療藥品滲漏怎麼辦?NSAID 藥物可用來控制 oxaliplatin 外化化療藥品滲漏會造成什麼傷害?化學治療藥品的細胞毒性常造成接觸部位嚴重及不可逆的傷害, 因此化療藥物在施打或配製運送的過程中滲漏, 是大家不願發生的棘手事件, 然而確是時有耳聞, 其中則以施打過程中化療藥品的外滲最常見且造成的傷害也較為嚴重 滲漏藥品在接觸部位所造成的症狀由輕微的疼痛感 燒灼感 紅腫等局部組織的發炎反應到嚴重的造成整個接觸部位的皮膚組織壞死 潰瘍或腐爛, 甚至擴及鄰近或更深層的組織如神經 肌腱等, 其臨床表徵依照藥品的性質而有所不同 ( 表一 ) 症狀的嚴重程度除了與藥品的性質有關之外, 外滲藥品的量 濃度 注射部位 接觸部位的組織情況及醫護人員處理外滲的方式等也是決定化療藥品造成傷害的程度之因素 大部分的患部癒合狀況不好且很慢, 可能需要數週到數月的時間 ; 必要時, 可儘早考慮以外科清創術或手術切除以減低傷害的外擴 每種化療藥品的傷害性都一樣大嗎?其實大部分的化療藥品不慎外滲或跑到血管外的腔室是沒有起泡性的 依據藥品造成局部組織傷害的大小可分成 : 起泡性 (vesicant) 刺激性(irritant) 或非起泡性 (non-vesicant) 藥品 ( 表二 ) 1 1. 起泡性藥品會使組織產生水泡而逐漸破壞, 並產生壞死現象的藥物 2. 刺激性藥品會引起注射部位血管周圍感到疼痛或整條血管都有疼痛的感覺, 有時也會發生發炎反應 有些藥品則會造成軟組織的潰瘍但只發生於 化療藥品滲漏怎麼辦? 黃欣怡花蓮慈濟醫院藥劑科 大量且濃度高的藥液外滲 3. 非起泡性的藥品若發生外滲很少會造成急性反應或組織的壞死 有解毒劑可使用嗎?解毒劑可以中和或減低起泡性化療藥品的局部毒性, 若可以取得解毒劑的話, 適時的立即給予可將傷害減至最低 解毒劑的選擇主要依據外滲化療藥品的特性而有所不同, 使用時須注意解毒劑本身具有的毒性及等張性 以下為常用且較安全解毒劑 1 : 1. Hyaluronidase 可破壞藥品與皮下組織的結合, 加速藥品由皮下吸收及在細胞間隙之間擴散 因此對於 vinca alkaloid, epipodophylotoxin 及 paclitaxel 的滲漏有效, 但注意不可使用在 anthracycline 的滲漏及有感染或腫瘤的部位 2. 可用於高濃度的 cisplatin 外滲 3. Dimethylsulfoxide ( DMSO ) 是一種常見的溶劑, 可藉由增加皮膚的通透性以促進外滲藥物的吸收 局部外用時有抗氧化及擷取自由基的作用, 實驗結果顯示可緩解 anthracycline 所造成的潰瘍 4. 目前對於使用 corticosteroids 來治療化療藥品的外滲仍具有爭議 高劑量或多次給予 glucocorticosteroids 反而有毒應儘量避免 儘管如此亦有些人建議遇到 doxorubicin 外滲時, 可低劑量單次的局部注射 hydrocortisone 另外, 儘早給予 hydrocortisone 再加上 28
化療藥品滲漏怎麼辦?滲所造成的疼痛 5. Sodium bicarbonate: 目前的實驗結果顯示並無臨床效益 如何處理化療藥品外滲?醫護人員在化療藥品外滲時做正確的判斷和及時處理是使傷害降至最低的關鍵, 依據評估若起泡性藥品外滲而缺乏適當的處理則將近三分之一的案例會造成患部的潰瘍 1 若是不幸在病人注射化療藥物時發生外滲, 處理的通則如下 1 : 1. 若是發現任何外滲的情形, 即使是懷疑皆必須立刻停止繼續注射 2. 先不移除原來的注射管線及針頭 3. a. 若是滲漏發生在週邊靜脈注射 : 在拔出針頭前先回抽注射管線內及外滲的液體 若是可取得解毒劑, 除了皮下注射解毒劑之外, 由原來的注射管線給予適當的解毒劑, 可幫助解毒劑直接滲入化療藥品外滲的區域 b. 若是滲漏發生在中央靜脈注射 : 若是病人有植入 implanted port 需評估是否更換針頭 回抽 port pocket 或導管內的液體 若可取得解毒劑則局部皮下注射解毒劑 ; 若需靜脈注射解毒劑, 注意過大的劑量會增加中央靜脈導管的壓力, 應適量緩慢滴注 若病人有植入 implanted port 在注射完解毒劑後應取出 4. 