福利手冊聲明書 ( 承保範圍證明 ) DeltaCare USA Dental HMO Program 本手冊是由 Delta Dental of California 所提供並由 Delta Dental Insurance Company 管理 ( 合稱 Delta Dental ) 的 Del

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1 Delta Dental Plans Association 註冊商標 牙科健保計劃東華耆英 (HMO) 合格會員 東華耆英 (HMO) 是一個簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 投保東華耆英 (HMO) 取決於合約續約 福利手冊及聲明書聯合手冊 ( 承保範圍證明 ) deltadentalins.com 提供單位 : Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA 聽障及語障人士請致電 : 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O.Box 1803 Alpharetta, GA _EOC_CA14A_6609_V15_ H0571_2015_34CH Approved

2 福利手冊聲明書 ( 承保範圍證明 ) DeltaCare USA Dental HMO Program 本手冊是由 Delta Dental of California 所提供並由 Delta Dental Insurance Company 管理 ( 合稱 Delta Dental ) 的 DeltaCare USA Dental HMO Program( 計劃 ) 之福利手冊及聲明書聯合手冊 本計劃是根據 Delta Dental of California 的團體牙科服務合約 ( 合約 ) 而制訂及管理的 本福利手冊只是本計劃的摘要 根據加州健康及安全法規, 我們在此建議您必須參閱合約以決定所提供承保的精確條文及條件 我們可應您的要求向您提供合約副本 任何合約及福利手冊的直接衝突將會根據對您最有利的條文解決 請仔細及詳盡地閱讀這份手冊 有特別健保需求者請閱讀 特殊需求 章節 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 備有對維護醫療記錄隱私權的政策及程序的聲明, 在接獲要求時會提供給您 請閱讀下列資料, 以便瞭解如何獲得牙科福利 如欲取得福利的資訊, 請在週一至週五太平洋時間上 5 時至下午 6 時致電 與客戶服務部聯絡 ( 聽障人士請致電 ) CA14A EOC 6609 CCHP V15

3 目錄定義...1 福利資格要求...3 如何使用 DeltaCare USA 計劃 選擇合約牙醫...3 繼續醫護...4 特殊需求...4 設施輔助通行...5 福利 限制和非承保福利...5 共付額及其他收費...5 急診服務... 5 專科服務...6 第二診斷意見...6 補償索賠...6 提供者的酬勞...7 處理政策...7 承保福利協調...7 申訴和上訴程序...8 投保人參與公共政策...8 福利的續約及終止...9 取消投保...9 福利及共付額說明...10 福利限制...27 非承保福利...28 CA14A EOC 6609 CCHP V15

4 定義 使用於本手冊 : 上訴指的是您對拒絕牙科護理服務的請求或您已獲得服務之付款的決定有異議時所採取的行動 如果您不同意停止您所受服務的決定, 您也可以提出上訴 例如, 如果您的計劃不支付一項您認為自己應該獲得的服務, 您可以要求上訴 福利指的是根據 DeltaCare USA 牙科服務合約的條文提供並在本手冊說明的牙科服務 合約牙醫指的是提供一般牙科服務, 並同意提供本計劃投保人福利的牙醫 合約畸齒矯正牙醫指的是專精於畸齒矯正, 並同意提供本計劃投保人福利的牙醫 合約專科牙醫指的是提供專科服務, 並同意提供本計劃投保人福利的牙醫 共付額指合約牙醫在提供本計劃福利時向投保人收取的費用 牙醫指的是在提供服務的州內或轄區內可在當時依法行醫的持照牙醫 合格會員指的是任何符合本手冊所列福利資格要求的會員 急診服務指的是由牙醫為出現包括劇痛在內嚴重病症的牙科狀況所提供的服務 該狀況如果不立即進行治療, 可合理推斷會導致投保人以下的後果 :(i) 投保人的牙齒健康將會受到嚴重損害, 或 (ii) 牙齒功能將會受到嚴重損害 投保人指的是為獲得福利而投保的合格會員 ( 投保人 ) CA14A EOC CCHP - V15

5 申訴指的是您對我們或其中一位網路提供者做出的一種投訴, 包括有關您的護理品質的投訴 這種投訴類型不涉及承保範圍或付款爭議 網絡外指的是由未和 Delta Dental 簽署提供本計劃福利同意書的牙醫所提供的治療 事前授權指的是根據投保人的計劃,Delta Dental 用來決定手術或治療是否為可轉介承保福利的一種程序 合理的指的是投保人用慎重的判斷力來決定牙科急診狀況是否存在, 以及至少試圖與他 / 她的合約牙醫聯絡過一次以獲得急診服務, 而且若牙醫不在時, 在尋求別的牙醫醫護之前至少試圖與 Delta Dental 聯絡一次以獲得協助 特殊醫護需求指身體或精神障礙 限制或狀況, 會顯著影響投保人獲得福利的能力 特殊醫護需求的例子包括 1) 投保人因身體殘障, 無法進入指定的合約牙醫設施, 以及 2) 投保人在檢查或治療過程中因身體殘障或精神能力缺乏, 無法遵循合約牙醫的指示 專科服務指的是由專精口腔外科手術 牙根治療 牙周病治療或小兒牙科的牙醫提供, 並且獲得 Delta Dental 書面事先授權的服務 進行中的治療指的是任何被 CDT 代號定義為單一牙科手術, 在投保人還符合獲取福利的資格要求時就已經開始, 不論投保人是否繼續符合 DeltaCare USA 計劃福利資格, 必須經歷多次約診才能完成的手術 例如 : 為牙冠而進行的牙齒準備 已經決定操作長度的根管 已經做了印模的全口或局部假牙 我們 或 我們的 指 Delta Dental of California 或管理員 ( 如適合 ) CA14A EOC CCHP - V15

