中 国 组 织 工 程 研 究 第 18 卷 第 18 期 2014 04 30 出 版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research April 30, 2014 Vol.18, No.18 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 诊 断 与 治 疗 李 国 文, 胡 建 敏, 刘 永 光, 范 礼 佩, 李 留 洋, 赵 明 ( 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科, 广 东 省 广 州 市 510282) 文 章 亮 点 : 文 章 的 特 点 在 于 :1CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 2 对 于 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 患 者 出 现 多 重 耐 药 的 结 核 杆 菌, 可 采 用 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 + 利 福 喷 丁 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 四 联 治 疗 3 在 调 整 免 疫 方 案 和 抗 结 核 治 疗 同 时 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 进 一 步 保 证 用 药 安 全 性, 且 能 减 轻 患 者 经 济 负 担 关 键 词 : 实 验 动 物 ; 组 织 构 建 ; 肾 移 植 ; 肺 结 核 ; 肺 穿 刺 ; 利 福 喷 丁 ; 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 ; 五 酯 胶 囊 ; 诊 断 ; 治 疗 主 题 词 : 肾 移 植 ; 结 核, 肺 ; 呼 吸 道 感 染 ; 结 核 ; 免 疫 摘 要 背 景 : 肾 移 植 后 患 者 肺 结 核 感 染 率 较 高, 临 床 表 现 缺 乏 典 型 性, 给 诊 断 和 治 疗 带 来 不 便 目 的 : 总 结 同 种 异 体 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 诊 断 和 治 疗 方 法 方 法 : 回 顾 性 分 析 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 在 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科 诊 断 为 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 13 例 患 者 相 关 临 床 诊 断 和 治 疗 方 法 结 果 与 结 论 : 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 患 者 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 4-120 个 月,62%(8/13) 患 者 于 移 植 后 18 个 月 内 发 病 患 者 多 以 长 时 间 发 热 为 主 要 的 临 床 表 现, 常 以 低 热 为 首 发 表 现 4 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 病 原 学 阳 性 确 诊,5 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 肺 穿 刺 活 检 组 织 病 理 学 阳 性 确 诊, 其 余 4 例 根 据 病 史 影 像 学 资 料 结 合 实 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 而 做 出 临 床 诊 断 患 者 肺 部 体 征 早 期 不 明 显, 胸 部 CT 有 助 于 早 期 诊 断 和 鉴 别 诊 断 所 有 患 者 遵 循 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 原 则 进 行 抗 结 核 治 疗, 疗 程 一 般 6-10 个 月, 经 给 予 联 合 抗 结 核 感 染 药 物 调 整 免 疫 抑 制 剂 及 五 酯 胶 囊 保 肝 等 综 合 治 疗,13 例 患 者 均 存 活, 未 出 现 死 亡 病 例 2 例 由 于 感 染 早 期 未 及 时 正 规 治 疗, 发 生 急 性 排 斥 反 应, 导 致 移 植 肾 功 能 丧 失 而 恢 复 血 液 透 析, 其 余 患 者 均 痊 愈 出 院, 随 访 6 个 月 肾 功 能 正 常 ( 查 血 肌 酐 变 化 ) 说 明 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 病 的 患 者 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 在 调 整 免 疫 方 案 和 抗 结 核 治 疗 同 时 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 减 轻 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 不 良 反 应 李 国 文, 男,1987 年 生, 广 东 省 梅 州 市 人, 汉 族, 南 方 医 科 大 学 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肾 移 植 方 面 的 基 础 及 临 床 的 研 究 通 讯 作 者 : 赵 明, 博 士, 教 授, 主 任 医 师, 博 士 研 究 生 导 师, 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科, 广 东 省 广 州 市 510282 doi:10.3969/j.issn.2095-4344. 2014.18.010 [http://www.crter.org] 中 图 分 类 号 :R318 文 献 标 识 码 :B 文 章 编 号 :2095-4344 (2014)18-02841-07 稿 件 接 受 :2014-02-20 李 国 文, 胡 建 敏, 刘 永 光, 范 礼 佩, 李 留 洋, 赵 明. 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 的 诊 断 与 治 疗 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究,2014,18(18):2841-2847. