448 老 年 人 晕 厥 樊 瑾 [ 中 图 分 类 号 ] R 441 2 [ 文 献 标 识 码 ] A doi:10.3969 / j.issn.1003 9198.2016.06.002 樊 瑾 教 授 晕 厥 指 因 一 过 性 全 脑 低 灌 注 而 突 发 短 暂 性 意 识 丧 失 和 姿 势 性 张 力 丧 失 [1] 发 作 特 点 为 突 发 持 续 时 间 短 能 自 行 完 全 恢 复 意 识 丧 失 时 间 一 般 <20 s, 一 般 不 会 发 生 逆 行 性 遗 忘 晕 厥 占 急 诊 就 诊 患 者 的 3% ~ 5% [2], 占 住 院 患 者 的 6% 晕 厥 患 病 率 随 年 龄 增 加 而 增 加, 是 一 种 临 床 常 见 的 老 年 综 合 征,> 70 岁 老 年 人 晕 厥 发 生 率 是 年 轻 人 的 2 倍, > 80 岁 则 达 年 轻 人 的 3 ~ 4 倍 [3], 老 年 人 晕 厥 复 发 率 为 30% 老 年 人 晕 厥 多 为 多 因 素 共 同 作 用 引 发, 其 中 心 源 性 晕 厥 和 直 立 性 低 血 压 高 于 年 轻 患 者 老 年 人 晕 厥 可 以 是 良 性 过 程 也 可 以 是 猝 死 的 先 兆, 大 多 数 预 后 不 良 或 死 亡, 取 决 于 基 础 疾 病 和 并 发 症 的 严 重 程 度 有 39% 的 老 年 人 在 晕 厥 过 程 中 受 伤 [4], 重 伤 比 例 高 于 年 轻 人,5% ~ 7% 为 骨 折 [5],6% 严 作 者 单 位 :100853 北 京 市, 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 心 内 科 重 致 残 一 旦 合 并 骨 折 颅 内 出 血 吸 入 性 肺 炎 等, 比 年 轻 人 更 严 重 且 预 后 差 老 年 人 晕 厥 的 2 年 总 死 亡 率 为 26 9% [4] 因 此 在 老 年 晕 厥 患 者 的 诊 疗 中 晕 厥 诊 断 病 因 和 并 发 症 的 评 估 治 疗 均 非 常 重 要 1 晕 厥 诊 断 标 准 晕 厥 的 诊 断 标 准 包 括 :( 1) 完 全 意 识 丧 失 ;(2) 发 作 较 快 且 持 续 时 间 短 ;(3) 完 全 自 行 恢 复 且 无 后 遗 症 ;(4) 有 肌 紧 张 消 失 ; 如 果 以 上 4 项 均 具 备, 则 晕 厥 可 能 性 极 大 ; 如 果 1 项 不 具 备, 应 与 其 他 原 因 引 起 的 意 识 丧 失 相 鉴 别 2 老 年 晕 厥 的 常 见 病 因 2 1 低 血 糖 晕 厥 多 见 于 糖 代 谢 异 常 的 老 人, 特 别 是 正 在 应 用 降 糖 药 物 或 既 往 有 低 血 糖 病 史 的 患 者 2 2 心 源 性 晕 厥 心 源 性 晕 厥 占 全 部 晕 厥 的 14 7% 心 源 性 晕 厥 患 者 发 生 心 脏 骤 停 猝 死 以 及 死 亡 率 明 显 高 于 其 他 原 因 引 发 的 晕 厥,1 年 死 亡 率 为 18% ~ 33%,5 年 死 亡 率 为 50% 心 律 失 常 导 致 晕 厥 最 为 常 见, 占 心 源 性 晕 厥 的 52 3% 衰 老 的 生 理 学 改 变 多 种 药 物 多 种 慢 病 并 存 等 情 况 使 得 老 年 人 对 心 排 血 量 突 然 减 少 的 代 偿 较 差, 即 使 短 暂 的 心 律 失 常 在 老 年 人 也 可 出 现 晕 厥 心 动 过 缓 慢 快 综 合 征 室 上 性 / 室 速 起 搏 器 故 障 药 物 性 心 律 失 常 等 均 可 能 导 致 晕 厥 其 中 病 态 窦 房 结 综 合 征 室 性 心 动 过 速 是 导 致 老 年 晕 厥 最 常 见 的 病 因, 有 报 道 病 态 窦 房 结 综 合 征 患 者 25% ~ 70% 可 发 生 晕 厥 [6] 此 外, 老 年 人 常 服 用 的 抗 心 律 失 常 药 如 β 受 体 阻 滞 剂 乙 胺 碘 呋 酮 心 律 平 