中醫病房教學紀錄表 教學病例指導醫師 : 劉俊廷住院醫師 : 邱柏瑄日期 : 105 年 6 月 16 日 姓名 : 蔡 xx 性別 : 女年齡 :38 現居住地 : 高雄職業 : 家管婚姻 : 已婚 病例號碼 :5947XXX 一 主訴 : 105.5.29 因車禍腦損傷, 懷孕 33 週 二 現在病史 : 患者為 38 歲女性, 懷孕 33 週,105 年 5 月 29 因車禍, 造成嚴重顱損傷 (Brain CT showed left F-T-P acute SDH with mass effect and obvious midline deviation.), 接受顱骨切開術並使用顱內壓監測器 手術後呈現意識不清, 四肢無力的狀態, 右側較佳 (right MP 4/4), 左側較差 (left MP 2/2), 生命徵象穩定 105 年 6 月 16 日, 轉至中醫病房, 現用鼻胃管灌食, 大小便可自解, 包尿布, 昏迷指數 E3V2M5, 無發熱惡寒, 無自汗, 白天嗜睡, 夜晚失眠, 有時半夜躁動, 便祕, 陰道分泌物多, 色黃白黏 三 過去病史 / 個人史 / 家族史 ( 婦科胎產經帶 兒科胎產經帶 ) A. 個人史 : 飲食習慣 : 葷食過敏 : 無特殊藥物及食物過敏史抽菸 : 無喝酒 : 無檳榔 : 無職業 : 無 B. 過去病史 : NA C. 家族史 :No obtained family history 旅遊史 : 旅遊地區 = 台灣 ; 旅遊國家 = 南部 ; 四 中醫四診 1
* 望診 : 整體 : GCS E3V2M5 左側開顱術移除頭蓋骨形體 : 中等姿態 : 無異狀面色 : 較暗黃, 面部表情神差皮膚 : 無異狀毛髮 : 無異狀口唇 : 無異狀舌診 : 舌淡紅苔白 * 聞診 : 嗅氣味 : 無異狀聽聲音 : 較低微 * 問診 ( 家屬 ): 全身 : 無發熱惡寒, 無自汗,NG feeding 情志 : 無易緊張 無易怒 無易煩躁睡眠 : 白天嗜睡, 夜晚失眠頭項五官 : 左側開顱術移除頭蓋骨胸部 : 無異常腹部 : 懷孕 33 周二便 : 便祕腰背 : 無異常四肢 : 無異常 * 切診 : 脈診 : 脈象左浮右弦觸診 : 無異常五 現代醫學身體診察 / 實驗室檢查 / 影像暨特殊檢查 Coma Scale: E3V2M5 Pupil: 3+/3+ Muscle power: R upper: 4 L upper: 2? --------------------------------------- L lower: 4 L lower: 2 Babinski sign: plantar extension / plantar flexion 實驗室檢查 : 檢驗 ( 生化 ): 2
項目 單位 結果值 日期 項目 單位 結果值 日期 ---------- ------- ------ ---- ------ ------ ------ ----- Na meq/l 139 0613 K meq/l 3.8 0613 ALT/GPT U/L 97 0613 AST/GOT U/L 53 0613 Creatinine mg/dl 0.34 0613 CRP mg/l 37.54 0613 T3 ng/dl 124.13 0603 Free-T4 ng/dl 0.93 0603 TSH uiu/ml 1.482 0603 Creatinine mg/dl 0.38 0603 CRP mg/l 47.7 0603 Calcium mg/dl 8.7 0603 BUN (B) mg/dl 6 0603 Na meq/l 138 0603 K meq/l 3.7 0603 Temperature 37 0602 ph 7.489 0602 pco2 mmhg 31.6 0602 po2 mmhg 120.0 0602 HCO3 mmol/l 23.5 0602 TCO2 mmol/l 24.5 0602 ABE mmol/l 1.0 0602 SBE mmol/l 0.1 0602 SBC mmol/l 25.4 0602 SAT % 98.6 0602 Temperature 37 0601 ph 7.493 0601 pco2 mmhg 30.4 0601 po2 mmhg 164.6 0601 HCO3 mmol/l 22.8 0601 TCO2 mmol/l 23.7 0601 ABE mmol/l 0.6 0601 SBE mmol/l -0.5 0601 SBC mmol/l 25.0 0601 產科超音波 : Singleton pregnancy Presentation of fetus: breech Placenta: Posterior wall, grade I Amniotic fluid: normal amount Estimated gestational age by sonography: 31W 1D Estimated fetal weight by sonography: 1792gm Impression: Pregnancy at 32 weeks 六 整體回顧 患者為 38 歲女性, 懷孕 33 週,105 年 5 月 29 因車禍, 造成嚴重顱損傷 (Brain CT showed left F-T-P acute SDH with mass effect and obvious midline deviation.), 接受顱骨切 開術並使用顱內壓監測器 手術後呈現意識不清, 四肢無力的狀態, 右側較佳 (right MP 4/4), 左側較差 (left MP 2/2), 生命徵象穩定 轉至中醫病房後, 大小便可自解, 包尿布, 昏迷 指數 E3V2M5, 無發熱惡寒, 無自汗, 白天嗜睡, 夜晚失眠,NG feeding, 便祕, 陰道分泌物 多, 色黃白黏, 經過針灸以及藥物治療, 四肢力量改善, 胎兒狀況穩定, 續治療 七 時序圖 3
懷孕 車禍, 造成嚴重顱損傷 手術後呈現意識不清, 四肢無力的狀態, 右側較佳 (right MP 4/4), 左側較差 (left MP 2/2) 生命徵象穩定, 轉至中醫病房, 大小便可自解, 包尿布, 昏迷指數 E3V2M5, 無發熱惡寒, 無自汗, 白天嗜睡, 夜 晚失眠,NG feeding, 便祕, 陰道分泌物多, 色黃白黏 105 年 5 月 29 日 104 年 11 月 105 年 6 月 2015 年 6 月 1 日 入住中醫病房 八 辨證分析 ( 病因 病勢 病位 病機的推演 ) 1. 臟腑病機四大要素病因 : 血溢脈外, 瘀阻經絡病位 : 肝 脾 腎病性 :* 主證 : 意識不清, 四肢無力 * 次證 : 便祕, 陰道分泌物多, 色黃白黏病勢 : 患者為 38 歲女性, 懷孕 33 週, 妊娠後期, 臟腑 經絡的陰血, 下注沖任, 以養胎元,105 年 5 月 29 因車禍, 造成嚴重顱損傷, 血溢脈外, 瘀阻經絡, 損傷腦絡, 腦絡破損, 血溢於腦, 意識不清, 氣血逆亂, 五臟不和, 四肢無力的狀態 ; 離經之血, 聚而成瘀, 或失血耗氣, 氣虛血瘀, 均有可能損傷包絡胎元, 導致胎萎不長, 發育較正常週數胎兒小, 病因病機圖 4