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation Li Guo-wen, Hu Jian-min, Liu Yong-guang, Fan Li-pei, Li Liu-yang, Zhao Ming (Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: The rate of tuberculosis infection was high in patients after renal transplantation. Clinical manifestation is not typical, which brings inconvenience to diagnose. OBJECTIVE: To summarize the diagnosis and therapeutic methods of tuberculosis infection after allograft renal transplantation. METHODS: Relevant diagnosis and therapeutic method of 13 patients with tuberculosis infection after renal transplantation were retrospectively analyzed in the Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University from January 2010 to October 2013. RESULTS AND CONCLUSION: The onset time was 4-120 months after operation; 62% (8/13) patients within 18 months after transplantation. Patients affected long-period fever, mainly low-grade fever. Four cases were identified according to the history, imaging data in combination with positive pathogenic diagnosis. Five cases were identified according to the history, imaging data combined with lung biopsy histopathology. The remaining four cases were identified according to the history, imaging data with experimental effective anti tuberculosis treatment. Early pulmonary symptom was not obvious. Chest CT was helpful in early diagnosis and differential diagnosis. All patients followed early, law, full, right amount, combined with principles of anti-tuberculosis treatment, and treatment usually lasted for 6-10 months. They were given combined anti-tuberculosis infection drugs, adjustment of immunosuppressive agents and five-ester capsule for liver protection therapy. Thirteen Li Guo-wen, Studying for master s degree, Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China Corresponding author: Zhao Ming, M.D., Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Organ Transplantation, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China Accepted: 2014-02-20 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 2841
patients were alive, no deaths. Two cases with early infection without timely treatment suffered from acute rejection, leading to loss of graft function and returned to hemodialysis. The others were cured and left hospital. Renal function was normal after 6-month follow-up (serum creatinine). Results indicated that after renal transplantation, patients with pulmonary tuberculosis should be early detected, early diagnosed and early treated. CT guided biopsy can be used as an effective and feasible means for diagnosis and identification of smear negative pulmonary tuberculosis after renal transplantation. Adjustment of immune scheme, anti-tuberculosis treatment and five-ester capsule significantly reduced calcineurin inhibitor dose, and lessened their adverse reactions. Subject headings: kidney transplantation; tuberculosis, pulmonary; respiratory tract infections; tuberculosis; immunity Li GW, Hu JM, Liu YG, Fan LP, Li LY, Zhao M. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(18):2841-2847. 