作業標準書

仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院作業標準書 標準類別 作業流程 (P) 人事管理 (H) 教育訓練 (E) 其他 (X): 臨床治療指引 標準攝護腺癌放射治療名標準政策與執行規稱範 SOP 編號 :X-D5D00-0007 主辦單位 : 腫瘤治療科文件審核部門 : 醫務部制定日期 :2011/05/03 修訂日期 :2013/02/20 版次 : 第 3 版 1. 目的 : 制訂攝護腺癌放射治療標準政策與執行規範 2. 適用範圍 : 根治性攝護腺癌病患之放射治療 3. 權責 : 3.1 放射腫瘤專科醫師 : 負責評估病患病情 擬定治療策略 描繪治療靶體積 核定治療計畫 督導治療過程 追蹤治療成效等 3.2 護理人員 : 負責門診 護理照顧及衛教指導等作業 3.3 醫學物理師 : 負責協助模擬定位 設計與確認治療計畫參數 傳送治療計畫 劑量計算與驗證 確認臨床執行劑量之準確性 3.4 醫事放射師 : 製作固定模具 執行模擬定位 執行每日放射治療 拍攝治療驗證片 4. 名詞定義 : 4.1 腫瘤體積 (Gross Tumor Volume, 簡稱 GTV): 指肉眼或影像診斷可見之腫瘤 4.2 臨床靶體積 (Clinical Target Volume, 簡稱 CTV): 指腫瘤及其可能侵犯之範圍, 通常由影像輔助圈選 4.3 計畫靶體積 (Planning Target Volume, 簡稱 PTV): 考慮擺為誤差及內部器官移動, 在 CTV 加上範圍之體積 4.4 格雷 (Gray, 簡稱 Gy): 為放射線吸收劑量之單位 4.5 危急器官計畫靶體積 (Planning Organ at risk Volume, 簡稱 PRV): 考慮擺位誤差及內部器官移動, 在危急器官加上範圍之體積 4.6 攝護腺特異抗原 (Prostate Specific Antigen) : 為是攝護腺組織特有的一種蛋白質, 女性體內無此物質, 男性血液中的攝護腺特異抗原正常值不高於每毫升 4 奈克, 若攝護腺發炎或有癌病變時, 其數值可能會升高, 因此可用於篩檢前攝護腺癌 ( 以下簡稱 PSA) 4.7 Gleason Score: 與癌細胞的侵犯程度以及攝護腺癌的惡化程度有相當密切的關係 如果攝護腺癌的 Gleason score 在 4 以下算是分化良好的攝護腺癌, 代表攝護腺癌細胞侵犯或是惡化的程度會較慢 如果在七分以上則表示分化程度相當不好, 這種癌細胞也會很快的侵犯到攝護腺以外區域或是造成全身的轉移 而介於五至六分之間的攝護腺癌則屬於中度分化的攝護腺癌, 其惡性度及惡化程度則介於兩者之間 5. 作業內容 : 5.1 固定模具製作及定位前準備 : 5.1.1 模擬定位模具準備 :B 枕, 腳踝輔助器 (ankle holder), 盡可能使用真空墊 (vacuum bag) 為固定模具, 提升重複擺位的再現性, 範圍至少包含背部中間至大腿中間 病患足部擺放在腳踝輔助器 (ankle holder), 以固定雙腳之距離 5.1.2 模擬定位姿勢 : 均採仰臥, 如果病患能配合, 雙手高舉頭上或至少患側之手臂應 第 1 頁, 共 5 頁

上舉, 確保治療過程中有足夠的穩定性 5.1.3 在治療中心標記在皮膚上, 病患前方之標記點約在恥骨聯合連線 (pubic symphysis) 之中心 側面之標記點約在髖關節 (hips) 另在真空墊的側面也要貼上標記 5.1.4 為減少小腸之照射, 病患需喝水漲膀胱, 方法為在執行電腦斷層掃描定位 20-30 分鐘前排空膀胱, 並喝約 300 ml 之開水後脹尿至少 15 分鐘, 但喝水量及脹尿程度以病患能忍耐之舒適度為主 5.1.5 在執行電腦斷層掃描定位 (Computed Tomography Simulation) 前, 應教導病患食用低渣食物 (low residue diet) 5.1.6 如果在定位時直腸之前後 (anterior-posterior) 直徑在攝護腺底部 (prostate base) 大於 4 公分, 建議病患先排空再進行定位, 此項適用於使用強度調控放射治療 (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT) 技術之病患 5.2 模擬定位 : 5.2.1 在電腦斷層掃瞄定位室, 請病患依原姿勢躺在已製作好的固定模具上, 並根據病患皮膚標記點對到定位雷射 5.2.2 在病患之皮膚上, 貼上金屬標記, 在影像上呈現中心點之位置 5.2.3 電腦斷層之掃描範圍及條件 : (1) 治療範圍含攝護腺 (Prostate) 及儲精囊 (seminal vesicles, SV): 約從 S1 到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 5 毫米 (2) 治療範圍含攝護腺 SV 及骨盆腔淋巴腺 (Pelvic Lymph