60 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究第 5 版教材傷寒論講義及金匱要略講義中所編列之條文為主, 探討其方劑間僅相差一味藥之異的處方內涵與思維, 茲闡論如下以為讀經典做臨床之資耳材料與方法本文的研究材料主要採用上海科學技術出版社於 2004/03/01 由李培生主編, 劉渡

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1 J Chin Med 25(1): 59-72, 2014 DOI: / 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究 1, *,# 2,# 1,3 1, ,4,5, * 1 高雄長庚紀念醫院中醫科系, 高雄, 台灣 2 台南市立安南醫院 ( 委託中國醫藥大學興建經營 ), 台南, 台灣 3 長庚大學中醫系, 桃園, 台灣 4 中國醫藥大學北港附設醫院, 台中, 台灣 5 中國醫藥大學中醫學系, 台中, 台灣東漢張仲景所著傷寒雜病論, 歷代醫家都非常重視, 其中諸方為後世醫方之鼻祖一如金元四大家之一的朱丹溪曰 : 仲景諸方, 實萬世醫門之規矩準繩也, 後之欲方圓平直者, 必於是而取則焉, 系統性的學習仲景學說對學習中醫是何等重要其中多首方劑之間只有一味之異, 而證治有別, 本文主要研究論述一味藥物何以影響全方之證治, 藉以了解仲景精細辨證用藥之精神關鍵字 : 傷寒雜病論張仲景前言東漢醫聖張仲景傷寒雜病論約成書於西元年間, 是中醫第一部有完整理法方藥辨證體系的專著, 其在自序云勤求古訓, 博采眾方, 撰用素問九卷八十一難陰陽大論胎臚藥錄, 並平脈辨證, 為傷寒雜病論合十六卷, 雖未能盡愈諸病, 庶可以見病知源, 若能尋余所集, 思過半矣可見其探賾索隱, 鈎深致遠之至矣其後, 因東漢末年, 兵燹連年, 社會動亂不安, 致使傷寒雜病論一書, 非但得不到廣泛的流傳, 甚而亡佚不全後西晉王叔和於西元 235 年, 將原書的傷寒部份整理成冊, 名為傷寒論直至北宋初年, 翰林學士王洙在翰林院的殘舊書籍中得到金匱玉函要略方, 此乃中醫傷寒雜病論的節略本, 至北宋英宗時, 林億於西元 106 年再整理出雜病部份, 命名為金匱要略方論, 這就是後世通行的金匱要略仲景二書傷寒論和金匱要略, 分別有一百一十三方和二百六十二方, 素尊為經方, 其中有許多方劑間, 其組成只有一味之差, 或為同類病證而主治稍異, 或為不同病證而療治迥異, 可見仲景辨證之準與用藥之精本文以中國大陸 # 李冠東貢獻等同沈哲民, 為共同第一作者 * 聯絡人 :1. 沈哲民, 高雄長庚紀念醫院中醫科系,83342 高雄市鳥松區大埤路 123 號, 電話 : 分機 2334, 傳真 : 分機 2335, 電子郵件信箱 :r12042@adm.cgmh.org.tw;2. 何宗融, 中國醫藥大學中醫學系, 台中市北區學士路 91 號, 電話 : 分機 3120, 電子郵件信箱 :tjho@mail.cmu.edu.tw

2 60 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究第 5 版教材傷寒論講義及金匱要略講義中所編列之條文為主, 探討其方劑間僅相差一味藥之異的處方內涵與思維, 茲闡論如下以為讀經典做臨床之資耳材料與方法本文的研究材料主要採用上海科學技術出版社於 2004/03/01 由李培生主編, 劉渡舟副主編之傷寒論講義及李克光主編之金匱要略講義, 以及中國科學技術出版社於 2000 年由李文瑞李秋貴主編之傷寒論湯証論治和金匱要略湯証論治為主要參考版本, 我們整理歸納出 39 首方劑及其相關條文, 並依照桂枝系麻黃系附子系半夏系其他系之次序以探討, 根據其只相差一味之藥物, 參考相關中醫藥典籍, 作一較深入的解析研究一桂枝系 : 結果與討論 1. 茯苓桂枝白朮甘草湯與茯苓桂枝甘草大棗湯 : 茯苓桂枝白朮大棗甘草苓桂朮甘湯四兩三兩二兩 - 二兩苓桂甘棗湯半斤四兩 - 十五枚二兩茯苓桂枝白朮甘草湯 : 傷寒論 67 條 : 傷寒若吐若下後, 心下逆滿, 氣上沖胸, 起則頭眩, 脈沉緊, 發汗則動經, 身為振振搖者, 茯苓桂枝白朮甘草湯主之茯苓桂枝甘草大棗湯 : 傷寒論 65 條 : 發汗後, 其人臍下悸者, 欲作奔豚, 茯苓桂枝甘草大棗湯主之苓桂朮甘湯證為中焦陽虛, 脾失健運, 氣不化水, 聚濕成飲, 治用健脾化飲利水之法, 故用白朮重在健脾利水 ; 而苓桂甘棗湯證為傷寒過汗後, 心陽不足鎮攝無權, 欲作奔豚, 本方配用大棗, 並重用茯苓, 重在培土制水如本經疏證 : 奔豚, 水氣也, 土能制水, 白朮補土健脾, 何不可使為中流之柱, 橫截於中, 令水氣不上沖心耶? 是蓋不然, 夫土能防水, 止能防其下泄, 不能防其上湧下泄者, 水之性, 上湧者, 非水之性, 必有激之使然者, 除其激之之源, 水自歸壑矣 1 苓桂朮甘湯證, 有心下逆滿, 氣上沖心, 脈沉緊, 身振振搖, 病未嘗不涉腎, 而不忌朮, 僅因發汗後臍下悸, 用苓桂棗甘湯, 旋即以棗易朮, 可見朮之於腎, 確有所忌又如成無己曰 : 仲景治奔豚用大棗者, 滋脾土以平腎氣也, 倍茯苓以伐腎邪 2. 茯苓桂枝白朮甘草湯與桂苓五味甘草湯 : 茯苓桂枝白朮五味子甘草苓桂朮甘湯四兩三兩二兩 - 二兩桂苓五味甘草湯四兩四兩 - 半升三兩

