桃園縣牙醫醫療機構收費標準 101 年 3 月 9 日修訂 103 年 5 月 13 日修訂 項目內容收費標準 ( 元 ) 備註 診察費 250 病歷複製本費 ( 含基本費及影印費 ) 基本費含掛號費 200 一般影印費每張 5 傳統膠片之影像病歷影印費 ( 包括 :X 光片 內視鏡等檢查資料 ) 電子病歷 診斷書證明 每張 200 超過 1 張的部分, 每單筆檢查 200 元 / 張加收上限為第 1 張片 ; 多筆檢查 ( 以每光碟費用 20%) 張 700MB 計算上限 500 元 / 片 ) 就醫證明 50-200 出生證明 100 死亡證明書三份以內不收費用, 第四份起每加一份 100 100 元 病歷摘要 200-650 診斷證明 - 訴訟用 2500-5000 診斷證明 - 非訴訟用 100-1500 藥材費 一般用藥 60-250 特殊用藥按進價加 15%-20% 口腔診斷科口腔檢查 :1. 口腔例行檢查 每次 250 2. 一般診察費 牙科電腦斷層 單顎 2000-4000 雙顎 4000-8000 局部一般治療 ( 塗藥 燒灼等 ) 每次 250 口內根尖 X 光影像 每張 120 口內咬合片 X 光影像 每張 250 齒顎全景 X 光影像 每張 1000 測顱 X 光影像 ( 含描繪分析 ) 每張 1500 顳顎關節 X 光影像 ( 單側 ) 每張 1000 咬翼 X 光照相 每張 120 麻醉 1
浸潤麻醉 250 阻斷麻醉 300 靜脈麻醉 2500 笑氣鎮靜 1600 笑氣鎮靜的術前投藥 500 復形牙科 牙齦電刀治療 300-500 金屬嵌體 材料費另計 3000-8000 金屬冠蓋體 材料費另計 4000-9000 陶瓷 嵌體 材料費另計 5000-12000 陶瓷冠蓋體 材料費另計 6000-17000 根管顯微治療術 每根管 5000-15000 根尖逆充填術 ( 使用 MTA) 1000-3000 銀粉充填 ( 單面 ) 每顆 400 銀粉充填 ( 雙面 ) 每顆 500 銀粉充填 ( 三面 ) 每顆 600 銀粉充填磨光 每顆 200 複合樹脂充填 ( 酸蝕 ) 單面 每顆 600 複合樹脂充填 ( 非酸蝕 ) 多面 每顆 700 復形加固釘 每支 300 光聚合特種樹脂 : 前牙單面 ( 酸蝕 ) 每顆 600 雙面 ( 酸蝕 ) 每顆 1100 三面 ( 酸蝕 ) 每顆 1200 光聚合特種樹脂 : 後牙單面 ( 酸蝕 ) 每顆 700 雙面 ( 酸蝕 ) 每顆 1300 複合樹脂充填 ( 三面 ) 每顆 1800 短期充填 ( 單面 ) 每顆 250 短期充填 ( 雙面 ) 每顆 300 玻璃離子體充填 ( 單面 ) 400 玻璃離子體充填 ( 雙面 ) 500 玻璃離子體充填 ( 三面 ) 600 前牙光聚強化型玻璃離子體復形 800 ( 單面 ) 前牙光聚強化型玻璃離子體復形 1000 ( 雙面 ) 齒髓病科 斷髓 1000 恆齒單根根管治療術每顆 1500 2
恆齒雙根根管治療術每顆 2000 恆齒多根根管治療術每顆 3000-4000 難症特別處理 ( 彎曲根管或狹窄 每根管 500 根管開擴術 根管內異物清除術 ) 附加費 齒內治療緊急處理 每顆 400 覆髓 每顆 200 根尖逆充填術 ( 使用 MTA) 每顆 1000-3000 前齒根尖切除術 每顆 1600~3000 臼齒根尖切除術 每顆 2000~4000 牙齒切半術或牙根截斷術 每顆 1600~3000 再植術 每顆 550~2000 一般治療 200 橡皮障防濕裝置 每次 200 術後回診檢查 200 根管顯微治療術 每根管 5000-15000 