中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 113 肱骨近端肿瘤切除反肩关节假体重建的早期功能效果 临床论著 林秾李伟栩叶招明严晓波潘伟波黄鑫柳萌杨迪生 310009 杭州, 浙江大学医学院附属第二医院骨科通信作者 : 叶招明,E mail:yezhaominghz@163.com DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2016.02.007 摘要 目的探讨反肩关节重建肱骨近端肿瘤切除后骨缺损的早期临床疗效及治疗经验 方法收集自 2013 年 1 月至 2014 年 12 月 8 例反肩关节复合骨移植重建治疗肱骨近端肿瘤切除患者的病历资料, 男 3 例, 女 5 例 ; 年龄 25~61 岁, 平均 38 岁 ;2 例软骨肉瘤 (EnnekingⅠB 期 1 例 ⅡB 期 1 例 ),6 例 Campanacci 3 级骨巨细胞瘤 (3 例合并病理性骨折 ); 均行 MalawerⅠ 型肿瘤切除, 并行 Zimmer Trabecular Metal 反肩关节重建手术 术后门诊随访, 包括摄肩关节 X 线片, 测量肩关节活动度, 使用 Constant Murley 功能评分及国际骨肿瘤协会 (musculoskeletal tumor society,msts) 功能评分进行功能评价 结果 8 例均获得随访, 随访时间 3~26 个月, 平均 13 个月 ; 手术时间 2~3.5 h, 平均 2.7 h; 术中出血量为 300~850 ml, 平均 510 ml; 切除肱骨近端 6~10 cm, 平均 8 cm; 异体骨复合重建 7 例, 瘤骨灭活再植 1 例, 其中 2 例患者行背阔肌止点移位重建 随访肩关节 X 线片显示 7 例异体骨与宿主骨界面未愈合,1 例灭活瘤骨与宿主骨界面于术后 1 年愈合, 所有患者均有不同程度的移植骨骨质吸收现象, 但假体稳定, 假体骨界面未见透亮线, 未发现关节脱位及假体松动 至末次随访时, 所有患者无肿瘤复发, 无肩关节疼痛 ; 肩关节主动活动, 外展活动度为 100 ~175, 平均 155 ; 主动前屈为 115 ~170, 平均 150 ;Constant Murley 功能评分为 68%~87%, 平均 76%;MSTS 功能评分为 87%~97%, 平均 92% 结论反肩关节复合骨移植治疗肱骨近端肿瘤切除后骨缺损的早期功能良好, 可安全用于相对年轻的骨肿瘤者, 远期疗效还有待于进一步观察 关键词 肩 ; 骨肿瘤 ; 关节成形术, 置换 证据等级 治疗性研究 Ⅳ 级 基金项目 浙江省教育厅一般科研项目 (Y201431204) The short term function of reverse shoulder arthroplasty after resection of the proximal humerus bone tumour Lin Nong, Li Weixu, Ye Zhaoming, Yan Xiaobo, Pan Weibo, Huang Xin, Liu Meng, Yang Disheng The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China Corresponding author: Ye Zhaoming, E mail: yezhaominghz@163.com Abstract Objective To explore the short term functional outcomes of the reconstruction of the proximal humerus by re verse shoulder arthroplasty after tumor rescetion. Methods 8 patients who underwent reverse shoulder arthroplasty after tumor resection between January 2013 and December 2014. 5 were female and 3 were male, mean aged was 38 years old (25-61). 2 chon drosarcomas and 6 giant cell tumors. Enneking stageing of 2 cases with chondrosarcoma were stageⅠb and stageⅡb. 