Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized 医 改 背 景 下 卫 生 投 入 的 公 平 性 与 公 共 治 理 : 中 国 所 面 临 的 挑 战 与 机 遇 Hana Brixi1, 牟 岩 2, Beatrice Targa3, David Hipgrave2 1 世 界 银 行, 美 国 华 盛 顿 特 区 2 联 合 国 儿 童 基 金 会 驻 中 国 办 事 处, 中 国 北 京 3 联 合 国 儿 童 基 金 会 顾 问 21 年 1 月 摘 要 在 国 内 收 入 差 距 不 断 增 大 的 背 景 下, 旨 在 实 现 健 康 结 果 均 等 化 的 中 国 医 药 卫 生 体 制 改 革 ( 简 称 医 改 ) 任 重 道 远 本 研 究 显 示, 自 2 年 以 来, 在 中 央 卫 生 专 项 经 费 投 入 的 支 持 下, 各 省 相 关 健 康 结 果 指 标 的 差 距 正 在 逐 步 缩 小 然 而, 政 府 对 省 及 省 以 下 各 级 的 卫 生 投 入 呈 现 日 渐 不 公 平 的 趋 势, 即 人 均 政 府 公 共 支 出 与 各 地 GDP 水 平 正 相 关, 且 趋 势 加 强 这 一 现 象 揭 示, 各 级 政 府 间 的 激 励 机 制 财 权 与 事 权 结 构 的 设 置, 与 执 行 国 家 大 政 方 针 的 要 求 不 相 符 合 为 提 高 医 药 卫 生 体 系 及 健 康 结 果 的 公 平 和 效 率, 中 国 需 为 医 改 实 施 配 套 改 革, 完 善 对 公 共 服 务 提 供 的 治 理
医 改 背 景 下 卫 生 投 入 的 公 平 性 与 公 共 治 理 : 中 国 所 面 临 的 挑 战 与 机 遇 1. 前 言 29 年 初, 为 针 对 医 疗 卫 生 服 务 中 日 趋 明 显 的 不 公 平 现 象, 中 国 政 府 宣 布 进 行 全 面 的 医 药 卫 生 体 制 改 革 (1) 早 在 26 年 胡 锦 涛 主 席 就 提 出 人 人 享 有 高 质 量 的 基 本 医 疗 卫 生 服 务 以 及 普 遍 提 高 全 国 人 民 健 康 状 况 的 要 求, 这 拉 开 了 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 序 幕 此 后 时 任 副 总 理 吴 仪 就 看 病 难 看 病 贵 问 题 对 公 众 进 行 公 开 道 歉 国 务 院 组 织 16 部 委 组 成 医 改 领 导 小 组, 并 就 医 改 方 案 向 公 众 以 及 国 内 外 专 家 问 策, 发 起 了 空 前 规 模 的 讨 论 中 国 医 改 的 目 标 是 通 过 五 大 支 柱 为 所 有 城 乡 居 民 提 供 安 全 有 效 方 便 且 廉 价 的 医 疗 卫 生 服 务, 这 五 大 支 柱 为 : 完 善 公 共 卫 生 服 务 体 系 和 服 务, 改 善 初 级 卫 生 保 健 服 务 提 供, 建 立 全 民 基 本 医 疗 保 障 制 度, 确 保 用 药 安 全 及 基 本 药 品 的 可 及 性, 及 公 立 医 院 改 革 (2) 政 府 财 政 支 持 水 平 较 低 是 造 成 中 国 卫 生 资 源 分 配 不 均 的 原 因 之 一 27 年 以 前, 国 家 对 卫 生 投 入 仅 占 中 国 GDP 的.7-.9%, 而 同 类 中 等 收 入 国 家 中 这 一 比 例 平 均 为 2% 医 改 前 中 国 个 人 自 费 医 疗 开 支 约 占 卫 生 总 支 出 的 6%(3) 医 改 的 实 施 需 要 财 政 加 大 支 持 力 度, 为 此, 温 家 宝 总 理 在 29 年 3 月 召 开 的 十 一 届 人 民 代 表 大 会 二 次 会 议 上 宣 布,29 至 211 年 政 府 投 入 85 亿 元 ( 占 28 年 GDP 的 2.8%) 用 于 医 改 (4) 与 此 同 时, 全 国 政 府 卫 生 投 入 也 于 29 年 增 至 GDP 的 1.4%(5) 据 世 界 卫 生 组 织 估 算, 一 国 政 府 对 卫 生 投 入 水 平 需 达 到 GDP 的 1.5%-2.% 的 水 平, 才 有 可 能 保 证 人 人 享 有 初 级 卫 生 保 健 服 务 ( 即 公 共 卫 生 及 基 本 医 疗 服 务 ) 与 国 家 对 教 育 投 入 (28 年 为 GDP 的 3.5%) 相 比, 政 府 卫 生 投 入 占 GDP 比 重 仍 然 较 低, 但 距 实 现 世 界 卫 生 组 织 的 估 算 的 这 个 适 度 水 平 又 进 了 一 步 医 改 在 全 国 范 围 的 贯 彻 实 施 自 然 会 对 省 及 省 以 下 各 级 政 府 部 门 造 成 一 定 的 财 力 负 担 在 中 国 的 财 政 分 权 的 大 背 景 下, 政 府 卫 生 支 出 的 9% 沉 淀 在 省 及 省 以 下 各 级 政 府 如 何 确 保 不 断 增 加 的 财 政 投 入 得 到 有 效 利 用, 以 实 现 医 改 目 标, 是 中 国 政 府 目 前 面 临 的 一 个 重 大 挑 战 (8), 其 中, 提 高 地 方 财 政 的 资 源 配 置 效 率 和 使 用 效 率 尤 为 困 难 从 当 前 来 看, 这 一 问 题 尚 未 获 得 足 够 重 视 当 前 中 国 各 级 政 府 的 实 际 投 入 模 式 与 是 否 能 够 促 进 医 改 目 标 的 实 现, 这 是 一 个 重 要 问 题 本 报 告 通 过 对 现 有 国 家 层 面 省 及 省 以 下 各 级 健 康 结 果 与 政 府 卫 生 支 出 数 据 进 行 分 析, 观 察 健 康 结 果 指 标 和 公 共 资 源 分 配 方 面 的 最 新 趋 势 论 文 着 重 对 各 级 公 共 资 源 分 配 与 人 均 GDP 的 关 联 度 进 行 了 探 讨, 并 从 这 一 角 度 对 地 方 健 康 结 果 指 标 的 变 化 趋 势 及 变 化 原 因 进 行 了 分 析 最 后, 文 章 探 讨 了 与 公 共 卫 生 资 源 配 置 相 关 的 治 理 问 题, 并 提 出 : 医 改 本 身 为 改 善 公 共 筹 资 的 治 理 机 制 提 供 了 机 遇, 而 这 种 公 共 部 门 的 治 理 改 革 还 将 受 益 于 卫 生 部 门 之 外 的 其 他 社 会 部 门 2. 各 级 政 府 卫 生 资 源 分 配 不 均 国 家 层 面 投 入 的 不 断 过 大 未 能 抑 制 差 距 的 进 一 步 增 大 在 中 国, 国 家 对 卫 生 投 入 由 五 级 政 府 共 同 管 理 ( 图 1), 政 府 的 卫 生 投 入 水 平 在 很 大 程 度 上 取 决 于 地 方 的 财 政 能 力 (9), 而 基 层 医 疗 卫 生 服 务 的 财 政 经 费 则 主 要 由 县 和 乡 ( 即 五 级 政 府 中 最 低 的 两 级 ) 政 府 承 担 在 分 配 财 力 性 ( 均 等 化 ) 转 移 支 付 过 程 中, 地 方 政 府 所 需 财 政 支 持 力 度 可 以 通 过 公 式 根 据 地 方 经 费 需 求 和 财 政 能 力 计 算 得 出 但 是, 这 种 均 等 化 的 转 移 支 付 本 身 规 模 很 有 限, 2
