未控制的高血压 隐蔽性高血压 不能用于已经降压药治疗的患者, 因为 这些患者已经诊断为高血压 对于这些患者采用 隐蔽性未控制的高血压 更适合

28 隐蔽性未控制高血压 指应用降压药后诊所血压正常而日间或 24 小时平均血压增高 其意义是 : 我们可能认为这些患者的血压已经控制而放弃了进一步的治疗 而发现这些患者能提供有效的血压控制以降低心血管风险

29 血压的昼夜节律 通过动态血压监测, 发现血压的昼夜节律变化的类型有 : 杓型 非杓型, 反杓型和超杓型 正常情况下, 夜间血压值较日间低 10%~20%( 杓型 ) 某些患者的夜间血压并不降低 ( 非杓型 ), 甚至可以升高超过日间 ( 反杓型 ), 而某些患者的夜间血压降低明显 ( 超杓型 )

30 血压的昼夜节律 杓型心血管事件较少 ( 正常或高血压患者 ) 非杓型与男性冠状动脉狭窄,LVH 和肾脏功能损伤有关 夜间平均 SBP 每增加 10 mmhg, 死亡的风险增加 21%. 如果夜间 BP 超过日间 BP( 反杓型 ), 这些患者的心血管风险更大 ( 中风和心脏事件 ) 夜间 BP 明显降低 ( 低于日间 20%), 指 超杓型 这与预后的关系不强, 但是, 如果这由于降压治疗所致, 可增加缺血性中风和无症状性心肌缺血的风险

31 加拿大高血压教育计划 (CHEP) 推荐的高血压诊断程序 血压读数升高 - 诊室, 家庭, 药房 高血压就诊 1 采集病史, 体格检查和诊断试验 诊室外血压评估 - 动态血压监测 ( 优先 ) - 家庭血压监测 高血压就诊 2(1 月内 ) ABPM 日间血压或 HBPM 135/85 24hABPM 130/80 高血压 高血压 非高血压建议每年血压监测 替代方法 如果 ABPM 或 HBPM 不可行 白大衣高血压如果 HBPM 平均 <135/85 建议 ABPM 或重复 HBPM 以确证 非高血压建议每年血压监测 相对于听诊更优先推荐上臂电子 ( 示波 ) 装置测量 动态血压监测自动诊室血压家庭血压监测诊室血压监测 诊室血压高血压就诊 2 SBP 140 或 DBP 90mmHg 高血压就诊 3 高血压就诊 4-5 高血压 高血压 非高血压建议每年血压监测 The 2014 CHEP Recommendations.

32 小结 目前中国心血管病 (CVD) 死亡率仍居疾病死亡构成的首位 并且仍呈上升趋势 高血压是最常见的慢性非传染性疾病, 也是心血管病最重要的危险因素 目前, 仍以诊所血压作为高血压诊断的依据 但应同时积极采用诊所外血压检测 ( 家庭血压或动态血压 ) 诊断高血压

33 小结 诊所血压结合诊所外血压检测, 可以发现白大衣高血压和隐蔽性高血压 动态血压检测尚可发现血压的昼夜节律 诊所血压结合诊所外血压的检测, 能更好地预测心血管疾病的发病率和死亡率, 并指导高血压的正确控制

34 妊娠期高血压的降压治疗 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院胡申江

35 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠 20 周后首次出现高血压, 血压 140/90mmHg, 于产 后 12 周内恢复正常 ; 尿蛋白检测阴性 血压 160/ 压 110 mmhg 为重度妊娠期高血压

36 子痫前期 (preeclampsia) 妊娠 20 周后出现血压 140 /90 mmhg, 且伴有下列任一项 : ü 尿蛋白 0.3 g/24 h ü 或尿蛋白 / 肌酐比值 0.3 ü 或随机尿蛋白 (+)( 无法进行尿蛋白定量时的检查方法 )

37 子痫前期 (preeclampsia) 妊娠 20 周后出现血压 140 /90 mmhg, 无蛋白尿但伴有以下任一种器官或系统受累 : ü 心 肺 肝 肾等重要器官 ü 或血液系统 消化系统 神经系统的异常改变 ü 或胎盘 - 胎儿受到累及等

38 子痫前期伴下述任一表现可诊断为重度子痫前期 1. 血压持续升高 : 血压 160/110 mmhg; 2. 持续性头痛 视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现 ; 3. 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现 ; 4. 肝酶异常 : 血丙氨酸转氨酶 (ALT) 或天冬氨酸转氨酶 (AST) 水平升高 ; 5. 肾功能受损 : 尿蛋白 >2.0 g/24 h; 少尿 (24 h 尿量 <400 ml 或每小时尿量 <17 ml ) 或血肌酐 >106μ mol/l;

39 子痫前期伴下述任一表现可诊断为重度子痫前期 ü 低蛋白血症伴腹水 胸水或心包积液 ; ü 血液系统异常 : 血小板计数呈持续性下降并低于 /L; 微血管内溶血 [ 表现有贫血 黄疸或血乳酸脱氢酶 (LDH ) 水平升高 ]; ü 心功能衰竭 ; ü 肺水肿 ; ü 胎儿生长受限或羊水过少 胎死宫内 胎盘早剥等

