壹、審查依據及一般原則－生效( 更新)

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钉锅岑
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1 第三部牙醫醫療費用審查注意事項壹一般原則 :(101/2/1) 一刪除 (100/11/1) 中央健康保險局 84 年 9 月 19 日健保審字第號函中央健康保險局 85 年 2 月 16 日健保審字第號函中央健康保險局 86 年 1 月 4 日健保審字第號函中央健康保險局 87 年 4 月 15 日健保審字第號函中央健康保險局 89 年 6 月 9 日健保審字第號函中央健康保險局 91 年 12 月 20 日健保審字第號函公告中央健康保險局 93 年 9 月 10 日健保審字第號函公告修正中央健康保險局 93 年 10 月 8 日健保審字第號函公告修正中央健康保險局 95 年 1 月 9 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 95 年 7 月 7 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 95 年 11 月 10 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 96 年 3 月 12 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 97 年 4 月 1 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 97 年 7 月 18 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 98 年 2 月 12 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 98 年 6 月 18 日健保審字第號函令修中央健康保險局 98 年 12 月 14 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 99 年 2 月 25 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 99 年 5 月 31 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 99 年 12 月 6 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 100 年 3 月 29 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 100 年 10 月 3 日健保審字第號函令修正中央健康保險局 101 年 1 月 6 日健保審字第號函令中央健康保險局 102 年 2 月 7 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 18 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 4 月 28 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 7 月 3 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 12 月 3 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 104 年 8 月 21 日健保審字第號函令衛生福利部中央健康保險署 105 年 8 月 11 日健保審字第號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日二牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利便捷整齊之病歷記載 (99/4/1)(100/5/1) 英文名稱英文縮寫英文名稱英文縮寫 Amalgam Filling AF or AMF Lower Right LR Buccal B Mesial M Block Anesthesia B.ANES Myofascial Pain Dysfunction MPDS Syndrome Camphorated Monochloro CMCP Normal Saline N.S. Phenol Camphorated CPC Occlusal O Parachlorophenol Cervical C Occlusal Adjustment Occ.adj 316

2 Composite Resin Filling CRF Operative Dentistry OD Distal D Oral Hygiene Instruction OHI Endodontic Treatment ENDO Tx Oral Surgery O.S. Extraction EXT Palatal P Facial Buccal F&B Periodontal Perio Formalin Cresol FC Rubber Dam RD Full Mouth FM Residual Root/Retained Root R.R. Glass Ionomer Cement Filling GIF Root Canal Enlargement RCE Gutta Percha GP Root Canal Filling RCF Gutta-Percha Point G-P POINT Root Canal Treatment RCT Incisal edge I Temporo-Mandibular Joint TMJ Incision & Drainage I&D TMJ and Muscle disorder TMD Labial /Facial F Upper Anterior UA Lingual L Upper Left UL Local Anesthesia L.ANES Upper Bilateral UB Lower Anterior LA Upper Right UR Lower Left LL Working Length WL Lower Bilateral LB 三刪除 (100/11/1) 四刪除 (100/11/1) 五當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內六診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章七刪除 (100/11/1) 八刪除 (100/11/1) 九為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥, 一袋一片浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視之標籤 (100/5/1) 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 並有可辨上下左右, 正反面之記號 ( 實體 X 光片以凹凸點為標註方式, 凸點為正面 ) 數位 X 光機所列印之膠片或相片紙尺寸大小應與一般相關 X 光片相符若經兩位以上審查醫藥專家會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 317

3 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原送核之 X 光片, 連同初審作比對如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時得附實體膠片或其影像檔 ( 需經由醫療影像傳輸系統原始上傳路徑 ) 非處置當日 X 光片或其影像檔, 舉證時, 須記載拍攝日期 (99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) (102/3/1) (105/9/1) 十一送審時檢附之照片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 彩色 ), 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫藥專家會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對如係以數位化影像上傳作業之案件, 申復時得附實體照片或其影像檔 ( 需經由醫療影像傳輸系統原始上傳路徑 ) 照片之保存期限, 依據醫療法之規定執行 ( 病歷至少須保存七年但未成年者之病歷, 至少應保存至其法定成年後七年 ) (99/4/1) (101/2/1)(102/3/1) (105/9/1) 十二跨表申報應事先報准, 否則不予給付十三下列處置非屬健保醫療給付範圍 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) ( 一 ) 非外傷性齒列矯正 ( 二 ) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) ( 三 ) 病人交通掛號證明文件 ( 四 ) 義齒 : 牙冠牙橋牙柱心活動假牙人工植牙 ( 五 ) 預防保健 : 塗氟潔牙訓練溝隙封閉劑 ( 特定對象除外 ) ( 六 ) 經主管機關公告不給付之診療服務藥品及政府負擔之醫療服務項 318

