第三章 妊娠期妇女的护理 学习要点 1 掌握早 中 晚期妊娠诊断的方法, 胎产式 胎先露 胎方位的概念及产前检查的方法 2 了解胎盘的形成, 掌握胎盘功能, 熟悉孕期卫生及护理 3 了解妊娠期母体的变化 第一节 妊娠生理 妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程 受精是妊娠的开始, 胎儿及其附属物由母体娩出为妊娠的终止 因受精确切日期不易确定, 临床上以末次月经的第一天作为推算预产期的依据 足月妊娠全过程为 10 个妊娠月 ( 一个妊娠月为 4 周 ),40 周,280 d 一 受精与着床 ( 一 ) 受精卵子与精子相遇结合的过程称受精 卵子从卵巢排出后, 经输卵管伞端 拾卵 进入输卵管壶腹部与经阴道 宫腔到达输卵管的精子相遇并结合 受精后的卵子称孕卵 ( 图 3-1) ( 二 ) 受精卵的输送与着床由于输卵管蠕动和纤毛的摆动, 受精卵逐渐向宫腔移动, 在受精后 4 ~ 5 d 到达宫腔, 同时细胞不断分裂, 约在受精后 6 ~ 8 d 发育至囊胚期 晚期囊胚逐渐侵入并埋入子宫内膜功能层, 这个过程称受精卵着床 ( 植入 ), 约在受精后 6 ~ 8 d 开始, 至 11 ~ 12 d 完成 植入部位多在子宫体部的前壁或后壁 ( 三 ) 受精卵的发育孕卵在向宫腔输送的同时, 细胞不断分裂增多, 于受精后 3 ~ 4 d 已形成由 12 ~ 16 个细胞组成的实心细胞团, 称桑椹胚 此后体积继续增大, 大约受精 6 ~ 8 d, 外层细胞分裂快, 形成囊壁, 称滋养层 ; 内层细胞分裂较慢, 为内细胞团 ; 中心的腔称囊胚腔 受精后 2 周左右, 内细胞团分裂形成两个腔, 外 ( 靠近滋养层 ) 为羊膜腔, 内为卵黄囊 羊膜腔的底部 ( 外胚层 ) 和卵黄囊的顶部
第一节 妊娠生理 17 图 3-1 受精与植入 图 3-2 胚胎的发育过程 ( 内胚层 ) 形成胚盘 受精后 3 周左右, 分化出中胚层 三个胚层继续发育分化成胎儿身体各部器官 ( 图 3-2 ) ( 四 ) 蜕膜的形成孕卵植入后, 子宫内膜发生蜕膜样改变 根据蜕膜与孕卵的关系分为底蜕膜 包蜕膜和真蜕膜 ( 图 3-3 ) 1 底蜕膜为孕卵植入部位的蜕膜, 以后发育成胎盘的母体部分 2 包蜕膜覆盖于孕卵上的蜕膜称包蜕膜 随胚胎发育逐渐突向宫腔 3 真蜕膜除底蜕膜和包蜕膜外, 覆盖于其余宫腔表面的蜕膜, 称真蜕膜 妊娠 12 周后, 包蜕膜与真蜕膜融合形成胎膜的一部分
18 第三章妊娠期妇女的护理 图 3-3 蜕膜和绒毛的关系图 3-4 足月胎盘 二 胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指除胎儿以外的组织, 包括胎盘 胎膜 脐带和羊水 ( 一 ) 胎盘 1 胎盘的结构由底蜕膜 叶状绒毛膜及羊膜构成 ( 图 3-4 ) (1 ) 底蜕膜 : 为胎盘的母体部分 开口于绒毛间隙的螺旋动脉和静脉, 使绒毛间隙充满不断循环的母血, 胎盘小叶就浸泡在母血中, 通过绒毛滋养层细胞 绒毛间质及毛细血管壁进行物质交换和排泄废物 ( 图 3-5 ) 图 3-5 胎盘循环模式图 (2 ) 叶状绒毛膜 : 构成胎盘的主要部分 囊胚期后, 滋养层表面可见突起的初级绒毛, 以后发育成绒毛膜 植入底蜕膜的绒毛, 血液供应充足, 发育旺盛而不断分支形成叶状绒毛膜 ; 其他绒毛因血液供应不良而退化变光滑, 称平滑绒毛膜 (3 ) 羊膜 : 为胎盘的最内层, 由胚胎早期羊膜囊壁发育成的半透明 无血管薄膜, 覆盖于绒毛