Nodes): 約從 L5 到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 5 毫米 5.2.4 將掃瞄完成後之電腦斷層影像傳送至治療計劃室, 供靶體積定義及放射治療計畫規劃使用 5.2.5 基本上希望病患可得一組攝護腺之磁振照影影像, 作為分期 腫瘤圈選用, 但應考慮實際執行狀況, 為非必要需求 5.3 靶體積定義 (Target Volume Definition) 及放射治療計畫規劃 (Radiation Therapy Planning): 註 : 實際治療分次劑量 總治療次數, 應與處方劑量差異在 ±1Gy 內 5.3.1 Radical radiotherapy_ 治療範圍含攝護腺及儲精囊 : (1) 靶體積定義 : 攝護腺位於恥骨聯合 (Pubic Symphysis) 及直腸壁前方 (Anterior Rectal Wall), 相鄰膀胱頸部 (Bladder Neck) 及儲精囊, 攝護腺癌之侵犯程度, 可由磁振照影影像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 或 CT 影像診斷 ( 表 1) CTV 包含整個攝護腺或儲精囊, 儲精囊被侵犯的風險可由 Roach formula 得知 (Roach formula = PSA + [(Gleason Score 6) 10]) : a. 低風險之儲精囊侵犯 (Low Risk of SV involvement) : 如 Roach formula 之計算結果低於 15%,CTV 應包含攝護腺及 SV 底部 (Base of SV) b. 中 / 高風險之儲精囊侵犯 (Moderate/High Risk of SV involvement) : 如 Roach formula 之計算結果大於 15%,CTV 應包含攝護腺及儲精囊近端 1~2 公分處 表一 攝護腺癌之侵犯程度風險分期 Gleason 儲精囊 PSA 程度 Score 照射範圍低 T1~2a <=6 <=10 底部 第 2 頁, 共 5 頁

中 T2b~2c =7 =10~20 近端 1~2 公分 高 T>=3a 8~10 >20 近端 1~2 公分 (2) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.5~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.3~0.5 公分 ), 照射方式及劑量可參考表二 表二 治療範圍含攝護腺及儲精囊之放射治療療程規劃 Radical radiotherapy_ 治療範圍含攝護腺及儲精囊 處方劑量 :54 Gy to Periprostate area 74-82Gy to Prostate 備註 :IGRT required if >78Gy 5.3.2 Radical radiotherapy_ 治療範圍含攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺 : (1) 可使用 Roach Formula 計算骨盆腔淋巴腺侵犯之風險, 如果在 15-30%, 可考慮 骨盆腔淋巴腺照射, 其公式為 2/3 PSA + [(GS 6) 10] (2)CTV 包括攝護腺 儲精囊 遠端總腸骨淋巴腺 (Distal common iliac lymph nodes) 內外腸骨淋巴腺 (internal and external iliac lymph nodes) 薦骨前區 (S1-S3) 淋巴腺 (presacral lymph nodes) 及閉孔淋巴腺 (obturator lymph nodes) 淋巴腺之 CTV 包含動靜脈血管及 7 毫米之放射狀邊緣 (radial margin), 並小心修正與腸 子 膀胱 骨頭及肌肉重疊之區域 照射範圍包含從第 5 腰椎 / 第一薦椎 (L5/S1) 界線至恥骨上緣 (superior aspect of pubic bones) (3) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.5~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.3~0.5 公分 ), 照射方式及劑量可參考表三 表三 治療範圍含攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺之放射治療療程規劃 Radical radiotherapy_ 治療範圍含攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺 處方劑量 :45Gy to Pelvic node 54 Gy to Periprostate area 74-82Gy to Prostate 備註 :IGRT