4 目十四刪除 (100/11/1) 十五處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載另緊急處理項目應記載如何處理, 如 :91001C 牙周病緊急處置 90004C 齒內治療緊急處理及 92001C 手術後治療均應以文字註明處置之方式十六刪除 (100/11/1) 十七 ( 原四十三 ) 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) (98/3/1) 十八 ( 原四十四 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1) 十九 ( 原四十五 ) 案件分類為一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 (98/3/1) 二十 ( 原四十七 ) 刪除 (100/11/1) 廿一病患主訴口乾症, 申報 91005C 口乾症牙結石清除- 全口 92072C 口乾症塗氟時, 應於病歷詳載以下狀況, 或檢附相關佐證資料 ( 如重大傷病證明用藥紀錄相關檢查檢驗報告化療或放療紀錄等 ; 常見引起口乾藥物如附表 1 口乾症鑑別檢查如附表 2) (104/1/1) 319

5 ( 一 ) 系統性自體免疫疾病 : 如修格蘭氏症候群硬皮症 (104/1/1) ( 二 ) 頭頸部癌放射線治療之患者 (104/1/1) ( 三 ) 檢附沒有刺激下全口唾液分泌率之數值受試前 1 小時內禁飲食反吹咽, 讓病人滴口水至試管中 ( 早晨起床後馬上測量最好 ) 若 15 分鐘內 <1.5cc, 則為口乾 (104/1/1) 貳初診 X 光 :(101/2/1) 一 ( 原四十一 ) 初診診察 01271C~01273C:(99/4/1) (102/3/1) ( 一 ) 全口無牙或殘存牙齒少於 8 顆之病患不得申報 01271C 01272C 及 01273C ( 二 ) 初診診察記錄視同病歷首頁, 應於每次抽審時附上最近一次 ( 一年內 ) 之初診記錄及相關 X 光片, 如為連續抽審案件應載明於醫令清單上 (99/7/1) (101/2/1) ( 三 ) 初診診察記錄內容需載明基本牙周狀況評估分為 : 1. 健康 2. 牙齦炎 3. 牙周炎二 ( 原二十四 ) ( 一 ) 若病人情況特殊如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 心智障礙病患( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有相關證明者施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 (104/1/1) ( 二 ) 懷孕婦女 ( 須病歷載明及病患簽名 ) 巡迴醫療區及矯正機關執行醫療服務無 X 光設備者, 其根管治療得準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 320

6 矯正機關執行醫療服務, 無 X 光設備者, 以 1 年為免附 X 光片之過渡期 ( 註 : 實施期間至 103 年 12 月 31 日止 ) (103/6/1)(103/8/1) 參牙體復形 :(101/2/1) 一 ( 原十七 ) 牙體復形(O.D.): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 二 ( 原十八 ) 齒頸部磨耗充填限以單面申報 (101/2/1) 三 ( 原十九 ) ( 一 ) 後牙若同顆牙牙冠同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (101/2/1)(102/3/1) ( 二 ) 刪除 (101/2/1) ( 三 ) 同顆牙牙冠使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限肆根管治療 :(101/2/1) 一 ( 原二十 ) 根管治療(ENDO): 90001C~90003C 90019C 90020C 應詳載牙齒位置根管名稱及其根管治療操作長度 ( 包含數字與單位 mm), 擴大號數 (ISO instruments 經由 ADA 與 ISO 認定的標準尺寸大小 ) 充填材料等根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附充填前後 X 光片舉證, 病歷應詳載 X 光片診斷或發現個別根管若根管鈣化, 未作 RCF 且未申報費用, 不需記載操作長度及擴大號數 (97/5/1)(97/9/1)(100/5/1) 二 ( 原二十一 ) 恆牙根管治療完成充填之界定:(101/2/1) 321

7 ( 一 ) 根管操作長度以根管開口參考點至根尖之長度計算之但根管根尖須充填 5mm 才達緻密 ( 二 ) 單一根管 : 其充填須緻密達根管內距根尖 2mm, 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填超過二分之一才予給付 (99/4/1) (102/3/1) ( 三 ) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞鈣化, 極度彎曲或存在器械斷折等, 需充填超過二分之一才予給付 (102/3/1) ( 四 ) 恆牙根管治療須以不可吸收之材料充填, 但不得使用銀針銀針混合牙膠針或單獨使用根管充填劑及其他不宜做根管充填之材料 (101/2/1) 三 ( 原二十五 ) 乳牙根管治療, 申報時須檢附術前術後 X 光片根管充填須達根尖二分之一, 並以可吸收之材料充填, 後牙多根管須所有根管均達根尖二分之一才可申報 90018C, 後牙若有部份根管充填未達標準可以 90016C 申報乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上 ( 殘存牙根長度在 3mm 以內者 ), 不得申報乳牙根管治療 (99/4/1) (101/2/1) 四 ( 原二十二 ) 拆除支台齒上之牙冠( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 90007C 1 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並檢附術前後 X 光片或相片 (X 光片或相片費用內含 ) 申報之, 若比例太高時, 則實地訪查 (99/4/1) 五 ( 原二十三 ) 根管治療申報橡皮障防濕裝置(90012C), 需至少檢附一次 X 光片或相片上可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 時 ) 同一療程可按實際執行次數申報, 病歷應詳實記載, 並於 322

