现 代 临 床 护 理 (Modern Clinical Nursing)2014.13(12) 7 不 一 [5] 本 研 究 采 用 Meta 分 析 方 法 对 近 年 来 国 内 公 开 发 表 的 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 的 有 关 文 献

6 现 代 临 床 护 理 (Modern Clinical Nursing)2014.13(12) 国 内 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 的 Meta 分 析 张 荣, 张 玉 芳, 张 静, 梁 丹, 刘 海 龙, 肖 淑 萍, 王 光 秀 ( 山 东 中 医 药 大 学 护 理 学 院, 山 东 济 南,250014) [ 摘 要 ] 目 的 探 讨 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 更 换 硅 胶 导 尿 管 的 最 佳 时 间 方 法 检 索 国 内 相 关 文 献, 采 用 Cochrane 系 统 评 价 方 法 对 符 合 纳 入 排 除 标 准 的 随 机 对 照 试 验 进 行 Meta 分 析 研 究 对 象 为 已 发 表 的 有 关 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 研 究 的 临 床 对 照 试 验, 观 察 指 标 为 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 不 同 更 换 频 率 ( 每 2 周 更 换 每 3 周 更 换 及 每 4 周 更 换 1 次 ) 下 的 泌 尿 系 感 染 率 干 预 有 效 性 的 效 应 量 采 用 相 对 危 险 度 (relative risk,rr) 结 果 共 检 索 到 11 篇 合 格 文 献 Meta 分 析 结 果 提 示 : 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 每 2 周 更 换 1 次 与 每 4 周 更 换 1 次 每 3 周 更 换 1 次 与 每 4 周 更 换 1 次 发 生 泌 尿 系 感 染 的 RR 值 分 别 为 0.51[95% CI(0.40,0.66),P<0.001] 0.79[95% CI(0.58,1.08),P=0.14], 每 2 周 更 换 1 次 者 泌 尿 系 感 染 率 明 显 高 于 每 4 周 更 换 1 次 者, 但 每 3 周 更 换 1 次 者 与 每 4 周 更 换 1 次 者 泌 尿 系 感 染 率 没 有 差 异 结 论 结 合 硅 胶 导 尿 管 的 材 料 性 质 及 其 观 察 指 标, 根 据 临 床 最 优 原 则, 得 出 硅 胶 导 尿 管 每 4 周 更 换 1 次 为 宜 [ 关 键 词 ] 留 置 导 尿 ; 硅 胶 导 尿 管 ;Meta 分 析 [ 中 图 分 类 号 ] R47 [ 文 献 标 识 码 ] A 文 [ 章 编 号 ] 1671-8283(2014)12-0006-05 [DOI] 10.3969/j.issn.1671-8283.2014.12.002 Meta-analysis of replacement time for long-term indwelling catheter in patients with silicone catheter in China Zhang Rong,Zhang Yufang,Zhang Jing,Liang Dan,Liu Hailong,Xiao Shuping,Wang Guangxiu [Abstract] Objective catheter.methods //Modern Clinical Nursing,-2014,13(12):06. To explore the best time for replacing the long-term indwelling catheter in patients with silicone Domestic literature were retrieved and analyzed using Cochrane systematic review,and the meta-analysis of randomized controlled trials was conducted in accordance with inclusion criteria and exclusion criteria so as to look into the most suitable time for replacing the indwelling catheter for patients with silicone catheter at clinical trials.the replacement frequency for the catheters of different size together with the relevant infections in urinary tract infection and relative risk(rr)were used as values for effectiveness of interventions.results A total of 11 literature were retrieved. Meta-analysis results suggested that the RR values of urinary tract infections when the catheters were replaced once every two weeks vs. every four weeks,and once every three weeks vs. every four weeks were 0.51[95% CI(0.40,0.66),P <0.001],0.79[95% CI(0.58,1.08),P = 0.14],respectively.The urinary infection rate of replacing a silicone cathether every 2 weeks was higher than that of every 4 weeks,but there was no difference between that of every 3 weeks and 4 weeks.conclusion According to the nature of silicone catheter material