即 使 获 得 均 等 化 的 转 移 支 付 后, 各 地 的 县 和 乡 政 府 的 财 政 能 力 仍 然 存 在 很 大 差 距 21 年 以 来, 中 国 各 省 间 人 均 卫 生 公 共 投 入 的 差 距 在 不 断 加 大 ( 图 2 2A), 2 至 28 年 间 教 育 等 其 他 公 共 服 务 支 出 也 呈 此 趋 势 ( 图 3) 在 各 省 内 部, 城 市 家 庭 的 收 入 显 著 高 于 农 村 家 庭, 但 人 均 卫 生 总 投 入 仍 不 断 向 城 市 地 区 倾 斜, 这 是 导 致 省 内 差 距 迅 速 扩 大 的 原 因 之 一 ( 图 4 这 是 卫 生 总 费 用 的 分 布, 研 究 者 未 能 获 得 政 府 卫 生 投 入 的 城 乡 对 比 数 据 ) 在 各 省 ( 自 治 区 ) 内 和 地 级 市 ( 自 治 州 ) 内, 政 府 卫 生 投 入 的 内 部 差 距 也 在 进 一 步 扩 大 如 图 5 所 示, 内 蒙 古 和 山 东 两 省 ( 自 治 区 ) 各 地 市 级 之 间 的 政 府 卫 生 支 出 差 距 济 南 和 郑 州 市 各 县 区 之 间 的 差 距, 在 过 去 几 年 内 都 有 所 增 大 省 内 各 地 市 及 地 市 内 各 县 区 内 的 政 府 教 育 投 入 也 存 在 同 样 情 况 ( 详 细 数 据 见 附 件 ) 对 于 个 人 来 说, 由 于 参 加 的 医 疗 保 障 项 目 种 类 不 同, 不 同 人 群 获 得 卫 生 公 共 资 源 的 机 会 也 不 均 等 如 图 7 所 示, 近 年 来 中 国 实 施 了 若 干 项 重 要 的 医 疗 保 障 制 度, 以 覆 盖 原 来 未 被 医 保 覆 盖 的 的 人 群, 然 而, 公 共 医 疗 保 障 资 源 的 分 配 远 未 实 现 均 等 化 中 国 政 府 在 养 老 教 育 等 其 他 公 共 部 门 也 开 展 了 针 对 贫 困 人 口 的 保 障 项 目 以 缩 小 其 与 富 裕 人 群 间 的 差 距 (1) 分 析 中 国 居 民 的 灾 难 性 卫 生 开 支 医 疗 卫 生 自 费 水 平, 不 公 平 问 题 也 较 为 显 著 28 年 全 国 卫 生 服 务 调 查 (11) 指 出,23 至 28 年 农 村 低 收 入 家 庭 的 大 病 支 出 仍 占 家 庭 总 支 出 的 约 1%, 城 市 低 收 入 家 庭 中 这 一 比 例 则 由 4% 增 至 6%( 图 8) 28 年, 农 村 居 民 每 人 每 次 住 院 平 均 花 费 经 医 保 报 销 后 占 人 均 年 收 入 的 5%-7%, 是 城 市 居 民 的 两 倍 ( 图 9) 数 据 分 析 还 发 现, 当 前 政 府 通 过 增 加 对 新 农 合 投 入 为 孕 产 妇 提 供 住 院 分 娩 补 贴 等 举 措 增 加 的 对 农 村 卫 生 投 入 对 降 低 个 人 看 病 花 费 的 实 际 作 用 还 是 有 限 的, 专 项 补 贴 反 而 有 助 推 医 疗 服 务 价 格 上 涨 的 可 能 性 ( 图 1 为 按 城 乡 地 区 分 类 数 据, 其 中 左 轴 为 医 疗 成 本 及 每 人 每 次 住 院 平 均 自 费 开 支 实 际 数 目 的 变 化 情 况, 右 轴 为 此 开 支 在 人 均 年 收 入 中 所 占 比 例 ) 一 些 不 公 平 与 资 源 配 置 效 率 低 下 密 切 相 关 2 世 纪 8 年 代 初 以 来, 国 家 对 医 疗 卫 生 事 业 的 投 入 迅 速 提 高 了 城 市 专 科 医 院 高 级 医 疗 服 务 的 可 及 性 国 家 投 入 向 高 级 卫 生 机 构 倾 斜 的 趋 势 使 得 高 收 入 家 庭 受 益 更 多, 这 本 身 是 欠 公 平 的 (12) 教 育 领 域 亦 是 如 此, 各 级 重 点 学 校 所 获 政 府 投 入 较 多, 而 高 收 入 家 庭 儿 童 在 这 些 重 点 学 校 的 入 学 机 会 明 显 要 高 在 国 内, 经 济 较 发 达 的 城 市 高 级 医 疗 服 务 的 可 及 性 更 高 例 如,2 世 纪 9 年 代 后 期 以 来, 中 国 大 城 市 高 科 技 医 疗 设 备 的 人 均 保 有 量 已 经 达 到 多 数 OECD 国 家 的 水 平 (13), 各 类 生 命 周 期 指 标 也 与 发 达 国 家 相 当, 甚 至 超 过 其 水 平 北 京 和 上 海 报 告 的 核 磁 共 振 机 及 其 它 先 进 理 疗 设 备 的 人 均 保 有 量 已 超 过 欧 洲 城 市 的 平 均 水 平 (14) 这 些 大 型 医 疗 设 备 的 采 购 经 费 可 以 部 分 由 国 家 财 政 补 贴 于 此 同 时, 城 市 地 区 的 初 级 保 健 服 务 却 十 分 昂 贵, 提 供 这 类 服 务 的 通 常 是 医 院 和 专 业 医 师, 而 非 卫 生 保 健 中 心 或 有 专 业 护 理 人 员 协 助 的 全 科 医 生 (12) 相 比 之 下, 支 持 农 村 ( 乡 镇 ) 卫 生 机 构 的 财 政 资 金 明 显 不 足 ( 图 11), 而 且 农 村 和 城 市 一 样, 也 存 在 卫 生 服 务 质 量 低 过 度 服 务 用 药 不 合 理 等 突 出 问 题 (1) 农 村 贫 困 家 庭 仍 无 力 负 担 一 些 基 本 的 医 疗 卫 生 服 务 ( 例 如 新 生 儿 疾 病 与 呼 吸 道 疾 病 的 治 疗, 这 些 疾 病 仍 然 是 导 致 婴 幼 儿 死 亡 的 3
主 要 原 因 ) 26 年 中 国 政 府 与 联 合 国 机 构 的 一 份 研 究 报 告 表 明,2-24 年, 可 预 防 的 疾 病 大 约 占 新 生 儿 死 亡 原 因 的 7%, 尤 其 是 在 农 村 贫 困 地 区 (15) 最 近 柳 叶 刀 杂 志 上 发 表 的 关 于 中 国 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 原 因 (16) 的 研 究 指 出, 五 岁 以 下 大 部 分 的 儿 童 死 亡 可 以 通 过 提 供 常 规 性 低 成 本 的 医 疗 卫 生 服 务 加 以 预 防 的 显 然, 在 推 进 中 国 卫 生 体 制 改 革 的 进 程 中, 如 何 纠 正 财 政 资 源 人 力 资 源 物 质 资 源 配 置 (17)( 18) 的 低 效 与 不 公 平 的 确 是 亟 需 引 起 关 注 的 问 题 在 医 改 方 案 中 其 实 是 包 含 了 一 系 列 适 当 有 效 的 措 施, 旨 在 提 高 卫 生 公 共 资 源 配 置 的 成 本 效 益 与 整 体 运 营 效 率 这 些 措 施 包 括 : 基 本 医 疗 服 务 的 成 本 回 收 性 价 格 调 整 实 施 国 家 基 本 药 物 目 录 改 革 供 方 支 付 制 度, 降 低 医 疗 卫 生 机 构 对 服 务 收 费 的 依 赖 ; 加 强 基 层 卫 生 服 务 以 及 强 化 公 立 医 院 的 管 理 等 在 地 方 层 面 依 然 有 明 显 的 保 大 病 趋 势 医 疗 卫 生 体 系 中 大 部 分 社 会 保 障 项 目 ( 包 括 农 村 合 作 医 疗 医 疗 救 助 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 等 ) 在 县 区 一 级 统 筹, 很 多 医 保 项 目 还 是 不 覆 盖 或 有 限 覆 盖 门 诊 服 务 截 止 到 28 年 的 相 关 研 究 表 明, 仅 15% 的 县 的 农 村 合 作 医 疗 项 目 同 时 涵 盖 门 诊 与 住 院 服 务 (19) 无 论 城 市 或 农 村, 门 诊 服 务 中 个 人 自 费 占 医 疗 总 费 用 的 比 重 要 比 住 院 服 务 中 的 比 重 高 得 多 28 年 的 国 家 卫 生 服 务 调 查 指 出 (11), 28 年 33% 的 患 者 报 销 了 部 分 门 诊 医 疗 费, 相 比 之 下, 85% 的 患 者 报 销 了 部 分 住 院 医 疗 费 ( 报 销 费 用 平 均 占 医 疗 总 费 用 的 35%) 这 一 点 在 实 地 研 究 报 告 中 也 得 到 了 证 实 在 国 内 5 大 城 市 开 展 的 市 民 评 分 卡 调 查 结 果 表 明, 门 诊 服 务 中 个 人 支 出 占 医 疗 总 费 用 的 比 重 要 比 住 院 服 务 中 的 比 重 高 得 多 对 最 贫 困 的 2% 的 患 者 而 言, 平 均 一 次 门 诊 服 务 花 费 的 个 人 支 出 占 月 人 均 收 入 的 84%( 对 于 最 富 裕 的 2% 的 患 者, 这 一 比 率 为 11%); 对 最 贫 困 的 2% 的 患 者 而 言, 平 均 一 次 住 院 服 务 花 费 的 个 人 支 出 高 达 年 人 均 收 入 的 14%( 对 于 最 富 裕 的 2% 的 患 者, 这 一 比 率 为 1%)(2) 