第一节 妊娠生理 19 膜板 ( 包括叶状绒毛膜和平滑绒毛膜 ) 表面, 与脐带表面的羊膜相连续 2 胎盘的功能 (1 ) 气体交换 : 氧是胎儿生命最不可缺少的物质, 利用胎儿血和母血氧与二氧化碳的分压差, 通过简单扩散作用, 胎盘摄取氧气, 排出二氧化碳 (2 ) 供给营养 : 胎盘通过简单扩散 主动运输 分解再合成等方式将电解质 葡萄糖 氨基酸 脂肪酸 维生素等营养物质供给胎儿, 以保障生长发育需要 (3 ) 排泄废物 : 胎儿的代谢产物 ( 尿素 尿酸 肌酐 肌酸等 ) 通过胎盘经由母血排出 (4 ) 防御功能 : 多数病原体不能通过胎盘屏障, 但结核杆菌 疟原虫等可破坏胎盘绒毛而感染胎儿 母体血浆内的免疫抗体 (IgG) 可通过胎盘进入胎儿体内, 胎儿在出生后近期内具有一定免疫力 病毒和部分药物 ( 吗啡 巴比妥类 氯丙嗪 乙醚 抗生素等 ) 可通过胎盘, 故孕期用药需遵医嘱 (5 ) 合成功能 : 胎盘能合成多种激素和酶以维持妊娠 绒毛膜促性腺激素 (HCG): 由滋养层分泌, 使月经黄体发育成妊娠黄体以维持妊娠, 停经后 35 d 左右, 即可在孕妇的尿液和血液中测出, 以后逐渐上升, 于妊娠 60 ~ 70 d 达到高峰,12 周后逐渐下降至最低水平, 维持至分娩, 产后 2 周左右消失 雌激素 (E): 孕期血中雌激素主要由胎盘 胎儿肾上腺及胎儿肝共同产生, 随妊娠期延长而逐渐增加, 产后下降 孕妇尿中雌激素主要为雌三醇 (E 3 ), 通过检测血 尿和羊水中雌三醇的含量, 可了解胎盘功能 孕激素 (P): 孕 12 周后, 胎盘分泌量逐渐增多, 临产前达到高峰, 分娩后迅速下降 胎盘生乳素 (HPL): 孕 8 周后逐渐增多, 维持至分娩 其作用为促进乳腺和胎儿的生长发育 (6 ) 免疫功能 : 胎儿及其附属物生长在宫腔内, 类似异体移植物, 孕期不发生排异反应, 是由于胎盘产生的免疫抑制物, 使母体免疫耐受性提高所致 ( 二 ) 胎膜胎膜由平滑绒毛膜和羊膜组成 妊娠晚期两层紧贴, 内层为羊膜, 与胎盘 脐带表面的羊膜相连 胎膜在发动分娩中起一定作用 ( 三 ) 羊水羊水是充满羊膜腔内的液体 羊水呈中性或弱碱性, 相对密度约 1 007 ~ 1 025, 妊娠早期主要来源于母体血浆的漏出液, 孕中期后胎儿尿液亦成为羊水的重要来源 妊娠足月时羊水量约 800 ml, 羊水不停地循环交换, 保持动态平衡 羊水成分也随妊娠阶段不同而有差异, 早期主要为母体血浆漏出液 ; 后期则混有尿液 胎脂 上皮细胞 毳毛 酶和激素等 羊水使胎儿有一定的活动空间, 防止胎体与羊膜粘连 ; 保持宫腔恒温 恒压, 具有缓冲作用, 能有效地保护胎儿免受伤害 ; 分娩时能传导压力并润滑产道 ; 羊水检测可判断胎儿成熟度及遗传病的产前诊断 ( 四 ) 脐带脐带是胎儿与胎盘相连的纽带 脐带平均长约 50 cm, 直径 1 0 ~ 2 5 cm, 表层为羊膜, 内有一条脐静脉和两条脐动脉, 其间有胶状物填充固定血管, 胎儿通过脐带与胎盘相连而摄取营养, 排泄废物 故脐带血运不畅或阻断, 将导致胎儿窘迫, 甚至危及胎儿生命