牙周病科牙周病總檢查 ( 一般 ) 1000 牙周病總檢查 ( 複雜 ) 2000 口腔健康維護及預防性治療 600 牙周健康檢查及指導 1000 齒模研究 技工費另計 400 牙周去敏感治療 每顆 230 牙周病緊急治療 400~600 一般治療 ( 換敷料 塗氟 沖洗 ) 200~600 牙周病回診檢查 300 牙周病初期治療 2000 咬合調整問診 500 牙齦下清創沖洗及給藥 每顆 300-1000 牙面色素清除 ( 一般 ) 500~1000 牙面色素清除 ( 複雜 ) 1000~2000 全顎牙結石清除 800 局部牙結石清除 300 牙齦下刮除術 ( 一般 ) 局部 330 牙齦下刮除術 ( 複雜 ) 1/2 顎 1700 牙齦下刮除術 ( 合併其他手 全口 3200 術 )( 上下雙顎 ) 牙根整平術 ( 一般 ) 局部 500~1000 牙根整平術 ( 複雜 ) 1/2 顎 1400~2000 牙根整平術 ( 合併其他手術 )( 上 全口 4800~6000 下雙顎 ) 牙齦切除手術 3 顆以內 以健保給付加 3
30% 牙齦切除手術 1/3 顎 以健保給付加 30% 牙周瓣翻開手術 3 顆以內 以健保給付加 30% 牙周瓣翻開手術 1/3 顎 以健保給付加 30% 牙周瓣根向移術 ( 一般 ) 4000 牙周瓣根向移術 ( 複雜 ) 5000 牙齦移植手術 ( 一般 ) 5000 牙齦移植手術 ( 複雜 ) 7000 牙齦移植手術 ( 合併其他手術 ) 8000 牙周骨移植手術 ( 一般 ) 5000 牙周骨移植手術 ( 複雜 ) 6000 牙周骨移植手術 ( 合併其他手術 ) 7000 牙周骨移植手術 ( 合成材料 ) 6500 牙周骨膜翻開術 ( 一般 ) 局部 1500 牙周骨膜翻開術 ( 複雜 ) 1/3 顎 2000 牙周骨膜翻開術 ( 合併其他手術 ) 3500 一般鋼絲暫時固定術 半顎 1500 咬合調整 ( 第一次診療 ) 750 咬合調整 ( 以後每次 ) 400 繫帶移動手術 3000 口腔前庭加深手術 5000 牙周瓣根尖向移術 ( 一般 ) 2500 牙周瓣根尖向移術 ( 複雜 ) 3500 牙周組織引導再生 ( 一般 ) 材料費另計 3000 牙周組織引導再生 ( 複雜 ) 材料費另計 4000 牙周組織引導再生 ( 合併其他手 材料費另計 5000 術 ) 游離牙齦移植 ( 一般 ) 6000 游離牙齦移植 ( 複雜 ) 8000 游離牙齦移植 ( 合併其他手術 ) 10000 游離結締組織移植 ( 一般 ) 3000 游離結締組織移植 ( 複雜 ) 4500 游離結締組織移植 ( 合併其他手 6000 術 ) 前庭整型術 ( 一般 ) 6000 前庭整型術 ( 複雜 ) 8000 前庭整型術 ( 合併其他手術 ) 10000 牙槽骨增高術 ( 一般 ) 4000 牙槽骨增高術 ( 複雜 ) 7000 牙槽骨增高術 ( 合併其他手術 ) 每顆 10000~15000 牙冠加長術 ( 一般 ) 每齒 2000 4
牙冠加長術 ( 複雜 ) 每齒 3000 牙冠加長術 ( 合併其他手術 ) 每齒 4000~6000 軟式固定牙托 單顎 750 A 式牙齒固定式 每兩齒 750 口腔顎面外科一般治療 ( 含口內沖洗或敷料 ) 220 口顎外科特別門診 每次 500 拔牙後特殊處理 300 齒槽骨炎治療 300 急性牙冠周圍炎治療 300 酒精注射 600 顎關節內注射 440 唾液腺導管 220 固定管 2500 齒列結紮固定術 每顆 200 顎間固定術 ( 一般 ) 6000 顎間固定術 ( 複雜 ) 