6 giant cell tumors were Campanacci stage 3, meanwhile 3 cases had pathological fractures. The deltoid and axillary nerve were intact in all patients by image analysis before the operation. The proximal humerus was resected according to Malawer type Ⅰ resection. Then reverse shoulder arthroplasty reconstruction and bone graft was performed. The follow up was scheduled, and the patient received X ray examination of the shoulder. The range of motion of the shoulder was measured, the Constant Murley score and musculoskel etal tumor society(msts) score was recorded. Results The mean duration of the operation was 2.7 h (2-3.5 h). The bleeding in the operation was 510 ml (300-850 ml). The mean length of humerus resection was 8 cm (6-10 cm). The allografts were used in 7 cases and reimplantation after tumor bone deactivation was used in one. The latissimus dorsi transfer were performed in 2 cases. The rotator cuff were resected 1-1.5 cm from the great and lesser tubercles. The follow up was 13 months (3-26 months). No infec tion, dislocation, or loosening of prosthesis was found by the last follow up. The X ray showed the case who received reimplanta tion after tumor bone deactivation had achieved bone union 1 year postoperation,7 cases received allograft had still nonunion at the host graft junction. Bone resorption were found in all cases in different extent but the prosthesis were stable. No local recur rence of the tumor was found. At last follow up, active abduction was 155 (100-175 ) and active forward elevation was 150 (115-170 ) and Constant Murley score was 76% (68%-87%). The MSTS score was 92% (87%-97%). Conclusion The func tional outcomes of the reconstruction of the proximal humerus by reverse shoulder arthroplasty after tumor rescetion was satisfied in early period. The reverse shoulder arthroplasty can be used in younger patient, but long term results need further study. Key words Shoulder; Bone neoplasms; Arthroplasty, replacement Fund program General research project of the department of education of Zhejiang Province (Y201431204)

114 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 肱骨近端是原发恶性和侵袭性骨肿瘤的好发 部位, 其发生率仅次于股骨远端和胫骨近端 对于 肱骨近端的侵袭性和恶性骨肿瘤临床通常采用经 肩关节的肱骨近端瘤段切除, 即 MalawerⅠ 型肿瘤 切除术 肿瘤切除后的重建方法很多, 包括异体半 关节移植 人工肿瘤假体 人工关节异体骨复合移 植 自体腓骨移植 锁骨旋转移位重建等, 目前采用 较多的是组配式肱骨头假体或定制肿瘤假体 切 除肿瘤时往往需切除或部分切除肩袖的腱性部分, 即便在肿瘤侵袭性较弱或肿瘤局限于骨内者, 肩袖 腱性结构保留较多, 但进行重建时将肩袖附着于假 [1] 体上仍不能提供足够的肩袖功能 Ross 等回顾 25 例肱骨肿瘤人工关节重建患者的病历资料, 术后主 [2] 动前屈上举 外展均 <30 Hartigan 等总结肱骨 