妊娠後期 車禍 離經之 血 聚而 成瘀 臟腑 經絡的陰 血 下注沖任 嚴重顱 損傷 以養胎元 血溢脈外 瘀阻經絡 氣血逆亂 五臟不和 失血耗氣 氣虛血瘀 損傷包絡胎元 血溢於腦 意識不清 損傷腦絡 腦絡破損 胎萎不長 四肢無力 發育較正常 週數胎兒小 提早宮縮 九 診斷 西醫病名.acute traumatic brain injury with left acute contusion hematoma and left subdural hemorrhage, s/p craniectomy + ICP monitor.pregnancy at 33 weeks of gestation, EDC:2016/8/8.right temporal skull base fracture.history of left lung contusion.normocytic anemia.hepatic impairment.constipation.candida vaginitis 中醫病名 氣滯血瘀 血溢脈外 瘀阻脈絡 妊娠後期 中醫證型 經絡瘀阻 脾腎同病 十 治法: 中醫處置 疏通經絡養胎為主要方式治療 西醫處置 On Fetal Monitor (BID for 30min) Check Fetal Heart Beat (Q8h and prn except pt sleep) Folic acid 5mg/tab 1PC QD 5
Silymarin 150mg/cap 1PC BID 十一 處置 ( 方藥 / 方針 / 方術 ): 穴位位置功效 內關前臂掌側, 腕橫紋上 2 寸, 掌長肌腱與橈側腕屈 肌腱之間, 當曲澤與大陵 的連線上 寧心 安神 和胃 寬胸 降逆 止嘔 陽陵泉足大指內次指之端也蘇厥, 清胃熱 足三裡 耳神門 小腿前外側, 外膝眼 ( 犢 鼻 ) 下 3 寸, 脛骨前緣外 一橫指 ( 中指 ) 處, 當脛 骨前肌中 降壓點與盆腔穴連線中 下 1/3 交界處 十二 論治分析 : 方針 : 針刺足三裡 陽陵泉 內關 耳神門 方藥 : < 中醫用藥 > 壽胎丸加減 藥品名稱 調理脾胃, 和腸消滯, 清 熱化濕, 降逆利氣, 扶正 培元 神經 心血管 消化系統 疾患 可診斷神經衰弱及 疼痛性疾病, 是止痛要穴 劑量用法飯前後途徑數量 黃耆 5CN BID PC PO 2 日 炒白朮 5CN BID PC PO 2 日 寄生 2CN BID PC PO 2 日 續斷 2CN BID PC PO 2 日 阿膠 2CN BID PC PO 2 日 菟絲子 2CN BID PC PO 2 日 黃芩 2CN BID PC PO 2 日 山藥 3CN BID PC PO 2 日 十三 病例追蹤 :( 追蹤診療紀錄 ) 患者為 38 歲女性, 懷孕 33 週,105 年 5 月 29 因車禍, 造成嚴重顱損傷 (Brain CT showed left F-T-P acute SDH with mass effect and obvious midline deviation.), 接受顱骨切 開術並使用顱內壓監測器 手術後呈現意識不清, 四肢無力的狀態, 右側較佳 (right MP 4/4), 左側較差 (left MP 2/2), 生命徵象穩定 轉至中醫病房後, 大小便可自解, 包尿布, 昏迷 指數 E3V2M5, 無發熱惡寒, 無自汗, 白天嗜睡, 夜晚失眠,NG feeding, 便祕, 陰道分泌物 6
