(Microsoft Word - \251_\254\374\303\304\260T100\264\301doc.doc)

Transcription

1 : : 奇 美 藥 訊 九 十 九 年 十 月 十 七 日 第 壹 佰 期 發 總 電 行 編 話 人 輯 : 邱 奇 仲 美 慶 醫 院 藥 物 主 轉 諮 編 詢 : 藥 劑 網 址 永 53102( 奇 部 美 地 址 : 台 藥 南 縣 永 康 市 中 華 路 訊 號 永 901 室 ( 康 柳 營 院 區 柳 台 / ) ) 73101( 營 南 縣 柳 營 鄉 太 康 村 號 柳 營 康 院 區 Hospital Drug Bulletin ( ) 201 ( ) ) [email protected] Chimei Foundation Hospital Dr ug Bulletin 本 期 目 錄 藥 物 治 療 化 學 治 療 藥 物 外 滲 的 處 理 老 年 黃 斑 病 變 治 療 新 選 擇 - 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 畢 賽 氏 症 (Behcet's Disease) - 古 絲 綢 之 路 病 永 康 院 區 林 志 遠 藥 師 永 康 院 區 徐 秉 裕 藥 師 柳 營 院 區 李 春 瑾 藥 師 99 年 1-6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 1

2 化 學 治 療 藥 物 外 滲 的 處 理 永 康 院 區 林 志 遠 藥 師 壹 前 言 化 學 治 療 藥 物 本 身 對 皮 膚 組 織 有 潛 在 的 傷 害 性, 施 打 藥 物 時 如 不 慎 讓 其 外 滲 到 皮 膚 或 周 圍 組 織, 常 造 成 患 者 紅 腫 灼 熱 感, 亦 或 是 於 外 滲 處 產 生 水 泡, 導 致 皮 膚 壞 死 組 織 塌 陷, 最 終 甚 至 到 需 進 行 清 創 手 術 或 修 補 才 能 解 決 因 此, 如 何 避 免 意 外 發 生, 同 時 及 早 給 予 緩 解 及 支 持 療 法 就 是 值 得 重 視 的 議 題, 接 下 來 就 逐 一 來 探 討 貳 化 學 治 療 藥 物 外 滲 及 處 理 原 則 不 同 化 學 治 療 藥 物 外 滲 造 成 皮 膚 傷 害 的 機 轉 及 程 度 是 不 同 的 ; 針 對 解 毒 劑 的 選 擇 及 使 用 時 機, 外 滲 部 位 冷 敷 或 熱 敷 的 處 置 也 不 盡 相 同 因 此, 如 何 提 供 外 滲 事 件 發 生 時 的 適 當 處 置 就 是 重 要 的 一 環, 可 進 一 步 減 少 病 人 的 傷 害, 提 昇 患 者 癌 症 治 療 的 順 從 率 首 先 先 介 紹 外 滲 的 定 義 及 基 本 處 理 原 則 : 一 外 滲 (extravasation) 定 義 1,2,8 外 滲 為 藥 物 洩 漏 或 靜 脈 輸 注 給 藥 時 液 體 由 靜 脈 流 至 周 圍 組 織, 造 成 周 圍 組 織 神 經 關 節 肌 腱 的 傷 害 一 般 外 滲 常 見 的 症 狀 為 : 注 射 部 位 輕 度 到 重 度 的 不 適 或 疼 痛, 病 人 會 抱 怨 注 射 部 位 有 灼 熱 感, 會 產 生 紅 斑 及 浮 腫, 也 可 能 變 色 或 發 紅 而 皮 膚 的 潰 瘍 及 壞 死 則 是 其 外 滲 藥 物 而 定, 常 產 生 於 1~3 個 星 期, 若 未 及 時 處 理 易 導 致 底 層 筋 膜 肌 腱 骨 膜 壞 死, 造 成 永 久 性 傷 害 引 起 外 滲 常 見 的 危 險 因 子 有 : 較 小 條 的 血 管, 血 管 硬 化, 肥 胖, 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 感 官 知 覺 受 損 使 用 較 硬 材 質 的 導 管 化 學 治 療 藥 物 輸 液 過 程 及 設 備 使 用 疏 失 及 臨 床 知 識 的 侷 限... 等 二 外 滲 處 理 原 則 及 步 驟 3,4,7,8 ( 一 ) 有 外 滲 徵 狀 或 懷 疑 有 外 滲 需 停 止 給 藥, 測 回 血, 評 估 外 滲 量 及 通 知 醫 師 ( 二 )IV 的 管 路 可 以 移 除, 但 是 針 頭 不 可 以 被 移 除, 及 注 射 部 位 保 持 固 定 ( 三 ) 注 射 部 位 留 置 針 接 上 20ml 針 筒 抽 取 殘 留 藥 物 ( 四 ) 如 果 有 解 毒 劑 可 由 留 置 針 施 打 適 當 劑 量, 或 皮 下 採 環 狀 方 式 施 打 解 毒 劑 ( 五 ) 藥 物 注 射 後, 外 滲 部 位 應 避 免 直 接 加 壓, 如 部 位 有 紅 腫 情 形 可 給 予 藥 膏 緩 解, 適 當 的 冷 熱 敷 也 可 以 緩 解 相 關 症 狀 ( 六 ) 休 息 及 抬 高 患 部 48 小 時 有 助 於 外 滲 藥 物 液 體 正 常 吸 收 及 引 流 ( 七 ) 病 患 如 有 疼 痛 也 可 適 當 使 用 止 痛 劑 緩 解, 如 果 皮 膚 變 成 開 放 性 傷 口,silver sulfadiazine 可 使 用 Q12H 直 到 傷 口 癒 合 ( 八 ) 文 件 紀 錄 和 病 患 評 估 是 需 要 的 ( 文 件 是 指 : 發 生 日 期 時 間 病 人 意 見 插 入 部 位 針 頭 大 小 靜 脈 穿 刺 次 數 施 打 技 巧 輸 注 部 位 估 計 外 滲 藥 物 數 量... 等 ) 參 常 見 外 滲 化 學 藥 物 之 分 類 依 據 化 療 藥 物 造 成 局 部 組 織 傷 害 的 能 力 可 區 分 為 : 發 泡 性 藥 物 (vesicants) 非 發 泡 性 藥 物 (non-vesicants) 及 刺 激 性 藥 物 (irritants) 其 中 尤 以 發 泡 性 藥 物 外 滲 時 可 能 造 成 傷 害 最 大, 可 能 會 造 成 外 滲 部 位 廣 泛 性 組 織 壞 死, 甚 至 症 狀 持 續 數 週 或 是 數 月 1; 刺 激 性 化 療 藥 物 則 易 造 成 注 射 部 位 或 是 沿 著 血 管 有 疼 痛 感 或 發 炎 反 應 而 其 中 有 些 刺 激 性 藥 物 在 濃 度 較 高 時 也 可 能 會 造 成 軟 組 織 潰 瘍, 相 對 的, 非 發 泡 性 則 較 少 形 成 急 性 反 應 或 組 織 壞 死 2