6 福利資格要求 合格人士應該包括 Care1st Health Plan, Inc. 中由 Care1st Health Plan, Inc. 確定具有牙科保險的所有會員 如何使用 DeltaCare USA 計劃 選擇合約牙醫 如欲投保本計劃, 您必須為 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) 選擇一位在 Alameda Los Angeles Orange San Bernardino San Francisco 和 Santa Clara 縣的合約牙醫, 並為 Coordinated Choice Plan (HMO) 選擇一位在 Alameda Fresno Los Angeles Orange Riverside San Bernardino San Diego San Francisco Santa Clara 和 Stanislaus 縣的合約牙醫 如果您沒有選擇一位合約牙醫或所選合約牙醫不再收新病患, 我們會要求您選擇或指派您另一位合約牙醫 您可以在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部要求變更被指定的合約牙醫 為了確保您的合約牙醫收到通知, 而且我們的資格名單正確無誤, 合約牙醫的變更必須在變更當月的 21 日之前提出, 才能在次月一日生效 投保後您很快就會收到 DeltaCare USA 的會員資料袋, 會告訴您您的計劃生效日 您合約牙醫的地址及電話號碼 過了您資料袋所列的生效日後, 您就可以獲得福利中的牙科服務 您只要打電話到合約牙醫的機構並告知您是透過 Care1st Health Plan, Inc. 的 DeltaCare USA 投保人, 就可以預約 除了被要求在特定的時間外, 應在四週內安排第一次約診 有關預約的可得性和牙醫的通行程度, 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711) 向客戶服務部洽詢 除了獲得 DELTA DENTAL 書面事先授權的的專科服務 或急診服務章節所述的急診服務外, 每一個投保人必須從他或她的指定合約牙醫處取得承保服務 任何其他服務不被本計劃承保 CA14A EOC CCHP - V15

7 如果您的指定合約牙醫與 Delta Dental 終止合約, 合約牙醫將完成 (a) 已做好印模的局部或全口義齒, 及 (b) 已經開始的所有牙齒的所有醫護 ( 例如完成已進行的根管治療及已經做了牙齒準備的牙冠置入 ) 繼續醫護 現有的會員 : 在某些特別牙科狀況下您可有權由您終止合約的牙醫完成牙科醫護 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部洽詢您是否有資格獲得這項福利 您可以要求一份我們繼續治療的政策文件 想從終止合約牙醫繼續取得醫護, 您必須提出特定的要求 如果根據我們的政策您不符合資格要求, 或按照加州法律, 我們無法與終止合約牙醫對您的醫護達成協議時, 我們不必繼續支持這位牙醫為您提供醫護 新會員 : 對某些特定牙科狀況, 您可能有權與網絡外的牙醫完成合格福利的醫護 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部洽詢您是否有資格獲得這項福利 您可以要求一份我們繼續治療的政策 想從現有牙醫繼續取得醫護, 您必須提出特定的要求 如果根據我們的政策您不符合資格要求, 或按照加州法律, 我們無法與您的牙醫達成協議時, 我們不必繼續支持這位牙醫為您提供醫護 這項政策不適用於有個人合約的新會員 特殊需求 如果投保人認為自己具有特殊健康護理需要, 應該在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 與客戶服務部聯絡 Delta Dental 會確認特殊健康護理需要是否存在, 以及可做何種安排以協助投保人取得這些福利 關於治療特殊醫護需要病人的診所結構要求, 如果任何合約牙醫未能遵循任何法令或規定,Delta Dental 概不負責 CA14A EOC CCHP - V15

8 設施輔助通行 許多設施提供 Delta Dental 他們診所特點的資料, 包括行動不便患者通行診所的資料 如欲取得設施通行程度的資訊, 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711) 向 Delta Dental 客戶服務部洽詢 福利 限制和非承保福利 本計劃提供的福利受限於限制及非承保福利條文, 在 福利與共付額說明 章節中加以說明 服務會在您的合約牙醫認為適當時提供 合約牙醫可能親自提供服務或交給其他牙醫 技師或衛生師等依法可以提供服務的人士 共付額及其他收費 您需要將任何 福利與共付額說明 章節所列的共付額直接付給提供治療的牙醫 錯過預約 ( 除非牙醫在 24 小時前收到通知或緊急事故讓您無法通知 ) 的收費 及通常看診時間過後的看病收費列於 福利與共付額說明 章節 急診服務 如果需要急診服務, 您應儘快聯絡您的合約牙醫 如果您是新投保人需要急診服務, 但還沒有指定合約牙醫, 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向 Delta Dental 客戶務部要求協助尋找一位合約牙醫 網絡外牙醫提供的急診服務福利僅限於在以下情況下穩定您的狀況的必要醫護及 ( 或 ) 提供舒緩性治療 : 1) 合理的試圖聯絡合約牙醫但是合約牙醫無法為您治療, 或是您無法在聯絡後的 24 小時內看醫生 ; 或 2) 在獲得急診服務前合理的試圖聯絡 Delta Dental, 或是您有合理的理由未聯絡 Delta Dental 就獲得急診服務 ; 或 3) 合理的認為您的狀況讓您到合約牙醫處獲得急診服務在牙科上 / 醫療上是不妥的 CA14A EOC CCHP - V15

9 不是由合約牙醫提供的急診服務限於每位投保人每項急診最多 $100.00, 並扣除應付的共付額 如果超過了最高限額, 或是沒有滿足上述條件, 您需負責由非合約牙醫提供服務的費用 專科服務 專科服務必須由您的合約牙醫轉介並經過 Delta Dental 的書面事前授權 我們會支付所有事前授權的專科服務費用扣除應付的共付額 如果投保人被指定到牙科學校診所接受專科服務, 這些服務可能由牙醫 牙科學生 臨床醫師或牙科講師提供 第二診斷意見 如果您對合約牙醫的診斷及 ( 或 ) 決定的治療計劃不同意或存有疑問, 您可以要求第二診斷意見 Delta Dental 也可能要求您尋求第二診斷意見, 以證實治療計劃或福利應用的必要與適當性 第二診斷意見將由持照醫師根據您的病況適時 妥當的提供 對於即將到臨及嚴重健康威脅的要求, 我們會加速處理 ( 核准或拒絕授權會盡可能在收到要求的 72 小時內決定 ) 如欲取得協助或有關第二診斷意見的程序和時間範圍的額外資訊, 請在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711) 向客戶服務部洽詢或寫信給 Delta Dental 除非 Delta Dental 授權外, 第二診斷意見將由另一位合約牙醫的設施提供 如果找不到適當合格的合約牙醫,Delta Dental 會授權網絡外的提供者提供第二診斷意見 Delta Dental 只會支付經 Delta Dental 核准或授權的第二診斷意見費用 如果 Delta Dental 決定不授權第二診斷意見, 您將會收到書面通知 如果您不同意這項決定, 您可以向 Care1st Health Plan, Inc. 提出上訴 詳情請參閱 申訴及上訴 章節 補償索賠 急診服務或事前授權的專科服務的索償必須在治療日期的一年內收到 提交索賠的地址是 :Claims Department, P.O.Box 1810, Alpharetta, GA CA14A EOC CCHP - V15

