什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防 诊

药 师 在 感 染 性 疾 病 病 治 疗 中 的 责 任 吉 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森

什 么 是 合 格 的 药 师 合 格 的 药 师 = 全 科 医 师 + 药 理 学 家 + 医 药 管 理 学 家 1 通 晓 基 础 医 学 预 防 医 学 临 床 医 学 各 学 科 基 本 知 识, 参 与 临 床 所 有 医 疗 行 为 指 导 临 床 医 师 对 疾 病 的 预 防 诊 断 和 治 疗, 尤 其 是 合 理 用 药 使 疗 效 最 大 化 和 副 反 应 最 小 化 2 医 药 的 研 究, 开 发 拯 救 5 亿 人 的 中 国 神 药 青 蒿 素 化 疗 药 的 副 作 用 3 药 事 管 理 4 给 政 府 当 参 谋

抗 感 染 治 疗 应 遵 循 的 原 则 : 目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 经 验 治 疗 - 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 果 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素

目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 经 验 治 疗 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素

实 验 室 药 物 敏 感 性 监 测 的 解 读 意 义 : 反 映 药 效 学 现 状 / 慎 重 使 用 抗 菌 药 物, 根 据 敏 感 性 耐 药 性 选 择 药 物 制 定 治 疗 方 案 实 验 室 药 物 敏 感 性 监 测 的 不 足 - 临 床 医 生 送 的 标 本 数 量 - 实 验 室 标 本 处 理 - 实 验 室 收 集 菌 株 / 大 型 教 学 医 院 /ICU 抗 生 素 选 择 压 力 导 致 耐 药 性 高 估! - 缺 乏 临 床 背 景 资 料 / 不 能 用 于 指 导 个 体 化 用 药 ( 年 龄 基 础 疾 病 社 区 / 医 院 感 染 前 期 抗 菌 药 物 使 用 情 况 )

结 果 估 计 75 岁 老 年 女 性, 诊 断 :COPD 合 并 感 染 心 功 能 Ⅳ 级 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 肺 性 脑 病 痰 中 一 次 培 养 出, 鲍 曼 不 动 杆 菌 : 泛 耐 药 ( 包 括 碳 青 霉 烯 ) 如 何 治 疗? - 舒 普 深 - 舒 普 深 + 多 西 环 素 - 舒 普 深 + 多 西 环 素 + 环 丙 沙 星 - 碳 青 霉 烯 -Ⅰ 类 碳 青 霉 烯 (Ertapenem)+ 阿 奇 霉 素 -Ⅱ 类 碳 青 霉 烯 (meropenem)+ 阿 奇 霉 素 -Ⅱ 类 碳 青 霉 烯 (imipenem)+ 斯 沃 + 抗 真 菌 药

细 菌 耐 药 方 式 细 菌 外 膜 通 透 性 改 变 间 孔 缩 小, Biofilm 生 物 被 膜 12% ESBLs 80% PBP 的 亲 和 力 8% 主 动 外 排 ( 泵 学 说 ) 染 色 体 基 因 突 变

细 菌 耐 药 原 因 : 1 缺 乏 行 政 和 法 律 界 定 (1) 医 院 重 视 病 原 学 检 查 不 足 (2) 药 剂 师 缺 乏 对 抗 生 素 管 理 责 任 心 (3) 临 床 医 师 对 抗 生 素 选 择 不 合 理 (4) 抗 菌 谱 宽 联 合 用 药 多 预 防 用 药 时 间 过 长 (5) 不 了 解 抗 生 素 的 PK/PD, 给 药 时 间 剂 量 方 法 存 在 问 题 2 畜 牧 养 殖 业 中 广 泛 使 用, 导 致 细 菌 的 驯 化 和 进 化

3 抗 菌 素 压 力 过 大 - 泛 耐 菌 产 生 (1) 三 代 头 孢 菌 素 过 量 使 用 ------ESBLs ESBLs - 大 肠 杆 菌 肺 克 其 他 肠 杆 菌 科 MRSA - 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 VRE - 万 古 霉 素 耐 药 肠 球 菌 (2) 四 代 头 孢 菌 素 过 量 使 用 - 鲍 曼 不 动 杆 菌 (3) 碳 青 霉 烯 类 过 量 使 用 - 鲍 曼 不 动 杆 菌, 绿 脓 杆 菌

关 于 ESBLs 的 临 床 要 点 产 β- 内 酰 胺 酶 克 雷 伯 菌 属, 大 肠 杆 菌 多 见 能 水 解 青 霉 素 及 Ⅰ Ⅱ Ⅲ IV 代 头 孢 菌 素 的 β- 内 酰 胺 环 ( 头 孢 他 啶 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 头 孢 吡 肟 ) 并 氨 曲 南 -----(2001,NCCLS- 美 国 国 家 实 验 室 标 准 化 委 员 会 ) 上 述 抗 菌 素 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感, 检 验 师 也 要 包 耐 药, 临 床 医 师 也 不 能 使 用 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 头 霉 菌 素 和 碳 青 霉 烯 类 不 受 其 影 响 ESBLs 多 数 可 被 克 拉 维 酸 抑 制 马 忠 森