40 妊娠合并慢性高血压 子痫 (eclamgsia) 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠 20 周前发现血压 140 /90 mmhg, 妊娠期无明显加重 ; 或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后

41 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇, 孕 20 周前无蛋白尿, 孕 20 周后出现尿蛋白 0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 (+); 或孕 20 周前有蛋白尿, 孕 20 周后尿蛋白定量明显增加 ; 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现

42 治疗目的 妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子 痫的发生, 降低母儿围产期病率和死亡率, 改善围产结 局 降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重 母胎并发症

43 目标血压 血压 160 /110 mmhg 应进行降压治疗 ; 血压 140/90 mmhg 也可应用降压药 孕妇未并发器官功能损伤, 血压应控制在 130~155 /80~105 mmhg; 孕妇并发器官功能损伤, 血压应控制在 130~139 /80~89 mmhg

44 目标血压 降压不可低于 130/80 mmhg, 以保证子宫 - 胎盘血流 灌注 在出现严重高血压, 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时, 需要紧急降压到目标血压范围, 注意降压幅度不能太大, 以平均动脉压 (MAP) 的 10%~25% 为宜, 24~48 h 达到稳定

45 一 妊娠期高血压的药物治疗 早年, 英国高血压学会 (BHS) 推荐的妊娠期高血压药物治疗 : 甲基多巴仍然是一线药物 钙离子拮抗剂 ( 尤其是硝苯地平 ) 和周围血管扩张剂肼苯哒嗪普遍用作替代药物 α β- 受体阻滞剂拉贝洛尔也普遍用作替代药物, 尤其在妊娠晚期的顽固性高血压

46 中枢性降压药 甲基多巴有良好的安全记录, 没有证据显示母体或胎儿副作用, 包括长期的随访研究, 故其仍然是第一线的治疗药物, 是妊娠期高血压最普遍推荐药物 一项随访研究显示, 妊娠期使用甲基多巴和未曾应用该药物孕妇的婴儿相比, 在 7.5 年之内没有长期的不利效应 另外, 可乐定用于晚期妊娠, 尚未见报道有副作用

47 β- 肾上腺素受体阻滞剂 根据一些临床研究,β- 受体阻滞剂被可应用于妊娠期高血压 在妊娠期应用 β- 受体阻滞剂尚未显示和致畸性有关的证据 拉贝洛尔有血管扩张的优点, 是最常用的口服或静脉内给药的 β- 受体阻滞剂 可作为第一线甲基多巴的替代药物 如果计划妊娠或早期妊娠妇女已经开始治疗, 推荐仍继续以拉贝洛尔治疗

48 β- 肾上腺素受体阻滞剂 在一些小型的妊娠期高血压的药物研究中, 拉贝洛尔和胎儿生长阻滞相关 但是一些大型的试验显示, 在妊娠第 6 13 周开始应用拉贝洛尔的慢性高血压患者的新生儿并不发生严重的先天畸形, 也未发现与低胎龄儿有关 长效拉贝洛尔和安慰剂对照的试验也未显示对胎儿生长的影响

49 β- 肾上腺素受体阻滞剂 阿替洛尔在怀孕期间应避免使用 慢性高血压患者孕前使用阿替洛尔, 妊娠后需改为甲基多巴或拉贝洛尔 阿替洛尔在妊娠早中期的应用与胎儿生长 胎盘的显著下降有关, 但是在一岁时随访无显著差别 仅在妊娠晚期使用阿替洛尔无副作用 其他的 β- 受体阻滞剂如美托洛尔 吲哚洛尔和氧烯洛尔, 未见报道在妊娠期应用对胎儿或胎盘的生长有影响 这些药物仅在妊娠晚期应用无副作用

50 α- 肾上腺素受体阻滞剂 主要为哌唑嗪, 可作为甲基多巴治疗妊娠期高血压的替代药物 一项研究显示,8 个妊娠晚期高血压而 β- 受体阻滞剂不能控制者改用口服哌唑嗪治疗, 使卧位和站立位的血压均下降, 使妊娠时间延长 ( 中位数为 22d) 母体副作用包括水潴留, 鼻充血, 直立性低血压, 尚未见报道有胎儿明显副作用

51 周围血管扩张剂 在英国, 肼苯哒嗪是治疗妊娠合并重度慢性高血压普遍使用的药物 肼苯哒嗪在中 晚期妊娠用于慢性高血压未产生明显副作用, 但是安全性较其他药物为次 母体副作用包括低血压 心率过快 心悸 潮红 震颤 头痛 恶心 呕吐 焦虑 烦躁不安 上腹部疼痛和胎盘灌注减少 不引起胎儿畸形, 也没有报道显示与先天缺陷有关

