食道癌簡介 台大醫院雲林分院虎尾院區腫瘤醫學部陳若白醫師
中上段 : Squamous cell carcinoma--- 抽菸喝酒上方常和下咽癌一起發生下段 (EG junction): obesity and GE reflux; adenocarcinoma--- 照胃癌治療 Barrett s esophagus 無論中上或下方的早期病變 ( moderate to severe dysplasia): 都可局部內視鏡刮除 除非反覆發生或開始 carcinoma in situ( 有零期病變 ): 才考慮手術
常無早期症狀 1. 食道痛胸痛逆流燒心痛不一定有有也不一定是, 中晚期吞嚥困難及吐血已太慢 2. A. 針對有菸酒及曾患頭頸癌患者 B. 肥胖及有胃食道逆流病史者主動定期胃鏡檢查方能早期發現早期治療
診斷 1. EUS(endoscopic ultrasonography): 經內視鏡超音波判斷局部 T and N status 更準確 2. PET 正子攝影對局部淋巴結判斷及遠端轉移偵測重要
光動力治療 (photodynamic) 就是這道光! 治療食道癌患者快速恢復進食 李章銘醫師 在古代, 人類已懂得利用光來作為治療疾病的工具, 但直到十九世紀末, 才逐漸有學者進行光療法的研究 發展至今, 光 已被有系統的應用在不同的醫學領域中, 而光動力療法, 即是現下最受矚目用來治療癌症的方法 光動力療法 (Photodynamic Therapy, 簡稱 PDT) 又稱為光照射療法, 結合了光電科技與生物醫學, 其原理是組織中的外加光感物質在受到特定波長光激活後, 將光能量轉移給組織內的其他物質, 發起光化學反應, 產生對細胞具有毒性的自由基及單相氧, 進而破壞 殺死癌細胞組織 * 反覆發作的 severe dysplasia or CIS 可在刮除後輔助光動力治療也許可避開開刀 * 或是第一二期患者開刀後作光動力輔助性治療
治療反應差
SCC 仍較差
男性
本院食道癌 存活年中位數 期別總個數死亡個數 估計 95% 信賴區間 下界 上界 stage Tis 1 0 - - - stageⅠ 10 7 0.9 0.00 1.83 stageⅡ 22 14 1.2 0.13 2.27 stageⅢ 39 30 0.7 0.33 1.07 stageⅣ 19 16 0.6 0.34 0.86 整體 91 67 0.8 0.60 1.00 早期篩檢仍重要
本院食道癌 早期晚期病人逃避治療 但能治療者仍考驗治療策略及家庭社會支持
治療 1. 上方 SCC 若和下咽癌合併 2. 上中段 SCC 3. 下段 EG junction adenocarcinoma
Surgery Trans-hiatal versus Trans-thoracic Esopgagectomy 傳統手術併發症都多 Trans- hiatal Trans- thoracic Patient No. 106 114 Overall Survival Post-op complications Pulmonary 29(27%) 65 (57%) Cardiac 17 (16%) 30 (26%) Anastomotic leak 15 (14%) 18 (16%) Vocal-cord 14 (13%) 24 (21%) Chylous leak 2 (2%) 11 (10%) Wound infection 8 (8%) 11 (10%) In-hospital mortality 2 (2%) 5 (4%) Hulscher JB et al. N Engl J Med 2002;347:1662 9
食道上段 SCC 合併下咽癌 1. 食道初期下咽初中期 combined surgery 再 adjuvant CCRT 2. 食道中期 (T3N1) 以上只要下咽非中末期先 Neoadjuvant CCRT 若反應好之後 combined surgery 3. 食道和下咽都中末期先引導式化療 TPF( 歐洲紫杉醇白金 5-FU) 若反應好 A. CCRT 到最後 ( 食道 5000-6000 cgy; 下咽 7000 cgy) or B. Neoadjuvant CCRT 到 4000 cgy 再 combined surgery
食道上中段 SCC 1. 癌前病變 moderate to severe dysplasia 內視鏡刮除 2. CIS and superficial T1a lesions 仍可用內視鏡刮除 +/- 光動力治療 3. T1/2 N0 Selective T3 or N1--- 胸腔鏡微創手術有時必要要傳統術式若意外發現 margin+ or 較嚴重淋巴結侵犯輔助性 CCRT 4. T3N1 以上 (stage III at least)--- Neoadjuvant CCRT(4000 cgy) then surgery 還是直接治癒性 curative CCRT(5000-6000 cgy)
國人愛吃熱食 熱炒的飲食習慣對於食道長期造成負擔, 尤其是抽煙 喝酒和吃檳榔, 更是對食道刺激的主要來源 ; 而由於食道並沒有任何感官神經, 因此有 90% 的患者都是在腫瘤組織阻塞食道近四分之三, 發生吞嚥困難時, 才知道要求助於醫生, 但是此時的食道癌通常已經是第三期, 在治療上非常困難 ; 台大醫院胸腔外科主任李章銘醫師表示, 台大目前發展微創手術, 可以取代傳統胸腔與腹腔手術對食道癌患者的治療, 採用微創手術的患者傷口小 感染併發症的機率相對降低, 可大幅提升患者的治癒率與存活率