0 引 言 Introduction 全 球 有 1/3 的 人 曾 受 到 结 核 分 枝 杆 菌 的 感 染, 其 流 行 状 况 与 经 济 水 平 大 致 正 相 关, 中 国 是 结 核 病 疫 情 高 发 地 区, 有 44.5% 的 人 口 感 染 过 结 核 杆 菌, 是 世 界 上 结 核 病 负 担 最 重 的 22 个 国 家 之 一, 发 病 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 [1] 中 国 结 核 病 疫 情 特 点 为 [2] :1 高 感 染 率 : 年 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 率 为 0.72%, 城 市 人 群 的 感 染 率 高 于 农 村 2 高 肺 结 核 患 病 率 :2000 年 活 动 性 肺 结 核 患 病 率, 痰 涂 片 阳 性 及 或 培 养 阳 性 肺 结 核 患 病 率 分 别 为 367/10 万 122/10 万 和 160/10 万 中 青 年 患 病 率 多, 患 者 数 无 明 显 性 别 差 异 3 死 亡 人 数 多 : 中 国 每 年 约 有 13 万 人 死 于 结 核 病 4 地 区 患 病 率 差 异 大 : 西 部 地 区 活 动 性 肺 结 核 患 病 率 涂 片 阳 性 肺 结 核 和 培 养 阳 性 肺 结 核 患 病 率 明 显 高 于 全 国 平 均 水 平 挽 救 终 末 期 肾 病 患 者 生 命 的 最 有 效 手 段 是 同 种 异 体 肾 移 植 [3] 由 于 患 者 肾 移 植 前 多 有 长 期 接 受 血 液 透 析 治 史, 致 使 体 内 T 淋 巴 细 胞 免 疫 和 细 胞 因 子 调 节 紊 乱, 导 致 其 抵 抗 结 核 杆 菌 的 能 力 明 显 下 降 ; 且 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 由 于 毒 性 代 谢 产 物 在 体 内 潴 留 ; 红 细 胞 生 成 受 到 明 显 抑 制, 常 伴 有 严 重 贫 血, 从 而 进 一 步 引 起 机 体 免 疫 功 能 下 降 [4] ; 同 时 肾 移 植 患 者 需 要 长 期 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂, 以 保 证 其 长 期 存 活, 但 免 疫 抑 制 药 使 患 者 免 疫 功 能 低 下, 从 而 导 致 结 核 感 染 概 率 明 显 增 加, 中 国 结 核 病 发 病 率 在 0.94%-1.6% [5] ; 如 果 处 理 不 当, 可 引 起 移 植 肾 的 功 能 丧 失, 也 可 造 成 感 染 扩 散, 导 致 生 命 危 害 同 时 由 于 肾 移 植 患 者 结 核 感 染 的 临 床 症 状 和 表 现 往 往 极 不 典 型, 难 以 定 位 ; 且 常 规 实 验 室 检 查 手 段 如 抗 结 核 抗 体 结 核 菌 素 试 验 痰 液 中 找 抗 酸 杆 菌 痰 涂 片 及 痰 培 养 等 检 出 率 低, 但 如 果 没 有 病 原 学 或 组 织 病 理 学 的 资 料, 多 在 应 用 抗 细 菌 及 真 菌 等 治 疗 效 果 不 明 显 的 情 况 下 使 用 试 验 性 抗 结 核 治 疗, 这 样 往 往 延 误 患 者 病 情, 给 临 床 上 诊 断 和 治 疗 带 来 极 大 的 不 便 [6-8] 加 上 抗 结 核 药 物 影 响 免 疫 抑 制 剂 的 代 谢, 且 大 多 具 有 一 定 的 肝 毒 性, 使 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 时 的 治 疗 变 得 更 复 杂 为 加 强 对 肾 移 植 后 肺 结 核 的 认 识, 文 章 回 顾 性 分 析 了 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 肾 移 植 后 确 诊 感 染 肺 结 核 的 13 例 患 者 的 临 床 资 料, 总 结 肾 移 植 后 肺 结 核 感 染 的 诊 断 和 治 疗 方 法 1 对 象 和 方 法 Subjects and methods 设 计 : 病 例 分 析 时 间 及 地 点 : 实 验 于 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 期 间 在 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 科 完 成 对 象 : 收 集 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 2010 年 1 月 至 2013 年 10 月 所 有 肾 移 植 后 确 诊 感 染 肺 结 核 患 者 的 临 床 资 料 诊 断 标 准 : 按 病 原 学 或 组 织 病 理 学 未 确 诊 的 患 者 根 据 下 述 标 准 确 诊 :1 临 床 症 状 影 像 学 支 持 结 核 病 的 症 状 2 结 核 菌 素 试 验 阳 性 3 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 4 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 5 抗 结 核 治 疗 有 效 具 备 其 中 3 项 及 以 上 者 可 确 诊 [9] 纳 入 标 准 :1 接 受 同 种 异 体 肾 移 植 2 肾 移 植 后 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂 3 确 诊 为 肺 结 核 感 染 者 排 除 标 准 :1 同 时 存 在 感 染 和 排 斥 临 床 诊 断 不 明 者 2 合 并 肿 瘤 3 临 床 资 料 不 全 者 共 入 选 13 例, 其 中 男 9 例, 女 4 例, 其 中 11 例 为 肺 部 结 核,2 例 为 肺 结 核 + 胸 膜 结 核 原 发 病 慢 性 肾 炎 11 例, 多 囊 肾 1 例, 糖 尿 病 肾 病 1 例 肾 移 植 前 1 例 患 者 体 检 发 现 陈 旧 性 肺 结 核,1 例 曾 有 结 核 病 接 触 史 供 受 者 ABO 血 型 相 同, 淋 巴 细 胞 毒 性 试 验 < 10%, 受 者 群 体 反 应 性 抗 体 < 15%, 人 类 白 细 胞 抗 原 错 配 数 均 少 于 4 个, 移 植 后 其 中 9 例 应 用 他 克 莫 司 + 吗 替 麦 考 酚 酯 + 泼 尼 松 三 联 免 疫 抑 制 治 疗,4 例 应 用 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 三 联 免 疫 抑 制 治 疗 患 者 及 其 家 属 对 治 疗 方 案 知 情 同 意, 且 自 愿 接 受 调 查 并 定 期 随 访 方 法 : 肾 移 植 后 患 者 临 床 检 查 : 详 细 记 录 每 例 患 者 的 信 息, 包 括 性 别 年 龄 器 官 移 植 时 间 起 病 时 间 症 状 免 疫 抑 制 剂 的 使 用 情 况 实 验 室 和 影 像 学 检 查 治 疗 的 经 过 和 转 归 等 诊 断 程 序 : 患 者 入 院 后 24-48 h 内 进 行 痰 及 血 的 抗 酸 杆 菌 的 检 查 血 抗 结 核 抗 体 及 定 量 聚 合 酶 链 反 应 检 测 胸 部 X 射 线 及 CT 血 沉 及 血 气 分 析 等 部 分 患 者 进 行 了 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 和 支 气 管 肺 泡 灌 洗 检 查, 吸 痰 常 规 行 抗 酸 染 色 细 菌 和 真 菌 的 图 片 和 培 养 也 有 部 分 行 肺 穿 刺 组 织 病 理 学 及 胸 水 常 规 检 查 根 据 13 例 患 者 的 相 关 临 床 资 料 进 行 总 结 分 析 2842 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