细 菌 培 养 结 果 大 肠 杆 菌 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 耐 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森

AmpC 酶 的 临 床 要 点 概 念 :AmpC 酶 由 AmpC 基 因 编 码 的 主 要 由 染 色 体 介 导 的 诱 导 酶 产 酶 菌 : 肠 杆 菌 属 ( 阴 沟 肠 杆 菌 等 ), G- 菌 弗 劳 地 枸 橼 酸 杆 菌 粘 质 沙 雷 菌 铜 绿 假 单 孢 菌 属 莫 根 菌 属 吉 林 大 学 第 二 医 院 耐 药 : 头 霉 素 一 二 三 代 头 孢 菌 素 单 环 类 和 酶 抑 制 剂! 马 忠 森 其 控 制 基 因 (AmpC 基 因 ) 可 突 变 为 持 续 过 量 产 酶 株! 近 年 质 粒 介 导 的 产 AmpC 酶 株 增 加 选 择 药 物 : 四 代 头 孢 碳 青 酶 烯 类 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森

吉 林 细 菌 培 养 结 果 大 学 第 二 医 院 克 雷 伯 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 头 霉 素 -(ⅳ) 耐 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 马 忠 森

细 菌 培 养 结 果 大 肠 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 敏 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 敏 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 敏 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 敏 药 氨 曲 南 - (ⅳ 敏 药 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 敏 感 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 马 忠 森

金 属 酶 的 临 床 要 点 概 念 : 是 以 金 属 离 子 为 中 心 的 一 大 类 B 内 酰 胺 酶, 最 早 腊 样 杆 菌 芳 香 黄 杆 菌 芽 孢 杆 菌 军 团 菌 产 金 属 酶, 近 年 粘 质 沙 雷 氏 菌 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 嗜 水 气 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 等 相 继 产 生 金 属 酶, 多 由 染 色 体 介 导, 对 克 拉 维 酸 钾 舒 巴 坦 他 唑 巴 坦 不 敏 感, 而 且 能 水 解 包 括 碳 青 霉 烯 类 的 B 内 酰 胺 类 抗 生 素 分 为 三 个 亚 群 : 来 自 菌 种 耐 药 敏 感 3a 假 单 胞 菌 绿 脓 鲍 曼 金 属 酶 作 底 物 最 多 青 霉 素 头 孢 菌 素 类 碳 青 霉 烯 类 3b 嗜 水 气 单 胞 菌 芳 香 黄 杆 菌 碳 青 霉 烯 类 青 霉 素 头 孢 菌 素 真 正 意 义 上 碳 青 霉 烯 酶 3c 军 团 菌 头 孢 菌 素, 碳 青 霉 烯 酶

细 菌 培 养 结 果 鲍 曼 不 动 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 敏 感 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 敏 感 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 敏 感 替 卡 西 林 - (ⅳ) 敏 感 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 敏 感 氨 曲 南 - (ⅳ) 中 介 头 霉 素 - (ⅳ) 敏 感 碳 青 霉 烯 类 - 耐 药 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 林 大 学 第 二 医 院 大 学 第 二 医 院 马 忠 森

鲍 曼 不 动 杆 菌 : 药 敏 头 孢 吡 肟 -(ⅳ) 耐 药 头 孢 哌 酮 - (ⅳ) 耐 药 头 孢 他 啶 - (ⅳ) 耐 药 替 卡 西 林 - (ⅳ) 耐 药 哌 拉 西 林 - (ⅳ) 耐 药 氨 曲 南 - (ⅳ) 中 介 头 霉 素 - (ⅳ) 耐 药 碳 青 霉 烯 类 - 耐 药 细 菌 产 哪 种 耐 药 酶? 细 菌 培 养 结 果

KPC(K.pneumoniae carpnrnrmase-1,kpc-1) 型 碳 青 霉 烯 酶

KPC 酶 细 菌 的 耐 药 机 制 : 1 主 要 为 AmpC 酶 过 度 表 达 合 并 外 膜 孔 蛋 白 (outermembrane proteins,omp) 丢 失 2 青 霉 素 结 合 蛋 白 (penicillinbinding proteins,pbp) 对 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 亲 和 力 的 下 降, 3 KPC 酶 水 解 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 KPC 酶 细 菌 的 出 现, 临 床 抗 感 染 治 疗 面 临 着 更 严 峻 地 挑 战, 而 新 型 的 抗 菌 药 物 不 可 能 在 短 期 内 被 开 发 出 来, 所 以 合 理 谨 慎 地 选 择 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 以 及 有 效 地 院 内 感 染 控 制 措 施 极 为 重 要. KPC 型 碳 青 霉 烯 酶 研 究 进 展. 现 代 实 用 医 学 2010 年 5 月 第 22 卷 第 5 期

