第 20 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.21, No.2 2012 年 6 月 (297-303) CT Theory and Applications Jun., 2012 陈茵茵, 陈伟棠, 陈颖峰. 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现及原因分析 [J]. CT 理论与应用研究, 2012, 21(2): 297-303. Chen YY, Chen WT,Chen YF. CT findings and cause analysis of tuberculosis nodules or masses misdiagnosed as lung cancer[j]. CT Theory and Applications, 2012, 21(2): 297-303. 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现及原因分析 陈茵茵, 陈伟棠, 陈颖峰 ( 广东省台山市人民医院放射科, 广东台山 529200) 摘要 : 目的 : 探讨误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现并分析其原因 方法 : 收集 CT 误诊为肺癌的 40 例病灶直径 1cm 的肺结核结节或肿块 回顾性分析病灶的形状 内部特征 强化特点 边缘 邻近肺组织改变及淋巴结并分析误诊原因 结果 :1 病灶形状及部位, 类圆形 22 例, 分叶状 10 例, 不规则 8 例, 上叶 18 例, 下叶 12 例, 中叶 10 例,2 内部特征, 密度均匀 28 例, 空洞 3 例, 钙化 7 例, 空洞伴钙化 2 例,3 病灶强化特点, 中度欠均匀强化 18 例, 中度均匀强化 5 例, 轻度欠均匀强化 6 例, 无明显强化 11 例,4 边缘特征及邻近组织改变, 边缘不光整 40 例, 边界模糊 12 例, 毛刺征 18 例, 卫星灶 40 例, 胸膜增厚及粘连 11 例, 胸膜凹陷征 3 例, 引流支气管管壁增厚 5 例,5 肺门及纵隔淋巴结, 淋巴结肿大 31 例, 肿大淋巴结均匀强化 21 例, 环形强化 4 例, 无明显强化 6 例 结论 : 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现不典型, 结节或肿块周围的卫星灶提示肺结核的可能, 但需要组织活检才能明确诊断 关键词 : 肺 ; 肺结核 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 文章编号 :1004-4140(2012)02-0297-07 中图分类号 :R 445 文献标识码 :A 浸润性肺结核是临床常见的肺部疾病, 若其症状及 CT 表现典型 实验室检结果阳性, 则可明确诊断 但由于近年来免疫抑制剂和激素的广泛应用, 使免疫功能低下病人患病机率不断增加, 肺结核病是常见的肺部感染并发症之一 激素或免疫抑制剂可抑制 干扰或掩盖肺结核典型的临床症状和体征, 导致发病和临床表现变得隐匿和不典型 因此临床上常发现一些患者症状及实验室检查结果不典型,CT 表现为直径 1 cm 的浸润性结核结节或肿块 以往多数文献报道了典型肺结核的影像表现, 亦有少量文献报道了肺结核误诊病例的临床及影像学资料, 但均未能系统报道及分析误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现并分析其原因 [1-3] 由于对该类型肺结核认识不足, 故 CT 常将其误诊为肺癌, 给患者带来很大的心理和经济负担 为此, 本文收集了经病理证实为浸润性肺结核的 40 例结节或肿块, 通过回顾性分析病灶的形状 内部特征 强化特点 边缘 邻近肺组织改变及淋巴结等影像表现, 探讨误诊原因, 旨在提高诊断与鉴别诊断水平 收稿日期 :2012-02-11
298 CT 理论与应用研究 21 卷 1 材料与方法 1.1 临床资料收集本院 2008 年 1 月 ~2011 年 11 月行 CT 检查并病理证实为肺结核结节或肿块的 40 例患者影像及临床资料 筛选要求 : 最大径 1 cm, 轴位 冠状位及矢状位等多方位观察病灶形态, 排除片状或长条状病灶, 并经我院病理证实为浸润性肺结核 男 31 例, 女 9 例, 平均年龄 41 岁 (32~55 岁 ) 临床表现多样, 以咳嗽 (11 例 ) 胸痛(8 例 ) 咯血(7 例 ) 发热 (5 例 ) 盗汗(6 例 ) 胸闷(3 例 ) 等为主,11 例无明显临床症状 1.2 检查方法患者取仰卧位, 在深吸气后屏气时扫描 扫描采用 SIEMENS SOMATOM PLUS4 螺旋 CT 扫描机或 SIEMENS SOMATOM DEFINITION AS 64 层 CT 扫描机 平扫及增强扫描参数分别为 : 单层螺旋 CT 采用 5 mm 层厚 层距, 螺距 = 1;64 层 CT 准直器宽度 8 mm, 探测器宽度 64 0.6 mm, 床速 9.6 mm/s, 螺距 = 1.2, 重建层厚 5 mm 平扫后经肘前静脉注射对比剂, 对比剂为碘海醇 ( 商品名 : 欧苏,300 mgi/ml, 扬子江药业集团 ), 剂量 2 ml/kg, 注射速率 3 ml/s, 延时 35 s 后行增强扫描 2 结果 2.1 病灶形状 大小及部位本组 40 