肺 穿 刺 : 术 前 准 备 : 穿 刺 病 例 均 常 规 检 查 血 常 规 凝 血 四 项 心 电 图 CT 平 扫 + 增 强 扫 描 术 前 摄 胸 正 侧 位 片, 结 合 胸 部 CT, 预 计 穿 刺 体 位 穿 刺 点 穿 刺 角 度 及 路 径 据 病 变 部 位 预 计 穿 刺 角 度 及 路 径 确 定 患 者 的 体 位, 一 般 以 肺 内 病 灶 距 离 胸 壁 最 短 的 一 侧 向 上 为 原 则, 在 预 计 穿 刺 点 ( 紧 贴 肋 间 上 缘 ) 放 一 体 表 定 位 标 志 物 ( 一 般 为 金 属 ),CT 沿 标 志 物 为 中 心 上 下 扫 描 四 五 个 层 面, 层 距 1.0-2.0 mm 常 规 消 毒 铺 巾,1% 利 多 卡 因 10 ml 逐 层 麻 醉 到 壁 层 胸 膜, 嘱 患 者 屏 气, 穿 刺 针 经 穿 刺 点 按 预 计 角 度 深 度 进 入, 尽 可 能 紧 贴 肋 骨 上 缘 进, 以 避 开 肋 间 神 经 及 动 脉, 同 时 再 次 CT 扫 描 穿 刺 层 面, 确 定 穿 刺 针 尖 在 病 变 部 位 内 或 边 缘 后, 套 上 穿 刺 枪, 扳 动 开 关, 进 行 肺 组 织 穿 刺 切 割, 拔 出 针 芯, 从 穿 刺 针 槽 内 取 出 组 织, 再 以 甲 醛 液 固 定 送 病 理 检 查 [10-11] 主 要 观 察 指 标 : 患 者 的 临 床 表 现 实 验 室 和 影 像 学 检 查 的 特 点 治 疗 经 过 及 其 转 归 统 计 学 分 析 : 计 数 资 料 的 比 较 大 样 本 采 用 χ 2 检 验, 小 样 本 采 用 Fisher 确 切 概 率 法, 以 P < 0.05 为 差 异 有 显 著 性 意 义 资 料 分 析 由 第 一 二 作 者 采 用 SPSS 13.0 软 件 完 成 2 结 果 Results 2.1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 临 床 资 料 所 有 患 者 均 进 入 结 果 分 析, 无 脱 失 13 例 患 者 的 一 般 资 料 见 表 1 2.2 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 发 病 时 间 结 核 病 患 者 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 4-120 个 月, 其 中 发 病 时 间 为 肾 移 植 后 5 个 月 以 内 3 例, 肾 移 植 后 6-20 个 月 7 例, 肾 移 植 后 20 个 月 以 后 3 例 ;62%(8/13) 患 者 于 移 植 肾 移 植 后 18 个 月 内 发 病 2.3 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 临 床 表 现 2.3.1 发 热 是 最 常 见 的 表 现, 实 验 纳 入 的 患 者 中 有 8 例 患 者 表 现 为 不 明 原 因 的 低 热, 体 温 37.8 上 下 波 动, 午 后 及 傍 晚 多 见 2.3.2 咳 嗽 咳 痰 多 比 较 轻, 痰 量 偏 少, 实 验 纳 入 的 患 者 中 有 2 例 患 者 以 咳 嗽 为 首 发 症 状 2.3.3 其 他 表 现 胸 骨 后 疼 痛 1 例, 头 痛 1 例 2.4 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 实 验 室 检 查 结 果 13 例 患 者 予 痰 涂 片 查 抗 酸 杆 菌, 其 中 阳 性 3 例, 阴 性 10 例 ; 1 例 痰 涂 片 阴 性 者 痰 培 养 结 核 杆 菌 阳 性, 痰 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 1 例 抗 结 核 抗 体 阳 性 1 例, 阴 性 12 例 结 核 菌 素 试 验 实 验 均 阴 性 菌 阴 者 行 组 织 病 理 学 检 查 5 例, 其 中 肺 结 核 3 例,1 例 提 示 肺 内 结 核 性 慢 性 肉 芽 肿 炎,1 例 肺 结 核 合 并 淋 巴 结 核 1 例 行 胸 腔 穿 刺 查 胸 水 常 规 提 示 结 核 感 染 ;13 例 均 有 不 同 程 度 血 沉 加 快 病 理 图 片 见 图 1 2.5 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 影 像 学 检 查 结 果 13 例 患 者 均 行 胸 部 X 射 线 和 CT 检 查, 其 中 呈 小 结 节 病 变 5 例, 斑 点 斑 片 状 病 变 3 例 胸 部 CT 见 图 2 2.6 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 诊 断 所 有 患 者 均 经 病 原 学 或 组 织 病 理 学 或 类 表 方 法 确 诊, 表 2 表 2 不 同 患 者 的 诊 断 方 法 Table 2 Diagnostic methods for different patients 患 者 确 诊 方 法 1 症 状 + 肺 部 CT+ 痰 涂 片 阳 性 + 结 核 杆 菌 PCR 阳 性 2 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 3 症 状 + 肺 部 CT+ 结 核 杆 菌 抗 体 阳 性 + 痰 涂 片 阳 性 4 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 部 穿 刺 活 检 病 理 阳 性 5 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 6 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 7 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 8 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 9 既 往 病 史 + 症 状 + 肺 部 CT+ 排 除 结 核 以 外 的 其 他 感 染 + 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 10 症 状 + 肺 部 CT+ 胸 水 提 示 结 核 性 感 染 11 症 状 + 肺 部 CT+ 