10 提供者的酬勞 合約牙醫的酬勞來自於 Delta Dental 每月按人頭 ( 指派給牙醫的投保人人數 ) 付費, 以及投保人所付的規定共付額 合約專科牙醫的酬勞來自於 Delta Dental 按每一承保手術的同意費用付費並扣除投保人該付的共付額 在任何情況下,Delta Dental 絕對不會給合約牙醫或專科牙醫任何鼓勵, 誘使他們拒絕 減少 限制或延遲任何適當的治療 如果我們沒有支付合約牙醫費用, 您不必對我們未付牙醫的任何款項負擔任何責任 依規章,DeltaCare USA 提供者合約內有明文規定, 禁止合約牙醫向投保人收取 Delta Dental 未付金額 除在急診服務中所述的條款外, 如果您從網路外牙醫處接受未事前授權的治療, 而我們未向該網路外牙醫付費, 您可能需要向該牙醫支付服務費 請撥打印在這本小冊子封底的 Delta Dental 免費電話, 獲得關於酬勞的更多資訊 處理政策 DeltaCare USA 計劃的牙科醫護指南向合約牙醫解釋, 哪些服務被牙科合約承保 合約牙醫將根據他們自己的專業判斷決定哪些服務對投保人是適宜的 合約牙醫提供牙科計劃福利範圍內的服務時會收取所有該收取的共付額 如果合約牙醫認為投保人應尋求專科牙醫治療, 合約牙醫要和 Delta Dental 聯絡, 以決定所提議的治療是否是承保福利 Delta Dental 會決定所提議的治療是否需要由專科牙醫來治療 投保人可在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時致電 ( 聽障及語障人士請撥 711), 向客戶服務部洽詢 DeltaCare USA 的牙科護理準則 承保利益協調 如果除了牙科醫護外, 還有其他保單或計劃承保服務或費用, 本計劃所提供的福利並沒有考慮到其他團體牙科保單或任何其他團體健康福利計劃提供的承保 要不然, 在本計劃下由專科牙醫或 CA14A EOC CCHP - V15

11 網絡外牙醫提供的福利需要與其他牙醫保單或任何團體福利計劃協調 哪個保單或計劃是主要計劃的決定由合約所列規則規範 如果本計劃是次要計劃, 將支付下列較少金額 : - 如無其他牙科承保福利時的應付金額 ; 或 - 只要是本計劃承保的福利, 依照主要牙科福利計劃中訂立投保人應自付的總額 投保人必須提供 Delta Dental 且 Delta Dental 可能會對任何保險公司或其他組織發佈或獲得管理福利協調所需的任何投保人資料 Delta Dental 會在自主決定在協調條文下是否該對其他保險公司或組織給予任何索賠, 這些索賠會被視為本合約的福利 Delta Dental 有權從牙醫 投保人 保險公司或其他組織追討 Delta Dental 超出這些協調條文所訂義務的任何福利費用 申訴和上訴程序 我們對您的承諾是不僅要向您提供高品質的治療服務, 還要在服務過程中表現出高品質 從網絡牙醫的專業服務到我們電話接線員的禮貌接待, 都體現這種高品質的對待 如果您對於資格 拒絕牙科服務或理賠 政策 程序或 Delta Dental 的營運或合約牙醫的牙科服務品質有任何問題或投訴, 您可能有權向 Care1st Health Plan, Inc. 提出申訴或上訴 請參閱您的 Care1st Health Plan, Inc. 承保範圍說明書有關申訴程序的資訊, 或撥 Care1st Health Plan, Inc. 會員卡上的電話號碼連絡 Care1st Health Plan, Inc. 任何問題請撥 :Care1st Health Plan, Inc., 會員服務部 : , 每週 7 天, 早上 8 點至晚上 8 點 ( 聽障及語障人士請撥 711) 投保人參與公共政策 Delta Dental 的董事會成員包括透過定期審查 Delta Dental 服務品質評估計劃報告和與投保人的交流, 參與 Delta Dental 公眾政策制訂的投保人 投保人可將有關 Delta Dental 公共政策的任何建議以書面方式交給 :Customer Service Department, P.O.Box 1803, Alpharetta, GA CA14A EOC CCHP - V15

12 福利的續約及終止 除非我們提出保費或福利變更的通知而且 Care1st Health Plan, Inc. 不接受這項變更, 否則本計劃會在合約的週年日續約 當計劃終止 根據本計劃的條款不再合格 或在根據本計劃的條款取消投保時, 投保人的所有福利將在當天被終止 在這種情況下, 除了完成在本計劃還有效時就已經開始的單一手術外, 我們沒有義務繼續提供這些人福利 取消投保 要符合本牙科計劃的福利資格, 您必須投保 Care1st Health Plan, Inc. 提供的其中一項健康計劃或產品 如果您失去資格或是終止您在 Care1st Health Plan, Inc. 計劃的投保, 您就沒有資格獲得本計劃的福利 請參閱您的 Care1st Health Plan, Inc. 承保範圍說明書的投保條款和條件 每次診所就診要付 $5 共付額 如果提供額外服務, 則可免除共付額 CA14A EOC CCHP - V15