多, 色黃白黏, 經過針灸以及藥物治療, 四肢力量改善, 胎兒狀況穩定, 因 6 月 21 日晚上開始出現每 10 分鐘間格的規則宮縮, 轉婦產科繼續照顧治療 6 月 29 日, 因為宮縮持續加強, 安胎藥劑量增加已經無法抑制宮縮, 因此排定當日剖腹手術產出胎兒 十四 討論 : 本病例為 38 歲妊娠女性, 在現代醫學角度上, 屬於高齡產婦, 並且又在 32 周妊娠時遭遇巨大撞擊, 造成嚴重顱損傷, 經過開顱手術後, 媽媽意識不清, 四肢無力, 經婦產科產檢, 寶寶的生命跡象穩定, 但無法確認經過巨大壓力以及麻醉之後對於胎兒的發展有何影響, 且媽媽無法表達, 屬於高風險妊娠, 一般腦傷病人的活血化瘀法標準處理模式無法應用在本病人身上, 因此在媽媽生命徵象尚且穩定的狀況下, 以顧護胎元為主, 配合針灸, 調整全身氣機, 幫忙肢體功能以及意識的恢復, 並且每天監測胎兒心跳以及媽媽宮縮情形 中醫住院一周期間, 針灸對於肢體力量以及意識有顯著幫忙, 入院時左側肌力較差,MP 約 2, 有時可進步到 MP4, 並且可以聽口令配合抓握, 有時夜間躁動以及不穩定的宮縮, 用壽胎丸加減來補腎安胎, 照護一周後因為出現穩定宮縮轉由婦產科接手繼續安胎照護, 並且排定剖腹產時間 安胎八法運用舉隅胎動不安是發生在妊娠期間的一種危急重證, 也是婦科難治病證之一 其以腹痛 陰道出血為主症, 嚴重者可影響胎兒的正常發育, 甚至引起流產 因此, 治療的正確與否, 與母子平安, 胎兒的生長, 有極密切的關係 筆者根據 治病與安胎並舉 的原則, 結合臨床實踐, 歸納為安胎八法, 分述如下 : 1, 補腎安胎法腎為先天之本, 胞脈系於腎, 胎孕的牢固依賴腎臟的封藏 所以腎的功能正常, 則胎元牢固, 故補腎安胎為臨床常用法則 本法適用於陰道出血伴腰酸腹墜, 頭暈耳鳴, 小便頻或失禁, 舌淡苔白, 脈沉弱等症 故治療旨在補腎益精, 強腰以系胎 方用壽胎丸為主加減 常用藥物 : 菟絲子 阿膠 桑寄生 續斷 杜仲 枸杞子等 2 養血安胎法 醫部全錄 婦科 曰 : 有妊之人經水所以斷者, 壅之養胎 若血盡則人斃也 可見, 胎兒的生長, 全賴母血的滋養 若沖任脈虛, 胎元失去血液的供養, 最終必導致妊娠的終止 故滋養氣血, 固護胎元, 為安胎要法 氣血虛弱, 胎動不安, 臨床可見陰道流血量少, 色鮮紅, 質稀薄, 小腹下墜, 並伴有神疲倦怠, 面色白光白, 心悸氣短, 舌質淡, 苔薄白, 脈細滑無力 方用胎元飲 全方黨參 白術 甘草益氣健脾生血 ; 白芍 熟地黃 阿膠滋陰養血 ; 杜仲強腰安胎 ; 陳皮理氣和中 全方以補益脾氣為主, 意在使脾健血生而胎元得以滋養 正如 邯鄲遺稿 中曰 : 胎莖之系於脾, 猶鐘之系于梁也, 若柱不因, 梁必撓 3 行氣安胎法陳自良曰 : 婦人以血為主, 惟氣順則血和, 胎安 所謂不順 : 一因妊娠隨著月份的增加, 胎兒逐漸長大, 常壓迫其他器官, 導致氣機的功能障礙 二由孕婦情志不遂, 使氣機不順, 故安胎必注重順氣, 使氣順則胎安, 胎安則病除 本證常見妊娠期腹痛, 兩脅脹滿, 噯氣吞酸, 煩躁易怒, 苔薄膩, 脈弦滑等 常選用逍遙散加減, 藥用當歸 白芍 茯苓 白術 甘草 蘇梗等以行氣安胎 7