旨 在 改 善 公 平 的 专 项 转 移 支 付 现 存 的 问 题 为 保 障 国 家 政 策 的 贯 彻 实 施, 中 央 政 府 越 来 越 依 赖 推 行 垂 直 性 ( 块 块 ) 卫 生 项 目 与 专 项 转 移 支 付 专 项 转 移 支 付 是 指 定 目 的 旨 在 激 励 地 方 政 府 贯 彻 实 施 国 家 政 策 的 有 条 件 的 转 移 支 付 它 与 提 供 一 般 性 预 算 支 持 的 无 条 件 转 移 支 付 ) 当 前 卫 生 体 系 中 应 该 存 在 上 百 个 专 项, 而 近 期 作 为 医 改 的 部 分 举 措, 中 央 政 府 的 卫 生 专 项 中 又 新 增 了 六 大 公 共 卫 生 服 务 项 目 ( 用 于 青 少 年 乙 肝 疫 苗 接 种 服 补 叶 酸 预 防 氟 中 毒 农 村 妇 女 宫 颈 癌 乳 腺 癌 筛 查 白 内 障 复 明 农 村 改 水 改 厕 ) 目 前, 中 央 政 府 卫 生 部 门 的 总 预 算 (29 年 共 计 112 亿 人 民 币 ) 几 乎 全 部 由 专 项 组 成 中 央 政 府 卫 生 部 门 的 支 出 中 很 少 涉 及 针 对 贫 困 地 区 的 一 般 性 转 移 支 付 尽 管 中 国 仅 在 公 共 卫 生 领 域 就 有 1 多 个 专 项 转 移 支 付 项 目, 然 而 鉴 于 城 乡 之 间 贫 富 之 间 东 西 部 之 间 卫 生 公 共 支 出 中 存 在 的 不 公 平 性, 这 些 转 移 支 付 项 目 的 公 共 支 出 总 量 仍 然 十 分 不 足 (21) 在 一 些 公 共 支 出 领 域 ( 例 如 旨 在 降 低 孕 产 妇 死 亡 与 支 持 九 年 制 义 务 教 育 的 项 目 ), 专 项 转 移 支 付 实 现 了 促 进 发 展 指 标 的 进 步 图 12 表 明, 农 村 与 城 市 孕 产 妇 死 亡 率 的 比 值 由 1991 年 的 2.6 下 降 至 29 年 的 1.3 自 22 年 政 府 提 高 农 村 贫 困 地 区 住 院 分 娩 的 补 贴 之 后, 孕 产 妇 死 亡 率 大 大 降 低 在 注 重 监 测 学 生 入 学 状 况 的 背 景 下, 义 务 教 育 专 项 转 移 支 付 也 促 进 了 中 国 的 基 础 教 育 进 步 因 此, 专 项 转 移 支 付 加 上 对 效 果 的 有 力 的 实 时 监 测, 使 低 保 项 目 能 够 在 全 国 范 围 内 成 功 拓 展 但 是, 卫 生 投 入 对 专 项 转 移 支 付 的 依 赖 却 引 发 了 人 们 对 项 目 效 果 的 可 持 续 性 与 地 方 所 得 资 金 的 可 预 测 性 的 担 忧 另 外, 专 项 转 移 支 付 项 目 的 决 定 有 时 依 靠 的 是 部 门 机 构 或 地 方 政 府 的 游 说 能 4
力, 而 并 非 严 谨 的 需 求 评 估 此 外, 地 方 调 研 报 告 也 常 常 能 揭 露 出 专 项 转 移 支 付 的 监 测 不 力, 或 资 金 使 用 不 规 范 例 如, 县 政 府 可 能 采 取 削 减 转 移 支 付 接 收 机 构 的 事 业 费 预 算 或 增 加 其 人 员 数 量 的 方 式 以 抵 消 部 分 转 移 支 付 资 金 (22) 此 外, 尽 管 垂 直 性 卫 生 项 目 与 专 项 转 移 支 付 或 许 能 够 促 进 特 定 领 域 特 定 目 标 的 实 现, 它 们 毕 竟 不 是 支 持 卫 生 体 制 改 革 有 效 实 施 的 最 恰 当 的 筹 资 战 略 大 量 垂 直 性 财 政 投 入 的 公 共 卫 生 项 目 及 其 相 关 监 测 报 告 说 明, 过 度 依 靠 这 种 投 入 方 式 不 可 能 实 现 卫 生 体 制 改 革 整 体 强 化 管 理 的 目 标, 也 不 可 能 仅 仅 依 靠 垂 直 项 目 就 建 立 起 中 国 所 期 待 的 普 惠 型 的 初 级 保 健 体 系 3. 中 国 的 分 权 体 制 与 社 会 经 济 发 展 和 卫 生 事 业 发 展 中 存 在 的 差 距 分 权 与 中 国 的 经 济 发 展 公 平 地 改 善 卫 生 发 展 状 况 对 任 何 国 家 来 说 都 是 一 种 挑 战 由 于 中 国 地 区 间 的 经 济 发 展 差 距 以 及 不 同 社 会 群 体 之 间 的 收 入 差 距 日 益 扩 大, 这 一 目 标 对 中 国 而 言 更 具 挑 战 性 (23) 中 国 的 分 权 体 制 与 地 区 间 的 竞 争 促 进 了 过 去 3 年 中 国 经 济 的 极 大 发 展 (24)( 25) 地 方 政 府 在 分 权 体 制 下 能 够 对 国 家 政 策 的 实 施 进 行 试 验 与 调 整, 这 推 动 了 地 方 经 济 的 长 足 发 展, 并 有 助 于 中 央 政 府 逐 步 完 善 国 家 政 策 然 而, 分 权 体 制 与 地 方 政 府 之 间 的 竞 争 也 导 致 了 中 国 日 益 扩 大 的 收 入 与 发 展 差 距 地 区 间 与 不 同 社 会 群 体 之 间 的 收 入 差 距 不 断 增 大, 地 区 内 部 的 差 距 通 常 也 比 较 明 显 (26)( 27) 伴 随 收 入 差 距 而 来 的 是 人 类 发 展 指 标 的 差 距, 以 儿 童 死 亡 率 为 例, 其 水 平 的 地 区 差 距 十 分 突 出, 而 其 中 的 一 个 重 要 原 因 是 地 区 间 医 疗 卫 生 等 基 本 公 共 服 务 可 及 性 的 不 平 等 (28) 中 央 政 府 解 决 社 会 发 展 差 距 的 举 措 过 去 1 年, 中 国 政 府 采 取 了 一 系 列 政 策 举 措 以 缩 小 日 益 增 大 的 发 展 差 距, 并 在 一 些 领 域 取 得 了 可 喜 成 果 大 范 围 的 经 济 发 展 战 略 ( 例 如 在 2 年 由 全 国 人 大 提 出 的 支 持 西 部 12 省 的 西 部 大 开 发 战 略 ), 在 缩 小 沿 海 与 内 陆 省 份 居 民 收 入 差 距 方 面 发 挥 了 积 极 作 用, 并 推 动 了 内 陆 一 些 省 份 的 全 面 振 兴 在 人 类 发 展 成 果 方 面, 中 央 政 府 预 算 支 持 的 专 项 转 移 支 付 项 目 帮 助 降 低 了 死 亡 率 指 标 的 省 际 与 城 乡 间 差 距 最 显 著 的 是 在 孕 产 妇 死 亡 率, 婴 儿 死 亡 率 与 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 方 面 的 差 距 也 有 所 缩 小 这 些 专 项 转 移 支 付 主 要 分 三 类 : a) 瞄 准 性 的 垂 直 项 目, 例 如 支 持 九 年 制 义 务 教 育 的 项 目 覆 盖 了 全 国 2297 个 农 村 县 的 农 村 孕 产 妇 住 院 分 娩 补 贴 项 目 (29) 增 强 计 划 免 疫 的 项 目 前 面 提 到 的 新 增 的 六 个 公 共 卫 生 项 目 以 及 政 府 最 近 提 出 的 保 证 人 均 公 共 卫 生 服 务 经 费 15 元 的 项 目 - 由 县 卫 生 机 构 根 据 地 方 优 先 需 求 开 展 实 施 ; b) 支 持 社 会 保 护 的 转 移 支 付, 例 如 农 村 合 作 医 疗 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 财 政 医 疗 救 助 与 支 持 农 村 贫 困 人 口 的 低 保 现 金 转 移 支 付 ; c) 支 持 基 础 设 施 建 设 的 转 移 支 付, 例 如 修 建 卫 生 设 施 改 水 改 厕 农 村 道 路 建 设 这 些 专 项 转 移 支 付 项 目 在 一 定 程 度 上 帮 助 缩 小 了 省 际 与 城 乡 间 社 会 发 展 指 标 之 间 的 差 距, 然 而 造 成 健 康 结 果 的 不 公 平 却 有 着 多 重 根 源, 包 括 决 定 健 康 的 社 会 因 素 对 初 级 保 健 服 务 投 入 不 足 5