Neoadjuvant Chemoradiotherapy Walsh Study Week 5-FU 15 mg/kg x 5d CDDP 75 mg/m 2 RT 4000 cgy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Operation Operation Resectable adenocarcinoma of mid, lower esophagus, and cardia
Walsh Study : Result Surgery CMT + S Overall Survival Total Patient No. 55 58 Histology Adenocarcinoma 3-yr Survival 6% 32% Median Survival 12M 17M Overall survival Pathologic S (CR) 3 0 0 13 1 2 1 只有手術組太差受質疑 CCRT 加手術勝只有手術 2 10 25 3 38 13 4 5 3 Toxicities Walsh TN, N Engl J Med 335:462-467, 1996 Dis Esophagus 15:121-4, 2002 Grade 3 15%
RTOG 85-01 : Schema Week Week 1 5 8 11 R A N D O M I Z E 5-FU 1000 mg/m 2 x 4d CDDP 75 mg/m 2 + RT 5000 cgy RT 6400 cgy
RTOG 85-01 : Results CCRT 勝只有 RT RT only RT+CT (R/non-R) Time to Local Failure Patient No. 62 61 / 69 5-yr Survival 0% 26% / 14% Median Survival 9.3M 14.1/16.7M Treatment Failure Persistent 37% 25% / 28% Local / Regional 16% 13% / 20% Distant 15% 8% / 16% Local + Distant 15% 8% / 10% Toxicities N Engl J Med 326:1593-1598, 1992 J Clin Oncol 15:277-284, 1997 JAMA 281:1623-1627, 1999 Grade 4 2% 8% / 4% Grade 5 0% 2% / 0%
Nonsurgical Combination of C/T & RT INT 0123
INT 0123 : Results 電高劑量只是增加毒性反而不好 High dose Standard Overall survival Total Patient No. 109 109 Histology SCC 87% SCC 84% AC 13 % AC 16 % Stage T 1-4 N 0-1 M 0 T 1-4 N 0-1 M 0 2-yr Survival 31% 40% Median Survival 13M 18.1M Treatment Failure Persistent 33% 34% Local / Regional 16% 19% No survival advantage with the high-dose arm despite biased analysis J Clin Oncol. 20:1167-74, 2002 Distant 9% 16% Regional & distant 0% 2% Toxicities Grade 5 10% 2%
Locally Advanced Esophageal ca. Taxane-based CMT CCRT with twice weekly paclitaxel-cisplatin Paclitaxel 35 mg/m 2, IV Cisplatin 15 mg/m 2, IV wk1 wk2 wk3 wk4 xrt 200 cgy/d Esophagectomy will be performed 4 to 6 weeks after completing CCRT 台大紫杉醇 + 白金 CCRT 之後開刀
Phase II Study in Advanced EC Twice-weekly TP-CCRT Multi- Modality Therapy Flowchart CCRT 40 cgy / 20 fr reached Restaging Feasible for esophagectomy Not feasible for esophagectomy Pt accepts Pt declines Esophagectomy CCRT up to 60 cgy / 40 fr
Twice-weekly TP-CCRT Efficacy Pathology of resected specimens (39 patients): Pathology CR: 13 (33%) Residual tumors in local tumors: 23 Any LN (+): 15 Definitive CCRT, (25 patients): Clinical CR: 15
