2013 年糖尿病整合指引纲要 1. 高危险族群之筛检与建议流程 2. 控制目标与监测频率 3. 个别化目标与高血糖处理 4. 降血糖药物与慢性肾病之剂量调整 5. 住院适应症与血糖控制目标 中华民国糖尿病学会 Retrieved on March 19, 2013
前言 中华民国糖尿病学会于 2006 年出版 第二型糖尿病照护指引,2010 加入第一型糖尿病成为 糖尿病照护指引 (TX);2009 年出版 餐后高血糖指引 (PPG), 同年与心脏学会出版 糖尿病与心血管疾病指引 (CVJ) 以上三本指引均在 2012 改版, 同年也完成本岛 20 县市的指引推广 三本指引各有其背景与来源, 三个委员会成员也不尽相同, 对于类似的观念, 三本指引也略有出入 2013 年糖尿病整合指引系将三本指引有关临床实务的核心部分, 参考卫生政策 本土数据与实证医学加以归纳, 并开放学会会员与网络会员下载, 期望对于台湾糖尿病临床照护的方向与质量, 有进一步的提升 Major references after Mar 2012 Apr: ADA/EASD Consensus Oct: IDF (Algorithm, HbA 1c 7.0%) Nov: KDOQI(Anti-diabetics in CKD) Nov: JFMA(Diabetes Atlas in Taiwan) Jan: ADA clinical practice Diabetic Neuropathy BNHI Reimbursement Criteria 成人糖尿病筛检 Tx 11 一 40 岁以上民众, 每 3 年筛检 1 次 ;65 岁以上民众, 每年筛检 1 次 二 台湾糖尿病风险评估公式 显示为极高风险者, 每年筛检 ; 中或高风险者, 每三年一次 三 下列二个或以上风险因子者, 也建议筛检 身体质量指数 24kg/m 2 或腰围男 / 女 >90/80cm 一等亲人罹患糖尿病 生产 4kg 以上婴儿, 或曾诊断为妊娠性糖尿病 1
曾检查为葡萄糖失耐或空腹血糖偏高, 或 A 1c 5.7% 者 临床表现胰岛素阻抗 ( 例如 : 重度肥胖, 黑色棘皮症 ) 高血压 ( 140/90mmHg) 或正接受高血压治疗 高密度脂蛋白胆固醇 <35mg/dl 或三酸甘油酯 250mg/dl 多发性囊泡卵巢症候群的妇女 曾罹患心血管疾病 缺乏运动 Diabetes Care 2013; 36(suppl 1): S14. 台湾糖尿病风险评估公式 Tx 25 男性 女性 x= 8.3805+ 年龄 ( 岁 ) 0.0325+ 腰围 (cm) 0.0423+ 如果有使用 抗高血压药物加 0.5866+ 如果有糖尿病家族史加 0.2429 x= 9.523+ 年龄 ( 岁 ) 0.0446+ 腰围 (cm) 0.0468+ 如果有使用 抗高血压药物加 0.4264+ 如果有糖尿病家族史加 0.5060 罹患糖尿病 1 的风险 (%) 1+e x 糖尿病家族史指的是父母 祖父母或兄弟姊妹罹患糖尿病, 连结网页 http://www.diabetes.org.tw 风险等级潜藏糖尿病机率极高 >20% 高 10~20% 中 5~10% 低 <5% Lin JW. Diabetes Care 2009; 32(12): 2294 6. Li HY. Diabetes Care 2010; 33(2): e26. 2
建议筛检流程 Tx 26 测定空腹血糖 + 糖化血色素 空腹血糖 <100mg/dl 且糖化血色素 <6.1% 其它情况 空腹血糖 126mg/dl 或糖化血色素 6.5% 排除糖尿病 执行葡萄糖耐糖试验 糖尿病确诊 排除糖尿病 糖尿病确诊 Modified from Li HY, J Diabetes Investigation 2012; 3(3): 259 265. 3
糖尿病人之治疗目标 CVJ 4 血糖 糖化血色素 (HbA 1c ) <7.0%( 需个别化考虑 ) 空腹 ( 餐前 ) 血糖 70~130mg/dl 餐后 1 2 小时血糖 <160mg/dl 血压 收缩压 / 舒张压 <130/80mmHg 血脂肪, 低密度胆固醇 (LDL-C) <100mg/dl 首要目标 <70mg/dl( 心血管疾病或慢性肾病 2~4 期 ) 血脂肪, 总胆固醇 (TCH) <160mg/dl 次要目标 非高密度胆固醇 (non-hdl-c) <130mg/dl 高密度胆固醇 (HDL-C) >40mg/dl( 男 ),>50mg/dl( 女 ) 三酸甘油酯 (Triglyceride) <150mg/dl 生活型态 戒烟 一定 改变 运动 每周 >150 分钟 身体质量指数 (BMI) <24kg/m 2 腰围 <90cm( 男 ),<80cm( 女 ) 4