例肺结核结节及肿块呈类圆形 22 例, 分叶状 10 例, 不规则 8 例 ( 图 1) 病灶长径 1.0~3.0 cm,21 例 ;3.1~6.0 cm,12 例 ;6.1 cm 以上 7 例 病灶位于上叶尖 ( 后 ) 段 3 例, 前段 5 例 ; 下叶背段 4 例, 基底段 15 例 ; 中叶 13 例 2.2 病灶内部征象 (1) 密度 :28 例 (70%) 结节或肿块病灶平扫呈密度均匀, 增强后中度欠均匀强化 图 1 女,42 岁, 主动脉弓层面, 肺窗显示右肺上叶直径约 20 mm 类圆形结节, 边界清楚, 边缘欠光滑 Fig.1 Female, 42 years old, in the arcus aortae lever, around nodule in diameter of about 20 mm with clear and smooth boundary in the right upper lobe 图 2 与图 1 同一病例, 相同层面, 纵隔窗平扫显示结节密度不均 Fig.2 The same case and lever with figure 1, the density of the nodule is inhomogeneous
2 期陈茵茵等 : 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现及原因分析 299 图 3 与图 1 同一病例, 相同层面, 增强动脉期显示结节轻度欠均匀强化 Fig.3 The same case and lever with figure 1, the arterial phase shows mild inhomogeneous enhancement 图 4 与图 1 同一病例, 相同层面, 增强静脉期显示结节不均匀强化 Fig.4 The same case and lever with figure 1, the venous phase shows inhomogeneous enhancement 14 例, 中度均匀强化 4 例, 轻度欠均匀强化 3 例, 无明显强化 7 例 12 例 (30%) 结节或肿块病灶平扫密度不均匀, 增强后中度欠均匀强化 4 例, 轻度欠均匀强化 3 例, 无明显强化 5 例 ( 图 2~ 图 4) ( 强化程度定义 : 增强扫描与平扫 CT 值差值在 0~20 Hu 为轻度强化, 21~55 Hu 为中度强化,56 Hu 以上为明显强化 ) (2) 空洞 :3 例 (7.5%) 病灶内可见空洞, 其中偏心空洞 1 例 空洞内壁光整, 未见壁结节, 未见液平 (3) 钙化 :7 例 (17.5%) 病灶内出现钙化, 其中散在颗粒状钙化 4 例, 沙砾状钙化 1 例, 空洞伴颗粒状钙化 2 例 2.3 病灶边缘特征及邻近肺组织改变病灶边缘不光整 40 例, 边界模糊 12 例 18 例结节或肿块边缘可见长短不一毛刺 病灶周围卫星灶 40 例, 呈小结节或条索状实变影 ( 图 5) 本组只有 5 份病例报告描述了卫星灶, 其他 35 份报告未描述卫星灶 发现卫星灶的病例数远远少于手术及回顾分析发现的 40 图 5 与图 1 同一病例, 左肺动脉层面, 肺窗显示小结节状卫星灶 Fig.5 The same case with figure 1, in the left pulmonary artery lever, shows small nodular satellite lesions in the lung window 图 6 与图 1 同一病例, 右肺动脉层面, 纵隔窗平扫, 显示右肺门明显增大 Fig.6 The same case with figure 1, in the right pulmonary artery lever, shows right pulmonary hilar enlargement in the mediastinal window
300 CT 理论与应用研究 21 卷 例 胸膜均匀增厚及粘连 11 例, 未见明确结节及肿块, 其中胸水 4 例, 胸膜凹陷征 3 例 引流支气管管壁增厚 5 例 2.4 肺门及纵隔淋巴结淋巴结肿大 31 例, 均误诊为肺癌淋巴结转移 其中均匀强化 21 例, 环形强化 4 例, 无明显强化 6 例 ( 图 6~ 图 7) 2.5 病理 40 例患者均行手术切除或取活检经病理组织学证实为肺结核结节或肿块, 镜下均可见到结核肉芽组织,36 例可见干酪坏死组织 ( 图 8) 图 7 与图 1 同一病例, 与图 6 相同层面增强动脉期右肺门多发淋巴结环形强化 Fig.7 The same case with figure 1, the same Lever with figure 6. arterial phase shows ring enhancement of the hilum multiple lymph node 图 8 穿刺活检病理切片 (HE 40) 示丰富的结核肉芽组织及少许干酪坏死组织, 周围见淋巴细胞浸润 Fig.8 (HE 40) shows tuberculous granulation tissue and a little cheese necrotic tissue, with infiltration of lymphocytes 3 讨论误诊为肺癌的肺结核结节及肿块多出现在肺结核的非好发部位, 如右肺中叶及双肺下叶基底段等 本研究多数病变 (28/40) 