心系病 不寐 心悸 胸痹 財團法人恩主公醫院 中醫部針傷科 周彥瑢主任
心系病證的認識 心系 指心臟與其他臟器相聯繫的脈絡 靈樞 經脈 心手少陰之脈, 起於心中, 出屬心系 類經 : ( 心 ) 其系有五, 上系連肺, 肺下系心, 心下三系, 連脾 肝 腎 十四經發揮 : 五臟系皆通於心, 而心通五臟系也 一說 : 心系有二 其一上通於肺, 其一由肺葉而下, 曲折向後, 並脊裡, 細絡相連, 與腎相通 ( 清 趙術堂 醫學指歸 )
心的生理功能 生理功能 : 1. 主血脈 2. 主神志 心 1. 在志為喜 體徵連屬 : 2. 在液為汗 3. 在體合脈, 其華在面 4. 在竅為舌
心主血脈 生理 心氣推動血液流行, 心氣旺盛, 血流運行不息, 營養全身 病理 脈搏 : 節律均勻, 和緩有力, 一息 4-5 至 虛里 : 跳動均勻 和緩, 其動應手, 感覺正常 面部 : 面色紅潤 光澤 心的氣血不足, 推動力減落, 使血脈阻滯, 出現心悸 胸悶, 甚則劇烈疼痛 脈搏 : 脈細無力, 節律不勻, 脈結代等 虛里 : 跳動劇烈, 其動應衣或節律不勻 面部 : 面色灰暗, 唇色青紫等
心主神明 生理 心藏神, 與精神思維有關 心的氣血旺盛, 則神志活動正常 病理 神志清晰, 思考敏捷, 精神充沛, 能與外界協調統一 心主神志的功能異常, 即可出現精神 意識 思維活動的異常 失眠 多夢 神志不寧 若血熱擾動心神, 則神昏 譫語 狂躁 若痰迷心竅 : 神志昏蒙 舉止失常, 或不省人事 若痰火擾心 : 神志狂亂, 大悅狂歡, 登高而歌, 或哭笑無常, 打人罵人等
心對其他臟腑的調節功能 生理 主不明則下安 : 病理 心為主宰, 各臟腑活動併行不悖, 各守其職, 統一協調 主不明則十二宮危 : 心的主宰功能不能正常發揮, 各臟腑協調功能紊亂, 心動則五臟六腑皆搖
心系病證的範圍 心悸 心痛 失眠 意識不清 昏迷 口瘡
心系病證的認識 4 心系病證的病因病機特點 本虛標實 氣血津液紊亂 臟腑功能失調 瘀血 痰飲既是病理產物 又是致病因素長期蘊結體內日久蘊結生毒 毒熱痰瘀 胸痹心痛 人體正氣虛弱感受外邪日久耗氣傷陰導致氣血陰陽不足 心血虧損 心悸 肝腎陰虛, 陰不潛陽, 肝陽上亢, 病久而致氣滯 痰濁 水飲 瘀血等病理產物阻滯脈絡 陽亢阻絡 眩暈
心系病證的辨證 1 辨病與辨證 2 辨證要點 3 多維思辨法
心系病證的辨證 1 辨病與辨證 西醫辨病 病证 + 对勘 中醫辨證 中医 = 辨证 疾病 ( 相對穩定的觀察客體 ) 病名 證候 移植
心系病證的辨證 2 辨證要點 心系病證的辨證要點 辨性質 辨標本 辨輕重緩急 辨陰陽的偏盛偏衰 心系病多為本虛標實 心系病證首先要辨明是否為危急重症 本 : 氣血陰陽虛 標 : 痰濁血瘀氣滯寒凝毒邪
失眠 的定義 失眠 : 經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病證, 由於外感或內傷等病因, 致使心 肝 膽 脾 胃 腎等臟腑功能失調, 心神不安而成 古籍中稱為 不得眠 目不瞑 不得臥 不寐 12
