腎著湯 治寒溼型腰痛臨床心得 87 腎著湯 治寒溼型腰痛臨床心得 林琬翎 何廷俊 衛生署基隆醫院中醫科 摘要 腰痛是十分惱人也常見的疾患, 臨床上需辨別虛 實 寒 熱, 及外感 內傷來給予治療 本篇所應用的腎著湯 ( 甘薑苓朮湯 ) 出自 金匱 五臟風寒積聚篇, 現代文獻記載用來治療寒濕型腰痛多有顯著療效 基隆地區氣候較寒濕, 臨床上遇到許多下背痛患者, 天冷下雨即誘發或加劇 本篇以臨床病案觀察應用腎著湯加減治療腰痛效果顯著, 故提出來共同討論 關鍵詞 : 腰痛 寒濕 腎著湯 前言 腰痛為一自覺症狀, 廣為臨床常見 一般多根據病人主訴來辨証診斷 可依其腰痛性質 放射部位 病程的新久 有無其它兼症來做出診斷 (1) 外感腰痛以寒濕或濕熱最為多見, 內傷腰痛以腰部過勞 房室不節 或因先天稟賦不足或因久病及腎, 經脈失於濡養所致 此外, 跌打損傷, 或腰部閃挫傷 扭傷, 引起腰部經絡氣滯血瘀, 也是腰痛常見的原因之一 中醫學有關腰痛的描述有 腎著 腰痛 腹重如帶五千錢 腰脊強 腰溶溶如坐水中 腰以下重 腰以下有水氣 身重腰冷 等 本篇使用 腎著湯 出自五臟風寒積聚篇中條文 : 腎著之病, 其人身體重, 腰中冷, 如坐水中, 形如水狀, 反不渴, 小便自利, 飲食如故, 病屬下焦, 身勞汗出, 衣裏冷濕, 久久得之, 腰以下冷痛, 腹重如帶五千錢, 甘薑苓朮湯主之 由於基隆地區經年下雨潮濕, 氣候較濕冷, 臨床上常遇到此寒溼型腰痛患者 筆者思考先排除針傷推拿手法及傷科常用方劑, 而以腎著湯加減治療寒濕型腰痛, 臨床上均有顯著效果 也在推拿針傷手法處置外提供另一個內科療法 臨床表現 通訊作者 : 林琬翎醫師通訊地址 : 基隆市信二路 268 號 電 話 :0930382112 E-mail:teresalin@hotmail.com 接受日期 :2007. 1. 31
88 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 以腰部的一側或兩側疼痛為主證 可由外感或內傷多種因素引起 寒性凝滯, 濕性黏纏, 故寒濕之邪, 最易阻遏氣血流通而為腰痛, 感受濕熱之邪, 羈留不解, 或風寒濕邪鬱久化熱, 則為濕熱, 濕熱阻於經隧, 也會腰痛 若依虛實來辨証, 虛證腰痛是酸痛, 酸甚於痛, 休息時減輕, 活動後加重;實證腰痛則疼痛較重, 或如針刺刀割, 或腰部有沉重感, 痛時不能轉側俯仰 寒濕腰痛, 證見腰部冷痛重著, 轉側不利, 靜臥不減, 或反而加重, 遇陰雨天疼痛加劇 濕熱腰痛, 證見腰髖疼痛, 伴有熱, 雨季或暑天疼痛加重, 或見肢節紅腫, 煩熱口渴, 小便短赤 腎虛腰痛, 證見腰酸痛, 喜按喜揉, 腿膝無力, 遇勞更甚, 臥則減輕 瘀血腰痛, 證見腰痛如刺, 痛有定處, 不能俯仰轉側, 痛處拒按, 舌質紫暗, 或有瘀斑 病因病機 腎著是指病因, 乃因久臥寒濕之處, 或冒雨著濕, 或勞動汗出之後進行冷水洗浴, 或沒有及時更換濕衣所致 寒濕客於下焦, 濕性易滯故覺體重 寒濕陰邪遏阻陽氣, 故常伴有腰痛 諸病源候論 認為 : 此證常發生於水濕內盛之人, 且久不癒可 變為水病 如 腎著腰痛候 一節中說 : 腎主腰腳, 腎經虛則受風冷, 內有積水, 風水相搏, 浸積於腎, 腎氣內著, 不能宣通, 故令腰痛, 身重腰冷, 久久變為水病, 腎濕故也 此證乃因外感寒濕邪氣所致病, 濕勝則腰身沉重, 寒勝則腰冷而痛 (1) 金匱要略心典 謂 : 其病不在腎之中臟, 而在 腎之外府, 故其治法不在溫腎以散寒, 而在燠土以勝水 在 桂林古本傷寒論 寒病脈証並治篇中對此方的白話條文為 寒病, 骨痛 陰痺 腹脹 腰痛 大便難 肩背頸項引痛, 脈沉而遲, 此寒邪干腎也, 桂枝加葛根湯主之, 其著也, 兩膕痛, 甘草乾薑苓朮湯主之 內經 云: 太陽所至為腰痛, 其為病, 項如拔 挾脊痛 腰似折 髀不可以曲, 是經氣虛則邪客之, 痛病生矣 夫邪者是風熱濕燥寒, 皆能為病, 大抵寒濕多而風熱少也 又云 腰者, 腎之府, 轉搖不能, 腎將憊矣 醫宗必讀卷八解釋此段 : 言太陽腰痛者, 外感六氣也, 言腎經腰痛者, 內傷房慾也, 六氣乘虛侵犯太陽, 故分別施治 有寒 有濕 有風熱 有閃挫 有瘀血 有滯氣 有痰積, 皆標也, 腎虛其本也, 標急則從標, 本重則從本 其中寒 溼腰痛的敘述有 寒 感寒而痛, 其脈必緊, 腰間如冰, 得熱則減, 得寒則增 五積散去桔梗加吳茱萸, 或薑附湯加肉桂 杜仲 兼寒濕者五積散加蒼朮 麻黃 濕 傷濕如坐水中, 腎屬水, 久坐水濕或傷雨露, 雨水相得, 以致腰痛, 身重脈緩, 天陰必發, 滲濕湯 腎著湯 此段也點出腰痛脈象為寒則脈緊 濕則脈緩 現代醫學研究 從腰椎解剖學來了解, 兩個上下相連的腰椎會有三個關節的複合體, 形成可移動的部位, 以及穩定的來源 主要關節在兩個椎體之間, 即椎間盤 椎間盤由中心的髓核
