7. Woon PY, Chang WC, Liang C-C, Hsu CH, Klahan S, Huang Y-H, et al. Increased Risk of Atopic Dermatitis in Preschool Children with Kawasaki Disease: A PopulationBased Study in Taiwan. EvidenceBased Complementary and Alternative Medicine. 2013;2013:7. 8. C h a n g W P, W u S J, C h a n g W C, Kuo HC. Population-based study of the association between urbanization and Kawasaki disease in Taiwan. ScientificWorldJournal. 2013;2013:169365. 9. Kuo HC, Hsu YW, Wu CM, Chen SH, Hung KS, Chang WP, et al. A Replication Study for Association of ITPKC and CASP3 Two-Locus Analysis in IVIG Unresponsiveness and Coronary Artery Lesion in Kawasaki Disease. PLoS ONE. 2013;8(7):e69685. 10. Lee YC, Kuo HC, Chang JS, Chang LY, Huang LM, Chen MR, et al. Two new susceptibility loci for Kawasaki disease identified through genomewide association analysis. Nat Genet. 2012;44(5):522-5. 醫療隨筆 陳偉熹 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院神經內科 偏 頭痛(migraine 亦稱vascular 國際頭痛學會於1988年推出國 headache或血管性頭痛) 為 際頭痛疾病分類第一版 將頭痛 最常見之一種頭痛 尤其是年輕女 疾病分類並逐一列出診 偏 性族群 偏頭痛之原因並非完全確 頭痛分為無預兆偏頭痛 有預兆偏 定 最新說法是致病機轉異常導致 頭痛 眼麻痺偏頭痛 視網膜偏頭 疼痛閥值下降 由於並沒有客觀標 痛 孩童週期性症狀早期或合併偏 準方法 故偏頭痛之診斷方式主要 頭痛 偏頭痛併發症 和不符合診 為綜合主觀描述和客觀症狀 因 此 醫學研究者將偏頭痛患者之臨 之偏頭痛性疾病等七種 1 國際頭痛學會於2003年推出國 床症狀作條列式分類 凡條列症狀 際頭痛疾病分類第二版 增加數種 達到一定數目 即認為可以符合診 新型頭痛(例如 錢幣性頭痛)和修改 雖然本法會將症狀較輕微 一些頭痛疾病之診 偏頭痛 或少見者被排除在符合診斷之外 分為無預兆偏頭痛 有預兆偏頭 但是其特異度卻增加 有利於溝 痛 孩童週期性症狀早期或合併偏 通 治療和教育 頭痛 視網膜偏頭痛 偏頭痛併發 症狀之存在與否逐一計算 達到一 症 和可能偏頭痛性疾病等六種 2 國際頭痛學會於2013年推出國 定標準後即接受本診斷 所以醫療 際頭痛疾病分類第三beta版 偏頭 專業人員應了解診斷之標準 對偏 痛分為無預兆偏頭痛 有預兆偏頭 頭痛之診斷和排除更具準確性 痛 慢性偏頭痛 偏頭痛併發症 由於偏頭痛是利用條列式客觀 可能偏頭痛性疾病 和合併偏頭痛 國際頭痛疾病分類 14 之陣發性症候群等六種(表一) 3 典型之無預兆偏頭痛和有預 15