中醫生理學 靈樞 口問 : 陽氣盡, 陰氣盛, 則目瞑 ; 陰氣盡而陽氣盛, 則寤矣 靈樞 營衛生會 : 營衛之行, 不失其常, 故晝精而夜瞑 靈樞 營衛生會 : 夜半而大會, 萬民皆臥, 命曰合陰 靈樞 寒熱病 : 足太陽有通項入于腦者.. 入腦乃別陰蹺, 陽蹺, 陰陽相交, 陽入陰, 陰出陽, 交于目銳, 陽氣盛則瞋目, 陰氣盛則瞑目 13
文獻記載 靈樞 大惑論 : 衛氣不得入於陰, 常留於陽 留於陽則陽氣滿, 陽氣滿則陽蹺盛 ; 不得入於陰則陰氣虛, 故目不暝矣 靈樞 邪客篇 : 補其不足, 瀉其有餘, 調其虛實, 以通其道而去其邪, 飲以半夏湯一劑, 陰陽已通, 其臥立至 靈樞 營衛生會篇 : 老者之氣血衰, 其肌肉枯, 氣道澀, 五臟之氣相搏, 其營氣衰少而衛氣內伐, 故晝不精, 夜不暝 14
文獻記載 諸病源候論 大病後不得眠候 : 大病之後, 臟腑尚虛, 營衛不和, 固生於冷熱 陰氣虛, 衛氣獨行於陽, 不入於陰, 故不得眠 若心煩不得眠者, 膽熱也 若但虛煩而不得眠者, 膽冷也 孫思邈 千金翼方 卷一 中記載了丹砂 琥珀等一些重鎮安神藥, 以及在半夏秫米湯基礎上, 擬選溫膽湯等治療 大病後虛煩不眠 15
文獻記載 明李中梓 醫宗必讀 不得臥 : 愚按 內經 及前哲諸論, 詳考之而知不寐之故, 大約有五 : 氣虛, 六君子湯加酸棗仁 黃耆 ; 陰虛, 血少心煩, 酸棗仁一兩, 生地黃五錢, 米二合, 煮粥食之 ; 痰滯, 溫膽湯加南星 酸棗仁 雄黃末 ; 水停, 輕者六君子湯加菖蒲 遠志 蒼朮, 重者控涎丹 ; 胃不和, 橘紅 甘草 石斛 茯苓 半夏 神曲 山楂之類 大端雖五, 虛實寒熱, 互有不齊, 神而明之, 存乎其人耳 16
文獻記載 明戴元禮 證治要訣 虛損門 : 年高人陽衰不寐 清 馮氏錦囊卷十二 雜證 方脈不寐合參 : 壯人腎陰強盛則睡沉熟而長, 老年人陰氣衰弱, 則睡輕微易知 青年人及老年人睡眠狀態不同 不寐與腎陰盛衰有關 17
病因病機 思慮勞倦太過, 傷及心脾 陽不交陰, 心腎不交 陰虛火旺, 肝陽擾動 心虛膽怯, 心神不安 胃氣不和, 夜臥不安 18
(1) 思慮勞倦太過 思慮勞倦太過, 損傷心脾 心傷則陰血暗耗, 神不守舍 脾傷則無以生化精微, 營血虧虛, 不能奉養於心 景岳全書 不寐 : 無邪而不寐者, 必營氣之不足也, 營主血, 血虛則無以養心, 心虛則神不守舍 類證治裁 不寐 : 思慮傷脾, 脾血虧損, 經年不寐 久病血虛 產後失血 年邁血少, 易令心血不足, 心失所養, 以致心神不安則不寐 19
(2) 陽不交陰, 心腎不交 稟賦不足 房勞過度或久病之人, 腎陰耗傷, 不能上奉於心, 水不濟火, 心陽獨亢 或五志過極, 心火內熾不能下交於腎, 心腎失交, 心火亢盛, 熱擾神明 或肝腎陰虛, 肝陽偏盛, 相火上亢, 心火盛則神動, 腎陰虛則志傷, 心腎失交而神志不寧, 因此不寐 景岳全書 不寐 : 真陰精血不足, 陰陽不交, 而神有不安其室耳 20