近端肿瘤人工关节骨移植复合重建患者 27 例, 术后 [3] 前屈平均 62 Rödl 等比较异体骨 人工关节 自 体锁骨移位重建肱骨近端肿瘤, 发现无论采用何种 [4] 重建方法, 手均无法达到肩部以上 王臻等的研 究显示肱骨近端肿瘤采用人工假体重建患者的肩 关节外展 42.2 异体骨重建组肩关节外展 48.3, 人 [5] 工关节异体骨复合组 58 郭卫等实施 MalawerⅠ 型肱骨近端肿瘤切除 人工假体置换的患者术后肩 外展 30 ~60 因此, 临床上使用上述重建方法术 后, 患者肩关节活动 ( 外展 前屈 ) 均严重障碍 肩关节不典型的头臼结构 ( 肩盂较浅, 包容度 差 ) 提供了极大的活动范围, 其稳定性依赖于肩袖 结构的完整性 肩关节外展时, 肩袖将肱骨头控制 在肩盂的范围内, 由三角肌提供上肢外展的主要动 力, 三角肌与肩袖结构的协同作用保证了肩关节的 正常功能 当肩袖功能不足时, 肱骨头无法稳定于 肩盂内, 三角肌提供的外展力量亦无法使上肢外 展, 反而引起肱骨头上移而撞击肩峰, 影响肩关节 功能 因此, 肱骨近端肿瘤切除后如何将残余的肩 [6] 袖结构附着于假体是目前重建的难点 Wang 等 [7] 和 Tang 等在假体周围包裹不可吸收材料补片, 以 利于肩袖结构的缝合及软组织的嵌入, 可在一定程 度上改善术后肩关节功能及活动度, 但其活动仍然 受到很大的限制 反肩关节假体最初主要用于肩袖缺损的严重 骨关节炎或类风湿性关节炎的治疗, 其特殊的生物 力学结构能够提供一种不同的肩关节活动机制 即不依赖于肩袖的完整性, 仅依靠三角肌的力量即 可使肩关节良好的外展 前屈及上举, 而这正适合 于肩袖附着困难的肿瘤 MalawerⅠ 型切除患者 国 外已有关于肱骨近端肿瘤切除后应用反肩关节重建取得良好疗效的报道 但反肩关节置换作为重建肩关节功能的终末手段, 存在着假体失败后翻修困难 肩关节功能无法恢复等问题 反肩关节的功能依赖于三角肌, 随着三角肌张力逐步下降, 肩关节功能变差 因此反肩关节常应用于年龄较大的患者, 但原发骨肿瘤患者常较关节炎患者年轻, 在这一人群中使用反肩关节还存在争议 本研究回顾性分析肱骨近端肿瘤采用反肩关节重建患者的病历资料, 分析其早期功能疗效及并发症情况, 目的在于 :1 总结肱骨近端骨肿瘤反肩关节重建的早期临床疗效 ;2 探讨反肩关节重建应用于年轻骨肿瘤患者的可行性 ;3 总结肱骨近端骨肿瘤反肩关节重建的注意事项 资料与方法一 纳入及排除标准纳入标准 :1 肱骨近端肿瘤 ;2MalawerⅠ 型切除后, 使用反肩关节假体复合异体骨或自体灭活瘤骨重建肩关节者 排除标准 :1 肱骨近端肿瘤累及三角肌, 切除肿瘤需同时切除大部分三角肌或切除三角肌附着于肱骨的止点者 ;2 肱骨近端肿瘤累及腋神经, 需同时切除腋神经者 ;3 肱骨近端肿瘤切除后, 以传统肱骨近端肿瘤假体重建者 二 一般资料自 2013 年 1 月至 2014 年 12 月, 根据上述纳入及排除标准共 8 例肱骨近端肿瘤实施反肩关节重建的患者纳入本研究, 男 3 例, 女 5 例 ; 年龄 25~61 岁, 平均 38 岁 8 例患者行反肩关节假体重建前均有明确的病理诊断, 其中 5 例术前穿刺活检 2 例术前切开活检,1 例术中活检 肿瘤类型 : 软骨肉瘤 2 例 (25%),EnnekingⅠB 期 1 例 ⅡB 期 1 例 ; 骨巨细胞瘤 6 例 (75%), 均为 Campanacci 3 级, 其中 3 例合并病理性骨折 本研究获得浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准 三 影像学检查所有患者均于术前常规摄肩关节正位 侧位 X 线片, 行 CT 扫描及 MR 检查, 以评估肿瘤范围 骨质破坏程度和周围软组织侵犯情况 2 例软骨肉瘤患者的肩关节 X 线片示肱骨近端病变呈现溶骨性及混合性改变, 骨皮质变薄 CT 扫描示肿瘤突破骨皮质形成软组织肿块 MRI 示肿瘤

中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 115 形成软组织肿块,T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号 6 例骨巨细胞瘤患者肩关节 X 线片示肱骨近端 单纯溶骨性破坏, 肿瘤明显膨胀性生长 CT 扫描示 部分区域骨皮质消失, 形成软组织肿块 MRI 示肿 瘤边界清楚, 软组织肿块形成,T1WI 呈低信号, T2WI 呈中高信号 ; 肿瘤内部可见坏死 囊变区域 其中 3 例合并病理性骨折,X 线片显示骨折有不同 程度的移位 所有 8 例患者术前 MRI 评估腋神经径路均未发 现肿瘤侵犯 四 反肩关节假体 Zimmer Trabecular Metal 反肩关节 (Zimmer 公 司, 美国 ) 假体由肩盂侧及肱骨侧组成 ( 图 1): 肩盂 侧包括肩盂基座及肩盂球, 以 2 枚螺钉固定肩盂基 座, 在基座上安装肩盂球假体 ; 肱骨侧包括肱骨柄 聚乙烯内衬和间隔器, 反肩肱骨柄植入复合异体骨 或灭活瘤骨后以骨水泥固定, 顶部安装聚乙烯反肩 内衬, 同时可使用间隔器来调整肱骨高度以获得满 意的三角肌张力 