家 庭 醫 業 足底筋膜炎 陳衍政1 陳仲達2 林竹君3 案例簡介 一位42歲輕度肥胖(身體質量指數 =27.5 kg/m 2)的女性賣場專櫃人員 每班 (8小時)約有3/4的工時須穿著3-5公分跟高 藥治療及衛教 再請個案回診追蹤疼痛改 善程度 兩位個案在半年內的門診複診時 均表示在服用止痛藥物 更換鞋履及調 整工作後 足部疼痛現象逐漸改善至不影 響活動 之高跟鞋站姿作業 最近因配合年終特賣 活動加班至每日工作超過12小時 一個 前言 月下來覺得雙腳腳跟隱隱作痛 特別在剛 下床時 小腿也有緊繃感 因疼痛逐漸加 劇前來家醫科門診就診 一位50歲理想體重(身體質量指數 =24.5 kg/m 2)男性社區管理員 長期服藥 控制輕度高血壓 每班的工作中除在哨亭 管制人員車輛進出 收發郵件外 尚需巡 邏社區4次 每次約以30-40分鐘步行上下 5-15度間的緩坡或階梯1.2公里 最近他 足底筋膜炎是成人足跟下疼痛常見 的原因 或稱為heel pain syndrome 推 估佔求診之足部疾病患者的一至二成 約 有1/3的患者會兩側同時發生 但可能有 一側較嚴重 除了肥胖族群外 在兩性間 發生率無明顯差異 在不同年齡層間則以 40-60歲間或有跑步習慣的年輕人較易發 生 因為在巡邏後反覆發生的右足跟刺痛 至 家醫科門診就診 上述兩位的理學檢查僅發現患側足 底跟骨內側有壓痛感 踝關節或足趾關節 活動並無障礙 診斷為足底筋膜炎 (plantar fasciitis)因此給予短期口服止痛 1 國泰綜合醫院職業醫學科住院醫師 2 新光吳火獅紀念醫院家庭醫學科暨職業醫學科主任 3 新竹國泰綜合醫院家庭醫學科主任 關鍵字: plantar fasciitis, heel pain, overuse/repetitive injuries 解剖學 足底筋膜(p l a n t a r f a s c i a 或p l a n t a r aponeurosis)位在跟骨與蹠骨間 為一強 壯 具有相當厚度的扇狀彈力結締組織 在結構上可區分為三部份(如圖一) 最 明顯的中央部位近端附著於跟骨內側粗隆 寬度約1.5-2公分 經常會包含阿基里 斯腱及蹠肌(plantaris)韌帶末端組織 遠 端與屈趾短肌(f l e x o r d i g i t o r u m b r e v i s 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十七卷 第七期 241
圖一 足底筋膜解剖及足底筋膜炎常見疼痛區 跟骨 脛踝 足底筋膜內側 ( 脛側 ) 部份 常見疼痛區 腓踝 資料來源 : 參考資料 2, 3 足底筋膜外側 ( 腓側 ) 部份 足底筋膜中央部份 圖二 行進時足底筋膜之絞盤機制 (windlass mechanism) (A) 腳掌平貼地面 距骨 跟骨 蹠骨 蹠趾關節 近端趾骨 脂肪墊 足底筋膜 屈趾短肌肌腱 (B) 腳跟上提 腳尖下壓 內側縱弓曲度增加 蹠趾關節背曲 足底筋膜 屈趾短肌肌腱 資料來源 : 參考資料 3 跟骨與蹠骨間距縮短 242 家庭醫學與基層醫療 第七期
muscle) ( ) 5 (abductor digiti minimi muscle) ( ) (abductor hallucis muscle) (heel strike) 15-25% (windlass mechanism) 表一足底筋膜炎之常見危險因子分類 ( ) (metatarso-phalangeal joint) (dorsiflexion) 致病機轉致病原因 生物機械性 (biomechanical) 足弓過低或過高 : 扁平足 (pes planus) 或高足弓 (pes cavus) 足內旋或蹠骨足底壓力 (metatarsal pressure) 過高長短腳或下肢外轉肥胖 (BMI>30 kg/m 2 ) 靜態生活型態 伸展或柔軟度異常 阿基里斯腱或足內部 (intrinsic) 肌肉緊繃 足跟腱攣縮 (heel cord contractures) 小腿三頭肌緊繃或無力 過度使用或急性傷害 常跑步或參加體育競賽 山坡跑步 工作中長時間站立或走路 不良運動訓練 大幅增加運動訓練量或密度 行走於堅硬或鵝卵石地面 對足底筋膜中央部位重覆性施壓 退化性或解剖性 老年性足內旋 (foot pronation) 腳跟脂肪墊 (heel pad) 萎縮 跟骨之屈趾肌群骨刺 全身性 (systemic) 自體免疫性關節炎 : 血清陰性僵直性脊椎炎 Reiter 症候群 類風濕或乾癬性關節炎 痛風 營養性軟骨症 (nutritional osteomalacia) 機械性 資料來源 : 參考資料 2 鞋履設計不佳 家庭醫學與基層醫療 第七期 243
(medial calcaneal nerve) (lateral plantar nerve) (adductor digiti quinti) (angiofibroblastic hyperplasia) ( m a t r i x calcification) plantar fasciosis plantar fasciitis ( ) (rupture) (antalgic gait) (dorsiflexion) (windlass test) 臨床癥候及理學檢查 影像學檢查 ( ) X (subcalcaneal) 244 家庭醫學與基層醫療 第七期
