1150 论著 腹腔镜下胆道镜保胆手术疗效分析 唐滔 1, 吴高松 2, 戴璟瑜 1, 刘继东 1 1, 阎玉矿 摘要 目的探讨腹腔镜下胆道镜保胆手术的疗效 方法回顾性分析深圳市龙岗中心医院与同济医院 2008 年 6 月至 2013 年 1 月期间施行的 60 例腹腔镜下胆道镜保胆手术 ( 观察组 ) 患者的临床资料, 并与同期开展的 61 例小切口保胆手术 ( 对照组 ) 患者进行对比分析 结果所有患者均进行 (18±2.4) 个月 (6 ~ 36 个月 ) 随访 ; 观察组在术中出血量 术后胆囊内出血发生率 胆囊功能减退发生率 术后住院时间 结石复发率及再手术率方面均少于或低于或短于对照组 (P<0.05), 观察组的手术时间及住院费用长于或多于对照组 (P<0.05), 其余观察指标 2 组间的差异均无统计学意义 (P) 结论腹腔镜联合胆道镜行保胆手术在技术层面上是安全可行的, 术后患者近期效果较好, 但必须严格把握手术适应证 其长期疗效需进一步积累病例资料及收集足够的循证医学证据来验证 关键词 保胆手术 ; 腹腔镜 ; 胆道镜 ; 胆囊疾病 中图分类号 R656.4 文献标志码 A Analysis of Effect of Gallbladder Preserving Surgery with Laparoscope and Choledochoscope TANG Tao 1,WU Gao-song 2,DAI Jing-yu 1,LIU Ji-dong 1,YAN Yu-kuang 1. 1. Department of General Surgery,Shenzhen Longgang Central Hospital,Shenzhen 518116,Guangdong Province,China;2. Department of General Surgery,Tongji Hospital, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,Hubei Province,China Corresponding Author:YAN Yu-kuang,E-mail:Yyk-0012003@hotmail. com Abstract Objective To explore the effect of gallbladder preserving surgery with laparoscope and choledochoscope. Methods The data of 60 cases of gallbladder preserving surgery with laparoscope and choledochoscope (observation group) and carried out with the same period 61 cases of small incision gallbladder preserving surgery (control group) between June 2008 to January 2013 were retrospective analyzed. Results All patients were followed up for (18±2.4) months (6-36 months). The intraoperative blood loss,postoperative gallbladder hemorrhage rate,gallbladder dysfunction rate,postoperative hospitalization time,stone recurrence rate,and reoperation rate in observation group were less or lower or shorter than the control group (P<0.05). The operative time and hospital costs in observation group were longer or higher than that of the control group (P <0.05). The rest of the observation index of two groups were no significant differences (P). Conclusions