(3) 陰虛火旺, 肝陽擾動 情志不遂, 肝氣鬱結, 鬱而化火, 邪火擾動心神, 神不得安而致不寐 陰虛陽亢擾動心神, 神不安寧 21
(4) 心虛膽怯, 心神不安 心虛膽怯, 決斷無權, 遇事易驚, 神魂不安, 善驚易恐, 以致夜不能寐或夜寐不酣 雜病源流犀灼 不寐多寐源流 : 有心膽俱怯, 觸事易驚, 夢多不祥, 虛煩不寐者 暴受驚駭, 情緒緊張, 終日惕惕, 漸至心虛膽怯 類證治裁 不寐 : 驚恐傷神, 心虛不安 22
(5) 胃氣不和 飲食不節, 脾胃受傷, 或宿食停滯, 積為痰熱, 壅遏於中, 胃氣失和, 陽氣浮越於外而臥寐不安 張氏醫通 不得臥 : 脈滑數有力不得眠者, 中有宿食痰火, 此為胃不和則臥不安也 23
辨證要點 辨受病臟腑之不同 由兼證抓住臟腑病變的特點 辨臨床表現之不同 與其病因 病情輕重 久暫有關 24
辨證論治 實證 1. 心火熾盛 主症 : 心煩不寐, 躁擾不安, 口乾舌燥, 小便短赤 兼症 : 口舌生瘡, 舌尖紅, 苔薄黃 病機 : 心火素盛, 或因外邪內擾心神 治則 : 清瀉心火, 安神寧心 方劑 : 硃砂安神丸 25
2. 肝鬱化火 主症 : 急躁易怒不寐, 頭暈頭脹, 口苦 兼症 : 多夢, 目赤耳鳴, 便秘溲赤, 脈弦數 病機 : 情志不遂, 肝鬱化火, 上擾心神 治則 : 清肝瀉火, 鎮心安神 方劑 : 龍膽瀉肝湯 26
3. 痰熱內擾 主症 : 胸悶心煩不寐, 泛惡, 噯氣 兼症 : 頭重目眩, 苔黃膩, 脈滑數 病機 : 痰食中阻, 氣機不暢, 痰熱擾心 治則 : 化痰清熱, 和中安神 方劑 : 溫膽湯 27
4. 胃氣失和 主症 : 胸悶噯氣, 脘腹不適不寐 兼症 : 脘腹脹滿, 大便不爽, 苔膩脈滑 病機 : 胃氣不和, 氣機不暢, 心神被擾 治則 : 和胃健脾 方劑 : 半夏秫米湯 28
1. 陰虛火旺 辨證論治 虛證 主症 : 心悸心煩不寐, 腰痠足軟 兼症 : 頭暈, 耳鳴, 健忘, 遺精, 脈沉細 病機 : 肝腎陰虛, 心肝火旺, 擾動心神 治則 : 滋陰降火, 交通心腎 方劑 : 六味地黃丸合黃連阿膠湯 29
2. 心脾兩虛 主症 : 多夢易醒, 心悸, 健忘, 神疲食少 兼症 : 面色少華, 四肢倦怠, 舌淡, 脈細 病機 : 心脾兩虛, 心失所養 治則 : 補益心脾, 養心安神 方劑 : 歸脾湯 30
3. 心膽氣虛 主症 : 多夢易驚, 膽怯心悸 兼症 : 倦怠乏力, 脈弦細 病機 : 心膽虛怯, 心神失養 治則 : 益氣鎮驚, 安神定志 方劑 : 安神定志丸合酸棗仁湯 31
心悸的虛實分類 實證 : 水飲上逆 痰火升動 瘀血內結, 或暴怒及突受驚恐所致 虛證 : 血液虧損 久病體虛 心腎陽虛
心悸的常見證型 1. 肝氣鬱結症狀 : 精神抑鬱, 心悸怔忡, 胸悶脅痛, 煩躁失眠, 脈細數或結代 處方 : 四逆散 加味逍遙散 ( 疏肝理氣 )
心悸的常見證型 2. 心火亢盛症狀 : 面洪目赤, 心悸怔忡, 心慌亂而臥不安, 性急多怒, 口乾, 便結尿赤, 脈弦數或結代 處方 : 瀉心湯