兆偏頭痛為醫界共識 而慢性偏頭 後計算 若頭痛在睡前發生並在睡 痛 偏頭痛併發症 可能偏頭痛性 醒後仍然持續 持續時間由睡前開 疾病 和合併偏頭痛之陣發性症候 始計算 另外 兒童頭痛持續時間 群為新分類之偏頭痛疾病 本文介 可能少於4小時 性缺血攻擊所致 2.每一種預兆症狀持續5至60分 鐘 每一種預兆症狀持續最多60分 鐘 若有二種預兆症狀持續最多為 3.至少有一種預兆症狀是單側 120分鐘 三種則最多為180分鐘 紹偏頭痛診 是依據國際頭 痛疾病分類第三beta版 D 非歸因於其他頭痛疾病或暫時 有預兆偏頭痛之診 另外 失語症是屬於單側預兆症 發生 4.頭痛在預兆出現同時或預兆 出現之後60分鐘內發生 狀 無預兆偏頭痛之診 一 有預兆偏頭痛之基本診 二 有 預兆偏頭痛之次分類和診斷 無預兆偏頭痛是指頭痛發作前 有預兆偏頭痛是指頭痛發作前 沒有任何預兆之偏頭痛 其診斷標 有預兆之偏頭痛 其診有四 準有五項 分別為 項 分別為 A 必須曾發作至少五次 並且符 A 必須曾發作至少二次 並且符 合B至D項之條件 B 未經治療或治療無效下頭痛持 續4至72小時 C 至少有下列二項頭痛特徵 合B至C項之條件 標準 有預兆偏頭痛依預兆症狀和頭 痛共再次分為4種 其分類和診斷標 B 有一項或以上可逆性症狀 1.視覺 (一) 偏頭痛合併典型預兆之診 2.感覺 偏頭痛合併典型預兆又分為 2.搏動性 4.運動 合併頭痛二種 前者有典型預兆和 3.中度或重度疼痛 5.腦幹 頭痛 後者只有典型預兆卻沒有頭 4.日常活動會加劇或會避免此 6.視網膜 痛 C 下列四項特徵至少有二項 1-1.偏頭痛合併典型預兆之診 1.噁心及/或嘔吐 漸分散 及/或二個或以上預 A 至少曾發作二次 並且符合B至 2.畏光及怕吵 如果只有發生1或2次符合B至D 項之頭痛 很難即認是無預兆偏頭 痛 可先歸入為可能偏頭痛性疾病 再觀察 由於病人之頭痛可能在睡 眠中發生 故頭痛時間可以在睡醒 16 鐘 3.至少有一種預兆症狀是單側 發生 4.頭痛在預兆出現同時或預兆 出現之後60分鐘內發生 準 A 符合偏頭痛合併典型預兆之診 B 頭痛沒有在預兆出現同時或預 兆出現之後60分鐘內發生 (二) 偏頭痛合併腦幹預兆之診 1.一種預兆症狀在5分鐘時間逐 2.每一種預兆症狀持續5至60分 現之後60分鐘內發生 1-3.典型預兆沒有合併頭痛之診斷標 典型預兆合併頭痛和典型預兆沒有 E 非歸因於其他疾病所致 B 頭痛在預兆出現同時或預兆出 準依次為 3.語音和語言 D 在發作時至少下列一項特徵 A 符合偏頭痛合併典型預兆之診 1.單側 類活動 (如走路或爬樓梯) 1-2.典型預兆合併頭痛之診 C項之條件 B 會完全恢復的預兆症狀包括視 覺 感覺 語音/語言 而沒有 運動 腦幹 或視網膜症狀 C 下列四項特徵至少有二項 1.一種預兆症狀在5分鐘時間逐 漸分散 及/或二個或以上預 指以腦幹為預兆症狀的偏頭 痛 其診為 A 至少曾發作二次 並且符合B至 D項之條件 B 會完全恢復的預兆症狀包括視 覺 感覺 語音/語言 而沒有 運動或視網膜症狀 C 至少有二項以下特徵 1.構音不清 17
高雄縣醫師會誌第 36 期 2015.3.15 2. 眩暈 1. 會完全恢復的運動障礙 2. 病人繪畫出視野缺損情形 3. 耳鳴 2. 會完全恢復的視覺 感覺 瘓之診 C: 下列四項特徵至少有二項 : 4. 聽覺減退 語音 / 語言症狀 B: 有 ATP1A2 基因突變 1. 預兆症狀在 5 分鐘時間逐漸分 5. 複視 C: 下列四項特徵至少有二項 : 1-2-3 家族性偏頭痛合併半側癱 散 6. 走路不協調 1. 一種預兆症狀在 5 分鐘時間逐 瘓第三型之診 2. 預兆症狀持續 5 至 60 分鐘 7. 意識障礙 漸分散, 及 / 或二個或以上預 3. 頭痛在預兆出現同時或預兆 D: 下列四項特徵至少有二項 : 瘓之診 出現之後 60 分鐘內發生 1. 一種預兆症狀在 5 分鐘時間逐 2. 每一種非運動障礙預兆症狀 B: 有 SCN1A 基因突變 D: 非歸因於其他頭痛疾病或黑矇 漸分散, 及 / 或二個或以上預 持續 5 至 60 分鐘, 而運動障礙 1-2-4 家族性偏頭痛合併半側癱 症所致 預兆症狀持續少於 72 分鐘, 瘓其他基因位置型之診斷 2. 每一種預兆症狀持續 5 至 60 分鐘 3. 至少有一種預兆症狀是單側發生 標準 慢性偏頭痛之診 3. 至少有一種預兆症狀是單側 4. 