The gallbladder preserving surgery with laparoscope and choledochoscope is safe and feasible in technique level,and the short-term effect after operation is better. But the operation indications must be controlled strictly. The long-term efficacy needs further accumulation of cases and collect enough evidence to verify. Key words Gallbladder preserving surgery; Laparoscope; Choledochoscope; Gallbladder disease 胆囊结石及胆囊息肉病是胆囊疾病中常见及多发病, 目前在临床上的主流治疗观点是将胆囊切除 其理由是认为胆囊是可有可无的器官, 切除胆 DOI 10. 7507/1007-9424. 20130285 作者单位 1. 深圳市龙岗中心医院普通外科 ( 广东深圳 518116); 2. 华中科技大学同济医院普外科 ( 湖北武汉 430030) 通信作者 阎玉矿,E-mail:Yyk-0012003@hotmail. com 作者简介 唐滔(1978 年 -), 男, 四川省内江市人, 博士, 主治医师, 从事肝胆胰外科工作,E-mail:tangtao78521@163. com 囊比保留胆囊更经济也更保险 [1] 但随着人们对胆囊功能认识的逐步加深及胆囊切除术后出现的各种综合征逐渐引起重视, 使得医患双方在去除疾病的基础上也希望保留功能良好的胆囊 保胆 手术概念的提出正是人们这一愿望的体现 但在保胆手术开展早期, 由于技术条件的限制, 存在着结石复发率较高 病灶难以切除等原因而未能推广开来 随着腹腔镜及内镜技术的发展和器械的改进, 保胆手术的技术难关被逐渐克服, 其价值被越来越
1151 多的临床医师所认识并开始愿意尝试 本研究回顾性分析了深圳市龙岗中心医院与同济医院 2008 年 6 月至 2013 年 1 月期间施行的 60 例腹腔镜下胆道镜保胆手术患者的资料, 并与同期开展的 61 例小切口保胆手术患者进行对比分析, 以探讨腹腔镜联合胆道镜保胆手术的疗效 1 资料与方法 1.1 研究对象行保胆手术患者均需严格筛选, 其入选标准为 : 1 术前行 CT 或彩超检查证实存在胆囊结石及息肉患者 ;2 胆囊功能好 ( 收缩 >1/3);3 胆囊管与胆总管通畅 ;4 排除恶性病变 ( 包括有恶性变倾向 ); 5 患者有保胆意愿并愿意接受术后指导 ;6 胆囊壁厚 <4 mm;7 息肉大于 5 mm 可完整或全部摘除 ; 8 创面止血良好 若有以下情况将被剔除 :1 没有功能或功能不良的胆囊, 萎缩性胆囊炎, 瓷化胆囊 ; 2 未排除恶性病变 ;3 存在胆囊管或胆总管阻塞 ; 4 胆囊畸形 ;5 胃肠改道术后 ;6 糖尿病与肝功能不良者慎重 ;7 胆囊肿瘤性息肉, 经病理学检查提示重度不典型增生或证实已癌变 ;8 胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎 急性胰腺炎或其他严重并发症 ;9 有糖尿病治疗效果欠佳 ;10 结石较多或充满泥沙样结石 根据上述纳入及剔除标准, 本研究纳入腹腔镜联合胆道镜保胆手术患者 ( 观察组 )60 例, 其中男 38 例, 女 22 例 ; 年龄 (44±7.7) 岁 (24 ~ 70 岁 ) 纳入开腹或腹腔镜辅助下小切口手术患者 ( 对照组 )61 例, 其中男 38 例, 女 23 例 ; 年龄 (42±5.6) 岁 (22 ~ 68 岁 ) 术前均向患者讲明结石复发及可能再手术情况, 并获得患者签字确认 1.2 手术方法 2 组患者术前准备相同, 术中均行气管插管全麻, 头高脚底体位 1.2.1 对照组手术 1 术前先行 B 超定位胆囊, 若无把握则在脐部先置入腹腔镜观察胆囊的位置及其周围情况 2 于胆囊体表投影处切开 3 cm 左右小切口, 用无损伤卵圆钳将胆囊底部提出腹壁, 注意牵拉胆囊时需轻柔操作以避免撕裂胆囊 3 根据 B 超检查所示的结石或息肉大小切开胆囊底部, 在周围缝合 1 ~ 2 针后牵开切口, 吸出胆汁, 然后在直视下用胆道取石钳取尽结石及切除息肉后, 