3 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融 61 茯苓桂枝白朮甘草湯 : 如 1. 述桂苓五味甘草湯 : 金匱要略痰飲咳嗽脈證並治第十二 36 條 : 青龍湯下已, 多唾口燥, 寸脈沉, 尺脈微, 手足厥逆, 氣從小腹上沖胸咽, 手足痹, 其面翕熱如醉狀, 因復下流陰股, 小便難, 時復冒者, 與茯苓桂枝五味甘草湯桂苓五味甘草湯證為上盛下虛, 且以腎虛沖氣於上為主, 且沖氣為急 ; 飲邪咳逆則副證故急者治其標, 與茯苓桂枝五味甘草湯, 先通陽和陰, 俟沖氣平, 再議他法也本草備要 : 五味子, 性溫, 專收斂肺氣而滋腎水, 氣為水母 2 服用小青龍湯後, 因小青龍湯方中辛溫發散之味多, 損傷陰液, 擾動陽氣, 使下焦已虛之腎元更虛, 沖氣上逆, 故用五味子斂陰, 更收斂肺氣 3. 茯苓桂枝白朮甘草湯與甘草附子湯 : 茯苓桂枝白朮 ( 炮 ) 附子甘草苓桂朮甘湯四兩三兩二兩 - 二兩甘草附子湯 - 四兩二兩二枚二兩苓桂枝白朮甘草湯 : 如 1. 述甘草附子湯 : 傷寒論 175 條 : 風濕相搏, 骨節疼煩, 掣痛不得屈伸, 近之則痛劇, 汗出短氣, 小便不利, 惡風不欲去衣, 或身微腫者, 甘草附子湯主之苓桂朮甘湯證為中焦陽虛, 脾失健運, 氣不化水, 聚濕成飲, 方中用茯苓利水滲濕, 健脾寧心如本草發揮成聊攝云 : 脾惡濕, 甘先入脾, 茯苓白朮之甘以益脾, 逐水又云 : 津液少者甘潤之, 茯苓白朮之甘, 緩脾生津 ; 而甘草附子湯證為風寒濕留著關節, 凝滯不解, 表裏陽氣皆虛方用附子溫陽散寒濕而止痛, 如本草備要所云: 附子, 大燥, 回陽, 補腎命門, 逐風寒濕合桂枝使用, 通陽化氣, 使濕從氣化 3 4. 茯苓桂枝白朮甘草湯與茯苓甘草湯 : 茯苓桂枝白朮生薑甘草苓桂朮甘湯四兩三兩二兩 - 二兩茯苓甘草湯二兩二兩 - 三兩一兩茯苓桂枝白朮甘草湯 : 如 1. 述茯苓甘草湯 : 傷寒論 73 條 : 傷寒, 汗出而渴, 五苓散主之 ; 不渴者, 茯苓甘草湯主之傷寒論 357 條 : 傷寒, 厥而心下悸, 宜先治水, 當服茯苓甘草湯, 卻治其厥, 不爾, 水漬於胃, 必作利也茯苓甘草湯證為水氣停中, 不煩不渴, 心下悸而四肢厥逆本草備要 : 生薑, 辛溫, 行陽分而袪寒發表, 宣肺氣而解鬱調中, 暢胃口而開痰下食 4 因本方證為傷寒汗後, 脾胃陽虛, 水停心下, 阻於中焦, 故用生薑溫胃, 宣散水氣