地 高 辛 以 及 可 延 长 Q T 间 期 的 药 物 均 可 导 致 严 重 心 律 失 常 而 发 生 晕 厥 植 入 起 搏 器 的 患 者 发 生 晕 厥, 应 评 估 起 搏 器 功 能 器 质 性 心 血 管 疾 病 如 急 性 心 肌 梗 死 急 性 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 左 房 黏 液 瘤 肥 厚 型 心 肌 病 主 动 脉 瓣 狭 窄 心 包 填 塞 急 性 主 动 脉 夹 层 重 度 颈 动 脉 狭 窄 腹 主 动 脉 瘤 破 裂 等 老 年 急 性 心 肌 梗 死 发 生 晕 厥 的 可 能 原 因 : 泵 衰 竭 导 致 脑 灌 注 压 减 少 ; 急 性 心 肌 梗 死 并 发 心 律 失 常 ; 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 左 心 室 压 力 感 受 器 受 刺 激 引 起 血 管 迷 走 反 射 2 3 低 血 压 晕 厥 含 直 立 性 低 血 压 直 立 不 耐 受 综 合 征 餐 后 低 血 压 以 及 其 他 原 因 导 致 的 低 血 压 低 血 压 晕 厥 患 病 率 随 增 龄 而 增 加, 年 龄 相 关 的 直 立 性 低 血 压 占 晕 厥 病 例 的 25%, 常 与 患 者 虚 弱 脱 水 或 容 量 不 足 有 关 药 物 诱 发 直 立 性 低 血 压 是 导 致 晕 厥 最 常 见 的 原 因, 诱 发 低 血 压 的 常 用 药 物 有 抗 高 血 压 药 利 尿 剂 三 环 类 抗 抑 郁 药 酚 噻 类 药 物 酒 精 有 体 位 性 低 血 压 的 老 年 患 者 常 有 卧 位 收 缩 性 高 血 压 并 接 受 多 种 药 物 治 疗, 给 予 体 位 性 低 血 压 药 物 治 疗 会 加 重 卧 位 高 血 压, 反 之 亦 然 发 作 特 点 :(1) 晕 厥 时 血 压 降 低 ( 直 立 3 min 内 收 缩 压 下 降 > 20 mmhg 或 舒 张 压 下 降 > 10 mmhg) [7] ;(2) 常 合 并 以 下 情 况 之 一 : 发 生 在 站 起 后 ; 早 餐 后 2 h 内 ; 开 始 应 用 或 调 整 降 压 药 物 剂 量 之 后 ; 存 在 自 主 神 经 疾 病 或 帕 金 森 病 ;
实 用 老 年 医 学 2016 年 6 月 第 30 卷 第 6 期 Pract Geriatr,Jun 2016,Vol.30,No.6 449 合 并 出 血 或 贫 血 自 主 神 经 功 能 障 碍 [8] : 因 自 主 神 经 系 统 不 能 应 对 生 理 需 求 导 致 体 位 性 低 血 压 运 动 后 低 血 压 分 型 : (1) 原 发 性 : 包 括 神 经 变 性 疾 病 如 单 纯 自 主 神 经 功 能 障 碍 多 系 统 萎 缩 帕 金 森 病 和 路 易 体 痴 呆 预 警 症 状 : 早 期 阳 痿 排 尿 紊 乱 和 随 后 的 共 济 失 调 (2) 继 发 性 : 指 由 其 他 疾 病 导 致 的 自 主 神 经 损 伤, 如 糖 尿 病 淀 粉 样 变 性 和 各 种 多 发 性 神 经 病 2 4 神 经 介 导 性 晕 厥 主 要 类 型 包 括 血 管 迷 走 性 晕 厥 情 境 性 晕 厥 和 颈 动 脉 窦 过 敏 综 合 征 虽 然 不 是 主 要 原 因, 也 可 发 生 在 老 年 人 中 神 经 介 导 性 晕 厥 不 提 示 神 经 系 统 疾 患, 不 增 加 心 血 管 疾 病 死 亡 率 血 管 迷 走 性 晕 厥 最 为 常 见, 其 特 点 为 :(1) 直 立 位 多 见, 坐 位 可 发 生 [9], 或 因 情 绪 紧 张 疼 痛 环 境 温 度 高 或 服 用 某 些 药 物 而 出 现 系 列 症 状 ;( 2) 有 前 驱 症 状 [10] : 出 汗 发 热 恶 心 头 晕 面 色 苍 白 管 状 视 野 ; 常 因 忽 视 或 不 能 回 忆 对 老 年 人 提 示 