痰 培 养 阳 性 12 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 13 症 状 + 肺 部 CT+ 肺 活 检 穿 刺 病 理 阳 性 表 1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 临 床 资 料 Table 1 Clinical data of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation 病 例 性 别 年 龄 ( 岁 ) 肾 移 植 原 因 移 植 结 核 病 既 往 病 史 肾 移 植 后 肺 结 核 次 数 发 病 时 间 ( 月 ) 感 染 部 位 肺 部 合 并 症 免 疫 诱 导 免 疫 抑 制 治 疗 随 访 时 间 ( 月 ) 1 男 35 慢 性 肾 炎 1 既 往 结 核 病 史 10 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 2 男 48 慢 性 肾 炎 1 接 触 结 核 患 者 史 16 双 肺 无 巴 利 昔 单 抗 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 3 女 65 慢 性 肾 炎 1 无 4 双 肺 真 菌 感 染 无 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 4 女 23 慢 性 肾 炎 1 无 18 双 肺 真 菌 感 染 无 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 5 男 50 糖 尿 病 肾 病 1 无 40 双 肺 + 胸 膜 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 6 男 25 慢 性 肾 炎 1 无 17 双 肺 真 菌 感 染 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 7 男 45 慢 性 肾 炎 1 无 20 左 侧 胸 膜 + 左 肺 无 抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 8 女 34 慢 性 肾 炎 1 无 10 双 肺 无 抗 他 克 莫 司 单 抗 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 9 男 28 慢 性 肾 炎 1 无 25 双 肺 细 菌 感 染 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 10 男 51 多 囊 肾 1 无 5 左 肺 真 菌 感 染 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 11 女 48 慢 性 肾 炎 2 无 4 双 肺 无 巴 利 昔 单 抗 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 12 男 41 慢 性 肾 炎 1 无 20 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 他 克 莫 司 + 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 13 男 45 慢 性 肾 炎 1 无 120 双 肺 无 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 环 孢 素 A+ 霉 酚 酸 酯 + 泼 尼 松 6 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 2843
A B C D E F G H I J 图 1 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 病 理 学 检 查 结 果 ( 苏 木 精 - 伊 红 染 色, 200) Figure 1 Results of pathological examination of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation (hematoxylin-eosin staining, 200) 图 注 : 图 A-C 显 示 患 者 4 出 现 肺 结 核 : 大 量 的 类 上 皮 样 细 胞 ( 图 C 箭 头 ) 和 郎 罕 氏 巨 细 胞 ( 图 A,B 箭 头 ), 纤 维 细 胞 增 生, 其 间 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 ; 图 D-G 显 示 患 者 12 出 现 肺 肉 芽 肿 炎 : 大 量 肺 泡 结 构 被 肉 芽 肿 结 节 取 代 ( 图 D 箭 头 ), 结 节 为 上 皮 样 细 胞 和 多 核 细 胞 构 成 ( 图 E-G 箭 头 ); 图 H-J 显 示 患 者 13 出 现 淋 巴 结 结 核 : 淋 巴 结 结 构 破 坏, 上 皮 样 细 胞 增 生, 形 成 大 小 不 等 的 肉 芽 肿, 并 见 少 量 郎 罕 氏 巨 细 胞 ( 图 H,I 箭 头 ) 表 3 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 治 疗 前 后 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 的 血 药 浓 度 Table 3 Blood drug level of calcineurin inhibitor in patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation before and after orally taking five-ester capsule 患 药 物 剂 量 治 疗 前 治 疗 后 者 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 血 药 浓 度 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 血 药 浓 度 剂 类 药 物 用 量 (mg) (µg/l) 剂 类 药 物 用 量 (mg) (µg/l) 1 1 粒 (3 次 /d) 5.0 3.8 3.0 3.9 2 2 粒 (2 次 /d) 4.0 4.1 2.0 4.0 3 2 粒 (2 次 /d) 5.0 3.9 2.5 4.1 4 2 粒 (2 次 /d) 4.0 4.7 2.0 4.9 5 1 粒 (2 次 /d) 4.5 4.1 2.0 4.0 6 2 粒 (2 次 /d) 3.0 3.9 1.5 4.1 7 2 粒 (2 次 /d) 1.5 4.2 1.0 4.4 8 2 粒 (2 次 /d) 150 98 75 100 9 1 粒 (2 次 /d) 175 140 75 136 表 注 :1 患 者 1-7 口 服 他 克 莫 司 + 五 酯 胶 囊 ; 患 者 