下肢動脈阻塞疾病 吳季陶 1 葉姿麟 2 邱愛珍 3 前言 peripheral artery disease, PAD PAD PAD lower extremity artery disease, LEAD LEAD low- density lipoprotein, LDL European Society of Cardiology, ESC 2011 American College of Cardiology/ American Heart Association, ACC/AHA 2011 2005 PAD LEAD 流行病學 LEAD 50 LEAD 45-49 3% 70-75 18. 2% 45-49 2.7% 70-75 10.8% 120-500 危險因子 1 馬偕醫院新竹分院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕醫院新竹分院家庭醫學科主治醫師 3 馬偕醫院新竹分院家庭醫學科科主任 lower extremity artery disease, LEAD, anklebrachial index, ABI, intermittent claudication LEAD 42 家庭醫學與基層醫療 第二期
年齡 吸菸 LEAD dose - dependent intermittent claudication homocysteine LEAD plasma fibrinogen C C - reactive protein LEAD 臨床症狀與身體檢查 糖尿病 高血壓 Limburg PAOD study LEAD 2.8 Rotterdam study anklebrachial index, ABI 0.9 高血脂 (High - density lipoprotein, HDL) Total cholesterol, TC TC/ HDL 20-50% ABI LEAD 2008 meta - analysis carotid bruit 2 1 2 Edinburgh 80-90% 95% http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 家庭醫學與基層醫療 第二期 43
表 1 跛行疼痛位置與缺血部位相關性 疼痛部位髖部與臀部 主動脈腸骨動脈 (aortoiliac) 血管 大腿小腿上 2/3 小腿下 1/3 足部資料來源 : 參考資料 1 主動脈腸骨動脈或股總動脈 (aortoiliac or common femoral artery) 股淺動脈 (superficial femoral artery) 膕動脈 (popliteal artery) 脛動脈或腓動脈 (tibial or peroneal artery) 表 2 跛行之常見鑑別診斷 鑑別診斷 下肢動脈阻塞疾病 運動時疼痛, 而休息時可快速緩解 特徵 靜脈疾病 髖部或膝部關節炎 周邊神經病變 通常休息時疼痛, 且在晚上加劇, 活動會使疼痛消失 活動時疼痛且不會因為休息消失 活動時不穩定且疼痛不會因為休息緩解 資料來源 : 參考資料 2 pmc/articles/pmc2560464/?page=1 rest pain 篩檢 LEAD ABI TASC II TransAtlantic Inter-Society Consensus 2007 ACC/AHA 2011 3 4 2013 US Preventive Services Task Force, USPSTF ABI 診斷 上下肢血壓比 (ABI) Class I Level B 79% 96% ABI 0.9 ABI 1.4 2011 44 家庭醫學與基層醫療 第二期
表 3 建議篩檢 ABI 的高危險群 ( 泛大西洋洲學會聯盟 TASC II 2007 指引 ) 運動時腿部疼痛 50-69 歲有心血管危險因子 70 歲以上心血管疾病 10 年風險 10-20% ( 根據歐洲 SCORE 或美國 Framingham 心血管疾病風險評估分數 ) 資料來源 : 參考資料 3 表 4 建議篩檢 ABI 的高危險群 ( 美國心臟醫學會 2011 指引 ) 運動時腿部疼痛 (exertional leg symptoms) 無法癒合的傷口 (nonhealing wounds) 50 歲以上有抽菸或糖尿病病史 65 歲以上資料來源 : 參考資料 4 ACC AHA ABI 5 ABI 0.8 ABI 0.9 95% ABI 1.1 >1.0 99% ABI ABI 0.5 ABI LEAD ABI treadmill test 10-20% 3. 2 ABI 20% ABI 1.4 toe - brachial index 0.7 pulse volume recording 都卜勒超音波檢查 (Duplex ultrasonography, DUS) 2D 50% 85-90% 95% 數位減像血管造影術 (Digital subtraction angiography, DSA) 電腦斷層血管攝影 (Computed-tomographic angiography, CTA) 家庭醫學與基層醫療 第二期 45
圖 1 ABI 測量方法 : 藉由測量手臂及腳踝的收縮壓 資料來源 : 參考資料 2 表 5 上下肢血壓比判讀 ( 美國心臟醫學會 2011 指引 ) ABI 阻塞程度結果 >1.40 無法壓縮的血管 (noncompressible arteries) 血管鈣化 1.00-1.40 正常正常 0.91-0.99 邊緣值 (borderline) 需進一步檢查 0.41-0.90 輕度 - 中度阻塞間歇性跛行 0.00-0.40 重度阻塞休息疼痛或壞疽 註 :0.91-0.99 邊緣值 (borderline) 為 2011 年新建議 (Class I,Level B) 資料來源 : 參考資料 4 multidetector computed tomography, MDCT 50% 94-98% 核磁共振血管造影 (Magnetic resonance angiography, MRA) 2D 3D Gadolinium 93-100% Fontaine Rutherford 6 46 家庭醫學與基層醫療 第二期
表 6 周邊動脈阻塞程度評估 :Fontaine 及 Rutherford 分類 Fontaine Rutherford Stage 症狀 Grade Category 症狀 I 無症狀 0 0 無症狀 II 間歇性跛行 I 1 輕度跛行 I 2 中度跛行 I 3 重度跛行 III 休息疼痛 II 4 休息疼痛 IV 潰瘍或壞疽 III 5 小的組織缺失 III 6 大的組織缺失 資料來源 : 參考資料 2 治療避免危險因子 bupropion varenicline Class I Level B 140 90 Class I Level A - blockers Class IIa Level B LDL 100 mg dl 70 mg dl LDL 50% Class I Level C 6.5% Class I Level C 2011 ESC 2011 ACC/ AHA 7.0% 步行運動訓練 3 3 30 60 Fontaine LEAD Class I Level A 藥物治療 Cilostazol Pletaal Naftidrofuryl 1 Cilostazol Pletaal phosphodiesterase 3 PDE - 3 50 mg 36 100 mg 70 100 mg 家庭醫學與基層醫療 第二期 47
