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编号 3.16.4.1 手术名称全肩关节置换手术英文名称 total shoulder arthroplasty 别名人工全肩关节置换术;total shoulder replacement ICD 编码 81.

1 编号手术名称全肩关节置换手术英文名称 total shoulder arthroplasty 别名人工全肩关节置换术;total shoulder replacement ICD 编码概述全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达 80%~90%; 由于肩关节原发病变医师的技术水平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同, 肩关节活动和功能恢复的差异较大 ; 全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同, 甚至优于其他关节置换, 大宗长期随访结果翻修率低于 10%, 肩胛盂假体松动率平均只有 4.3% 术后肩关节功能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复假体植入方向等密切相关, 因此, 全肩关节置换术是一个难度很高的手术手术相关解剖见下图 ( 图 , )

适应证主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛, 其次为功能和运动障碍包括 : 1. 骨性关节炎包括原发及继发性二类因为 89%~95% 病人的肩袖保持完好, 是人工肩关节置换的较理想适应证 2. 类风湿关节炎当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时, 尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛, 但功能恢复往往不能令人满意, 应鼓励病人早期手术 3.

2 适应证主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛, 其次为功能和运动障碍包括 : 1. 骨性关节炎包括原发及继发性二类因为 89%~95% 病人的肩袖保持完好, 是人工肩关节置换的较理想适应证 2. 类风湿关节炎当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时, 尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛, 但功能恢复往往不能令人满意, 应鼓励病人早期手术 3. 创伤性关节炎晚期具有与骨关节炎类似的病理变化, 唯其常伴有肌肉关节囊的损伤及瘢痕, 有时还合并有血管神经损伤, 应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价 4. 肩袖损伤性关节病 (cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一人工全肩关节置换可缓解疼痛, 但由于广泛的肩袖损伤难于修复, 只能进行有限的康复训练 (limited rehabilitation goals), 以增加关节的稳定性 5. 人工肩关节翻修包括肩胛盂假体松动断裂下沉和人工肱骨头植入的技术错误等 6. 其他骨坏死肿瘤肩关节发育不良陈旧性感染等如果病变局限于肱骨头, 或肩胛盂关节软骨只有轻度软化, 可仅行人工肱骨头置换

3 禁忌证 1. 近期或活动感染尽管在拥有第 3 4 代抗生素及含抗生素骨水泥的今天, 有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证, 但大多数医师, 在一般情况下仍视其为禁忌 2. 三角肌及肩袖瘫痪人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间, 本身并无功能, 缺少动力的人工肩关节置换是无意义的这种病人, 如有肩关节疼痛症状, 可选择肩关节融合术如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证 3. 神经源性关节病尤其当病变尚轻微稳定时, 手术将加速病程进展 4. 不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证 5. 肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证 6. 疼痛症状及功能障碍轻微者术前准备 1. 了解病人肩部疼痛的程度, 以确定手术指征对疼痛性质加以分析鉴别, 排除颈部疾病所致疼痛及功能障碍 2. 查体应从颈部开始, 详细了解肩关节功能障碍的程度检查肩袖组成三角肌的肌力, 必要时用肌电图鉴定对肩锁关节亦应仔细检查, 以判定是否一并做成形手术 3. 术前拍摄标准正侧位 X 线片在肩胛骨平面上, 肩关节内旋外旋中立位的后前位 X 线片可较好地显示肱骨头病变侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨受累情况 CT 及 MRI 将为术前了解肩关节病变提供更多的资料 4. 术前 1d 静脉应用抗生素, 准备皮肤麻醉与体位多在全身麻醉下手术, 也可用斜角肌间沟阻滞麻醉手术台头端升起 30 ~40, 病人呈半坐位头部用头托支撑, 患侧肩部位于手术台上角处, 以便术中上臂活动肩胛骨下垫沙袋, 抬高 15 上肢消毒, 无菌巾包裹后放于手术台侧架上手术步骤 1. 切口自锁骨前缘, 经喙突, 沿三角肌前缘, 止于三角肌的肱骨止点, 长约 10cm( 图 )