20 第三章妊娠期妇女的护理 三 胎儿发育 ( 一 ) 胎儿的发育胎儿在宫腔内发育的过程通常按孕龄单位 (4 周为一孕龄单位 ) 进行描述 孕 8 周前是胎儿主要脏器分化发育阶段, 称胚胎 ; 孕 9 周及以后, 各脏器逐渐发育成熟, 称胎儿 妊娠各期胎儿发育的特征如下 : 8 周末 : 胚胎初具人形, 头面部及外生殖器官可辨认,B 超可见胎儿心脏搏动 12 周末 : 胎儿外生殖器官已发育, 可辨男女 16 周末 : 孕妇可感觉胎动, 胎儿骨骼系统发育,X 线可见脊柱阴影 20 周末 : 临床可听到胎心音 孕满 20 周后分娩的新生儿, 称有生机儿 24 周末 : 内脏器官已发育齐全, 皮下脂肪开始沉积, 皮肤呈皱缩状 28 周末 : 身长 35 cm, 体重 1 000 g, 出生后能啼哭 吞咽, 但生存能力差, 如有良好的护理条件, 有存活机会 36 周末 : 胎儿身长约 45 cm, 体重 2 500 g, 双顶径 8 5 cm, 皮下脂肪增多, 面部皱纹减少, 指 ( 趾 ) 甲发育趋完善, 出生后基本能存活 40 周末 : 完全成熟, 身长 50 cm, 体重 3 000 g 左右, 双顶径 9 3 cm 娩出后, 皮肤粉红, 哭声响亮, 四肢运动活泼, 吸吮反射强烈, 皮下脂肪发育好, 男性睾丸已下降, 女性阴唇发育好 ( 二 ) 胎头的结构胎头是胎体最大的部分, 胎头能否通过产道, 直接关系到分娩是否顺利 因此, 熟悉胎头构造及特征至关重要 胎头由七块扁骨组成 即顶骨 额骨 颞骨各两块, 枕骨一块 颅骨之间的缝隙称颅缝, 颅缝与颅缝汇合处称囟门, 由于颅缝和囟门使胎头在分娩时有一定的可塑性, 有利于缩小胎头径线, 顺利分娩 1 颅缝 (1 ) 矢状缝 : 颅顶正中两顶骨之间的骨缝 (2 ) 冠状缝 : 两顶骨与两额骨之间的骨缝 (3 ) 人字缝 : 两顶骨与枕骨之间, 自后囟向左右延伸的骨缝 2 囟门 (1 ) 前囟门 ( 大囟门 ): 两额骨与两顶骨之间的空隙处, 呈菱形 (2 ) 后囟门 ( 小囟门 ): 两顶骨与枕骨之间的三角形空隙 临床上常根据矢状缝 大小囟门与母体骨盆的关系, 协助诊断胎儿方位 第二节 妊娠期母体的变化 一 生殖系统和乳房的变化 ( 一 ) 子宫
第二节 妊娠期母体的变化 21 1 子宫体随着妊娠的发展, 子宫平滑肌细胞增多, 主要是细胞肥大, 间质血管和淋巴管增多, 故子宫明显增大 变软, 于孕 12 周后超出盆腔 ; 因乙状结肠占据了盆腔左侧, 孕晚期子宫略向右旋 子宫大小由非孕时 7 cm 5 cm 3 cm 增大至孕足月时 35 cm 22 cm 25 cm, 宫腔容积由非孕时 5 ml, 增至妊娠足月时约 5 000 ml 2 子宫峡部非孕时长 1 cm, 妊娠晚期逐渐伸展 变薄形成子宫下段 临产时可达 7 ~ 10 cm 3 子宫颈局部增生肥大, 充血 变软, 呈紫蓝色 因腺管 腺体增生, 分泌黏稠液体形成宫颈黏液栓, 可防止感染 ( 二 ) 输卵管和卵巢孕期输卵管充血 水肿 增粗 变长, 肌层无明显增厚, 系膜血管增多 卵巢略有增大, 妊娠期不排卵 ( 三 ) 外阴和阴道外阴色素沉着, 变软, 阴道黏膜呈紫蓝色, 弹性增加, 阴道酸性增加, 分泌物增多 ( 四 ) 乳房妊娠期受性激素影响, 乳房进一步发育增大, 乳头 乳晕色素沉着, 出现皮脂腺结节 妊娠后期可挤出少量黄色初乳 二 血液循环系统血容量随妊娠月份增加而逐渐增加, 妊娠 32 ~ 34 周达到高峰, 增加约 35%, 并一直保持至分娩, 其中血浆增加约 40%, 红细胞增加约 20 %, 形成血液相对稀释状态, 称生理性贫血 孕晚期白细胞可增至 10 10 9 ~ 15 10 9 / L 因纤维蛋白原和球蛋白含量增高, 血液黏稠度增加, 使血液处于高凝状态, 血沉加快 由于血容量的增加, 新陈代谢加快及胎儿循环的建立, 孕妇心排出量增加, 心率加快 ( 增加 10 ~ 15 次 / min) 妊娠晚期子宫增大, 膈肌上升, 心脏随之向左上移位, 大血管扭曲, 在心尖部和肺动脉瓣听诊区可听到柔和的收缩期吹风性杂音 