用生理盐水反复冲洗胆囊并用吸引器吸尽胆汁及冲洗液 4 再行术中 B 超检查, 以确保结石取尽 5 用 可吸收缝线连续缝合胆囊黏膜, 间断缝合胆囊浆膜层, 检查无明显出血及漏胆后将胆囊还纳入腹腔, 于肝下小网膜口附近放置 1 根硅胶引流管后关闭腹腔, 术毕 1.2.2 观察组手术 1 主要采用 3 孔法, 如操作困难则可采用 4 孔操作, 全部手术操作在腹腔镜下完成 2 确定胆囊壁切口的位置及长度, 于预定切口两端各全层缝合囊壁 1 针并穿出体外固定作悬吊牵引用 3 经切口中央用空针穿刺吸出胆汁减压, 于右肝下置标本袋, 胆囊周围环绕干纱条, 吸引器置于切口下缘引流, 于预定切口处用电钩切开胆囊壁, 通过 5 mm 套管置入硬性胆道镜观察结石大小和分布情况以及囊壁息肉情况 4 在胆道镜下用取石网篮取出结石或电切除息肉, 要注意的是取石手术中胆道镜需从胆囊颈 Hartmann 袋到胆囊底 从囊腔到胆囊黏膜部分, 每个角落都要反复检查, 直到看不到任何胆沙或胆石碎片, 才能保证取尽结石 ; 如条件允许, 保胆术中应行胆囊胆道造影, 以了解胆道是否通畅, 这虽然增加了手术的复杂性, 但可有效地防止结石或息肉残留, 提高手术的安全性 5 待确认结石已经取尽或息肉切除完全, 在彻底止血后再用可吸收缝线沿原牵引线连续锁边缝合 6 术中根据病史 术中探查所见 影像学检查等客观证据证明胆囊管及胆总管通畅, 手术对胆囊及胆囊管无明显损伤, 胆囊切口修复后漏胆试验阴性者, 可不放置引流 ; 反之则应当放置引流管以确保手术安全 1.3 随访及术后护胆指导全部患者均进行了 (18±2.4) 个月 (6 ~ 36 个月 ) 的随访 第一次电话随访在出院后 l 周进行, 其后每 1 ~ 3 个月以电话或门诊方式完成随访 随访同时对患者进行术后护胆指导, 主要内容包括根据患者具体情况指导个体化生活饮食方案, 生活规律, 坚持早餐, 增加运动 ( 常锻炼腹式呼吸 ), 控制饮食平衡及体重, 多吃蔬果, 减少动物脂肪和高胆固醇食物的摄入, 继续治疗相关疾病如胆道炎症 肝功异常 高血脂 便秘 高血糖等, 必要时给予药物和物理治疗, 以保护胆囊功能和避免结石或息肉的复发 1.4 观察指标主要观察指标包括 1 术中情况 : 包括手术时间及术中出血量 ;2 术后并发症情况 : 包括胆瘘 急性腹膜炎 胆囊内出血 ( 术后彩超检查见胆囊内有异常回声, 排除结石及胆汁淤积情况后可判断为出
1152 血 ) 感染及急性胰腺炎 ;3 术后住院时间及住院费 用 ;4 术后近 远期效果 : 结石残留 胆总管继发性 结石 胆囊功能减退 结石复发 息肉复发以及再手术率 1.5 统计学方法应用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析 计量数据以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料用 χ 2 检 检验水准 α=0.05 2 结果 2 组患者在年龄 性别等基线特征和外科情况方面的差异均无统计学意义 (P), 见表 1 观察组患者的术中出血量 术后胆囊内出血发生率 胆囊功能减退发生率 结石复发率 再手术率以及术后住院时间均少于或低于或短于对照组 (P<0.05), 而手术时间及住院费用则长于或多于对照组 (P< 0.05), 其余观察指标 2 组间的差异均无统计学意义 (P), 具体见表 2 2 组患者术后各有 1 例胰腺炎出现, 但其症状均较轻, 给予对症处理后好转 对照组中有 20 例患者因术后结石复发及胆囊功能减退出现明显疼痛症状 胆总管内出现结石等情况而再次行保胆取石 胆囊切除 ERCP 等手术治疗 观察组患者在随访期间无再次手术情况, 其中 1 例胆总管结石患者, 经复查结石消失, 考虑为已自行排出 表 1 2 组患者一般临床资料比较结果 Table 1 The comparison of clinical data of patients in two groups 指标 Index 观察组 Observation group n=60 对照组 Control group n=61 P 值 P value 年龄 ( 岁,x±s) 44±7.7 42±5.6 Age(year,x±s) 性别 ( 例 ) Gender(case) 男 (Male) 38 38 女 (Female) 22 23 原发疾病 ( 例 ) Primary disease(case) 胆囊结石 45 46 Gallbladder