4 2. 用头静脉来确认胸大肌三角肌间隙直视下分离三角肌, 于肱骨干的止点切开其前部, 防止损伤腋神经分支将头静脉与三角肌一起牵向外侧, 切开胸大肌止点的上 1/3 如胸大肌挛缩, 可将其止点完全切断, 但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱 ( 图 ) 与胸大肌三角肌间隙平行, 切开胸锁筋膜, 向上至喙肩峰韧带结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧

5 3. 切开喙肩峰韧带, 检查肩锁关节根据临床症状体征, 可用骨突切除或 Mumford 锁骨切除术一旦做了锁骨外侧端切除, 需重建斜方肌及三角肌的止点上臂外展 25, 将三角肌用纱垫保护后, 进一步向外侧牵开切除部分肩峰下滑囊壁, 清理肩峰下间隙 4. 将肩关节屈曲, 外旋, 结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管在切开肩袖之前, 屈肘 90, 试将肩关节外旋如外旋无受限, 于小结节内侧 1cm 处切开肩胛下肌腱及关节囊 ( 图 ) 由于长期固定及病变, 多数病人外旋受限如被动外旋 <30, 则需延长肩胛下肌肌腱切断肩胛下肌腱前半份后, 转向水平平面向内侧切开至腱 - 肌结合部将肩胛下肌牵向内侧, 沿关节盂内侧切开关节囊, 上至肩袖间隙上界, 必要时可延长至喙突基底部保留关节囊在肱骨的附着, 备作肩胛下肌延长用 ( 图 ) 如此可延长肩胛下肌 2.0cm, 且不影响肩关节的前方稳定性

6 5. 外旋后伸外展, 使肱骨头脱出清理滑膜滑囊及游离体, 修整肱骨头边缘的骨突, 以确定关节面边缘清除肱骨头下方骨突时, 注意避免损伤腋神经参照肱骨头假体围领的位置, 确定肱骨头截骨的高度及角度, 一般与肱骨干

7 纵轴成 50 ( 图 ), 过多切除肱骨头将影响肩袖的张力, 并可能造成大结节的撞击人工肱骨头要高于大结节且后倾 30 ~40 ( 只有在陈旧性肩关节后脱位时, 才可将肱骨头后倾角减少至中立位 ), 以增加关节稳定性截骨方向为肱骨外旋 35, 垂直于水平面 ( 图 ), 用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头切除的骨量不要太多, 应仅切除肱骨头的关节面部分这一过程中, 要避免损伤大结节及其前方的冈上肌腱肱二头肌长腱再进一步清除肱骨头下后方的骨突对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓, 扩髓进针点应在肱骨头截面的偏外侧, 在肱二头肌沟后 1cm 多数病人肱骨较疏松, 需防止骨折插入试模 ( 图 ), 检查假体高度, 后倾及头厚是否合适, 挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号去除试件

8 6. 上臂外展, 松弛三角肌置一拉钩于肩胛盂唇后方, 将肱骨近端拉向后方, 切除关节盂唇, 但要保留肱二头肌长头止点 ( 图 ) 在关节盂前方及下方安置 Darrach 拉钩, 以保护腋神经并进一步显露关节盂用 Cobb 剥离器清

除关节软骨检查肩胛盂有无磨损和骨缺损, 去除残留的肩胛盂软骨通常肩胛盂后方破坏, 需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度, 多数公司的工具中备有关节盂磨锉, 但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面去除软骨时应确保不超过软骨下骨, 因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆, 假体都应放于喙突基底下的中央, 以减少肩胛颈穿孔的危险

9 除关节软骨检查肩胛盂有无磨损和骨缺损, 去除残留的肩胛盂软骨通常肩胛盂后方破坏, 需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度, 多数公司的工具中备有关节盂磨锉, 但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面去除软骨时应确保不超过软骨下骨, 因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆, 假体都应放于喙突基底下的中央, 以减少肩胛颈穿孔的危险比如后缘磨损明显时, 如果前缘没有降低, 则假体将过度后倾, 会发生肩胛颈前缘穿孔, 如果肩胛颈穿孔, 在填充骨水泥前, 从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损, 防止骨水泥渗出, 避免对肩胛下神经造成热损伤为牢固固定和减少松动的危险, 肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上, 不能有任何摇摆, 关节盂假体安放位置差时, 不能用骨水泥调整使用骨水泥前, 用脉冲冲洗清理关节盂穹隆, 去除骨屑和血液把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血在骨水泥固化的早期填充骨水泥, 然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔, 对骨水泥加压, 重复此过程 3~4 次, 只在骨槽或钉孔内放置骨水泥, 而软骨下骨上不放骨水泥插入关节盂假体, 用拇指持续加压直到骨水泥硬化, 也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械