2 Naftidrofuryl 26% 3 Pentoxifylline Fylin PDE 400 mg 8 4 Carnitine and propionyl-l-carnitine 5 Buflomedil Loftyl 101 9 6 LEAD Class I Level C Aspirin 75-325 mg 2011 ACC/AHA ABI 0.9 Class IIa Level C ABI 0.91-0.99 Class IIb Level A Aspirin 75mg Clopidogrel 2011 ACC/AHA Aspirin Clopidogrel Class IIb Level B 7 Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE) angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ACEI Class IIa Level B 8 9 gingko biloba intermittent pneumatic compression, IPC 48 家庭醫學與基層醫療 第二期
外科手術治療 Class IIa Level C percutaneous transluminal angioplasty, PTA bypass surgery TASC II aortoiliac segment femoropopliteal segment infrapopliteal arteries TASC II Type A - D Type A - C Class I Level C Type D 總結 LEAD 2 3 3-6 參考資料 1. Ferri FF: Ferri's clinical advisor 2013 (5 Books in 1).Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier. 2013; 254. 2. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851-906. 3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al: Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45( Suppl S): S5 67. 4. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al: 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2020 45. 5. Ferket BS, Spronk S, Colkesen EB, Hunink MG: Systematic review of guidelines on peripheral artery disease screening. Am J Med 2012; 125:198. 6. Kroger K, Stang A, Kondratieva J et al: Prevalence of Peripheral arterial disease-results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol 2006; 21: 279-85. 7. Criqui MH: Peripheral arterial disease epidemiological aspects.vasc Med 2001;6(3 Suppl):3-7. 8. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE: Peripheral arterial 家庭醫學與基層醫療 第二期 49
disease in the elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18:185-92. 9. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N: Novel risk factors for systemic atherosclerosis:a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001; 285:2481 5. 10. Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA: Thediagnostic value of the measurement of the ankle brachial systolic pressure index in primary health care. Int J Epidemiol 1996; 49:1401-5. 圖 2 間歇性跛行處理流程 保守治療 ( 危險因子控制 運 動訓練 藥物治療 3-6 個月 ) 症狀改善 症狀未改善 影像學檢查 適合血管內療法如氣球擴 張術? 氣球擴張術 YES NO 繞道手術 追蹤 : - 症狀 - 心血管風險控制 資料來源 : 參考資料 2 50 家庭醫學與基層醫療 第二期
圖 3 無症狀及非典型腿部疼痛的診斷治療流程 周邊動脈疾病風險病患 ( 無腿部症狀或非典型症狀 ) 考慮使用步行受損問卷 測量休息時 ABI 值 ABI>1.3 異常值 ABI 0.91-1.3 邊緣及正常值 ABI 0.9 異常值 大腳趾 - 手臂指標搏動容積紀錄檢查 ( 都卜勒超音波 )* 測量運動後 ABI 正常 異常 正常 異常 (ABI 下降 ) 評估其他病因 確診 改善危險因子 : 立即戒菸治療高血壓 :JNC-7 guidelines 治療高血脂 :NCEP ATP-III guidelines 治療糖尿病 :HbA1c<7% 藥物治療降低風險 : 抗血小板藥物 * 都卜勒超音波通常保留給有症狀且需要血管影像的病患 其他腿部疼痛原因如腰部椎間盤疾病 坐骨神經痛 神經根病變 肌肉拉傷 神經病變及腔室症候群 未充分證據顯示治療糖尿病能顯著降低肢體缺血的效果, 建議糖尿病治療應考慮現行的指引註 : 目前最新治療高血壓指引為 JNC-8 guideline 資料來源 : 參考資料 4 家庭醫學與基層醫療 第二期 51