新北市立聯合醫院自費醫療收費標準表目錄 總則 1 頁數 編號 I 西醫及牙醫 第一部基本診療 2 第一章門診診察費 T 第二章急性病房住院診察費 T-02052T 第三章急性病房費 T-03052T2 第四章藥品費 第五章管灌飲食費 5

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1 新北市立聯合醫院 自費醫療收費標準表 新北市政府衛生局 一百零五年十月

2 新北市立聯合醫院自費醫療收費標準表目錄 總則 1 頁數 編號 I 西醫及牙醫 第一部基本診療 2 第一章門診診察費 T 第二章急性病房住院診察費 T-02052T 第三章急性病房費 T-03052T2 第四章藥品費 第五章管灌飲食費 T-05139T 第二部居家照護及精神疾病患者社區復健 6 第一章居家照護 T-05357T 第三部特定診療 7 第一章檢查 7 第三項血液學檢查 T-08152T 第四項生化學檢查 T-10835T 第五項輸血前檢查 T 第六項免疫學檢查 CB-12171T 第七項細菌學與黴菌檢查 T-13052T 第八項病毒學檢查 T-14089T 第十二項循環機能檢查 BA-18063T 第十三項超音波檢查 T-19041T 第十四項神經系統檢查 T-20057T 第十五項泌尿科檢查 T-21058T 第十六項耳鼻喉科系統檢查 T-22059T 第十七項眼部檢查 T-23850T 第十八項負荷試驗 T-24056T 第十九項病理組織檢查 T-25035T 第二十項核子醫學檢查 T-27176T 第二十一項內視鏡檢查 T-28057T

3 第二十二項診斷穿刺 T-29054T 第二十四項其他檢查 T-30542T 第二章放射線診療 24 第一節 X 光檢查費 24 第一項普通檢查 24 第二項特殊造影檢查 25 第二節癌症 ( 腫瘤 ) 治療 27 第一項放射線治療 27 第二項其他治療方式 27 第三章注射 28 第一節注射技術費 28 第四章復健治療 28 第一節一般復健檢查及治療 B T 33162T-33180T 36006BA 37024A T 39051T-39054T 41031T-41036T 第五章精神醫療治療費 29 第一節一般治療處置 T-47206T 第二節美沙冬替代療法 第六章治療處置 38 第一節處置費 38 第一項一般處置 38 第二項創傷處置 39 第三項大腸肛門處置 39 第四項泌尿系統處置 39 第五項皮膚處置 40 第六項骨骼處置 41 第七項眼科處置 42 第九項婦產科處置 42 第十項高壓氧治療 CB-47115T 48018BA 49051T 50071T-50072T 51071T-51092T 52001T-52002T 53052T-53057T 55051T-55071T 59001T-59002T 第七章手術 44 第一節手術費 44 第一項皮膚 45 第三項筋骨 T-62115T 64301T-64332T

4 第四項呼吸器 T-67073T 第七項消化器 T-75856T 第八項尿 性器 T-81073T 第十項神經外科 T-83133T 第十一項聽器 T-84057T 第十二項視器 T-87251T 第二節治療性先天殘缺手術 T-88122T 第三節整形 美容 T-88662T 第八章牙科處置及手術 61 第一節牙體復形 61 第二節根管治療 61 第三節牙周病學 62 第四節口腔顎面外科 64 第一項處置及門診手術 64 第五節牙科膺復補綴 66 第六節兒童兒科 69 第七節齒顎矯正 T-89053T 90051T-90058T 91051T-91084T 92101T-92118T 92301T-92349T 92401T-92410T 92501T-92522T 第九章輸血 72 第一節輸血費 72 第五節輸血特殊治療材料費 T-93057T 94501T 第十一章麻醉費 T-96060T 第十二章中醫 T-00041T 第八部一般費用 75 第一章掛號費 75 第二章證明書費 75 第三章健康檢查費用 76 第四章其他 T-00002T 00004T-00029T 00011S-00018S 00031T 00201T

5 新北市立聯合醫院自費醫療收費標準表 總則 一 為明確規範本局所屬市立聯合醫院自費醫療收費各項金額, 依醫療法第二十一條規定, 訂定 新北市立聯合醫院自費醫療收費標準表, 以推動公共衛生 醫療保健政策, 並提升醫療品質 二 衛生福利部中央健康保險署給付項目依 全民健康保險醫療費用支付標準 收費, 健保未給付項目, 按本標準表收費 三 全民健康保險病人收費依全民健康保險醫療法規規定辦理 第 1 頁, 共 76 頁

6 I 西醫及牙醫 第一部 基本診療 第一章 門診診察費 編號 診療項目 金額 01051T 驗屍費 ( 交通費另計 ) 950 第二章急性病房住院診察費 02051T 神經科病房觀察費 T 住院營養諮詢 100 第三章急性病房費 通則 : 一 病房費之計算, 凡住院之日, 不論何時進院, 均作一天論, 出院之日, 不論何時出院, 其出院當日之病房費不予計算 ; 住院日期僅一天者, 以當日最後入住之病房種類計算一次病房費, 住院日期二天 ( 含 ) 以上者, 其出院當日之病房費不予計算, 另住院期間於非出院日轉床者, 其轉床當日之病房費, 以當日最後入住之病房種類計算 二 保險對象住院, 以入住一般病床為原則, 如一般病床不敷供應, 超等住院者, 由保險對象自付其差額 三 各類病床應符合醫療機構病房設置基準之規定 四 本章各項病房費所訂點數均已包括病床費 護理費及其他雜項成本, 如不計價藥材成本 建築與設備成本 水電費支出 廢棄物處理 電子資料處理及行政作業成本等 03000T 新生兒照護費 1,200/ 日 03051T 特等病房按健保一般病床加收 2, T1 特等病房 ( 單人 ) 差額 - 三重院區甲等 3,000/ 日 03051T2 頭等病房 ( 單人 ) 差額 - 三重院區乙等 2,500/ 日 03052T 頭等病房 ( 雙人 ) 按健保一般病床加收 T1 特等病房 ( 雙人 ) 差額 - 三重院區甲等 1,500/ 日 第 2 頁, 共 76 頁

7 03052T2 頭等病房 ( 雙人 ) 差額 - 三重院區乙等 1,000/ 日 第 3 頁, 共 76 頁

8 046 日劑藥 普通藥 ( 劑費 ) 以進價加 20% 計收 048 高價藥 ( 劑費 ) 以進價加 15% 計收 049 一 內服藥 : 醫師處方費 第四章 藥品費 成人 小兒 ( 一 ) 每一種藥每單位進價一元以上二十元以下者為普通藥 ( 二 ) 超過二十元以上者 ( 不含二十元 ) 為高價藥 二 針藥 : 每支進價未滿一元者以一元計算, 一元以上二十元以下者為普通藥, 超過二十元以上者為高價藥 三 外用藥 : 四 計算法 : ( 一 ) 成品比照普通藥 高價藥計算 ( 一 ) 每張處方箋普通藥如未滿二十元時仍以二十元計收 ( 二 ) 每日處方箋之總計進元計收 第 4 頁, 共 76 頁

9 第五章 管灌飲食費 通則 : 膳食費之計算, 凡住院之日, 不論何時入院均作一天論 ; 出院之日, 不論何時出院, 其出院當日之膳食費, 不予計算 05131T 膳食費 ( 天 ) 甲等 T 膳食費 ( 天 ) 乙等 T 治療飲食費 T 暫留及日間照護餐 早餐 T 暫留及日間照護餐 午餐 T 暫留及日間照護餐 晚餐 T 門診營養諮詢 T 液態管灌飲食費 9000 元 / 月 05139T 代謝性罕見疾病之營養諮詢費註 : 本項費用不向病人收費, 由診治之醫療機構向中央主管機關申請 250 元 / 次 第 5 頁, 共 76 頁

10 第二部 居家照護及精神疾病患者社區復健 第一章 居家照護 通則 : 一 本章限經衛生主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫療機構或護理機構收費 二 收案條件 : 收案對象需符合下列各項條件 : ( 一 ) 病人只能維持有限之自我照顧能力, 即清醒時百分之五十以上活動限制在床上或椅子上 ( 二 ) 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者 ( 三 ) 罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人 三 收案時應擬定完整居家照護計劃, 每一個案收案期限以四個月為限, 每次訪視應有詳實之訪視紀錄, 若病情需要繼續照護, 應依規定申請延長 四 照護項目以全民健保支付標準居家照護項目表所列之一般照護項目及特殊照護項目為限 05351T 物理治療師訪視費 / 次比照全民健保護理訪視費 05352T 營養師訪視費 / 次比照全民健保護理訪視費 05353T 05354T 居家護理收案評估費 ( 前往評估, 但未達收案條件者, 以此項計收 ) 醫師出診費 ( 次 )( 收案評估 住院收治評估 ) 700 比照全民健保醫師訪視費 05355T 巴氏量表出診訪視費 2, T 出診 疾病暨失能診斷證明書 T 巴氏量表 到宅評估鑑定費 400 第 6 頁, 共 76 頁

11 第三部 特定診療 Specific Diagnosis and Treatment 第一章檢查 Laboratory Examination 通則 : 一 檢查之費用, 包括人員 試藥 內服藥劑 檢驗器材 一般材料 管理費及採取檢體之費用在內 ; 如需使用特殊材料部份, 其費用另依全民健保支付標準第八部特殊材料計價收費 二 於施行檢查時, 需使用特殊麻醉者, 得依全民健保支付標準第二部第二章第十節麻醉項目所定點數加算計收 三 對稱器官之檢查, 各項目所定點數, 除有特殊規定者外, 係指兩側器官之檢查 四 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 其檢查費用得按本章所定點數加算 20% 五 本章之各項檢查中, 註有 兒童加成項目 者, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定點數加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 依表定點數加計百分之二十 ; 但所有特材一律不加計 第三項血液學檢查 Hematology Test 08151T 抗肝素測定 ( 抗肝燐脂 ) Antiheparin T 凝血活素形成試驗 280 第四項生化學檢查 Biochemistry Examination 一 一般生化學檢查 編號 診療項目 金額 09151T 尿糖 ( 定量 ) Urine sugar (Quantitation) T 多胺 Polyamine T GAD-Ab( 麩胺酸脫羧酶自體抗體 ) 1, T IA2-Ab( 酪氨酸磷酸酶自體抗體 ) 1,000 第 7 頁, 共 76 頁