required if >78Gy 5.3.3 攝護腺切除術後放射治療 (Post Prostectomy Radiation Therapy): (1)CTV 之照射範圍 : 下緣 (Inferior border) 至陰莖球體 (Penile bulb) 上 5 毫米處 前緣 (Inferior border) 至恥骨聯合後方及膀胱壁後 1/3 後緣 (Inferior border) 至直腸 壁前方 側位 (Inferior border) 至 obturator internus and levator ani muscles 之內緣 上緣 (Inferior border) 至儲精囊底部 (base of Seminal Vesicle) 或儲精囊近端 1~2 cm (Proximal 1~2 cm of SV) (2) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.5~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.3~0.5 公分 ), 照射方式及劑量可參考表四 表四 攝護腺切除術後放射治療療程規劃 第 3 頁, 共 5 頁

Adjuvant radiotherapy For high risk disease Salvage R/T for biological relapse 處方劑量 :45Gy to pelvic node 64-68Gy to tumor bed Indications: 1. 手術不完整 (Postive surgical margin) 2. 腫瘤侵犯儲精囊 (Seminal vesicle invasion;svi) 3. 骨盆淋巴腺轉移 (Postive pelvic node) 4. 術前 PSA 指數很高 (Higher pre-operative PSA value) 5. 腫瘤惡性度高 (Greater Gleason score 7) 6. 腫瘤侵犯超越莢膜 (Extracapsule extension;epe) 5.4 危急器官定義 (Organ at Risks Definition) 及劑量限制 (Dose Constraints): 5.4.1 直腸 (Rectum) (1) 圈選範圍 : 從坐骨結節 (ischial tuberosities) 下緣及離 PTV 下緣至少 1 公分處, 直腸及乙狀結腸連接處 (recto-sigmoid junction), 至少 10 公分 (2) 劑量限制 : a. V75Gy < 15% (75 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 15%) b. V70Gy < 20% (70 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 20%) c. V65Gy < 35% (65 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 35%) d. V60Gy < 50% (60 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 50%) e. V50Gy < 60% (50 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 60%) 5.4.2 膀胱 (Urinary Bladder) (1) 圈選範圍 : 含尿液之整個膀胱 (2) 劑量限制 : a. V80 < 15% (80 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 15%) b. V75 < 25% (75 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 25%) c. V70 < 35% (70 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 35%) d. V65 < 50% (65 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 50%) 5.4.3 骨股頭部 (Femoral Head) (1) 圈選範圍 : 雙腳之骨股頭部 (2) 劑量限制 :V50 Gy < 5% (50 Gy 劑量之體積, 應小於骨股頭部總體積之 5%, 兩邊之骨股頭部分別統計 ) 5.4.4 小腸 (Small Bowel) (1) 圈選範圍 : 如果照射部位含骨盆腔淋巴腺 (pelvic lymph nodes), 影像含 PTV 需圈選之小腸 (2) 劑量限制 : 最高劑量儘可能低於 52 Gy 5.5 治療驗證 (Treatment Verification) 第 4 頁, 共 5 頁