医 疗 卫 生 机 构 中 广 泛 存 在 的 激 励 扭 曲 农 村 合 作 医 疗 与 医 疗 救 助 在 筹 资 与 设 计 方 面 存 在 缺 陷, 等 等 (3) (31) (32) (33) (34) 省 际 健 康 结 果 的 比 较 中 国 省 际 健 康 指 标 ( 与 人 均 收 入 对 照 比 较 ) 的 差 距 程 度 与 各 国 间 存 在 的 差 距 程 度 相 当, 这 表 明 政 府 还 远 没 有 实 现 促 进 健 康 结 果 均 等 化 的 目 标 从 国 际 比 较 角 度 看, 中 国 各 省 孕 产 妇 死 亡 率 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 和 婴 儿 死 亡 率 平 均 来 看, 要 低 于 同 等 人 均 GDP 的 其 他 国 家, 不 过 上 述 指 标 在 中 国 各 省 与 人 均 GDP 的 相 关 度 和 这 些 指 标 在 世 界 范 围 内 与 各 国 人 均 GDP 的 相 关 度 十 分 接 近 ( 图 13, 13A 和 13B) 中 国 省 际 孕 产 妇 与 儿 童 健 康 结 果 的 差 距 和 省 际 收 入 差 距 相 当, 然 而 二 者 之 间 的 相 关 度 在 2-28 年 间 逐 渐 减 弱, 这 表 明 政 府 在 卫 生 体 制 改 革 之 前 所 采 取 的 旨 在 降 低 不 公 平 的 举 措 还 是 积 极 有 效 的, 这 些 措 施 包 括 改 善 卫 生 服 务 的 内 容 与 质 量 加 强 卫 生 部 门 的 人 力 资 源 建 设 等 ( 图 14, 14A 和 14B) 此 外, 尽 管 过 去 1 年 全 国 城 乡 家 庭 收 入 差 距 增 大, 但 城 乡 孕 产 妇 死 亡 率 婴 儿 死 亡 率 和 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 的 差 距 在 缩 小, 特 别 是 在 最 近 1 年 ( 图 15) 省 内 比 较 省 内 社 会 经 济 发 展 差 距 也 不 断 增 大 (35) 自 2 年, 除 四 川 西 藏 新 疆 和 云 南 外, 其 他 各 省 城 镇 家 庭 人 均 可 支 配 年 收 入 与 农 村 家 庭 人 均 年 纯 收 入 的 比 率 都 在 持 续 上 升 某 些 省 的 比 率 高 达 4:1 29 年 全 国 的 比 率 为 3.3:1 ( 8) 在 健 康 结 果 指 标 方 面, 一 些 省 取 得 了 公 平 性 的 进 步 例 如, 内 蒙 古 ( 少 数 几 个 公 开 市 级 数 据 的 省 份 之 一 ) 的 婴 儿 死 亡 率 在 较 为 贫 困 的 市 下 降 得 更 快 ( 图 16) 然 而, 省 内 城 乡 间 以 及 城 乡 内 部 卫 生 发 展 的 差 距 仍 十 分 明 显 ( 图 17, 附 录 图 B2 和 B3, 附 录 表 B2-B3) 在 成 都 市,27 年 婴 儿 死 亡 率 最 低 和 最 高 的 区 ( 县 ) 差 距 1 倍 (36); 在 甘 肃 省,27 年 最 低 和 最 高 的 市 差 距 12 倍 (37) 最 后, 过 去 1 年 中 国 城 乡 间 孕 产 妇 死 亡 率 与 儿 童 死 亡 率 差 距 的 缩 小 与 国 家 采 取 的 政 策 举 措 相 关, 例 如 国 家 对 医 保 的 财 政 投 入 住 院 分 娩 补 贴 基 础 设 施 完 善 与 人 员 培 训, 等 尚 无 数 据 表 明 各 省 内 一 致 存 在 死 亡 率 差 距 同 样 缩 小, 但 是, 我 们 上 文 所 探 讨 的 卫 生 财 政 支 出 的 公 平 性 降 低 个 人 自 费 水 平 与 人 均 政 府 投 入 中 普 遍 存 在 持 续 的 不 公 平 却 倾 向 于 让 我 们 得 出 相 反 的 推 断 4. 公 共 部 门 治 理 的 缺 陷 对 医 疗 卫 生 体 制 改 革 执 行 的 影 响 导 致 卫 生 和 其 他 社 会 服 务 公 共 支 出 不 够 公 平 效 率 偏 低 的 部 分 原 因 可 能 是 省 和 省 以 下 政 府 的 激 励 机 制 不 完 善 地 方 政 府 和 服 务 提 供 机 构 尚 未 将 公 共 支 出 的 效 率 与 公 平 作 为 有 影 响 力 的 绩 效 考 核 指 标 (38) 地 方 政 府 尚 未 建 立 相 应 的 问 责 制 以 使 地 方 官 员 对 卫 生 事 业 发 展 的 公 平 性 与 公 共 支 出 的 公 平 性 和 效 率 负 责 在 这 方 面, 教 育 似 乎 走 在 前 面 地 方 政 府 对 九 年 制 义 务 教 育 实 行 了 严 格 的 监 测 与 绩 效 评 估 6
在 地 方 卫 生 发 展 成 果 与 公 共 资 源 配 置 中 引 入 公 平 性 考 核 指 标, 这 对 于 制 定 卫 生 体 制 改 革 的 监 测 与 评 估 框 架 来 说 也 同 样 是 一 大 挑 战 省 和 省 以 下 政 府 可 能 缺 乏 相 应 的 激 励 机 制 或 机 构 能 力, 完 全 贯 彻 中 国 卫 生 体 制 改 革 设 定 的 目 标 (39)( 2) 官 员 访 谈 揭 示 (39) (2), 省 市 级 政 府 可 能 会 部 分 截 流 专 门 下 拨 给 县 乡 村 的 资 金 尤 其 值 得 关 注 的 是, 这 些 官 员 还 指 出, 除 专 项 转 移 支 付 与 国 家 重 点 扶 持 资 金 外, 省 和 省 以 下 政 府 倾 向 于 就 近 支 出, 即 支 出 会 集 中 在 省 会 城 市 或 地 市 一 级 针 对 特 定 县 的 转 移 支 付 - 也 会 部 分 截 留 在 省 政 府 / 自 治 区 政 府 / 地 市 级 政 府, 被 挪 用 于 城 市 建 设 ( 主 要 用 于 城 市 基 础 设 施 建 设 ), 致 使 县 和 县 以 下 政 府 严 重 缺 乏 提 供 重 要 社 会 服 务 所 需 的 资 金 (39) 地 方 公 共 部 门 治 理 中 存 在 的 问 题 也 是 卫 生 法 律 法 规 无 法 得 以 有 效 执 行 的 重 要 原 因 例 如, 尽 管 中 国 于 29 年 颁 布 了 严 格 的 国 家 食 品 安 全 法 并 引 入 了 一 系 列 食 品 安 全 标 准, 然 而 国 家 对 该 法 实 施 的 监 督 不 力, 食 品 安 全 危 机 时 有 发 生 ( 例 如 21 年 再 度 出 现 的 三 聚 氰 胺 含 量 超 标 的 乳 制 品 ) 中 国 媒 体 对 其 他 领 域 存 在 的 执 法 不 力 也 时 有 报 道, 例 如 环 保 道 路 安 全 药 物 和 疫 苗 安 全 等 地 方 层 面 可 能 出 现 的 利 益 冲 突 ( 例 如 为 了 追 求 地 方 经 济 发 展 忽 视 公 共 卫 生 安 全 ) 并 没 有 得 到 系 统 评 估 与 应 对 地 方 政 府 尚 未 真 正 承 担 起 法 律 监 督 与 执 行 政 策 实 施 保 障 包 括 医 疗 服 务 在 内 的 社 会 服 务 的 筹 资 与 提 供 的 责 任 最 近 在 陕 西 神 木 推 行 的 医 改 试 点 表 明, 地 方 政 府 未 能 建 立 完 备 的 监 测 与 实 施 体 系 尽 管 神 木 在 医 改 上 付 出 了 诸 多 努 力, 国 家 审 计 署 仍 披 露 了 神 木 医 疗 资 源 滥 用 的 现 象, 包 括 出 现 假 发 票 事 件 (4) 这 说 明, 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 有 效 实 施 需 要 各 级 地 方 政 府 加 强 监 督 与 管 理 国 际 经 验 表 明, 卫 生 体 制 外 的 因 素 可 能 会 制 约 卫 生 体 制 的 完 善, 如 公 共 部 门 治 理 宏 观 经 济 与 社 会 政 策 环 境 (41; 42) 世 界 各 国 在 完 善 各 自 卫 生 体 制 时 往 往 容 易 将 这 些 因 素 看 成 是 既 定 的 外 在 因 素 但 是 中 国 政 府 高 度 重 视 卫 生 体 制 改 革, 清 楚 地 认 识 卫 生 体 制 改 革 过 程 中 凸 显 的 更 广 范 围 的 公 共 部 门 的 体 制 局 限, 将 激 励 政 府 采 取 措 施 以 完 善 公 共 部 门 的 治 理 5. 