頭痛在預兆出現同時或預兆 瘓之診 慢性偏頭痛是指頭痛 ( 偏頭痛 發生 出現之後 60 分鐘內發生 B: 沒有 CACNA1A ATP1A2 或 緊張性頭痛或其他各類型頭痛 ) 發作 4. 頭痛在預兆出現同時或預兆 D: 非歸因於其他頭痛疾病或暫時 SCN1A 基因突變 每一個月至少有 15 天或以上, 已經 出現之後 60 分鐘內發生 性缺血攻擊所致 持續三個月以上, 其中偏頭痛 ( 無預 E: 非歸因於其他頭痛疾病或暫時性 1-3. 零星性偏頭痛合併半側癱瘓之診 兆偏頭痛 有預兆偏頭痛 或二者 缺血攻擊所致 1-2. 家族性偏頭痛合併半側癱瘓之診 混合皆可 ) 發作每一個月佔至少有 8 若病人有運動或視網膜預兆症 A: 符合偏頭痛合併半側癱瘓之診 天或以上 慢性偏頭痛以偏頭痛為 狀, 則分別歸類為偏頭痛合併半側 A: 符合偏頭痛合併半側癱瘓之診 主要表徵, 而常常合併其他各類型 癱瘓和視網膜偏頭痛 B: 沒有任何一位一等或二等血親患 頭痛交互和共同發作 慢性偏頭痛 B: 至少一位一等或二等血親患偏 偏頭痛合併半側癱瘓 之診包括 : ( 三 ) 偏頭痛合併半側癱瘓之診 頭痛合併半側癱瘓 A: 類似偏頭痛或緊張性頭痛之頭 指以半側癱瘓為預兆症狀的偏 ( 四 ) 視網膜偏頭痛之診 痛已經持續三個月或以上, 且 頭痛, 又分為家族性和零星性偏頭 1-2-1 家族性偏頭痛合併半側癱瘓第 A: 至少曾發作二次, 並且符合 B 至 每一個月至少有 15 天或以上皆有 痛合併半側癱瘓二種 一型之診 C 項之條件 發作 B: 完全可逆單眼視覺症狀, 包括正 B: 必須曾發作至少五次符合無預兆 1-1 偏頭痛合併半側癱瘓之診 瘓之診 向特徵 ( 如 : 閃爍的光 點或線 ) 偏頭痛之診 B 至 D 項和 / 或 A: 至少曾發作二次, 並且符合 B 至 B: 有 CACNA1A 基因突變 及 / 或負向特徵 ( 即視力喪失 ), 有預兆偏頭痛之診 B 至 C C 項之條件 1-2-2 家族性偏頭痛合併半側癱 在發作時經由下列方法確定 : 項 B: 預兆症狀包括 : 瘓第二型之診 1. 臨床視野檢查 C: 已經持續三個月或以上, 且每一 18 19
個月至少有8天或以上皆有發作 2.疼痛和/或合併徵候使患者達 頭痛 1.符合無預兆偏頭痛之診斷標 虛弱 二 持續性預兆症狀無合併腦栓塞 3.病 人 相 信 為 偏 頭 痛 且 經 由 持續性預兆症狀無合併腦栓塞 翠普登(triptans)或麥角胺類 是指預兆症狀已經持續1週而未停 (ergotamine)藥物獲得緩解 止 而影像學並無發現新腦栓塞 A 抽搐發作符合癲癇症狀 A 頭痛符合有預兆偏頭痛或其次 準 抽搐在預兆症狀出現時至後 C 非歸因於其他原因所致 B 符 合 有 預 兆 偏 頭 痛 之 診 斷 標 分類頭痛A至C項中任二項條件 B 不符合國際頭痛疾病分類第三版 中任何頭痛疾病 C 非歸因於其他頭痛疾病所致 有預兆偏頭痛之次分類頭痛即 可能偏頭痛性疾病之診 其診為 A 符合B之預兆症狀 偏頭痛併發症之診 痛之最新診為 1小時之內發生 準B至C項 國際頭痛學會可能有預兆偏頭 內發生稱之 其診為 B 符合有預兆偏頭痛之基本診斷標 準C至D項 2.符合有預兆偏頭痛之診斷標 抽搐在預兆症狀出現時至後1小時之 偏頭痛合併典型預兆 偏頭痛合併 腦幹預兆 偏頭痛合併半側癱瘓 可能偏頭痛性疾病是指本頭痛 和視網膜偏頭痛 疾病類似無預兆偏頭痛或有預兆偏 可能無預兆偏頭痛和可能有 頭痛 卻並未完全符合無預兆偏頭 預兆偏頭痛有很高可能是偏頭痛 C 影像學並無發現新腦栓塞 痛或有預兆偏頭痛所有診 故建議使用治療偏頭痛之方法作處 和診分述如下 共有二種次類型 其診為 置 一 重積狀態偏頭痛 三 偏頭痛合併腦栓塞 一 可能無預兆偏頭痛之診 合併偏頭痛之陣發性症候群之 診 準 唯預兆症狀持續1週或以上 偏頭痛併發症共有四種類型 重積狀態偏頭痛是指偏頭痛已 偏頭痛合併腦栓塞是指預兆症 經持續72小時而未停止 若在發作 狀出現並合併腦栓塞發生 其診斷 痛性疾病之最新診為 期間因使用藥品而得緩解最多12小 標準為 A 頭痛符合無預兆偏頭痛A至D項 指一些症狀無法以相關器官解釋 時 之後又再開始持續發作者仍然 A 偏頭痛發生並符合B和C項 