糖尿病人临床监测建议表 Tx 127 测试项目 建议频率 糖化血色素及静脉血浆糖 3 个月 糖尿病卫教 3 个月 血脂肪 : 低密度 高密度与总胆固醇 / 三酸甘油酯若血脂异常或使用降血脂药物 1 年 3~6 个月 肾脏 : 肌酸酐 /egfr/ 尿液常规 / 微量白蛋白尿若上述检查异常需追踪者 1 年 3~6 个月 眼睛 : 视力眼底检查 1 年 足部 : 脉搏踝臂动脉收缩压比值 1 年 神经病变 : 单股纤维压觉频率 128Hz 音叉震动感肌 1 年 腱反射 口腔检查 1 年 癌症筛检 配合国健局癌筛政策 糖尿病人自我管理 : 体重血压血糖足部 经常 健康九九网站癌症防治主题馆 政府补助之癌症筛检 对象 频率 乳房摄影 45~69 岁妇女 每 2 年 1 次 40~44 岁二亲等曾有乳癌的妇女 子宫颈抹片 30 岁以上妇女 每 3 年 1 次 粪便潜血 50~69 岁民众 每 2 年 1 次 口腔黏膜 30 岁以上嚼槟榔 ( 含戒槟者 ) 或吸烟民众 每 2 年 1 次 参考网址 http://health99.doh.gov.tw/box2/cancer/toknow.aspx 5
Tx 33 个人化的血糖控制目标 较严格目标 ( 如 HbA1c<6.5%) 较宽松目标 ( 如 HbA1c<8%) 糖尿病罹病时间 短 ( 例如 <5 年 ) 长 糖尿病大小血管并发症 没有或少 严重 低血糖或其它治疗相关副作用的风险 低 高 预期寿命 长 短 认知功能 佳 差 其它重大疾病 无 严重 病人与家属态度与配合度 积极 消极 医疗资源与支持系统 佳 有限 6
初诊断或糖化血色素 <9.0% 的病人 糖化血色素 9.0% 的病人 Tx 34 使用一种或两种抗糖尿病药 双胍类 ( 建议首选 ) 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基酶 -4 抑制剂 使用胰岛素 使用两种或多种抗糖尿 病药 双胍类 ( 优先合并 ) 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基酶 -4 抑制剂 使用胰岛素 第 2 型糖尿病人高血糖的处理流程图健康未达控制目标时 未达控制目标时未达控制目标时未达控制目标时 增加不同种类的抗糖尿病药或单独使用胰岛素 ( 或合并使用 ) 双胍类 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基酶 -4 抑制剂 类升糖素肽 -1 受体促效剂 增加不同种类的抗糖尿病药或强化胰岛素 ( 或合并使用 ) 双胍类 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基酶 -4 抑制剂 增加不同种类的抗糖尿病药或使用胰岛素或类升糖素肽 -1 受体促效剂 增加不同种类的抗糖尿病药或强化胰岛素治疗 ( 或合并使用 ) 双胍类 促胰岛素分泌剂 胰岛素增敏剂 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基酶 -4 抑制剂 7 生活型态的饮食和运动
各类降血糖药物比较 PPG Slide 降低糖化血色素降低空腹血糖降低餐后血糖低血糖风险体重 双胍类 1~2% ++ + 低中性或减轻 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类 1~2% ++ ++ 高增加 非磺酰脲类 0.5~1.5% + ++ 中增加 胰岛素增敏剂 0.5~1.4% ++ + 低增加 阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂 0.5~0.8% ++ 低中性 二肽基酶 -4 抑制剂 0.5~0.8% + ++ 低中性 类升糖素肽 -1 受体的促效剂 0.5~1% + ++ 低减轻 胰岛素 1.5~3.5% +++ +++ 高增加 J Clin Endocrinol Metab 96: 3337 3353, 2011. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 35: 1364 1379, 2012. 8