12 二 微量元素測定 編號 診療項目 金額 10031T 銅 ( 原子吸收光譜法 ) 400 四 血中毒物濃度測定 Toxicologic Examination 編號 診療項目 金額 10551T 二苯環庚丙胺 Amitriptyline+Nortriptyline T 伊米胺 Imipramine+Desipramine T Doxepine+Nordoxepine T 哈泊度 Haloperidol T 氯苯塞井 Chlorpromazine T Clozapin T 嗎啡 ( 初步篩檢 + 確認檢驗 )(Morphine) 1, T 安非他命 ( 初步篩檢 + 確認檢驗 )(Amphetamine) 1, T MDMA 確認檢驗 4, T 搖頭丸尿液篩檢 T K 他命尿液篩檢 300 第 8 頁, 共 76 頁

13 第五項輸血前檢查 Pre-transfusion Examination 11031T 抗結核菌抗體檢查 CB 第六項免疫學檢查 Immunology Examination A 型鏈球菌 (Group A Streptococcus)(Latex 法 ) 12151T 腦脊髓液寡株帶免疫蛋白 600 氮端第一型膠原蛋白段片 (EIA) 12152T 370 N-Telopeptide(NTx) 免疫球蛋白 G4 抗體 12154T 1,000 Mite-specific IgG4 Antibody 12155T 氨基酸 15 項 Aminoacid 15 items T 紫質 FEP(Free erythocyte protoprophyrin) T Retronnal T Free β-hcg (β human Chorionic Gonadotropin) PAPPA (pregnancy-associated plasma protein A) 1,000 第 9 頁, 共 76 頁

14 12161T 龐貝氏症篩檢 T 懷孕中期唐氏症血清篩檢套餐 1, T Anti-ccp 抗環瓜氨酸抗體 1, T 嚴重複合型免疫缺乏症 (SCID) T 12167T 新生兒先天性代謝疾病篩檢費用 - 外籍人士及出生超過 30 天新生兒 新生兒先天性代謝疾病篩檢費用 -_ 父親或母親具有身分證及出生 30 天內新生兒 T 新生兒先天性代謝疾病篩檢費用 - 複檢 T 第二孕期四指標母血唐氏症篩檢 2, T 滴蟲感染快速檢驗 1, T 新生兒自費篩檢費用 - 典型法布瑞氏症 高雪氏症 黏多醣症第一型 生物素酵素缺乏症 500 第 10 頁, 共 76 頁

15 第七項細菌學與黴菌檢查 Bacteriology & Fungus Test 13031T 陰道分泌物 淋菌 滴蟲 黴菌檢查 T 七種抗生素敏感試驗 ( 粹出法 ) T 八種抗生素敏感試驗 ( 擴散法 ) T 十二種抗生素敏感試驗 ( 擴散法 ) T 梅毒螺旋體暗視野檢查 T 產青黴素每試驗 T 軟性下疳菌培養 T 皮膚細菌抹片檢查 (Bacteria Smear) T 表淺黴菌顯微鏡檢查 (Superficial Fungus) T 尿菌落數計算及鑑定 T 結核菌對第二線抗生素抗藥物試驗 T 全血丙型干擾素結核菌檢查 (QuantiFERON-TB Gold) 2,500 第 11 頁, 共 76 頁

16 第八項病毒學檢查 Virology Examination 編號 診療項目 金額 外生殖器之 人類乳突瘤病毒 篩檢及定型 : 14076T 細胞檢體之 GENITAL HPV 檢查篩檢 2, T 細胞檢體之 GENITAL HPV 檢查篩檢 + 定型 3, T 切片檢體之 GENITAL HPV 檢查篩檢 2, T 切片檢體之 GENITAL HPV 檢查篩檢 + 定型 3, T 子宮頸人類乳突瘤病毒篩檢 1, T 梅毒 IgM 抗體 T 梅毒 IgG 抗體 T 衣原菌 IgAAb T 腺病毒抗體 ( 乳膠凝集法 ) T β- 溶血 B 族鍊球菌抗體 ( 乳膠凝集法 ) ( 針對脊髓液 ) T 白色念球菌抗體 ( 快速乳膠凝集法 ) T IB 型肝炎突變株 YMDD mutant 檢測 2, T 2C 型肝炎基因型檢測 3,400 第 12 頁, 共 76 頁

17 第十二項循環機能檢查 Circulative Function Examination 編號 診療項目 金額 18008BA 心臟血管自主神經反射檢查 (R-R Interval Variation Study) T 攜帶式血壓紀錄檢查 3, T 體表面心臟電位圖 Bodysurface potential 3, T 心臟後電位檢驗 Cardiac late potential 1, T 心臟新陳代謝 (Ⅲ) Cardiac metabolism(Ⅲ) T 心臟新陳代謝 (Ⅳ) Cardiac metabolism(Ⅳ) 2, T 色素稀釋曲線檢查 Dye Dilution Study 1, T 24 小時血壓監視 (24hrs. Blood Pressure Monitor) 3, T 胎兒心電圖 T 電氣變性反應 T 支氣管呼吸測定 T 食道壓檢查 T 直腸壓檢查 280 第 13 頁, 共 76 頁

18 第十三項超音波檢查 Sonography 19031T 二氧化碳對比超音波 2, T 超音波濾泡測量 T 超音波產前胎兒畸形檢查 2, T 陰莖動脈都卜勒超音波檢查 1, T 腹部彩色都卜勒超音波檢查 (Color doppler of abdominal sonography) 2,000 ( 限由消化系內科專科醫師施行 ) 19040T 陰莖血管超音波檢查 1, T 懷孕初期唐氏症胎兒超音波篩檢 1,200 第十四項神經系統檢查 Neurological Test 20051T RR 波間距檢查 T 顏面神經電圖 T Neurological disease assessment T 大腦磁場刺激 Magnetic stimulation 1, T 大腦認知功能檢查 P 第 14 頁, 共 76 頁

19 第十五項泌尿科檢查 Urinology Test 21051T 夜間陰莖膨脹檢查 3, T 夜間陰莖膨脹檢查加硬度檢查 4, T 前列腺素陰莖注射檢查 1, T 罌粟鹼注射檢查 T 動態灌注式陰莖海綿體動態檢查 5, T 生理電刺激 1,600 元 / 一週 5 次 5,500 元 / 一個月 20 次租借第 1 個月 8,000 元租借第 2 個月 7,000 元租借第 3 個月 6,000 元 21058T 寬譜遠紅外線治療 1. 治療一次 150 元 2. 治療八次 1,000 元 五次 600 元 第 15 頁, 共 76 頁

20 第十六項耳鼻喉科系統檢查 E.N.T. Examination 22052T 歐氏管功能檢查 T 發生機能 xylocaine 試驗 T 助聽器評估 T 幼兒聽力檢查 T 味覺檢查 T 味覺電氣檢查 T 鼻腔阻力計檢查 T 配戴助聽器檢查 ( 材料另計 ) 160 第十七項眼部檢查 Ophthalmology Examination 通則 : 本項各種檢查限由眼科專科醫師施行 四 青光眼檢查 編號 診療項目 金額 23351T 前房隅角超音波分析檢查 600 七 視神經檢查 編號 診療項目 金額 23631T 視神經盤分析系統檢查 600 第 16 頁, 共 76 頁

21 八 視網膜電氣圖 23731T 色覺異常檢查 T 坐體屈光檢查 400 九 其他 編號 診療項目 金額 23831T 閃光融合檢查 T 連續性調焦功能瞳孔大小檢查 1, T 詐盲檢查 Malingering examination T 視力檢查 VA Check T 檢眼費 Skiascope T 泰勒式幼兒視力檢查 Teller accuity cards. (TAC) T 睫狀體調節機能分析檢查 (Accommodometery) T 23839T 潛在視力機能測定 Potential accuity meter (PAM) 電腦立體顯像眼底檢查 攝影 Digital imaging system 470 1, T 對比敏感度測定 T 配鏡及眼鏡處方 Glasses prescription 200 第 17 頁, 共 76 頁

22 編號 診療項目 金額 23842T 23843T 23844T 自動驗光檢查 ( 電腦驗光 ) Auto-refractometry 隱形眼鏡配光處方 ( 單眼 ) Contact lens prescription 色覺異常鏡檢查 Anomaloscope T 鞏膜勒度測定 T 視力鑑定檢查 T 眼內異物定位檢查 T 色盲鏡檢查 T 赫氏表 ( 複視檢查 ) Hess chart T 幼兒屈光檢查 150 第 18 頁, 共 76 頁

23 第十八項負荷試驗 Loading Test 24051T 棉墊漏尿試驗 T 茶兒芬安鹼 5, T 生長釋素刺激試驗 3, T 腎上腺皮釋素刺激試驗 8, T 可寧定試驗 3, T 增壓素試驗 3,200 第十九項病理組織檢查 Specimen Examination 編號 診療項目 金額 6, T 羊水染色體檢查 25032T 25033T 帶因者基因檢查 產前基因診斷 2,000 3, T 絨毛膜篩檢 5,000 第 19 頁, 共 76 頁

24 第二十項核子醫學檢查 Radioisotope Scanning 一 造影 Scanning 通則 : 本項所定點數包括放射性藥物 注射 技術費 底片費及診斷費在內 編號 診療項目 金額 26101T 26102T 同位素膀胱逆流造影 (Radionuclide cystography for reflar) 同位素標誌白血球掃描 (HM-PAO labeled leukocyte scan) 3,000 11,000 二 試管 Tube Method 編號 診療項目 金額 27151T HLA-DQB57 之基因檢查 2, T HLA-DR4 之基因檢查 2, T 變異血紅素之基因檢查 2, T 脊髓性肌肉萎縮症之基因檢查 2, T 氮端第一型膠原蛋白段片 (RIA) N-Telopeptide (NTx) T Insulin Binding Capacity T 胰島素接受器 Insulin Receptor 1, T LH-RH test 1, T 甲釋素試驗 TRH test (TSH releasing hormone) T 升糖素試驗 Glucagon test 400 第 20 頁, 共 76 頁