15000 咬合板 每副 8000 肌肉刺激治療 每次 1000 生理回饋治療 ( 一系列治療五次 ) 4000 拔牙 ( 一般 ) 每顆 400 拔牙 ( 複雜 ) 每顆 660 拔牙 ( 合併其他手術 ) 每顆 1000 阻生齒切除術 ( 一般 ) 每顆 2000 阻生齒切除術 ( 複雜 ) 每顆 3000 阻生齒切除術 ( 合併其他手術 ) 每顆 5000 牙齒移植術 每顆 4000 口內切開排膿 500 口外切開排膿 700 ( 軟 ) 活體切片檢查 ( 不含病理檢 500 查 )( 牙科 ) ( 硬 ) 活體切片檢查 ( 不含病理檢 1000 查 )( 牙科 ) 囊腫摘出術 ( 小於 2 公分 ) 3000 囊腫摘出術 (2--4 公分 ) 4000 囊腫摘出術 ( 大於 4 公分 ) 5000 囊腫造袋術 1600 粘液囊腫切除 2000 軟組織腫瘤切除 ( 大 ) 5000 軟組織腫瘤切除 ( 小 ) 2000 骨瘤切除術 ( 大 ) 2600 骨瘤切除術 ( 小 ) 2000 5
腐骨清除術 ( 一般 ) 1100 腐骨清除術 ( 複雜 ) 2200 齦蓋切除術 1000 涎石去除術 ( 一般 ) 1000 涎石去除術 ( 複雜 ) 2000 口內末稍神經抽除術 3500 齒槽骨成形術 (1/3 顆以下 ) 1000 齒槽骨成形術 (1/3 顆以上 ) 2000 皮膚癭管切除術 ( 一般 ) 1200 皮膚癭管切除術 ( 複雜 ) 2000 口竇管閉鎖術 ( 一般 ) 5000 口竇管閉鎖術 ( 複雜 ) 5500 繫帶切斷術 1500 口內急縫縫合 每針 200 面部創縫合 ( 大 ) 30000 面部創縫合 ( 中 ) 20000 面部創縫合 ( 小 ) 8000 黏膜下注射 300 高壓氧治療 5000 口內植皮 ( 大 ) 7000 口腔前庭成形術 (1/6 顆 ) 1400 口腔前庭成形術 ( 一顆 ) 3200 補綴牙科金屬鑄造冠 材料費另計 / 每顆 2000-15000 陶瓷燒附牙冠 材料費另計 / 每顆 2500-15000 全瓷冠 材料費另計 10000-25000 金屬柱心 1500-4000 陶瓷鑲面 每顆 8000-20000 彈性義齒每顆 6000 樹脂暫時冠 800~2000 單顎活動義齒 20000~50000 雙顎活動義齒 40,000~100,000 義齒襯底 每顎 3000~5000 義齒托板自凝樹脂修復 2000 全口義齒修復 2,000~10,000 義齒修復 每顆 500~1000 陶瓷鑲面 每顆 9000 印模 單顎 500-1000 個人印模牙托製作 1000-2500 口腔顎骨缺損印模 3000-6000 6 原名稱為 單顎局部活動義齒 雙顎局部活動義齒 (103 年 5 月 13 日修訂 )
重塑基底 材料費另計 10,000 閉塞器 材料費另計 25000-50000 臨時閉塞器 5000~10000 根管加強釘或牙根覆蓋 每支 1500~3000 齒床組織處理 每顆 2500 軟性咬合板 2000 硬式咬合板 4000~6000 現成牙柱心 500~1000 假牙粘著 每單位 200 金屬咬合板 每顆 材料費另計 10000 助語器 2000 去除鑄造牙冠 每顆 600 去除金屬柱心 每根 1200 去除縫成牙冠 每顆 200 齒列矯正矯正常規檢查及診斷 ( 一般 ) 3000 矯正常規檢查及診斷 ( 複雜 ) 6000 局部矯正裝置 ( 一般 ) 每顆 材料費另計 3000 局部矯正裝置 ( 複雜 ) 每顆 材料費另計 6000 單顎齒列矯正固定裝置 ( 一般 ) 材料費另計 10000 