心悸的常見證型 3. 痰飲阻絡症狀 : 心悸氣短, 胸悶痛, 頭昏目眩, 痰涎多, 舌苔白滑或膩, 脈弦滑 處方 : 小半夏加茯苓湯 苓桂朮甘湯 ( 溫中化痰 )
心悸的常見證型 4. 心氣不足症狀 : 心悸不寧, 空虛無主, 神疲 乏力 肢冷, 舌淡苔白, 脈細弱無力 處方 : 養心湯 補中益氣湯 ( 養心益氣 )
心悸的常見證型 5. 心脾兩虛症狀 : 心悸氣短, 失眠健忘, 納差乏力, 面色萎黃, 甚則肢腫 便溏, 舌淡苔白, 脈細弱無力 處方 : 歸脾湯 人參養榮湯 ( 補益心脾氣血 )
心悸的常見證型 6. 血瘀氣滯症狀 : 心悸怔忡, 胸悶或痛如針刺樣 ; 痛連肩背, 煩躁不安, 舌質紫暗, 脈弦澀或結代 處方 : 血府逐瘀湯 桃紅四物湯 ( 活血化瘀行氣 )
心悸的常見證型 7. 心陽虛脫症狀 : 病情急驟嚴重, 出現心悸怔忡, 冷汗淋漓, 四肢厥冷, 呼吸急促, 神智恍惚 浮腫, 舌淡或暗, 脈沉細數或結代 處方 : 四逆加人參湯 ( 急救回陽 )
冠心病 - 總論 冠心病, 即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病, 又稱為缺血性心臟病 是指冠狀動脈粥樣硬化導致的以心肌缺血 缺氧為臨床特徵的一種心臟病 本病好發於 40 歲以上的中老年人, 男性多於女性, 以腦力勞動者居多 冠心病由於病變部位 範圍及程度不同, 分為無症狀型 心絞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 心律失常型 猝死型 6 種 祖國醫學認為, 年過四十而氣陰自半, 中年以上之人, 由於機體本身生理的變化以及生活 工作所累, 使之在一定程度上元氣受損
中醫辨證分型 冠心病屬中醫為 胸痛 胸痹 心痛 真心痛 厥心痛 等範疇 金匱要略 胸痹心痛短氣病脈證治篇 提出了胸痹心痛病病機為胸陽不振, 陰寒之邪乘之而發, 治療以宣痹通陽法, 擬瓜蔞薤白半夏湯 瓜蔞薤白白酒湯 枳實薤白桂枝湯 烏頭赤石脂丸 人參湯等 ; 清代王清任 醫林改錯 用血府逐瘀湯治療胸痹心痛 現一般將冠心病分為氣虛 陰虛 氣滯 血瘀 陽痹 痰濁六型, 現分述如下 :
辨證施治 氣虛型 症見心前區疼痛時輕時重, 以隱痛為主, 遇勞則發, 神疲乏力, 氣短懶言, 心悸自汗, 舌質暗淡, 舌體胖大, 邊有齒痕, 苔薄白滑, 脈弱無力 治宜補氣為主, 兼以活血止痛 方用人參養榮湯合桂枝甘草東加減 : 人參 當歸 丹參 白芍 熟地黃 茯苓 白術 黃芪 桂枝 遠志 炙甘草 郁金 陳皮等 兼腰酸腿軟 夜尿頻多等腎氣不足之症者, 加狗脊 鎖陽 覆盆子 益智仁 ; 兼虛煩不眠 舌紅少苔或苔花剝等心陰不足之症者, 加麥冬 五味子 地骨皮 銀柴胡