3 若 依 外 滲 的 藥 物 造 成 組 織 傷 害 的 機 轉 則 可 分 類 為 : 一 DNA 結 合 發 疱 性 藥 物 ( 如 :anthracyclines) 血 管 外 滲 時 會 和 組 織 DNA 核 酸 結 合 形 成 DNA- anthracyclines 複 合 物 造 成 細 胞 死 亡, 細 胞 死 亡 後,DNA- anthracyclines 複 合 物 被 釋 放, 被 鄰 近 細 胞 行 胞 飲 作 用 吸 收, 進 入 細 胞, 再 度 和 細 胞 DNA 核 酸 結 合 重 複 此 循 環, 造 成 細 胞 不 斷 壞 死, 損 害 癒 合 能 力 二 非 DNA 結 合 此 類 藥 物 ( 如 :VINCA 生 物 鹼, 普 達 非 倫 衍 生 物 ) 不 會 和 DNA 結 合, 在 組 織 被 代 謝 而 限 制 組 織 傷 害 程 度, 因 此 是 很 容 易 被 中 和, 此 種 形 式 的 外 滲 傷 害 通 常 是 局 部 的 2,3,4,5,6,8, 上 述 分 類 之 比 較 如 表 一 所 示 藥 物 發 生 外 滲 情 形 時, 輕 微 者 ( 紅 腫 熱 痛.) 可 以 用 冷 敷 或 熱 敷 進 行 症 狀 緩 解 : 局 部 冷 敷 被 建 議 用 於 DNA 結 合 藥 物 的 外 滲, 可 幫 助 血 管 緊 縮 及 防 止 發 泡 劑 擴 散 到 組 織 4 ; 局 部 熱 敷 則 建 議 用 於 非 DNA 結 合 藥 物, 可 增 加 區 域 血 流, 幫 助 外 滲 藥 物 分 散 和 促 進 吸 收 4, 藥 物 依 特 性 所 使 用 的 冷 熱 敷 也 不 相 同 嚴 重 症 狀 ( 皮 膚 起 疱, 水 腫 ) 可 考 慮 用 解 毒 劑 來 治 療, 使 用 方 法 劑 量 也 依 不 同 藥 物 的 特 性 有 所 不 同 8 2-6, 表 一 : 發 泡 性, 刺 激 性, 非 發 泡 性 化 學 治 療 藥 物 DNA-binding vesicant drugs Alkylating agents Anthracyclines Antitumor antibiotics Non-DNA-binding vesicant drugs Vinca alkaloids Taxanes Irritant drugs Alkylating agents Platinum analogs Topoisomerase II inhibitors Anthracycline Antitumor antibiotics Camptothecin Nonvesicant drugs Antimetabolites Others Mechlorethamine (Nitrogen mustard) Dxorubicin, Eirubicin, Iarubicin Dactinomycin, Mtomycin C, Mitoxantrone Vinblastine, Vincristine,Vinorelbine Docetaxel, Paclitaxel Carmustine, Dacarbazine, Cyclophosfamide Ifosfamide,Melphalan, Thiothepa Carboplatin,Cisplatin,Oxaliplatin Eoposide Liposomal Doxorubicin Bleomycin Irinotecan, Topotecan Cytarabine,5-Fuorouracil, Gemcitabine Methotrexate,Fludarabine,Pemetrexed Aldesleukin, L-asparaginase, Foxuridine, 6 3

4 肆 化 學 治 療 藥 物 外 滲 的 處 理 外 滲 的 處 理 方 法, 症 狀 較 輕 微 的 可 以 使 用 冷 敷 或 熱 敷, 較 嚴 重 者 可 以 使 用 解 毒 劑, 若 造 成 嚴 重 潰 瘍 及 壞 死 則 需 考 慮 手 術, 針 對 各 化 學 治 療 藥 物 外 滲 時 所 需 進 行 的 處 置 整 理 如 表 二 所 示, 概 述 如 下 : 一 局 部 冷 熱 敷 及 解 毒 劑 選 擇 ( 一 ) 抗 腫 瘤 抗 生 素 類 (antitumor antibiotic) 藥 物 有 :doxorubicin idarubicin epirubicin mitomycin-c 等 外 滲 時 可 使 用 局 部 冷 敷, 一 日 四 次, 每 次 分 鐘, 持 續 小 時 冷 敷 可 形 成 局 部 血 管 收 縮, 減 少 藥 物 的 浸 潤, 降 低 局 部 濃 度, 減 緩 細 胞 的 新 陳 代 謝 而 其 常 見 解 毒 劑 的 使 用 為 : 1. Dimethyl sulfoxide (DMSO)99% 2,4,5 其 可 增 加 皮 膚 通 透 性, 促 進 外 滲 藥 物 吸 收 及 清 除 自 由 基 用 法 為 適 量 塗 敷 於 外 滲 部 位, 至 少 分 鐘, 勿 覆 蓋 自 然 乾 燥, 可 以 每 8 小 時 重 複 一 次, 使 用 一 周 不 良 副 作 用 有 : 注 射 部 位 有 輕 微 的 灼 熱 感 及 呼 吸 會 有 大 蒜 的 味 道 2. Dexrazoxane (Totect ) 本 用 於 縮 小 anthracycline 的 心 臟 毒 性, 近 來 FDA 通 過 作 為 anthracyclines 類 抗 腫 瘤 抗 生 素 外 滲 解 毒 劑 作 用 機 轉 雖 然 還 未 明 確, 但 是 其 作 用 可 能 是 可 逆 性 的 抑 制 topoisomerase II (anthracycline 的 標 地 物 ) 此 藥 物 也 是 鐵 離 子 敖 合 劑, 可 以 減 少 anthracycline- 鐵 複 合 物 所 造 成 的 氧 化 作 用 傷 害 細 胞 11 使 用 劑 量 為 : 一 天 一 次, 連 續 使 用 3 天, 第 一 次 dexrazoxane 的 輸 注, 應 再 外 滲 發 現 6 小 時 內 使 用, 效 果 較 佳 建 議 的 劑 量 為 mg/m2, 依 據 BSA(body surface area) 來 計 算 用 量 主 要 副 作 用 為 噁 心 4,9,10,12 ( 二 ) 植 物 類 生 物 鹼 ( plant alkaloid) 2-5 長 春 花 生 物 鹼 類 ( 如 vinblastine vincristine vinorelbine) 紫 杉 醇 類 (paclitaxel, docetaxel) 等, 外 滲 時 建 議 局 部 熱 敷 ( 一 天 4 次, 每 次 分 鐘, 使 用 小 時 ) 熱 敷 可 擴 張 血 管 幫 助 植 物 性 生 物 鹼 分 散 及 稀 釋 ; 類 固 醇 軟 膏 或 針 劑 Vitamin A 軟 膏 及 冷 敷 會 加 劇 局 部 潰 瘍 不 應 使 用 其 解 毒 劑 為 hyaluronidase: 屬 蛋 白 質 酵 素 可 以 降 hyaluronicacid, 破 壞 皮 下 組 織 結 合 力 促 進 藥 物 擴 散 到 組 織 間 隙, 提 升 藥 物 的 吸 收 外 滲 區 域 可 皮 下 局 部 環 狀 注 射, 使 用 濃 度 為 IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水 ( 三 ) 烃 基 化 劑 (alkylating agent) 2-5 當 cisplatin 其 濃 度 較 小 ( 劑 量 <20ml 或 是 濃 度 <0.5mg/ml) 時 為 刺 激 性, 但 濃 度 較 大 ( 劑 量 >20Ml 或 濃 度 >0.5mg/ml) 時 會 造 成 組 織 壞 死 症 狀 緩 解 可 以 使 用 冷 敷, 持 續 24 小 時 解 毒 劑 為 hyalouronidase, 外 滲 區 域 皮 下 注 射 使 用 ; 但 當 cisplatin 濃 度 較 大 時 可 以 使 用 sodium thiosulphate sodium thiosulphate 可 結 合 藥 物 形 成 無 毒 性 硫 酯 類, 代 謝 後 被 尿 液 所 排 除 其 餘 常 見 的 烃 基 化 劑 尚 有 :cyclophosphamide ifosfamide carboplatin dacarbazine 可 以 使 用 冷 敷 方 式 進 行 緩 解, 惟 oxaliplatin 需 使 用 熱 敷 進 行 緩 解 二 手 術 治 療 4,5 外 科 手 術 並 非 治 療 潰 瘍 的 初 期 療 法, 而 是 在 出 現 持 續 性 疼 痛 及 組 織 壞 死 不 斷 惡 化 才 需 進 行 此 時 手 術 是 減 輕 潰 瘍 或 是 把 受 影 響 而 壞 死 的 組 織 移 除, 以 保 存 皮 下 組 織, 神 經 血 管 和 關 節 功 能 性 的 最 佳 措 施, 外 科 手 術 可 以 立 刻 減 緩 疼 痛 及 增 加 傷 口 癒 合 速 度 傷 口 可 能 須 行 使 多 次 手 術 及 外 科 清 創 術, 位 降 低 潛 在 感 染 的 風 險, 等 傷 口 乾 淨 後 可 以 進 行 皮 膚 移 植 來 進 一 步 預 防 是 否 需 外 科 介 入 是 由 外 滲 傷 害 程 度 來 判 別, 較 嚴 重 的 患 者 應 及 早 進 行 外 科 手 術 重 建 治 療, 早 期 手 術 可 以 簡 化 手 術 的 複 雜 性, 減 少 感 染 的 危 險, 減 少 痊 癒 時 間 和 花 費 4