目 标 治 疗 明 确 了 病 源 菌 经 验 治 疗 - 获 得 了 抗 生 素 敏 感 性 实 验 结 果 _ 尽 可 能 保 证 初 始 治 疗 的 正 确 根 据 感 染 部 位 - 可 能 的 病 原 菌 根 据 发 病 场 所 - 可 能 原 发 病 根 据 年 龄 情 况 当 地 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 应 用 PK/PD 参 数, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 其 它 因 素

CASE STUDY 近 年 来, 门 诊 ( 主 要 指 急 诊 ) 急 性 发 烧 患 者 很 多, 四 肢 关 节 肌 肉 咽 痛 中 性 粒 细 胞 基 本 正 常, 静 脉 注 射 安 曲 南 治 疗 是 一 种 非 常 时 髦 的 治 疗 手 段 治 疗 : - 阿 奇 霉 素 红 霉 素 白 霉 素 洁 霉 素 - 二 代 头 孢 三 代 头 孢 喹 诺 酮 类 含 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 碳 青 霉 烯.

CASE STUDY 一 位 病 因 不 明 的 老 年 患 重 症 的 肺 内 感 染 : 用 meropenem+ 莫 西 沙 星 某 科 术 后 用 药 : 舒 普 深 8g/d 瑞 普 欣 8g/d, 某 科 用 药 : 阿 奇 霉 素 + 莫 西 沙 星 某 科 用 药 : 泰 能 + 奥 硝 唑 舒 巴 坦 4.0g/d

根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 1 皮 肤 感 染 或 经 皮 感 染 G + 球 菌 多 见 如 葡 萄 球 菌 链 球 菌 真 菌 烧 伤 绿 脓 杆 菌 骨 髓 炎 - 葡 萄 球 菌 绿 脓 杆 菌 2 口 腔 感 染 厌 氧 菌 G + 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 3 外 阴 部 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 G 杆 菌 厌 氧 菌 多 见 G + 球 菌 少 见 4 肝 胆 系 统 感 染 厌 氧 菌 大 肠 杆 菌 多 见 肺 克 5 胃 肠 道 感 染 食 物 中 毒 常 见 沙 雷 菌 属 G 杆 菌 多 见

根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 6 呼 吸 道 及 胸 腔 感 染 上 呼 吸 道 : 感 染 规 则 : 病 毒 支 原 体 细 菌 G + 球 菌 多 见, G- 杆 菌 菌 少 见 厌 氧 菌 更 少 见, 真 菌 见 于 年 老 体 弱 大 量 应 用 抗 生 素 激 素 及 免 疫 抑 制 剂 下 呼 吸 道 : 革 兰 阳 性 菌 革 兰 阴 性 菌 球 菌 肺 炎 链 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 卡 他 布 兰 汉 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 表 皮 葡 菌 金 葡 菌 杆 菌 TB 菌 棒 状 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 菌 炭 疽 杆 菌 变 形 肠 杆 菌 属 绿 脓 杆 菌 军 团 菌 不 动 杆 菌 其 他 支 原 体 卡 氏 肺 囊 虫 病 毒 念 珠 菌 奴 卡 氏 菌

根 据 感 染 部 位 - 判 断 感 染 的 病 原 菌 7 腹 腔 感 染 -- 原 发 性 腹 膜 炎 包 括 胰 腺 炎 等 致 病 菌 来 源 于 体 内 的 正 常 菌 群 肠 杆 菌 属 包 括 脆 弱 拟 杆 菌 梭 状 芽 孢 杆 菌 双 歧 杆 菌 8 植 入 治 疗 后 的 感 染 革 兰 氏 阳 性 菌 真 菌

院 内 产 ESBLs 细 菌 感 染 风 险 因 素 住 院 时 间 较 长 ( 再 次 住 院 住 院 两 周 以 上 尤 为 重 要 ) 入 住 ICU( ICU 中 ESBL 株 发 生 率 最 高 ) 各 种 插 管 和 机 械 通 气 ( 独 立 危 险 因 素 ) 血 透 近 期 手 术 ( 急 症 腹 腔 手 术 胃 造 瘘 或 空 肠 造 瘘 ) 肠 道 病 原 菌 定 植 抗 生 素, 尤 其 是 氧 亚 氨 基 β- 内 酰 胺 类 药 物 的 使 用 史 环 丙 沙 星 耐 药 或 喹 喏 酮 药 物 治 疗 为 肺 克 产 ESBLs 的 危 险 因 素 近 期 接 受 三 代 头 孢 治 疗 或 口 服 广 谱 抗 生 素 是 高 度 危 险 因 素