有 限 ;(3) 症 状 表 现 与 低 血 压 和 心 动 过 缓 相 关 ;(4) 意 识 丧 失 >30 s 时, 常 有 尿 便 失 禁 ;(5) 发 病 后 全 身 乏 力 情 境 性 晕 厥 : 如 咳 嗽 吞 咽 打 喷 嚏 排 便 排 尿 饱 餐 后 等 发 作 的 晕 厥 颈 动 脉 窦 过 敏 综 合 征 : 转 头 或 颈 动 脉 窦 受 压 ( 如 局 部 肿 瘤 剃 须 衣 领 过 紧 ) 等 诱 发 晕 厥, 占 >50 岁 者 不 明 原 因 晕 厥 的 25% ~ 50%, 心 脏 抑 制 型 颈 动 脉 窦 过 敏 占 老 年 晕 厥 的 20% 2 5 神 经 性 晕 厥 神 经 系 统 原 发 病 导 致 的 晕 厥 少 见, 通 常 与 焦 虑 症 惊 恐 发 作 重 度 抑 郁 等 相 关 2 6 不 明 原 因 晕 厥 最 终 仍 不 能 明 确 原 因 的 晕 厥 占 10 4% ~ 17 5%,1 年 死 亡 率 为 6% ~ 12% 3 晕 厥 并 发 症 与 患 者 基 础 疾 病 服 用 药 物 及 晕 厥 时 所 处 环 境 和 受 伤 机 制 有 关, 全 身 都 可 以 受 伤, 多 见 于 着 地 碰 撞 和 疼 痛 部 位, 以 出 血 骨 折 软 组 织 损 伤 多 见 影 像 学 以 CT 为 首 选 晕 厥 并 发 症 可 轻 可 重, 老 年 患 者 特 别 是 衰 弱 或 平 衡 力 受 损 患 者 容 易 有 并 发 症, 严 重 者 可 导 致 终 身 残 疾 并 危 及 生 命 4 晕 厥 病 人 的 诊 治 流 程 根 据 就 诊 时 生 命 体 征 可 能 病 因 及 合 并 症 可 将 患 者 分 为 危 重 和 稳 定 患 者 晕 厥 病 人 的 诊 治 流 程 见 图 1 图 1 确 诊 晕 厥 患 者 诊 治 流 程 4 1 危 重 患 者 的 急 诊 评 估 和 救 治 晕 厥 发 作 后 虽 意 识 恢 复 但 仍 有 显 著 的 低 血 压 心 律 失 常 或 严 重 并 发 症, 该 类 患 者 预 后 差, 短 期 内 有 可 能 出 现 病 情 恶 化 甚 至 猝 死 的 可 能 应 在 严 密 监 护 稳 定 生 命 体 征 的 前 提 下 进 行 快 速 评 估 治 疗 评 估 内 容 有 :(1) 是 否 存 在 低 血 糖 : 低 血 糖 具 有 老 年 人 多 见, 诊 断 快 处 理 效 果 好 等 特 点 快 速 血 糖 测 定 可 迅 速 明 确 诊 断, 一 旦 确 诊 即 刻 给 予 葡 萄 糖 溶 液 口 服 或 静 滴 直 至 症 状 消 失 或 血 糖
450 > 10 mmol / L 受 老 年 患 者 代 谢 特 点 的 影 响, 建 议 在 严 密 监 测 下 行 进 一 步 诊 治 (2) 本 次 发 作 最 可 能 和 最 严 重 的 病 因 : 根 据 疾 病 的 凶 险 程 度, 围 绕 心 肺 血 液 和 大 血 管 进 行 快 速 病 因 诊 断 心 血 管 疾 病 病 史 心 电 图 便 携 式 超 声 以 及 快 速 床 旁 生 化 检 测 的 使 用 可 以 有 效 提 高 临 床 诊 治 效 率, 为 救 治 赢 取 时 间 ( 3) 是 否 存 在 严 重 并 发 症 如 颅 内 出 血 气 胸 等 : 根 据 受 伤 机 制 和 查 体 所 见 尽 快 进 行 针 对 性 的 影 像 学 检 查, 首 选 CT (4) 基 础 疾 病 及 并 发 症 救 治 : 在 积 极 稳 定 内 环 境 和 生 命 体 征 的 基 础 上, 针 对 需 要 立 即 救 治 的 病 因 或 并 发 症 如 急 性 心 肌 梗 死 心 包 填 塞 腹 主 动 脉 瘤 破 裂 肺 栓 塞 颅 内 出 血 颅 高 压 气 胸 等, 尽 快 组 建 以 专 科 为 基 础 组 的 多 学 科 救 治 团 队, 按 专 科 急 症 进 行 救 治 4 2 [8] 估 稳 定 的 晕 厥 患 者 的 初 步 评 评 估 内 容 : ( 1) 是 否 晕 厥 ; (2) 晕 厥 病 因 ;(3) 