25 27161T Glucose Clamp 1, T 放射性塔 99m 腦血流灌注檢查 ( 電腦作業 ) 1, T 碘 131 腎放射攝影圖 ( 電腦作業 ) 1, T 碘 125 有效甲狀腺素比值測定 T 24 小時放射線碘排泄測定 T Cholyglycins (CG) T Sulfolitho cholyglycine (SLOG) T ETR T 放射性塔 99m 淋巴攝影 2, T 逆三碘甲狀腺素 (rt3) T 糖尿病自律神經病變試驗 (DAN test) T 紅血球葉酸免疫分析 RBC Folate T 肝肺合併掃描 (Liver-Lung Combined study) 2, T 子宮輸卵管掃描 Hysterosalpingo scintigraphy 2, T 一氧化氮及其產物檢查 (Nitric Oxide (NOx)) 580 第 21 頁, 共 76 頁

26 27176T Acetylcholine receptor antibody 核醫 1,200 第二十一項內視鏡檢查 Endoscopy Examination 通則 :1. 本項所定點數包括材料費在內 2. 本項各種檢查, 限由各該科專科醫師施行 28051T 內視鏡超音波檢查 腹部 7, T 羊水鏡 500 內視鏡染色法 28053T 800 Dyeing-Endoscopy 內視鏡食道擴張術 28054T 4,000 Endoscopic esophageal dilatation 28055T 內視鏡食道輔助管裝置術 Endoscopic Placement of esophageal Prosthesis 12, T 內視鏡經皮穿刺胃造口術 7, T 胃造口氣球替換術 1,800 第 22 頁, 共 76 頁

27 第二十二項診斷穿刺 Diagnostic Puncture 通則 : 本項各種檢查, 限由各該科專科醫師施行 29051T 皮膚囊腫穿刺 T 羊膜穿刺術 2, T 心房膈穿刺 8, T Mammotome 粗針真空抽吸切片檢查 ( 含報告 ) 7,000 第二十四項其他檢查 Other test 30531T 胎兒 Fibronectin 早產測試 1, T 同房後黏液檢查 T 磷酸甘油脂 2, T 卵磷脂與神經磷脂比值檢查 1, T 雷射都卜勒血流測試 T 皮膚酸鹼測試 (Skin PH Test) T 皮表水份蒸發測試 (Evaporation Test) T 自律神經機能檢查 T 腎機能檢查 : 1. 色素排洩濃縮或稀薄試驗 140 第 23 頁, 共 76 頁

28 30540T 2. 絲球體濾過值 腎血流量尿素 ( 檢查時如施行尿管橡膠管管法或使用膀胱鏡時應加算費用 ) T 尿管橡膠管法 T 肺機能氣體分析 250 第二章放射線診療 X-Ray 通則 : 一 放射線診療之費用, 依第一節各項目所定點數或依第二節所定點數核給之 二 第一節各診療項目所定點數, 包括所需之 X 光底片, 顯影 定影 速洗 造影技術費 造影藥劑費 機器耗損 電費 片整理 判讀及手術費等之費用 三 於施行特殊造影時, 如併行普通檢查時, 不得加算普通檢查費用 四 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 其檢查費用得按本章所定點數加算 20% 五 按醫療法第六十七條及第七十條規定,X 光片子與紀錄至少保存七年, 但未成年者至少應保存至其成年後七年 ; 人體試驗之病歷, 應永久保存 第一節 X 光檢查費 X Ray Examination 第一項普通檢查 General X Ray Examination 33014B1 內視鏡超音波 ( 胸部或腹部 ) 1, B2 內視鏡超音波 EUS 1, BA 螢光透視吞嚥錄影攝影檢查 Swallowing Video Fluorography 1, T Retrograde Cystography 1,700 第 24 頁, 共 76 頁

29 編號 診療項目 金額 33152T Double Contrast Study of Small intestine 註 : 十二指腸管費用另計 2, T 電腦斷層導引引流術 (C.T. Guide Drainage) 顯影劑 Ionic T 紅外線掃描 2, T 脊椎側彎掃描 1, T 胸部 X 光小片 T COPY X 光片 ( 每張 ) T Nasophary-Ngography HEAD&NECK 2, T Cavernosography 2, T Fluoroscopy & Fistulographyig-U.T. 1, T 經皮穿腎造廔修正術 1, T 第二項特殊造影檢查 Scanning 經皮穿刺取出斷裂輸尿管內管 (Percutaneous Retrieval of Broken Ureteral Stent) 7, T 經皮囊腫之硬化治療 (Percutaneous Sclerosing Treatment for Cyst) 3, T 經皮穿刺胃引流 (Percutaneous Gastrostomy) 7, T 靜脈採樣 (Venous Sampling) 10, T 下腔靜脈過濾術 (IVC Filter) 10, T 33168T 血管內導管置放術 (Intravascular Stent Placement) 神經血管內治療手術 (Endovascular Surgery 第 25 頁, 共 76 頁 10,900 顯影劑 Ionic

30 33168T for Nervous System)( 特材內含 ) 72, T 栓塞溶解術 (Thrombolytic Therapy) 12, T 腦血流檢查 (Perfusion Study of Brain) 10, T 33172T 33173T 經頸靜脈肝內門靜脈 - 系統靜脈分流術 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)(TIPS) 膽管整形術 (Cholangioplasty) 乳房腫瘤定位 ( 含定位針 )(Needle Localization of Breast Tumor) 25,550 顯影劑 Ionic 10,965 5, T 體內異物取出術 (Foreign Body Retrieval) 7, T X 光透視組織切片 (Fluoroguide Biopsy) 15, T 電腦斷層導引組織切片 (C.T. Guide Biopsy) 顯影劑 Ionic 10, T 電腦斷層冠狀動脈攝影 14, T 低劑量電腦斷層胸部肺癌篩檢 5, T 電腦斷層冠狀動脈鈣化聰明指數檢查 5,000 第 26 頁, 共 76 頁

31 編號 診療項目 金額 33180T 電腦斷層虛擬大腸攝影 6,000 第二節癌症 ( 腫瘤 ) 治療 Cancer Therapy 第一項放射線治療 Radiation Therapy 編號 診療項目 金額 36006BA 直線加速器間接血品照射治療每一血品, 每次 A1 模擬定位攝影 第二項其他治療方式 Other Therapy 註 : 不得同時申報初步規劃照相 36002B(396) 及 36003B(275) 3, T 全身淋巴組織放射線治療 (TLI)( 每次 ) 43, T 全身放射線照射治療術 (TBI)( 每次 ) 43,300 第 27 頁, 共 76 頁

32 第三章注射 Injection 第一節注射技術費 Injection Fee 通則 : 一 本節各診療項目所定點數, 包括各該項目之注射技術費及注射所用棉球 膠帶 敷料等材料與器材之折舊費用 二 對於病患施行之簡單注射 如皮下肌肉, 小量靜脈注射及 IV Push 等, 其注射技術費包括於門診診察費及住院病房費 ( 含護理費 ) 內, 不另計價, 但使用之塑膠空針等特殊材料另計 39051T 神經鞘內注射 T 氣管內注射 T 皮膚科皮內注射 T 鼻甲藥物注射 250 第四章復健治療 Rehabilitation Therapy 第一節一般復健檢查及治療 General Rehabilitation Examination & Therapy 41031T 電子針炙 T 微粒熱療上肢 T 微粒熱療下肢 T 微粒熱療背部 T 全身出汗檢查 (Sweating Test. Whole Body) T Swiss Dolorclast 體外震波治療 1,200/ 單次治療,3,000 元 / 療程 ( 每週一次, 共 3 次 ) 第 28 頁, 共 76 頁

33 第五章精神醫療治療費 Psychiatric Treatment Fee 第一節一般治療處置 通則 : 除有特殊規定者外, 所訂點數均包括治療費及材料費在內 45131T 嬰幼兒心理動作測驗 T 兒童發展與適應功能評估 T 兒童認知治療 ( 一般 ) T 兒童認知治療 ( 特殊 ) T 日常生活活動評估 T 視覺動作整合發展測驗 T 職前評估費 ( 殘障身份 ) T 職業復健諮詢 T 一般神經心理評估 T 特殊神經心理評估 1, T 一般智能評估 T 中等智能評估 T 特殊智能評估 1,300 第 29 頁, 共 76 頁

34 45144T 一般發展評估 T 中等發展評估 T 特殊發展評估 1, T 一般情緒狀態評估 T 中等情緒狀態評估 (30-90 分鐘 ) T 特殊情緒狀態評估 ( 分鐘 ) T 發展障礙兒童鑑定 5, T 感覺統合測驗 T 感覺統合治療 T 兒童職能治療 (A) T 兒童職能治療 (B) T 兒童行為治療 T 感覺統合訓練 T 45160T 精神鑑定 ( 鑑定診療 心理測驗檢查 病房費另計 ) 電腦化神經行為評估 (Computerized Neurobehavioral Assessment) 13, 第 30 頁, 共 76 頁

35 45161T 兒童認知學習治療 (A) T 兒童認知學習治療 (B) T 兒童心理治療 一般 T 兒童心理治療 特殊 T 獨力生活訓練 T 自閉症職前訓練 T 兒童行為量表 T 神經心理測驗 ( 單項 ) T 神經心理學測驗 ( 全套 ) 1, T 美術治療 ( 含材料費 ) T 性治療 T 多發性監視電痙治療 2, T 家庭訪視 ( 每次 ) T 語言訓練 ( 每小時 ) T 單項能力測驗 100 第 31 頁, 共 76 頁

36 45176T 能力訓練 T 神經系統特別檢查 T 特殊感覺統合測驗 3, T 一般評估 T 複雜評估 1, T 特殊評估 2, T 家庭評估 2, T 一般諮詢及處遇 T 複雜諮詢及處遇 1, T 特殊心理處遇 2, T 團體心理處遇 T 基本家庭問題處遇 2, T 特殊家庭問題處遇 3, T 臨床心理診療費 T 兒童氣質評估 1,400 第 32 頁, 共 76 頁