解毒劑的使用請參考表三 表四 解毒劑必須在一小時內由原來的針頭或以順時針方向在患部周圍皮下注射給予 注意 : 每次注射皆需更換針頭 5. 將患部抬高 48 小時, 且每 2 到 4 小時觀察患部疼痛 燒灼感 紅腫 硬塊情況 6. 局部冷敷或熱敷患部至少 15 到 30 分鐘, 每天四次持續 24 到 48 小時 ; 或是立刻局部冷敷或熱敷 30 到 60 分 鐘, 之後每熱敷 15 分鐘休息 15 分鐘, 持續一天 注意 : 冷敷或熱敷時應避免壓迫到患部 7. 詳實紀錄外滲情況, 最好將有照片紀錄 必要時照會外科醫師評估是否需要進行清創術或切除手術, 儘早做外科重建或整形手術 8. 可使用止痛劑來處理疼痛 9. 若有開放性傷口 水泡或壞死可以每 12 小時塗抹 silver sulfadiazine (Silvadene ) 於患部直到傷口瘉合 若是化療藥品不慎碰觸眼睛時, 應立即取下隱形眼鏡, 使用大量的生理食鹽水或蒸餾水沖洗 15 分鐘, 若仍然覺得刺痛 腫脹 流淚或畏光應尋求眼科醫師協助 若是眼睛所碰觸的藥品為 anthracyclines 類, 可使用 dexamethasone 眼藥水每天四次治療 2 若皮膚碰觸到藥液時, 應立即除去被污染的衣物, 以大量的清水或肥皂清洗, 若皮膚仍有刺激或疼痛的感覺應尋求醫師協助 在配製或運送化療藥品的過程中不幸發生藥品潑灑時一般的處理原則如下 : 1. 少量藥品潑灑 (<5 ml 或 5 g): 處理人員應穿著防護衣物包括 : 兩層手術乳膠手套 防護衣 口罩及護目鏡 將被污染的區域標示出來以避免其他人員碰觸 使用乾淨紗布吸掉藥品, 若潑灑藥品為固體則使用濕紗布 接著以清潔劑由外向內以劃圓的方式擦洗三次, 最後再以清水清洗 清潔過程中所有廢棄物皆須以細胞毒性廢棄物的處理方式處理 2. 大量藥品潑灑 (>5 ml 或 5 g): 與少量藥品潑灑相同, 處理人員應穿著防護衣物 受污染的區域需立即以單面吸水墊 (under paper) 覆蓋以避免藥液擴散或揮發 ; 若潑灑藥品為粉末狀則使用濕布覆蓋 接著以清潔劑由外向內以劃圓的方式擦洗三次, 最後再 29
化療藥品滲漏怎麼辦?3 rd ed.lexi-comp. Inc.: 2002. 以清水清洗 清潔過程中所有廢棄物皆須以細胞毒性廢棄物的處理方式處理 化學治療藥物的外滲容易造成嚴重的傷害, 這是大家不願發生的, 其實在處理化學治療藥品過程中的防護工作及醫護人員的謹慎小心是最重要的, 預防總是勝於治療 但若是不幸發生外滲時立即正確的處理, 無疑是將傷害降到最低的關鍵 因此, 相關的醫療人員及接收化學治療的病患皆應了解化療藥品外滲時所造成的傷害及處理原則 藥師應比其他醫療人員更清楚處理原則, 訂定處理方式並肩負教育責任, 適時給予相關人員衛教以減低外滲時的傷害 參考資料 : 1. RA. Ener, SB Meglathery, and M Styler. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology. 2004, 15 (6):858-62. 2. Micromedex Healthcare Series. 2004: Vol. 122 3. Jerrold B. Leikin, Frank P. Paloucek: Leikin & Paloucek s Posioning & Toxicology Handbook, 30
化療藥品滲漏怎麼辦?表一. 化療藥品滲漏反應之臨床特徵 Mechlorethamine 疼痛及靜脈炎 患部的癒合力差 Mitomycin C Anthracyclines Vinca alkaloids 1 徵狀可能維持數月, 且數週內患部仍可持續擴大, 即使如此在皮膚的患處很少會延伸至遠端 通常會造成疼痛 能長期在組織內滯留, 因此數週後才緩慢形成患部, 且持續數月以上 大部分會造成疼痛的潰瘍且傷口癒合緩慢 皮膚感覺異常 Oxaliplatin 開始時會有明顯的腫脹, 接著患部開始紅腫疼痛並可能產生壞死 1 表二. 