13 附表 A 福利及共付額說明 下列福利由負責照顧之合約牙醫認定適合, 並在本計劃限制與排除條文約束下執行 欲了解更詳細的福利, 請參考附表 B 在接受服務前, 投保人應與他們的合約牙醫討論所有的治療選項 下列所顯示的所有斜體字是特別用來標明 DeltaCare USA 計劃所提供的福利, 並不能被視為美國牙醫協會版權所轄的 CDT-2015 的手術代號 說明或術語 美國牙醫協會可能會定期更改 CDT 手術代號或定義 這些更新的代號 說明及術語可能用來描述這些遵循聯邦立法的承保手術 投保人 代號 說明 支付 D0100-D0999 I. 診斷服務 D0120 定期口腔評估 既有病人... 不收費 D0140 D0145 D0150 D0160 有限口腔檢查 針對問題... 不收費 三歲以下病人的口腔評估及主要照顧者諮詢... 不收費 詳細口腔評估 新或現有病人... 不收費 詳細及廣泛口腔評估 針對問題, 依報告申請... 不收費 D0170 重新評估 有限 針對問題 ( 現有病人 ; 非手術後複診 )... 不收費 D0171 重新評估 手術後複診...$5.00 D0180 D0190 D0191 詳細牙周病評估 新或現有病人... 不收費 病人篩檢... 不收費 病人評估... 不收費 D0210 口腔內 全系列放射影像片子 限制每 24 個月一組... 不收費 D0220 口腔內 根尖第一張放射影像片子... 不收費 CA14A EOC CCHP - V15

14 D0230 D0240 D0250 D0260 D0270 D0272 D0273 D0274 D0277 D0330 D0415 D0425 D0460 D0470 D0472 D0473 D0474 D0601 D0602 D0603 D0999 口腔內 根尖每一張額外放射影像片子... 不收費 口腔內 咬合放射影像片子... 不收費 口腔外 第一張放射影像片子... 不收費 口腔外 每一張額外放射影像片子... 不收費 咬翼片 單張放射影像片子... 不收費 咬翼片 兩張放射影像片子... 不收費 咬翼片 三張放射影像片子... 不收費 咬翼片 四張放射影像片子 限每 6 個月一組... 不收費 垂直咬翼片 7 到 8 張放射影像片子... 不收費 全景放射影像片子... 不收費 為培植及敏感性採集微生物... 不收費 齲齒易感測試... 不收費 牙髓活力測試... 不收費 診斷模... 不收費 組織運用 切下檢體肉眼觀測 書面報告的準備及傳送... 不收費 組織運用 切下檢體肉眼及顯微鏡觀測 書面報告的準備及傳送... 不收費 組織運用 切下檢體肉眼及顯微鏡觀測, 包括疾病的手術邊緣評估 書面報告的準備及傳送... 不收費 蛀牙風險評估和記錄, 結果為低風險... 不收費 蛀牙風險評估和記錄, 結果為中度風險... 不收費 蛀牙風險評估和記錄, 結果為高風險... 不收費 未指定的診斷手術, 依報告申請 包括診所看病, 每次看病 ( 其他服務之外 )... 不收費 CA14A EOC CCHP - V15

15 D1000-D1999 D1110 II. 預防性服務 預防性洗牙 成人 每 6 個月一次... 不收費 D1110 額外的預防性洗牙 成人 ( 在 6 個月內 )...$45.00 D1120 預防性洗牙 兒童 每 6 個月一次... 不收費 D1120 額外的預防性洗牙 兒童 ( 在 6 個月內 )...$35.00 D1206 局部塗氟漆 19 歲或以下兒童 ; 每 6 個月一次 D1206 或 D 不收費 D1208 局部塗氟 不包括塗漆 19 歲或以下兒童 ; 每 6 個月一次 D1206 或 D 不收費 D1310 D1330 控制牙科疾病的營養諮詢... 不收費 口腔衛生指示... 不收費 D1351 防漏 每顆牙 限 15 歲以下病人的恆臼齒...$10.00 D1352 給予中度到高度蛀牙風險病患的預防性樹脂修復 每顆恆齒 限 15 歲以下病人的恆臼齒...$10.00 D1353 防漏修補 每顆牙 限 15 歲以下病人的恆臼齒...$10.00 D1510 空間維持器 固定式 單側...$60.00 D1515 空間維持器 固定式 雙側...$60.00 D1520 空間維持器 可取下 單側...$70.00 D1525 空間維持器 可取下 雙側...$70.00 D1550 重新黏合或黏結空間維持器...$12.00 D1555 移除固定的空間維持器...$12.00 D2000-D2999 III. 修復性服務 - 包括磨亮 所有黏著及接合劑 間接覆髓 基底 襯底及酸蝕手術 - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠, 對於超過的每個牙冠, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠 內鑲和外鑲時, 現有的修復必須超過 5 年以上 CA14A EOC CCHP - V15

16 D2140 D2150 D2160 D2161 汞合金 單面, 乳齒或恆齒... 不收費 汞合金 雙面, 乳齒或恆齒... 不收費 汞合金 三面, 乳齒或恆齒... 不收費 汞合金 四面或更多面, 乳齒或恆齒... 不收費 D2330 合成樹脂 單面, 前牙...$5.00 D2331 合成樹脂 雙面, 前牙...$10.00 D2332 合成樹脂 三面, 前牙...$15.00 D2335 合成樹脂 四面或更多面或涉及切割角度 ( 前牙 )...$50.00 D2390 合成樹脂牙冠, 前牙...$60.00 D2391 合成樹脂 單面, 後牙...$55.00 D2392 合成樹脂 雙面, 後牙...$65.00 D2393 合成樹脂 三面, 後牙...$75.00 D2394 合成樹脂 四面或更多面, 後牙...$85.00 D2510 內鑲 金屬 單面...$ D2520 內鑲 金屬 雙面...$ D2530 內鑲 金屬 三面或更多面...$ D2542 外鑲 金屬 雙面...$ D2543 外鑲 金屬 三面...$ D2544 外鑲 金屬 四面或更多面...$ D2610 內鑲 磁器 / 陶器 單面...$ D2620 內鑲 磁器 / 陶器 雙面...$ D2630 內鑲 磁器 / 陶器 三面或更多面...$ D2642 外鑲 磁器 / 陶器 雙面...$ D2643 外鑲 磁器 / 陶器 三面...$ D2644 外鑲 磁器 / 陶器 四面或更多面...$ D2650 內鑲 合成樹脂 單面...$ CA14A EOC CCHP - V15