37 47191T 人際互動模式評估 1, T 夫妻互動關係評估 1, T 親子互動關係評估 1, T 生涯興趣評估 1, T 職業性向與能力評估 1, T 就業諮商 ( 限未達疾病狀態 ) 1, T 夫妻治療 1, T 親子關係治療 ( 單一家庭 ) 1, T 親職教育團體 T 人際互動模式建構團體 T 個人音樂治療 ( 未含材料 ) 1, T 音樂治療團體 ( 未含材料 ) T 個人遊戲治療 1, T 肌肉放鬆訓練 T 身心壓力評估 T 身心壓力調適團體 800 第 33 頁, 共 76 頁

38 說明 : 一 日常生活活動功能評估 (45135T): 1. 日常生活活動評估須由職能治療專業人員親自實施, 並須將評估結果及治療計畫記錄於病歷內 2. 日常生活活動功能評估包括下列各項 : (1) 床上移位 Bed Mobility (2) 餵食活動 Feeding Activities (3) 穿衣活動 Dressing Activities (4) 清潔衛生活動 Hygiene Activities (5) 功能性移位 Functional Mobility (6) 溝通 Communication 二 視覺動作整合發展測驗 (45136T) 1. 視覺動作整合發展測驗須由職能治療專業人員親自實施, 並須將測驗結果及治療計劃記錄於病歷內 2. 視覺動作整合發展測驗係以 24 個圖形, 分成三組計分, 以評估視覺 - 動作整合發展能力 三 職前評估 (45137T): 1. 職前評估須由職能治療專業人員採一對一方式親自實施, 並須將評估結果及治療計劃記錄於病歷內 2. 職前評估包括下列各項 : (1) 職業興趣問卷或量表 (2) 性向測驗 : 職業性向測驗或多因素性向測驗或通用性向測驗 (GATB) (3) 基本語文及計算能力測驗或計算題 (4) 高登人格測驗或自我態度問題或學習測驗或人格類型問卷 (5) 職前準備測驗 (Pre-vocational Readiness Battery,VALPAR17) 有 4 個子測驗, 分別為 : 發展評估 工作場評估 人際互動技巧 金錢處理技巧 (6) 眼手腳協調測驗 (Eye-hand-foot Coordination Test,VALPARII) 或全身各項動作評估 (VALPAR9) (7) 獨立解決問題評估 (VALPAR6) 或工作能力評估 (8) 工作經驗分析 (9) 其他 四 職業復健諮詢 (45138T): 1. 職業復健諮詢須由職能治療人員親自實施, 並須將諮詢內容與結果記錄於病歷內 2. 職業復健諮詢包括下列各項 : (1) 職能評鑑 (2) 功能性職業評量 (3) 開發就業機會 (4) 環境分析 (5) 工作分析 / 工作流程分析 (6) 職務再設計 (7) 個案 / 工作配對與媒合 (8) 就業輔導與追蹤 (9) 其他五 一般神經心理評估 (45139T): 1. 目的在認知功能篩檢 ( 判斷是否有明顯的認知功能下降 ) 2. 一般神經心理評估包括下列各項 : (1) 簡短式智能評量表 (2) 神經行為認知評量表 第 34 頁, 共 76 頁

39 六 特殊神經心理評估 (45140T): 1. 目的在做兩項以上的認知功能質化描述與解釋 2. 特殊神經心理評估包括下列各項 : (1) 魏氏記憶量表 (2) 分類測驗 (3) 方向辨認測驗 (4) 運用神經生理心理學的知識, 做臨床推論交叉驗證七 一般智能評估 (45141T): 1. 目的在智能篩檢 ( 與常模對照判斷是否有明顯智能下降 ) 2. 一般智能評估包括下列各項 : (1) 行為觀察 (2) 標準化的智能測驗八 中等智能評估 (45142T): 1. 目的在對智能做清楚質的描述 ( 描述其優勢 弱勢 ) 2. 中等智能評估包括下列各項 : (1) 蒐集發展史, 做行為觀察 (2) 標準化的智能測驗九 特殊智能評估 (45143T): 1. 目的在對智能做質化的解釋 ( 解釋其優勢 弱勢 學習障礙 ) 2. 特殊智能評估包括下列各項 : (1) 蒐集發展史, 做行為觀察 (2) 標準化的智能測驗 (3) 班達視動完形測驗 (4) 注意力測驗 (5) 運用心理學的知識, 做臨床推論及交叉驗證 十 一般發展評估 (45144T): 1. 目的在評估與常模對照的發展概況 2. 一般發展評估包括下列各項 : (1) 蒐集發展史 (2) 兒童發展量表十一 中等發展評估 (45145T) 1. 目的對發展做質的描述 ( 描述其優勢 弱勢 ) 2. 中等發展評估包括下列各項 : (1) 蒐集發展史 (2) 標準化兒童智能測驗 (3) 兒童發展量表 第 35 頁, 共 76 頁

40 十二 特殊發展評估 (45146T): 1. 目的對發展做個別化的解釋 ( 解釋其優勢 弱勢及發展障礙 ) 2. 特殊發展評估包括下列各項 : (1) 蒐集發展史 (2) 標準化兒童智能測驗 (3) 專注力之評量 (4) 學習能力評量 (5) 運用發展心理學的知識, 做臨床推論及交叉驗證十三 一般情緒狀態評估 (45147T) 1. 一般情緒評估目的 : 快速客觀瞭解個案目前情緒狀態是為憂鬱 狂躁 恐慌 退縮 等狀態, 做為問診 心理治療或生活適應調適的參考基礎 2. 評估工具 : (1) 憂鬱量表 (2) 焦慮量表 十四 中等情緒狀態評估 (45148T): 1. 中等情緒評估目的 : 若在醫師診治過程中對於個案狂躁 憂鬱 等情緒狀態, 懷疑是由精神症狀 性格 等因素引起, 需進一步瞭解以作為診斷 治療的依據 2. 評估工具 : (1) 性格量表 ( 人格測驗 ) (2) 自我概念量表 (3) 個人取向量表 十五 特殊情緒狀態評估 (45149T): 1. 特殊情緒狀態評估目的 : 針對個案狂躁 憂鬱 等情緒狀態需鑑別診斷如 :( 情感性精神疾病 焦慮性疾患, 及由情緒造成之身體疾病 ) 或是瞭解造成情緒問題 精神動力 (Psychodynamic) 之分析, 以協助診療 2. 評估工具 : (1) 投射測驗 十六 特殊感覺統合測驗 (45178T): 1. 特殊感覺統合測驗須由職能治療人員親自實施, 並須將測驗結果及治療計畫記錄於病歷內 2. 特殊感覺統合測驗包括下列各項 : (1) 南加州感覺統合測驗 (Southern California Sensory Integrative Test) 共有 17 個子測驗, 分別為 : 空間視知覺 主題 - 背景視知覺 空間位置判斷 圖形仿化 運動覺 手觸形象覺 手指觸辨 圖形觸辨仿畫 觸點辨位 雙觸感識別 張眼單腳站立平衡 閉眼單腳站立平衡 姿勢模仿 雙側動作協調 雙側統合 精細動作及左右辨別 (2) 南加州旋轉後眼震顫測驗 (Southern California Postrotary Nystagmus Test) (3) 臨床軟性神經症狀評估 (Clinical Obervation)- 共有 15 個項目 第 36 頁, 共 76 頁

41 第二節美沙冬替代療法 門診診察費 300 元 / 次 初診評估費 ( 生 心理功能及社會角色 ) 2,000 元 / 次 45010A 支持性心理會談 300 元 / 次 尿液毒物篩檢 600 元 / 次 HIV 篩檢 240 元 / 次 GOT GPT r-gt 170 元 / 次 B 型肝炎表面抗原檢查 HBsAg 160 元 / 次 B 型肝炎表面抗體檢驗 200 元 / 次 C 型肝炎病毒抗體檢查 Anti-HC(EIA)Ab 250 元 / 次 梅毒螺旋體血液凝集檢查 (RPR/TPHA) 300 元 / 次 DA2 調劑費及藥品處理或稱給藥費 20 元 / 次 胸腔 X 光檢查費 200 元 / 次 心電圖 EKG 150 元 / 次 第 37 頁, 共 76 頁

42 第六章治療處置 (Therapeutic Treatment) 通則 : 一 治療處置費 ( 不分門診及住院 ) 依照本章各項所定點數計算之 二 各節處置費點數包括一般材料 表面麻醉 浸潤麻醉及簡單之傳導麻醉等費用在內 治療處置過程如需用到特殊材料 特殊藥劑或其他麻醉時得另加算其費用, 但另有規定者除外 三 前項所謂一般材料係指全民健保第八部所列特殊材料以外之各種治療材料, 如治療處置過程所需之敷料 一般縫合線 刀片 外用消毒藥劑 生理鹽水 導尿管 鼻胃管 等均屬之 四 對稱器官之治療處置, 係指兩側之器官, 特殊規定者除外 五 同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上之處置時, 按其主要處置項目所定點數計算之 第一節處置費 Treatment 第一項一般處置 General Treatment 內視鏡異物摘除術 47027CB 1,890 ( 含食道 胃 十二指腸及膽道 ) 47047CA 洗澡床沐浴 T 肝臟囊泡引流及酒精治療 7, T 氣管內管每日處理費 T 胸管移除術 T 更換引流瓶 T T Piece 02(T 型管包括氧氣使用 ) 600 第 38 頁, 共 76 頁

43 47108T Venti Mask 包括氧氣 T 加藥於 IV 控制袋內 (Control Bag) T 屍體料理 T 養育嬰兒材料費 T 氣墊床 ( 一天 ) T 新生兒假死急救 T 拍痰 140 第二項創傷處置 Wound Treatment 特殊皮膚處置 Dermatology Special Treatment 48018BA 註 : 限 Steven-Johnson 症候群或廣泛性皮膚壞 490 死之特殊個案收費, 一般皮膚科病人不得收 費 第三項大腸肛門處置 Colon and Anus Treatment 49051T 痔核藥物注射療法 2,000 第四項泌尿系統處置 Urinary Treatment 50071T 體外震波治療費 (ESWT) 2,000 第 39 頁, 共 76 頁