抗糖尿病药 Tx 51 双胍类 种类治疗的建议与考虑 Metformin 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类 Gliclazide Glimepiride Glibenclamide Glipizide Gliquidone 非磺酰脲类 Nateglinide Repaglinide Mitiglinide 1. 病人合并肝 肾 心脏功能不全时, 不建议使用 2. 血清肌酸酐男性 1.5mg/dl 女性 1.4mg/dl 或肌酸酐清除率 <30ml/min 和接受显影剂检 查时, 都不建议使用 以前未曾使用过 metformin 的 80 岁以上第 2 型糖尿病人, 也不建议 开始使用 metformin 3. 不会增加体重, 单独使用时很少发生低血糖 4. 具有肠胃道的副作用 1. 所有促胰岛素分泌剂在降低血糖的效能上, 大致相似 2. 所有促胰岛素分泌剂, 都可能会引起低血糖 3. 病人具高度低血糖危险性 ( 例如 : 老年人, 肝 肾功能不全者 ) 时, 考虑使用其它较短 效的促胰岛素分泌剂 4. 非磺酰脲类主要用于降低餐后血糖 5. 磺酰脲类和非磺酰脲类促胰岛素分泌剂, 不宜合并使用 6. GFR<60ml/min 时,Glibenclamide 应避免使用,Glimepiride 起始剂量应减半, Gliclazide/Glipizide/Gliquidone 不必调整剂量 7. GFR<30ml/min 时, 非磺酰脲类起始剂量应减半 9
胰岛素增敏剂 种类治疗的建议与考虑 Pioglitazone Rosiglitazone 阿尔发葡萄糖苷酶 抑制剂 Miglitol Acarbose 二肽基酶 -4 抑制剂 Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin 类升糖素肽 -1 受体 的促效剂 Exenatide Liraglutide 2013 年糖尿病整合指引纲要 1. 病人肝功能不全 ( 血清转胺酶超过上限的 2.5 倍 ) 或纽约心脏学会功能分类第 III 级和第 IV 级心脏衰竭时, 不应使用 2. 达最大疗效约需 6-12 周 3. 可能会出现体液滞留, 水肿和体重增加的现象 4. 合并使用胰岛素, 可能会增加水肿和郁血性心脏衰竭的危险 5. 肾功能不全时, 不需调整剂 1. 可降低餐后血糖 2. 具有肠胃道的副作用 3. 不会增加体重, 单独使用时不会发生低血糖 4. 发生低血糖时, 必须使用单糖 ( 例如 : 葡萄糖或牛奶 ) 来治疗 5. GFR<25ml/min 时, 避免使用 1. 有鼻咽炎和泌尿道感染等副作用, 并注意可能发生急性胰脏炎 2. 不会增加体重 3. 不宜与 GLP1 合并使用 4. GFR<50ml/min 时, 应减量使用, 但 Linagliptin 除外 1. 可能会产生恶心 呕吐 腹胀 腹泻 头晕和头痛等副作用, 并须注意可能发生急性胰 脏炎 2. 不建议用于重度肾功能不全 ( 肌酸酐清除率 <30ml/min) 或晚期肾脏疾病的病人 3. 具有减少体重的效果 10
种类治疗的建议与考虑胰岛素 1. 开始注射胰岛素时, 建议仍可使用口服抗糖尿病药 ( 晚餐仍可服药 ), 睡前注射中效或长效胰岛素 2. 上述治疗仍无法达到血糖控制目标时, 建议调整胰岛素治疗方法, 或转诊至新陈代谢科 3. 能够使糖化血色素大幅的降低, 且无最高剂量的限制 4. 较磺酰脲类和 metformin 易引起低血糖和体重增加 5. 肾功能不全时, 不需调整剂量 11
建议住院的状况 Tx125~6 一 糖尿病及急性代谢并发症 (1) 糖尿病酮酸血症 (2) 高血糖高渗透压状态 (3) 低血糖并有意识状态改变二 血糖控制不良 (1) 高血糖合并有脱水现象 (2) 持续性难治疗的高血糖且合并代谢状态恶化 (3) 经常性的空腹高血糖 (>300mg/dl), 在门诊治疗仍难以控制糖化血色素大于正常值上限的 1 倍以上 (4) 虽经处置但仍经常发生严重低血糖 (<50mg/dl) (5) 血糖控制不稳定, 常发生低血糖 (<50mg/dl) 与高血糖 ( 空腹血糖 >300mg/dl), 变动很剧烈 (6) 经常发生非因感染或外伤造成的糖尿病酮酸血症 (7) 因严重的精神社会问题导致血糖控制不良而经常旷课或无法上班, 且无法在门诊处理者 三 糖尿病并发症或其它紧急医疗状况 (1) 慢性糖尿病心血管 神经 肾脏并发症进展至末期, 而无法在门诊治疗者 (2) 快速进行严格的血糖控制可改善预后者 ( 如 : 怀孕 ) (3) 病人本身的疾病或治疗 ( 如 : 给予大量的类固醇 ) 会导致血糖控制不佳者 (4) 急性发作的糖尿病视网膜 肾脏 神经或心血管并发症 住院病患血糖控制 CVJ 57~62 重症住院 ( 加护病房 重大手术等 ) 非重症住院 目标 140~180mg/dl 空腹 <140mg/dl 随机 <180mg/dl 12