8 每次執行時申報 (99/4/1) (101/2/1) (104/1/1) 六 ( 原二十六 ) 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫藥專家認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 (102/3/1) 七 ( 原三十九 ) ( 一 )Gutta percha points 充填若超出 X 光影像所示牙根之根尖 2mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 (102/3/1) ( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over filling 之根管充填費用 ( 三 )Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over filling 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除 (98/3/1) 伍牙周病 :(101/2/1) 一 ( 原二十七 ) 全口牙結石清除齒齦下刮除術 (91006C-91008C P4002C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B B) (98/3/1) (105/9/1) 二 ( 原二十八 ) 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費三 ( 原二十九 ) 為執行牙齦切除術 (91011C C) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括 323

9 適應症狀診斷及手術過程 ) 備查四 ( 原四十 ) 若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請院所檢附相片或 X 光片以為審核 ( 相片或 X 光片費用已內含 ) (99/4/1) (101/2/1) 五 ( 原四十八 ) 主要處置需要之牙周囊袋測量記錄表須醫師簽名及加註檢查日期時效 : 在進行牙周病緊急處置 (91001C) 以外之牙周病處置後, 若欲再作進一步治療, 除特定牙周保存治療 (91015C 91016C) 及牙周病支持性治療 (91018C) 外, 皆須重新檢測囊袋, 記錄表之時效最長不超過六個月 (100/5/1)( 104/10/1) 陸口腔外科 :(101/2/1) 一 ( 原三十 ) 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療, 排除切片或手術切除送檢後一律以 92001C 或 92066C 給付申報 92066C 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍, 三天內視為同一療程,92001C 三十天內限申報二次 (99/4/1)(100/5/1) 二 ( 原三十一 ) 單純牙齒鬆動可申報 92002C, 拆除可申報 92001C 牙齒和齒槽骨或顎骨鬆動, 可申報 92007B 或 92008B, 拆除可申報 92006C (99/4/1) 三 ( 原三十二 ) 專案申報切開排膿(92003C-92004C), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限病歷應詳實記載備查四 ( 原三十三 ) 同一部位或相鄰三顆牙切開排膿後之傷口檢查及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限病歷應詳實記載備查五 ( 原三十四 ) 拔牙後單純傷口處置及拆線(92005C) 為同一療程三十五刪除 (101/2/1) 324

10 六 ( 原三十六 ) 阻生牙埋伏齒, 簡單者可申報 92015C, 埋伏齒之牙根明顯彎曲水平智齒牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016C( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ), 依臨床指引之圖譜申報七 ( 原三十七 ) 拔牙若與齒槽骨成形術(92041C) 和牙齦切除術 (91011C) 同時申報時, 則 92041C 按支付點數之一半給付, 而 91011C 不予給付八 ( 原三十八 ) 施行 CO2 雷射切除軟組織以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查以超音波治療 TMJ 則不予給付 (98/3/1) 九 ( 原四十二 ) 申報癌前病變軟組織切片(92067B) 應具體描述病灶的表徵 (99/4/1) 十 ( 原四十六 ) 因拔牙後牙齒矯正引起牙齒移位, 申報牙位之認定及支付原則如下 : ( 一 ) 自家院所因拔牙後引起牙齒移位, 誤植牙位造成申報錯誤, 一律不支付 ( 二 ) 若係因他家院所拔牙, 或申復時, 申報拔牙案件與後續相關處置檢附 X 光片照片作具體舉證者, 則由專業審查個案認定 (99/1/1) 325