是 否 高 危 患 者 ; (4) 有 何 并 发 症 明 确 病 因 有 2 个 目 的 :(1) 判 断 晕 厥 预 后 和 再 发 风 险 ;(2) 针 对 病 因 进 行 针 对 性 治 疗 主 要 从 以 下 几 个 方 面 进 行 评 估 : 心 电 图 病 史 服 药 单 以 心 肺 大 血 管 为 重 点 的 体 检 和 影 像 检 查 和 血 液 化 验 ( 含 快 速 血 糖 C 反 应 蛋 白 凝 血 功 能 及 血 常 规 等 ) 病 史 采 集 主 要 集 中 在 发 作 细 节 因 5% 的 65 岁 老 人 和 20% 的 80 岁 老 人 有 认 知 障 碍 [11], 可 能 会 削 弱 患 者 关 于 晕 厥 或 跌 倒 的 记 忆, 寻 找 目 击 证 人 对 诊 断 十 分 重 要 大 约 50% 的 患 者 仅 靠 病 史 就 能 明 确 病 因 [12] ( 在 老 年 患 者 略 低 ) 并 发 疾 病 之 间 可 以 是 协 同 作 用 ( 如 糖 尿 病, 肾 病 等 ), 也 可 以 是 独 立 作 用 鉴 于 老 年 人 长 期 服 用 的 多 种 药 物 与 晕 厥 关 系 密 切, 病 史 中 询 问 晕 厥 前 服 用 药 物 近 期 更 改 的 药 物 以 及 降 压 降 糖 镇 静 抗 心 律 失 常 药 物 等 是 关 键 通 过 观 察 步 态 和 平 衡 能 力 评 估 老 年 患 者 衰 弱 及 运 动 功 能 障 碍, 获 得 心 血 管 阳 性 体 征 以 及 测 量 卧 立 位 血 压 对 于 寻 找 晕 厥 病 因 均 有 较 高 价 值 心 电 图 : 有 助 于 急 性 心 肌 缺 血 心 律 失 常 等 的 诊 断 血 液 化 验 : 在 低 血 糖 高 / 低 血 钾 酸 中 毒 出 血 血 栓 感 染 心 力 衰 竭 心 肌 损 伤 等 方 面 对 于 病 因 的 定 位 定 性 和 并 发 症 的 严 重 程 度 判 断 提 供 丰 富 的 信 息 心 脏 超 声 : 可 协 助 寻 找 晕 厥 原 因, 如 主 动 脉 瓣 狭 窄 心 房 黏 液 瘤 心 包 和 心 肌 疾 病 心 脏 压 塞 急 性 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 主 动 脉 夹 层 人 工 瓣 膜 并 发 症 等, 在 以 左 室 射 血 分 数 为 基 础 的 危 险 分 层 中 具 有 重 要 作 用 晕 厥 并 发 症 评 估 : 老 年 患 者 晕 厥 后 跌 倒, 严 重 者 可 并 发 颅 内 出 血 骨 折 血 气 胸 肺 挫 伤 应 针 对 晕 厥 受 伤 情 况 进 行 针 对 性 的 检 查 评 估 首 诊 难 以 明 确 病 因 的 如 下 晕 厥 高 危 患 者 应 住 院 诊 治 或 观 察 : 高 龄 ; 有 心 脏 病 基 础 心 力 衰 竭 病 史 ; 有 早 发 心 脏 性 猝 死 的 家 族 史 ; 运 动 时 晕 厥 卧 位 晕 厥 无 诱 因 ; 伴 发 呼 吸 困 难 急 性 心 肌 缺 血 ; 发 作 时 有 跌 倒 ; 恢 复 时 间 长 ; 收 缩 压 <90 mmhg; 心 电 图 异 常 ; 贫 血 [8] 4 3 诊 断 试 验 初 步 评 估 后 的 倾 向 性 诊 断 需 要 进 一 步 检 查 证 实 (1) 心 电 监 测 : 包 括 Holter 植 入 式 Holter 和 远 程 心 电 监 测 频 繁 发 作 晕 厥 或 先 兆 晕 厥 的 患 者 行 Holter 检 查 对 于 诊 断 不 明 且 反 复 发 作 的 老 年 患 者, 可 行 植 入 式 Holter 远 程 心 电 监 测 适 用 于 长 期 随 访 (2) 起 搏 器 功 能 检 查 : 适 用 于 已 植 入 起 搏 器 治 疗 的 患 者 (3) 心 脏 电 生 理 检 查 : 晕 厥 前 伴 有 突 发 短 阵 心 悸 或 伴 束 支 传 导 阻 滞, 无 创 性 检 查 不 能 确 诊 的 患 者 ( 4) 冠 状 动 脉 造 影 : 可 疑 心 肌 缺 血 导 致 晕 厥 者 应 行 冠 状 动 脉 造 影 (5)24 h 动 态 血 压 监 测 : 服 药 后 或 餐 后 发 作 晕 厥 怀 疑 血 压 不 稳 定 者 (6) 颈 动 脉 超 声 检 查 : 是 老 年 晕 厥 患 者 重 要 的 检 查 之 一, 颈 动 脉 重 度 狭 窄 可 引 发 晕 厥 (7) 精 神 心 理 评 价 : 晕 厥 和 心 理 因 素 通 过 2 种 方 式 相 互 作 用 一 方 面, 各 种 精 神 类 药 物 导 致 体 位 性 低 血 压 和 延 长 Q T 间 期 引 起 晕 厥 而 扰 乱 精 神 疾 病 治 疗 药 物 的 服 药 规 律 会 产 生 严 重 精 神 后 果 另 一 方 面 是 心 理 机 制 造 成 的 功 能 性 发 作 表 现 为 2 种 类 型, 一 种 为 大 发 作, 类 似 于 癫 痫 发 作, 即 假 性 癫 痫 ; 另 一 种 类 似 于 晕 厥 或 持 续 较 长 时 间 的 意 识 丧 失, 即 心 理 性 晕 厥 或 假 性 晕 厥 (8) 神 经 系 统 辅 助 检 查 : 脑 电 图 颅 脑 CT / MRI 等 神 经 学 检 查 应 在 神 经 系 统 评 估 的 基 础 上 进 行 简 单 晕 厥 一 般 不 需 要 这 些 检 查, 晕 厥 再 次 发 作 或 引 起 损 伤 造 成 事 故 影 响 职 业 安 全 性 时 考 虑 应 用 这 些 检 查 脑 电 图 用 于 与 癫 痫 的 鉴 别 诱 发 症 状 发 作 时 记 录 脑 电 图 对 诊 断 心 理 性 假 性 晕 厥 有 帮 助 (9) 颈 动 脉 窦 按 摩 : 适 用 于 不 明 原 因 晕 厥 患 者, 特 别 是 >50 岁 患 者 禁 忌 证 : 既 往 3 月 内 发 生 过 短 暂 脑 缺 血 或 卒 中 或 有 颈 动 脉 血 管 杂 音 者 应 避 免 此 项 检 查 方 法 : 压 迫 颈 动 脉 分 叉 处 10 s 观 察 心 率 心 律 和 血 压, 出 现 室 性 停 搏 持 续 3 s 和 ( 或 ) 收 缩 压 下 降 50 mmhg 称 为 颈 动 脉 窦 过 敏, 同 时 伴 有 自 发 性 晕 厥 则 为 颈 动 脉 窦 综 合 征, 阳 性 提 示 颈 动 脉 窦 或 房 室 结 病 变 (10) 直 立 倾 斜 试 验 : 在 排 除 了 心 源 性 晕 厥 后 可 根 据 患 者 的 耐 受 性 进 行, 可 协 助 鉴 别 惊 厥 样 晕 厥 与 癫 痫, 诊 断 神 经 介 导 性 晕 厥 敏 感 性
实 用 老 年 医 学 2016 年 6 月 第 30 卷 第 6 期 Pract Geriatr,Jun 2016,Vol.30,No.6 451 26% ~ 80%, 特 异 性 90% 不 推 荐 用 于 预 测 和 评 估 药 物 对 血 管 迷 走 性 晕 厥 的 疗 效 对 于 老 年 人 诊 断 检 查 策 略 应 注 意 以 下 方 面 :(1) 对 活 动 不 受 限 独 立 生 活 认 知 正 常 的 老 年 人 应 和 年 轻 人 一 样 进 行 检 查 ;(2) 虚 弱 老 人 种 情 况 仅 在 强 直 阵 挛 强 直 阵 挛 及 全 身 发 作 时 出 现 成 人 部 分 复 杂 癫 痫 表 现 为 意 识 的 变 化, 而 不 是 丧 失 患 者 在 站 立 时 出 现 症 状 发 作, 无 意 识 过 程 中 身 体 完 全 松 弛 不 支 持 癫 痫, 唯 一 的 例 外 是 松 弛 发 作, 但 很 少 见 的 检 查 取 决 于 患 者 对 检 查 的 耐 受 性 5 3 假 性 晕 厥 频 繁 发 作 ( 1 d 和 预 后 ;(3) 认 知 障 碍 患 者 : 增 加 认 知 评 估 和 精 神 检 查 ;(4) 体 位 性 血 压 评 价 最 好 在 早 晨 和 ( 或 ) 晕 厥 刚 发 生 后 进 行 或 1 周 数 次 ), 心 电 图 正 常 的 非 器 质 性 心 脏 疾 病 的 晕 厥 患 者 应 当 考 虑 到 精 神 疾 