10 如果肩胛盂有骨缺损, 则需要植骨缺损分为轻型中央型 ( 较大的腔隙缺损 ) 边缘型或节段型中央骨缺损最多见于类风湿关节炎, 可在肩胛盂中央钻一骨孔, 判断肩胛盂颈的深度, 深度 <1cm 者必须植骨, 通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨后侧边缘型缺损可不植骨, 通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大的后倾, 使二者之和为 30 ~40, 也可用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘, 缺损较大时, 可植骨或用大号假体 Dutta 等根据关节盂磨损的程度, 提出了相应的处理方法 :1~2mm 的轻度磨损, 把较高边缘磨低以匹配较低边缘 ; 3~5mm 的磨损, 磨低较高边缘, 但后倾稍大, 通过股骨假体前倾来调节 ;>5mm 的磨损, 植骨并用螺钉固定或用大号假体如果用骨水泥固定, 按标准方式准备肱骨髓腔, 用脉冲冲洗并擦干髓腔, 用骨水泥枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压为重建三角肌的张力, 避免肩部不稳和肌力弱, 必须选择高度合适的肱骨头肱骨头复位后, 肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直径的 50% 肩胛下肌必须足够长, 以便重新附于肱骨, 选用的肱骨头型号应使外旋达到满意的程度 7. 检查有无肩袖损伤, 小的肩袖撕裂可用边 - 边或端 - 端缝合来修复多数肩袖撕裂, 通过肌腱松解后, 可再重建如果肌腱不能进行充分游离, 可将肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损 ( 图 )

8. 在肱骨上钻孔, 并预置肩袖缝合线老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头, 青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合 (press-fit) 固定, 屈肘, 以肱骨内外上髁平面作参照, 使肱骨头假体后倾 30 ~40, 或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方, 以此来保证人工肱骨头后倾 ( 图 3.16.4.1-12) 在中立位, 肱骨头应指向肩关节盂, 并稍高出大结节 9.

11 8. 在肱骨上钻孔, 并预置肩袖缝合线老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头, 青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合 (press-fit) 固定, 屈肘, 以肱骨内外上髁平面作参照, 使肱骨头假体后倾 30 ~40, 或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方, 以此来保证人工肱骨头后倾 ( 图 ) 在中立位, 肱骨头应指向肩关节盂, 并稍高出大结节 9. 肩关节复位检查肩关节的活动度及稳定性, 上臂置于中立位, 人工肱骨头应指向肩胛盂中心如倾斜角适当, 上臂应可外旋 90 而无脱位或半脱位牵引上臂, 以检验三角肌张力彻底冲洗关节腔 10. 缝合肩袖之前, 须检查肩胛下肌的滑动度由于病变影响, 肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连修复前, 应松解粘连一般仅修复肩胛下肌, 不缝合关节囊 ( 图 ) 如肩胛下肌挛缩可行 Z 形延长缝合肩袖时, 应将上臂外旋 40, 用不吸收缝线闭合肩袖间隙, 内翻缝合, 使肩峰下间隙无线结 ( 图 ) 安置负压引流管, 缝合胸大肌三角肌间隙闭合切口

12 术中注意要点除与其他人工关节置换手术一样, 严格无菌技术脉冲冲洗创口安置负压引流等外, 一定要认识到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖三角肌等软