17 D2651 內鑲 合成樹脂 雙面...$ D2652 內鑲 合成樹脂 三面或更多面...$ D2662 外鑲 合成樹脂 雙面...$ D2663 外鑲 合成樹脂 三面...$ D2664 外鑲 合成樹脂 四面或更多面...$ D2710 牙冠 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2712 牙冠 ¾ 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2720 牙冠 樹脂與高貴金屬混合物...$ D2721 牙冠 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D2722 牙冠 樹脂與貴金屬混合物...$ D2740 牙冠 磁器 / 陶器基質...$ D2750 牙冠 磁熔合高貴金屬...$ D2751 牙冠 磁熔合賤金屬為主...$ D2752 牙冠 磁熔合貴金屬...$ D2780 牙冠 ¾ 高貴金屬鑄造...$ D2781 牙冠 ¾ 鑄賤金屬為主...$ D2782 牙冠 ¾ 貴金屬鑄造...$ D2783 牙冠 ¾ 陶器 / 磁器...$ D2790 牙冠 高貴金屬全鑄造...$ D2791 牙冠 賤金屬為主全鑄造...$ D2792 牙冠 貴金屬全鑄造...$ D2794 牙冠 鈦...$ D2910 重新黏合或黏結內鑲 外鑲或部份覆蓋的修復...$15.00 D2915 重新黏合或黏結間接鑄造或預鑄鑄釘及核心...$15.00 D2920 重新黏合或黏結牙冠...$15.00 D2921 重新黏合斷牙 切緣或牙尖 ( 前牙 )...$ CA14A EOC CCHP - V15

18 D2929 預鑄磁器 / 陶器牙冠 乳齒 前乳牙...$75.00 D2930 預鑄不銹鋼牙冠 乳齒...$65.00 D2931 預鑄不銹鋼牙冠 恆齒...$65.00 D2932 預鑄樹脂牙冠 前乳牙...$85.00 D2933 預鑄不銹鋼牙冠附樹脂鑲鉗 前乳牙...$75.00 D2940 保護性修復...$15.00 D2941 暫時治療性修復 乳齒...$15.00 D2949 間接修復的修復基礎...$65.00 D2950 強化核心, 包括需要的任何牙針...$65.00 D2951 牙釘固持 每顆牙, 修復之外...$10.00 D2952 牙冠之外的鑄釘及核心, 間接備置 包括根管準備...$95.00 D2953 每個額外的間接預鑄鑄釘 同顆牙齒 - 包括根管準備...$70.00 D2954 牙冠之外預鑄的鑄釘及核心 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$80.00 D2957 每個額外的預鑄鑄釘 同顆牙齒 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備...$60.00 D2970 暫時牙冠 ( 碎裂牙齒 )- 只限緩和性治療...$15.00 D2971 在現有部分假牙架構下造新牙冠的其他手術...$55.00 D2980 因修復材料失敗而需要的牙冠修復...$25.00 D2981 因修復材料失敗而需要的內鑲修復...$25.00 D2982 因修復材料失敗而需要的外鑲修復...$25.00 D2983 因修復材料失敗而需要的牙罩冠修復...$25.00 D2990 樹脂浸潤初期平滑表面損傷 限 15 歲以下病人的恆臼齒...$ CA14A EOC CCHP - V15

19 D3000-D3999 D3110 D3120 D3220 IV. 牙管治療 牙髓冠 直接 ( 最後修復除外 )... 不收費 牙髓冠 間接 ( 最後修復除外 )... 不收費 治療性牙髓切斷術 ( 最後修復除外 )- 將牙髓冠切除到齒骨質與牙本質交接處並塗上藥劑...$35.00 D3221 牙髓擴創 乳牙和恆齒...$40.00 D3222 為牙根間成形術而做的局部牙髓切斷術 牙根發展不完全的恆齒...$35.00 D3230 D3240 牙髓治療 ( 可吸收填充劑 )- 前乳牙 ( 最後修復除外 )...$50.00 牙髓治療 ( 可吸收填充劑 )- 後乳牙 ( 最後修復除外 )...$50.00 D3310 根管 牙管治療, 前牙 ( 最後修復除外 )...$ D3320 根管 牙管治療, 小臼齒 ( 最後修復除外 )...$ D3330 根管 牙管治療, 臼齒 ( 最後修復除外 )...$ D3331 治療根管阻塞 ; 非手術治療...$75.00 D3332 不完全的牙根治療 ; 不能用 不能修復或破碎的牙齒...$75.00 D3333 穿孔牙根的內根管修護...$75.00 D3346 先前根管治療再治療 前牙...$ D3347 先前根管治療再治療 小臼齒...$ D3348 先前根管治療再治療 臼齒...$ D3351 D3352 根尖成形術 / 再鈣化 初次看診 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等 )...$75.00 根尖成形術 / 再鈣化 期中換藥 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復 牙髓間隙消毒等 )...$ CA14A EOC CCHP - V15

20 D3353 根尖成形術 / 再鈣化 最後看診 ( 包括完成的根管治療 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等 )...$50.00 D3410 尖點切除 前牙...$ D3421 尖點切除 小臼齒 ( 第一牙根 )...$ D3425 尖點切除 臼齒 ( 第一牙根 )...$ D3426 尖點切除 ( 每一額外牙根 )...$90.00 D3427 無尖點切除的齒根周圍手術...$ D3430 逆行填充 每一牙根...$70.00 D3450 牙根切除, 每一牙根...$80.00 D3920 半切斷術 ( 包括任何牙根移除 ), 不包括根管治療...$70.00 D4000-D4999 V. 牙周病 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D4210 齒齦切除或齒齦補整術 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ D4211 D4212 D4240 D4241 齒齦切除或齒齦補整術 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$85.00 齒齦切除或齒齦補整術以進行每顆牙齒的修復程序...$85.00 翻牙齦術, 包括根部拋光 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ 翻牙齦術, 包括根部拋光 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$90.00 D4245 根向移位翻瓣手術...$ D4249 臨床牙冠加長 硬組織...$ D4260 槽骨手術 ( 包括翻開全層瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍...$ CA14A EOC CCHP - V15