8-9 口 服 环 孢 素 + 五 酯 胶 囊 2 每 粒 五 酯 胶 囊 含 五 味 子 甲 素 11.25 mg 2.7 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 治 疗 经 过 结 核 病 采 用 异 烟 肼 ( 丹 东 医 药 公 司 )[ 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 ( 重 庆 华 邦 公 司 )] 利 福 平 ( 哈 药 集 团 )[ 或 利 福 喷 丁 ( 四 川 明 欣 公 司 )] 乙 胺 丁 醇 ( 江 苏 克 胜 公 司 ) 吡 嗪 酰 胺 ( 广 州 华 南 公 司 ) 四 联 抗 结 核 治 疗, 疗 程 6-10 个 月 在 治 疗 前 2-4 个 月 采 用 异 烟 肼 ( 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 )0.3 g 利 福 平 ( 或 利 福 喷 丁 )0.45 g 乙 胺 丁 醇 0.75 g 吡 嗪 酰 胺 1.5 g, 早 晨 一 次 顿 服 ; 而 后 改 为 异 烟 肼 ( 或 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 )0.3 g 利 福 平 ( 或 利 福 喷 丁 )0.45 g 维 持 治 疗 6-8 个 月 ; 其 中 9 例 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 ( 四 川 禾 正 公 司 ) 护 肝 治 疗 治 疗 过 程 中 每 2-4 周 复 查 测 肝 肾 功 能 尿 常 规 尿 酸 血 脂 水 平 及 ( 他 克 莫 司 或 环 孢 素 ) 全 血 药 物 浓 度, 及 时 调 整 免 疫 抑 制 剂 方 案 ; 同 时 每 8-12 周 复 查 胸 部 CT 评 估 肺 结 核 转 归 情 况 患 者 口 服 五 酯 胶 囊 前 后 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 药 物 的 血 药 变 化 见 表 3 2844 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
A B C D E F 图 2 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 CT 检 查 结 果 Figure 2 CT images of patients with pulmonary tuberculosis infection after renal transplantation 图 注 : 图 A,B 中 患 者 4 双 肺 出 现 斑 片 及 片 状 影 ( 箭 头 ); 图 C-F 中 患 者 13 双 肺 出 现 多 发 小 结 节 ( 箭 头 ) 2.8 肾 移 植 后 并 发 肺 结 核 感 染 患 者 的 疗 效 和 转 归 所 有 13 例 患 者, 未 出 现 死 亡 病 例 2 例 患 者 由 于 早 期 未 及 时 抗 结 核 治 疗, 发 生 急 性 排 斥 反 应, 导 致 移 植 肾 功 能 丧 失 而 恢 复 血 液 透 析, 其 余 11 例 均 痊 愈 出 院, 随 访 6 个 月 肾 功 能 正 常 ( 定 期 复 查 血 肌 酐 ) 治 疗 病 例 中 4 例 并 发 肺 部 真 菌 感 染, 予 以 两 性 霉 素 B 脂 质 体 ( 锋 克 松 )+ 伏 立 康 唑 及 输 注 血 浆 提 高 免 疫 力 后 痊 愈 ;1 例 并 发 细 菌 感 染, 予 以 加 用 左 氧 氟 沙 星 治 疗 痊 愈 药 物 不 良 反 应 : 本 组 患 者 1 例 出 现 肝 功 能 异 常, 转 氨 酶 升 高, 减 少 环 孢 素 用 量, 相 应 增 加 霉 酚 酸 酯 的 剂 量, 同 时 予 以 护 肝 治 疗, 肝 功 能 恢 复 正 常 2 例 患 者 出 现 恶 心 呕 吐 不 良 反 应, 予 以 兰 索 拉 唑 护 胃 及 促 进 胃 动 力 药 ( 多 潘 立 酮 ) 治 疗 后 好 转 3 讨 论 Discussion 肾 移 植 患 者 由 于 长 期 使 用 免 疫 抑 制 剂, 围 手 术 期 各 种 创 伤 性 操 作 和 导 管 留 置 使 用 广 谱 抗 生 素 等 原 因, 肾 移 植 后 感 染 的 发 病 率 较 普 通 手 术 患 者 明 显 升 高, 可 达 13%-70% [12] 低 下 的 免 疫 状 态, 致 外 源 性 感 染 的 可 能 性 增 加, 导 致 新 发 结 核 感 染 ; 同 时 为 潜 伏 性 结 核 杆 菌 ( 休 眠 菌 ) 提 供 重 新 繁 殖 的 机 会, 导 致 结 核 的 复 发 和 播 散 [13] 有 文 献 报 道 肾 移 植 后 12-15 个 月 是 结 核 杆 菌 的 高 发 期 [14] 结 核 菌 感 染 可 以 累 及 多 个 器 官, 但 通 常 以 肺 部 感 染 最 多 见, 肺 外 感 染 相 对 较 少 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 器 官 移 植 中 心 有 2 例 患 者 结 核 感 染 时 间 较 其 他 文 献 报 道 的 时 间 早, 其 中 1 例 患 者 有 既 往 结 核 病 史,1 例 有 密 切 接 触 结 核 患 者 史, 考 虑 和 移 植 术 前 患 者 体 内 潜 伏 的 结 核 病 灶 有 关 由 于 移 植 后 长 期 服 用 免 疫 抑 制 剂, 使 得 肾 移 植 术 后 感 染 的 临 床 症 状 和 表 现 不 典 型, 尤 其 是 早 期 临 床 表 现 症 状 隐 匿, 难 以 定 位 常 可 缺 乏 呼 吸 道 症 状, 发 热 常 为 首 发 或 惟 一 的 临 床 症 状 实 验 纳 入 的 患 者 中 低 热 多 见, 这 可 能 与 肾 移 植 患 者 长 期 服 用 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 具 有 强 大 的 抗 炎 和 免 疫 抑 制 作 用, 因 其 免 疫 抑 制 作 用 使 机 体 的 免 疫 防 御 机 制 受 损 病 灶 不 断 增 多, 最 终 出 现 以 发 热 为 主 要 表 现 的 临 床 症 状 [15] 同 时 免 疫 状 态 低 下 使 结 核 患 者 容 易 合 并 其 他 条 件 致 病 菌 的 肺 部 感 染, 加 上 全 方 位 的 使 用 抗 生 素, 使 结 核 合 并 真 菌 增 加 5 例 出 现 混 合 感 染, 其 中 4 例 真 菌 感 染,1 例 细 菌 感 染 肾 移 植 后 肺 结 核 患 者 抗 结 核 抗 体 结 核 菌 素 试 验 试 验 痰 液 中 找 抗 酸 杆 菌 等 常 规 手 段 检 出 率 低, 一 般 需 要 反 复 送 检, 必 要 时 可 以 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 送 检 影 像 学 诊 断 在 肾 移 植 后 