对 公 共 部 门 治 理 的 思 考 我 们 的 研 究 表 明, 地 方 公 共 资 源 配 置 和 激 励 机 制 的 设 立 应 与 国 家 重 点 政 策 更 好 地 衔 接, 以 促 进 卫 生 体 制 改 革 的 执 行 具 体 而 言, 中 国 卫 生 体 制 改 革 面 临 的 治 理 挑 战 在 于 如 何 确 保 地 方 政 府 职 责 明 确, 并 使 之 与 国 家 政 策 标 准 和 法 律 法 规 的 要 求 相 一 致 ; 如 何 履 行 其 职 责, 如 何 独 立 定 期 有 效 地 监 督 其 职 责 的 履 行, 以 及 地 方 政 府 是 否 拥 有 或 被 配 给 充 分 资 金 以 履 行 他 们 承 诺 的 职 责 国 际 经 验 表 明, 这 需 要 加 强 各 级 政 府 机 构 之 间 政 府 机 构 医 疗 服 务 机 构 与 公 民 之 间 的 问 责 制 (43) 反 过 来, 一 旦 地 方 政 府 的 激 励 机 制 与 国 家 的 战 略 优 先 重 点 一 致, 问 责 制 关 系 的 加 强 将 使 政 府 能 够 更 大 程 度 地 依 靠 促 进 公 共 服 务 均 等 化 的 一 般 性 转 移 支 付, 而 不 是 过 度 依 赖 专 项 转 移 支 付 中 国 幅 员 辽 阔, 公 共 服 务 的 筹 资 与 提 供 主 要 由 地 方 政 府 负 责, 加 强 省 级 政 府 的 职 能 及 对 其 问 责 显 得 十 分 关 键 省 政 府 可 能 需 要 明 确 负 责 辖 区 内 公 共 支 出 的 公 平 与 效 率 国 家 政 策 的 执 行 法 律 法 规 的 实 施 以 及 省 内 卫 生 体 系 的 绩 效 中 央 政 府 可 以 明 确 规 定 各 省 保 障 提 供 初 级 保 健 服 务 的 财 政 支 出 目 标, 并 明 确 各 省 在 医 改 中 按 照 公 平 按 照 具 有 成 本 效 益 原 则 应 实 现 的 产 出 与 成 果 省 政 府 医 改 的 产 出 与 成 果 承 担 明 确 责 任, 7
从 而 激 励 他 们 改 善 省 内 各 级 公 共 支 出 的 公 平 性 与 效 率 履 行 其 职 责 并 加 强 绩 效 监 督 此 外, 主 要 筹 资 责 任 与 项 目 的 省 级 集 中 将 有 助 于 卫 生 体 制 改 革 的 执 行 例 如, 可 以 在 省 级 建 立 一 个 负 责 管 理 卫 生 领 域 所 有 社 会 保 障 项 目 ( 包 括 农 村 合 作 医 疗 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 医 疗 救 助 项 目 ) 的 机 构 促 进 上 述 项 目 资 金 的 省 级 聚 合 将 帮 助 解 决 省 内 卫 生 发 展 的 不 公 平 另 外, 省 级 机 构 可 以 与 医 疗 卫 生 机 构 确 定 有 效 的 服 务 合 同 与 绩 效 评 估 安 排 在 借 鉴 国 外 试 点 项 目 的 基 础 上, 还 可 以 激 励 各 省 探 索 其 他 类 型 的 服 务 购 买 与 支 付 机 制 以 提 高 服 务 提 供 的 效 率 而 且, 省 级 政 府 还 可 以 用 省 级 财 政 国 库 直 接 支 付 ( 通 过 国 库 单 一 账 户 ; 这 在 不 少 省 份 已 经 确 立 ) 的 方 式 取 代 目 前 至 上 而 下 的 分 级 转 移 支 付 ( 即 资 金 在 可 支 出 前 需 流 经 数 级 政 府 ), 从 而 帮 助 其 增 强 监 督 公 共 资 源 使 用 的 能 力 另 外, 中 央 政 府 需 要 有 效 地 监 督 评 估 公 共 资 源 的 使 用 政 策 执 行 与 各 省 服 务 提 供 的 绩 效 状 况, 从 而 敦 促 省 政 府 履 行 其 职 责 市 民 记 分 卡 调 查 能 够 成 为 获 得 市 民 对 公 共 服 务 反 馈 意 见 的 有 效 手 段 ( 包 括 市 民 使 用 初 级 保 健 与 其 他 服 务 的 能 力, 服 务 收 费 与 个 人 支 出, 市 民 获 得 相 关 信 息 与 解 决 投 诉 的 能 力, 市 民 对 服 务 的 满 意 度 以 及 对 医 疗 卫 生 机 构 医 保 项 目 地 方 政 府 机 构 等 的 满 意 度 ) 这 种 直 接 获 得 公 民 反 馈 意 见 的 机 制 将 使 中 央 政 府 更 好 地 评 估 地 方 政 策 执 行 的 绩 效, 尤 其 是 在 服 务 提 供 的 公 平 性 与 质 量 方 面 的 绩 效 (2) 独 立 的 评 估 能 够 有 效 地 支 持 综 合 性 的 绩 效 管 理 体 系, 并 帮 助 加 强 省 和 省 以 下 各 政 府 机 构 与 服 务 提 供 方 在 卫 生 与 其 他 公 共 服 务 提 供 和 发 展 成 果 方 面 的 问 责 制 建 立 有 效 的 监 督 评 估 和 绩 效 管 理 体 系 了 解 并 解 决 市 民 对 服 务 提 供 与 服 务 效 果 以 及 对 地 方 公 共 支 出 的 反 馈 意 见, 将 促 进 省 和 省 以 下 激 励 机 制 的 完 善 ( 以 及 由 此 带 来 的 更 大 自 主 权 ) 事 实 上, 全 面 促 进 公 共 部 门 的 治 理 改 革 将 有 可 能 改 善 中 国 公 民 健 康 状 况 的 公 平 性, 这 甚 至 将 超 越 卫 生 体 制 改 革 所 带 来 的 影 响 其 原 因 在 于, 公 共 治 理 的 改 革 将 同 样 促 进 其 他 基 本 公 共 服 务 的 提 供, 还 将 有 助 于 改 善 影 响 健 康 的 社 会 因 素, 例 如 获 得 安 全 的 饮 用 水 与 环 境 卫 生 设 施 卫 生 教 育 住 房 农 村 道 路 建 设 社 会 救 助, 等 等 (44) 8
图 1: 中 国 的 五 级 政 府 中 央 政 府 省 自 治 区 直 辖 市 市 / 自 治 州 / 地 级 市 农 村 县 / 城 市 城 区 乡 镇 城 市 社 区 来 源 : 作 者 9
图 2: 省 级 政 府 卫 生 事 业 费 与 地 方 GDP 的 对 照 比 较, 21-26 45 4 35 3 25 2 15 1 5 各 省 人 均 卫 生 事 业 费 支 出 ( 人 民 币 ) 21 15 15 省 级 人 均 GDP( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 注 : 中 国 于 27 年 引 入 新 的 政 府 预 算 分 类 方 法 卫 生 事 业 费 是 27 年 之 前 所 用 的 统 计 口 径, 主 要 包 括 政 府 医 疗 卫 生 机 构 的 补 贴, 但 不 包 括 一 些 医 疗 保 障 项 目 的 经 费 从 27 开 始, 卫 生 支 出 的 定 义 得 以 拓 展 来 源 : 相 应 年 份 中 国 统 计 年 鉴 26 图 2A: 各 省 政 府 卫 生 支 出 与 地 方 GDP 的 对 照 比 较, 27-28 9 8 各 省 人 均 政 府 卫 生 支 出 ( 元 ) 7 6 5 4 28 3 2 1 27 5 5 各 省 人 均 GDP( 元, 对 数 ) 来 源 : 相 应 年 份 中 国 统 计 年 鉴 1
图 3: 各 省 政 府 教 育 支 出 与 地 方 GDP 的 对 照 比 较, 2-28 2 18 16 14 各 省 人 均 政 府 教 育 支 出 ( 元 ) 12 1 28 8 6 4 2 2 15 15 各 省 人 均 GDP( 元, 对 数 ) 来 源 : 中 国 统 计 年 鉴 11
rural health expenditure (25 PPP US$) 图 4: 省 内 城 乡 人 均 卫 生 总 支 出, 2 和 26 年 15 1 5 2 26 urban health expenditure (25 PPP US$) 5 1 15 2 25 3 35 来 源 : Gapminder (www.gapminder.org). 12