21 D4261 槽骨手術 ( 包括翻開全層瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍...$ D4263 骨頭替換移植 1/4 口第一處...$ D4264 骨頭替換移植 1/4 口每一額外處所...$75.00 D4270 蒂狀軟組織移植手術...$ D4274 末端或前端楔狀手術 ( 沒有和同一解剖區的外科手術一同做 )...$80.00 D4277 游離軟組織移植手術 ( 包括移出處手術 ), 移植處的第一顆牙或缺齒部位...$ D4278 游離軟組織移植手術 ( 包括移出處手術 ), 同一移植處的每顆額外連續牙或缺齒部位...$ D4341 牙周整平和根部拋光 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔...$55.00 D4342 牙周整平和根部拋光 每 1/4 口腔一到三顆牙 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔...$45.00 D4355 全口擴創術以便進行廣泛的評估及診斷 任何連續 12 個月限 1 次治療...$55.00 D4910 牙周維護 每 6 個月限 1 次治療...$40.00 D4910 額外的牙周維護 ( 在 6 個月內 )...$55.00 D4921 牙齦澆灌 每 1/4 口腔... 不收費 D5000-D5899 VI. 義齒 ( 可取下 ) - 所有列出的假牙與局部假牙, 共付額包括置入後六個月內所需的調整及組織改善 投保人必須繼續保持合格, 而且必須在最初置入假牙的合約牙醫診所接受服務 - 重墊 基底重整及組織改善限於每連續 12 個月期間每顆假牙一次 - 替換假牙或局部假牙, 現有的假牙必須用了 5 年以上 D5110 全口假牙 上頜...$ D5120 全口假牙 下頜...$ CA14A EOC CCHP - V15

22 D5130 即時假牙 上頜...$ D5140 即時假牙 下頜...$ D5211 D5212 D5213 D5214 D5225 D5226 上頜局部假牙 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ 下頜局部假牙 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ 上頜局部假牙 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ 下頜局部假牙 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ 上頜局部假牙 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ 下頜局部假牙 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )...$ D5410 調整全口假牙 上頜...$12.00 D5411 調整全口假牙 下頜...$12.00 D5421 調整局部假牙 上頜...$12.00 D5422 調整局部假牙 下頜...$12.00 D5510 修理破損的全口假牙基底...$45.00 D5520 更換缺牙或破碎牙齒 全口假牙 ( 每顆牙齒 )...$25.00 D5610 修理樹脂假牙基底...$50.00 D5620 修理金屬鑄件...$50.00 D5630 修理或替換破裂鉤環...$50.00 D5640 替換破損牙 每顆牙...$40.00 D5650 現有局部假牙添加牙齒...$40.00 D5660 現有局部假牙添加鉤環...$50.00 D5670 替換所有牙齒和金屬鑄件架構上的壓克力樹脂 ( 上頜 )...$ CA14A EOC CCHP - V15

23 D5671 替換所有牙齒和金屬鑄件架構上的壓克力樹脂 ( 下頜 )...$ D5710 全口上頜假牙基底重整...$ D5711 全口下頜假牙基底重整...$ D5720 局部上頜假牙基底重整...$ D5721 局部下頜假牙基底重整...$ D5730 全口上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$55.00 D5731 全口下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$55.00 D5740 局部上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$55.00 D5741 局部下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )...$55.00 D5750 全口上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$90.00 D5751 全口下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$90.00 D5760 局部上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$90.00 D5761 局部下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )...$90.00 D5820 暫時部份假牙 ( 上頜 )- 任何連續 12 個月限一次...$ D5821 暫時部份假牙 ( 下頜 )- 任何連續 12 個月限一次...$ D5850 組織改善, 上頜...$25.00 D5851 組織改善, 下頜...$25.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 顏面膺復 不被承保 VIII. 植牙服務 不被承保 D6200-D6999 IX. 固定鑲牙 ( 每個支台齒及每個橋體構成固定局部假牙的一個單位 [ 牙橋 ]) - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠和 ( 或 ) 橋體, 超過的每個單位, 投保人可能會被收取額外 $ CA14A EOC CCHP - V15

24 - 替換牙冠 橋體 內鑲 外鑲或壓力減緩器時, 需要現有的牙橋使用超過 5 年以上 D6210 橋體 鑄高貴金屬...$ D6211 橋體 鑄賤金屬為主...$ D6212 橋體 鑄貴金屬...$ D6240 橋體 磁熔合高貴金屬...$ D6241 橋體 磁熔合賤金屬為主...$ D6242 橋體 磁熔合貴金屬...$ D6245 橋體 磁器 / 陶器...$ D6250 橋體 樹脂與高貴金屬混合物...$ D6251 橋體 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D6252 橋體 樹脂與貴金屬混合物...$ D6600 內鑲 磁器 / 陶器, 雙面...$ D6601 內鑲 磁器 / 陶器, 三面或更多面...$ D6602 內鑲 鑄高貴金屬, 雙面...$ D6603 內鑲 鑄高貴金屬, 三面或更多面...$ D6604 內鑲 鑄賤金屬為主, 雙面...$ D6605 內鑲 鑄賤金屬為主, 三面或更多面...$ D6606 內鑲 鑄貴金屬, 雙面...$ D6607 內鑲 鑄貴金屬, 三面或更多面...$ D6608 外鑲 磁器 / 陶器, 雙面...$ D6609 外鑲 磁器 / 陶器, 三面或更多面...$ D6610 外鑲 鑄高貴金屬, 雙面...$ D6611 外鑲 鑄高貴金屬, 三面或更多面...$ D6612 外鑲 鑄賤金屬為主, 雙面...$ D6613 外鑲 鑄賤金屬為主, 三面或更多面...$ D6614 外鑲 鑄貴金屬, 雙面...$ CA14A EOC CCHP - V15