腎著湯 治寒溼型腰痛臨床心得 89 環繞於外的纖維環 及成對的椎體末板, 形成以髓核當夾心的三明治 可以穩固腰椎關節與吸收上下傳來的壓力與震動力 當承受外力過大, 或長期過度勞損就可能會產生腰椎間突出, 產生嚴重腰痛症狀 另兩個位於兩側而成對的關節是椎骨關節突關節 由上一腰椎的下關節突與下一腰椎的關節突連接形成 負責腰椎前彎曲與後仰時執行 就腰椎力量受限程度分析而言, 前屈時受韌帶限制保護力量較強, 後伸時受韌帶限制保護力量較弱而較易受傷 所以當持重物由前屈往後伸直, 腰起身時, 如用力過猛過速, 加上腰椎旋轉幅度偏大, 易造成腰椎結構上之摩擦裂傷, 這是其結構上弱點 (2) 腰椎的主要活動包括屈曲 (flexion) 伸展 (extention) 側彎(side flexion) 及旋轉 (rotation) 屈曲及伸展主要發生在 L5~S1 間, 其次是 L4~L5 間, 另外 S1 為重力轉折支持點, 其剪力較大, 這一帶都是腰痛好發部位 而因為 facet joint 的限制, 腰椎各個關節能旋轉的角度有限 若合併多方向的活動 ( 如旋轉加屈曲 ) 將會增加受傷的機會 反覆性的動作 ( 如重覆搬重物 ) 也易使腰椎的支持結構疲乏而造成肌肉傷害或椎間盤退化 (3) 所以腰椎的診斷病史的詢問是很重要的 包含了疼痛的位置 疼痛特徵 程度及持續時間 發作的時間 疼痛與動作姿勢的相關性 誘發與緩解疼痛的因素 清晨僵硬 ( 如 RA AS) 任何的轉移痛 其他的伴隨症狀( 如發燒或肌肉無力 ), 這些都是有助於診斷的 醫案報告 病患基本資料 : 高, 男性, 年齡 :51 歲, 職業 : 辦公員, 身高 :172cm, 體重 :68kg, 病歷號 :703**, 初診日期 :95.7.7 主訴 : 腰酸痛已 2 3 個月個人史 : 煙 (-) 酒 (-) 檳榔 (-) 過去病史 : 糖尿病 (-) 高血壓 (-) 甲狀腺亢進 (-) 中醫四診 : 望 : 神色可, 舌淡紅苔薄白, 舌體偏胖 聞 : 無特殊氣味 問 : 下背痛已 2 3 個月, 酸痛沉重感, 易覺下肢冰冷拘緊, 工作上需久坐, 久坐後更覺不適, 天冷覺不適, 俯仰不利, 轉側可, 之前並無因腰酸問題就醫, 二便可, 納可眠可 切 : 脈沉軟, 無力 治療記錄 : 950707 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 3 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 芍藥甘草湯 3 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 950713 仍覺腰酸痛, 加重白朮劑量 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 芍藥甘草湯 3 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 950719 久坐腰酸感減, 雙腳拘緊減, 膝蓋些微酸感 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克
90 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 狗脊 2 克 牡蠣 1 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 950723 症狀減輕處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 牡蠣 1 克 威靈仙 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 950804 症狀緩解大半處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 牡蠣 1 克 威靈仙 1 克 骨碎補 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 950811 症減, 脈象上偏軟偏數, 故加黃柏 1 克 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 威靈仙 1 克 骨碎補 1 克 懷牛膝 1 克 黃柏 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 950824 症狀緩解, 脈象上仍偏軟偏數, 改加知母 1 克 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 