4 62 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究 5. 桂枝湯與桂枝附子湯 : 桂枝芍藥甘草生薑大棗附子桂枝湯三兩三兩二兩三兩十二枚 - 桂枝附子湯四兩 - 二兩三兩十二枚三枚桂枝湯 : 傷寒論 12 條 : 太陽中風, 陽浮而陰弱陽浮者熱自發, 陰者弱者汗自出, 濇濇惡寒, 淅淅惡風, 翕翕發熱, 鼻鳴幹嘔者, 桂枝湯主之傷寒論 13 條 : 太陽病, 頭痛, 發熱, 汗出, 惡風, 桂枝湯主之桂枝附子湯 : 傷寒論 174 條 : 傷寒八九日, 風濕相搏, 身體疼煩, 不能自轉側, 不嘔不渴, 脈浮虛而澀者, 桂枝附子湯主之若其人大便硬, 小便自利者, 去桂加白朮湯主之傷寒貫珠集 : 傷寒至八九日之久, 而身疼不除, 至不能轉側, 知不獨寒淫為患, 乃風與濕相合而成疾也不嘔不渴, 裏無熱也脈浮虛而澀, 風濕外持, 而衛陽不振也故於桂枝湯去芍藥之酸寒, 加附子之辛溫, 以振陽氣而散陰邪 6. 桂枝加葛根湯桂枝加附子湯桂枝加黃耆湯桂枝加大黃湯與小建中湯 : 桂枝芍藥甘草生薑大棗葛根附子桂枝加葛根湯二兩二兩二兩三兩十二枚四兩 - 桂枝加附子湯三兩三兩三兩三兩十二枚 - 一枚桂枝芍藥甘草生薑大棗黃耆大黃桂枝加黃耆湯三兩三兩二兩三兩十二枚二兩 - 桂枝加大黃湯三兩六兩二兩三兩十二枚 - 二兩桂枝芍藥甘草生薑大棗膠飴小建中湯三兩六兩二兩三兩十二枚一升桂枝加葛根湯 : 傷寒論 14 條 : 太陽病, 項背強几几, 反汗出惡風者, 桂枝加葛根湯主之桂枝加附子湯 : 傷寒論 20 條 : 太陽病, 發汗, 遂漏不止, 其人惡風, 小便難, 四肢微急, 難以屈伸者, 桂枝加附子湯主之桂枝加黃耆湯 : 金匱要略水氣病脈證並治第十四 29 條 : 黃汗之病, 兩脛自冷 ; 假令發熱, 此屬歷節食

5 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融 63 已汗出, 又身常暮臥盜汗出者, 此勞氣也若汗出已反發熱者, 久久其身必甲錯 ; 發熱不止者, 必生惡瘡 ; 若身重, 汗出已輒輕者, 久久必身瞤, 瞤即胸中痛, 又從腰以上必汗出, 下無汗, 腰髖弛痛, 如有物在皮中狀, 劇者不能食, 身疼重, 煩躁, 小便不利, 此為黃汗, 桂枝加黃耆湯主之金匱要略黃疸病脈證並治第十五 16 條 : 諸病黃家, 但利小便 ; 假令脈浮, 當以汗解之, 宜桂枝加黃耆湯主之桂枝加大黃湯 : 傷寒論 279 條 : 本太陽病, 醫反下之, 因而腹滿時痛者, 屬太陰也, 桂枝加芍藥湯主之大實痛者, 桂枝加大黃湯主之小建中湯 : 傷寒論 100 條 : 傷寒, 陽脈澀, 陰脈弦, 法當腹中急痛, 先與小建中湯 ; 不差者, 小柴胡湯主之傷寒論 102 條 : 傷寒二三日, 心中悸而煩者, 小建中湯主之輸不利, 故加葛根開腠發汗, 解肌退熱, 舒筋解痙 ; 桂枝加附子湯證為太陽中風誤治, 表證未罷, 陽虛漏汗, 方中取附子以固少陰之陽, 固陽即所以止汗, 止汗即所以救液 ; 桂枝加黃耆湯證為黃汗營衛不和, 衛氣虛滯和黃疸病兼表證, 本草思辨錄云 : 黃汗與中風汗自出之汗, 同為邪汗, 同宜化邪汗為正汗, 桂枝湯正的對之方然黃汗是由於陽虛, 與桂枝湯證之但須泄邪者, 差有不同, 故加疏表補虛之黃耆, 以泄邪而化氣至腰髖痛, 身重, 小便不利, 則由陽不下通, 尤非黃耆不能下疏其衛 5 ; 桂枝加大黃湯證為太陽誤下, 邪陷太陰而致營衛不和, 脾胃失調, 陽明化熱, 胃腸津液虧損, 糟粕停聚, 氣血不通, 腹痛板實拒按, 故用大黃破癥瘕積聚, 留飲宿食, 蕩滌腸胃, 推陳致新小建中湯證為中陽不足, 心脾兩虛, 氣血虧損, 虛勞病陰陽俱不足本方由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成, 已由解表藥變為健脾健中之補益方脾欲緩, 急食甘以緩之, 建脾者, 必以甘為主, 故以飴糖為君, 甘草為臣桂枝加葛根湯證為太陽中風, 營衛不和, 經 7. 桂枝加龍骨牡蠣湯與桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 : 桂枝芍藥甘草龍骨牡蠣蜀漆生薑大棗桂枝加龍骨牡蠣湯三兩三兩二兩二兩二兩 - 三兩十二枚桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯三兩 - 二兩四兩五兩三兩三兩十二枚桂枝加龍骨牡蠣湯 : 金匱要略血痹虛勞病脈證並治第六 8 條 : 夫失精家, 少腹弦急, 陰頭寒, 目眩髮落, 脈極虛芤遲, 為清穀亡血失精 ; 脈得諸芤動微緊, 男子失精, 女子夢交, 桂枝加龍骨牡蠣湯主之桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 : 傷寒論 112 條 : 傷寒脈浮, 醫以火迫劫之, 亡陽, 必驚狂, 臥起不安者, 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之本經疏證 : 脈得諸芤動微緊, 男子失精, 女子夢交, 桂枝龍骨牡蠣湯主之 ; 火邪者, 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之二證迥乎不