5 分 類 發 泡 性 - 抗 生 素 發 泡 性 - 植 物 鹼 刺 激 / 發 泡 性 - 烃 基 化 劑 刺 激 性 - 烃 基 化 劑 表 二 : 各 項 外 滲 化 療 藥 物 緊 急 處 置 及 相 關 解 毒 劑 藥 名 Doxorubicin Idarubicin Epirubicin Mitomycin-C Vinca alkaloid: Vinblastine Vincristine Vinorelbine Taxane alkaloid Paclitaxel Docetaxel Cisplatin 劑 量 <20M 或 是 濃 度 <0.5mg/ml Cisplatin 劑 量 >20M 或 是 濃 度 >0.5mg/ml Cyclophosphamide Ifosfamide Oxaliplatin Carboplatin 建 議 處 理 方 式 局 部 冷 敷,1 日 4 次, 每 次 分 鐘, 持 續 小 時 局 部 使 用 熱 敷 的 方 式 ( 一 天 4 次,, 每 次 分 鐘 使 用 小 時 ) 局 部 使 用 熱 敷 或 冷 敷 的 方 式 ( 一 天 4 次, 每 次 分 鐘 使 用 小 時 ) 局 部 使 用 冷 敷, 持 續 24 小 時 局 部 使 用 冰 敷, 持 續 24 小 時 局 部 使 用 冷 敷, 持 續 24 小 時 局 部 使 用 熱 敷, 持 續 24 小 時 局 部 使 用 冷 敷, 持 續 24 小 時 1,3,4,6,8,10,12 局 部 緩 解 劑 1) Dimethyl sulfoxide (DMSO)99% 適 量 塗 敷 (1-2ml), 每 次 分 鐘,8 小 時 使 用 一 次, 自 然 乾 燥 勿 覆 蓋, 使 用 一 週 2) Dexrazoxane: 只 限 anthracycline 使 用, 連 續 IV 使 用 3 天 ( 在 外 滲 發 生 6 小 時 內 使 用 較 佳 ) 劑 量 分 別 為 : 建 議 劑 量 Day 1: 1000 mg/m² Day 2: 1000 mg/m² Day 3: 500 mg/m² 每 日 最 大 劑 量 2000 mg 2000 mg 1000 mg 腎 功 能 不 佳 (ccr<40 ml/min ) 劑 量 需 減 少 50% Hyaluronidase IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水, 外 滲 部 位 局 部 環 狀 皮 下 注 射 Hyaluronidase IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水, 外 滲 部 位 局 部 環 狀 皮 下 注 射 1)10% Sodium thiosulfate 4ml 與 5-6 ml 無 菌 水 混 合 成 1/6 M 或 2% 的 Sodium thiosulfat, S.C 外 滲 部 位 2)Hyaluronidase IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水, 外 滲 部 位 局 部 環 狀 皮 下 注 射 Hyaluronidase IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水, 外 滲 部 位 局 部 環 狀 皮 下 注 射 - - 5

6 刺 激 性 - epipodophy llotoxins 刺 激 性 - 抗 生 素 類 刺 激 性 - 喜 樹 鹼 類 伍 結 論 Dacarbazine Etoposide Liposomal Doxorubicin Irinotecan Topotecan 局 部 使 用 冷 敷 的 方 式, 在 外 滲 發 生 的 24 小 時 採 冷 敷 2 小 時 間 歇 30 分 鐘 的 方 式 熱 敷, 在 外 滲 發 生 的 24 小 內 冷 敷 2 小 時 間 歇 30 分 鐘 方 式 局 部 使 用 冷 敷 的 方 式, 在 外 滲 發 生 的 24 小 時 採 冷 敷 2 小 時 間 歇 30 分 鐘 的 方 式 化 學 治 療 藥 物 的 副 作 用 常 造 成 病 人 噁 心 嘔 吐 掉 髮 骨 髓 抑 制 等 的 不 適 感, 這 些 是 常 被 大 家 所 關 心 的 ; 但 是 對 藥 品 本 身 接 觸 到 週 邊 組 織 所 造 成 的 傷 害 卻 是 較 少 被 了 解 的 雖 然 其 發 生 率 在 估 計 上 約 是 0.5-6% 4, 但 是 一 旦 發 生 外 療 外 滲, 可 能 會 產 生 毒 性 傷 害 或 是 皮 膚 缺 損, 甚 至 特 定 部 位 活 動 機 能 的 喪 失 ; 因 此 醫 療 執 業 人 員 需 對 化 學 治 療 藥 物 特 性 有 一 定 程 度 的 了 解, 平 時 也 須 具 有 藥 物 外 滲 時 的 應 變 能 力, 才 能 減 少 病 人 因 外 滲 所 造 成 的 傷 害 陸 參 考 資 料 1. Yorkshire Cancer Networkhttp:// 2. Y. Wengstro m, A. Margulies. European Oncology Nursing Society extravasation guidelines. European Journal of Oncology Nursing (2008);12: R. A. Ener, S. B. Meglathery& M. Styler. Extravasation of systemic 6 10% Sodium thiosulfate 4ml 與 5-6 ml 無 菌 水 混 合 成 1/6 M 或 2% 的 Sodium thiosulfat,s.c 外 滲 部 位 Hyaluronidase IU 稀 釋 於 1ml 的 無 菌 水, 外 滲 部 位 局 部 環 狀 皮 下 注 射 局 部 使 用 冷 敷 的 方 式, 在 外 滲 發 生 的 24 小 時 採 冷 - 敷 2 小 時 間 歇 30 分 鐘 的 方 式 hemato-oncological therapies. Annals of Oncology (2004);15: Lisa Schulmeister.seminars in Oncology Nursing 2007;23(3): 唐 秀 治 林 玉 娟 陳 秋 慧 癌 症 化 學 治 療 護 理 台 北 市 : 匯 華 圖 書 出 版 有 限 公 司,2000: Tiffany V. Goolsby and Fredric A. Lombardo. Extravasation of Chemotherapeutic Agents: Prevention and Treatment. Semin Oncol 33: Extravasation guidelines 財 團 法 人 奇 美 醫 院 化 學 藥 物 治 療 處 理 法 9. Carla Brutico, RN, OCN. The first FDA-approved treatment for anthracycline extravasation: bringing Totect onboard, and paying for it. COMMUNITY ONCOLOGY. May U.S. Food and Drug Administration Home Page Chemotherapy extravasation injury