化療藥品毒性分類 起泡性藥品 刺激性藥品 高起泡性藥品 低起泡性藥品 Actinomycin D Cisplatin* Bleomycine Daunorubicin Dacarbazine Carboplatin Doxorubicin Docetaxel Cyclophosphamide Epirubicine Etoposide* Carmustine Idarubicin Fluorouracil Gemcitabine Mitomycin C Liposomal doxorubicin Ifosfamine Vinblastine Mitoxantrone Irinotecan Vincristine Oxaliplatin# Melphalan Vinorelbine Paclitaxel Topotecan * 於大量且濃度高的形況下 # 最近的報告顯示 oxaliplatin 具發泡性, 不然至少有刺激性 1,2 : 表三. 解毒劑的使用方法解毒劑使用方法 取 4 ml 加 6 ml 蒸餾水混勻 : 經由原注射管線每 1 ml 的外滲液注射 2 ml 皮下注射 1 ml( 順時針沿患部周圍注射, 每次 0.1ml) Dimethylsulfoxide (DMSO) 50%-99% (w/v) 以面積每 10 cm 2 四滴的量塗抹及患部外兩倍面積的範圍並使 DMSO 自然乾燥, 每 6 到 8 小時一次, 持續 7 到 14 天 Hyaluronidase 以生理食鹽水泡製 (150 U/ml) 經由原注射管線注射 1-6 ml (150-900 U) 或順時針沿患部周圍皮下注射 局部使用量為每 1 ml 的外滲液使用 1 ml 的 Hyaluronidase 31
化療藥品滲漏怎麼辦?1,2,3 表四. 化療藥物外滲處理 藥名 冷 / 熱敷 解毒劑 建議事項 Carboplatin 冷敷 每八小時冷敷 60 分鐘持續三天 DMSO 99% Carmustin 冷敷 局部冷敷 24 小時 Cisplatin 冷敷 用於外滲藥量 >20 ml 或高濃度 (> 0.4 DMSO 99% mg/ml) 每八小時冷敷 60 分鐘持續三天 Cyclophospha mide Dacarbazine 冷敷 立即給予冷敷 30-60 分鐘, 之後每 6 小時再冷敷 15-30 分鐘持續 3 到 5 天 患部須避光 Dactinomycin 冷敷 Daunorubicin Doxorubicin 冷敷 DMSO 99% 絕對不可以熱敷 每八小時冷敷一次持續 3 天 皮下射或直接注射 dexamethasone(4 mg) 或 hydrocortisone(50-200 mg) 至患部 若外滲情形嚴重可儘早施行外科清創或切除手術並植皮 Docetaxel 熱敷 熱敷 5 到 10 分鐘每天至少四次, 持續 1 到 2 天 Doxorubicin, 冷敷 liposomal Epirubucin 冷敷 DMSO 99% 立即給予冷敷 30-60 分鐘, 之後每 6 小時再冷敷 15-30 分鐘持續 3 到 5 天 患部須避光 Etoposide 熱敷 Hyaluronidase 立即熱敷 30 到 60 分鐘, 之後每熱敷 15 分鐘休息 15 分鐘, 持續一天 切勿冷敷 Fluorouracil 冷敷 Idarubicin 冷敷 DMSO 99% Ifosfamide 冷敷 DMSO 99% 每八小時冷敷 60 分鐘持續三天 切勿熱敷 Irinotecan 冷敷 用水沖洗患部及冰塊冰敷並觀察患部的發炎反應 Mitomycin 冷敷 DMSO 99% Pyridoxine 皮下注射 pyridoxine 75-300 mg(vitamin B6) 可以減緩及預防壞死並且減低疼痛 注射的體積與外滲體積相同 疼痛可因為將 pyridoxine 稀釋 1 到 3 倍 ( 溶液的 ph 值會因此而增加 ) 而減至最低 Mitoxantrone 冷敷 冷敷 15-20 分鐘, 每天四次持續 1-2 天 Oxaliplatin Paclitaxel 熱敷 Hyaluronidase 熱敷 15-20 分鐘, 每天四次持續 1-2 天 Topotecan 冷敷 Vinca Alkaloids) Vinblastin Vincristine Vinorelbine 熱敷 Hyaluronidase 熱敷 15-20 分鐘, 每天四次持續 1-2 天 切勿冰敷 不建議使用 hydrocortisone 32