病 引 起 的 假 性 晕 厥 除 晕 厥 外, 还 会 有 焦 虑 5 鉴 别 诊 断 以 及 其 他 精 神 症 状 猝 倒 症 是 另 一 种 假 性 晕 厥, 跌 倒 时 没 有 5 1 一 过 性 脑 缺 血 发 作 ( transient 真 正 的 意 识 丧 失 ischemic attack,tia) 锁 骨 下 窃 血 等 引 起 的 椎 动 脉 系 统 引 起 的 TIA 除 一 过 性 意 识 丧 失 外, 总 有 伴 6 治 疗 晕 厥 的 治 疗 原 则 是 寻 找 病 因 并 随 的 定 位 体 征, 通 常 是 肢 体 无 力 步 态 和 肢 体 的 共 济 失 调 眼 球 运 动 失 调 和 口 咽 功 能 失 调 而 晕 厥 只 有 一 过 性 意 识 丧 失 进 行 针 对 性 治 疗 积 极 治 疗 继 发 损 伤 和 预 防 复 发 病 因 诊 断 对 选 择 治 疗 方 案 [8] ( 图 2) 非 常 重 要 虚 弱 老 人 常 有 多 重 危 险 因 素, 纠 正 导 致 晕 5 2 癫 痫 癫 痫 可 引 起 意 识 丧 失, 厥 心 血 管 危 险 因 素 能 减 少 虚 弱 老 人 依 次 发 生 无 反 应 摔 倒 遗 忘, 这 晕 厥 的 发 生 率 图 2 晕 厥 不 同 病 因 的 治 疗 策 略 6 1 神 经 介 导 性 晕 厥 重 在 预 防, 发 作 后 仅 有 疲 劳 无 力 者 可 不 予 治 如 避 免 诱 因 ( 如 闷 热 而 拥 挤 的 环 境, 血 容 量 不 足, 降 压 药 物 ); 识 别 前 驱 症 状, 以 尽 快 采 取 某 些 动 作 以 终 止 发 作 ( 如 卧 位 ); 适 当 增 加 盐 的 摄 入 以 扩 充 容 量 偶 尔 发 作 1 次, 疗 反 复 发 作 者 可 考 虑 :( 1) 保 障 日 常 饮 食 中 盐 与 液 体 摄 入 量 ;(2) 物 理 治 疗 : 可 避 免 或 延 迟 大 多 数 的 晕 厥 发 作 动 作 要 领 : 双 腿 交 叉 双 手 紧 握 和 上 肢 紧 绷 做 肌 肉 等 长 收 缩 此 外 穿 及 腰 弹 力 袜 增 加 静 脉 回 流 也 有 益 ;(3) 避 免 服 用 降 压 药 物 ; (4) 药 物 治 疗 : 有 β 受 体 阻 滞 剂 氟 氢 可 的 松 米 多 君 等 推 荐 在 长 时 间 站 立 或 从 事 诱 发 晕 厥 的 活 动 前 1 h 服 用 单 剂 有 效 的 药 物 (5) 心 脏 起 搏 : 很 少 用 于 反 射 性 晕 厥 的 治 疗, 但 对 于 反 复 发 作 的 心 脏 抑 制 型 晕 厥 可 以 考 虑 起 搏, 对 颈 动 脉 窦 晕 厥 患 者 心 脏 起 搏 可 能 有 益 6 2 体 位 性 低 血 压 和 直 立 性 不 耐 受 综 合 征 停 用 任 何 引 起 低 血 压 的 药 物, 增 加 盐 的 摄 入 以 扩 充 血 容 量 嘱 患 者 夜 间 睡 眠 时 适 当 抬 高 床 头, 变 动 体 位 宜 慢, 避 免 久 站, 穿 弹 力 袜 有 先 兆 症 状 的 患 者 进 行 物 理 反 压 动 作, 如 下 肢 交 叉 和 蹲 坐 对 餐 后 低 血 压 者 可 采 用 少 食 多 餐, 避 免 早 餐 进 食 大 量 碳 水 化 合 物 即 使 血 压 的 小 幅 升 高 ( 10 ~ 15 mmhg) 也 足 以 在 机 体 自 身 调 节 范 围 内 产 生 功 能 上 的 显 著 改 善 药 物 治 疗 : 米 多 君 可 升 高 卧 位 和 直 立 位 血 压, 从 而 减 缓 体 位 性 低 血 压 的 症 状, 适 用 于 无 高 血 压 及 尿 潴 留 患 者 米 多 君 用 量 为 5 ~ 20 mg / 次,3 次 / d 6 3 心 源 性 晕 厥 治 疗 目 标 : 防 止 晕 厥 再 发 积 极 治 疗 基 础 疾 病 以 减 少 心 脏 性 猝 死 的 风 险 即 使 有 效 治 疗 基 础 疾 病, 患 者 仍 有 再 发 晕 厥 的 风 险 (1) 缓 慢 心 律 失 