6 64 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究同, 二湯相異, 僅芍藥一味之異, 其同其異, 必能別之, 而後芍藥之用可著也夫失精家, 少腹弦急, 陰頭寒, 目眩髮落, 脈極虛芤遲, 為清穀亡血失精 ; 太陽病, 以火熏之, 不得汗, 其人必躁, 到經不解, 必圊血, 名為火邪其同亡血也, 其異少腹弦急也亡血之因甚多, 此則陰不交陽, 陽氣四射, 逼血外出, 急變則亡陽, 緩變則勞瘵, 治此之法, 當審其陰何以不與陽交若少腹弦急, 則陰結也其不由陰結者, 必因驚怖, 陽氣上出, 陰氣下流, 復用芍藥, 是為更虛其虛, 必至陰氣亦溢, 追逐陽氣, 陽氣無所駐足, 拔隊外亡, 不為牡蠣龍骨而收, 不為桂枝生薑而通, 不為甘草大棗而緩矣其由陰結者, 則以陽不得入也, 若用芍藥, 陰結即破, 陽氣遂布, 陰陽和調, 氣日生而血自益, 諸證遂不作矣夫豈非一味之攸系耶? 6 二麻黃系 8. 麻黃湯麻黃杏仁甘草石膏湯與麻黃杏仁薏苡甘草湯 : 麻黃桂枝杏仁甘草石膏薏苡仁麻黃湯三兩二兩 70 個一兩 - - 麻杏甘石湯四兩 - 50 個二兩半斤 - 麻杏苡甘湯半兩 - 10 個一兩 - 半兩麻黃湯 : 傷寒論 35 條 : 太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰痛, 骨節疼痛, 惡風, 無汗而喘者, 麻黃湯主之傷寒論 36 條 : 太陽與陽明合病, 喘而胸滿者, 不可下, 宜麻黃湯麻黃杏仁甘草石膏湯 : 傷寒論 63 條 : 發汗後, 不可更行桂枝湯, 汗出而喘, 無大熱者, 可與麻黃杏仁甘草石膏湯傷寒論 167 條 : 下後, 不可更行桂枝湯, 若汗出而喘, 無大熱者, 可與麻黃杏仁甘草石膏湯麻黃杏仁薏苡甘草湯 : 金匱要略痙濕暍病脈證治第二 21 條 : 一身盡痛, 發熱, 日晡所劇者, 名風濕此病傷於汗出當風, 或久傷取冷所致也可與麻黃杏仁薏苡甘草湯麻黃湯證為寒邪外束於肌表神農本草經 : 牡桂 ( 桂枝 ), 味辛溫, 主治上氣咳逆, 結氣, 喉痹, 吐吸, 利關節, 補中益氣 7 本方用之, 配麻黃發汗解表, 調和營衛 ; 麻杏甘石湯證為肺熱內鬱而致表邪化熱犯肺, 本草備要 : 石膏, 甘辛而淡, 體重而降, 足陽明經胃大寒之藥, 色白入肺, 兼入三焦諸經氣分之藥, 寒能清熱降火, 辛能發汗解肌, 甘能緩脾益氣, 生津止渴 8 本方用之, 以清瀉肺中壅熱 ; 麻杏苡甘湯證為濕挾風邪在表之風濕證, 神農本草經 : 薏苡仁, 味苦, 微寒主治筋急拘攣, 不可屈伸, 風濕痹, 下氣 9 本方用之, 滲濕利水, 利關節, 除腳氣

7 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯 : 麻黃炮附子甘草細辛麻黃附子細辛湯二兩一枚 - 二兩麻黃附子甘草湯二兩一枚二兩 - 麻黃附子細辛湯 : 傷寒論 301 條 : 少陰病, 始得之, 反發熱, 脈沉者, 麻黃附子細辛湯主之麻黃附子甘草湯 : 傷寒論 302 條 : 少陰病, 得之二三日, 麻黃附子甘草湯微發汗, 以二三日無證, 故微發汗也趙嗣真曰 : 少陰發汗二證, 其第一證 ( 麻黃附子細辛湯 ) 以附子溫經, 麻黃散寒, 而熱需汗解, 故加細辛, 是汗劑之重劑 ; 第二證 ( 麻黃附子甘草湯 ), 得之二三日, 病尚淺, 比之前證亦稍輕, 所以去細辛加甘草, 是汗劑之輕劑三附子系 10. 真武湯與附子湯 : 茯苓芍藥人參生薑白朮炮附子真武湯三兩三兩 - 三兩二兩一枚附子湯三兩三兩二兩 - 四兩二枚真武湯 : 傷寒論 82 條 : 太陽病, 發汗, 汗出不解, 其人仍發熱, 心下悸, 頭眩, 身瞤動, 振振欲擗地者, 真武湯主之傷寒論 316 條 : 少陰病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此為有水氣其人或咳, 或小便利, 或下利, 或嘔者, 真武湯主之附子湯 : 傷寒論 304 條 : 少陰病, 得之一二日, 口中和, 其背微惡寒者, 當灸之, 附子湯主之傷寒論 305 條 : 少陰病, 身體痛, 手足寒, 骨節痛, 脈沉者, 附子湯主之真武湯證為一為少陰陽虛, 一為脾腎陽虛水泛, 二者皆為腎陽衰微, 水氣內停, 氾濫為患, 治宜溫陽利水仲景方多以生薑配制附子, 乾薑配生附子生薑辛散走表, 宜於挾水之證 ; 乾薑守而不走, 宜亡陽之證真武湯證為陽虛挾水而身疼痛, 故用制附子配生薑 ; 附子湯證為陽氣虛衰, 陰寒凝滯於骨節之間, 傷寒來蘇集謂 : 此 ( 附子湯 ) 大溫大補之方, 乃正治傷寒之藥, 為少陰固本禦邪之劑也此與真武湯似同而實異, 此倍朮附去薑用參, 是溫補以壯元陽彼用薑而不用參, 尚是溫散以逐水氣補散之分歧, 只在一味之旋轉