五 手术方法 ( 一 )MalawerⅠ 型肿瘤切除 全身麻醉, 患者取平卧位, 患侧肩下垫高 三 角肌 - 胸大肌入路, 切口长约 10~15 cm 切开皮肤 肩盂基座及固定螺钉 聚乙烯内衬 肩盂球 间隔器 反肩肱骨柄 图 1 Zimmer Trabecular Metal 反肩关节假体及各部分组成部件示意, 肩盂侧以两枚螺钉固定肩盂基座, 在基座上安装肩盂球假体 ; 肱骨侧反肩肱骨柄植入复合异体骨或灭活瘤骨后以骨水泥固定, 顶部安装聚乙烯反肩内衬, 同时可使用间隔器来调整肱骨高度以获得满意的三角肌张力 皮下组织, 暴露肱骨上段, 钝性分离并切开前下方关节囊, 分离并切除部分肱二头肌长头腱 截骨的范围以术前 MRI 为指导, 一般距肿瘤远端 2~3 cm 处线锯切断肱骨, 于肿瘤包膜外切断软组织和肌肉止点 沿肱骨结节间沟向上切开关节囊, 在距肩袖大 小结节止点 1~1.5 cm 处切断肩袖肌腱, 以缝线标记冈下肌 小圆肌及肩胛下肌断端 一并切除活检通道, 术中于四边孔内显露并保护腋神经 ( 图 2) ( 二 ) 假体重建彻底松解关节囊, 显露肩胛盂, 在假体导向器瞄准下于肩盂解剖中心钻孔, 与盂垂直方向向下成角约 15, 扩孔后盂锉打磨肩盂, 安装肩盂假体基座, 并用螺丝钉固定, 安装肩盂球试模 根据残存瘤骨的骨质选择瘤骨灭活 (70 水浴 30 min) 再植或异体骨复合重建 灭活瘤骨或同等长度的异体骨按照常规方法截骨, 采用骨水泥固定, 避免在异体骨和宿主骨连接部的骨皮质间隙填充骨水泥, 防止异体骨和宿主骨发生不连接 肱骨远端扩髓后, 置入髓腔塞, 打入骨水泥后置入肱骨柄假体, 假体后倾角 0 ~10 选择适宜厚度衬垫试模, 复位, 探查三角张力 假体稳定性 活动肩关节无假体撞击, 特别注意观察内收肩关节时是否有盂下撞击 安装衬垫和肩盂球后复位肩关节 ( 图 3) ( 三 ) 软组织重建在异体骨或瘤骨的大 小结节处钻孔, 并使用不可吸收缝线分别将冈下肌及小圆肌 肩胛下肌固定于大 小结节, 将肱二头肌长头腱残端固定于联合腱 ( 图 4A,4B) 置负压引流管, 冲洗切口并缝合 本组中 2 例行背阔肌止点移位, 距肱骨干止点 1 cm 处切断背阔肌止点, 将背阔肌腱性部分松解后经肱骨后方从外侧绕至内侧, 并重新与止点缝合, 以重建肩关节外旋功能 ( 图 4C) 六 术后处理术后 24~48 h 引流量少于 50 ml 拔除引流管, 术后常规应用静脉抗生素预防感染 3 d 术后次日开始手 腕 肘关节主动功能锻炼, 待患者下床后使用肩关节外展枕将肩关节固定于旋转中立位 ( 图 5) 术后 6 周去除外展枕开始主动肩关节功能锻炼 本组 8 例均未采取放疗或化疗对肱骨近端骨肿瘤进行治疗 七 随访方法 内容及疗效评估标准术后 6 周 3 6 及 12 个月门诊复查, 之后每半年随访 1 次 复查包括摄 X 线片 测量肩关节活动度

116 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 2~3 cm A B 图 2 MalawerⅠ 型肿瘤切除术切口入路及切除范围示意 A 三角肌胸大肌间沟入路, 患者取仰卧位, 患侧肩部下方垫高, 切口自喙突起沿三角肌胸大肌间沟向远端延伸 10~15 cm B 肿瘤位于肱骨近端,Malawer Ⅰ 型肿瘤切除范围 : 以术前 MRI 为指导, 一般距肿瘤远端 2~3 cm 处线锯切断肱骨, 于肿瘤包膜外边缘切断软组织和肌肉止点 A B C 图 3 假体安装示意 A 肩盂基座安装, 显露肩盂后, 在假体导向器瞄准下于肩盂解剖中心钻孔 ( 向下成角约 15 ), 然后使用盂锉打磨肩盂, 安装肩盂假体基座, 并使用螺钉固定, 安装肩盂球试模 B 肱骨柄安装, 对异体肱骨头解剖颈进行徒手截骨, 扩髓后以骨水泥固定肱骨柄和 异体骨, 将肱骨干扩髓后置入髓腔栓, 灌注骨水泥, 将固定好的异体骨与肱骨柄植入肱骨干髓腔, 调整后倾角至约 0 ~10 C 安装聚乙烯衬 垫及肩盂球, 复位肩关节, 可使用间隔器调整假体高度获得满意的三角肌张力 A B C 图 4 软组织重建示意 A 在异体骨的大结节处打孔, 将岗下肌及小圆肌残留的肌腱缝合固定于大结节 B 在异体骨的小结节处打孔, 将 肩胛下肌残留的肌腱缝合固定于小结节 C 背阔肌止点移位, 距肱骨干止点 1 cm 处切断背阔肌止点, 将背阔肌腱性部分松解后经肱骨后方 从外侧绕至内侧, 并重新与止点缝合 及肩关节功能评价 肩关节功能评价采用 Constant [8] Murley 功能评分及国际骨肿瘤协会 (musculoskele tal tumor society,msts) 功能评分 [9] Constant Murley 肩关节功能评分系统包括疼痛 评价 日常生活的影响 肩关节活动度测量 肩外展 力量 4 个方面, 疼痛评价满分 15 分, 日常生活的影

