2010 年美国运动医学会 / 美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读 孙子林 刘莉莉 1 发布新指南的背景目前, 在世界范围内糖尿病已经成为广泛播散的流行病 [1] 我国已超越印度成为糖尿病第一大国 [2], 据推算, 中国现有 9240 万成年人罹患糖尿病, 还有 1.482 亿成年人正处于糖尿病前期 因此, 糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题 尽管规律的体育运动可以改善糖尿病患者血糖控制, 增加胰岛素敏感性, 还有利于减轻体重 控制血脂和血压 降低大血管和微血管并发症发生风险, 但大多数罹患糖尿病的人群对于体育运动的态度并不积极 [3-7] 鉴于此, 美国运动医学会 (American College of Sports Medicine,ACSM) 和美国糖尿病学会 (American Diabetes Association,ADA) 综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果, 运用循证医学的方法进行评价, 再次联合推出 2010 年糖尿病运动新指南 ( 以下简称新指南 ) 2 新指南的主题内容新指南全文包括 10 个主题 : 运动的急性作用 运动的慢性作用 体育运动和 2 型糖尿病的预防 体育运动和妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus,gdm) 运动前评估 2 型糖尿病患者参与体育运动的建议方案 非最佳血糖控制的运动 药物对运动反应的作用 糖尿病远期并发症的运动以及糖尿病患者运动的采纳和维持 分述如下 2.1 运动的急性作用急性体育运动通常是通过增强血糖的摄取来合成糖原以及通过刺激肌内脂肪氧化和脂肪储存来发挥作用 更长运动持续时间或更强运动强度的体育运动能够更长时间且较敏锐的增加参与葡萄糖代谢和胰岛素信号转导的蛋白的表达和 ( 或 ) 活性作用, 改善肌肉组织对胰岛素的敏感性, 进而增强骨骼肌对胰岛素的应答 [5] 在 2 型糖尿病患者体内胰岛素刺激的血糖摄取进入骨骼肌是受损的, 而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或 2 型糖尿病而受损 (ACSM 证据分级 A)
2.2 运动的慢性作用有氧训练和抗阻训练都能改善胰岛素作用 血糖控制 肌内脂肪 氧化以及储存 (ACSM 证据分级 B) 运动对血脂的影响结果不一, 运动可引起低密度脂 蛋白胆固醇 LDL-C) 的轻度降低, 但对高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 或三酰甘油 (TG) 水平的改变却无任何作用 体重减轻联合体育运动, 可能比单独的有氧运动更有利于血脂水 平的改变 (ACSM 证据分级 C) 有氧训练可轻微的降低收缩压, 但降低舒张压却很少见 (ACSM 证据分级 C) 观察性研究认为较高水平的体育运动和体育健身与较低的总括性 死亡率和心血管事件死亡率是相关的 ACSM 证据分级 C) 抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重 量 (ACSM 证据分级 A) 体育运动的推荐等级或许能产生体重减轻的效应 但是, 若仅 仅依靠单独运动来减轻体重, 运动量最高达 60min/d 是需要的 (ACSM 证据分级 C) 增 加体育运动和体育健身可以减少 2 型糖尿病患者的抑郁症状, 并能改善与健康相关的生活 质量 (quality of life,qol)(acsm 证据分级 B) [8-2.3 体育运动和 2 型糖尿病的预防规律的体育运动能预防或延缓 2 型糖尿病的发生 9] [10] 中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变 ( 即 1 天 1 次或 2 次持续 20 分钟的低 / 中等强度运动 10 分钟的剧烈运动或仅仅 5 分钟的更为剧烈的运动 ) 就能明显减少 46% 的 糖尿病发生风险 国外的芬兰糖尿病预防研究 (diabetes prevention study,dps) [11] 和美 国糖尿病预防计划 (diabetes prevention program,dpp) [12] 研究结果发现通过饮食和增 加体育运动来强化生活方式的改变降低了 58% 的糖尿病发生率并且在 DPP 研究中生活方式 改变组比二甲双胍组 ( 降低 31% 的糖尿病发生率 ) 效果更好 因此体育运动在预防 2 型糖 尿病方面扮演着很重要的角色, 至少应该推荐进行 2.5 小时 / 周的中等强度至剧烈强度的体 育运动, 作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的 2 型糖尿病的发生 (ACSM 证据 分级 A,ADA 推荐等级 A) 2.4 体育运动和 GDM 体育运动应作为预防 GDM 以及减少未来发生 2 型糖尿病的一种 措施 (ACSM 证据分级 C) 随机对照试验结果显示参加体育运动的妇女有着更好的血糖 控制, 更低的空腹和餐后血糖浓度, 并且改善了心肺功能 建议在运动师的监督下进行中等
强度的运动, 可以选择步行 上肢功率计运动等不引起胎儿痛苦或子宫收缩的运动方式, 运 动时间以 20~30 分钟为宜, 并且注意适当运动后加餐, 避免低血糖的发生 [13] 2.5 运动前评估运动治疗应在医生指导下进行因为糖尿病患者多合并相关并发症如 心血管疾病 (cardiovascular disease,cvd) 高血压 严重的外周神经病变 严重的自 主神经病变 增殖前期糖尿病性视网膜病变或者增殖性视网膜病变这使得保证运动的安全性 尤为重要 对于糖尿病患者来说, 由于糖尿病运动往往比患者日常生活的活动量要剧烈, 应 该首先咨询医生或专业的运动医生, 根据各自的血糖控制 体能 用药和并发症筛查状况, 决定是否需要进行运动前的 ECG 运动应激试验, 以避免运动不当诱发 CVD 急性事件发生 或加重并发症的进展对于有无症状的低冠状动脉疾病 (coronary artery disease,cad) 发 生风险的个体而言,ECG 运动应激试验不被推荐, 但是对于高危人群应推荐进行 ECG 运 动应激试验 (ACSM 证据分级 CADA 推荐等级 C) ECG 运动应激试验更适合对具有以下一条或多条危险因素的 CVD 高危人群在开始运 动前推荐进行 1) 年龄 >40 岁, 无论有无糖尿病以外的 CVD 高危因素 2) 年龄 >30 岁, 并且糖尿病病程超过 10 年, 或合并高血压 吸烟 血脂异常 增殖 性视网膜病变或增殖前期视网膜病变, 出现包括微量蛋白尿在内的肾脏病变 3) 无论年龄, 出现下列任何一种情况 : 已知的或怀疑的 CAD 脑血管疾病和 ( 或 ) 外 周动脉疾病 (peripheral arterial disease,pad) 自身免疫性神经病变 已经出现肾衰竭 的终末期肾脏病变 2.6 糖尿病患者参与体育运动的建议方案运动疗法的目的是通过不同的运动形式 运 动强度运动时间和运动频率达到对疾病的治疗效果和其他自我照顾行为一样, 实施和持续运 动疗法的困难也是因人而异各不相同的 时间因素可能成为运动疗法融入糖尿病患者日常生 活的潜在障碍 此外, 参与体育运动的建议方案也需要根据糖尿病的不同发展阶段进行相应 调整 因此, 如何设计和实施一个高效可行的糖尿病患者参与体育运动的建议方案, 如何充
分发挥患者的主观能动性, 如何对运动疗法进行监督和调控, 以及如何根据存在的困难度身设计个体化的长期运动方案, 都是面临的挑战 总体来说, 应该鼓励糖尿病患者无论采取何种运动方式都要尽可能增加运动和日常活动 有氧运动是糖尿病预防和管理传统处方里的运动形式 2 型糖尿病患者应该每周至少 3 天, 完成至少 150 分钟的中等强度至剧烈强度的有氧运动, 但 2 次有氧运动之间不应超过连续的 2 天 (ACSM 证据分级 B,ADA 推荐等级 B), 包括步行 慢跑 骑自行车 爬山 游泳 跳舞 打太极拳 徒手体操 带哑铃及适当的健身器进行的四肢运动 ; 也可在室内进行跑步机 