44 50072T 鈥雷射治療費 3,000 第五項皮膚處置 Dermatology Treatment 51071T 電拔毛 (Electrolysis)( 每小時 ) 1, T 痤瘡治療 (A) 以處理時間計 T 痤瘡治療 (B) T 痤瘡治療 (C) T 51076T 摘除術 (A) (Molluscum Contagiosum Extipa A) 摘除術 (B) (Molluscum Contagiosum Extipa B) T 摘除術 (C) (Molluscum Contagiosum Extipa C) T 皮脂定量 (Sebum Quantitation) T 51080T 51081T 51082T 51083T 雷射治療 ( 小 ) Laser (S.) 雷射治療 ( 中 ) Laser (M.) 雷射治療 ( 大 ) Laser (L.) 雷射美容 (1) Cosmetic Laser Treatment (1) 雷射美容 (2) Cosmetic Laser Treatment (2) 3,000 4,500 6,000 1,000 2,000 第 40 頁, 共 76 頁

45 51084T 雷射美容 (3) Cosmetic Laser Treatment (3) 紅寶石電射治療 (10 點以內 ) 51085T 3,000 Ruby Laser(<10 Points) 紅寶石電射治療 (30 點以內 ) 51086T 7,000 Ruby Laser(<30 Points) 紅寶石電射治療 (50 點以內 ) 51087T 10,000 Ruby Laser(<50 Points) 51088T 紅寶石電射治療 (100 點以內 ) Ruby Laser(<100 Points) 紅寶石電射治療 (150 點以內 ) 51089T 19,000 Ruby Laser(<150 Points) 51090T 染料銣雅鉻雷射特殊疤痕治療 3,000 15,000 開機費 1000 元 (20 發以內 ), 超過 20 發, 每發 50 元 51092T 疤痕體外震波治療 1 元 / 每發 52001T 52002T 第六項骨骼處置 (Orthopadic Treatment) 關節內玻尿酸注射劑 高濃度血小板血漿注射 5 次 :856 元 / 次 3 次 :1,400 元 / 次 16,000/ 單劑 30,000/ 兩劑 第 41 頁, 共 76 頁

46 第七項眼科處置 Ocular Treatment 53052T 雷射角膜拆線 (Removal of Stitch by Laser) T 自體血清點眼液 T 高濃度抗生素眼藥水泡製費 T 雙眼佩戴治療性隱形眼鏡 T 白內障手術事前審查申請 T Avastin 眼內注射 4,500 第九項婦產科處置 GYN & OBS Treatment 55051T 精蟲分離清洗 1, T 催產素激發試驗 T 引產術 ( 每天包括胎心音監視 ) 2, T 子宮頸探滌 ( 每次 ) T 陰道擴張囊處置 ( 每次 ) T 人工授精 ( 經陰道子宮內精液注入術 ) 2, T 子宮內避孕器去除費 未擴張 400 第 42 頁, 共 76 頁

47 55058T 子宮內避孕器去除費 需擴張子宮頸 1, T 子宮內避孕器裝置費 T 胎盤或絨毛膜採樣 1, T 娜普蘭皮下避孕器裝置術 ( 含材料費 ) 8, T 娜普蘭皮下避孕器取出術 4, T 雷射治療 3, T 高危險性妊娠特別處置費 1, T 55067T 55068T 外籍新娘產後嬰幼兒照顧技巧之指導 - 新生兒洗澡 ( 含臍帶護理 ) 外籍新娘產後嬰幼兒照顧技巧之指導 - 乳房護理 外籍新娘產後嬰幼兒照顧技巧之指導 - 新生兒洗澡 ( 含臍帶護理 )+ 乳房護理 700 元 / 單項 1,000 元 / 單項 1,200 元 / 一套 55071T 陰道子宮托置入術 1,500 第十項高壓氧治療 Hyperbaric Oxygen Therapy 59001T 高壓氧 -33 呎 60 分鐘 ( 腦部疾病 ) 1, T 高壓氧 -50 呎 100 分鐘 ( 感染 創傷 骨髓炎 放射性壞死 ) 2,000 第 43 頁, 共 76 頁

48 第七章手術 通則 : 一 醫院實施手術, 可收取 手術費 及 手術一般材料費 二 各項 手術費 依各節所定點數計算之 手術費 包括術前皮膚剃薙預備與刷手消毒等費用在內 三 各項手術所需之 手術一般材料費 均依本章所定點數之 53% 計算之 包括 : 手術中使用之敷料, 各類縫合線 刀片 外用消毒藥劑及生理鹽水 開刀中 一般材料與器械折舊費用在內 需用及特殊治療材料者, 依全民健保支付標準第八部特殊材料相關規定收費 四 各節所定點數均包括表面麻醉 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用 如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他麻醉時, 得另加算收費 五 同一手術野內之對稱器官, 除有特殊規定者外, 係指兩側之手術費用 六 同一手術野或同一病巢內, 同時做兩種以上手術時, 或依病情可同時手術, 而未同時施行者, 依下列規定辦理 : ( 一 ) 經同一刀口施行之多項手術, 第一手術 ( 收費點數較高者 ) 按其所定點數申報, 第二項手術 ( 收費點數次高者 ) 按其定點數之一半計算 ; 其餘不計 其餘附帶施行之手術則不另計算 ( 二 ) 經不同刀口施行同類手術或兩側性手術 其第一項或一側手術依其所定點數計算 ; 第二項或另側手術 依其所定點數之一半計算 ; 第三項手術依其定點數之五分之一計算, 其餘不計 ( 三 ) 經不同刀口施行多項不同類手術時, 第一項及第二項均依其所定點數計算 ; 第三項依其所定點數之三分之一計算, 其餘不計 ( 四 ) 經同一刀口施行手術時, 附加非治療必須之其他手術, 不另計價 本條所稱同一手術野或同一病巢, 係指在同一手術區內, 有不同器官, 因同一病灶影響, 須同時手術者, 不同刀口, 係指一病灶需由不同刀口, 使能將病灶清除 修復者, 同類手術, 係指手術項目列在本收費基準表之手術章節中 ( 如本章第一節第一項皮膚之各項手術 62101T-62115T, 均依同類手術項目計算, 以此類推 ) 七 凡為達手術最終目的過程中之各項切開 剝離 摘除 吻合 切片 縫合 灌洗等附帶之手術及處置, 雖為本基準表所列項目亦不得視為副手術另計 八 因第一次手術所引起併發症之手術, 依其所定點數一半計算之, 並僅計算一項 ; 但第一次手術在他院者不受限制 九 手術開始後, 如因患者病況發生變化而中止者, 按已實施之步驟最近似手術項目計收 十 急診病人因緊急傷病而必須立即手術者, 其 手術費 得按本章所定點數加算 30%, 但 手術一般材料費 不得另按比例加算 十一 實施本章之各項手術之病患年齡未滿六個月者, 所實施之診療項目點數, 依表定點數加計百分之六十 ( 若同時符合緊急傷病必須立即手術者, 依表定點數加計百分之九十 ); 年齡在六個月以上但未滿二歲者, 所實施之診療項目點數, 依表定點數加計百分之三十 ( 若同時符合緊急傷病必須立即手術者, 依表定點數加百分之六十 ); 年齡在二歲以上但未滿六歲者, 所實施之診療項目點數, 依表定點數加計百分之二十 ( 若同時符合緊急傷病必須立即手術者, 依表定點數加百分之五十 ); 但 手術一般材料費 不得另按比例加算 第 44 頁, 共 76 頁

49 第一節手術費 Operation Fee 第一項皮膚 Skin 編號 診療項目 金額 62101T 62102T 62103T 62104T 62105T 62106T 62107T 62108T 雷射治療 面部 ( 小 ) Laser Treatment (Face-Small) 雷射治療 面部 ( 中 ) Laser Treatment (Face-Medium) 雷射治療 面部 ( 大 ) Laser Treatment (Face-Large) 雷射治療 軀幹及四肢 ( 小 ) Laser Treatment (Body-Small) 雷射治療 軀幹及四肢 ( 中 ) Laser Treatment (Body-Medium) 雷射治療 軀幹及四肢 ( 大 ) Laser Treatment (Body-Large) 雷射治療 軀幹及四肢 ( 特大 ) Laser Treatment (Body-Extra large) 雷射治療 局部試驗 Laser Treatment (Part Test) 3,000 5,000 7,000 2,000 4,000 6,000 8,000 1, T 面部磨皮術 大 6, T 面部磨皮術 中 3, T 面部磨皮術 小 2, T 一般磨皮術 大 2, T 一般磨皮術 中 2, T 一般磨皮術 小 1,345 第 45 頁, 共 76 頁

50 62115T 囊腫外翻術 350 第三項筋骨 Musculoskeletal System 64301T 顱骨環骨牽引 (Halo-Pelictraction) 5, T 距關節固定術 (Subtalar Fusion) 8, T 可樂娜手術 (Colonna Procedure for CDH) 28, T 粗隆間骨 3,4 型 (Subtrochanter cfx Type III,IV) 20, T 骨盤切除術 (Pelvectomy) 30, T 軟組織切片檢查 (Soft-Tissue Biopsy) 2, T 刮除術 ( 深部 ) (Curettage (Deep)) 4, T 刮除術 ( 淺部 ) (Curettage (Superficial)) 2, T 64311T 64312T 64313T 陳舊性骨折或不癒合手術 (Old Fr or Non- Union) 移去表淺異物 (Removal of Foreign Body, Superficial) 移去深部異物 (Removal of Foreign Body,Deep) 膝 股四頭肌攣縮 (Knee, Quadriceps Contracture) 3,000 3,000 5,000 10, T 骨髓內壓測定 (Bone Marrow Pressure) 2,000 第 46 頁, 共 76 頁