肺 结 核 的 确 诊 中 具 有 重 要 地 位,CT 在 检 出 胸 片 漏 诊 病 变 鉴 别 诊 断 及 对 了 解 肺 结 核 的 病 理 改 变 和 判 断 病 变 活 动 性 上 有 重 要 的 临 床 价 值 [16-21] 但 是 肾 移 植 后 肺 结 核 的 影 像 学 表 现 缺 乏 特 异 性, 仍 需 与 其 他 病 原 菌 感 染 相 鉴 别, 如 真 菌 和 巨 细 胞 病 毒 感 染 国 内 也 有 专 家 提 出 纤 维 支 气 管 镜 吸 痰 培 养 + 药 敏 实 验 可 诊 断 耐 药 性 结 核 杆 菌 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 术 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 重 要 方 法 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 是 指 在 CT 扫 描 定 位 协 助 下, 通 过 体 外 的 穿 刺 针 或 活 检 枪 对 肺 内 病 灶 进 行 负 压 吸 引 或 切 割 活 检, 取 得 病 灶 组 织 后 送 检 来 进 行 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 一 种 手 段 经 皮 肺 穿 刺 活 检 具 有 如 下 特 点 :1 准 确 性 好 敏 感 性 及 特 异 性 高 2 创 伤 和 并 发 症 少 3 操 作 安 全 性 好, 时 间 快 捷 CT 扫 描 图 像 可 清 晰 地 显 示 病 变 的 大 小 形 态 位 置, 还 可 以 显 示 病 变 与 周 围 组 织 尤 其 是 大 血 管 的 空 间 关 系, 可 精 确 地 确 定 进 针 点 角 度 和 深 度, 对 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 2845
病 变 能 准 确 地 进 行 穿 刺 与 取 材, 可 以 得 到 准 确 的 病 理 学 结 果 [22-35] 经 皮 肺 穿 刺 活 检 常 见 的 术 后 并 发 症 主 要 为 气 胸 和 肺 内 出 血, 文 献 报 告 气 胸 发 生 率 为 9%-44%, 一 般 多 在 10% 左 右 [35-38] 为 尽 量 防 止 并 发 症 的 发 生, 穿 刺 活 检 时 穿 刺 针 做 到 快 进 快 出, 以 减 少 发 生 气 胸 和 咳 血 的 机 会 纳 入 的 菌 阴 的 病 例 中 5 例 通 过 穿 刺 活 检 得 到 明 确 的 病 理 诊 断, 确 诊 为 结 核 感 染, 本 组 穿 刺 准 确 率 为 100%, 但 考 虑 病 例 数 较 少, 需 待 进 一 步 加 大 样 本 数 量 论 证 临 床 上 对 肾 移 植 后 出 现 不 明 原 因 的 持 续 发 热, 伴 咳 嗽 咳 痰 的 患 者, 常 规 抗 生 素 治 疗 1 周 后 未 见 好 转, 高 度 怀 疑 结 核 感 染 一 旦 诊 断 明 确 或 高 度 怀 疑 为 结 核 感 染, 应 立 即 予 以 正 规 抗 结 核 治 疗, 由 于 患 者 存 在 免 疫 力 低 下 及 血 型 播 散 的 双 重 危 险 因 素, 更 宜 采 用 异 烟 肼 + 利 福 平 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 的 四 联 抗 结 核 治 疗, 迅 速 控 制 活 动 期 的 结 核 杆 菌 [39], 一 般 很 少 有 耐 多 药 的 结 核 杆 菌 对 于 多 重 耐 药 的 结 核 杆 菌, 可 更 换 为 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 + 利 福 喷 丁 + 吡 嗪 酰 胺 + 乙 胺 丁 醇 四 联 治 疗 利 福 喷 丁 是 一 种 利 福 平 的 环 式 基 衍 生 物, 对 结 核 杆 菌 有 较 强 抑 制 和 杀 菌 作 用 [40-41] 利 福 喷 丁 随 血 流 到 组 织 细 胞 中 停 留 时 间 长, 半 衰 期 为 12 h, 比 利 福 平 长 四 五 倍, 每 周 服 药 2 次, 肝 肾 毒 性 等 不 良 反 应 较 利 福 平 明 显 减 少 [42-49] 对 氨 基 水 杨 酸 异 烟 肼 为 对 氨 基 水 杨 酸 与 异 烟 肼 的 化 学 合 成 物 异 烟 肼 在 体 内 通 过 乙 酰 化 灭 活, 对 氨 基 水 杨 酸 能 有 效 的 延 缓 异 烟 肼 在 体 内 的 乙 酰 化 过 程 而 加 强 了 异 烟 肼 的 效 果, 降 低 了 对 肝 脏 的 毒 性, 且 不 易 产 生 耐 药 性, 与 其 他 抗 结 核 药 无 明 显 交 叉 耐 药 性 [50-54] 但 需 要 注 意 规 范 抗 结 核 治 疗 时 使 用 的 抗 结 核 药 物, 特 别 是 利 福 平, 可 加 速 经 细 胞 色 素 P-450 酶 代 谢 的 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 ( 环 孢 素 及 他 克 莫 司 ) 的 代 谢, 从 而 明 显 降 低 此 类 药 物 的 浓 度, 可 能 诱 发 移 植 肾 急 性 排 斥 反 应 [55-56] 抗 结 核 药 物 利 福 平 和 异 烟 肼 都 能 减 低 血 药 浓 度, 增 加 排 斥 发 生 的 风 险, 一 般 需 要 将 免 疫 抑 制 剂 的 用 量 较 常 规 提 高 2 倍 以 上 才 能 达 到 有 效 的 免 疫 效 果 本 院 在 临 床 观 察 中 发 现 9 例 患 者 早 晚 服 用 五 酯 胶 囊 护 肝 治 疗 时, 能 够 升 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 的 谷 值 浓 度, 而 且 适 当 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 的 药 物, 仍 能 达 到 治 疗 目 标 的 浓 度 五 酯 胶 囊 由 木 兰 科 植 物 五 味 子 果 实 中 提 取 的 木 脂 素 衍 生 物 制 成 有 药 学 研 究, 少 剂 量 五 酯 胶 囊 可 抑 制 CYP450 酶 系 活 性, 使 得 他 克 莫 司 代 谢 减 慢, 体 内 蓄 积, 因 而 血 浓 度 增 加 [57] 也 有 文 献 报 道 称 临 床 上 在 他 克 莫 司 剂 量 超 过 或 接 近 安 全 剂 量 上 限, 但 血 药 浓 度 值 偏 低 的 情 况 下, 可 加 用 保 肝 药 物 五 酯 胶 囊, 通 过 调 整 五 酯 胶 囊 剂 量 使 得 他 克 莫 司 达 到 适 宜 的 浓 度, 在 降 低 他 克 莫 司 肝 功 能 损 害 的 同 时, 防 止 器 官 移 植 后 的 排 斥 反 应 [58-59] 五 酯 胶 囊 在 保 肝 治 疗 同 时 可 显 著 提 升 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 