11 類型抗膽鹼抗組織胺鎮暈止吐鎮靜抗焦慮抗帕金森氏症抗癲癇抗精神病抗憂鬱麻醉止痛消炎解熱肌肉鬆弛氣管擴張降血壓利尿其他表 1 引起口乾的常見藥物藥物 dicyclomine, mepenzolate, oxybutynin diphenhydramine, chlorpheniramine,loratadine, astemizole meclizine, buclizine, scopolamine triazolam, alprazolam, lorazepam, diazepam levodopa, selegiline, trihexyphenidyl,biperiden carbamazepine, topiramate, gabapentin chlorpromazine, haloperidol, olanzapine,clozapine imipramine, sertraline, venlafaxine,bupropion codeine, meperidine, morphine ibuprofen, naproxen, piroxicam cyclobenzaprine, baclofen, tizanidine ipratropium, albuterol, metaproterenol captopril, clonidine, methyldopa, prazosin spironolactone, chlorothiazide, furosemide pseudoephedrine, sibutramine, isotretinoi 表 2 長期口乾症的檢查及鑑別診斷 1. 血液檢查說明血紅素在貧血或慢性疾病 ( 例如 SS 等 ) 患者裡可以發現降低平均血球容積 (MCV)/ 維生素 B12 白血球數目和分類在某些自體免疫性疾病患者裡可以發現惡性貧血 (MCV / 維生素 B12 ) 在 SLE 原發性 SS 傳染疾病或血液淋巴狀系統腫瘤患者裡可以發現異常血小板紅血球沉降速度 (ESR) 2. 血清生化檢查說明在 HIV 原發性 SS 或 SLE 患者裡可以發現血小板減少症 (thrombocytopenia) 經常升高, 非特異性的表現蛋白質血清總蛋白質濃度或血清白蛋白濃度, 可以安排檢查血清蛋白質電泳分析 (serum protein electrophoresis) SS 患者常可以發現 polyclonal gammopathy, 在一些罹患淋巴瘤的 SS 患者裡可以發現過去 polyclonal gammopathy 的消失, 和發現 monoclonal gammopathy 的出現 326

12 血糖轉胺酶 (serum transaminases) 高或低血糖異常時, 可能罹患糖尿病或相關的疾病在慢性肝炎患者可以升高在 5-10% 的 SS 患者裡可以發現輕度升高鉀血管收縮素轉化酶 (angiotensinconverting enzyme,ace) 3. 免疫檢查說明類風濕因子 (rheumatoid factor) 抗細胞核抗體 (ANA) anti-dsdna anti-scl 70 anti-ro(ssa) 和 anti-la(ssb) anti-phospholipid 甲狀腺自體抗體 4. 唾液腺影像學檢查說明唾液腺攝影 (sialography) 唾液腺核醫掃瞄 (sialoscintigraphy) 在有或無腎小管酸血症的 SS 患者裡可以有低血鉀在類肉瘤病 (sarcoidosis) 患者裡常常升高很多在類風濕性關節炎 SS 和 SLE 患者裡可以呈現陽性反應在 SS 和 SLE 患者裡可以呈現陽性反應在 SLE 患者裡可以呈現陽性反應在硬皮病 (scleroderma) 患者裡可以呈現陽性反應在 75% 原發性 SS 和 15% 次發性 SS 患者裡可以呈現抗 anti-ro(ssa) 陽性反應在 40-50% 原發性 SS 和 15% 次發性 SS 患者裡可以呈現 anti-la(ssb) 陽性反應在 SLE 或原發性 SS 患者裡可以呈現狼瘡抗凝血因子 (lupus anticoagulant) 陽性反應在一些研究中,SS 患者自體免疫性甲狀腺疾病併甲狀腺機能低下的機率增加 ( 大約 10-15%) 檢查唾液腺體的管腔與構造, 對 SS 和唾液腺結石阻塞或發育不全等的診斷有幫助檢查唾液腺功能和位置的工具超音波 (ultrasound) 電腦斷層掃瞄 (CT) 或核磁共振掃瞄 (MRI) 檢查唾液腺實質和管腔的結構, 對惡性疾病 SS HIV 和 HCV 有相關性的唾液腺疾病的診斷有幫助鎵同位素核醫掃描 (gallium scan) 對澱粉樣變性病 (amyloidosis) 的診斷有幫助 5. 其他檢查說明唾液腺切片組織病理學檢查唾液流速檢查 (sialometry) 唾液化學檢查 (sialochemistry) 對 S S H I V H C V 淋巴瘤類肉瘤病澱粉樣變性病或血色沈著病 (hemochromatosis) 等的診斷有幫助客觀評估唾液流速減少程度的工具, 可以確診口乾症, 但對鑑別診斷沒有幫助 SS 患者唾液的鈉離子氯離子乳鐵蛋白和免疫球蛋白 A 可以升高, 但是對口乾症的確診沒有幫助淚液分泌試驗 (Schirmer's test) 或角膜結膜染色試驗評估乾眼症, 對 SS 的診斷有幫助 327

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壹、審查依據及一般原則－生效( 更新) 全民健康保險醫療費用審查注意事項中央健康保險局 100 年 10 月 03 日健保審字第 1000075850 號函令中央健康保險局 101 年 01 月 06 日健保審字第 1010074718 號函令中央健康保險局 101 年 04 月 11 日健保審字第 1010075126 號函令中央健康保險局 101 年 06 月 14 日健保審字第 1010075422 號函令中央健康保險局 102

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