stone 胆囊息肉 14 14 Gallbladder polyp 胆囊结石和息肉 Gallbladder stone and 1 1 polyp 伴发疾病 ( 例 ) Concomitant diseases(case) 有 (Yes) 0 0 无 (No) 60 61 表 2 2 组患者各观察指标比较结果 Table 2 The comparison of observation indexes of patients in two groups 3 讨论 指标 Index 术后住院时间 (d,x±s) Postoperative hospital stay (d,x±s) 术中出血量 (ml,x±s) Intraoperative blood loss (ml,x±s) 手术时间 (min,x±s) Operation time(min,x±s) 住院费用 ( 万元,x±s) Hospital costs(million yuan,x±s) 术后并发症 例 (%) Postoperative complication case(%) 胆瘘 Biliary fistula 急性腹膜炎 Acute peritonitis 胆囊内出血 Gallbladder hemorrhage 急性胰腺炎 Acute pancreatitis 切口感染 Wound infection 术后结石残留 例 (%) Postoperative residual stone case(%) 胆总管继发性结石 例(%) Secondary common bile duct stone case(%) 胆囊功能减退 例 (%) Gallbladder dysfunction case(%) 结石复发 例 (%) Stone recurrence case(%) 息肉复发 例 (%) Polyp recurrence case(%) 再手术 例(%) Reoperation case(%) 观察组 Observation group n=60 对照组 Control group n=61 P 值 P value 3.8± 1.4 6.2±1.5 <0.05 10.5± 0.5 48.1±3.4 <0.05 100.3±11.1 58.2±5.4 <0.05 1.0± 0.6 0.5±0.9 <0.05 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.6) 0 (0) 9 (14.8) < 0.05 1 (1.7) 1 (1.6) 0 (0) 1 (1.6) 0 (0) 0 (0) 1 (1.7) 2 (3.3) 1 (1.7) 12 (19.7) <0.05 0 (0) 14 (23.0) <0.05 0 (0) 0 (0) 0 (0) 20 (32.8) <0.05 对存在胆囊结石及胆囊息肉病的胆囊是否具有保留的价值, 保胆手术是否值得推广, 这个问题 [2-3] 一直困扰着临床医师 有国内学者指出, 由于 LangeBurch 的温床学说的影响, 胆囊被认为是结石产生的土壤, 保留胆囊结石的复发率可能高达 70% ~ 80%, 切除胆囊可一劳永逸解决问题 加之早期的保胆手术由于技术条件的限制, 存在结石及
1153 息肉病变切取率低, 复发率高等问题, 使得胆囊切除术成为国内外临床上治疗这两种疾病的金标准, 并被扩大化推广 [4-6] 但是, 随着胆囊切除术后副作用及并发症报道的增多, 如十二指肠液的胃反流及胃液食管反流 诱发结肠癌的潜在风险 胆管损伤 消化不良 腹胀 腹泻 Oddi 括约肌炎症和运动障碍等, 人们意识到胆囊也是人体有用的器官, 只要它还有功能就应该允许其存在 ( 治病救胆 ), 而维护人体器官的完整与功能存在是医生必须坚持的信念, 也是每个患者的愿望 近年来, 由于微创外科器械和内镜诊疗技术的提高及改善, 保胆手术的研究有了较大的进展, 胆囊取石或摘除息肉术后其功能被证实可以较长时间保存, 而保胆的并发症及副作用与腹腔镜胆囊切除术 (LC) 比较无明显增多, 因此国 [7-17] 内许多学者开始重新审视保胆手术的价值, 并获得越来越多医生的支持和患者的青睐 但目前, 就保胆取石及摘除息肉仍存在争议, 主要是缺乏较大规模的医院及研究中心的随机对照试验的研究结果, 来为保胆手术提供有力的循证医学证据 现在国内所见报道大多数追踪随访时间不长, 统计例数不多且缺乏必要的术后护胆指导 [18-19], 而国外相关报道也罕见 