辨證施治 陰虛型 症見心前區疼痛時輕時重, 以隱痛為主, 勞則加重, 伴胸部憋悶, 頭暈目眩, 腰酸腿軟, 五心煩熱, 潮熱盜汗, 虛煩不眠, 舌暗紅, 或有瘀點瘀斑, 苔少或花剝, 脈弦細或澀 治宜滋陰為主, 佐以活血止痛 方用左歸飲合炙甘草東加減 : 熟地黃 山萸肉 枸杞 茯苓 山藥 炙甘草 生地黃 桃仁 紅花 當歸 赤芍 阿膠 太子參 麥冬 火麻仁等 若虛熱明顯者, 加牡丹皮 知母 鱉甲 地骨皮 青蒿 胡黃連 ; 若頭暈目眩 耳鳴如蟬者, 加菖蒲 磁石 五味子 龍骨 牡蠣 ; 兼心悸者, 加遠志 茯神 柏子仁 炒棗仁
辨證施治 氣滯型 症見兩脅脹痛, 胸悶心痛, 善太息, 時而煩躁欲哭, 心悸不寧, 舌暗紅, 苔薄白, 脈弦兼澀 治宜疏肝理氣為主, 兼以活血止痛 方用柴胡疏肝散合丹參飲加減 : 柴胡 陳皮 枳殼 白芍 炙甘草 川芎 香附 丹參 檀香 砂仁等 肝鬱化火者, 可加牡丹皮 梔子 ; 婦女兩乳脹痛 痛經或夾有血塊者, 用逍遙散加桃仁 紅花 益母草 澤蘭
辨證施治 血瘀型 症見左胸刺痛, 部位固定不移, 入夜更甚, 舌質紫暗, 或有瘀點瘀斑, 苔薄白, 脈沉澀或弦澀 治宜活血化瘀為主, 兼以通絡止痛 方用血府逐瘀東加減 : 當歸 赤芍 川芎 桃仁 紅花 柴胡 枳殼 川牛膝 生地 炙甘草 桔梗等 痛甚者加降香 元胡
辨證施治 陽痹型 症見心前區疼痛甚, 痛如椎刺, 或如刀割, 胸痛徹背, 背痛徹胸, 遇寒加重, 得熱緩解, 畏寒肢冷, 胸悶氣短, 心悸不寧, 甚則喘咳不得臥, 咯吐白色或粉紅色泡沫樣痰, 舌質淡暗, 舌體胖大, 邊有齒痕, 苔薄白或膩, 脈沉遲 治宜宣痹通陽 散寒化飲為主, 兼以活血止痛 方用瓜蔞薤白半夏湯或瓜蔞薤白白酒湯合桂枝甘草湯 丹參飲加減 藥用薤白 全瓜蔞 法半夏 丹參 檀香 砂仁 白芍 桂枝 炙甘草 白酒 生薑 細辛 元胡等
發作無休止 形寒肢厥者, 方用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸溫經通陽 活血止痛 通竅開閉 ; 兼心悸頭暈 腰酸腿軟 夜尿頻多 脈象沉遲等腎陽虛衰之症者, 加鎖陽 仙茅 仙靈脾 巴戟天溫補腎陽 ; 兼顏面肢體水腫等腎陽虛衰 水飲不化之症者, 方用真武湯合五苓散以溫陽利水 ; 兼心悸 喘咳不得臥 咳吐白色泡沫痰等水飲淩心射肺之症者, 方用烏頭赤石脂丸 葶藶大棗瀉肺湯 真武湯化裁 ; 兼短氣汗出如珠 面色蒼白 精神疲憊 全身濕冷 四肢不溫 脈微欲絕等心陽欲脫之症者, 急用參附湯口服或參附注射液靜注以回陽救逆固脫
辨證施治 痰濁型 症見胸悶胸痛, 甚則胸痛徹背, 背痛徹胸, 脘腹脹滿, 食納呆滯, 噁心嘔吐, 體形肥胖, 少動多臥, 舌質淡或暗紅, 舌體胖大, 邊有齒痕, 或有瘀點瘀斑, 苔白膩或黃厚膩, 脈象濡緩或濡數 滑數 治宜分清寒熱, 寒者溫化痰濕為主, 熱者清化痰熱為主, 兼以宣痹通脈 活血止痛 證屬痰濕者, 方用二陳湯合瓜蔞薤白半夏湯 丹參飲加減 藥用法半夏 陳皮 茯苓 炙甘草 瓜蔞 薤白 丹參 檀香 砂仁 前胡 枳殼等 ; 證屬痰熱者, 方用小陷胸湯合栝蔞薤白半夏湯 丹參飲加減, 藥用栝蔞 半夏 黃連 薤白 丹參 檀香 砂仁 白芍 雞血藤 前胡 枳殼等
Thanks!