51 64315T 閉鎖灌洗吸除術 (Close Suction-Irrigation Technique) 6, T 使用 C-arm 3, T 64318T 脊椎組織檢驗 ( 針取 )( 腰椎 )(Spine Biopsy) (Needle)(Lumbar) 脊椎組織檢驗 ( 胸椎 ) (Spine Biopsy)(Thoracis) 10,000 15, T 骨切開術 (Osteotomy) 沙時氏開端氏股骨旋轉內翻 (Salter's Chiaris, Varus-Derotation(Femur)) 股骨內翻或外翻 (Valgus or Varus(Femur)) 12,000 骨切開術 (Osteotomy) 64322T 14,400 潘勃頓式 (Pemberton's) 64323T 戴爾式 (Dial's) 24, T 股骨旋轉術 (Femur, Derotational) 10, T 換石膏 (Change Cast) 1, T 杵狀足後內側鬆弛 (Postero-Med Release for Club Foot) 10, T 異體骨移植術 (Allograft) 8, T 骨折電刺激 (Electric Stimulation) 8, T 椎間板造影術 (Discography) 8, T 下顎骨骨折復位術, 簡單 (Reduction of Mandible, Simple) 開放 8,000 第 47 頁, 共 76 頁

52 64332T 超音波骨骼癒合治療 4,000 第四項呼吸器 Respiratory System 二 喉 Throat 編號 診療項目 金額 66071T 咽喉膿瘍切開術 ( 不含內視鏡 ) 1, T 顎腫瘤摘出術 2, T 口腔底腫瘤摘出術 23, T 會厭軟骨炎切開術 670 三 胸腔 Thoracic 編號 診療項目 金額 67071T 肺膿瘍手術 22, T 肺縫縮術 20, T 胸膜外氣胸術 12,000 七 肛門 Anus 74451T 第七項消化器 Digestive System 肛門狹窄整形術 (Anoplasty for Stricture or Imperforate) 植皮型 7,000 第 48 頁, 共 76 頁

53 十二 其他腹部手術 Other Abdominal Operation 75852T 肝內 U 型管引流術 8, T 前胃漿膜肌層切開併後束迷走神經切斷術 7, T 副甲狀腺再植術 6,000 第八項尿 性器 Urinary & Genital System 一 腎臟 Kidney 編號 診療項目 金額 76051T 先天性腎臟馬蹄型整形術 14, T 腎被膜剝脫術 6,000 三 膀胱 Bladder 編號 診療項目 金額 78051T 膀胱皮膚廔閉鎖術 4, T 雷射治療 ( 體內 ) 10, T 雷射治療 ( 體外 ) 2, T 膀胱內凝血除術 ( 不包括膀胱切開 ) 800 第 49 頁, 共 76 頁

54 四 尿道 Urethra 編號 診療項目 金額 78251T 人工括約器安裝 20, T 尿道皮膚廔閉鎖術 5, T 尿道內息肉切除術 2, T 尿廔閉鎖術 腎盂腸廔輸尿管皮膚廔 11, T 尿廔閉鎖術 輸尿管陰道廔 5, T 經尿道內視鏡 膀胱異物取出術 8,000 五 陰莖 Penis 通則 : 不含材料費, 特殊材料另計 編號 診療項目 金額 78451T 人工陰莖植入術 ( 簡單單件式 ):A 25, T 人工陰莖植入術 ( 複雜單件式 ):B 30, T 人工陰莖植入術 ( 充水單件式 ):C 38, T 人工陰莖植入術 ( 充水三件式 ):D 40, T 筠閉包莖復位術 T 包皮整形術 5,000 六 睪丸 Testis 編號 診療項目 金額 78651T 隱睪探查術 : 單側 3, T 隱睪探查術 : 雙側 5,000 第 50 頁, 共 76 頁

55 78653T 假睪丸植入術 5,000 八 輸精管及精囊 Vas Deferens & Seminal Vesicle 79051T 輸精管重接術 25, T 陰莖彎曲矯正手術 22, T 男性無刀口結紮 5,000 九 精索 Spermatic Cord 編號 診療項目 金額 79251T 陰莖血管重建術 12, T 陰莖深部靜脈結紮術 8,000 十 前列腺 Prostate 編號 診療項目 金額 79451T 經直腸高聚焦超音波治療術 13, T 泌尿腫瘤冷凍治療術 35,000 第 51 頁, 共 76 頁

56 十八 自然生產 剖腹產及流產 Delicery section Cesarean & Abortion 81051T 前庭大腺腫切開術 T 陰道墜贅肉切除術 3, T 子宮內翻症徒手回復術 3, T 輸卵管結紮術 3, T 胎兒外回轉術 1, T 雙手壓迫止血術 ( 包括大動脈壓迫術 ) T 胎盤徒手剝離術 2, T 子宮頸管擴張術 1, T 輸卵管卵巢移植術卵管架橋術等子宮位置矯正術 3, T 癒著性子宮粘連剝離 2, T 子宮破裂手術 -- 包括子宮摘除術 6, T 子宮破裂手術 -- 其他 2, T 以昆布或子宮頸擴張囊行子宮頸管擴張術 1, T 後穹隆穿刺術 T 超音波取卵 7,550 第 52 頁, 共 76 頁

57 81066T 腹腔鏡取卵 7, T 雷射子宮頸汽化術 1, T 胚胎植入術 ( 子宮 ) 4, T 減胎手術費 ( 個 ) 4, T 腹腔鏡輸卵管胚胎植入術 14, T 結紮腹腔鏡 ( 手術費 ) 4, T 第十項神經外科 Neurosurgery 末稍神經吻合分離術 (Neurolysis & Neurorrhaphy) 11, T 放射線手術 (Radiosurgery) 40, T 近距治療 (Bradytherapy) 57,340 第十一項聽器 Auditory System 84053T 星狀神經節阻斷術 T 經中腦窩內聽道手術 18, T 顱底手術 29, T T 型管置入術 2, T 耳介囊腫或血腫切除術 2,400 第 53 頁, 共 76 頁

58 第十二項視器 Visual System 二 角膜 Cornea 編號 診療項目 金額 85251T 放射狀角膜切開術 ( 單眼 ) 6, T 人工角膜放置術 28, T 角膜縮短術 6, T 自動層狀角膜整形術 (ALK) 20, T 準分子雷射角膜屈光術 (Excimer PRK) 20, T 準分子雷射角膜屈光術 ( 散光 )(Excimer PRK) 26,000 十一 眼瞼 Eyelid 87051T 眼瞼整形術 -- 小 5, T 眼瞼整形術 -- 大 9, T 眼板縫合術 1, T 眼板腺梗塞摘出術 T 眼皮痙縮回復術 4, T 鞘栓植入術 (peg insertion) 註 : 含材料費 1, T 鞘栓植入術 ( 長久性 ) 6,000 第 54 頁, 共 76 頁

59 十二 結膜 Conjunctiva 87251T 結膜瓣被覆 3,130 第二節治療性先天殘缺手術 88101T 漏斗胸重建術 15, T 裂孔疝氣修補術 12, T 雞胸重建術 21, T 會陰部肛門形成術 (Anoplasty(perineal)) 6, T 高營養靜脈導管 2, T 結腸造口關閉術 10, T 輸膽管囊腫切除術 10, T 肝內門靜脈腸造術 7, T 腸絞塞分離術 ( 不分大小 ) 9, T 開腹術 4,000 第 55 頁, 共 76 頁

60 88114T 後位肌切除術 (Posterior Myectomy) 6, T 食道閉鎖直接吻合術 12, T 頸部食道造廔術 5, T 腹會陰牽出術 12, T 腸道旋轉不良整復術 6, T 食道狹窄做重建術 12,000 第 56 頁, 共 76 頁

61 第三節整形 美容 88601T 雙眼皮成形術 10, T 隆鼻術 ( 人工模型埋入 ) 11, T 鼻縮小造形術 13, T 鼻翼縮小術 9, T 隆下巴 ( 骨 ) 13, T 隆下巴 ( 矽 ) 10, T 隆顴突 15, T 顴突出縮小術 19, T 下頜骨板突出縮小術 13, T 隆乳術 30, T 乳縮小造形術 30, T 乳夾膜切開術 5, T 厚唇改薄 6, T 耳垂加大 6, T 陽萎重建 ( 陰莖矽棒植入 ) 24,670 第 57 頁, 共 76 頁

62 88616T 睪丸模型植入 10, T 處女膜修補 13, T 刺青 ( 每單位 ) 4, T 88620T 88621T 真空脂肪抽引術 ( 大 ) ( 以 CC 或重量 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 真空脂肪抽引術 ( 中 ) ( 以 CC 或重量 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 真空脂肪抽引術 ( 小 ) ( 以 CC 或重量 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 20,000 13,000 7, T 小針美容異物切除 ( 乳房 ) 40, T 小針美容異物切除 ( 面頰 ) 40, T 小針美容異物切除 ( 上額 ) 24, T 小針美容異物切除 ( 鼻 ) 17, T 小針美容異物切除 ( 下巴 ) 17, T 磨皮後薄層植皮術 ( 大 ) 11, T 磨皮後薄層植皮術 ( 中 ) 8, T 磨皮後薄層植皮術 ( 小 ) 5,470 第 58 頁, 共 76 頁

63 88630T 88631T 88632T 疤痕重整 ( 大 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 疤痕重整 ( 中 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 疤痕重整 ( 小 ) ( 不含麻醉 材料費 ) 15,000 8,470 4, T W 成形術 ( 單一 ) 3, T 眼皮去皺術 ( 下 ) 13, T 眼皮去皺術 ( 上 ) 12, T 臉皮去皺術 ( 前頸部 ) 20, T 臉皮去皺術 ( 頰頸部 ) 44, T 臉皮去皺術 ( 眉上部 ) 18, T 乳尖改短改小 13, T 腹部去皺術 26, T 化學性去皺術 14, T 陷下乳頭提升術 7, T 乳房下垂提升 24, T 毛叢移植 ( 每叢 ) 500 第 59 頁, 共 76 頁

64 88645T 隆鼻術自體骨埋入 11, T 臂部去脂術 26, T 鼻組織內異物取出 -- 簡單 8, T 鼻組織內異物取出 -- 複雜 16, T 鼻部小修正 ( 不超過鼻部 1/4 範圍 ) 6, T 唇變厚 20, T 唇角整形術 16, T 腹部拉皮手術 40, T 外耳整形 : 一側 8, T 外耳整形 : 二側 16, T 鼻部小修正 ( 不超過鼻部 1/6 範圍 ) 2, T 重置鼻整形植入物 20, T 骨矯正縮鼻術 - 單純 10, T 骨矯正縮鼻術 - 複雜 15, T 鼻整形 16, T 隆鼻 40, T 無線電波鼻甲成形術 - 單側 5, T 軟骨移植術 10,000/ 小範圍 15,000/ 中範圍 24,000/ 大範圍 第 60 頁, 共 76 頁