妊娠期由于外周血管扩张及胎盘动静脉短路而致舒张压偏低, 脉压差稍大 随着妊娠的进展, 下腔静脉血液回流量增多, 加上右旋的子宫压迫, 使静脉回流受阻, 下腔静脉压升高, 部分孕妇妊娠晚期出现水肿 下肢静脉曲张或痔 仰卧位时, 回心血量更少, 可出现仰卧位低血压综合征 三 消化系统部分孕妇出现恶心 呕吐等早孕反应症状, 于孕 12 周左右缓解 妊娠后期胃酸分泌量减少, 胃肠蠕动减弱, 易出现便秘及肠胀气 四 呼吸系统随着孕期耗氧量的增多, 呼吸加深 加快, 出现过度通气状况 膈肌上升, 致使呼吸道黏膜充血 水肿, 抵抗力下降, 易发生上呼吸道感染
22 第三章妊娠期妇女的护理 五 泌尿系统孕期代谢加快, 排泄量增加, 可有少量蛋白和糖随尿排出, 称生理性糖尿 因孕激素的作用使输尿管蠕动减弱, 加上子宫的右旋, 可出现尿流缓慢而易患泌尿系统感染 妊娠早 晚期由于膀胱受压, 均可出现尿频现象 六 内分泌系统孕期激素分泌量增多, 垂体 甲状腺 肾上腺都有不同程度的增大 七 其他妊娠中 晚期为适应胎儿生长发育需要, 孕妇蛋白质 脂肪及糖摄取量增多 同时钙 磷 铁和维生素 D 也需要补充 如果不足就会导致贫血 胎儿发育不良 母体骨质疏松等后果 孕期黑色素增多, 在面部 乳头 乳晕 腹白线及外阴均可见色素沉着 随着子宫增大, 腹壁皮下弹力纤维断裂, 形成妊娠纹 初孕妇腹壁可见暗红色条纹, 经孕妇条纹为白色 第三节 妊娠期诊断 为了认识妊娠不同时期的特点, 临床上将妊娠期分为三个时期 : 妊娠 12 周末以前为早期妊娠 ; 妊娠 13 ~ 27 周末为中期妊娠 ; 妊娠 28 周及以后为晚期妊娠 一 早期妊娠诊断 ( 一 ) 症状 1 停经月经规律的育龄妇女, 停经超过 10 d, 应首先考虑妊娠 2 早孕反应约半数孕妇在停经 6 周前后, 出现晨起恶心 呕吐 择食 食欲不振 乏力 嗜睡等现象, 称早孕反应, 一般 12 周左右自行消失 3 尿频为妊娠早期增大子宫压迫膀胱引起, 孕 12 周后自行消失 ( 二 ) 体征 1 妇科检查子宫颈 阴道黏膜充血呈紫蓝色 子宫充血变软, 子宫峡部尤为明显, 子宫颈与宫体似不相连, 称黑加征 子宫增大, 孕 6 周时呈球形, 孕 12 周后耻骨联合上可触及 2 乳房变化乳房增大, 乳头 乳晕着色, 周围出现深褐色蒙氏结节 ( 三 ) 辅助检查 1 妊娠试验用免疫学方法可检测出孕妇血液和尿液中的 HCG, 以协助诊断早期妊娠 2 超声检查用 B 型超声诊断仪在妊娠 5 周, 即可在增大的子宫内见到羊膜囊的环形光环,6 ~ 10 周后可显示胎心 胎动及羊水平段等妊娠征象 用多普勒超声诊断仪最早在 7 周能听到胎心音, 可确诊早孕 3 黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退引起子宫内膜出血的原理, 对可疑早孕者进行鉴别 每天肌内注射黄体酮 10 ~ 20 mg, 连续 3 ~ 5 d, 停药 3 ~ 7 d 后无阴道流血者, 可能为妊娠 ;
第三节 妊娠期诊断 23 有阴道流血者, 则排除妊娠 二 中 晚期妊娠诊断妊娠 12 周末后, 妊娠征象更加明显, 故诊断不难 ( 一 ) 临床表现 1 子宫增大随妊娠进展宫底升高 可根据测量宫底的高度推测妊娠周数 ( 表 3-1 ) ( 图 3-6) 表 3-1 不同孕周子宫底的高度 妊娠周数 妊娠月数 尺测耻上子宫高度 / cm 测耻上宫底高 12 周末 3 个月末 5 耻骨联合上 2 ~ 3 横指 16 周末 4 个月末 10 脐耻之间 20 周末 5 个月末 18(15 3 ~ 21 4) 脐下 