單顎齒列矯正固定裝置 ( 複雜 ) 材料費另計 20000 單顎齒列矯正固定裝置 ( 合併其 材料費另計 30000 他手術 ) 兩顎齒列矯正固定裝置 ( 一般 ) 材料費另計 50000 兩顎齒列矯正固定裝置 ( 複雜 ) 材料費另計 70000 兩顎齒列矯正固定裝置 ( 合併其 材料費另計 90000 他手術 ) 功能性顎骨矯正裝置 ( 一般 ) 材料費另計 20000 功能性顎骨矯正裝置 ( 複雜 ) 材料費另計 30000 活動矯正裝置 ( 一般 ) 每顆 材料費另計 6000 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 每顆 材料費另計 15000 矯正維持器 ( 一般 ) 局部 材料費另計 2000 矯正維持器 ( 複雜 ) 每顆 材料費另計 3000 矯正治療調整費 ( 一般 ) 材料費另計 1000 矯正治療調整費 ( 複雜 ) 材料費另計 2000 矯正治療調整費 ( 合併其他手術 ) 材料費另計 3000 每月裝置調整費 600 斜面板 6000 牙科植體 植牙手術 每顆 ( 含材料費 ) 30000-100000 兒童牙科 局部一般治療 ( 塗藥 燒灼等 ) 300 7
前牙根尖癒合 每顆 1000 後牙根尖癒合 每顆 2000 緊急處理 每次 500 行為處理 ( 簡單 ) 400-600 行為處理 ( 複雜 ) 600-1000 肢體約制器 每次 500 複合樹脂充填 ( 乳牙 ) 每顆 800 鑲嵌充填 ( 金屬另計 ) 每顆 4000 釘強化術 每支 200 覆髓術 每顆 300 乳前齒柱心 每顆 1000~1500 斷髓術 每顆 550 乳牙根管治療 每顆 1500 牙根成形術 每根管 1500 乳牙拔牙 ( 簡單 ) 每顆 250 乳牙拔牙 ( 複雜 ) 每顆 500 乳牙拔牙 ( 合併其他手術 ) 每顆 600 齒列固定術 每顆 600 阻生齒矯正露出術 ( 簡單 ) 每顆 3000 阻生齒矯正露出術 ( 複雜 ) 每顆 6000 兒童部分義齒 每顆 4000~10000 兒童全口義齒 每顆 9000~20000 前牙牙冠成形術 每顆 3000~6000 樹脂鑲面 每顆 3000~6000 多碳酸鹽成形牙冠 每顆 900~2000 膠質牙冠 每顆 1400~2000 單側空間維持器 每副 2000-4000 雙側空間維持器 雙側 3000-6000 咬合調整 每次 500-800 咬合誘導 每副 20000 萌芽誘導 每次 600 塗氟 ( 三歲以下 ) 每顆 220~600 全口塗氟 每次 1000~1200 預防性防蛀封劑 每顆 500-1000 口腔衛生指導費 每次 200 塗氟牙托 每顎 1500 預防性樹脂充填 每顆 500 牙齒漂白 每顆 1500-12000 預防性潔牙術 每次 200 染色去除潔牙術 每次 800 防齲飲食諮詢 每次 200 兒童全口重建 ( 小 ) 麻醉費及住院費另計 20000~30000 8
兒童全口重建 ( 中 ) 麻醉費及住院費另計 30000~40000 兒童全口重建 ( 大 ) 麻醉費及住院費另計 40000~50000 備註 1. 以全民健康保險身份就診者, 悉依全民健康保險規定辦理, 非健保身份就診者, 依本表 所訂標準收費 2. 轉床費 磨粉費 住院取消手續費 加長診療費 提前看診費 檢查排程費 預約治療 或檢查費 掛號加號費等項目, 屬擅立名目, 醫療機構不得向民眾收取上述費用 3. 醫療機構之收費標準應公開 透明 4. 醫療機構向民眾收費前應向民眾說明 5. 醫療機構應載明收費明細並詳實開立收據 9