Q&A. 1. 第 2 型糖尿病人高血糖的处理流程图 的意义未注明 A: 已取消 2. 各类降血糖药物比较中 的胰岛素增敏剂是指 thiazolidinedione 吗? A:Yes 3. 抗血糖药 Rosiglitazone 已下市, 应可删除 A: 用量已经很少, 但在台湾尚未下市, 健保仍给付 4. P.5, 原文根据国健局网页, 目前换成 健康九九网站 的表格更为清楚 5. 第 2 型糖尿病人高血糖的处理流程图, 建议未达控制目标时, 下方的图框, 可以考虑 : 合并其它药物 除类升糖素肽 -1 受体促效剂 把五个药物选项去掉, 比较看得清楚 建议加注 类升糖素肽 -1 受体促效剂不宜第一线或单独使用 A:GLP1 在美国 FDA 已经有 Monotherapy 的 indication 6. 抗糖尿病药 metformin, 心脏功能不全是指不稳定心衰竭吗? 7. 抗血糖药 metformin 的治疗建议, 可以考虑 明确 说明肝功能几倍以上和心脏功能多差时不建议使用 ( 如 TZD 的说明 ); 肾功能第二点已有规范 metformin 的第二点,80 岁以上的那一句, 可以考虑独立成一点建议 8. 抗血糖药 胰岛素第一点建议 睡前中长效胰岛素或睡前或早上长效 / 基础胰岛素 bedtime intermediate-acting insulin (eg. NPH) or bedtime or morning long-acting/basal insulin (detemir or glargine) 9. 建议住院的状况 血糖控制不良的第三点, 建议 在门诊治疗仍难以控制糖化血色素低于 12% ( 明确说明 HbA 1c 多少以上算不佳, 应考虑住院调整 ) 以上是个人浅薄的建议, 并没有完整的 evidence-based 证据力, 仅供参考 6 7 8 9: 学会指引并非官方法规, 目的在于指出方向, 但不宜做强制之细节规定 如 糖尿病人临床监测建议表, 以往写的是 最低频率, 但实务上不会 100% 达成, 这时的责任归属是否会造成医疗人员的困扰?Metformin 系完全根据官方的卫生署仿单, 因此巨细靡遗 13
10. 2012 治疗指引 Chap. 15 P.112 Line15: 需减少体重 四公斤, 并未有相关文献, 建议修改为减少 5%, 附以下两篇参考文献 Wing RR, Koeske R, Epstein LH, Nowalk MP, Gooding W, Becker D. Long-term Effects of Modest Weight Loss in Type II Diabetic Patients. Arch Intern Med 1987; 147: 1749 1753. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, et al. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004 Aug; 27(8): 2067 73. 11. 血压控制目标建议改为 <140/80mmHg( 根据 2013ADA 及 2012 欧洲高血压学会的 guideline) 12. 也许可以加入饮食治疗糖尿病的建议 糖类 脂肪 蛋白质 酒精 主餐应以糖类为主, 并将每日摄取糖类的量, 平均分配在三餐中 多选用低的升糖指数和膳食纤维含量高的食物, 包括全谷类 蔬 菜类 水果类等 膳食纤维建议摄取量为 15g/1,000kcal 热量 限制饱和脂肪的摄取, 使其低于总热量的 7% 限制胆固醇 ( 每 日少于 200mg) 和反式脂肪的摄取, 例如 : 肥肉 蛋黄 动物性 脂肪 全脂奶制品 棕榈油 椰子油 加工食物或烘焙食品等 将单元不饱和脂肪酸, 动物性 ( 例如 : 新鲜鱼类 ) 或植物性来源 的 ω-3 多元不饱和脂肪, 融入饮食计划中 肾脏功能正常的人蛋白质摄取量宜占总热量的 15~20%, 宜大于 0.8g/kg/day 出现微量白蛋白尿, 应该降低蛋白质摄取量至 0.8~ 1.0g/kg/day ; 出现巨量蛋白尿, 应该降低蛋白质摄取量至 0.8g/kg/day; 若 egfr<30ml/min/1.73m 2, 每日蛋白质摄取量应限 制在 0.6g/kg/day, 最高不可超过 0.75g/kg/day 好的蛋白质来源有 : 鱼 海鲜 瘦肉 鸡 低脂奶制品 蛋和豆类 饮酒需限制每日不超过 1 份 酒精当量 (standard drink) 为宜 所谓 1 份 酒精当量 相当于 15g 纯酒精的量 11 12: 留待下次委员会讨论 14