8 66 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究 11. 麻黃附子細辛湯與大黃附子湯 : 麻黃炮附子大黃細辛麻黃附子細辛湯二兩一枚 - 二兩大黃附子湯 - 三枚三兩二兩麻黃附子細辛湯 : 同 9. 述大黃附子湯 : 金匱要略腹滿寒疝宿食病脈證治第十 15 條 : 脅下偏痛, 發熱, 其脈緊弦, 此寒也, 以溫藥下之, 宜大黃附子湯大黃附子湯證乃素體陽虛, 宿食與寒氣凝結於腸間而見證者脅下, 從原文前後理解, 它包括兩脅與腹部, 是對脅腹等處之概括脅下為厥陰所主, 陰寒之氣隨其所虛之處而客之仲景方中附子與細辛常常同用, 治療寒邪伏於陰分本方與麻黃附子細辛湯, 都用附子溫經扶陽, 細辛散逐裏實, 以增強其袪寒邪作用但大黃附子湯配大黃, 重在治寒實積聚於裏, 屬溫陽通便法 ; 麻黃附子細辛湯配麻黃, 取其溫經以解表四半夏系 12. 半夏瀉心湯與黃連湯 : 半夏黃芩乾薑人參甘草黃連大棗桂枝半夏瀉心湯半升三兩三兩三兩三兩一兩十二枚 - 黃連湯半升 - 三兩二兩三兩三兩十二枚三兩半夏瀉心湯 : 傷寒論 149 條 : 傷寒五六日, 嘔而發熱者, 柴胡湯證具, 而以他藥下之, 柴胡證仍在者, 復與柴胡湯此雖已下之, 不為逆, 必蒸蒸而振, 卻發熱汗出而解若心下滿而硬痛者, 此為結胸也, 大陷胸湯主之但滿而不痛者, 此為痞, 柴胡不中與之, 宜半夏瀉心湯黃連湯 : 傷寒論 173 條 : 傷寒, 胸中有熱, 胃中有邪氣, 腹中痛, 欲嘔吐者, 黃連湯主之半夏瀉心湯證為脾胃不和, 升降失序, 中焦痞塞, 寒熱錯雜, 痰飲內生胃氣素虛, 中氣已傷, 胃失和降, 不能升清降濁, 故上為嘔逆, 下為腸鳴下利, 無形寒熱夾雜之氣結而痞滿因邪在胃腸, 惟以調和腸胃為法本草圖經 : 仲景治傷寒心下痞滿, 瀉心湯, 凡四方皆用黃芩, 以其主諸熱, 利小腸故也併合薑夏連並用, 借助辛開苦降以消心下寒熱之痞 ; 黃連湯證為太陽并於少陽, 又與太陰合病, 表證未解, 上熱下寒相格胸中有熱上炎, 胃失和降, 故欲嘔吐, 胃中有寒邪下注, 則又腹痛下利黃連湯重用黃連以清胸胃之熱以堅胃陰, 桂枝交通陰陽以溫寒邪

9 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融小半夏湯半夏乾薑散與生薑半夏湯 : 半夏生薑乾薑小半夏湯一升半斤 - 半夏乾薑散等分 - 等分生薑半夏湯半升一升 - 小半夏湯 : 金匱要略痰飲咳嗽病脈證並治第十二 28 條 : 嘔家本渴, 渴者為欲解, 今反不渴, 心下有支飲故也, 小半夏湯主之金匱要略黃疸病脈證並治第十五 20 條 : 黃疸病, 小便色不變, 欲自利, 腹滿而喘, 不可除熱, 熱除必噦噦者, 小半夏湯主之金匱要略嘔吐噦下利病脈證治第十七 12 條 : 諸嘔吐, 穀不得下者, 小半夏湯主之半夏乾薑散 : 金匱要略嘔吐噦下利病脈證治第十七 20 條 : 幹嘔, 吐逆, 吐涎沫, 半夏乾薑散主之生薑半夏湯 : 金匱要略嘔吐噦下利病脈證治第十七 21 條 : 病人胸中似喘不喘, 似嘔不嘔, 似噦不噦, 徹心中憒憒然無奈者, 生薑半夏湯主之小半夏湯證為支飲嘔吐, 方中半夏其量倍於生薑半夏湯, 宣暢中焦氣機以化飲邪, 使胃腸不為飲邪阻遏而能化水行津, 重在降逆止嘔 ; 生薑半夏湯證為寒飲搏結於胸中, 方用生薑其量倍於小半夏湯, 降逆之力弱, 但散結化飲之力專, 並可溫胃散寒, 舒展胸中之陽氣, 重在通陽化飲 ; 半夏乾薑湯證為中陽不足, 寒飲內盛, 方用乾薑, 溫脾胃而補陽, 振奮中陽而化飲, 與半夏相用, 溫補陽氣之力專, 散寒降逆之力強, 善療虛寒飲阻證, 重在溫胃化飲五其他系 14. 茯苓桂枝白朮甘草湯與茯苓乾薑白朮甘草湯 ( 腎著湯 ): 茯苓桂枝白朮乾薑甘草苓桂朮甘湯四兩三兩二兩 - 二兩甘薑苓朮湯四兩 - 二兩四兩二兩茯苓桂枝白朮甘草湯 : 如 1. 述茯苓乾薑白朮甘草湯 ( 甘薑苓朮湯 ): 金匱要略五臟風寒積聚病脈證並治第十一 16 條 : 腎著之病, 其人身體重, 腰中冷如坐水中, 形如水狀, 反不渴, 小便自利, 飲食如故, 病屬下焦, 身勞汗出, 衣裏冷濕, 久久得之, 腰以下冷痛, 腹重如帶五千錢, 甘薑苓朮湯主之苓桂朮甘湯證為中焦陽虛, 脾失健運, 氣不化水, 聚濕成飲, 方中用桂枝以溫經通陽, 化氣利水, 如本經疏證 : 桂枝之利水, 乃水為寒結而不化, 故用以化之, 使率利水之劑之下降耳, 是故水氣不行用桂枝者, 多兼表證 ( 如五苓