25 D6615 外鑲 鑄貴金屬, 三面或更多面...$ D6720 牙冠 樹脂與高貴金屬混合物...$ D6721 牙冠 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D6722 牙冠 樹脂與貴金屬混合物...$ D6740 牙冠 磁器 / 陶器...$ D6750 牙冠 磁熔合高貴金屬...$ D6751 牙冠 磁熔合賤金屬為主...$ D6752 牙冠 磁熔合貴金屬...$ D6780 牙冠 ¾ 高貴金屬鑄造...$ D6781 牙冠 ¾ 鑄賤金屬為主...$ D6782 牙冠 ¾ 貴金屬鑄造...$ D6783 牙冠 ¾ 磁器 / 陶器...$ D6790 牙冠 高貴金屬全鑄造...$ D6791 牙冠 賤金屬為主全鑄造...$ D6792 牙冠 貴金屬全鑄造...$ D6930 重新黏合或黏結固定局部假牙...$20.00 D6940 壓力減緩器...$45.00 D6980 因修復材料失敗而需要的固定局部假牙修理...$60.00 D7000-D7999 X. 口腔及上頜手術 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D7111 拔牙, 殘餘牙冠 乳牙...$5.00 D7140 拔牙, 萌出齒或暴露的牙根 ( 隆起及 / 或鉗出 )...$8.00 D7210 需切除骨骼及 ( 或 ) 切斷牙齒以用手術拔除萌出齒, 並包括必要時翻黏膜骨膜瓣...$50.00 D7220 拔除阻生齒 軟組織...$60.00 D7230 拔除阻生齒 半骨化...$80.00 D7240 拔除阻生齒 全骨化...$ CA14A EOC CCHP - V15

26 D7241 除阻生齒 全骨化帶異常手術併發症...$ D7250 手術拔除殘餘齒根 ( 切割手術 )...$45.00 D7251 移除牙冠 刻意拔除部份牙齒...$ D7270 意外脫落或移位牙齒的再植入和 ( 或 ) 穩定...$ D7280 手術處理未露出的牙齒...$90.00 D7282 移動萌生牙或錯位牙以幫助牙齒萌生...$90.00 D7283 置入器具以幫助阻生牙萌生... 不收費 D7286 口腔組織切片 軟的 不包括病理實驗室程序...$30.00 D7310 D7311 D7320 D7321 D7450 D7451 與拔牙相關的齒槽骨整形術 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍...$85.00 與拔牙相關的齒槽骨整形術 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍...$85.00 與拔牙無關的齒槽骨整形術 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍...$ 與拔牙無關的齒槽骨整形術 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍...$ 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 病變直徑 1.25 公分以下... 不收費 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 病變直徑 1.25 公分以上... 不收費 D7471 去除側面外生骨贅 ( 上頜或下頜 )...$85.00 D7472 割除顎隆凸...$85.00 D7473 割除下顎隆凸...$85.00 D7510 膿腫切開和放膿 口腔內軟組織... 不收費 D7960 繫帶手術 亦稱為繫帶切除或繫帶切斷 不附隨其他手術的分開手術...$15.00 D7970 割除增殖性組織 每個牙弓...$75.00 D7971 牙齦切除...$ CA14A EOC CCHP - V15

27 D8000-D8999 XI. 畸齒矯正 - 畸齒矯正每個階段所列的共付額 ( 限制 阻斷或詳盡 ), 包括 24 個月的積極治療 24 個月之後, 每個月可能最多會收取會收 $ 固位共付額包括最多 24 個月的調整及 ( 或 ) 門診 D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0351 D0470 治療前後記錄包括 : 治療前紀錄及診斷服務福利包括 :...$ 口腔內 全系列放射影像片子 斷層掃瞄調查 全景放射影像片子 側顱放射影像片子 口腔內或口腔外的二維口腔 / 顏面攝影繪圖 三維攝影繪圖 診斷模 D0210 D0470 治療後紀錄福利包括 :...$70.00 口腔內 全系列放射影像片子 診斷模 D8010 有限的乳齒畸齒矯正治療...$1, D8020 D8030 D8040 混合齒列的有限畸齒矯正治療 兒童或 19 歲以下的青少年...$1, 青少年齒列的有限畸齒矯正治療 19 歲以下的青少年...$1, 有限的恆齒畸齒矯正治療 成人, 包括受撫養的成年承保子女...$1, D8050 乳齒的阻斷畸齒矯正治療...$1, D8060 混合齒列的阻斷畸齒矯正治療...$1, CA14A EOC CCHP - V15

28 D8070 D8080 混合齒列的全面畸齒矯正治療 兒童或 19 歲以下的青少年...$1, 青少年齒列的全面畸齒矯正治療 19 歲以下的青少年...$1, D8090 成人齒列的全面畸齒矯正治療 成人, 包括承保受撫養的成年子女...$2, D8660 畸齒矯正治療之前的檢查以監控生長和發育...$25.00 D8680 矯正保持 ( 拿掉器材 製造及置入可取下保持器 )...$ D8999 未指定的畸齒矯正手術, 依報告申請 包括治療計劃階段...$ D9000-D9999 XII. 附加一般服務 D9110 牙痛的舒緩性治療 ( 緊急 ) 治療 小手術...$15.00 D9211 D9212 D9215 D9219 區域性麻醉... 不收費 三叉神經麻醉... 不收費 與手術或外科程序有關的局部麻醉... 不收費 深度鎮靜或全身麻醉的評估... 不收費 D9220 深度鎮靜 / 全身麻醉 頭 30 分鐘...$ D9221 深度鎮靜 / 全身麻醉 每多 15 分鐘...$80.00 D9241 中度 ( 清醒 ) 的靜脈注射鎮靜 / 麻醉 頭 30 分鐘...$ D9242 中度 ( 清醒 ) 的靜脈注射鎮靜 / 麻醉 每多 15 分鐘...$80.00 D9310 諮詢 由非要求的牙醫或醫師所提供的診斷服務...$25.00 D9430 為觀察而到診所看診 ( 在通常看診時間 )- 沒有提供其他服務...$5.00 D9440 診所看診 在通常看診時間過後...$ CA14A EOC CCHP - V15