常 : 未 用 减 慢 心 率 药 物 者, 因 心 动 过 缓 发 生 晕 厥 者 需 植 入 心 脏 起 搏 器 治 疗, 紧 急 处 理 可 用 阿 托 品 和 异 丙 肾 上 腺 素 治 疗 (2) 快 速 心 律 失 常 :1 晕 厥 伴 室 性 心 动 过 速 或 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 者 首 选 导 管 射 频 消 融 术 治 疗, 有 手 术 禁 忌 者 可 服 用 抗 心 律 失 常 药 物 减 少 发 作 2 尖 端 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 者 应 立 即 停 用 延 长 Q T 间 期 的 药 物 并 进 行 严 密 观 察
452 (3) 植 入 装 置 功 能 异 常 : 尽 快 修 复 并 优 化 起 搏 程 序 (4) 器 质 性 心 血 管 疾 病 性 晕 厥 : 治 疗 目 标 不 仅 是 防 止 晕 厥 再 发, 而 且 要 治 疗 基 础 疾 病 和 减 少 心 脏 性 猝 死 的 风 险 1 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 心 房 黏 液 瘤 引 发 的 晕 厥 应 行 外 科 手 术 ;2 肥 厚 型 心 肌 病 的 晕 厥, 高 危 患 者 应 植 入 心 律 转 复 除 颤 器 预 防 心 源 性 猝 死, 对 左 室 流 出 道 梗 阻 患 者 应 考 虑 外 科 手 术 或 肥 厚 相 关 血 管 的 化 学 消 融 治 疗 ;3 急 性 肺 血 栓 栓 塞 症 引 发 的 晕 厥 应 积 极 抗 凝, 高 危 患 者 酌 情 溶 栓, 有 抗 凝 禁 忌 者 考 虑 介 入 治 疗, 溶 栓 禁 忌 者 放 置 下 腔 静 脉 滤 器, 防 止 血 栓 继 续 脱 落 ;4 心 包 填 塞 : 抽 液 减 压 ;5 腹 主 动 脉 瘤 破 裂 : 尽 快 进 行 腔 内 修 复 或 外 科 修 补 6 颈 动 脉 严 重 狭 窄 : 行 颈 动 脉 内 支 架 植 入 或 血 管 内 膜 剥 脱 解 除 梗 阻 6 4 神 经 性 晕 厥 主 要 在 于 积 极 的 抗 动 脉 粥 样 硬 化 治 疗 和 改 善 脑 供 血 减 轻 焦 虑 恐 惧 等 6 5 不 明 原 因 晕 厥 对 于 缺 乏 前 驱 症 状 不 明 原 因 晕 厥 年 长 患 者, 可 考 虑 植 入 双 腔 起 搏 器 6 6 晕 厥 并 发 症 的 治 疗 根 据 外 伤 部 位 及 伤 情 判 断, 按 照 专 科 治 疗 原 则 进 行 相 应 治 疗 6 7 驾 车 与 晕 厥 老 年 人 晕 厥 未 经 有 效 治 疗 应 停 止 驾 驶 6 月 或 更 长 时 间, 恶 性 晕 厥 患 者 应 永 久 限 制 ; 因 心 律 失 常 发 生 晕 厥 的 患 者 的 驾 驶 建 [8] 议 见 表 1 表 1 心 律 失 常 致 晕 厥 老 年 病 人 的 驾 驶 建 议 诊 断 私 人 驾 驶 职 业 驾 驶 心 律 失 常 药 物 治 疗 成 功 治 疗 后 成 功 治 疗 后 植 入 起 搏 器 1 周 后 确 认 起 搏 器 功 能 正 常 后 消 融 手 术 成 功 治 疗 后 确 认 长 期 有 效 后 植 入 心 脏 复 律 除 颤 仪 限 制 永 久 限 制 7 结 语 晕 厥 在 老 年 人 群 十 分 常 见, 复 杂 的 基 础 疾 病 药 物 治 疗 和 ( 或 ) 并 发 症 等 多 个 因 素 往 往 共 同 参 与 晕 厥 的 发 生 老 年 人 晕 厥 以 心 源 性 原 因 居 多 且 易 于 发 生 跌 伤 等, 是 疾 病 预 后 不 良 的 重 要 危 险 因 素, 病 因 诊 断 对 指 导 治 疗 和 判 断 预 后 非 常 重 要 [ 参 考 文 献 ] [1] Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology ( ESC); Euro