1 横指 24 周末 6 个月末 24(22 0 ~ 25 1) 脐上 1 横指 28 周末 7 个月末 26(22 4 ~ 29 0) 脐上 3 横指 32 周末 8 个月末 29(25 3 ~ 32 0) 剑突与脐之间 36 周末 9 个月末 32(29 8 ~ 34 5) 剑突下 2 横指 40 周末 10 个月末 33(30 0 ~ 35 3) 剑突与脐之间或略高 2 胎动孕 16 ~ 20 周时, 孕妇可自感胎动, 约每小时 3 ~ 5 次, 后期胎动明显, 腹部检查可扪及胎动, 听诊时可听到胎动音, 腹壁薄而松的孕妇, 甚至可于腹壁看到胎动 3 胎心音妊娠 18 ~ 20 周可在孕妇腹壁听到胎心音 正常胎心音为双音, 似钟表声, 每分钟 120 ~ 160 次 应与子宫杂音 腹主动脉及脐带杂音鉴别 4 胎体孕 20 周后, 经腹壁可扪及胎体,24 周后可区分胎儿各部 ( 二 ) 辅助检查 1 B 型超声检查可探及胎体 胎位及胎心搏动, 并能鉴别多胎 胎儿畸形等异常妊娠征象 2 胎儿心电图检查孕 12 周后可显示较规律的胎儿心电图图形, 可应用于胎儿心脏病诊断 三 胎产式 胎先露 胎方位 图 3-6 孕周与宫高 胎儿在宫腔内的姿势为 : 胎头俯屈 颏部贴近胸壁 脊 柱略前弯, 四肢屈曲交叉于胸腹前, 整个胎体为顺应宫腔呈椭圆形, 称胎势 ( 一 ) 胎产式
24 第三章妊娠期妇女的护理 胎产式指胎儿纵轴与母体纵轴的关系 ( 图 3-7 ) 两轴平行称纵产式 ; 两轴垂直称横产式 ; 两轴交叉称斜产式 斜产式为惟一的不稳定产式, 产程中转化为纵产式或横产式 图 3-7 胎产式 ( 二 ) 胎先露胎先露是指最先进入骨盆入口的胎儿部分 纵产式 (99 75 % ) 有头和臀两种先露 : 头先露 (95 75% ~ 97 75 % ) 又分为枕先露 (95 55% ~ 97 55 % ) 前囟先露 额先露和面先露 (0 2% ); 臀先露 (2 % ~ 4% ) 分为完全臀先露 单臀先露及足先露 ; 横产式为肩先露 (0 25% )( 图 3-8) 图 3-8 头先露与臀先露 ( 三 ) 胎方位 胎方位指胎儿先露部的指示点与母体骨盆前 后 左 右 横的关系 每种先露均以特定部位
第四节 孕期保健及护理 25 为指示点, 如枕先露为枕骨 面先露为颏骨 臀先露为骶骨 肩先露为肩胛骨 ( 表 3-2 ) 表 3-2 胎产式 胎先露 胎方位的关系及种类 胎产式胎先露胎方位 纵产式 头先露 枕先露 面先露 枕左前 (LOA) 枕左横 (LOT) 枕左后 (LOP) 枕右前 (ROA) 枕右横 (ROT) 枕右后 (ROP) 颏左前 (LMA) 颏左横 (LMT) 颏左后 (LMP) 颏右前 (RMA) 颏右横 (RMT) 颏右后 (RMP) 臀先露 骶左前 (LSA) 骶左横 (LST) 骶左后 (LSP) 骶右前 (RSA) 骶右横 (RST) 骶右后 (RSP) 横产式 肩先露 肩左前 (LScA) 肩左后 (LScP) 肩右前 (RScA) 肩右后 (RScP) 第四节孕期保健及护理 孕期保健是围生期保健的重要组成部分, 也是保障围生期母儿健康和降低围生期死亡率的必要措施 围生期是指产前 产后的一段时期 国际上对围生期的规定有四种 : 1 围生期 Ⅰ: 从妊娠满 28 周 ( 即胎儿体重 1 000 g 或身长 35 cm) 至产后 1 周 ; 2 围生期 Ⅱ: 从妊娠满 20 周 ( 即胎儿体重 500 g 或身长 25 cm) 至产后 4 周 ; 3 围生期 Ⅲ: 从妊娠满 28 周至产后 4 周 ; 4 