固定自行车等活动 一般来说, 老年糖尿病患者和从未锻炼过的糖尿病患者, 选择快走是比较好的有氧运动形式 这样的锻炼速度较慢, 能够使运动始终保持在低强度下进行 除了有氧训练,2 型糖尿病患者每周应至少进行 2~3 天中等强度至剧烈强度的抗阻训练 (ACSM 证据分级 B,ADA 推荐等级 B) 在进行有氧训练的同时, 也应重视抗阻训练对 2 型糖尿病患者骨骼肌内代谢和骨骼肌功能的改善作用 抗阻训练主要有举重训练和自由力量训练 运动方法依据患者的个人爱好 身体状况 运动能力来选择抗阻训练通常需要依赖器械, 初始运动者整个运动过程都需要监督指导 常用的抗阻训练方法有中等强度循环抗阻训练 (moderate intensity circuit resistance training,micrt) 和高强度抗阻训练 (h igh intensity resistance training,hirt) 目前, 有氧运动训练和抗阻运动训练的联合是推荐的 (ACSM 证据分级 B,ADA 推荐等级 C) 2 型糖尿病患者进行每周 3 次的联合训练对于血糖的控制可能比单独进行有氧运动训练或抗阻运动训练有更多的益处 [14] 一方面, 由抗阻训练引起的肌肉质量增加有利于血糖摄取, 并且不依赖于改变肌肉固有的胰岛素应答能力 ; 另一方面, 有氧训练则通过增强胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取, 而不依赖于肌肉质量或者有氧代谢能力的改变 不但可增强运动效果, 而且因其方式多样, 避免了运动的单一和枯燥, 有利于增强糖尿病患者的运动依从性 当然这还需要更多随机对照研究来进一步证实 2.7 非最佳血糖控制的运动当 2 型糖尿病患者运动时血糖水平超过 16.7mmol/L(300 mg/dl) 而没有酮体时, 应使用预警提示 (ACSM 证据分级 C,ADA 推荐等级 E) 还应建
议使用胰岛素或胰岛素促分泌剂的 2 型糖尿病患者补充适量碳水化合物用以预防运动中或 运动后的低血糖 (ACSM 证据分级 C,ADA 推荐等级 A) 2.8 药物对运动反应的作用为预防与运动相关的低血糖, 应要求使用胰岛素或某种胰 岛素促分泌剂的糖尿病患者调整药物治疗的剂量 大多数其他药物并不影响运动, 但需排除 β- 受体阻滞剂一些利尿剂和他汀类药物 (ACSM 分级 C,ADA 推荐等级 C) 2.9 糖尿病远期并发症的运动已确诊的 CVD 并非运动的绝对禁忌证, 但有心绞痛的患 者应该尽可能在有监督的心脏康复计划下进行运动 (ACSM 证据分级 C,ADA 推荐等级 C) 有周围神经病变而没有急性溃疡形成的糖尿病患者可以参加中等强度的承重运动 推荐加强 足部护理, 包括每天的足部观察和合适鞋袜的使用, 以预防并早期发现足部疮和溃疡 未被 控制的增殖性视网膜病变的糖尿病患者, 应避免会明显增加眼内压及出血风险的运动 (AC SM 证据分级 D,ADA 推荐等级 E) 微量蛋白尿的出现, 并非提示运动受限 推荐有肾脏 病变的糖尿病患者即使是透析期间也要进行运动训练, 提高运动功能和 QOL(ACSM 证据 分级 C,ADA 推荐等级 C) 2.10 糖尿病患者运动的采纳和维持尽管规律体育运动对糖尿病患者的益处越来越受 [15] 到重视但要改变患者的体力活动方式仍然非常困难部分原因是改变以及坚持改变生活方 式是一个复杂的过程 因此需要探索更为积极有效的策略帮助糖尿病患者开始和维持运动治 疗 新指南推荐进行低强度至中等强度的体育运动对规律参加体育运动的采纳和维持或许是 最有利的 (ACSM 证据分级 B,ADA 推荐等级 B) 参考文献 [1] Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary[j]. Diabetes Care, 2010, 33(12):2692-2696. [2] Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.
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