中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 117 图 5 患者术后配戴肩关节外展枕大体像, 患者术后佩戴肩关节外展枕有利于防止外展时的过度内旋, 可通过调整外展枕的厚度改变肩外展角度, 与硬质外展支具比较, 外展枕佩戴更为舒适 便利 响满分 20 分, 肩关节活动度包括前屈 外展 内旋 外旋 4 个方面合计 40 分, 肩外展力量满分 25 分, 总 计满分 100 分, 以所得分值的百分率表示 MSTS 评分系统依据疼痛 功能活动及心理接 受程度等全身因素, 患者手可及的位置 手的功能 以及上肢抬举的力量等局部因素建立, 将此 6 个因 素中分别以 0~5 分表示 6 个级别, 满分 30 分, 以所得 分值的百分率表示 一 一般结果 结 果 8 例患者均顺利完成手术, 手术时间 2~3.5 h, 平 均 2.7 h; 术中出血量 300~850 ml, 平均 510 ml; 切除 肱骨近端 6~10 cm, 平均 8 cm 8 例患者中 7 例采用异体骨复合重建,1 例瘤骨 灭活再植重建 ; 其中 2 例行背阔肌止点移位重建外 旋功能 所有患者均获得随访, 随访时间 3~26 个月, 平 均 13 个月 二 肿瘤学结果 至末次随访时, 所有 8 例患者肿瘤无局部复发 亦未发现远处转移 三 影像学评价 根据肩关节 X 线片评估假体情况, 至末次随访, 8 例患者假体均稳定, 肩盂球及基座无移位, 肱骨柄 假体稳定, 未见界面透亮线 至末次随访时,7 例患者异体骨 - 宿主骨界面仍 可见部分区域透亮线, 透亮线近端部分可见骨质吸 收 ;1 例灭活瘤骨与宿主骨界面于术后 1 年愈合, 骨 质通过骨折线 8 例均有不同程度的移植骨或灭活骨骨质吸 收, 随访早期 X 线片表现为移植骨 - 宿主骨界面间 的骨质吸收, 此后可出现大结节及内外皮质区骨密 度较前减低 ( 图 6,7) 四 功能评价 至末次随访时,8 例患者肩关节主动外展平均 155 (100 ~175 ), 主动前屈平均 150 (115 ~170 ) 所有患者无肩部疼痛, 睡眠无影响,8 例患者的 手均可过顶, 可正常生活 工作 8 例患者的肩关节 内 外旋受限, 肩关节外展力量下降,Constant Mur ley 功能评分 76%(68%~87%),MSTS 功能评分平均 92%(87%~97%) 五 并发症 8 例患者中均有不同程度的移植骨吸收, 随时 间延长患者骨质吸收有所进展, 但患者假体与自身 肱骨间界面稳定, 无透亮线 表现最重的 1 例患者, 骨质吸收位于大结节及肱骨内侧皮质区域, 但无自 诉不适, 无肩周疼痛, 肩关节活动较前无改变 所 有患者均未行进一步处理 术后无切口感染 出血 等手术相关并发症 讨 论 一 肱骨近端肿瘤反肩关节重建的早期疗效 反肩关节的独特设计, 使肩关节的前屈 外展 功能不再依赖于肩袖功能的完整, 可以改善肩袖重 建困难的肱骨近端肿瘤患者术后肩关节功能 将 球形关节面置于肩盂侧, 臼杯置于肱骨侧, 这种设 计可以起到替代肩袖稳定盂肱旋转中心的作用, 使 三角肌充分发挥其外展肩关节的功能 肩盂为凸 侧的假体设计限制了肱骨上移, 使得肩关节旋转中 心内移和下降, 从而延长了三角肌力臂, 并增加张 力 基于此, 反肩关节置换可在肩袖功能缺乏的情 况下提供良好的肩关节功能 [10-11] Wilde 等首先将反肩关节用于肱骨近端肿 瘤保肢手术, 先后报告了 4 例及 14 例反肩关节重建 肱骨近端患者, 并获得良好的疗效 ( 患者术后主动 肩关节外展达 157, 前屈达 169 ) 本研究中, 使用 反肩关节假体复合异体骨或灭活瘤骨重建肱骨近 端肿瘤切除后的骨缺损, 与传统重建方法相比, 能

118 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 A B C D E F G 图 6 男,31 岁, 左肱骨近端骨巨细胞瘤 Campanacci 3 级 A 左肩正位 X 线片示肱骨上段溶骨性破坏病灶, 肱骨外侧皮质缺损, 伴有软组织肿块形成 B 肱骨近端肿瘤切除后异体骨 反肩关节复合移植术后第 3 天, 左肩正位 X 线片示反肩关节在位, 假体位置良好 C 术后 13 个月左肩正位 X 线片示异体骨部分骨质吸收, 假体位置良好, 假体周围未见透亮线 D~G 术后 13 个月肩关节大体像示左肩外展可达 170, 前屈上举 165, 外旋 45, 内旋达 T12 水平 A B C D E F G 图 7 女,29 岁, 左肱骨近端软骨肉瘤,EnnekingⅠB 期 A 术前左肩正位 X 线片示肱骨上段溶骨性破坏病灶, 病灶轻度膨胀, 呈分叶 状 B 肱骨近端肿瘤切除后异体骨 - 反肩关节复合移植术后第 4 天左肩正位 X 线片示反肩关节在位, 假体位置良好 C 术后 6 个 月, 左肩正位 X 线片示植骨端部分骨质吸收, 假体位置良好, 假体周围未见透亮线 D~G 术后 6 个月肩关节大体像示左肩外展 175, 前屈上举 170, 外旋 0, 内旋达 L4 水平