根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 总 体 住 院 病 人 背 景 医 院 获 得 性 感 染 (HAP) 病 原 排 序 ( 国 内 外 ) 革 兰 阴 性 菌 60~90% 革 兰 阳 性 菌 40~10 % 铜 绿 假 单 胞 菌 嗜 麦 芽 假 单 胞 菌 金 葡 菌 链 球 菌 肠 球 菌, 还 包 括 病 毒 支 原 体 等 社 区 获 得 性 感 染 (CAP) 病 原 排 序 ( 国 内 外 ) 革 兰 阳 性 菌 55~80 % 革 兰 阴 性 菌 45~20% 其 他 : 支 原 体 卡 氏 肺 囊 虫 病 毒 念 珠 菌 奴 卡 氏 菌

根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 外 ) ICU 背 景 金 葡 菌 31.7% 铜 绿 假 单 胞 菌 29.8% 不 动 杆 菌 属 9.9% 真 菌 14.0% 大 肠 埃 西 氏 杆 菌 6.8% 肠 球 菌 5.4% ( 西 欧 17 国,2001)

根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 外 ) 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 革 兰 阴 性 杆 菌 70 75% 金 葡 菌 20 33% 混 合 感 染 40%

根 据 发 病 场 所 _ 判 断 感 染 病 原 微 生 物 医 院 获 得 性 感 染 病 原 排 序 ( 国 内 ) 呼 吸 病 房 综 合 背 景 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 不 动 杆 菌 其 他 假 单 胞 菌 卡 他 不 兰 汉 VAP 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 大 肠 埃 希 氏 菌

HAP 与 住 院 时 间 的 关 系 HAP Early phrase 肺 炎 链 球 菌 HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 流 感 嗜 血 杆 菌 HAP days MSSA or MRSA 肠 杆 菌 属 肺 炎 克 雷 伯 菌, 大 肠 杆 菌 绿 脓 杆 菌 不 动 杆 菌 属 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 1 3 5 10 15 20

社 区 获 得 性 产 ESBL 大 肠 埃 希 菌 感 染 的 风 险 因 素 122 例 病 例 对 照 研 究 显 示 存 在 以 下 风 险 因 素 : 大 龄 ( 大 于 60 岁 ) 女 性 糖 尿 病 反 复 尿 道 感 染 尿 道 感 染 既 往 史 门 诊 随 访 氨 基 青 霉 素 头 孢 菌 素 氟 喹 诺 酮 类 药 物 使 用 史 Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902

610 例 CAP 病 原 体 分 布 的 情 况 病 原 体 30 岁 31~50 岁 51~70 岁 71 岁 (116 例 ) (151 例 ) (193 例 ) (150 例 ) χ 2 值 P 值 肺 炎 链 球 菌 13.8 8.6 10.9 8.7 2.487 0.476 流 感 嗜 血 杆 菌 15.5 8.6 11.4 2.0 16.061 0.001 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 0.0 5.3 7.8 9.3 11.444 0.010 金 黄 色 葡 萄 球 菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.530 0.036 卡 他 莫 拉 菌 大 肠 杆 菌 0.9 1.3 1.0 2.0 0.9 0.7 2.1 2.1 0.844 2.535 0.839 0.469 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 32.8 27.8 13.5 13.3 6.0 4.6 6.2 9.3 26.075 2.885 0.000 0.410 嗜 肺 军 团 菌 3.5 4.6 5.2 6.7 1.489 0.685 刘 又 宁 等. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志.2006(29):3-8

根 据 年 龄 及 严 重 程 度 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 1 青 壮 年 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 2 老 年 人 : 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 金 葡 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌, 3 重 症 患 者 : 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 杆 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌

根 据 原 发 病 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 支 气 管 扩 张 囊 性 支 气 管 扩 张 慢 性 肺 病 营 养 低 下 者 使 用 多 种 抗 生 素, 大 量 激 素, 长 期 机 械 通 气, 气 管 切 开 植 入 治 疗 绿 脓 杆 菌 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 MRSA 真 菌 昏 迷 糖 尿 病 外 伤 肾 衰 近 期 流 感 金 葡 菌 金 葡 菌 厌 氧 菌 长 期 多 种 或 广 谱 抗 生 素, 大 量 激 素 者 --- 宿 主 因 素 真 菌