7 老 年 黃 斑 病 變 治 療 新 選 擇 - 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 永 康 院 區 徐 秉 裕 藥 師 壹 前 言 眼 球 的 結 構 與 相 機 很 相 似, 眼 球 前 端 的 瞳 孔 讓 光 線 進 入, 作 用 如 同 相 機 的 光 圈 一 樣 視 網 膜 是 一 層 相 當 精 細 的 組 織 層, 就 像 照 相 機 的 底 片, 可 用 來 感 光, 感 光 後 會 將 影 像 傳 往 腦 部 黃 斑 部 是 眼 球 後 部 視 網 膜 最 中 央 的 一 塊 小 區 域, 是 控 制 中 心 視 力 最 重 要 的 部 位, 如 果 發 生 病 變 或 損 傷, 會 使 視 野 中 央 逐 漸 模 糊 或 形 成 黑 影, 視 力 將 大 受 影 響 1,2 貳 認 識 老 年 黃 斑 病 變 一 病 因 與 分 類 黃 斑 病 變 是 因 為 眼 睛 黃 斑 點 脆 弱 的 感 光 細 胞 受 損, 導 致 功 能 無 法 正 常 運 作, 而 使 中 央 視 力 受 到 影 響 的 眼 部 病 變 若 是 由 於 年 齡 因 素 所 引 起 的, 則 屬 於 老 年 黃 斑 病 變 (age-related macular degeneration; 簡 稱 AMD) 老 年 黃 斑 病 變 是 導 致 65 歲 以 上 老 年 人 眼 睛 失 明 的 第 一 大 病 因, 也 是 和 老 化 有 關 的 視 力 退 化 疾 病 之 一, 可 大 略 分 乾 性 與 濕 性 兩 種 類 型 ( 如 圖 一 ) 乾 性 的 黃 斑 病 變 屬 於 較 為 單 純 的 退 化 或 老 化, 病 程 較 長, 約 10 到 30 年, 基 本 上 是 黃 斑 功 能 的 自 然 退 化 和 老 化 所 造 成, 長 出 不 正 常 的 新 生 血 管 機 率 也 較 低, 較 不 易 達 到 失 明 的 程 度 濕 性 的 黃 斑 部 變 性 是 網 膜 下 長 了 不 該 長 的 脈 絡 膜 新 生 血 管, 這 些 新 生 血 管 會 滲 出 液 體 或 出 血, 造 成 視 網 膜 剝 離, 因 此 稱 為 濕 性 ; 濕 性 變 化 進 行 快 速, 可 在 短 時 間 內 造 成 失 明 雖 然 乾 性 老 年 黃 斑 病 變 較 為 常 見, 但 晚 期 或 嚴 重 的 病 患 則 以 濕 性 老 年 黃 斑 病 變 為 主, 而 且 絕 大 部 分 致 盲 個 案 都 屬 晚 期 病 患 值 得 注 意 的 是, 乾 性 老 年 黃 斑 病 變 亦 可 能 會 隨 時 轉 變 為 濕 性 老 年 黃 斑 病 變 1,2 圖 一 正 常 視 網 膜 與 黃 斑 病 變 ( 乾 濕 性 ) 視 網 膜 7

8 二 臨 床 症 狀 與 診 斷 老 年 黃 斑 病 變 最 主 要 的 症 狀 是 持 續 性 及 進 行 性 的 視 力 惡 化 患 者 可 能 會 對 光 線 變 得 敏 感, 又 或 看 見 不 存 在 的 光 線 形 狀 或 顏 色 不 論 乾 性 或 濕 性, 老 年 黃 斑 病 變 往 往 都 不 會 導 致 疼 痛, 若 病 變 只 影 響 其 中 一 隻 眼 睛, 則 早 期 的 老 年 黃 斑 病 變 更 難 被 察 覺 ; 這 是 由 於 沒 有 病 變 的 那 隻 眼 會 彌 補 另 一 隻 眼 的 視 力 損 失, 因 此 患 者 未 必 會 發 現 到 視 力 的 變 化 而 這 些 病 徵 通 常 是 緩 慢 進 行 或 是 快 速 的 惡 化, 常 因 而 造 成 無 法 挽 回 的 視 力 喪 失 1,2 臨 床 常 用 於 診 斷 老 年 黃 斑 病 變 的 方 式 包 括 :( 一 ) 阿 姆 斯 勒 (Amsler Grid) 方 格 表 測 試,( 二 ) 眼 底 檢 查,( 三 ) 螢 光 血 管 造 影,( 四 ) 黃 斑 部 光 學 同 調 斷 層 掃 描 (optical coherence tomography; 簡 稱 OCT) 參 老 年 黃 斑 病 變 的 治 療 老 年 性 黃 斑 部 病 變 的 治 療 方 式 主 要 有 二 大 類 : 雷 射 治 療 與 眼 球 內 注 射 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 : 一 雷 射 治 療 ( 一 ) 雷 射 光 凝 固 治 療 (photocoagulation) 傳 統 的 激 光 凝 固 法 利 用 高 能 量 的 光 線 集 中 在 異 常 增 生 的 血 管, 進 而 將 這 些 出 血 的 血 管 清 除, 阻 止 視 力 衰 退 但 是 根 據 臨 床 報 告 顯 示, 這 種 治 療 方 式 的 復 發 率 極 高, 亦 會 破 壞 一 些 附 近 的 健 康 組 織 及 視 力, 使 得 只 有 少 數 患 者 能 夠 因 接 受 雷 射 治 療 而 獲 得 改 善 2 ( 二 ) 光 動 療 法 (photodynamci therapy; 簡 稱 PDT) 光 動 療 法 結 合 了 藥 物 及 激 光 的 特 點 而 進 行 治 療 一 般 會 先 在 患 者 的 手 臂 注 射 一 種 光 敏 劑 的 藥 物 ( 例 如 verteporfin), 這 種 藥 物 對 光 線 會 產 生 反 應, 進 入 人 體 後 會 沿 著 身 體 的 血 液 流 動, 找 出 並 依 附 在 視 網 膜 上 異 常 增 生 的 血 管 ; 然 後 再 使 用 一 種 冷 性 激 光 照 射 患 者 的 眼 睛, 使 藥 物 活 化 而 發 揮 作 用, 對 於 的 新 生 血 管 具 有 高 度 選 擇 性 的 治 療 效 果 2 ( 三 ) 穿 瞳 熱 療 法 (transpupillary thermotherapy; 簡 稱 TTT) 藉 由 遠 紅 外 光 雷 射 作 用 於 新 生 血 管, 產 生 熱 效 應 以 消 除 病 灶 由 於 未 使 用 染 光 敏 劑, 所 以 專 一 性 較 差 2 二 眼 球 內 注 射 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 近 年 來 的 研 究 發 現, 黃 斑 部 病 變 新 增 血 管 是 血 管 內 皮 生 長 因 子 (vascular endothelial growth factor; 簡 稱 VEGF) 所 造 成,VEGF 是 在 眼 睛 缺 血 缺 氧 的 情 況 下 所 產 生 的 一 種 蛋 白 質, 會 刺 激 不 正 常 的 血 管 生 長 以 及 造 成 血 管 壁 滲 漏, 使 用 VEGF 抑 制 劑 可 以 幫 助 AMD 病 人 抑 制 脈 絡 膜 血 管 新 生, 因 此 VEGF 抑 制 劑 為 當 前 最 主 流 的 治 療 方 式 3 目 前 臨 床 上 使 用 的 代 表 性 藥 物 有 pegaptanib bevacizumab 及 ranibizumab 4 三 種 藥 物 之 基 本 資 料 整 理 如 表 一 所 示 ( 一 )Pegaptanib(Macugen ) Pegaptanib 是 VEGF-165 的 選 擇 性 抑 制 劑, 也 是 最 早 用 於 眼 科 的 VEGF 抑 制 劑 國 內 核 可 適 應 症 為 用 於 治 療 新 生 血 管 性 老 年 性 視 網 膜 黃 斑 部 病 變 患 者 且 最 佳 矯 正 視 力 <=0.5 且 年 紀 >=50 歲 者 其 對 老 年 黃 斑 部 變 治 療 的 效 果 與 以 往 所 用 的 光 動 力 療 法 (PDT) 類 似, 可 控 制 病 情, 減 緩 惡 化 速 度, 但 不 像 光 動 力 療 法 僅 對 部 分 病 灶 有 效, 它 可 用 於 各 種 不 同 病 灶 連 續 治 療 兩 年 後, 約 有 六 成 的 患 者 視 力 維 持 穩 定 5 ( 二 ) Bevacizumab(Avastin ) Bevacizumab 是 單 株 抗 體, 可 結 合 並 抑 制 VEGF-A 的 活 性, 是 最 早 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 ( 簡 稱 FDA) 通 過 用 於 人 體 的 抗 血 管 生 長 因 子 抗 體, 主 要 用 於 治 療 大 腸 癌 約 在 2005 年 開 始 以 OFF-LABEL USE( 非 適 應 症 用 法 ) 用 於 老 年 黃 斑 病 變 有 近 半 數 的 患 者 在 治 療 後, 視 力 獲 得 改 善 ;9 成 以 上 的 患 者 視 力 維 持 穩 定 ; 可 說 是 黃 斑 部 病 變 治 療 的 一 大 突 破 由 於 文 獻 報 告 的 Avastin 臨 床 使 用 病 例 至 今 沒 有 發 現 明 顯 的 副 作 用, 因 而 已 逐 漸 取 代 光 動 力 療 法 6 國 內 也 有 引 進 此 治 療 方 法, 但 健 保 尚 未 納 入 給 付 ( 三 ) Ranibizumab (Lucentis ) Ranibizumab 是 重 組 的 單 株 抗 體, 對 VEGF 具 有 專 一 性 的 拮 抗 作 用, 其 分 子 較 bevacizumab 小, 組 織 穿 透 力 較 好, 藥 效 較 快 ; 但 也 因 為 分 子 較 小, 自 眼 組 織 消 除 較 快, 所 以 需 要 每 個 月 注 射 一 次 來 維 持 效 果, 價 格 也 遠 比 bevacizumab 昂 貴 年 被 FDA 核 准 使 用 於 黃 斑 病 變, 國 8