地 市 政 府 人 均 卫 生 支 出 ( 元 ) 盟 市 政 府 人 均 卫 生 支 出 ( 人 民 币 ) 图 5 和 5A: 内 蒙 古 和 山 东 市 级 政 府 卫 生 支 出 与 地 方 GDP 的 对 照 比 较, 2 和 27 年 内 蒙 古 5 4 3 27 2 1 35 3 25 2 15 1 5 2 15 15 2 市 级 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 山 东 1 1 1 市 级 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 27 13
县 ( 区 ) 人 均 卫 生 支 出 ( 人 民 币 ) 县 ( 区 ) 人 均 卫 生 支 出 ( 人 民 币 ) 图 6 和 6A: 济 南 与 郑 州 市 内 县 ( 区 ) 政 府 卫 生 支 出 与 地 方 GDP 的 对 照 比 较, 2 和 26 年 9 8 7 6 5 4 3 2 1 济 南 2 3 3 26 县 ( 区 ) 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 郑 州 16 14 12 1 8 6 4 2 1 1 2 县 ( 区 ) 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 26 14
图 7: 195-27 年 政 府 在 各 类 医 疗 保 障 项 目 中 的 人 均 公 共 支 出 3 25 人 均 政 府 补 贴 ( 人 民 币 ) 国 家 行 政 机 关 工 作 人 员 (1 万 ) 2629 2 15 1 国 家 事 业 单 位 工 作 人 员 (39 万 ) 533 城 镇 财 政 医 疗 救 助 (444 万 ) 797 革 命 烈 士 家 属 与 退 伍 军 人 (468 万 ) 51 5-5 公 费 医 疗 农 村 合 作 医 疗 (8 亿 1 千 5 百 万 ) 78 195s 199s 22 23 27 农 村 财 政 医 疗 救 助 (76 万 ) 396 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 (1 亿 9 千 9 百 万 ) 4 注 : 圆 圈 的 大 小 对 应 覆 盖 人 员 数 量, 括 号 中 的 数 字 是 覆 盖 的 具 体 人 数 红 色 数 字 显 示 的 是 人 均 政 府 补 贴 城 乡 财 政 医 疗 救 助 项 目 中 标 注 的 红 色 数 字 是 每 人 * 次 的 平 均 公 共 支 出, 而 其 他 医 保 项 目 的 红 色 数 字 均 表 示 每 年 人 均 政 府 补 贴 来 源 : 卫 生 总 费 用 报 告 29 与 中 国 卫 生 统 计 提 要 21 年 份 15
灾 难 性 卫 生 支 出 的 发 生 率 图 8: 低 收 入 家 庭 灾 难 性 卫 生 支 出, 23 和 28 年 12 1 8 6 4 2 23 28 来 源 : 中 国 国 家 卫 生 服 务 调 查 (NHSS), 23 和 28 年 注 : 卫 生 服 务 调 查 使 用 的 灾 难 性 卫 生 支 出 的 概 念 是, 个 人 卫 生 支 出 如 果 超 过 家 庭 年 消 费 支 出 的 4% 就 构 成 灾 难 性 卫 生 支 出 低 收 入 家 庭 是 指 那 些 人 均 年 收 入 低 于 该 地 区 家 庭 年 收 入 均 值 的 5% 的 家 庭 16
成 本 占 人 均 年 收 入 的 % 图 9: 不 同 类 型 城 市 与 农 村 地 区 单 次 住 院 平 均 个 人 自 付 ( 医 疗 保 险 或 救 助 项 目 报 销 后 ) 占 其 人 均 年 收 入 的 比 重 12 (28 年 ) 8 1 8 6 6 4 4 2 2 大 城 市 中 等 城 市 小 城 市 农 村 一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 平 均 单 次 住 院 总 费 用 平 均 个 人 自 付 费 用 个 人 自 付 占 年 人 均 收 入 的 % 来 源 : 全 国 卫 生 服 务 总 调 查 28 和 23 年 注 : 不 同 类 城 市 与 农 村 地 区 分 类 的 标 准 遵 循 的 是 26 年 中 国 政 府 按 社 会 经 济 发 展 水 平 对 城 市 农 村 地 区 进 行 的 不 同 分 类 17
一 类 农 村 二 类 农 村 三 类 农 村 四 类 农 村 住 院 分 娩 费 用 / 个 人 自 费 水 平 (23 年 价 格 元 ) 28 年 新 农 合 报 销 后 个 人 自 付 (23 年 价 格 ) 占 23 年 总 支 出 的 % 图 1: 住 院 分 娩 的 个 人 支 出, 23-28 年 2 12 16 91 99 89 1 12 75 8 6 8 4 4 2 28 年 保 险 报 销 后 个 人 自 付 水 平 ( 未 考 虑 政 府 住 院 分 娩 补 贴 )(23 年 价 格 ) 23 年 住 院 分 娩 实 际 总 费 用 ( 基 本 未 开 展 新 农 合 之 前 ) 来 源 : NHSS 28 18
图 11: 政 府 补 贴 在 医 疗 卫 生 机 构 间 的 分 配, 28 年 22 收 入 : 亿 元 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 政 府 补 助 医 疗 服 务 收 费 收 入 药 品 收 入 其 他 收 入 城 市 医 院 县 医 院 乡 镇 卫 生 院 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 来 源 : 28 国 家 卫 生 财 政 报 告, 卫 生 部 19
图 12: 中 国 孕 产 妇 死 亡 率 以 及 农 村 孕 产 妇 死 亡 率 城 市 孕 产 妇 死 亡 率, 1991 29 年 死 亡 数 / 每 1 活 产 儿 12 112.5 1 88.9 8 Rural 6 45.9 Total Urban 4 34 31.9 2 26.6 来 源 : 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 29 (1991 28 年 数 据 ) 卫 生 部, 中 国 卫 生 统 计 提 要 21 (199, 29 年 数 据 ) 2
图 13, 13A 和 13B: 孕 产 妇 死 亡 数 儿 童 死 亡 数 婴 儿 死 亡 数 与 人 均 GDP: 中 国 各 省 与 世 界 各 国 的 对 照 比 较 1 Maternalmortality (per 1, live births, log scale) 1 1 Countries, 26 China's Provinces, 26 1 1 3 3 3 GDP per capita (US$, log scale) 35 Under-five mortality (per 1, of live births, log scale) 35 Countries, 26 China's provinces, 26 3.5 4 4 4 Infant mortality (per 1, live births, log scale) GDP per capita (US$, log scale) 1 Countries, 26 1 China's provinces, 26 1 3 3 3 GDP per capita (US$, log scale) 来 源 : Gapminder (www.gapminder.org) 21