根 据 原 发 病 判 断 - 可 能 的 病 原 菌 恶 性 肿 瘤 1 年 龄 大 免 疫 功 能 低 下 2 放 化 疗 骨 - 髓 抑 制 器 官 功 能 3 食 欲 减 少 4 抗 生 素 的 应 用 - 菌 群 失 调 5 糖 皮 质 激 素 的 应 用 6 吸 入 性 肺 炎 ---- 发 生 率 增 加 产 生 耐 药 菌 的 感 染 ----G - 菌 真 菌 感 染 概 率 增 加

根 据 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 了 解 本 地 区 的 细 菌 感 染 的 流 行 病 学 资 料 最 为 重 要 目 前 国 内 HAP: 肺 克 大 肠 绿 脓 鲍 曼 嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌 CAP: 肺 炎 链 球 菌 40% 流 感 嗜 血 杆 菌 36% 金 黄 色 葡 萄 球 菌 14% 大 肠 杆 菌 7% 卡 他 莫 拉 菌 5%

对 ESBLs 的 预 防 加 强 对 病 原 菌 及 其 药 敏 监 测, 提 高 标 本 送 检 率 : 早 期 发 现 MDR 菌 株, 减 少 经 验 用 药 和 盲 目 用 药, 有 效 控 制 感 染 控 制 耐 药 菌 株 的 传 播 : 隔 离 产 ESBLs 菌 患 者 : 慢 性 重 症 患 者 是 产 ESBLs 菌 的 主 要 来 源 严 格 的 护 理 措 施 : 控 制 流 行 的 重 要 手 段 如 洗 手 器 械 单 用 排 泄 物 处 理 等 合 理 使 用 抗 菌 素 : 滥 用 抗 菌 素, 特 别 是 广 谱 抗 菌 素, 是 寄 生 ESBL 菌 株 的 重 要 原 因 用 广 谱 抗 菌 素 治 疗 轻 微 感 染 促 使 质 粒 介 导 的 耐 药 性 的 广 泛 传 播 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 的 限 制 使 用 抗 生 素 的 策 略 性 替 换 : 大 量 使 用 某 种 抗 生 素 是 选 择 性 产 生 特 定 耐 药 株 的 主 要 危 险 因 素 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712

起 始 治 疗 选 择 正 确 的 重 要 性! 感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 HAP 或 重 症 CAP 发 病 率 及 死 亡 率 高 初 期 经 验 用 药 细 菌 耐 药 使 治 疗 复 杂 化 不 充 分 治 疗 可 增 加 死 亡 率 推 荐 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗 HAP 或 重 症 CAP ( 美 国 胸 科 协 会 1993)

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 开 始 使 用 广 谱 抗 生 素 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 48 72h 后 根 据 细 菌 学 检 测 结 果 调 整 抗 生 素 更 有 针 对 性 (2001.3 布 鲁 塞 尔 )

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 一 步 到 位, 不 要 越 位 经 验 性 用 药 应 根 据 本 地 区 细 菌 流 行 病 学 状 况 及 药 敏 资 料 确 定 适 用 于 严 重 或 危 及 生 命 的 患 者, 一 般 不 适 用 CAP 碳 青 霉 烯 + 斯 沃 + 抗 真 菌 药 (2001.7 阿 姆 斯 特 丹 )

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 氧 亚 氨 基 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 含 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂 头 霉 素 类 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 多 粘 菌 素 磷 霉 素 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 1 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 CTX-M 型 对 酶 抑 制 剂 敏 感 ( 他 唑 巴 坦 > 舒 巴 坦 > 棒 酸 ) 对 于 广 谱 TEM 和 SHV 型 酶 系, 酶 抑 制 剂 无 明 显 差 异 当 分 离 菌 株 敏 感 时, 可 能 有 效 药 敏 试 验 中 产 ESBLs 细 菌 对 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 和 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 大 多 敏 感 对 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 多 为 耐 药 1. Bush K et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:851 858 2. Payne DJ. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(4):767-72 3. Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 3 头 霉 素 类 ESBLs 不 会 水 解 头 霉 素 类 产 ESBLs 的 肺 克 和 大 肠 菌 对 头 孢 西 丁 的 耐 药 率, 国 外 耐 药 率 很 低, 我 国 耐 药 率 近 40% (1) 可 能 细 菌 外 膜 孔 蛋 白 缺 失 造 成 (2) 孔 蛋 白 丢 失 变 异 限 制 了 其 价 值 (3) 有 些 产 ESBLs 菌 株 同 时 产 生 质 粒 介 导 的 AmPC, 造 成 对 头 霉 素 耐 药

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 4 碳 青 霉 素 烯 类 包 括 : 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 厄 他 培 南 帕 尼 培 南 MDR 革 兰 阴 性 杆 菌 在 逐 渐 增 加 - 碳 青 霉 烯 具 有 重 要 地 位 碳 青 霉 烯 耐 药 问 题 值 得 关 注 - 铜 绿 假 单 胞 菌 / 鲍 曼 不 动 杆 菌 需 要 合 理 使 用 碳 青 霉 烯 -MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 VS 非 发 酵 铜 绿 / 鲍 曼 感 染?