位于右肺中叶及双肺下叶基底段, 这可能是误诊为肺癌的原因之一 误诊为肺癌的肺结核结节及肿块的主要病理成分为结核肉芽肿和 ( 或 ) 干酪样坏死组织, 部分病灶伴有沙砾状钙化 周围少量纤维灶及渗出性病灶 因为病灶的病理成分决定 CT 密度, 所以成分单一时表现为密度均匀, 成分混杂时表现为密度不均 本组 30% 病灶显示密度不均,7 例病灶内部见小结节状或沙砾状钙化 结节及肿块发生坏死 液化后, 坏死组织经过支气管排出则形成空洞 7.5% 病灶内含有空洞, 空洞大小不一, 但空洞内壁光滑, 未见壁结节及液平 由于引流支气管首先引流病灶近心端的坏死物, 所以空洞以病灶近心端常见, 但此征象并非肺结核特有征象, 亦见于其他坏死性病变, 如脓肿 肿瘤坏死 韦氏肉芽肿等 [1] 引流支气管含有附壁坏死组织或黏膜结核时, 可出现范围较长的狭窄或局部闭塞, 但要与起源于支气管的肿瘤相鉴别, 后者的病变范围较局限,
2 期陈茵茵等 : 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现及原因分析 301 常见到肿块 [2] 卫星灶是诊断肺结核的重要依据之一 文献报道肺癌周围卫星灶发生率为 1.9%, 远低 于肺结核结节及肿块卫星灶的发生率 21.5% [3] 本研究 100% 结节或肿块周围见卫星灶, 提示肺结核结节或肿块周围常合并有小病灶 因此, 在观察肺内结节或肿块时, 不能只局限观察结节或肿块本身, 还要观察有无卫星灶 若发现卫星灶, 则提示肺结节或肿块为肺结核的可能, 而不只考虑病灶为肺癌 本研究 40 例误诊中, 术前只有 5 例的报告描述了卫星灶, 远远少于手术及回顾分析发现的 40 例卫星灶 遗漏卫星灶及对卫星灶认识不足或许是本组病例误诊的重要原因之一 [4] 覃杰等的研究表明良性结节出现毛刺征较少, 仅占 8%, 恶性结节毛刺征多见, 占 56% [5] 但毛刺征并不是恶性病变的特异征象, 还可见于炎性病变 结核瘤和炎性假瘤等 崔云等通过对肺结节胸膜凹陷征诊断价值的 Meta 分析后认为, 胸膜凹陷征不是诊断直径小于 3 cm 的周围型肺癌的特有征象 本组病例中 18 例可见毛刺征,3 例邻近胸膜的结节或肿块见胸膜凹陷征 因此毛刺征及胸膜凹陷征并非肺癌的特异性征象, 不能单纯以毛刺征或胸膜凹陷征作为肺癌的诊断依据 本组 11 例伴有胸膜结核和 / 或胸腔积液, 均误诊为肺癌胸膜转移 胸膜结核多数表现为胸膜均匀增厚, 未见明确结节及肿块, 而肺癌胸膜转移时多见到胸膜结节 肺结核结节及肿块的强化程度及方式主要由结核肉芽组织, 干酪样坏死物的含量与分布及供血动脉决定 [6-9] 本研究 29 例病灶呈不同程度强化, 病理提示结节或肿块内见肉芽组织 11 例无强化, 病理提示为干酪样坏死 31 例肺门或纵隔淋巴结肿大,CT 增强时肿大淋巴结呈环形不均匀强化, 病理为干酪样坏死周围环绕纤维及肉芽组织 因此, 我们认为淋巴结肿大不能作为肺癌及肺结核鉴别诊断的依据 本组病例肿大淋巴结误诊为淋巴结转移, 是导致误诊的重要原因之一 卫星灶 密度不均 钙化及洞壁光整等征象都支持肺结核诊断 但由于肺内肿块病因复杂, 因此肺结核结节及肿块要与其他疾病相鉴别, 特别要与肺癌鉴别 结节及肿块呈分叶状 边缘毛糙 有毛刺征和胸膜凹陷征, 常会被怀疑为肺癌 [10] 40 岁以前肺癌相对少见, 但 40 岁以后的发生率大大增加 [10] 肺癌可发生中央坏死, 若形成空洞, 常为壁厚薄不均, [4] 内壁凹凸不平或结节状, 有别于结核光整的内壁 增强扫描有助于肺结核与肺癌的鉴别 文献报道多数肺癌为轻度强化 若肺结核结节或肿块主要成分为肉芽组织, 则中度强化 但仍有部分炎性结节及肿块强化方式与程度与肺癌重叠, 因此不能完全根据 CT 强化方式及程度区别二者 [6-9] 综上所述, 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现不典型, 结节或肿块周围的卫星灶提示肺结核的可能, 但需要组织活检才能明确诊断 参考文献 [1] 李国良, 顾洪炳, 姚选军. 肺结核空洞的 CT 表现与病理基础探讨 [J]. 中国医药导刊, 2011, 13(7): 1166-1167. Li GL, Gu HB, Yao XJ. CT ianifestations and pathological basis of tuberculous cavity[j]. Chinese Journal of Medicinal Guide, 2011, 13(7): 1166-1167. [2] 张颖, 林文宇, 方伟军, 等. 16 层螺旋 CT 在肿瘤样支气管结核诊断中的应用价值 [J]. 南方医科大