图 14, 14A and 14B: 孕 产 妇 死 亡 婴 儿 死 亡 儿 童 死 亡 与 各 省 人 均 GDP 的 对 照 比 较, 2 和 28 年 5 45 4 35 3 25 2 省 孕 产 妇 死 亡 人 数 / 每 1 活 产 儿 西 藏 15 1 5 2 15 15 省 人 均 GDP( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 28 6 5 省 婴 儿 死 亡 人 数 / 每 1 活 产 儿 新 疆 4 2 3 2 1 28 15 15 省 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 7 6 5 省 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 人 数 / 每 1 活 产 儿 2 新 疆 4 3 2 28 1 2 2 省 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 来 源 : DevInfo ( 联 合 国 儿 童 基 金 会 ), 这 是 联 合 国 发 展 组 织 为 监 测 人 类 发 展 而 建 立 的 一 个 数 据 系 22
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 统 这 里 使 用 的 数 据 来 自 中 国 孕 产 妇 死 亡 与 儿 童 死 亡 的 官 方 监 测 体 系 截 止 28 年, 这 一 监 测 体 系 包 括 116 个 监 测 点, 覆 盖 了 全 国 31 个 省 的 73 万 人 口 图 15: 农 村 / 城 市 婴 儿 死 亡 率 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 和 孕 产 妇 死 亡 率 的 指 标 值 比 下 降, 城 市 / 农 村 人 均 收 入 比 增 高, 1991-29 年 3.5 3 2.5 2 1.5 婴 儿 死 亡 率 农 村 / 城 镇 比 五 岁 以 下 儿 童 死 亡 率 农 村 / 城 镇 比 1 来 源 : 中 国 卫 生 统 计 提 要 21 23
市 婴 儿 死 亡 数 / 每 1 活 产 儿 图 16: 内 蒙 古 各 市 婴 儿 死 亡 率 与 人 均 GDP 的 对 照 比 较, 2 和 27 年 6 5 4 2 3 2 1 27 15 15 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 24
市 婴 儿 死 亡 数 / 每 1 活 产 儿 图 17: 新 疆 内 蒙 古 与 河 北 三 省 内 各 市 的 婴 儿 死 亡 率, 27 年 35 3 25 新 疆 2 15 内 蒙 古 1 5 3 3 河 北 人 均 GDP ( 人 民 币, 对 数 标 度 ) 25
参 考 文 献 ( 翻 译 略 ) References: 1. Blumenthal, D and Hsiao, W. Privatization and Its Discontents - The Evolving Chinese Health Care System. The New England Journal of Medicine. 353 25, pp. 1165-117. 2. CCCPC. The Central Committee of CPC and the State Council's Joint Guidelines for Deepening the Medical and Health Sector Reform. Beijing : CCCPC, 29. Circular No. 6. 3. Organization, World Health. World Health Report. Geneva, Switzerland : WHO, 28. 4. China Government Net. The Central People's Government of China. [Online] 3 14, 29. [Cited: August 1, 21.] http://www.gov.cn/english/official/29-3/14/content_1259415.htm. 5. China Health Economics Institute. China National Health Accounts Report Abstract. Beijing : Ministry of Health, 29. 6. Ministry of Education, National Bureau of Statistics, Ministry of Finance. The 28 Statistical Notice on National Education Expenditure. Beijing : s.n., 29. 7. World Health Organization. Health in China's Harmonious Society: Building Health System to Benefit All. s.l. : WHO, 27. 8. National Bureau of Statistics. China Statistical Yearbooks. Beijing : China Statistics Press, Various Years. 9. Feltenstein, A and Iwata, S. Decentralization and macroeconomic performance in China: regional autonomy has its costs. Journal of Development Economics. April 25, Vol. 76, 2. 1. Xiao and Xiao, Y. Equity of Pension System in China,. Shanghai Economic Research. 28, Vol. 8. 11. Centre for Health Statistics and Information, Ministry of Health,. An Analysis Report of National Health Services Survey in China in 28. Beijing : Press for China Union Medical University, Dec 29. 12. Meng, Q. Equity, Efficiency and Sustainability of Health Financing in China. Health Economics Study,. 27, Vol. 4. 13. OECD. OECD Health Data. Paris : Organization of Economic Cooperation and Development, 21. 14. Chen, B. Allocation Planning for Big Medical Equipment in China. China Medical Equipment. 27, Vol. June. 15. Ministry of Health, World Health Organization, UNICEF and UNFPA. Joint Review of Maternal and Child Survival Strategy,. Beijing : In Press, 26. 16. Rudan, I*, et al. Causes of deaths in children younger than 5 years in China. The Lancet. on behalf of WHO/UNICEF s Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG), 21. 17. Anand, S, et al. China s human resources for health: quantity, quality, and distribution. The Lancet. 28;, Vol. 372, 1774-1781. 18. United Nations Development Programme, China Office. Human Development Report China 27/28. [Online] http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/undpadm/unpan42714.pdf. 26