4 清熱安胎法朱丹溪認為 胎前當清熱為主 張仲景亦提出把 黃芩 白術作為安胎要藥, 無不體現出祖國醫學的 胎前宜涼 的妊娠病治療原則 因為妊娠期氣血聚以養胎, 體內陰血相應衰少, 陰血虛衰, 內熱由然而生, 胎動不安之症隨時可發 所以, 清熱安胎法, 長期以來有效的指導婦科臨床 如出現妊娠期陰道下血, 量時多時少, 色鮮紅, 甚至淋漓不斷, 胎動不安, 伴五心煩熱, 口乾咽燥等症 可用本法治之, 臨床可選用保陰煎清熱滋陰, 養血安胎 常用藥物有生地黃 熟地黃 黃芩 黃柏 續斷 山藥 茯苓 白術等 5 暖宮安胎法本法適用于陽虛宮寒, 胎動不安 症見妊娠期間, 小腹冷痛, 陰道下血, 形寒肢冷, 納少便溏, 脈沉細等 此多為體弱之婦, 脾腎陽虛, 或正虛複感寒邪, 以致陰寒內盛, 胞胎不安 臨床治療以溫陽散寒, 安和胎氣為主, 多選用膠艾湯合四物東加減 方中以阿膠 艾葉為主藥, 此能養血暖宮塞流以安胎 ; 用四物湯養血 ; 用芍藥 甘草緩急止痛 諸藥合用, 使陰寒得散, 氣血流暢, 則胎元因此而安 陽虛宮寒甚者則可加小茴香 附子等藥 6 利濕安胎法濕邪致病, 易阻礙氣機, 而胎貴在血充以養, 氣順而安, 因此, 因濕阻氣機, 致胎動不安者, 不乏其例 其濕之來源, 多因脾虛, 不能運濕, 使濕阻於中, 從而繼發腹下墜, 腰腹痛, 陰道流血, 嘔吐清涎, 不欲飲食, 苔滑, 脈濡等症 故治宜健脾利濕安胎 臨床可酌情選用白術散加減治之 7 固攝安胎法跌僕閃挫 勞力過度, 為引起胎動不安的常見因素之一, 為此 仵觸傷僕, 而動不安, 臨床常以腹痛 出血量較多為主症, 此種情況, 常應固攝沖任, 益氣養血為先, 因 沖為血海, 任主胞胎, 血虛胎無以養, 氣虛胎無以載 出血過多, 無以固攝, 必致流產 治宜固沖任, 益氣血 常選聖愈湯合壽胎丸化裁, 臨床效果較好 8 祛瘀安胎法本法是較特殊的一種安胎方法 祛瘀本為妊娠時慎用之法, 但在某種複雜的病變中, 又不得不採用 如常見的妊娠合併子宮肌瘤 妊娠合併闌尾炎等, 其胎動不安, 多因母病引起, 如母病不去, 胎不能安 是以治病與安胎並舉, 醫聖張仲景所論 桂枝茯苓丸證, 就是佐證, 其方主治 妊娠宿有癥瘕 癥不去, 則胎不安, 故有桂枝 茯苓 桃仁 丹皮, 制以成丸, 使瘀血去, 新血生, 達到消癥化瘀而不傷胎的目的 臨床根據病情還可選用大黃牡丹湯, 使用本法, 只要辨證準確, 治療效果甚佳, 此所謂 有故無殞, 亦無殞也 9 結論上述安胎之法種種, 但臨床往往相互參合, 是為活法 而在種種治法中, 余體會最深的有 2 點 : 1 安胎當重補益, 胎兒的正常發育, 乃臟腑 氣血的共同作用, 如脾生血, 腎藏精, 肝疏洩氣血等 氣血充盈, 胎得以固 臨床如出現胎元不固之候, 多由氣血不充, 臟腑功能損傷所致, 即使是外邪入侵, 也是在體虛體弱的情況下造成的 故胎動不安之證, 多以調補為主, 然因脾為後天, 腎為先天, 如脾腎虛弱胎無所附, 墜胎難免, 所以臨床又以調補脾腎為先, 補腎為固胎元之本, 培脾乃益血之源, 本固血充, 則胎可安 2 安胎須辨病因 : 在妊娠期間, 合併內科和外科疾病時, 須辨清病因, 常見的妊娠合併泌尿系感染 闌尾炎 子宮肌瘤 水腫等 8
在臨床上須仔細辨別病因, 以治病為主, 病去則胎安 總之, 遵循審因論治的原則, 不可濫 用傷胎之品, 以免影響胎元, 在不影響治病原則下, 適當加入養胎護胎之品, 以資兼顧, 則更 為妥善 十五 參考文獻資料 : 1. 刘慧玲. " 安胎八法运用举隅." 甘肃中医 19.9 (2006): 30-31. 2. 方劑學. 人民衛生出版社, 1995. 3. 中醫內科學. 合記圖書出版社, 2008. 十六 指導醫師評論 : 中醫傳統就有安胎的治法, 此病案是中醫病房第一個安胎的案例, 邱醫師透過此案例的照護, 可學習壽胎丸和針灸等安胎的穴位, 另外保產無憂散也是懷孕後期常用的安胎方劑, 建議邱醫 師可比較兩者的差異 9