Twice-weekly TP-CCRT Toxicities Grade 3 (or 4) Toxicities Leukopenia Thrombocytopenia Febrile neutropenia Infection Patients (N=70) 22% 12% 15% 10% CCRT-related death Rupture of aorto-esophageal fistula 2
1. Pre-op CCRT was composed of T175 (24h) x 1d + P25x 4d for 2 courses, combined with a split course of RT (45Gy in total). 2. Pre-op CCRT was composed of weekly T60 (3h) + P25, concomitantly with xrt for 40 Gy. 3Among 12 patients, 10 who had completed the whole treatment protocol were eligible for evaluation of efficacy. Comparison with Similar Studies Efficacy Alelstein 1 Safran 2 NTUH 3 Cleveland Brown U Pathologic CR (%) 23 29 33 Survival median (mon) -- -- 39 2-y S. (%) 30+ 42 -- Grade3/4 neutropenia (%) 95 24 22 Febrile neutropenia (%) 40 -- 15 Tx-related death (%) 0 --
食道上中段 SCC CCRT(4000 cgy) then surgery vs CCRT(5000-6000 cgy) 至今幾個研究都不分勝敗 硬要講有開刀者較不會復發 故同步電化療再協同胸腔鏡微創手術是目前治療潮流 現在有學說研究引導式化療 TP-HDFL with Erbitux 一療程若有很好反應表示腫瘤會對電化療反應很好那就可直接 curative CCRT(5000-6000 cgy) 不用開刀
復發及轉移性食道 SCC Histology No. of patients Response Bleomycin SCC 80 15% Mitomycin C SCC 58 26% Fluorouracil SCC 26 15% Vindesine SCC 86 22% Vinorelbine SCC 30 20% Cisplatin SCC 152 28% AC 12 8% Paclitaxel SCC 18 28% AC 32 34% Not effective: gemcitabine, carboplatin Semin Oncol 26: 12-20, (suppl 15), 1999
復發及轉移性食道 SCC * * * * Semin Oncol 31:574-587, 2004
復發及轉移性食道 SCC * * Semin Oncol 31:574-587, 2004
復發及轉移性食道 SCC Power regimen: TP-HDFL + Erbitux ( 太平洋紫杉醇白金 5-FU + 表皮生長因子接受體抗體 ) 二線處方 : 歐洲紫杉醇 CPT-11
食道下段 EG junction adenocarcinoma 1. 癌前病變 Barrett s esophagus 以及 T1a lesions 內視鏡刮除除非太大範圍病灶 2. 早中期病灶手術切除照胃癌起碼 D2 dissection 之後照術後 stage 決定輔助性治療 Stage II/III: TS-1( 愛斯萬 ) Stage IIIIV: XELOX( 截瘤達 + 歐力普 ) RT for LN(+) disease 還未公認 3. 中後期病灶不好開刀者照 MAGIC study 打 ECF( 小紅莓白金 5-FU) 三療程再開刀之後再打 ECF 三療程
D2 dissection
結語 1. 早期發現早期治療食道癌抽菸喝酒或有頭頸癌病史者肥胖有胃食道逆流病史者 定期作胃鏡 2. 治療已大幅進步但中後期仍有瓶頸整體預後不佳勿畏懼求醫耽誤早期時機 3. EUS and PET important for diagnosis and staging. 4. 癌前病變 moderate to severe dysplasia, CIS, and T1a lesions, 內視鏡刮除, 再視情況輔助光動力治療, 成效卓越. 5. 同步電化療再協同胸腔鏡微創手術是目前治療潮流後期末期患者治療選擇療效及健保支持仍薄弱不亮眼
結語 6. Supportive care(jejunostomy, ileostomy, 食道支架 for 食道狹窄 & TE fistula,chest care, pain control) and 復建 ( 心肺呼吸脖子吞嚥腹腔 ). * 高鈣處理 Corrected Ca= (4- albumin checked) * 0.2 + Ca checked mmol/l If> 2.75---Consciousness; ileus; renal impairment 補水雙磷酸鹽 (Aredia/Zometa)