末期病人之 疼痛評估與照護 彰化基督教醫院 安寧緩和療護科 謝雅琪醫師
安寧緩和的介入時機 積極治療 安寧照顧 死亡 過去 100 痊癒 / 延長生命 緩和症狀的治療 末期的照顧 死亡與悲傷輔導 現在
癌末症狀 癌末常見症狀 % 癌末常見症狀 % 全身倦怠感 89.7 出血 34.1 疼痛 85.5 腹水 32.2 食慾不佳 79.9 發燒 31.8 便秘 67.8 不安 31.3 呼吸困難 56.6 吞嚥困難 30.4 水腫 50.0 口腔炎 22.9 失眠 48.1 潰爛傷口 22.5 噁心嘔吐 44.0 暈眩 19.1 憂鬱狀態 36.9 胸水 18.3 口乾 36.9 意識不清 16.4 台灣醫學 1997;1:197-208
癌症疼痛原因 腫瘤引起之疼痛 (70-80%) 骨轉移 神經之浸潤 壓迫 內臟器官之轉移 軟組織之浸潤 治療引起之疼痛 (10-20%) 手術後疤痕或沾黏 化學療法後神經病變 放射線療法後纖維化 與腫瘤及治療無關之疼痛 (10-20%) 衰弱, 便秘, 壓瘡, 關節僵硬, 帶狀疱疹
輔助
疼痛評估 原則 : 相信病患之主訴, 避免低估或忽視 強度 :
特性 : 部位 : 以圖示為主 性質 : 刺痛, 刀割痛, 鈍痛, 悶痛, 感覺異常痛, 抽痛 加強或緩解因素 : 按摩, 碰觸, 移動, 進食 對治療的反應
兒童 嬰兒 2-7 歲
減輕疼痛目標 改善疼痛引起的睡眠障礙 減輕身體靜止時的疼痛 減輕身體移動時的疼痛
WHO 疼痛之三 B 原則 By the clock 定時給藥 By the ladder 階段給藥 By the mouth 口服為主 For the individual 針對個別調整 Attention to detail 注意細節
< By the ladder > Opioid for moderate pain
Opioid for moderate pain Weak opiod Strong opioid High potency Low dose 低劑量的強效鴉片類 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC Lancet Oncol 2012; 13: e58 68
醫療人員對鴉片類藥物的害怕 (Professional Opiophobia) 嗎啡只有在臨終時才使用 嗎啡會加速病人的死亡 嗎啡會造成呼吸抑制 嗎啡沒有效果 不合理的處方 對嗎啡沒有效的疼痛 沒有注意到病人的心理層面 嗎啡造成無法接受的副作用 便秘, 噁心, 嗜睡 混亂 害怕成癮, 耐受性, 生理或心理依賴
病人對鴉片類藥物的害怕 (Patient opiophobia) 使用嗎啡表示我已到末期快要死亡 使用嗎啡後若有更痛時便沒有其他的方法 我會成癮, 這是吸毒 我對對嗎啡過敏 嗎啡沒有效 不正確的使用 沒有對突發性疼痛的處方 嗎啡沒有效的庝痛 沒有注意到心理社會層面的疼痛 我無法服用嗎啡 精神狀況 噁心 便秘
生理依賴性 因長期使用藥物, 使身體依賴藥效而維持正常機能, 突然停止服藥或突然大幅減量, 或服用麻醉藥品拮抗藥, 如 Naloxone 時, 會出現戒斷症狀 : 出現幻覺及錯亂前, 會先有脈搏加快 出汗 噁心等自律神經症狀, 嚴重可能心律不整或致死 對於癌症病患之疼痛, 如正確使用嗎啡, 則耐藥性發生遲緩, 不需擔心成癮問題, 一般需要增加劑量多為癌症疼痛增強, 須和患者及家屬溝通
用在中重度疼痛的止痛藥 較不適合用在癌症病人的慢性疼痛控制 Meperidine (Pethidine) neurotoxic metabolite : norpethidine not suitable for long-term use (serotonin syndrome, seizures, delirium) Mixed agonist-antagonist Nalbuphine (Bain), Butorphanol, Pentazocine, Buprenorphine (Temgesic ( 痛皆息 ) S.L.) Analgesic ceiling effect
較常用在癌症病人的慢性疼痛控制 Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone
Morphine Pain control 口服 : Solution (2mg/ml), tablet (15mg), SR (30mg), MXL (60mg) 皮下注射 (SC) 靜脈給予 (IB) 硬膜外注射法 髓腔內注射法
Morphine ( 口服 ) 不可管灌 Solution (2mg/ml) Tablet (15mg) SR (30mg) MXL (60mg) 可磨碎使用可口服, 肛塞 不可咬 / 磨碎 膠囊可打開管灌但不可咬 / 磨碎 Q4H-Q6H Q4H-Q6H Q12H QD Morphine naïve 瘦 / 弱 / 老需低劑量者 還再調整劑量 Prn 短效劑型管灌 / 磨碎使用 長效型 Baseline 的止痛
Fentanyl 12 mcg/h Q3D Fentanyl 12 Fentanyl 25 Fentanyl 50 Fentanyl 75 Fentanyl inj (0.05mg/ml, 2ml/amp) 50 mcg/h Q3D Fentanyl citrate buccal soluble film (Painkyl) 平坦肉多處 Painkyl 平舒疼
Hydromorphone Jurnista OROS 8mg QD 常用在轉換時 (opioid rotation) 副作用和一般 opioid 類相似 不可磨碎 / 切半 push-pull system 藥物經由肝臟的 glucuronidation 代謝, 不經 CYP450 酵素, 因此有較少的藥物交互作用 其代謝物 hydromorphone 3-glucuronide 不具活性, 經由腎臟排出, 但肝腎功能差的患者需要減低劑量 / 頻次服用
Oxycodone OxyNorm IR 5 mg cap Q6H OxyContin CR 10/20 mg tab Q12H 建議起始劑量 : 速效型 5mg Q6H 開始, 如果由口服嗎啡轉換過來, 可考慮以 1:1.5~2 換算 ( 口服嗎啡 30mg 換成口服 Oxycodone 15~20mg), 但需小心調整 經由肝臟 CYP3A4 代謝, 須注意藥物的交互作用, 肝功能異常者也應調整劑量 ( 建議由初始劑量的 1/3~1/2 開始 ), 因代謝產物經腎臟排出, 腎功能不全者也需要調整劑量 為了防止濫用,2010 年 FDA 核准上市的 OxyContin 以熱處理再結晶化並含水凝膠基質, 使其不易磨碎, 泡水也無法由針筒抽取注射, 研究顯示已大幅下降濫用的比例
藥物劑量換算 藥物嗎啡 Hydromorphone Fentanyl 劑型 口服 皮下注射 ( 針 劑 ) 點滴給予 ( 針劑 ) 口服 ( 院內 8mg OROS) Potency 1 2 3 5 X 貼片 換算舉例 30 mg/day 15 mg/day 10 mg/day 6mg/day 12 mcg/h Q3D 120 mg/day 60 mg/day 40 mg/day 24mg/day (8mg * 3tab) 50mcg/h Q3D * Potency of Oxycodone = 1.5 ~ 2
嗎啡藥物如何調整 Titration: Start from low dose to naïve patient 5mg morphine Q6H(Q4H) po 1-2 ml morphine solution Q6H to old patient 無 ceiling effect Prn (rescue dose): 1/6 of daily dose 每天總量 + 補救劑量 (rescue dose) 加總為 daily dose Opioid overdose Drowsiness, confusion, vomiting, respiratory suppression, pin point pupils( 不一定看得到 )
Start from 短效鴉片類 穩定後改為長效劑型 + 算好 prn dose 並教導病人使用時機 依據臨床調整劑量 以長效嗎啡做為基礎的疼痛治療 Morphine SR(Q12H) / MXL (QD) Fentanyl patch (Q3D) Jurnista OROS (QD) OxyContin CR tab (Q12H) 必須教導病人 prn dose 的使用 突發性 Breakthrough pain 預期性 Incident pain 移動或換藥前 30-60 分鐘給予 儘可能用同類的長效與短效嗎啡