威靈仙 1 克 骨碎補 1 克 知母 1 克 木瓜 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 950831 腰酸症狀緩解處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 威靈仙 1 克 續斷 1 克 桑寄生 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 950912 腰酸症狀緩解, 續前方 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 2 克 炮薑 1 克 威靈仙 1 克 續斷 1 克 桑寄生 1 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 950921 腰酸症狀緩解, 現覺左腳膝窩拘緊, 伸直不利, 脈象上較沉弱, 且夜間稍畏寒, 故加附子 1 克 處方 : 甘草 1 克 乾薑 2 克 茯苓 2 克 白朮 4 克 枳實 1 克 附子 1 克 威靈仙 1 克 芍藥甘草湯 4 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 950928 腰酸症狀緩解, 變冷加劇, 仍畏寒, 脈象上沉弱無力, 方改四逆湯加減 處方 : 四逆湯 7 克 白朮 3 克 懷牛膝 2 克 木瓜 2 克 桂枝 1 克, 開六日, 每日三次飯後溫服 951005 症狀緩解處方 : 四逆湯 7 克 白朮 3 克 懷牛膝 2 克 木瓜 2 克 桂枝 1 克 白芍 1 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 951011 症狀緩解, 已無腰酸症狀, 久坐可 處方 : 四逆湯 7 克 白朮 3 克 懷牛膝 1 克 木瓜 1 克 桂枝 1 克 白芍 1 克 威靈仙 1 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 951023 症狀緩解, 續前方 處方 : 四逆湯 7 克 白朮 3 克 懷牛膝 1 克 木瓜 1 克 桂枝 1 克 白芍 1 克 威靈仙 1 克, 開七日, 每日三次飯後溫服 臨床心得
腎著湯 治寒溼型腰痛臨床心得 91 在用藥前, 正確的辨証仍是最重要的, 筆者依望聞問切方法將腎著湯的臨床思路整理出來如下 : 望診 : 舌質多淡紅舌苔薄白, 舌體正常或胖大有齒痕 形體上無太大差異, 中等或偏胖身材 聞診 : 無特殊氣味 問診 : 患者感覺身體沉重, 腰部或下肢部位發涼, 甚者腰痛, 久坐後或躺平後欲起身更覺不適, 轉側或俯仰可, 但覺較沉重, 且多伴有天冷加劇的情形 二便正常也不易有口渴欲飲症狀 切診 : 脈訣 曰: 傷濕之脈細濡, 濕熱之脈緩大 脈浮而緩, 濕在表也 ; 脈沉而緩, 濕在裡也 之前提到的 桂林古本傷寒論 寒病脈証並治篇中也提到甘草乾薑苓朮湯其脈為沉遲 脈經 中提到腰部的脈的部位在尺部 再來看看 瀕湖脈學 裡是如何解釋這些脈象的 沉 寸沉痰鬱水停胸, 關主中寒痛不通, 尺部濁遺並瀉痢, 腎虛腰及下元痛 ; 遲 寸遲必是上焦寒, 關主中寒痛不堪, 尺是腎虛腰腳重 ; 緩 緩脈營衰衛有餘, 或風或濕或脾虛 ; 細 細脈縈縈血氣衰, 諸虛勞損七情乖, 若非濕氣侵腰腎, 即是傷精汗洩來 所以總結來說, 腰部的脈依三部九候的位置多在關 尺部, 九菽以下偏沉部 脈形多偏沉遲 沉緩 或細濡, 這是寒溼型腰痛比較常見的脈象 處方 : 腎著湯 甘草乾薑茯苓白朮湯 用藥劑量為 : 甘草 白朮各二兩, 乾薑 茯苓各四兩, 以水五升煮取三升, 分溫三服, 腰中即溫 其中乾薑 茯苓劑量最重, 傷寒金匱方中較少看到此比例劑量 所以筆者依 本經疏証 為主, 做了藥物的探討分析 : 乾薑 : 本經 稱其性味辛溫, 作用為中土無火, 以薑之辛溫行火之用於土及肺, 而在此方重用至四兩的作用為逐風濕痺, 大建中湯中乾薑也用至四兩來溫中治寒痛 比四逆湯 ( 一兩半 ) 白通湯用量都大 (4) 本草求真 稱乾薑 守而不走, 凡胃中虛冷, 元陽欲絕, 合以附子同投則能回陽立效, 故書則有附子無薑不熱之句 ; 同白朮則能燥濕而補脾, 故凡因寒內入, 而見臟腑痼蔽, 關節不通, 經絡阻塞, 冷痺寒利, 反胃膈絕者, 無不藉此以為拯救 (5) 茯苓 : 本經 稱其性味甘平, 性甘可入脾生陰以濟陽, 陽濟之後可通暢脾肺水道至腎膀胱以化陰利小便 所謂 氣以潤而行, 水以氣而運, 水停即氣阻, 氣阻則水瘀 茯苓者純以氣為用, 故其治咸以水為事 所以茯苓甘平之味可搭配不同用藥, 而使不同部位之水氣化而運行 (6) 如桂枝 茯苓配伍, 可通陽補中 化氣利水 ex: 苓桂棗甘湯 茯苓甘草湯等 ; 茯苓 白朮配伍, 可健脾補中 利水化飲 ex: 附子湯 真武湯 桂枝去桂加茯苓白朮湯等 ; 也有茯苓 白朮 桂枝三者同用之方劑 ex 苓桂朮甘湯 五苓散等 在傷寒金匱方中, 茯苓其甘平性味是很常用來搭配的健脾利水藥 (7)