中任三項條件 或有預兆偏頭 卻在偏頭痛族群中常見者 可能是 可以歸在重積狀態偏頭痛 其診斷 B 符合有預兆偏頭痛之基本診斷 痛A至C項中任二項條件 偏頭痛相關表現 事實上 合併偏 標準為 標準 唯預兆症狀可以大於60分 A 頭痛發作符合B至C項 鐘 B 病人之頭痛符合無預兆偏頭痛 之診和/或有預兆偏頭痛 C 神經影像學證實有缺血性梗塞 之診 而不問其持續發 作期間之時間和嚴重程度 國際頭痛學會可能無預兆偏頭 B 不符合國際頭痛疾病分類第三版 中任何頭痛疾病 C 非歸因於其他頭痛疾病所致 可能無預兆偏頭痛之症狀或病 合併偏頭痛之陣發性症候群是 頭痛之陣發性症候群病患常常合併 有偏頭痛 合併偏頭痛之陣發性症 候群共有三種 分別以消化道 暈 眩 和斜頸症狀表現 程可以有部份符合無預兆偏頭痛或 四 偏頭痛預兆誘發抽搐發作 有預兆偏頭痛之診斷 一 重複性消化道障礙 二 可能有預兆偏頭痛 合併偏頭痛之陣發性症候群之 C 具備下列二個特徵 1.持續72小時而未停止 20 偏頭痛預兆誘發抽搐發作是指 21
重複性消化道障礙是指重複陣發性 D 沒有發作期間症狀完全消失 發生腹痛和/或不適 嘔心和/或嘔 E 非歸因於其他原因所致 吐 其發生頻率並不需要頻繁 發 生可以為慢性或有週期性 合併偏 (二)腹偏頭痛 良性陣發性眩暈為突發性之重 複短暫眩暈 會自動恢復 常見於 1.蒼白 健康兒童 在臨床上必須與後腦腫 2.躁動 瘤 癲癇或前庭疾病作鑑別診斷 3.虛脫 其診為 4.嘔吐 A 至少五次不同時間發作 並符 5.走路不協調 頭痛之陣發性症候群之重複性消化 腹偏頭痛是原發性疾病 兒童 道障礙會合併偏頭痛 其診 為主要發生族群 表現為重複中度 為 至重度中線部位腹痛 伴隨有血管 A 至少五次不同時間發生腹痛和/ 運動徵候 嘔心 嘔吐等 持續2至 B 眩暈為突發性發生 瞬間即至最 72小時 沒有發作期間症狀完全消 嚴重 會在數分鐘至數小時內自 B 消化道檢查或評估正常 失 在發作期間沒有頭痛 其診斷 動恢復 意識不會發生障礙 C 非歸因於其他原因所致 標準為 或不適和/或嘔心和/或嘔吐 合併偏頭痛之陣發性症候群之 重複性消化道障礙以症狀又分為二 種次類型 其診為 A 至少五次不同時間發生腹痛 並符合B和D項 B 疼痛必須符合至少二項下列特 徵 (一)重複嘔吐症候群 重複嘔吐症候群是指重複陣發 1.位在中線 於肚臍附近或困 難定位 性出現嚴重嘔心和嘔吐 常常有時 2.悶痛或酸痛感覺 間可測性 即有週期性 發作時會 2.中度至重度疼痛 伴隨蒼白和疲乏 在沒有發作期間 症狀完全消失 其診為 A 至少五次不同時間發生嚴重嘔 合B和C項 1.眼振 2.走路不協調 3.嘔吐 4.蒼白 5.恐怕感覺 D 二次發作期間神經 聽覺 前 庭功能正常 E 非歸因於其他原因所致 三 良性陣發性斜頸 1.厭食 2.嘔心 良性陣發性斜頸是指重複性斜 B 發生有週期性 3.嘔吐 頸 會自動恢復 常見於嬰幼童 C 下列三項特徵在發作時完全符 4.蒼白 較常在一歲時開始發作 發作會約 心和嘔吐 並符合B和C項 合 1.嘔心和嘔吐每小時至少發作4 次 D 發作持續2至72小時 每一個月一次 其診為 E 沒有發作期間症狀完全消失 A 在幼童重複發生 並符合B和C F 非歸因於其他原因所致 3.每二次發作期間至少相隔一 週時間 22 項 B 頭部斜傾任何一邊 可以有或 2.時間持續1小時至10日 二 良性陣發性眩暈 D 二次發作期間神經功能正常 E 非歸因於其他原因所致 參考文獻 C 在發作期間至少一項下列特徵 C 在發作期間 至少有二項下列 特徵 C 在發作期間至少一項下列特徵 沒有旋轉 數分鐘至數日後會 自動恢復 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9-160. 3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629808. 表一 國際頭痛疾病分類第三beta 版 2013年 1. Migraine 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura 1.2.1 Migraine with typical aura 1.2.1.1 Typical aura with headache 23