嗎啡常造成的副作用 便秘 幾乎所有服用嗎啡之病患皆會發生便秘, 且此副作用不易產生耐藥性, 需加上適當劑量的緩瀉劑 噁心嘔吐 由低劑量開始可減少發生機率, 可使用止吐藥 (ex:prochlorperazine Metoclopramide Domperidone) 或考慮使用 Haloperidol, 一般症狀會在一到兩週內緩解 排尿障礙 一般會在調整劑量的幾天內發生, 多為排尿延遲, 可考慮使用 Bethanechol 等藥, 嚴重須導尿
疲倦嗜睡 由低量開始可減少症狀, 但在年紀大即較虛弱的病人可能還是會有輕度睡意, 須謹慎評估是否為過量, 若已降至最低劑量仍嗜睡, 可併用非鴉片類止痛藥或考慮使用 Methylphenidate(Ritalin) 情緒不穩 頭暈 瞻望 減緩調藥速度及劑量 發癢 可使用 Chlorpheniramine Hydroxyzine 等抗組織胺 嗎啡過敏 須改用其他類的 opioid
嗎啡造成嗜睡的原因 年紀大 衰弱或營養不良的病人 ( 血漿結合功能會下降 ) 肝腎功能異常 ( 建議減少頻次或改成 Fentanyl) 其他同時造成中樞神經抑制的藥物 初次使用嗎啡 病人只有輕度的疼痛 病人的疼痛已被其他的方式減輕
對嗎啡的反應 Morphine responsive 對嗎啡有反應 Morphine semi-responsive 對嗎啡部分反應 bone and soft tissue metastasis nerve compression IICP Morphine resistant 對嗎啡無效 headache- tension, migraine Cramp (muscle spasm)
社會心理靈性疼痛 英國安寧療護之母, 桑德絲醫師在 1976 年提出整體痛 (total pain) 的觀念, 形容病人與家屬在生命末期 臨終 死亡 悲傷時期所經歷強烈的痛苦 (1) 生理 ( 身體 ) 疼痛 : 包含全身各處的疼痛 呼吸困難 胃腸症狀等, 有可能是腫瘤本身造成, 也有可能是治療的副作用或是其他共病症造成 (2) 心理 ( 精神 ) 痛苦 : 如焦慮 憂鬱 害怕受苦 連結過往的經驗 (3) 社會痛苦 : 如失去社會地位及工作收入 失能 經濟困境 擔心家人 家庭內部問題等 (4) 靈性痛苦 : 對命運或上帝的憤怒 尋找生命及受苦的意義 對未知的恐懼 失去信心及希望 尋求心靈的依歸等
社會心理靈性疼痛 可能有整體痛 (Total pain) 的存在 病人出現無法解釋的痛或對一般有效的治療方式無效 病人的情緒反應超出預期 對治療的配合度常常改變
Total pain 舉例 止痛藥才剛加到點滴的 bag 裡都還沒開始 run, 病人就覺得已經不痛了 ( 有加藥的動作患者就覺得有被照顧到 ), 或是口服止痛藥才剛吞下去就覺得有效果 ( 有的病人才剛吞下去不到幾分鐘就安心的睡著 ) 特定的家屬來的時候痛得特別厲害 ( 或是家屬都沒來的時候症狀特別多 ) 鴉片類止痛藥 double dose( 或是上調的速度已經很快了 ), 但是患者表示疼痛完全沒有改善 依據患者主訴一直上調止痛藥物, 但是發現患者回家後藥物沒有規則服用, 即使漏掉了幾餐的藥物 ( 剩藥很多 ) 患者也沒有特別疼痛
對止痛藥反應不如預期 先確認是否有正確的使用藥物 如 :By the clock ( 定時給藥維持穩定的藥物濃度, 而非痛起來才給 ) 正確的給藥途徑 ( 患者腸胃道吸收變差時應改用針劑或貼片 ; 發燒 / 代謝快的患者貼片撐不到 3d) 患者及家屬遵醫囑性 考慮患者的疾病加上合適的輔助用藥 考慮 opioid rotation ( 建議換藥時需減量 25-50%) 進一步評估患者是否有身體疼痛以外的心理社會靈性困擾
Low dose strong opioids 王英偉 : 安寧緩和醫療臨床工作指引
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