65 第八章牙科處置及手術 Dental Treatment & Operation 通則 : 一 本章除已明定材料費點數外, 餘各項目之點數均包括牙科材料費在內 二 材料費含技工費在內 89051T 第一節牙體復形 Operative Dentistry 鑲嵌充填 Inlay Restoration 4, T 覆嵌充填 Onlay Restoration 5, T 冠面黏面 (Laminate Veneer) 第二節根管治療 Endodontics 治療 1,400 材料 T 裂齒套環 (Cracked Tooth Band) 1, T 牙齒漂白術 (Tooth Bleathing) 1, T 牙齒漂白術 - 化學性 ( 全口 ) 15, T 單齒齒內漂白術 1, T 顯微鏡特別處置 根管阻塞物 1, T 顯微鏡特別處置 根管難症處理 3, T 顯微鏡特別處置 根尖手術 4, T MTA 根管修補材料特別處置 4,000 第 61 頁, 共 76 頁

66 91051T 91052T 第三節牙周病學 Periodontics 牙周檢查與記錄 (Periodontal Exam and Charting) 牙周迴診檢查 (Recall Check) 治療 420 材料 180 治療 200 材料 T 模型研究 (Model Study) T 牙根去敏感治療 (Root Desensitization, each tooth) 牙根釐平術 (Root Planning) 91055T 局部 (Localized) 牙根釐平術 (Root Planning) 91056T 1, /2 顎 1/2 arch 牙周瓣側移術 (Laterally Repositioned 91057T Flap) 3, 局部 (Localized) 牙周瓣側移術 (Laterally Repositioned 91058T Flap) 5, /4 顎 1/4 arch 91059T 91060T 91061T 91062T 91063T 牙周瓣根向移術 (Apically Repositioned Flap) -- 局部 (Localized) 牙周瓣根向移術 (Apically Repositioned Flap) --1/4 顎 1/4 (arch) 繫帶移動手術 (Frenal Reposition) -- 局部 (Localized) 繫帶移動手術 (Frenal Reposition) --1/4 顎 1/4 (arch) 牙齦移植手術 (Free Gingival Grafting) -- 局部 (Localized) 160 3,000 5,000 1,000 3,000 5,000 第 62 頁, 共 76 頁

67 91064T 牙齦移植手術 (Free Gingival Grafting) --1/4 顎 1/4 (arch) 牙周骨移植手術 (Periodontal Bone 91065T Grafting) 5,000 自體材料 (Autogenous Material) 91066T 91067T 牙周骨移植手術 (Periodontal Bone Grafting) 治療 4,300 合成材料 (Synthetic Material) 材料 2,200 口腔衛生特殊指導 (Oral Hygiene Instruction) 咬合調整 ( 第一次 ) 91068T 500 Occlusal Adjustment (First Visit) 91069T 咬合調整 ( 第二次以後 ) Occlusal Adjustment (After Visit) 7, T 牙周囊袋給藥 (Intersulcular Medication) 2, T 再生性牙周手術 ( 骨粉 + 再生膜 ) 15, T 再生性牙周手術 ( 骨粉 + 再生凝膠 ) 15, T 牙嵴增高術 ( 再生手術 ) 15, T 軟組織牙嵴增高術 (Soft Tissue Ridge Augmentation) 6, T 牙冠延長術 6, T 牙齒表面染色去除 1, T 家用牙齒美白牙托 凝膠 (Home Care Bleaching with Custom Tray & Bleachant)( 全口 ) 8,000 第 63 頁, 共 76 頁

68 91078T 全口染色去除 1, T 全口磨光 1, T 牙周骨移植手術 - 大於三齒 (Periodontal Bone Grafting, area over 3 tooth) 8, T 鼻竇增高術 8,000 牙根覆蓋術 (Root Coverage) 91082T 6, T 91084T 牙周整體複雜性治療及分析 (Periodontal Treatment and Analysis) 結締組織牙齦移植手術 - 局部 (Connective Tissue Gingival Graft) 7,000 4,500 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery 第一項處置及門診手術 編號 診療項目 原訂金額 92101T 口竇廔管修補術 ( 有島瓣 ) 5, T 92103T 92104T 口內植皮 ( 大 )(Intraoral Skin or Mucosal Grafts) 複雜埋伏齒露出手術 (Surgical Exposure of Impacted Tooth, Complicated) 複雜乳牙拔牙 (Extraction of Deciduous Teeth, Complicated) 7,000 2, T 齒槽骨炎治療 (Dry Socket Treatment) T 急性牙冠周圍炎治療 (Acute Pericoronitis Treatment) 220 第 64 頁, 共 76 頁

69 編號診療項目原訂金額 92107T 口腔前庭成形術 (Vestibuloplasty) 1/6 顎 (1/6Arch) 口腔前庭成形術 (Vestibuloplasty) 92108T 3,200 一顎 (One Arch) 牙床增高術 (Ridge Augmentation) 92109T 2,500 1/4 特殊材料另計 92110T 92111T 92112T 92113T 92114T 92115T 粘液囊腫切除 (Excision of Mucocele or Ranula) 1,400 人工牙根種植 (A) 治療 13,500 特殊材料另計, 不含膺復體材料 6,500 人工牙根種植 (B) 治療 16,500 特殊材料另計, 不含膺復體材料 8,500 人工牙根種植 (C) 治療 20,000 特殊材料另計, 不含膺復體材料 10,000 人工牙根種植 (D) 治療 22,000 特殊材料另計, 不含膺復體材料 13,000 口內軟組織腫瘤切除 ( 大 ) (Intraoral Excision of Softtissue Tumor) 1, T 齒槽骨脊增高術 8, T 人工植體檢查 ( 單側 ) T 齒床組織處理 300 第 65 頁, 共 76 頁

70 92301T 92302T 鑄造冠 ( 代用金屬 ) 金屬費另計 (Casting Crown) 第五節牙科膺復補綴 鑄造冠 ( 高貴金屬 )(Casting Gold Crown) ( 金屬費另計 ) 5,000 6, T 鑲面冠 ( 代用金屬 )(Venered Crown) ( 金屬費另計 ) 5, T 鑲面冠 ( 高貴金屬 ) 金屬費另計治療 2,500 (Venered Gold Crown) 材料 2, T 金屬瓷冠 (Metal Bounded Porcelain Crown) 7, T 92307T 92308T 92309T 92310T 92311T 92312T 92313T 92314T 鑄造瓷冠 (Castomg Procelain Crown) 治療 4,000 材料 4,000 合成樹脂冠治療 1,000 (Resin Crown) 材料 1,000 樹脂暫時冠治療 400 (Resin Temporary Crown) 材料 400 根管加強釘或牙根覆蓋 ( 金屬費另計 )(Casting Cord or Copping) 治療 500 材料 500 粘性牙橋每單位 ( 假牙, 側翼均各一單位計 ) 治療 2,800 (Acidetched-cast. Restoration Each Unit) 材料 1,200 單側彎線義齒治療 2,100 (Wrought Wire Denture, Unilateral) 材料 900 雙側彎線義齒 (Wrought Wire Denture, Bilateral) 單側金屬鑄造床義齒 (Metal Casting Frame Denture, Unilateral) ( 特殊材料另計 ) 雙側一般金屬鑄造義齒 (Metal Casting Frame Denture, Bilateral) ( 特殊材料另計 ) 5,000 7,500 20,000 第 66 頁, 共 76 頁

71 92315T 精密附連體 ( 特殊材料另計 ) 92316T 單顎樹脂全口義齒 ( 臨時單顎樹脂全口義齒 ) (Single Jaw Resin Full Denture (Single Jaw Temporary Resin Full Denture) ( 註 :1. 使用金屬床者金屬另計 2. 使用樹脂牙, 其他牙質費用另計 ) 治療 9,100 材料 3,900 28, T 雙顎樹脂全口義齒 ( 臨時雙顎樹脂全義齒 ) (Bimaxillary Resin Full Denture Bimaxillary Temporary Resin Full Denture) ( 註 :1. 使用金屬床者金屬另計 2. 使用樹脂牙, 其他牙質費用另計 ) 50, T 92319T 92320T 92321T 單側臨時義齒 治療 1,000 (Temporary Denture, Unilateral) 材料 1,000 雙側臨時義齒 治療 1,500 (Temporary Denture, Bilateral) 材料 1,500 義齒修復 ( 特殊材料另計 ) (Denture Relining) 義齒襯底 (Denture Relining) 500 3, T 現成牙釘 (Ready Made Post and Core) T 假牙粘著 ( 每單位 ) (Cementation / Each Unit) T 假牙調整 (Denture Adjustment) T 轉螺式鑄造義齒 (Swing Lock Denture) ( 特殊材料另計 ) 20, T 義齒床修復 A- 床板 (denture repair) 1,000 第 67 頁, 共 76 頁

72 92327T 義齒床修復 B- 加 tooth(resin tooth adding, per tooth) T 義齒床修復 C- 加線勾子 1, T 義齒襯底 2- 間接 4, T 全瓷冠 - 壓鑄的瓷內冠 (Full Porcelain Crown with Casting Lithium Disilicate Glass Ceramic Copping ) 12, T 口護罩 ( 真空壓模 ) Occlusal Bite Guard 2, T Cameo 金屬牙冠或磁牙冠 10, T Jelenk-O 金屬牙冠或磁牙冠 12, T 精密附連體 ( 單純式 ) 5, T 人工植體補綴物 ( 每單位 ) 特殊材料另計 25, T 人工植牙 ( 每單位 ) 60, T 黃金合金瓷低度黃金瓷冠 ( 含黃金 2%~5%) 8, T 黃金合金鑄造冠低度 ( 含黃金 2%~5%) 5, T 黃金合金鑄造冠中度 ( 含黃金 50%~55%) 10, T 黃金合金鑄造冠高度 (gold crown)18k 以上 8, T 鑄造牙根釘柱 ( 一般金屬 ) 1,600 第 68 頁, 共 76 頁