9 內 亦 有 核 可 使 用 上 述 三 種 抗 血 管 生 長 因 子 藥 物 皆 是 以 眼 內 注 射 方 式 投 藥, 也 就 是 用 針 筒 將 藥 物 以 極 細 針 頭 直 接 注 射 到 眼 球 玻 璃 體 內 這 種 眼 內 注 射 方 式 可 能 引 起 眼 內 炎 以 及 視 網 膜 剝 離 等 併 發 症, 嚴 重 時 必 須 儘 速 以 手 術 治 療, 雖 然 發 生 機 率 不 高, 但 仍 須 密 切 注 意, 以 免 造 成 視 力 喪 失 的 危 險 抗 血 管 生 長 因 子 藥 物 作 用 機 轉 建 議 劑 量 可 能 的 副 作 用 表 一 治 療 黃 斑 病 變 之 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 Pegaptanib (Macugen ) 僅 結 合 VEGF-165 注 射 0.3 mg, 每 六 週 一 次, 若 視 力 有 改 善 可 持 續 治 療 眼 內 炎 視 網 膜 剝 離 眼 內 出 血 感 染 Bevacizumab (Avastin ) 結 合 VEGF 的 所 有 亞 型 注 射 1 mg 或 1.25mg, 每 月 一 次, 可 持 續 治 療 至 症 狀 緩 解 眼 內 炎 視 網 膜 剝 離 眼 內 出 血 感 染 眼 壓 升 高 血 栓 栓 塞 Ranibizumab (Lucentis ) 結 合 VEGF 的 所 有 亞 型 注 射 0.5 mg, 每 月 一 次, 連 續 三 個 月, 視 效 果 評 估 是 否 需 要 繼 續 治 療 眼 內 炎 視 網 膜 剝 離 眼 內 出 血 感 染 國 內 核 可 使 用 有 無 有 健 保 給 付 無 無 無 肆 如 何 預 防 老 年 黃 斑 病 變 預 防 老 年 黃 斑 病 變 的 發 生 可 以 從 下 列 方 面 著 手 : 一 定 期 檢 查 美 國 眼 科 學 會 建 議, 年 齡 介 於 40 至 64 歲 而 無 症 狀 者, 應 每 2 至 4 年 接 受 眼 科 檢 查 65 歲 以 上 則 應 每 1 至 2 年 進 行 一 次 檢 查 二 戒 菸 吸 煙 與 老 年 黃 斑 病 變 的 風 險 呈 劑 量 相 關 的 關 係, 因 此 戒 煙 有 助 於 降 低 風 險 8 三 飲 食 高 脂 高 膽 固 醇 的 食 物 可 能 會 阻 礙 血 流, 增 加 老 年 黃 斑 病 變 的 機 率 ; 根 據 研 究 顯 示, 黃 體 素 維 生 素 ( 包 括 維 生 素 C E β- 胡 蘿 蔔 素 ) 及 礦 物 質 鋅 ( 硒 銅 ) 可 能 有 助 延 緩 老 年 黃 斑 病 變 的 惡 化 8 四 避 免 過 度 的 陽 光 曝 曬 過 度 接 觸 陽 光 及 紫 外 線 是 老 年 黃 斑 病 變 的 風 險 因 素 之 一, 宜 避 免 之 伍 結 語 以 往 黃 斑 部 病 變 的 治 療 皆 以 雷 射 治 療 為 主, 不 論 是 舊 的 燒 灼 雷 射, 或 是 近 幾 年 發 展 的 光 動 療 法, 接 受 治 療 的 病 人 大 部 份 都 只 能 控 制 住 視 力 不 再 惡 化 目 前 一 些 血 管 內 皮 生 長 素 抗 制 劑 已 獲 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 認 可, 可 以 透 過 直 接 注 射 於 病 灶 部 位 治 療 老 年 黃 斑 病 變 ; 根 據 國 外 大 型 的 臨 床 研 究 發 現, 接 受 眼 內 注 射 血 管 內 皮 生 長 素 抗 制 劑 的 病 人 大 部 份 都 能 維 持 或 改 善 視 力, 而 且 效 果 能 達 兩 年 之 久, 這 也 提 供 了 老 年 黃 斑 病 變 患 者 治 療 的 新 契 機 陸 參 考 文 獻 1. Holz, FG, Wolfensberger, TJ, Piguet, B, et al. Bilateral macular drusen in age-related macular degeneration. Prognosis and risk factors. Ophthalmology 1994;101: Jager, RD, Mieler, WF, Miller, JW. Age-related macular degeneration. N Engl J Med 2008; 358:

10 3. Tolentino, MJ, McLeod, DS, Taomoto, M, et al. Pathologic features of vascular endothelial growth factor-induced retinopathy in the nonhuman primate. Am J Ophthalmol 2002; 133: U M Schmidt-Erfurth, G Richard, A Augustin, et al Guidance for the treatment of neovascular age-related macular degeneration Acta Ophthalmol. Scand. 2007;85: Gragoudas, ES, Adamis, AP, Cunningham,ET Jr, et al. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004; 351: Bashshur, ZF, Haddad, ZA, Schakal, A, et al. Intravitreal Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age-related Macular Degeneration: A One-year Prospective Study. Am J Ophthalmol 2008; 145(2): Rosenfeld, PJ, Brown, DM, Heier, JS, et al.ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355: Cho, E, Seddon, JM, Rosner, B, et al. Prospective study of intake of fruits, vegetables, vitamins, and carotenoids and risk of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 2004;122:

11 壹 前 言 畢 賽 氏 症 (Behcet's Disease)- 古 絲 綢 之 路 病 柳 營 院 區 李 春 瑾 藥 師 畢 賽 氏 症 (Behcet's Disease; 簡 稱 BD) 是 一 種 以 血 管 炎 為 病 變 所 造 成 的 慢 性 自 體 免 疫 性 疾 病, 主 要 以 反 覆 性 口 腔 潰 瘍 生 殖 器 潰 瘍 和 眼 葡 萄 膜 炎 為 病 徵 之 症 候 群 1 它 是 個 古 老 的 疾 病, 在 公 元 前 五 世 紀 古 代 醫 師 就 已 發 現, 而 後 在 1937 年 由 土 耳 其 皮 膚 科 醫 師 Hulusi Behcet 第 一 位 明 確 描 述 此 病 症, 因 此 後 人 稱 為 畢 賽 氏 症 (Behcet's Disease), 又 或 稱 為 眼 口 生 殖 器 症 候 群 (ocular-oral-genital syndrome) 畢 賽 氏 症 的 發 生 遍 佈 於 世 界 各 地, 其 真 正 的 發 生 率 仍 未 明 確, 多 數 集 中 於 地 中 海 沿 岸 中 東 和 遠 東 地 區, 其 中 以 土 耳 其 患 者 最 多, 發 生 率 約 420 人 /10 萬 人 2, 而 英 美 等 西 方 國 家 發 生 率 約 人 /10 萬 人 3 ; 男 性 與 女 性 罹 患 比 率 不 一, 會 因 地 區 而 有 所 差 異, 好 發 年 齡 為 20 歲 至 40 歲 之 間 由 於 此 病 症 地 理 分 佈 於 於 北 緯 30 度 至 40 度 之 間 的 亞 洲 和 歐 洲 地 區, 此 位 置 沿 著 古 代 絲 綢 之 路 分 布, 故 又 稱 為 古 絲 綢 之 路 病 (Old Silk Road Disease) 貳 病 因 學 造 成 畢 賽 氏 症 的 真 正 病 因 尚 不 明 確, 可 能 是 特 異 性 疾 病 或 綜 合 多 種 病 因 ; 但 根 據 一 些 研 究 顯 示, 可 能 與 遺 傳 及 環 境 因 子 有 關 一 遺 傳 因 子 此 病 症 與 遺 傳 因 子 有 相 當 的 關 聯 性 許 多 研 究 發 現,HLA-B5 及 HLA-B51 為 本 病 的 好 發 基 因 重 症 的 畢 賽 氏 症 有 HLA-B51 者 較 高 ; 沙 國 患 者 的 HLA-B51 檢 出 率 為 72%, 而 正 常 者 只 為 26%; 日 本 之 畢 賽 氏 症 病 患 中 HLA-B51 為 陽 性 者 有 57%, 而 正 常 者 為 12%; 顯 示 HLA-B51 在 土 耳 其 日 本 地 中 海 國 家 的 人 民 有 較 高 的 比 例, 亦 有 較 高 盛 行 率, 但 HLA-B51 並 無 法 顯 示 病 患 所 表 現 出 的 症 狀 及 嚴 重 度 4 二 環 境 因 子 與 環 境 的 感 染 有 相 當 關 聯 性 病 毒 感 染 如 EB 病 毒 單 純 皰 疹 病 毒 C 型 肝 病 毒 parvovirus B19 病 毒 等 5 ; 細 菌 感 染 可 能 與 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 結 核 桿 菌 感 染 有 關, 甚 至 梅 毒 感 染 也 有 相 關 ; 許 多 研 究 發 現, 與 細 菌 之 heat shock protein 有 關, 會 引 發 嗜 中 性 白 血 球 功 能 亢 進, 促 使 嗜 中 性 白 血 球 產 生 過 氧 化 物 的 功 能 增 強 日 本 遠 東 地 區 為 畢 賽 氏 症 好 發 地 區, 但 僑 居 歐 美 等 地 之 後 裔, 其 患 有 此 症 者 並 不 多 見, 而 在 高 比 例 好 發 地 區 居 住 或 旅 行 者, 患 者 感 染 增 加, 因 此 環 境 污 染 亦 是 原 因 之 一 參 臨 床 表 徵 畢 賽 氏 症 於 臨 床 上 的 主 要 特 徵 為 : 一 口 腔 黏 膜 性 潰 瘍 口 腔 反 覆 性 潰 瘍 為 此 病 症 主 要 之 病 徵 大 多 數 病 患 會 首 先 出 現 口 腔 黏 膜 潰 瘍, 常 見 於 嘴 唇 齒 齦 頰 和 舌 部 等 黏 膜 部 位, 嚴 重 的 潰 瘍 會 擴 散 至 整 個 胃 腸 道 潰 瘍 的 型 態 可 能 呈 現 單 個 或 數 個, 大 小 不 一 ( 直 徑 < 10 mm) 且 疼 痛, 可 自 癒 但 又 會 再 度 復 發, 具 有 一 定 之 週 期 性 11

12 二 生 殖 器 外 部 的 潰 瘍 : 常 發 生 在 口 腔 病 變 之 後, 其 病 灶 會 先 出 現 紅 斑 或 丘 疹, 之 後 形 成 膿 皰, 男 性 好 發 於 陰 囊 陰 莖, 女 性 主 要 發 生 於 陰 唇 陰 道 黏 膜 子 宮 頸 等 ; 生 殖 器 潰 瘍 通 常 無 疼 痛 感, 但 因 該 部 位 常 受 到 摩 擦 而 感 疼 痛, 復 發 率 較 低 但 傷 口 較 大, 一 般 會 自 然 痊 癒 但 易 留 下 疤 痕 6 三 皮 膚 病 變 : 其 表 徵 型 態 多 樣, 以 結 節 性 紅 斑 (erythema nodosum) 及 毛 囊 性 皮 疹 為 最 常 見, 多 出 現 於 下 肢 胸 背 部 手 臂 頸 部 和 面 部, 此 種 病 變 常 於 7 至 14 天 內 消 失, 但 常 復 發, 病 灶 消 退 後 可 留 下 一 些 色 素 沈 著 另 一 種 較 少 見 皮 膚 病 變 可 會 有 皮 膚 針 刺 反 應 以 及 皮 下 血 栓 性 靜 脈 炎 四 眼 部 病 變 : 主 要 以 虹 膜 炎 角 膜 炎 脈 絡 膜 炎 視 網 膜 血 管 炎 為 主 可 能 會 引 起 虹 膜 睫 狀 體 和 視 網 膜 血 管 病 變, 且 反 覆 性 的 葡 萄 膜 炎 和 血 管 炎, 可 能 造 成 嚴 重 的 視 網 膜 剝 離 和 神 經 萎 縮 而 引 起 視 力 減 退 視 力 喪 失 畏 光 最 後 導 致 失 明 ; 一 般 約 30 至 70% 的 病 人 發 病 的 2 至 3 年 後 會 出 現 眼 部 病 變, 且 男 性 較 女 性 嚴 重 除 以 上 四 種 主 要 特 徵 外, 尚 可 引 起 其 他 部 位 的 變 化, 如 心 血 管 系 統 病 變 關 節 炎 消 化 系 統 中 樞 神 經 系 統 呼 吸 系 統 和 泌 尿 系 統 病 變 血 管 炎 可 能 引 起 血 管 系 統 病 變, 發 生 於 表 層 和 深 層 的 動 靜 脈 包 括 靜 脈 炎 靜 脈 栓 塞 動 脈 炎 心 包 膜 炎 等 ; 消 化 系 統 可 能 影 響 整 個 消 化 道, 常 會 產 生 腹 痛 噁 心 嘔 吐 出 血 等 ; 中 樞 神 經 系 統 引 起 的 病 變 可 能 有 腦 膜 炎 腦 炎 良 性 腦 壓 上 昇 及 腦 幹 小 腦 脊 髓 和 周 邊 神 經 系 統 的 血 管 炎, 侵 犯 神 經 系 統 為 畢 賽 氏 症 嚴 重 併 發 症 之 一, 常 會 導 致 死 亡 ; 呼 吸 系 統 常 見 於 肺 部 的 病 變, 造 成 咳 嗽 胸 痛 等 症 狀 ; 泌 尿 系 統 以 腎 炎 為 主, 可 能 出 現 蛋 白 尿 及 血 尿 肆 診 斷 畢 賽 氏 症 的 診 斷 主 要 以 臨 床 症 狀 為 依 據, 但 目 前 臨 床 上 仍 根 據 1990 年 畢 賽 氏 症 國 際 研 究 委 員 會 (the International Study Group for Behcet's Disease 1990) 7 所 制 定 的 診 斷 標 準 來 做 準 則 : 一 主 要 條 件 : 口 腔 黏 膜 反 復 發 作 性 潰 瘍 : 由 醫 師 觀 察 到 或 患 者 主 訴 口 腔 有 鵝 口 瘡 樣 的 潰 瘍, 一 年 內 反 覆 發 作 3 次 以 上 二 次 要 條 件 : ( 一 ) 反 覆 性 生 殖 器 潰 瘍 : 由 醫 師 觀 察 到 或 患 者 主 訴 生 殖 器 具 有 潰 瘍 或 傷 疤 ( 二 ) 眼 部 病 變 : 由 眼 科 醫 師 發 現 眼 部 葡 萄 膜 炎, 以 裂 隙 燈 檢 查 玻 璃 體 內 可 見 有 細 胞, 視 網 膜 血 管 炎 ( 三 ) 皮 膚 病 變 : 由 醫 師 觀 察 到 或 患 者 主 訴 皮 膚 有 結 節 紅 斑 樣 病 變 偽 毛 囊 炎 囊 性 丘 疹 丘 疹 膿 疱 型 皮 疹 ( 未 服 用 類 固 醇 而 出 現 者 ) ( 四 ) 針 刺 試 驗 陽 性 反 應 ( positive pathergy test ): 以 20 號 無 菌 針 頭, 斜 行 刺 入 皮 內, 經 24 至 48 小 時 後 由 醫 師 判 斷 結 果 為 陽 性 者 其 診 斷 準 則 為 具 有 主 要 條 件 與 兩 項 次 要 條 件 以 上 者, 可 高 度 診 斷 為 畢 賽 氏 症 ; 若 病 患 合 併 有 關 節 炎 血 管 炎 血 管 栓 塞 消 化 道 潰 瘍 中 樞 神 經 系 統 病 變 呼 吸 和 泌 尿 系 統 病 變, 更 有 助 於 確 定 此 疾 病 之 診 斷 雖 然 在 診 斷 的 過 程 中 抽 血 檢 驗 對 成 立 診 斷 並 沒 有 幫 助, 但 是 臨 床 上 仍 是 可 見 到 病 人 的 ESR CRP 值 上 升, 白 血 球 增 多 (leukocytosis) 的 情 形 12