pean Heart Rhythm Association ( EHRA); Heart Failure Association ( HFA ); Heart Rhythm Society ( HRS), Moya A, Sutton R, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope ( version 2009) [ J]. Eur Heart J, 2009, 30 (21):2631 2671. [2] Casini Raggi V, Bandinelli G, Lagi A. Vasovagal syncope in emer gency room patients: analysis of a metropolitan area registry[ J]. Neu roepidemiology, 2002, 21 ( 6 ) : 287 291. [3] Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M. The relation between age, sex, comorbidity, and pharmacotherapy and the risk of syncope: a Danish nationwide study [ J ]. Europace, 2012, 14(10): 1506 1514. [4] Kapoor W, Snustad D, Peterson J, et al. Syncope in the elderly[j]. Am J Med, 1986,80(3):419 428. [5] Kapoor WN. Evaluation of syncope in the elderly [ J]. J Am Geriatr Soc, 1987,35(8): 826 828. [6] 郑 秋 甫. 老 年 晕 厥 的 诊 治 [ J]. 中 华 保 健 医 学 杂 志, 2008, 10 ( 3 ): 161 164. [7] Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypoten sion, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome [ J ]. Auton Neurosci, 2011, 161 (1): 46 48. [8] 刘 文 玲, 胡 大 一, 郭 继 鸿, 等. 晕 厥 诊 断 与 治 疗 中 国 专 家 共 识 ( 2014 年 更 新 版 ) [ J]. 中 华 内 科 杂 志, 2014, 53(11): 916 925. [9] Sorajja D, Nesbitt GC, Hodge DO, et al. Syncope while driving clinical characteristics, causes, and prognosis[ J]. Circulation, 2009,120 (11): 928 934. [10] Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, et al. Prodromal symptoms of out of hospital cardiac arrests: a report from a large scale population based cohort study [ J ]. Resuscitation, 2013, 84(5): 558 563. [11] Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment [ J]. N Engl J Med, 2011,364(23): 2227 2234. [12] Hanna EB. Syncope: Etiology and diagnostic approach[ J]. Cleve Clin J Med, 2014, 81(12):755. ( 收 稿 日 期 :2016 04 25)