碳 青 霉 烯 抗 生 素 使 用 的 原 则 病 原 菌 明 确 : MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 感 染 用 I 类 碳 青 霉 烯 (Ertapenem) 铜 绿 或 鲍 曼 用 II 类 碳 青 霉 烯 (imipenem or meropenem) 非 耐 药 (MDR) 菌 感 染 限 制 使 用 碳 青 霉 烯 病 原 菌 不 明 确 : 晚 发 性 或 中 重 度 HAP/VAP 高 度 怀 疑 MDR 菌 感 染, 包 括 产 ESBL 和 AmpC 菌 具 有 感 染 MDR 菌 的 危 险 因 素 以 往 抗 生 素 治 疗 失 败, 尤 其 三 代 头 孢 无 效 可 作 为 一 线 治 疗 药 物 治 疗 产 ESBL 重 症 感 染 的 首 选

Indications for Ertapenem 对 G - 菌 包 括 MDR 肠 杆 菌 科 细 菌 具 有 高 抗 菌 活 性 甲 氧 西 林 敏 感 金 葡 菌 肺 炎 链 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 等 革 兰 阳 性 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 具 有 高 度 抗 菌 活 性 ; 嗜 血 杆 菌 属 卡 他 莫 拉 菌 脑 膜 炎 等 对 本 品 高 度 敏 感 但 对 MRSA 肠 球 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 等 细 菌 对 本 品 耐 药 对 大 多 数 青 霉 素 酶 头 孢 菌 素 酶 和 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 稳 定, 但 可 被 金 属 酶 水 解

厄 他 培 南 1g/ 天 有 效 治 疗 复 杂 腹 腔 感 染 (Complicated( IAI) 急 性 盆 腔 感 染 (Acute Pelvic Infection) 复 杂 皮 肤 及 皮 肤 结 构 感 染 (csssi) 糖 尿 病 足 感 染 (Diabetic foot infections) 社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP) 复 杂 泌 尿 道 感 染 和 肾 盂 肾 炎 (cuti and Pyelonephritis)

厄 他 培 南 与 其 他 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 的 区 别 厄 他 培 南 - 独 特 的 一 面 : 引 起 耐 药 的 危 险 性 与 使 用 不 成 比 例 - 对 MDR 病 原 体 极 小 的 选 择 压 力 ESBL/ 其 他 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌, 是 其 敏 感 性 保 持 不 变 - 不 影 响 非 发 酵 菌 使 得 铜 绿 对 亚 胺 培 南 / 西 司 他 叮, 左 氧 和 头 孢 吡 肟 敏 感 性 改 善 - 对 肠 道 菌 群 没 有 明 显 的 筛 选 作 用 厄 他 培 南 - 更 易 受 到 ESBL/AmpC+ 通 透 性 改 变 影 响 所 有 抗 菌 药 物 都 筛 选 耐 药, 需 合 理 使 用 / 不 能 代 替 感 控 措 施 Adapted from DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443 449; DiNubile MJ, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491 494; DiNubile MJ, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217 3221; Crank C, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; 12 15 October 2006, Toronto, Ontario, Canada; Goff DA, Mangino JE. Poster presented at: 47th Annual ICAAC; 17 20 September, 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 1669 K- 2153; Goldstein EJC, et al. Poster presented at: 44th Annual Meeting of the IDSA; 12 15 October 2006; Toronto, Ontario, Canada; Carmeli Y, et al. Poster presented at: 47th ICAAC; 17 20 September 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418.

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 5 多 粘 菌 素 抗 大 肠 埃 希 菌 及 肺 炎 克 雷 伯 菌 活 性 良 好 ( 包 括 产 ESBL 分 离 株 ) (1,2) 对 多 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 以 及 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 疗 效 良 好, 且 具 有 安 全 性 (3,4) 1. Sader HS et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52:181-6 2. Gales AC et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12:315-21 3. Falagas ME, Kasiakou SK. Clin Infect Dis. 2005;40-1333. 4. Falagas ME, Michalopoulos A. Lancet. 2006;367:633

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 6 磷 霉 素 是 少 数 可 口 服 的 活 性 抗 生 素 具 有 抗 产 ESBL 菌 株 活 性 能 有 效 治 疗 产 ESBL 细 菌 导 致 的 膀 胱 炎 Rodríguez-Baño J et al. Arch Intern Med. 2008;168:1897-902