92 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(2) 白朮 : 性苦溫 本經 主 風寒溼痺 死肌 痙 疽 止汗 除熱 而以其氣厚而兼辛散, 故能除邪而利筋脈 肌膚也 (8) 仲景常用白朮有: 白朮 乾薑配伍, 可溫中健脾, 如太陰病之理中湯 (4) 金匱之薯蕷丸 侯氏黑散等; 而白朮 附子配伍, 可溫陽燥濕 除痺利水, 如金匱痙濕病中的甘草附子湯 白朮附子湯, 中風歷節篇中的桂枝芍藥知母湯等 結果討論 腎著湯 在臨床使用上有幾個辨症的重點 在問診上患者多覺身體沉重, 下肢部位發涼感 久坐後或躺平後欲起身更覺不適, 且多伴有天冷加劇的情形 在脈象多偏沉遲 沉緩 或細濡, 這些是寒濕型腰痛比較常見的脈象 在腎著湯為基礎下也可做加減 寒象較重陽氣不足者可加附子 ; 濕氣重者重用白朮 而桂枝 續斷 牛膝 木瓜也常入方做加減 只要辨証正確, 再靈活的用藥搭配, 臨床上都可以有不錯的效果 ( 投稿日期 :2007 年 1 月 24 日 ) 參考文獻 中醫內科學, 弘祥出版社,1998:253-55, 257 鄭洪德編著 : 最新軟組織解剖疼痛診斷治療學, 志遠出版社,1998 林頌凱 張煥禎 : 下背痛的診斷與治療, 基層醫學,2004;19(2):282-83 田安然 : 本經用藥機理芻議, 知音出版社, 2000:18-20 56-58 257 蔡文興 : 乾薑用藥機理芻議, 中醫藥研究論叢,2002;5(1):162-67 朱國禎 吳濤 : 茯苓臨床配伍應用, 遼寧中醫雜誌,2006;33(5):585 王玉芝 呂昌寶 孫建林 : 張仲景對藥的臨床應用, 北京科學技術出版社,1988: 142-44,150 劉勇 : 腰痛重用白朮治驗一則, 中國中醫急症,2004;13(10):687
腎著湯 治寒溼型腰痛臨床心得 93 Shen Zhao Tang for the Treatment of Cold, Damp Type Lumbar Pain Wan-Ling Lin, Ting-Jun He Department of Health Hospital, Keelong; Chinese Medicine Department Abstract Lumbar pain is a common disorder that causes great discomfort for many people. In order to give a proper treatment one needs to distinguish between vacuity and repletion, hot and cold, and whether the cause is due to an internal injury or external contraction. The formula Shen Zhao Tang, discussed in this article, comes from a chapter the Jin Gui Yao Lue entitled; The Five Viscera; Accumulations and Gatherings due to Wind and Cold. In modern medical literature, it has been reported to be beneficial for the treatment of lumbar pain due to wind and damp. In the city of Keelong, Taiwan, where the weather is cold and damp, there are many such cases of people suffering from lower back pain that is exacerbated by cold temperatures and rainy weather. This article discusses the author s observations that a modified Shen Zhao Tang can provide excellent results for the treatment of lumbar pain. Key words: lumbar pain; cold damp; shen zhao tang