10 68 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究散茯苓甘草湯 ) 悸( 桂枝加桂湯茯苓桂枝甘草大棗湯 ) 上氣( 苓桂朮甘湯木防己湯 ) 振 ( 苓桂朮甘湯防己茯苓湯 ) 等候, 不如是, 概不足與也, 以是用桂枝者, 仍用其和營通陽下氣, 非用其利水也 10 而甘薑苓朮湯證是素體陽虛, 再感受寒濕之邪, 留著於腰之肌腠, 其病位不在腎之臟而在脾之府, 不在腰之筋骨, 而在腰之肌肉, 治之不用溫腎之劑而以溫土滲利為法, 故重用乾薑, 燥脾濕而補脾 15. 大陷胸湯與調胃承氣湯 : 大黃芒硝甘遂甘草大陷胸湯六兩一升一錢匕 - 調胃承氣湯四兩半升 - 二兩大陷胸湯 : 傷寒論 135 條 : 傷寒六七日, 結胸熱實, 脈沉而緊, 心下痛, 按之石硬者, 大陷胸湯主之傷寒論 137 條 : 太陽病, 重發汗而複下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴, 日晡所小有潮熱, 從下心至少腹硬滿而痛不可近者, 大陷胸湯主之調胃承氣湯 : 傷寒論 123 條 : 太陽病, 過經十餘日, 心下溫溫飲吐而胸中痛, 大便反溏, 腹微滿, 鬱鬱微煩, 先時自極吐下者, 與調胃承氣湯, 若不爾者, 不可與, 但欲吐, 胸中痛, 微溏者, 此非柴胡證, 以嘔故知極吐下也, 調胃承氣湯傷寒論 207 條 : 陽明病, 不吐, 不下, 心煩者, 可與調胃承氣湯大陷胸湯證為傷寒誤下, 邪熱乘虛內陷, 與水飲相搏, 互結於心下 ; 或因太陽內傳陽明, 津液重傷, 形成大結胸之證治傷寒貫珠集 : 仲景所云心下者, 正胃之謂胃為都會, 水穀並居, 清濁未分, 邪氣入之, 夾痰雜食, 相結不解, 則成結胸大陷胸並主心下水食水食在胃, 必兼破飲之長, 故用甘遂 ; 調胃承氣湯證為汗吐下亡津所致之燥熱結實, 胃氣不和, 調胃承氣湯, 先煮大黃甘草, 後內芒硝, 蕩實之力薄, 而潤結之的厚也, 其功不在下邪之實者, 而在下邪之結者其中甘草, 能緩硝黃之功, 使之作用於腸胃, 有潤燥及調和胃氣之功能 16. 半夏乾薑湯乾薑附子湯與甘草乾薑湯 : 半夏附子乾薑甘草半夏乾薑散等分 - 等分 - 乾薑附子湯一兩一枚 - - 甘草乾薑湯 - - 二兩四兩