73 92342T 鑄造牙根釘柱 (20% 黃金 ) 2, T 鑄造牙根釘柱 (70%~75% 黃金 ) 3, T 單顎臨時全義齒 18, T 補綴診斷檢查 1, T 義容牙科瓷牙貼面 ( 每齒 ) 8, T 鑄造陶瓷鑲嵌充填 5, T 鑄造陶瓷覆嵌充填 6, T 全瓷冠 - 電腦切割瓷內冠 ( 氧化鋯 )(Full Procelain Crown with Computerized Cutting Zirconium Oxide Copping) 15, T 第六節兒童兒科 乳牙不鏽鋼冠 (Stainless-Steel Crown for Deciduous Molar) 1, T 恆牙不鏽鋼冠 (Stainless-Steel Crown for Permanent Molar) 1, T 多碳酸鹽成形牙冠 (Polycarbonate Crown) T 膠質牙冠 (Cellouloid Crown) 1, T 凹隙封填 (Pit and Fissuer Sealant) 每齒 (Each Tooth) 450 第 69 頁, 共 76 頁

74 92406T 全口塗氟 (Topical Fluoridation) T 92408T 92409T 92410T 全口塗氟持器 (Topical Fluoridation Carrier) 單側空間維持器 (Unilateral Space Maintainer)( 材料費一律含代收技工費在內 ) 雙側空間維持器 (Bilateral Space Maintainer)( 材料費一律含代收技工費在內 ) 兒童部分義齒 (Partial Denture(One Arch))( 材料費一律含代收技工費在內 ) 300 治療 1,000 材料 1,000 治療 1,500 材料 1,500 治療 2,000 材料 2, T 92502T 92503T 第七節齒顎矯正 矯正常規檢查及診斷 (Orthodontic Routine Check and Diagnosis) 雙顎全環帶裝置 ( 第一期費用 )(Full Bonded Technique Bimaxillar(Initial Charge) 單顎全環帶裝置 ( 第一期費用 )(Full Bonded Technique Single Arch(Initial Charge) 治療 1,500 材料 1,500 治療 38,500 材料 16,500 治療 28,000 材料 12, T 重裝脫落之附支物 (Repeat Bracket Bonding) T 92506T 92507T 92508T 92509T 單顎活動矯正裝置 ( 每顎 )(Removable Orthodontic Appliance. One Arch) 重作遺失之活動矯正裝置 (Repeat Removable Orthodontic Appliance) 舌側或顎弓弧線裝置 ( 每顎 )(Lingual Arch and Palatal arch Appliance. Arch) 弧線置換 ( 每顎 )(Exchange Main Arch Wire(1 Arch) 重作遺失之舌側或顎弓弧線裝置 (Repeat Lingual or Palatal Arch Appliance) 治療 3,000 材料 3,000 治療 2,500 材料 2,500 治療 4,500 材料 4, 治療 2,500 材料 2,500 第 70 頁, 共 76 頁

75 92510T 92511T 92512T 92513T 92514T 92515T 92516T 92517T 92518T 92519T 92520T 92521T 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 (Headgear and Facebow of J Hook) 頰部牽引裝置 (Chin Cap Appliance) 每月裝置調整費 (Appliance Adjustment Monthly) 重作遺失之頻弓或頰部牽引裝置 (Repeat Headgear or Facebow) 重作遺失之上顎大臼齒復移之活動裝置 (Repeat Acrylic Cervical Occipital) 斜面板 (Inclined Plane) 功能性顎矯正器 (Functional Jaw Orthopedic Appliance of Face Mask) 重作遺失之功能性顎矯正器 (Repeat Functional Jaw Orthopodic) 顎弓擴大器 (Maxillary Arch Expansion Appliance) 矯正後之活動維持裝置 ( 每顎 )(Removable Retainer) 矯正後之固定維持裝置 ( 犬齒間 )(Intercanine Fixed Retainer) 局部矯正用單帶環或附支物 (Section Orthodontic(1 Band 1Bracket) 治療 4,500 材料 4,500 治療 3,000 材料 3, 治療 1,000 材料 1,000 治療 1,000 材料 1,000 治療 2,000 材料 2,000 治療 14,000 材料 6,000 治療 2,500 材料 2,500 治療 4,500 材料 4,500 治療 1,500 材料 1,500 治療 1,000 材料 1,000 治療 750 材料 T 診斷模型 ( 雙顎 ) 800 第 71 頁, 共 76 頁

76 第九章輸血 Blood Transfusion 通則 : 一 輸血以大手術及外傷等嚴重之組織損傷或失血過多及嚴重特殊疾病, 危急生命, 其他藥物不能救急時為之 二 每次輸血時, 得檢查血型測定 (ABO typing) Rh 血型檢查 (Rh type) 及抗體普檢查試驗 (Antibody Screening Test) 各一次, 其檢查費用另計 三 使用冷凍沉澱品 (cryoprecipitate), 凝血鋂 (thrombin) 或血漿 (plasma), 不另收交叉試驗費用 四 輸血以使用捐血機構或血液銀行血液為原則, 為病患輸血安全, 得重做一次血袋之血型測定 Rh(D) 血型檢查, 其檢查費用另計 五 供血者需符合衛生署公告之 供血者健康標準 六 使用輸血, 應於病歷上註明血液來源 ( 含供血者姓名 身份證號 詳細住址 血型及供血數量 ) 第一節輸血費 編號 診療項目 金額 93051T 93052T 93053T 紅血球濃縮液 -- 每單位 250ccX2 ( 非向捐血中心 家屬或親友取血 ) 洗滌紅血球 -- 每單位 250ccX2 ( 非向捐血中心 家屬或親友取血 ) 血小板濃縮液 ( 六單位 ) ( 非向捐血中心 家屬或親友取血 ) 4,160 4,330 8, T 血小板濃縮液 ( 六單位 )( 向家屬親友取血 ) 5, T 白血球濃縮液 ( 六單位 ) ( 非向捐血中心 家屬或親友取血 ) 9, T 白血球濃縮液 ( 六單位 )( 向家屬親友取血 ) 6,800 第五節輸血特殊治療材料費 94501T HES + ACD-A 3,250 第 72 頁, 共 76 頁

77 第十一章麻醉費 通則 : 一 麻醉材料費及藥劑費除 96002C 96003C 96023B 96025B 及 96026B 外, 餘按麻醉費所定點數之 50% 計算 二 表面麻醉 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用均已包含在手術費用內, 不另計價 ; 另麻醉材料費已包括蘇打石灰 Soda lime, 笑氣 Nitrous oxide, 氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 Anesthetic jelly 及麻辭用氣體等在內, 不另計價 三 為同一目的施行二種以上之麻醉費, 應按主麻醉所定點數計算之 四 凡未列對其他麻醉技術費用, 應就已列項目中, 按其最為近似之麻醉項目所定點數計算之 五 麻醉時間之計算, 以手術室麻醉開始為起點, 手術完畢為止點 ; 住院病患得另加十五分鐘為麻醉前之準備時間 六 病人因心臟手術 腦部手術 休克或急救而必須立即手術者, 同次手術之麻醉費得按其所定點數加算 20%, 但麻醉材料費及藥劑費不得比例加算 七 本章各麻醉項目皆為兒童加成項目, 意指病人年齡未滿六個月者, 依表定點數加計百分之六十 ; 年齡在六個月至二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 則依表定點數加計百分之二十 96051T 癌症疼痛治療 4, T 疼痛治療處置 T 周邊神經阻斷術 2, T 中樞神經阻斷術 5, T 脊椎關節注射 6, T 神經破壞術 10, T 無痛內視鏡檢查 ( 麻醉費 ) 2,500 第 73 頁, 共 76 頁

78 96059T 手術後病患自控式止痛 ( 使用日數 :3 天 ) 6, T 無痛腸胃鏡檢 -2 項 ( 麻醉費 ) 4,500 第十二章中醫 00036T 拔罐技術費 ( 材料另計 ) T 艾條燻穴技術費 / 含針上炙 T 放血技術費 ( 材料另計 ) T 七星針處置費 / 材料另計 T 電腦良導絡檢查 T 針灸埋線 550/ 次 第 74 頁, 共 76 頁

79 第八部一般費用第一章掛號費通則 : 本章掛號費係指醫務行政作業 ( 包括批價櫃檯行政作業 ) 00001T 門診掛號 T 急診掛號 200 第二章證明書費 00004T 00011T 00012T 00013T 00014T 病歷複製基本費 ( 以 A4 紙 1 張計算,10( 含 ) 張以下僅收取基本費 ; 第 11 張起加收每張 4 元 ) 甲種診斷書 ( 鑑定傷害 ( 家暴性侵及外傷 等 ) 義肢申請表 等 ) 一般診斷書 出生證明書 死亡證明書 100 中文 -400(20) 英文 -600(20) 中文 -100(15) 英文 -200(15) 中文 -20(15) 英文 -200(15) 中文 -20(15) 英文 -200(15) 00015T 就醫證明書 T 體格檢查表 ( 血型 血紅表 大小便 紅血球 白血球 X 光檢查等另計 ) 體能測驗等 100(20) 00017T 補發健康檢查記錄本 T 病歷影印 (A4 每張 ) 4 第 75 頁, 共 76 頁

80 00019T 各類保險業查卷費 1, T 各項診斷書以英文出具者加收費用 200(20) 00021T 醫療費用證明 中文 -50(15) 英文 -200(15) 00022T 內視鏡彩色相片 ( 限病患要求 ) T 病歷摘要 中文 -400(20) 英文 -400(20) 00028T 醫療輔具評估報告書 - 乙類 T 醫療輔具評估報告書 - 甲類 S 巴氏量表 到院評估鑑定費 S 數位化病歷及各項檢查影像資料複製費 ( 包含病歷 MRI 超音波 其他項目 ) 200 ( 以每張 700MB 容量之光碟片計算 ), 超過 1 張之部分, 每張加收百分之二十 註 :1. 開具診斷書如免經診察, 只開診斷書, 則僅加收掛號費, 不再另收診察費 2. 括號內為每加一份之收費 第三章健康檢查費用 00031T 健康檢查按實際檢查項目收費 第四章其他 00201T 材料費按進價加 20% 第 76 頁, 共 76 頁