的 免 疫 效 能, 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 减 轻 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 不 良 反 应 [60-63] 总 之, 感 染 是 肾 移 植 后 的 一 个 棘 手 重 要 的 问 题, 尤 其 是 特 殊 感 染 如 结 核 感 染, 其 预 后 死 亡 率 高, 所 以 对 肾 移 植 术 后 并 发 肺 结 核 病 的 患 者 应 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 CT 引 导 下 穿 刺 活 检 可 作 为 肾 移 植 后 菌 阴 肺 结 核 诊 断 和 鉴 别 的 有 效 且 可 行 的 手 段 按 照 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 的 原 则 合 理 使 用 抗 结 核 药, 在 调 整 免 疫 抑 制 剂 同 时 适 当 给 予 五 酯 胶 囊 可 显 著 减 少 钙 调 神 经 蛋 白 抑 制 剂 类 药 物 剂 量, 进 一 步 保 证 用 药 安 全 性, 且 能 减 轻 患 者 经 济 负 担 作 者 贡 献 : 第 一 作 者 负 责 试 验 设 计, 同 时 分 析 并 解 析 相 关 资 料, 实 施 为 第 一 二 作 者, 评 估 为 第 五 六 作 者 利 益 冲 突 : 文 章 及 内 容 不 涉 及 相 关 利 益 冲 突 伦 理 要 求 : 实 验 经 过 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 伦 理 学 委 员 会 批 准 学 术 术 语 : 肺 结 核 病 - 是 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 慢 性 肺 部 感 染 性 疾 病, 其 基 本 病 变 包 括 渗 出 性 病 变 增 殖 性 病 变 干 酪 性 坏 死 作 者 声 明 : 文 章 为 原 创 作 品, 无 抄 袭 剽 窃, 无 泄 密 及 署 名 和 专 利 争 议, 内 容 及 数 据 真 实, 文 责 自 负 4 参 考 文 献 References [1] 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 技 术 指 导 组. 第 四 次 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 报 告 [J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2002,25(1): 6-10. [2] 陆 再 英, 钟 南 山. 内 科 学 [M].7 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社.2007. [3] 郭 巍. 肾 移 植 术 后 肺 部 感 染 28 例 诊 治 分 析 [J]. 器 官 移 植,2010, 1(6):352-355. [4] 安 丹, 韩 梦 霞, 张 韬. 肾 移 植 术 后 并 发 肺 结 核 11 例 临 床 分 析 [J]. 人 民 军 医,2008,51(6):390. [5] 齐 隽, 殷 金 龙, 闵 志 廉, 等. 肾 移 植 后 结 核 并 发 症 的 诊 断 与 治 疗 ( 附 14 例 报 告 )[J]. 肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志,1994,3(3):185-188. [6] 唐 斌, 刘 东, 吴 家 清, 等. 肾 移 植 术 后 结 核 感 染 13 例 临 床 分 析 [J]. 新 医 学,2006,37(4):242-243. [7] 林 俊, 郭 宏 波, 唐 雅 望, 等. 肾 移 植 术 后 肺 结 核 的 临 床 特 点 及 早 期 诊 断 的 单 中 心 经 验 [J]. 临 床 和 实 验 医 学 杂 志,2013,12(9):680-682. [8] 刘 京, 吴 雄 飞, 刘 宏. 肾 移 植 术 后 结 核 感 染 的 临 床 分 析 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报,2005,27(11):1134-1135. [9] 傅 红 梅, 王 云 南, 刘 龙 山, 等. 肾 移 植 术 后 并 发 结 核 病 的 诊 断 与 治 疗 附 33 例 报 告 [J]. 新 医 学,2008,39(5):311-313. [10] 王 必 佺, 张 爱 民, 刘 泽 成, 等.CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 对 肺 部 周 围 型 肿 物 的 诊 断 价 值 探 讨 ( 附 108 例 分 析 )[J]. 福 建 医 药 杂 志,2010, 32(5):70-74. [11] 顾 钱 峰, 任 能, 陈 俊 波. 多 层 螺 旋 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 的 应 用 [J]. 中 国 乡 村 医 药,2010,17(12):59-60. [12] 尹 广. 器 官 移 植 患 者 感 染 合 并 症 诊 断 治 疗 方 面 的 某 些 进 展 [J]. 肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志,2000,9(5):476-481. [13] North RJ, Jung YJ. Immunity to tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2004;22:599-623. [14] el-agroudy AE, Refaie AF, Moussa OM, et al. Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients: study of clinical course and outcome. J Nephrol. 2003;16(3):404-411. [15] 谭 毅 刚, 谭 守 勇, 冯 宝 玲. 肾 移 植 术 后 合 并 结 核 病 临 床 分 析 ( 附 16 例 报 告 )[J]. 临 床 肺 科 杂 志,2005,10(3):305-306. [16] 潘 纪 戍. 成 人 胸 部 结 核 的 CT 诊 断 [J]. 中 华 放 射 学 杂 志,2000,34(9): 583. [17] 黄 建 业, 武 光 明, 卢 永 红. 胸 部 CT 在 肺 结 核 诊 断 中 的 作 用 [J]. 中 外 医 学 研 究,2013(1):56-57. 2846 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
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