13 伍 治 療 雖 有 有 許 多 關 於 畢 賽 氏 症 的 研 究, 但 目 前 尚 無 有 效 根 治 方 法 在 治 療 上 則 針 對 其 不 同 症 狀 給 予 適 當 治 療, 且 需 要 聯 合 內 科 眼 科 和 皮 膚 科 醫 師 合 併 治 療 治 療 畢 賽 氏 症 的 首 要 目 標 為 控 制 症 狀 的 惡 化, 愈 早 期 抑 制 發 炎 反 應 愈 可 預 防 器 官 損 傷, 常 使 用 抗 發 炎 劑 和 免 疫 抑 制 劑 治 療 藥 物 以 合 併 用 藥 為 主, 以 求 藥 物 在 最 小 的 副 作 用 下 達 到 最 大 的 療 效 一 局 部 性 治 療 : 口 腔 潰 瘍 的 治 療 可 局 部 使 用 類 固 醇 藥 膏 每 日 3-4 次 ; 或 含 漱 劑 - prednisolone 5 毫 克 /20 毫 升 的 水, 每 日 4 次 ; 或 類 固 醇 的 吸 入 劑 治 療 生 殖 器 潰 瘍 可 用 類 固 醇 藥 膏 塗 抹 患 處, 但 不 建 議 長 期 使 用 以 避 免 皮 膚 萎 縮 對 於 輕 度 眼 部 疾 病, 可 使 用 散 瞳 劑 及 類 固 醇 眼 用 藥 物 來 治 療 8 二 全 身 性 治 療 (` 一 ) 類 固 醇 靜 脈 給 予 類 固 醇 藥 物 主 要 用 於 急 性 重 症 患 者, 如 急 性 眼 葡 萄 膜 炎 神 經 畢 賽 氏 症 急 性 發 作 時, 常 與 calcineurin inhibitors 或 其 他 免 疫 抑 制 劑 併 用 ; 類 固 醇 合 併 cyclosporin 對 於 眼 病 的 治 療 有 協 同 作 用 口 服 類 固 醇 使 用 療 程 宜 短, 待 症 狀 緩 解 須 及 時 減 量 或 停 藥 9 ( 二 )Calcineurin inhibitors (cyclosporin 與 tacrolimus) 1. Cyclosporine 主 要 用 於 治 療 重 度 的 畢 賽 氏 症 對 於 眼 部 疾 病 可 減 少 發 作 頻 率 和 減 輕 急 性 葡 萄 膜 炎 之 嚴 重 度 ; 在 許 多 的 研 究 中 顯 示, 對 於 初 期 畢 賽 氏 症 的 療 效 優 於 cyclophosphamide; 另 外 更 有 報 告 顯 示, 對 黏 膜 皮 膚 疾 病 聽 力 喪 失 血 栓 靜 脈 炎 和 全 身 性 的 症 狀 都 有 不 錯 的 療 效 ; 但 對 於 高 血 壓 及 腎 損 傷 患 者, 不 建 議 長 期 使 用 cyclosporine 所 產 生 的 神 經 系 統 副 作 用 可 能 加 重 畢 賽 氏 症 患 者 產 生 神 經 系 統 的 病 變, 因 此 對 於 患 有 中 樞 神 經 病 變 者 應 避 免 使 用 Tacrolimus 其 作 用 機 轉 相 似 於 cyclosporine, 用 於 治 療 畢 賽 氏 症 之 難 治 後 期 眼 葡 萄 膜 炎 對 於 cyclosporine 與 tacrolimus 這 兩 種 免 抑 抑 制 劑 的 選 用, 主 要 根 據 其 產 生 之 副 作 用 做 區 別 cyclosporine 和 tacrolimus 皆 會 產 生 腎 毒 性 高 血 壓 與 神 經 毒 性 等, 然 而 tacrolimus 則 較 少 產 生 高 血 脂 症,cyclosporine 則 對 於 糖 尿 病 患 者 影 響 較 小 ; 相 較 於 cyclosporine, tacrolimus 較 少 誘 發 多 毛 症 齒 齦 增 生 的 症 狀, 病 人 有 較 好 的 順 從 性 ( 三 )Cyclophosphamide 脈 衝 靜 脈 注 射 cyclophosphamide 用 於 治 療 眼 葡 萄 膜 炎 最 有 效, 主 要 用 於 較 嚴 重 的 畢 賽 氏 症, 但 其 造 成 骨 髓 抑 制 及 出 血 性 膀 胱 炎 的 副 作 用 限 制 它 的 使 用, 可 使 用 calcineurin inhibitors 及 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 (anti-tnf) 來 替 代 ( 四 )Azathioprine Azathioprine 是 一 種 疾 病 調 節 修 飾 劑, 可 單 獨 或 合 併 其 他 免 疫 抑 制 劑 使 用 有 研 究 顯 示, 每 日 給 予 azathioprine2.5 毫 克 / 公 斤 可 減 少 眼 部 疾 病 的 發 生 頻 率 及 嚴 重 度, 且 對 於 骨 關 節 炎 口 腔 生 殖 器 潰 瘍 的 療 效 比 單 獨 使 用 類 固 醇 治 療 要 好, 愈 早 期 給 予 azathioprine 治 療 愈 能 改 善 其 預 後 11 ( 五 )Infliximab and etanercept 為 一 種 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 (anti-tnf) 作 用 劑 infliximab 用 於 治 療 畢 賽 氏 症 的 研 究 首 見 於 2001 年, 起 初 使 用 於 眼 部 的 葡 萄 膜 炎 及 嚴 重 腸 道 發 炎 疾 病, 之 後 用 於 嚴 重 的 生 殖 器 潰 瘍 和 腦 血 管 炎, 常 用 於 傳 統 免 疫 抑 制 劑 難 以 治 療 之 單 一 器 官 或 全 身 性 症 狀 之 疾 病 etanercept 亦 可 用 於 畢 賽 氏 症 的 治 療, 13