围生期 Ⅳ: 从胚胎形成至产后 1 周 我国采用围生期 Ⅰ 一 产前检查 ( 一 ) 产前检查的时间从确诊妊娠开始, 妊娠 12 周内应常规进行全身检查 妇科检查及相关的血 尿常规检查, 并建立围生期母子保健卡 妊娠 20 周开始进行系列产前检查 妊娠 28 周以前, 每 4 周检查一次, 孕 28 周后每 2 周检查一次, 孕 36 周后每周检查一次, 发现异常, 增加检查次数或转高危门诊随诊观察 ( 二 ) 首次产前检查的内容 1 询问病史 (1 ) 一般项目 : 询问孕妇姓名 年龄 结婚年龄 职业 籍贯 住址及丈夫身体状况 (2 ) 推算预产期 : 询问月经周期及末次月经 (LMP) 按末次月经的第一天, 月份减 3 或加 9, 日数加 7( 若以农历计算, 月份计算方法相同, 日数加 14) 例如: 末次月经是公历 2004 年 6 月 5 日, 预产期应为 2005 年 3 月 12 日,( 若末次月经为农历 2004 年 6 月初 7, 预产期应为农历 2005
26 第三章妊娠期妇女的护理 年 3 月 21 日 ) 实际分娩日期与推算的预产期可以相差 1 ~ 2 周 孕妇记不清末次月经或于哺 乳期无月经来潮时受孕者, 可根据早孕反应的时间 胎动开始的时间 宫底高度 胎儿大小等综合 判断 (3 ) 本次妊娠经过 : 了解早孕反应情况, 胎动开始的时间, 有无下肢浮肿 阴道出血 头痛 心 悸 气短, 有无病毒感染及服药史 (4 ) 月经史及婚育史 : 询问初潮年龄和月经周期, 经产妇应了解有无人流 引产 难产 死胎 死产史 产后出血史及分娩方式等, 询问末次分娩或流产时间及新生儿情况 (5 ) 既往史及手术史 : 重点询问与妊娠有关的重要脏器疾病, 如心血管系统疾病 结核 肝肾 疾病发病时间, 治疗经过, 并了解过敏史及手术史 (6 ) 家族史 : 询问家族中有无多胎妊娠 高血压 糖尿病等遗传性疾病史 (7 ) 其他 : 询问丈夫健康状况, 有无遗传性疾病及孕妇烟酒嗜好 2 全身检查 观察孕妇发育 营养 精神状态 步态 身高及有无畸形 体重 血压 身高 140 cm 以下常伴骨盆狭窄, 体重低于 40 kg 或超过 80 kg 均为高危因素 ; 注意心 肺等重要脏器有 无病变 ; 脊柱 四肢有无畸形 ; 乳房发育及乳头有无凹陷 ; 孕期血压不应超过 18 7 / 12 0 kpa(140 / 90 mmhg), 或与基础血压相比不超过 4 0 / 2 0 kpa(30 / 15 mmhg); 下肢有无水肿, 妊娠中 晚期 每周体重增加不超过 0 5 kg, 超过者应视为异常 ( 水肿或隐性水肿 ) 右侧 3 产科检查 (1 ) 腹部检查 : 排尿后仰卧于检查床上, 双腿屈曲稍分开, 袒露并放松腹部, 检查者站在孕妇 1 ) 视诊 : 观察腹形 大小, 有无水肿 手术瘢痕及妊娠纹等 2 ) 触诊 : 测量宫底高度, 进行腹部四步触诊 ( 图 3-9 ), 了解胎产式 胎先露 胎方位以及胎 儿大小 羊水多少 胎儿是否衔接等情况 第一步 : 检查者面对孕妇头部, 双手放置于子宫底部进行触摸检查, 了解宫底高度, 分辨占据 宫底的是胎儿哪一部分 胎头硬而圆, 有浮球感, 胎臀软而宽, 不规则 第二步 : 双手分别置于腹部两侧, 一手固定, 另一手轻柔地深触摸, 两手交替, 分辨胎背及四 肢各在母体哪一侧, 平坦宽阔的为胎背, 凹凸不平 时有变形的部分是胎儿肢体 第三步 : 将右手拇指与其余四指分开, 置于孕妇耻骨联合上方, 握住先露部, 鉴别是胎头或胎 臀, 左右推动胎先露, 确定是否衔接 第四步 : 