52 钙离子拮抗剂 一项随机化研究中, 硝苯地平用于 283 例轻 中度高血压的孕妇, 与未用药物相比, 没有证据显示胎儿或新生儿损害 另一项随访研究表明, 在妊娠期间使用硝苯地平缓释剂对 1.5 年后的婴儿发育无不良影响 有报道, 当硝苯地平舌下或静脉内给药, 快速且过度的血压下降曾经导致心肌梗死或胎儿窘迫 需注意钙离子拮抗剂不能合用硫酸镁, 因硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强, 可能导致突发并且严重的低血压

53 利尿剂 妊娠期利尿剂的使用是有争议, 主要涉及到在妊娠早期应用利尿剂, 使母体血容量不能扩张至正常妊娠的水平, 从而可能促进先兆子痫的发生 然而, 母体血容量的减少未显示与胎儿不良转归的效应相关 当先兆子痫伴有胎儿生长阻滞患者, 子宫胎盘循环灌注已经减少, 利尿剂是禁忌的

54 利尿剂 子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂, 仅当孕妇出现全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心功能衰竭时, 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂 甘露醇主要用于脑水肿

55 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 在中 晚期妊娠用药,ACEI 可导致胎儿异常, 如羊水过少 肺发育不全 胎儿生长阻滞 肾脏发育不全 新生儿无尿和新生儿死亡等 因为可导致胎儿肾脏发育不全,ACEI 在妊娠中期和晚期是禁忌的, 或在整个妊娠期是禁忌的 一旦怀疑或诊断妊娠,ACEI 需停止应用

56 血管紧张素受体抑制剂 (ARB) ARB 因可导致胎儿畸形和死胎, 妊娠期也不应使用 对于 慢性高血压患者, 孕前使用 ARB 的, 在妊娠后需改用甲基 多巴或拉贝洛尔

57 妊娠期高血压疾病诊治指南 (2015) 抗高血压药物治疗可能对孕妇病情有所改善并延长妊 娠, 减少围生儿发病率和死亡率 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组

58 常用降压药物 常用口服降压药物有拉贝洛尔 (Ⅰ-A) 硝苯地平 (Ⅰ-A) 或硝苯地平缓释片 (Ⅱ-B) 等 ; 如口服药物血压控制不理想, 可使用静脉用药, 常用有 : 拉贝洛尔 (Ⅰ-A) 酚妥拉明(Ⅱ-3B) 孕期一般不使用利尿剂降压, 以防血液浓缩 有效循环血量减少和高凝倾向 (Ⅲ-B)

59 常用降压药物 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪 (Ⅰ-D) 硫酸镁不作为降压药使用 (Ⅱ-2D) 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB)(Ⅱ-2E)

60 二 子痫时高血压的药物治疗 硫酸镁是子痫治疗的一线药物 (Ⅰ-A), 也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药 ( Ⅰ-A) 其他常用的围生期急性高血压的降压药物是肼苯哒嗪 拉贝洛尔和硝苯地平

61 硫酸镁防治子痫 控制子痫抽搐 : 静脉用药负荷剂量为 4~6 g, 溶于 10% 葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注 (15~20 min), 继而 1~2 g/h 静脉滴注维持 或者夜间睡眠前停用静脉给药, 改用肌内注射, 用法为 25% 硫酸镁 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌内注射 24 h 硫酸镁总量 25~30 g(Ⅰ-a)

62 硫酸镁防治子痫 预防子痫发作 : 适用于重度子痫前期和子痫发作后, 负荷剂量 2.5~5.0 g, 维持剂量与控制子痫抽搐相同 用药时间长短根据病情需要调整, 一般每天静脉滴注 6~12 h,24 h 总量不超过 25 g; 用药期间每天评估病情变化, 决定是否继续用药 ; 引产和产时可以持续使用硫酸镁, 若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能 ; 产后继续使用 24~48 h

63 子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括 : 一般急诊处理 控制抽搐 控制血压 预防再发抽搐以及适时终止妊娠等

64 1. 控制抽搐 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物 当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时, 可考虑应用地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐 (Ⅰ-E)

65 2. 控制血压和监控并发症 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因 当血压持续 160/110 mmhg 时要积极降压以预防心脑血管并发症 (Ⅱ-2B) 注意监测子痫之后的胎盘早剥 肺水肿等并发症

66 药物使用方法

67 药物使用方法

68 总结 综上所述, 目前临床上选用妊娠期高血压降压药物的实际经验比较有限, 很多降压药物尤其是新药的应用仍缺乏大量的资料为依据 因此, 尚需要设计多个严谨的大型前瞻性临床实验, 从而更加全面地评价上述药物以及新开发药物的临床效果 副作用和致畸性等

69 总结 妊娠期高血压的治疗药物主要根据其是否能够有效地控制孕妇的高血压, 同时兼顾母儿的安全性进行选择 妊娠期高血压长期治疗可用药物主要有拉贝洛尔和硝苯地平等 禁用 ACEI 和 ARB 用于子痫时高血压控制的药物主要有硫酸镁, 以及肼苯哒嗪 拉贝洛尔和硝苯地平等

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妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠 20 周后首次出现高血压, 血压 140/90mmHg, 于产 后 12 周内恢复正常 ; 尿蛋白检测阴性 血压 160/ 压 110 mmhg 为重度妊娠期高血压

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