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2 期陈茵茵等 : 误诊为肺癌的肺结核结节或肿块的 CT 表现及原因分析 303 CT Findings and Cause Analysis of Tuberculosis Nodules or Masses Misdiagnosed as Lung Cancer CHEN Yin-yin, CHEN Wei-tang, CHEN Ying-feng (Department of Radiology, Taishan People s Hospital, Taishan 529200, China) Abstract: Objective: To investigate CT findings of tuberculosis nodules or masses misdiagnosed as lung cancer and analyze their causes. Methods: 40 patients with tuberculosis lesions 1cm in diameter were misdiagnosed as lung cancer on CT. The shape, internal features, enhanced features, margin, adjacent lymph nodes and lung tissue changes were analyzed retrospectively. The causes of misdiagnosis were also analyzed. Results: (1) The shape and location of the lesion: oval in 22 cases, lobulated in 10 cases, irregular in 8 cases. 18 cases in upper lobe, 12 cases in lower lobe, 10 cases in middle lobe. (2) Internal features: inhomogeneous density in 28 cases, cavitation in 3 cases, calcification in 7 cases, cavitations with calcification in 2 cases. (3) Lesion enhancement characteristics: moderate inhomogeneous enhancement in 18 cases, moderate homogeneous enhancement in 5 cases, slightly inhomogeneous enhancement in 6 cases, no enhancement in 11 cases. (4) Marginal features and adjacent tissue changes: irregular margin in 40 cases, 12 cases of ill-defined margin, spicule sign in 18 cases, satellite lesions in 40 cases, pleural thickening and adhesions in 11 cases, pleural indentation in 3 cases, drainage of the bronchial wall by thickness in 5 cases. (5) Hilar and mediastinal lymph nodes: Lymph nodes enlargement in 31 cases. Lymph nodes homogeneous enhancement in 21 cases, ring enhancement in 4 cases, no enhancement in 6 cases. Conclusion: CT findings of tuberculosis nodules or masses misdiagnosed as lung cancer were not typical. Nodules or masses with satellite lesions may be suggestive of tuberculosis, but biopsy to confirm the diagnosis was necessary. Key words: lung; tuberculosis; tomography; X-ray computed 作者简介 : 陈茵茵 (1975-), 女, 汉族, 广东台山人, 大学本科, 广东省台山市人民医院放射科主治医师, 主要从事 CT 及 MRI 诊断, Tel:0750-5552049,E-mail:yinyinchen2003@163.com
304 CT 理论与应用研究 21 卷 欢迎订阅 中国介入影像与治疗学 中国介入影像与治疗学 杂志创刊于 2004 年, 是由中国科学院主管, 中国科学院声学研究所主办, 中国工程院医药卫生工程学部协办的国家级学术期刊, 主编为邹英华教授 刊号 : ISSN 1672-8475,CN 11-5213/R 是中国科技论文统计源期刊( 中国科技核心期刊 ) 中国科学引文数据库核心期刊 中国期刊全文数据库全文收录期刊 荷兰 医学文摘 收录源期刊 俄罗斯 文摘杂志 收录源期刊 波兰 哥白尼索引 收录源期刊 荷兰 斯高帕斯数据库 收录期刊 英国 物理学 电技术 计算机及控制信息社数据库 (INSPEC 数据库 ) 收录期刊 中国介入影像与治疗学 为月刊,64 页, 大 16 开本, 彩色印刷 单价 :16 元, 全年定价 192 元 订户可随时向当地邮局订阅, 邮发代号 :80-220; 亦可向编辑部直接订阅, 免邮寄费 ( 欢迎通过银行转账, 附言栏请注明订阅杂志名称 ) 编辑部地址 : 北京市海淀区北四环西路 21 号大猷楼 502; 邮编 :100190; 电话 :010-82547903; 电子邮箱 :cjmit@mail.ioa.ac.cn