11 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融 69 半夏乾薑散 : 如 14. 述乾薑附子湯 : 傷寒論 61 條 : 下之後, 復發汗, 晝日煩躁不得眠, 夜而安靜, 不嘔, 不渴, 無表證, 脈沉微, 身無大熱者, 乾薑附子湯主之甘草乾薑湯 : 傷寒論 29 條 : 傷寒脈浮, 自汗出, 小便數, 心煩, 微惡寒, 腳攣急反與桂枝湯欲攻其表, 此誤也, 得之便厥咽中乾, 煩躁吐逆者, 作甘草乾薑湯與之, 以復其陽 ; 若厥愈足溫者, 更作芍藥甘草湯與之, 其腳即伸 ; 若胃氣不和譫語者, 少與調胃承氣湯 ; 若重發汗, 復加燒針者, 四逆湯主之傷寒論 30 條 : 問曰 : 證象陽旦, 按法治之而增劇, 厥逆, 咽中乾, 兩脛拘急而譫語師曰言夜半手足當溫, 兩腳當伸後如師言何以知此? 答曰 : 寸口脈浮而大, 浮為風, 大為虛, 風則生微熱, 虛則兩脛攣, 病形象桂枝, 因加附子參其間, 增桂令汗出, 附子溫經, 亡陽故也厥逆, 咽中乾, 煩躁, 陽明內結, 譫語煩亂, 更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還, 兩足當熱, 脛尚微拘急, 重予芍藥甘草湯, 爾乃脛伸, 以承氣湯微溏, 則止其譫語, 故知病可愈金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 5 條 : 肺痿吐涎沫而不咳者, 其人不渴, 必遺尿, 小便數, 所以然者, 以上虛不能制下故也此為肺中冷, 必眩, 多涎唾, 甘草乾薑湯以溫之, 若服湯已渴者, 屬消渴半夏乾薑散證為中陽不足, 寒飲內盛, 方用半夏來降逆止嘔, 乾薑來溫脾補陽散寒化飲 ; 乾薑附子湯證為陽氣大虛, 陰寒內盛, 除用乾薑溫通陽氣散寒, 更生用附子, 溫陽破陰散寒 ; 甘草乾薑湯證為虛寒肺痿脾陽虛, 因證中除陽虛之外, 有腳攣急, 咽中乾等陰虛之證, 故用乾薑, 而不用附子, 且倍用甘草, 防其傷陰 17. 桂枝甘草湯甘草麻黃湯桔梗湯與芍藥甘草湯 : 桂枝甘草麻黃芍藥桔梗桂枝甘草湯四兩二兩甘草麻黃湯 - 二兩四兩 - - 桔梗湯 - 二兩 - - 一兩芍藥甘草湯 - 四兩 - 四兩 - 桂枝甘草湯 : 傷寒論 64 條 : 發汗過多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草湯主之甘草麻黃湯 : 金匱要略水氣病脈證並治第十四 25 條 : 裏水, 越婢加朮湯主之 ; 甘草麻黃湯亦主之桔梗湯 : 傷寒論 311 條 : 少陰病, 二三日, 咽痛者, 可與甘草湯, 不差者, 與桔梗湯芍藥甘草湯 : 傷寒論 29 條 : 傷寒脈浮, 自汗出, 小便數, 心煩, 微惡寒, 腳攣急反與桂枝湯欲攻其表, 此誤也, 得之便厥咽中乾, 煩躁吐逆者, 作甘草乾薑湯與之, 以復其陽 ; 若厥愈足溫者,

12 70 張仲景經方用藥一味差異影響治病範疇之研究更作芍藥甘草湯與之, 其腳即伸 ; 若胃氣不和譫語者, 少與調胃承氣湯 ; 若重發汗, 復加燒針者, 四逆湯主之傷寒論 30 條 : 問曰 : 證象陽旦, 按法治之而增劇, 厥逆, 咽中乾, 兩脛拘急而譫語師曰言夜半手足當溫, 兩腳當伸後如師言何以知此? 答曰 : 寸口脈浮而大, 浮為風, 大為虛, 風則生微熱, 虛則兩脛攣, 病形象桂枝, 因加附子參其間, 增桂令汗出, 附子溫經, 亡陽故也厥逆, 咽中乾, 煩躁, 陽明內結, 譫語煩亂, 更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還, 兩足當熱, 脛尚微拘急, 重予芍藥甘草湯, 爾乃脛伸, 以承氣湯微溏, 則止其譫語, 故知病可愈桂枝甘草湯證為發汗過多, 致心陽虛心悸, 方用桂枝取其入心而益陽, 溫經通脈之功 ; 甘草麻黃湯證為皮水不挾裏熱此因水寒之氣遏於肺衛, 肺氣不宣, 水邪滯於皮膚, 故用麻黃宣發肺氣, 發散皮膚之水氣 ; 桔梗湯, 主治邪熱客於少陰, 邪熱上攻所致喉喉腫痛肺膿已成方中桔梗為清利頭目咽喉, 凡痰壅喘促鼻塞肺氣不利目赤喉痹咽痛口瘡, 用以養血排膿, 亦可補內漏, 治肺癰 ; 芍藥甘草湯證為陰血不足, 致筋脈失於濡養, 方用芍藥養陰榮筋, 緩急止痛, 合甘草酸甘化陰, 滋陰復液, 而諸症自愈 18. 芍藥甘草湯與枳實芍藥散 : 枳實甘草芍藥芍藥甘草湯 - 四兩四兩枳實芍藥散等分 - 等分芍藥甘草湯 : 如 18. 述枳實芍藥散 : 金匱要略腹人產後病脈證治第二十一 5 條 : 產後腹痛, 煩滿不得臥, 枳實芍藥散主之芍藥甘草湯證為陰血不足, 致筋脈失於濡養, 方用芍藥養陰榮筋, 緩急止痛, 合甘草酸甘化陰, 滋陰復液, 而諸症自愈而枳實芍藥湯, 據醫宗金鑒 : 產後腹痛, 不煩不滿, 裏虛也 ; 今腹痛, 煩滿不得臥, 裏實也氣結血凝而痛, 故方用枳實破氣結, 芍藥調腹痛, 枳實炒令黑者, 蓋因產婦氣不實也橘枳薑湯與桂枝生薑枳實湯 : 橘皮枳實生薑桂枝橘枳薑湯一斤三兩半斤 - 桂枝生薑枳實湯 - 五枚三兩三兩橘枳薑湯 : 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九 6 條 : 胸痹, 胸中氣塞, 短氣, 茯苓杏仁甘草湯主之 ; 橘枳薑湯亦主之桂枝生薑枳實湯 : 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九 8