中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 119 够取得更佳的功能改善, 本组 8 例患者的肩关节主 动外展均 >100, 平均 155, 肩关节主动前屈 > 115, 平均 150 反肩关节最初用于盂肱关节骨关节炎伴巨大 肩袖缺损不能修复的患者, 能有效地改善肩关节外 展 肱骨近端肿瘤切除多数情况下需全部切除或 部分切除肩袖, 导致肩袖无法重建或重建效果不 佳 传统的肿瘤型肱骨头假体由于肩袖功能的缺 损, 通常术后肩关节功能差, 肩关节外展 <90 [3-5] 虽然在假体周围包裹补片的技术有利于肩袖的附 着, 可改善肩关节的稳定性及功能, 但是活动范围 仍然受到很大的限制, 且受不同术者肩袖修复技术 的影响很大 [6] 本组 8 例患者术后均获得了较为满意的肩关节 外展 前屈功能, 考虑由于反肩关节独特的生物力 学设计增加了肩关节的稳定性, 这种半限制型的设 计可以阻挡肱骨近端上移, 起到替代肩袖稳定盂肱 旋转中心的作用, 即便对于肩袖无法修复者也可使 三角肌充分发挥其外展肩关节的功能 二 反肩关节重建应用于年轻骨肿瘤患者的可 能性及远期对策 反肩关节置换失败后翻修困难或无法翻修, 被 认为是肩关节重建的终末手段 目前的观点是反 肩关节在年轻患者中使用要谨慎, 原因在于 :1 随 时间推移, 反肩关节置换患者肩关节功能逐渐变 [12] 差,Guery 等发现在反肩关节置换 10 年后仅 58% 肩关节功能 Constant 评分 >30 分, 故倾向于反肩关 节应用于 70 岁以上人群 ;2 反肩关节置换有较高的 [12] 失败率,Guery 等报告反肩关节 10 年生存率为 [13] 91%,Favard 等发现反肩关节置换术后 8 年肱骨假 体松动率为 3.6%, 肩盂假体松动率为 10%;3 反肩 [14] 关节置换的并发症发生率较高,Muh 等报告 67 例 60 岁以下患者 6 年假体生存率 89.5%, 其中 5 例翻 [15] 修,2 例行切除式关节成形 Sershon 等报告 36 例 平均 54 岁的病例, 并发症发生率为 13.7%, 包括 4 例 假体脱位 1 例假体周围骨折 1 例肩峰骨折 相对于骨关节炎, 原发骨肿瘤患者大多较年 轻, 本组患者平均年龄仅 38 岁 本研究的随访结果 表明反肩关节用于年轻的肿瘤患者短期效果满 意 我们考虑如反肩关节置换发生远期失败后, 可 以通过更换部分组件改为半肩假体或是将肩关节 旷置形成连枷肩, 可以预期肩关节功能将变差 然 而尽管如此, 对于肿瘤患者而言, 反肩关节置换仍 是目前可以提供较好肩关节功能的重建方法, 即使 远期假体失败, 但其存留期间良好的肩关节功能也能使患者受益, 且失败后的假体仍能够起到一定的传统肿瘤型假体作用 本研究的随访时间较短, 平均随访仅术后 1 年, 尚无法观察到文献报道的假体远期失败情况, 本组病例随访期间未发现假体松动 脱位 翻修, 亦未发现患者肩关节功能下降 三 肱骨近端肿瘤反肩关节重建的注意事项肿瘤型肩关节假体置换术后肩关节脱位是最常见的并发症, 以补片修复关节囊可以增加肩关节 [16] 的稳定性 但与此不同, 反肩关节置换中头臼位置倒置有利于限制肱骨往上方移位, 在三角肌的张力下维持肩关节的稳定, 故尽可能使用较大的肩盂球 适当延长假体提供较高的三角肌张力有利于防止肩关节脱位, 本组并无肩关节脱位发生 另外, 本组患者在肩关节前屈 外展功能得到较大改善的同时, 肩关节的内 外旋仍然受到一定的限制, 这是由于肩关节旋转功能主要依赖于肩袖而与三角肌功能无关, 在此点上反肩关节假体与传统肿瘤假体比较并没有优势 背阔肌止点转位技 [17-18] 术有益于改善肩关节的外旋, 本组中 2 例采用此技术, 肩关节功能恢复均获得满意效果 ( 图 5) 功能正常的三角肌是反肩关节重建的前提, 腋 [19] 神经瘫痪 三角肌无功能则是禁忌证 而肿瘤切除时为获得安全的外科边界, 有时需切除部分三角肌或腋神经, 肱骨近端肿瘤活检也需经过三角肌, 活检通道切除会损失部分三角肌 因此, 对于三角肌广泛受累或腋神经需切除的患者, 不宜选择反肩关节重建 本组 8 例均为良性侵袭性肿瘤或低度恶性肿瘤, 术前评估三角肌和腋神经均未受到侵犯, 是术后良好功能的保障 ;7 例患者活检通道的切除并不影响肩关节功能 四 本研究的局限性本研究为小样本的回顾性研究, 在病例选择上主要是骨巨细胞瘤及软组织肿块较小的软骨肉瘤, 肿瘤切除后残留的软组织较多, 利于软组织重建及功能恢复 另外, 本研究的随访时间较短, 只能体现术后短期内的功能状况及近期并发症 对于反肩关节重建方法进一步的评估依赖于较大样本的随机前瞻性研究以及更长时间的随访观察 综上所述, 肱骨近端肿瘤切除后反肩关节重建的早期肩关节功能恢复满意, 可以安全地应用于相对年轻的肿瘤患者, 而对于需要切除腋神经或大部分三角肌的患者不宜采用反肩关节重建