表二足後跟疼痛之鑑別診斷病因 神經學方面內跟骨及小趾展肌神經壓迫神經病變跗骨隧道症候群骨骼方面急性跟骨骨折跟骨骨突炎 (Sever disease) 跟骨壓力性骨折跟骨腫瘤自體免疫性關節炎軟組織方面阿基里斯肌腱炎腳後跟挫傷足底筋膜斷裂後脛骨肌腱炎後跟骨滑液囊炎痛風資料來源 : 參考資料 2-3 6-9 (bone scan) (hyperechoic) 2-4 4 ( 5-7 ) 相關特徵內側足底疼痛燒灼感糖尿病 酒精濫用 維生素缺乏內側足底燒灼感外傷 無法承重青少年 後跟骨疼痛疼痛不知不覺發生 重複負重深層骨疼痛多發性關節疼痛 雙側足後跟痛後側跟骨 / 肌腱疼痛腳後跟直接受力併骨 / 脂肪墊疼痛突發性足後跟疼痛及瘀血後內側踝 / 足疼痛後跟骨區疼痛關節紅腫熱痛或痛風石 (pulse sequence) T2 T1 (short tau inversionrecovery) ( ) (erosion) 治療方法 家庭醫學與基層醫療 第七期 245
90% 10% 4 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 4 (night splint) (orthoses) () NSAIDs 6 NSAIDs NSAIDs NSAIDs1-2 1 372 10% 52% 30% 72% 40% 90% 15 10 ( s t r e t c h i n g exercise) (iontophoresis) (towel curls) (marble pick-ups) (toe taps) 246 家庭醫學與基層醫療 第七期
(calf strengthening exercises) (triceps surae) 1 3 ( )( ) (heel cups) (shoe inserts) 1/4 3/8 (0.65-0.95 ) 90 (arch taping) ( s h o r t - l e g walking cast) 4 6 (autologous blood injections) ( l i d o c a i n e n e e d l i n g ) (triamcinolone) 2 (percutaneous fenestration) (dry needling) (prolotherapy) 25% / (platelet-rich plasma) 家庭醫學與基層醫療 第七期 247
(extracorporeal shock wave therapy, ESWT) 80-85% ESWT 6 12 ( ) 職業病認定基準及休假建議 3.7 (1) (2) (3) ( ) M e d i c a l D i s a b i l i t y A d v i s o r (http://www.mdguidelines.com) ( 4.5 8 2 ) ( 9 2 ) ( 11 ) ( 22 45) ( ) 0 14 1 84 (optimum) 3 3 7 10 10 7 14 21 28 28 結論 248 家庭醫學與基層醫療 第七期
參考資料 1. Buchbinder R: Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med 2004; 350:2159-66. 2. Resnick D: Internal derangements of joints. In: Resnick D editor: Diagnosis of Bone and Joint Disorders, Volume 4, Fourth Edition. P h i l a d e l p h i a: W.B. S a u n d e r s C o m p a n y, 2002:3019-375. 3. Stoller DW, Ferkel RD, Li AE, Mann RA, Lindauer KR: The ankle and foot. In: Stoller DW editor. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine; 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:733-1050. 4. Lemont H, Ammirati KM, Usen N: Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003; 93:234-7. 5. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW: Treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2001; 63:467-74, 77-8. 6. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, et al: The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg 2010; 49:S1-19. 7. Riddle DL, Schappert SM: Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int 2004; 25:303-10. 8. Goff JD, Crawford R: Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011; 84:676-82. 9. Dutton M: The ankle and foot. In: Dutton. M editor. Orthopaedic Examination Evaluation and Intervention: McGraw-Hill Medical, 2004. 10. 家庭醫學與基層醫療 第七期 249