本研究回顾性分析了 60 例腹腔镜下胆道镜保胆手术及 61 例小切口保胆手术患者的资料并进行对比分析 结果发现, 观察组患者在术中出血量 术后胆囊内出血发生率 胆囊功能减退发生率 术后住院时间 结石复率以及再手术率方面均相对优于对照组 (P<0.05) 究其原因, 可能是腹腔镜联合胆道镜开展保胆手术使手术更加清晰具体, 对胆囊组织损伤小, 取石或切除息肉更确切和完整, 止血更彻底 保证手术的安全是现代保胆手术发展方向 [20-25] 在对照组中采取传统的取石钳直接夹取结石及直视下电凝切除息肉, 使手术较为模糊和盲目, 手法也比较粗糙, 容易破坏胆囊黏膜完整性并引发术后出血 ( 其可成为结石形成的核心 ), 这可能是对照组术后结石复发率较高及胆囊功能减退的原因所在 但需要指出的是, 小切口开放式保胆术具有操作方便 快捷 费用少等优点, 在保胆术式中 [7] 不应该简单地被淘汰 有作者对 8 例行小切口保胆取石术患者, 术中完全在胆道镜下操作取代了取石钳直接钳夹取石,8 例患者术后均未发现胆囊出血和结石复发情况 保胆取石术的远期效果有待进一步观察 [24,26] 笔者认为, 无论选择哪种术式保胆或改良保胆术式, 都应该遵循以下原则 : 保证手 术安全 不影响胆囊功能 尽量微创化 确保胆路通畅 保证胆囊内无出血 确保病变取净或切净以及术后复发率低 保胆手术中纤维软镜被较多的外科医生采用, 根据笔者的体会, 硬质胆道镜可能是更佳的选择 因为硬质镜更容易掌握而且耐用, 并可看到胆囊腔内任何部位, 操作通道宽可进入多种取碎石工具, 取石或摘除息肉更快 ; 同时可扩张狭窄, 易消毒 保养简单 这些特点更适合临床使用 但也需要根据术中情况, 如有必要可软硬镜联合使用 如果有条件且有以下情况时建议行经胆囊的胆道造影检查 :1 有发作史尤其发作时有黄疸和肝功能改变者 ;2 结石小或术中碎石不能排除结石进入胆总管者 ;3 观察胆囊管开口无胆汁进入者 ;4 胆囊内压高者 ;5 术前检查肝功能有异常, 总胆红素明显升高者 ;6 胆囊修复后镜下观察见胆囊迅速胀满, 压力明显增加, 挤压胆囊时体积无明显变化 此外, [26] 刘衍民等提出, 术后护胆是保胆手术这一系统工程中的重要组成部分 医师需要长期坚持指导患者进行生活习惯和饮食的调整, 指导护胆药物的使用, 以保护胆囊与促进胆囊功能的恢复, 避免结石或息肉的复发 本组病例结果证实, 在技术层面上腹腔镜联合胆道镜行保胆手术是安全可行的,3 年内近期随访效果较好, 术后胆囊病变复发及并发症较少, 但必须严格把握手术适应证 并且需要进一步扩大样本量, 进行临床随机对照研究和远期效果观察, 以收集足够的循证医学证据来验证其临床疗效 4 参考文献 [1] Romanelli JR,Earle DB. Single-port laparoscopic surgery an overview [J]. Surg Endosc,2009,23(7):1419-1427. [2] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念 [J]. 肝胆胰 外科杂志,2009,21(5):337-343. [3] 刘衍民. 保留胆囊手术适应证与手术术式的选择 [J]. 中华 普外科手术学杂志 : 电子版,2008,2(3):259-262. [4] 张宝善. 关于胆囊结石治疗的争论 与 Langenbuch 理论商 榷 [J]. 中国医刊,2007,42(5):2-5. [5] 李峰, 张永光, 胡三元. 悬吊式经脐单孔腹腔镜技术 2 例报 告 [J]. 腹腔镜外科杂志,2009,14(7):523-525. [6] 张光永, 胡三元, 李峰. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 [J]. 腹 腔镜外科杂志,2009,14(1):18-20. [7] 胡海, 黄安华, 张文新, 等. 免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石 术 8 例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志,2010,15(1):6-8. [8] 智绪亭. 保胆取石术之我见 [J]. 腹腔镜外科杂志,2009, 14(1):12-14.
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