120 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2 参考文献 [1]Ross AC, Wilson JN, Scales JT. Endoprosthetic replacement of the proximal humerus[j]. J Bone Joint Surg Br, 1987, 69(4): 656 661. [2]Hartigan DE1, Veillette CJ, Sanchez Sotelo J, et al. Reconstruc tion of the proximal humerus for bone neoplasm using an anatom ic prosthesis bone graft composite[j]. Acta Orthop Belg, 2012, 78 (4): 450 457. [3]Rödl RW, Gosheger G, Gebert C, et al. Reconstruction of the prox imal humerus after wide resection of tumours[j]. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(7): 1004 1008. [4] 王臻, 郭征, 李靖, 等. 肱骨近端肿瘤关节内切除重建的结果及并发症分析 [J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(2): 106 111. DOI: 10. 3321/j.issn:0253 2352.2008.02.004. Wang Z, Guo Z, Li J, et al. Functional outcomes and complica tions of construction with three methods after intra articular tumor resection of the proximal aspect of humerus[j]. Chin J Orthop, 2008, 28(2): 106 111. DOI: 10.3321/j.issn:0253 2352.2008.02. 004. [5] 郭卫, 杨毅, 姬涛. 肩胛带骨肿瘤的外科治疗结果及评价 [J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(10): 807 812. DOI: 10.3321/j.issn:0253 2352.2008.10.004 Guo W, Yang Y, Ji T. Surgical treatment of bone tumors of the shoulder girdle[j]. Chin J Orthop, 2008, 28(10): 807 812. DOI: 10.3321/j.issn:0253 2352.2008.10.004 [6]Wang B, Wu Q, Liu J, et al. Endoprosthetic reconstruction of the proximal humerus after tumour resection with polypropylene mesh [J]. Int Orthop, 2015, 39(3): 501 506. DOI: 10.1007/s00264 014 2597 2. [7]Tang X, Guo W, Yang R, et al. Synthetic mesh improves shoulder function after intraarticular resection and prosthetic replacement of proximal humerus[j]. Clin Orthop Relat Res, 2015, 473(4): 1464 1471. DOI: 10.1007/s11999 015 4139 7. [8]Constant CR, Gerber C, Emery RJ, et al. A review of the Constant score: modifications and guidelines for its use[j]. J Shoulder El bow Surg, 2008, 17(2): 355 361. DOI: 10.1016/j.jse.2007.06.022. [9]Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[j]. Clin Orthop Relat Res, 1993(286): 241 246. [10]De Wilde LF, Plasschaert FS, Audenaert EA, et al. Functional re covery after a reverse prosthesis for reconstruction of the proximal humerus in tumor surgery[j]. Clin Orthop Relat Res, 2005(430): 156 162. [11]De Wilde L, Boileau P, Van der Bracht H. Does reverse shoulder arthroplasty for tumors of the proximal humerus reduce impair ment?[j]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(9): 2489 2495. DOI: 10.1007/s11999 010 1758 x. [12]Guery J, Favard L, Sirveaux F, et al. Reverse total shoulder arthro plasty. Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years[j]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(8):1742 1747. [13]Favard L, Katz D, Colmar M, et al. Total shoulder arthroplasty ar throplasty for glenohumeral arthropathies: results and complica tions after a minimum follow up of 8 years according to the type of arthroplasty and etiology[j]. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98 (4 Suppl): S41 47. DOI: 10.1016/j.otsr.2012.04.003. [14]Muh SJ, Streit JJ, Wanner JP, et al. Early follow up of reverse to tal shoulder arthroplasty in patients sixty years of age or younger [J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(20): 1877 1883. [15]Sershon RA, Van Thiel GS, Lin EC, et al. Clinical outcomes of re verse total shoulder arthroplasty in patients aged younger than 60 years[j]. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(3): 395 400. DOI: 10. 1016/j.jse.2013.07.047. [16] 万荣, 张伟滨, 徐建强, 等. 定制型肱骨近端假体结合人工补片重建肩关节的疗效分析 [J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(6): 600 604. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2011.06.008 Wan R, Zhang WB, Xu JQ, et al. Proximal humerus reconstruc tion with endoprostheses and pylene mesh[j]. Chin J Orthop, 2011, 31(6): 600 604. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2011. 06.008. [17]Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, et al. Modified latissimus dorsi and teres major transfer through a single delto pectoral ap proach for external rotation deficit of the shoulder: as an isolated procedure or with a reverse arthroplasty[j]. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(6): 671 682. [18]Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, et al. Reverse shoulder ar throplasty combined with a modified latissimus dorsi and teres major tendon transfer for shoulder pseudoparalysis associated with dropping arm[j]. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(3): 584 593. DOI: 10.1007/s11999 008 0114 x. [19]Bonnevialle N, Mansat P, Lebon J, et al. Reverse shoulder arthro plasty for malignant tumors of proximal humerus[j]. J Shoulder El bow Surg, 2015, 24(1): 36 44. DOI: 10.1016/j.jse.2014.04.006. ( 收稿日期 :2015 03 19) ( 本文编辑 : 马宏庆 )