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 7 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 产 ESBLs(+) 的 肺 克 和 大 肠 对 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 耐 药 率 高 于 ESBLs(-) 菌 株 但 对 药 敏 敏 感 的 菌 株 治 疗 有 效 氟 喹 诺 酮 在 产 ESBL 菌 的 泌 尿 系 感 染 依 然 是 一 个 选 择 一 个 需 要 关 注 的 问 题 : 经 常 用 于 动 物 养 殖 1. Kang CI et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:4574-81 2. Endimiani A et al. Clin Infect Dis 2004;38:243-51

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 绿 脓 宜 选 用 : 1. β 内 酰 胺 -β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 剂 - 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 2. 碳 青 霉 烯 类 3. 碳 青 霉 烯 类 + 阿 奇 霉 素 + 环 丙 沙 星 4. 碳 青 霉 烯 类 + 米 诺 环 素 + 阿 奇 霉 素 5. 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 苷 类 6. 粘 菌 素 B 张 阳 根 超 广 谱 内 酰 胺 酶 研 究 进 展 Jiangxi J. Med Lab Sci. 2007, 25, 254 俞 云 松 超 广 谱 B- 内 酰 胺 酶 研 究 概 况 中 国 抗 生 素 杂 志 2003, 28,712

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 鲍 曼 宜 选 用 : 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 舒 普 深 + 环 丙 沙 星 + 米 诺 环 素

产 ESBLs 细 菌 抗 感 染 治 疗 药 物 选 择 嗜 麦 芽 宜 选 用 : 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 舒 普 深 + 环 丙 沙 星 + 复 方 新 诺 明 或 米 诺 环 素

产 ESBLs 的 细 菌 推 荐 的 治 疗 方 案 感 染 类 型 病 原 体 来 源 一 线 治 疗 二 线 治 疗 a 全 身 感 染 ( 主 要 指 菌 血 症 肺 炎 腹 腔 内 败 血 症 复 杂 性 尿 路 感 染 尿 脓 毒 症 ) 非 复 杂 性 尿 路 感 染 社 区 获 得 性 厄 他 培 南 阿 米 卡 星 院 内 获 得 性 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 美 罗 培 南 阿 米 卡 星 社 区 获 得 性 磷 霉 素 b 呋 喃 妥 英 b 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 院 内 获 得 性 磷 霉 素 b 呋 喃 妥 英 b 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 a: 需 要 体 外 敏 感 性 试 验 支 持 b: 磷 霉 素 及 呋 喃 妥 因 对 于 其 他 非 大 肠 埃 希 菌 尿 路 细 菌 疗 效 不 佳 Drugs 2010; 70 (3)

2006 年 亚 洲 HAP 工 作 组 抗 生 素 选 择 策 略 特 殊 耐 药 菌 感 染 的 抗 生 素 方 案 病 原 菌 等 级 推 荐 抗 生 素 方 案 MRSA 1 2 MDR 铜 绿 假 单 胞 菌 1 MDR 不 动 杆 菌 1 肺 炎 克 雷 伯 菌 (ESBL+) 1 大 肠 埃 细 菌 (ESBL+) 1 2 2 2 2 万 古 霉 素 或 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 或 碳 青 霉 烯 类 +/- 氨 基 糖 苷 类 或 氟 喹 诺 酮 ( 环 丙 沙 星 ) 多 粘 菌 素 B 或 多 粘 菌 素 E +/- 环 丙 沙 星 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 和 / 或 替 加 环 素 多 粘 菌 素 B 或 多 粘 菌 素 E 碳 青 霉 烯 类 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 或 替 加 环 素 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

抗 生 素 干 预 ( 替 代 三 代 头 孢 ) 用 药 的 选 择 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 他 定 亚 胺 培 南 抗 菌 谱 广, 包 括 厌 氧 菌, 肠 球 菌, 难 辨 梭 菌 较 广, 对 厌 氧 菌, 肠 球 菌 和 难 辨 梭 菌 无 效 广, 包 括 厌 氧 菌 肠 球 菌 和 难 辨 梭 菌 对 厌 氧 菌 活 性 +++ -- +++ 对 ESBL 活 性 ++ -- +++ 对 绿 脓 杆 菌 活 性 +++ ++ ++ 临 床 疗 效 中 - 重 度 感 染 中 - 重 度 感 染 重 度 感 染 抗 生 素 干 预 使 用 文 献 报 道 +++ + + 抗 生 素 干 预 使 用 后 结 果 降 低 ESBL,VRE, MRSA, CDAD( 艰 难 梭 菌 ) 发 生 率, 同 时 恢 复 三 代 敏 感 性, 药 物 本 身 耐 药 率 以 降 低 ** 降 低 ESBL 发 生 率, 恢 复 三 代 敏 感 性, 但 引 起 VRE 显 著 上 升 *** 降 低 ESBL 发 生 率, 耐 亚 胺 培 南 绿 脓 杆 菌 爆 发, 耐 亚 胺 培 南 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 爆 发 * Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 *Smith, et al. 1999 (Chest ) **Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002