13 沈哲民李冠東黃升騰盧政男賴英秀徐堅銘何宗融 71 條 : 心中痞, 諸逆, 心懸痛, 桂枝生薑枳實湯主之橘枳薑湯和桂枝生薑枳實湯, 皆治飲停於胃, 但橘枳薑湯, 重在氣滯偏盛, 故用橘皮宣通氣機, 化痰行滯 ; 而桂枝生薑枳實湯, 重在寒邪偏盛, 以桂枝入心, 通達心陽, 暢達氣機, 化瘀降逆, 和心暢脈結論唐容川謂仲景用藥之法全憑於證, 添一證則添一藥 ; 易一證則易一藥, 丹溪云 : 品味數少則藥力精專, 可謂單刀直入用藥, 分量多而藥味寡, 有如勁兵, 專走一路足以破壘擒王有謂能起大病者, 經方也, 亦如山西朱進忠教授言絕不多用一種中藥是吾輩學習的典範, 非若廣絡原野之用藥法, 以冀幸中為顧及單純化, 此論文只言方劑間一味不同之單一因素影響證治, 而未論及藥物之劑量變化, 清汪昂云 : 探寶者不只一藏, 嘗鼎者不僅一臠, 循此而擴之, 是亦吾人之戮力之方向也參考文獻 1. 清鄒澍, 本經疏証, 海南出版社,p. 40, 2009 年 2. 清汪昂, 本草備要, 明師出版社,p. 37, 1997 年 3. 清汪昂, 本草備要, 明師出版社,p. 164, 1997 年 4. 清汪昂, 本草備要, 明師出版社,p. 341, 1997 年 5. 清周岩, 本草思辨錄校釋, 學苑出版社,p. 44,2008 年 6. 清鄒澍, 本經疏証, 海南出版社,p. 157, 2009 年 7. 張樹生, 神農本草經理論與實踐, 人民衛生出版社,p. 119,2009 年 8. 清汪昂, 本草備要, 明師出版社,p. 361, 1997 年 9. 張樹生, 神農本草經理論與實踐, 人民衛生出版社,p. 80,2009 年 10. 清鄒澍, 本經疏証, 海南出版社,p. 86, 2009 年 11. 清吳謙, 新校本醫宗金鑒第一冊, 新文豐出版有限股份公司,p. 229,1998 年

14 72 J Chin Med 25(1): 59-72, 2014 DOI: / Influence of One Herb in Difference between Medical Formulas of Shanghan Zabing Lun Jer-Ming Sheen 1, *,#, Kuan-Tung Lee 2,#, Sheng-Teng Huang 1,3, Cheng-Nan Lu 1,3, Ing-Shiow Lay 4, Chian-Ming Hsu 4, Tsung-Jung Ho 2,4,5, * 1 Department of Chinese Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan 2 China Medical University -An Nan Hospital, Tainan, Taiwan 3 School of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University College of Medicine, Taoyuan, Taiwan 4 China Medical College Beigang Hospital, Yunlin, Taiwan 5 School of Chinese Medicine, College of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan ( Received 19 th February 2013, accepted 6 th December 2013 ) Shanghan Zabing Lun written by Zhang Zhongjing in Eastern Han Dynasty is extremely emphasized by chinese medical doctors throughout the ages. And the medical formulas in Shanghan Zabing Lun are still used universally in the present clinic. We can find that in some medical formulas there is only one chinese herb difference in Shanghan Zabing Lun,but the indications of these medical formulas are distinct. Therefore this study is focused on how only one chinese herb difference between medical formulas can influence its effect. By this study,we can realize the spirit of prescriptions written by Zhang Zhongjing and learn how to treat a patient based on syndrome differentiation. Key words: Zhang Zhongjing, Shanghan Zabing Lun # Equal Contribution *Correspondence to: 1. Jer-Ming Sheen, Department of Chinese Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung,Taiwan, 123, Dapi Road., Niaosong Dist., Kaohsiung City 83342, Taiwan, Tel: ext. 2334, Fax: ext. 2335, r12042@adm.cgmh.org.tw ; 2. Tsung-Jung Ho, School of Chinese Medicine, China Medical University, No. 91 Hsueh-Shih Road, Taichung, Taiwan 40402, R.O.C, Tel: ext. 3120, tjho@mail.cmu.edu.tw

太陽病中篇 18 太陽病, 項背強几几, 無汗惡風, 葛根湯主之 19 太陽與陽明合病者, 必自下利, 葛根湯主之 20 太陽與陽明合病, 不下利, 但嘔者, 葛根加半夏湯主之 21 太陽病, 桂枝證, 醫反下之, 利遂不止, 喘而汗出者, 葛根黃連黃芩甘草湯主之 22 太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰

太陽病中篇 18 太陽病, 項背強几几, 無汗惡風, 葛根湯主之 19 太陽與陽明合病者, 必自下利, 葛根湯主之 20 太陽與陽明合病, 不下利, 但嘔者, 葛根加半夏湯主之 21 太陽病, 桂枝證, 醫反下之, 利遂不止, 喘而汗出者, 葛根黃連黃芩甘草湯主之 22 太陽病, 頭痛發熱, 身疼腰傷寒論解說條文太陽病上篇 1 太陽之為病, 脈浮, 頭項強痛, 而惡寒 2 太陽病, 發熱汗出, 惡風, 脈緩者, 名為中風 3 太陽病, 或已發熱, 或未發熱, 必惡寒, 體痛, 嘔逆, 脈陰陽俱緊者, 名曰傷寒 4 太陽中風, 脈陽浮而陰弱, 嗇嗇惡寒, 淅淅惡風, 翕翕爾熱, 鼻鳴, 乾嘔者, 桂枝湯主之 5 太陽病, 頭痛發熱, 汗出惡風者, 桂枝湯主之 6 太陽病, 項背強几几, 反汗出,