检查者面对孕妇足部, 将两手分别插入先露部两侧, 轻轻深按, 进一步确定先露部及 其入盆程度 若先露部仍难以鉴别, 可行肛诊 B 型超声检查协助诊断 3 ) 听诊 : 妊娠中 晚期于孕妇腹壁 ( 胎背所在部位 ) 可听到胎心音, 正常胎心率为 120 ~ 160 次 / min 不同胎方位, 腹壁听诊区域有所不同, 故可借以协助判断胎方位 ( 图 3-10) (2 ) 骨盆测量 : 了解骨盆大小 形态, 估计足月胎儿能否顺利通过产道 1 ) 骨盆外测量 : 重点测量以下几条径线 髂前上棘间径 : 取仰卧位, 测两侧髂前上棘外缘间的距离, 正常为 23 ~ 26 cm( 图 3-11) 髂嵴间径 : 体位同上, 测两侧髂嵴外缘间最宽距离, 正常为 25 ~ 28 cm( 图 3-12) 骶耻外径 : 取左侧卧位, 上腿伸直, 下腿屈曲, 测第五腰椎棘突下 ( 相当于米氏菱形凹上角或 两髂嵴连线中点下 1 5 cm) 至耻骨联合上缘中点的距离, 正常为 18 ~ 20 cm( 图 3-13)
第四节 孕期保健及护理 27 图 3-9 四步触诊法 图 3-10 胎心听诊 坐骨结节间径 ( 出口横径 ): 取仰卧位, 两腿外展弯曲, 双手抱膝, 测坐骨结节内侧缘间的距离, 正常为 8 5 ~ 9 5 cm 若此径小于 8 cm, 应测出口后矢状径 ( 图 3-14, 图 3-15) 出口后矢状径 : 骨盆出口横径中点到骶尾关节垂直距离, 平均为 8 ~ 9 cm 出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于 15 cm, 提示足月胎儿可利用后三角经阴道娩出 耻骨弓角度 : 两手拇指指尖斜着对拢, 置于耻骨联合下缘, 左右两拇指平放在耻骨降支上, 两
28 第三章妊娠期妇女的护理 图 3-11 髂前上棘间径图 3-12 髂嵴间径 图 3-13 骶耻外径 图 3-14 出口横径图 3-15 后矢状径
第四节 孕期保健及护理 29 拇指所形成的夹角即耻骨弓角度, 正常为 90, 小于 80 为异常 它提示骨盆出口横径的宽度 ( 图 3-16) 图 3-16 测量耻骨弓角度 2 ) 骨盆内测量 : 骨盆外测量值有异常或既往有难产史者, 应做骨盆内测量 在妊娠 24 ~ 36 周进行, 检查时要动作轻柔, 将示指 中指伸入阴道进行测量 骶耻内径 ( 对角径 ): 耻骨联合下缘中点至骶岬上缘中点的距离, 正常为 12 5 ~ 13 cm, 此值减去 1 5 ~ 2 cm 即为骨盆入口前后径 ( 真结合径 )( 图 3-17 ) 坐骨棘间径 : 两坐骨棘间的距离, 正常为 10 cm( 图 3-18) 图 3-17 对角径测量法图 3-18 测量坐骨棘间径 (3 ) 阴道及肛门检查 : 在妊娠早期初诊时, 应做阴道检查, 以了解软产道 子宫及附件有无异常 妊娠最后一个月和临产后应避免不必要的阴道检查 肛门检查是了解胎先露部 骶骨弯曲度 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度及骶尾关节的活动度 (4 ) 绘制妊娠图 : 将检查结果的相关内容填入妊娠图中, 每次产前检查结果均认真记录, 并连成曲线, 观察其动态变化, 以便及时发现异常