14 但 其 療 效 尚 未 明 確 此 類 藥 物 常 用 於 治 療 重 度 惡 化 的 畢 賽 氏 症, 但 其 缺 乏 明 確 的 療 效 及 昂 貴 的 價 格 限 制 它 的 使 用 12 ( 六 )Interferon- alpha (INF- alpha) 是 一 種 生 物 製 劑, 使 用 於 畢 賽 氏 症 的 引 起 皮 膚 黏 膜 疾 病 眼 部 疾 病 和 關 節 症 狀 每 週 三 次 給 予 INF- alpha IU 至 IU 劑 量, 可 有 效 減 少 口 腔 潰 瘍 和 膿 包 皮 疹, 但 其 價 格 和 類 流 感 症 狀 之 副 作 用 限 制 它 的 使 用, 常 用 於 治 療 輕 至 中 度 畢 賽 氏 症 13 ( 七 )Thalidomide 具 免 疫 調 節 劑 多 樣 的 特 性, 可 調 降 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 的 產 生, 對 於 反 覆 性 口 腔 潰 瘍 及 皮 膚 紅 斑 結 節 具 有 療 效, 但 其 致 畸 胎 和 週 邊 神 經 炎 的 副 作 用 限 制 它 的 使 用, 因 此 thalidomide 用 於 畢 賽 氏 症 的 治 療 應 做 進 一 步 考 量 14 ( 八 )Pentoxifylline 為 另 一 種 anti -TNF 作 用 劑, 對 於 畢 賽 氏 症 所 造 成 的 口 腔 潰 瘍 很 有 療 效 pentoxifylline 用 於 週 邊 血 管 疾 病, 主 要 的 作 用 在 抑 制 各 種 發 炎 物 質 (cytokines) 的 產 生, 特 別 是 TNF, 它 藉 由 透 過 顆 粒 溶 解 酶 作 用 進 而 抑 制 CD8+ T 淋 巴 細 胞 作 用, 此 外, 它 亦 可 抑 制 自 由 基 的 產 生 及 減 少 中 性 淋 巴 球 的 誘 發 所 造 成 組 織 的 傷 害 雖 然 目 前 尚 無 研 究 的 建 立, 但 有 些 零 星 報 告 指 出 pentoxifylline 對 於 畢 賽 氏 症 是 有 效 的, 特 別 是 針 對 口 腔 潰 瘍 的 治 療 ( 九 )Colchicine 為 白 血 球 細 胞 功 能 抑 制 劑, 具 抗 發 炎 作 用, 可 抑 制 嗜 中 性 粒 細 胞 之 趨 化 對 於 結 節 性 紅 斑 和 關 節 炎 的 治 療 有 效, 但 對 於 眼 部 病 變 口 腔 潰 瘍 較 無 療 效 另 有 研 究 顯 示,colchicine 對 於 黏 膜 皮 膚 及 關 節 症 狀 也 有 療 效, 每 日 給 予 1 至 2 毫 克 的 colchicine 對 於 輕 中 度 的 畢 賽 氏 症 有 好 的 療 效 15 陸 結 語 畢 賽 氏 症 是 一 種 反 覆 發 作 的 慢 性 疾 病, 其 預 後 與 病 變 部 位 發 作 嚴 重 程 度 及 復 發 頻 率 有 直 接 相 關 嚴 重 眼 部 病 變 可 能 導 致 失 明, 中 樞 神 經 系 統 病 變 則 易 造 成 永 久 性 的 傷 害 或 血 管 病 變 產 生 時, 其 復 發 率 及 死 亡 率 也 明 顯 升 高, 預 後 亦 較 差 因 此, 對 此 疾 病 的 相 關 訊 息 應 有 所 認 識, 以 期 能 早 期 診 斷 並 給 與 適 當 正 確 的 治 療 柒 參 考 文 獻 1. Sara E, Marshall. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2004; 3: Idil A, Gurler A, Boyvat A, et al. The prevalence of Behcet s disease above the age of 10 years. The results of a pilot study conducted at the Park Primary Health Care Center in Ankara, Turkey. Ophthalmic Epidemiology 2002; 9: PoonW, Verity DH, Larkin GL, Graham EM & Stanford MR. Behcet s disease in patients of west African and Afro-Caribbean origin. British Journal of Ophthalmology 2003; 87: Gurgey A, Balta G & Boyvat A. Factor V Leiden mutation and PAI-1 gene 4G/5G genotype in thrombotic patients with Behcet s disease. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2003; 14: Sakane T, Takeno M, Suzuki N & Inaba G. Behcet s disease. New England Journal of Medicine 1999; 341: Sakane T, Takeno M, Inaba G. Carrent Concepts: Behcet s Disease. NEJM 1999;17: Kaklamani VG & Kaklamanis PG. Treatment of Behcet s disease an 14

15 update. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2001; 30: Kotake S, Higashi K, Yoshikawa K, Sasamoto Y, Okamoto T & Matsuda H. Central nervous system symptoms in patients with Behcet disease receiving cyclosporine therapy. Ophthalmology 1999; 106: Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P & Markomichelakis NN. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behcet s disease. Lancet 2001; 358: Georgiou S, Monastirli A, Pasmatzi E, Gartaganis S, Goerz G & Tsambaos D. Efficacy and safety of systemic recombinant interferon-alpha in Behcet s disease. Journal of Internal Medicine 1998; 243: Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behcet s syndrome. Arthritis and Rheumatism 2001; 44: Fikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P & Markomichelakis NN. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behcet s disease. Lancet 2001; 358: Georgiou S, Monastirli A, Pasmatzi E, Gartaganis S, Goerz G & Tsambaos D. Efficacy and safety of systemic recombinant interferon-alpha in Behcet s disease. Journal of Internal Medicine 1998; 243: Powell RJ. New roles for thalidomide. British Medical Journal 1996; 313: Urdakul S, Mat C, Tuzun Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behcet s syndrome. Arthritis and Rheumatism 2001; 44:

16 99 年 1~6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 藥 一 級 交 互 作 給 途 用 藥 徑 物 品 案 藥 例 數 給 途 藥 徑 案 百 例 分 數 比 之 可 不 能 良 發 反 生 應 發 不 反 生 良 應 案 數 例 目 1165) 注 射 噁 律 不 嘔 整 吐 A B ( ) / digoxin furosemide 168 (13.1 %) 0 心 跳 異 常 potassium 163 (12.7 %) 0 口 服 腸 溶 膜 衣 chloride 口 服 出 血 perindopril 120 (9.4 %) 0 valsartan 76 (5.9 %) 0 Aspirin warfarin 74 (5.8 %) 0 warfarin (5.1 %) 項 總 ( 99 年 1 月 ~6 月 永 康 院 區 電 腦 搜 尋 住 院 病 患 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 數 共 計 1282 件 ; 未 有 發 生 不 良 反 應 症 狀 之 案 例 案 例 數 百 分 比 5% 之 一 級 藥 物 交 互 作 用 資 料 表 列 如 下 : spironolactone spironolactone 口 spironolactone 口 服 Amiodarone 錠 口 服 66 血 0 16