2004 年 最 新 抗 生 素 干 预 试 验 报 道 试 验 背 景 阿 根 廷 的 一 家 250 张 病 床 的 教 学 医 院 试 验 时 间 为 2002 年 7 月 2003 年 6 月 第 一 阶 段 为 基 线 期,2002 年 7-12 月, 主 要 使 用 广 谱 头 孢 菌 素 ( 头 孢 他 啶 ) 作 为 经 验 用 药 第 二 阶 段 为 干 预 期, 由 药 房 控 制, 几 乎 全 部 广 谱 头 孢 菌 素 ( 头 孢 他 啶 ) 被 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 所 替 代 观 察 2 阶 段 间 的 药 物 用 量 差 异 与 耐 药 菌 发 生 率 间 的 差 异 与 相 关 性 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395

2004 年 最 新 抗 生 素 干 预 试 验 报 道 - 试 验 结 果 项 目 抗 生 素 干 预 前 ( 02 年 7-12 月 ) 抗 生 素 干 预 后 ( 03 年 1-6 月 ) P 值 头 孢 他 啶 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) 17.73 1.14 P<0.0001 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) 0 30.57 P<0.0001 碳 氢 酶 烯 类 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) 1.91 2.49 P>0.05 万 古 霉 素 用 量 (DDD/1000 住 院 日 ) 8.35 9.83 P>0.05 产 ESBL 肺 克 分 离 率 (%) 68.4 37.5 P=0.012 耐 头 孢 他 啶 奇 异 变 形 杆 菌 分 离 率 (%) 57.9 29.4 P=0.012 Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 HAP 或 重 症 CAP 发 病 率 及 死 亡 率 高 初 期 经 验 用 药 细 菌 耐 药 使 治 疗 复 杂 化 不 充 分 治 疗 可 增 加 死 亡 率 推 荐 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗 HAP 或 重 症 CAP ( 美 国 胸 科 协 会 1993)

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 开 始 使 用 广 谱 抗 生 素 覆 盖 所 有 可 能 致 病 菌 48 72h 后 根 据 细 菌 学 检 测 结 果 调 整 抗 生 素 更 有 针 对 性 大 扶 康 + 万 古 + 泰 能 = (2001.3 布 鲁 塞 尔 )

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 降 阶 梯 治 疗 一 步 到 位, 不 要 越 位 经 验 性 用 药 应 根 据 本 地 区 细 菌 流 行 病 学 状 况 及 药 敏 资 料 确 定 适 用 于 严 重 或 危 及 生 命 的 患 者, 一 般 不 适 用 CAP (2001.7 阿 姆 斯 特 丹 )

感 染 性 疾 病 的 经 验 治 疗 序 贯 治 疗 序 贯 治 疗 (sequential therapy) 亦 称 转 换 治 疗 (switch therapy) 或 降 级 治 疗 (step-down therapy) 方 法 : 短 疗 程 静 脉 抗 菌 药 物 治 疗, 好 转 后 改 为 口 服, 可 用 同 一 种 药, 亦 可 同 一 类 药 优 点 : 减 少 痛 苦, 节 约 资 源

重 症 病 人 可 连 续 静 脉 给 药

总 结 抗 感 染 治 疗 一 定 要 密 切 关 注 耐 药 细 菌 的 现 状 准 确 选 择 经 验 治 疗 药 物 选 择 正 确 的 抗 生 素 治 疗 时, 一 定 要 优 化 治 疗 方 案 剂 量 给 药 方 式 疗 程 及 点 滴 时 间 有 效 的 使 用 细 菌 学 检 查 结 果

选 择 哪 种 抗 菌 药 物 感 染 部 位 的 常 见 病 原 学 选 择 能 够 覆 盖 病 原 体 的 抗 感 染 药 物 - 抗 菌 谱 / 组 织 浓 度 / 耐 药 性 / 安 全 性 / 费 用 考 虑 药 代 动 力 学 / 药 效 动 力 学 考 虑 病 人 生 理 和 病 理 生 理 状 态 高 龄 / 儿 童 / 孕 妇 / 哺 乳 肾 功 不 全 / 肝 功 不 全 / 肝 肾 功 联 合 不 全 其 它 因 素 经 验 性 抗 感 染 治 疗 - 合 理 选 择 药 物 杀 菌 和 抑 菌 / 单 药 和 联 合 / 静 脉 和 口 服 / 疗 程 评 估 病 原 体 评 估 耐 药 性 + - 有 的 而 放 矢! - 到 位 不 越 位! 评 估 严 重 性 - 广 谱 VS 窄 谱? - 单 药 VS 联 合?

謝 謝 大 家 的 耐 心 S T C P C 2011.4.15 Email:Mazhongsen20052163.com