29 D9450 D9931 病例報告, 詳細及廣泛的治療計劃... 不收費 洗牙以及檢驗可取下式器材... 不收費 D9940 牙套, 依報告申請 每 3 年 1 次...$ D9951 咬合調整, 有限的...$50.00 D9952 咬合調整, 完整的...$ D9975 每個牙弓的居家外層漂白 ; 包括材料和製備牙托 限於一個漂白牙托和兩星期自助治療所需的漂白膠...$ D9986 錯過的預約 包括未在 24 小時前通知又未赴診 每遲到 15 分鐘 最高限額 $ $10.00 D9987 取消的預約 包括未在 24 小時前通知又未赴診 每遲到 15 分鐘 最高限額 $ $10.00 如果所列手術由指定合約牙醫提供, 投保人只需付特定的共付額 所列手術需牙醫提供專科服務並經過指定合約牙醫轉介, 必須獲得 Delta Dental 的書面事前授權 投保人支付這些服務的特定共保額 未在上述名單上的手術不被承保, 但可能可以依合約牙醫 申報收費 自費取得 申報收費 指合約牙醫在 Delta Dental 報備的收費 有關這些費用的問題應直接撥 , 與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 ( 聽障及語障人士請撥 711) CA14A EOC CCHP - V15

30 附表 B 福利限制 1. 某些福利的頻率受到限制 所有頻率的限制都列在附表 A 福利及共付額說明 章節 2. 如果投保人接受合約牙醫提出的治療計劃, 包括牙冠 牙橋及 ( 或 ) 牙橋固定器的任何組合超過 6 個單位, 投保人除了要付這些服務所列的共付額外, 超出 6 個的每個單位都會被收取 $ 全身麻醉以及 ( 或 ) 靜脈鎮靜 / 麻醉僅限於由簽約口腔外科醫生治療, 並且拔除一或多個局部或完全骨化阻生牙齒的轉診已獲核准 ( 手術代號 D7230 D7240 及 D7241) 4. 小兒科牙醫提供的福利限於七歲以下, 接著應試著改由合約牙醫治療該兒童, 並經 Delta Dental 事先授權及支付適當的共付額 無論年齡限制, 醫療狀況例外的考量會以個案為準 5. 在投保人的承保因任何原因被取消或終止後, 投保人獲得畸齒矯正治療的費用會根據合約牙醫治療計劃的一般費用來計算 合約畸齒矯正醫生會根據還剩下的月數與整個治療月數的比例來計算 投保人將直接付款給合約畸齒矯正醫生 6. 進行中的畸齒矯正治療限於繼續符合 DeltaCare USA 計劃資格要求的新投保人, 在初始生效日時正在進行從之前雇主贊助的牙科計劃開始的積極治療 積極治療指的是牙齒移動已經開始 投保人要負責所有共付額及先前牙科計劃規定的費用 Delta Dental 只負責之前牙科計劃未支付合格畸齒矯正病例的費用 CA14A EOC CCHP - V15

31 非承保福利 1. 任何沒有特別列於附表 A 福利及共付額說明 的手術 2. 合約牙醫有下列專業意見的任何手術 : a. 根據牙齒狀況及 ( 或 ) 周圍結構判斷, 滿意結果及合理使用期有不良的預後, 或 b. 與廣為接受的牙科標準不一致 3. 除代號為 D9975( 每個牙弓的居家外層漂白 ) 外, 為美容性質或由裂顎畸形 上或下顎畸形 先天性缺牙 及牙齒變色或缺少琺瑯質等遺傳性或發展性缺陷所造成的狀況而獲得的服務, 但是治療具有遺傳缺陷或先天異常的新生兒除外 歲以下兒童的磁器牙冠 磁器熔合金屬 鑄金屬或樹脂與金屬混合牙冠及固定局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 遺失或遭竊的器材, 包括但不限於全口或局部假牙 空間維持器及牙冠和固定局部假牙 ( 牙橋 ) 6. 只是改變咬合高度 或診斷或治療顳頜關節 (TMJ) 不正常狀況的手術 器材或修復 7. 可取下器材的貴金屬 全口假牙的金屬或永久性軟性基底 磁器假牙 可取下局部或固定局部假牙 ( 附體 植體, 及相關的器材 ) 的精密支柱和個人化和特徵化的全口或局部義齒 ; 8. 植體支持的牙科器材與連結 植體置入 維持 移除及所有其他與植牙有關的服務 9. 非承保福利的諮詢 CA14A EOC CCHP - V15

32 10. 除了合約和 ( 或 ) 承保範圍證明書所述急診服務外, 從非指定合約牙醫 事前授權的專科牙醫 或合約畸齒矯正牙醫的任何牙科機構獲得的牙科服務 11. 所有入院 使用 或留駐醫院 門診外科手術中心 安養照護機構 或其他類似療養機構的相關費用 12. 處方藥 13. 任何在投保人符合 DeltaCare USA 計劃資格之前就開始的牙科或畸齒矯正手術的相關牙科支出 例如 : 為牙冠準備牙齒 進行中的根管治療 已經做了印模的全口或局部假牙及畸齒矯正, 符合已進行的畸齒矯正治療的資格要求除外 14. 遺失 遭竊 或破裂的畸齒矯正器材 15. 任何意外所造成必要的畸齒矯正治療變更 16. 肌功能及咬合功能異常器材及 ( 或 ) 治療, 程序 D9940 ( 牙套, 依報告申請 ) 除外 17. 複合材料或陶器矯正器 畸齒矯正帶環的舌側適應及其他特殊或美觀等一般固定及可取下畸齒矯正器材的替代品 18. 由專精於膺復服務的牙醫所提供的治療或器材 CA14A EOC CCHP - V15

33 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明 欲知詳細資訊, 請向計劃洽詢 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險額可能在每年 1 月 1 日變更 您必須繼續支付 Medicare B 部分的保費 This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時

34 如果您有任何問題或需要額外的資料, 請打電話或寫信 : 免費電話 ( 聽障及語障人士 : ) Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA IMPORTANT: Can you read this document? If not, we can have somebody help you read it. For free help, please call Delta Dental at Monday through Friday between 5 a.m. and 6 p.m. Pacific time. You may also be able to receive this document in Spanish or Chinese. TTY/TDD users call IMPORTANTE: Puede leer este documento? Si no, podemos ayudarle. Para obtener ayuda gratis, llame a Delta Dental al , de lunes a viernes, de 5:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Pacífco.También puede recibir este documento en español o chino. Usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 重要通知 : 您能讀這份文件嗎? 如有問題, 我們可請他人協助您 如需免費協助, 請電 Delta Dental , 服務時間為太平洋地區標準時間週一至週五早上 5 點至下午 6 點 您也能取得這份文件的西班牙文或中文譯本 聽障及語障人士專線使用者請撥

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