13 组织结构这一观点应贯彻于手术中包括尽可能避免游离三角肌, 牵拉时, 要将三角肌肩胛下肌保护好, 以期术后尽早恢复功能肩胛下肌挛缩需延长, 以克服外旋障碍对肩袖撕裂要进行修补, 注意保护腋神经人工肩胛盂安放在中立位, 不得有倾斜, 其背部与肩胛骨要紧密接触, 注意骨水泥应用技术, 减少肩胛盂假体松动肱骨头截除高度角度 ( 包括与纵轴的夹角及后倾角 ) 要准确, 以维持肩周结构的正常张力当病变广泛时, 不要忽略肩锁关节结构的处理术后处理 1. 静脉应用抗生素 2. 负压引流管视引流量于 3d 内拔除 3. 用三角巾及绷带将上臂固定于胸壁 4~5d 肩袖难以修复的病人则置于外展稍外旋位, 用支架固定 4. 术后康复对关节功能及稳定至关重要不同的三角肌及肩袖条件, 康复目的及计划亦不同肌肉完好或虽经剥离, 修复后仍有良好功能者, 可望恢复全部功能及活动康复分 3 个阶段首先进行局部热疗及被动活动 ; 第 2 阶段为主动活动 ; 第 3 阶段为进一步的肌肉牵拉及抗阻力练习, 其中以恢复三角肌前部及外旋肌的功能最为重要具体康复方案见表主要并发症主要并发证 1. 人工肩胛盂松动多数人工肩关节置换病人术后 X 线片上可见人工肩胛盂周围有透光带, 但大多无症状或不加重, 不需手术翻修对于这一现象尚有不同认识因多数病人术后即刻 X 线片已有此透光带, 故强调用骨水泥固定肩胛盂假体之前, 应清除肩胛骨髓腔内的骨质并保证骨髓腔干燥这在术中不易达到, 可将一块骨水泥先填入骨髓腔内, 在其变硬之前取出, 借以粘除骨屑, 然后迅速

14 另充入骨水泥 2. 肱骨骨折由于病变固定, 肱骨常有骨质疏松, 扩大髓腔或插入假体可能使其折断一旦骨折, 可更换长柄人工肱骨头来固定骨折 3. 脱位术后脱位可在全麻下进行闭合复位 4. 盂肱关节不稳 5. 全肩关节置换术失败的处理 (1) 人工肱骨头置换术 (2) 肩关节翻修术 : 文献报道初次肩关节置换术的翻修率为 5%~10% 主要指征为解除疼痛恢复肩关节的活动肌力功能和稳定属次要目的翻修手术最常见的原因是关节盂假体松动, 通常需取出假体由于文献报道较少, 肩关节翻修术的效果还很难确定, 一般认为非限制性肩关节置换术的翻修效果不如初次关节置换术 Conner 等报道 50 例肩关节翻修术, 优良 10 例 (20%), 满意 21 例 (42%), 不满意 19 例 (38%) 效果最差的是肱骨近端骨折的关节置换病人, 只有 33% 的病人效果满意 Arroyo 等用组配式假体翻修了 17 例, 优良 2 例, 满意 7 例, 不满意 8 例 (3) 关节切除成形术 : 对于耐药性感染顽固性疼痛骨量广泛丢失或软组织不允许再次植入假体的病人, 可考虑行关节切除成形术关节切除成形术可有效缓解疼痛, 但因丧失了肩关节的支轴, 活动度和功能的恢复一般较差 (4) 盂肱关节融合术 : 盂肱关节融合术适合肩关节置换术失败伴严重骨丢失, 慢性低度感染, 多次关节翻修手术失败, 顽固性不稳, 或肩袖三角肌或喙肩弓广泛缺失述评

生物力学-肩关节学习班

生物力学-肩关节学习班肩关节运动生物力学与康复薛庆云北京医院骨科肩关节结构肩关节由肱骨肩胛骨和锁骨及其附属结构组成, 共有六个部分构成了肩关节复合体 : 盂肱关节肩锁胸锁三个解剖学关节和肩胸肩峰下 ( 第二肩关节 ) 两个关节样结构以及喙锁间的韧带样连接与下肢带结构相比, 肩关节的稳定性远不如髋关节即使在站立位, 静息状态下, 肩部结构的正常关系也需要肌肉的收缩维持关节内压与大气压力之间的相互影响是维持肩关节正常解剖关系的重要因素