1.2.1.2 Typical aura without headache 1.2.2 Migraine with brainstem aura 1.2.3 Hemiplegic migraine 1.2.3.1 Familial hemiplegic migraine (FHM) 1.2.3.1.1 F migraine type 1 (FHM1) 1.2.3.1.2 F migraine type 2 (FHM2) 1.2.3.1.3 F migraine type 3 (FHM3) 1.2.3.1.4 F migraine, other loci 1.2.3.2 S poradic hemiplegic migraine 1.2.4 Retinal migraine 1.3 Chronic migraine 1.4 Complications of migraine 2014年成人高血壓治療指引(JNC 8) 1.4.1 Status migrainosus 1.4.2 Persistent aura without infarction 1.4.3 Migrainous infarction 1.4.4 Migraine aura-triggered seizure 1.5 Probable migraine 1.5.1 Probable migraine without aura 1.5.2 Probable migraine with aura 1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine 1.6.1 Recurrent gastrointestinal disturbance 1.6.1.1 Cyclical vomiting syndrome 1.6.1.2 Abdominal migraine 1.6.2 Benign paroxysmal vertigo 1.6.3 Benign paroxysmal torticollis 醫療隨筆 2014年成人高血壓治療指引(JNC 8) 陳煌中 醫師 屏東縣國仁醫院內科(前高雄長庚醫院心臟內科) 高 血壓是最常見的內科慢性疾病 關心的3項重要問題 來給予9項建 之一 據美國大型的弗明罕心 議 使得內容簡化且方便於記憶 3 臟研究(Framingham Heart study) [1]指 項重要的問題包括有: (1)何時開始使 出 一般人活到80歲 約有九成的 用降高血藥? (2)使用降高血壓藥的 機率會得到高血壓 台灣目前高血 目標血壓值為何? (3)不同的降高血 壓的盛行率依國健局統計約為三成 壓藥是否有不同的功效? 而9項建議 左右 而民國101年國人十大死因 依照實證的強弱各有不同的建議強 高血壓性疾病雖然排在第8位 但廣 度 以下作詳細介紹: 義的高血壓及其併發症 是包含第 24 2位的心臟疾病與第3位的腦血管疾 建議一 在年齡大於或等於60 病 所以 高血壓的良好控制率 歲的一般族群 當其收縮壓大於或 一直是先進國家公共衛生的重要指 等於150mmHg或者舒張壓大於或等 標之一 於90mmHg時才開始接受藥物控制 美國國家聯合委員會(JNC)第 其治療目標為收縮壓低於150mmHg 7版的高血壓處理準則一直是內科 和舒張壓低於90mmHg (強烈建 醫師奉為圭臬的臨床指引之一 從 議 等級A) 2003年發表已有十年的時間 第8版 補充建議 在年齡大於或等於 的治療指引[2]終於在2013年12月中 60歲的一般族群 如果其原先的高 旬問世 與舊版(JNC 7)相比較 新 血壓治療目標較低(如收縮壓小於 版的指引(JNC 8)非常強調"有幾分證 140mmHg) 而且此治療目標並沒有 據 說幾分話"(evidence-based)的原 對其健康生活品質產生副作用 則 則 內容並無定義高血壓的分期 這樣的治療目標並不需要調整 (專 而是以問答的方式 從臨床醫師最 家意見 等級E) 25