19. Hu, SL. The Implementation and Evaluation of the Rural Cooperative Medical Insurance Scheme. China Health Economics. February 28. 2. Brixi, H. China: Urban Services and Governance.. Washington, DC : World Bank, 29. Policy Research Working Paper No. 53.. 21. Chen, CH and Li, SP. Discussion on the Ways of Chinese Central Finance Health Transfer Payment. China Health Economics. 21, Vol. 1. 22. Liu, M et al. The National Audit Report on Central Budget Implementation and Uses of Other Financial Resources revealed relatively high levels of misappropriation in the audited accounts. 29. 23. World Bank Group. From poor areas to poor people: China s evolving poverty reduction agenda. Washington DC : World Bank, 29. 24. Qin, Y, Jin, HH and Weingast, B. Regional Decentralization and Fiscal Incentives: Federalism, Chinese Style. s.l. : University of California at Berkeley, 21. 25. Lin, J YF and Liu, ZQ. Fiscal Decentralization and Economic Growth in China. Economic Development and Cultural Change,. October, 2, Vol. 49(1). 26. Xing, L, et al. Intra Rural Income Disparity in West China. China Economic Quarterly. 28, Vol. 8, No. 1. 27. Zheng, M, Fu, Q and Wang, XH. Comparative Study on Structural Changes in Income Disparities in Urban Households in Chongqing Municipality, Shanghai Municipality and Sichuan Province. Journal of Reform and Strategy. 28, Vol. 5. 28. Tang, S, et al. Tackling the challenges to health equity in China,. Lancet. 28, Vol. Oct 2. 29. Feng XL, Shi G, Wang Y, Xu L, Luo H, Shen J, et al.. An impact evaluation of the safe motherhood program in China. Health Economics. 21, Vol. 19(S1). 3. World Bank. Reforming China's Rural Health System.. Washington, DC : World Bank, 29. 31. Ying, YZ. Benefit for Women and Children in Rural Cooperative Medical Scheme. Beijing : UNICEF Report, 29. 32. Ma, J and Zhao, M. Improve the Design of Medical Financial Assistance Programme and Build a Harmonious Society Implementation of MFA in Shanghai. China Health Economics. 29, Vol. Nov. 33. Yu Baorong, Meng Qingyue, Tang Shenlan, Lennart Bogg,. Health Service Utilization by Rural Residents in Shandong and Ningxia Provinces. China Health Economics. 28, Vol. May. 34. Singer Babiarz, Kimberly et al. New evidence on the impact of China's New Rural cooperative Medical Scheme and its implications for rural primary healthcare:multivariate diference-in-difference analysis. BMJ, 21. 341:c5617. 35. UNDP and China Institute for Reform and Development. China Human Development Report. Beijing : s.n., 28. 36. Chengdu Development and Reform Commission, Chengdu Bureau of Statistics. Chengdu Social Development Report 28. Chengdu : s.n. 37. Gansu Provincial Bureau of Statistics. Gansu Social Progress Report. Lanzhou : s.n., 28. 38. Guo, Y. et al. Tracking China s health reform. Lancet. March 27, 21, Vol. 375. 27
39. Sub-provincial Intergovernmental Fiscal Transfers, presentation delivered at 26 Annual China Fiscal Reform Forum. Liu, MD. s.l. : UNDP Conference Volume., 27. 4. National Audit Office. National Audit Report on Central Budget Implementation and Uses of Other Financial Resources. Beijing : National Audit Office, 21. 41. Hanson et al. Expanding access to priority health interventions: a framework for understanding the constraints to scaling-up. Journal of International Devleopment. 23, Vol. 15, 1-14. 42. Travis, P. et al. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet. 24, Vol. 364, 9437. 43. World Bank. Making Services Work for Poor People. Washington DC : World Development Report, 24. 44. World Health Organization. Commission on Social Determinants of Health. 28. http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html. 28
29