30 第三章妊娠期妇女的护理 ( 三 ) 复诊 复诊时询问前次产前检查后有何不适, 测量血压 体重 复查胎先露部 胎方位 胎心音, 注 意子宫底高度, 胎儿大小与妊娠月份是否相符 检查有无水肿及其他异常情况, 复查尿蛋白, 并 预约下次复诊时间 二 孕期卫生及护理 为保障母儿健康, 应对孕妇做卫生指导 ( 一 ) 饮食 孕期饮食要营养丰富, 多样化, 清淡, 易消化 吸收并富含蛋白质 维生素 矿物质和微量元 素 妊娠后期适当增加含钙 铁丰富的食物 多吃新鲜蔬菜 水果, 避免辛辣食物及饮酒 抽烟 ( 二 ) 孕妇自我监护 嘱孕妇每日早 中 晚各数胎动 1 h, 每小时胎动计数不少于 3 次,12 h 胎动累计数不少于 10 次 若有异常, 应及时就诊 ( 三 ) 孕期用药 妊娠期应慎用药物, 特别是 12 周以前, 必须用药时, 应在医生指导下应用 ( 四 ) 工作与休息 孕妇可胜任日常工作, 但应避免重体力劳动 生活应有规律, 除适当活动外, 应保证睡眠, 睡 时多取左侧卧位, 以利于胎儿生长发育并减轻下肢水肿 ( 五 ) 个人卫生 孕期汗腺分泌旺盛, 白带增多, 应勤洗澡, 常换衣, 每日清洗外阴部 妊娠最后两个月应避免 盆浴, 以防上行性感染 后哺乳 ( 六 ) 乳头护理 孕晚期经常擦洗乳头, 避免哺乳时发生皲裂 乳头凹陷者应常用手指向外牵拉矫正, 以利产 ( 七 ) 性生活 妊娠前 3 个月和最后 2 个月应禁止性生活, 以免导致流产 早产及感染 ( 八 ) 环境和心理 随着生活水平的提高, 对胎教认识的深入, 孕期良好的心理状态和规律的生活无疑对优生优 育至关重要 三 孕期常见症状的护理 ( 一 ) 恶心 呕吐 半数孕妇在妊娠早期出现晨起恶心 呕吐,12 周左右消失, 应注意避免空腹, 起床后可适当 吃一些点心 平时饮食应多样化, 以富含营养及维生素, 易消化 清淡食物为好, 应鼓励孕妇多吃 含纤维的新鲜蔬菜 水果 不影响孕妇身体健康则不做特殊处理, 应给予精神鼓励, 以减少心理 困扰和忧虑 孕 12 周后若症状仍不缓解, 且影响到孕妇身体健康, 应考虑妊娠剧吐, 给予住院 治疗 ( 二 ) 贫血
复习思考题 31 妊娠后半期因生理性贫血及铁的需要量增多, 应适当增加含铁食物, 如动物瘦肉 肝 蛋黄等, 必要时可遵医嘱补充铁剂 ( 三 ) 下肢痉挛下肢痉挛于妊娠晚期多见, 常发生于小腿腓肠肌, 多于夜间发生, 是孕妇缺钙的表现 孕妇饮食中应增加钙的摄入, 发作时, 将下肢伸直, 局部予以按摩 热敷, 痉挛便迅速缓解, 应适当补充钙剂 ( 四 ) 腰背痛妊娠晚期由于子宫增大, 孕妇重心后移, 可出现腰背轻微疼痛, 不需治疗 症状明显者需查明病因, 对因治疗 ( 五 ) 静脉曲张妊娠晚期尽量避免长时间站立, 重者卧床休息, 适当抬高患肢, 指导孕妇穿弹力裤或弹力袜, 以利静脉回流 会阴部有静脉曲张者, 应抬高臀部休息 ( 六 ) 下肢浮肿妊娠后期可出现足踝及小腿下半部轻度浮肿, 经休息后消退, 属正常现象 若症状明显, 休息后也不消退, 应考虑妊娠高血压综合征或其他合并症, 查明病因及时治疗 ( 七 ) 便秘孕妇应多吃蔬菜 水果, 少吃辛辣食物, 多饮水, 适当活动, 养成良好的排便习惯 未经医生允许不能乱用缓泻剂或软化剂 分娩后症状可明显减轻或消失 ( 八 ) 仰卧位低血压仰卧位时, 因增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少, 心排出量减少, 出现低血压 改为左侧卧位后, 症状可迅速消失 1 何谓受精? 2 简述胎盘的结构及其功能 3 试述孕 8 周末 16 周末 20 周末 28 周末 40 周末胎儿各有哪些特点? 4 妊娠期母体生殖系统 血液循环系统有哪些变化? 5 何谓胎产式 胎先露 胎方位? 正常胎方位有哪几种? 6 怎样计算预产期? 7 产科四步触诊可了解哪些内容? 8 简述孕期常见症状及处理方法