as well as the clinical indexes, it is most reliable to replace a silicone catheter every four weeks to reach a best clinical outcome. [Key words] catheterization; silicone catheter; Meta-analysis 留 置 导 尿 是 临 床 上 最 常 见 的 一 项 护 理 技 术, 且 属 有 创 操 作 项 目, 易 引 起 尿 道 黏 膜 损 伤, 使 其 院 内 泌 尿 系 感 染 几 率 大 大 增 加 导 尿 管 作 为 临 床 护 理 工 作 中 运 用 较 广 泛 的 医 疗 用 具,25%~35% 住 院 患 者 普 遍 使 用 导 尿 管 [1] 研 究 报 道 [2], 因 导 尿 或 留 置 导 尿 管 引 发 的 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 在 中 国 医 院 感 染 中 的 比 例 为 20.8%~31.7%, 仅 次 于 呼 吸 道 感 [ 收 稿 日 期 ] 2014-04-26 [ 作 者 简 介 ] 张 荣 (1987-), 女, 山 东 潍 坊 人, 硕 士 在 读 [ 通 信 作 者 ] 张 玉 芳, 护 理 管 理 学 教 研 室 主 任, 副 教 授, 硕 士,E-mail:yufangzhang@163.com 染 国 外 研 究 显 示 [3], 由 长 期 留 置 导 尿 管 引 起 的 医 院 泌 尿 系 感 染 率 占 医 院 感 染 的 第 1 位 为 避 免 长 期 留 置 导 尿 管 引 起 尿 路 感 染 等 并 发 症, 临 床 上 须 定 时 更 换 导 尿 管, 以 期 达 到 预 防 感 染 的 目 的 目 前, 关 于 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 的 更 换 频 率 在 教 科 书 及 众 多 文 献 中 的 报 道 各 不 相 同, 临 床 各 医 院 之 间 甚 至 病 区 之 间 亦 不 统 一 基 础 护 理 学 [4] 规 定 长 期 留 置 橡 胶 导 尿 管 的 患 者 可 每 周 更 换 1 次 导 尿 管, 硅 胶 导 尿 管 组 织 相 容 性 好, 可 酌 情 延 长 更 换 周 期 纵 观 国 内 文 献, 学 者 们 对 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 的 更 换 时 间 众 说 纷 纭, 观 点

现 代 临 床 护 理 (Modern Clinical Nursing)2014.13(12) 7 不 一 [5] 本 研 究 采 用 Meta 分 析 方 法 对 近 年 来 国 内 公 开 发 表 的 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 的 有 关 文 献 进 行 系 统 分 析, 以 寻 求 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 的 最 佳 证 据, 现 报 道 如 下 1 对 象 与 方 法 1.1 研 究 对 象 以 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 留 置 时 间 更 换 频 率 和 泌 尿 系 感 染 率 为 检 索 词, 首 先 进 行 计 算 机 检 索, 数 据 库 来 源 为 中 国 知 网 (CNKI) 学 术 文 献 总 库 ( 包 括 中 国 学 术 期 刊 网 络 出 版 总 库 ; 中 国 优 秀 硕 士 论 文 全 文 数 据 库 ; 中 国 博 士 论 文 全 文 数 据 库 ; 国 际 会 议 论 文 全 文 数 据 库 ; 中 国 年 鉴 网 络 出 版 总 库 ) 数 字 化 期 刊 全 文 数 据 库 ( 万 方 ) 中 文 科 技 期 刊 数 据 库 及 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 等, 发 表 年 限 为 2000 年 1 月 ~2014 年 1 月 通 过 阅 读 标 题 和 摘 要 对 资 料 进 行 初 筛, 且 对 符 合 要 求 的 文 献 查 找 全 文 1.2 纳 入 标 准 国 内 公 开 发 表 的 有 关 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 的 临 床 对 照 试 验 (random control trial); 原 始 文 献 类 型 为 设 计 良 好 且 完 整 的 随 机 对 照 试 验 ; 研 究 对 象 为 留 置 导 尿 管 患 者, 观 察 指 标 为 留 置 导 尿 管 患 者 硅 胶 导 尿 管 不 同 更 换 时 间 (2 周 更 换 3 周 更 换 及 4 周 更 换 1 次 ) 的 泌 尿 系 感 染 率 1.3 排 除 标 准 因 泌 尿 系 统 感 染 性 疾 病 而 留 置 导 尿 者 ; 第 1 次 尿 培 养 阳 性 者 ; 体 温 >38 者 1.4 文 献 质 量 评 价 参 照 文 献 筛 选 要 求 对 收 集 到 的 文 献 进 行 质 量 评 价, 由 两 名 评 价 员 以 互 盲 形 式 对 文 献 进 行 纳 入 和 排 除, 若 有 争 议 则 协 商 解 决 分 歧 纳 入 研 究 的 [6] 方 法 学 质 量 采 用 Jadad 质 量 评 分 表 进 行 评 价, 1~2 分 为 低 质 量 研 究,3~5 分 为 高 质 量 研 究 1.5 异 质 性 检 验 I 2 统 计 量 反 映 异 质 性 部 分 在 效 应 量 总 的 变 异 中 所 占 的 比 重, 可 用 于 评 价 纳 入 试 验 的 异 质 性, 由 公 式 计 算 得 出 :I 2 =100% (Q-df)/Q, 其 中 Q 为 Q 统 计 量,df 是 自 由 度 当 I 2 =0( 如 果 I 2 为 负 值, 我 们 设 它 为 0) 时, 表 明 没 有 观 察 到 异 质 性,I 2 统 计 量 越 大 异 质 性 越 大 ; 若 I 2 在 0~40% 表 示 异 质 性 可 能 不 重 要,30%~60% 表 示 中 度 异 质 性,50%~90% 表 示 有 显 著 异 质 性,75%~100% 表 示 有 很 大 异 质 性 [7-8] 只 要 I 2 不 超 过 50%, 则 说 明 异 质 性 可 以 接 受 若 异 质 性 不 明 显, 研 究 结 果 之 间 的 合 并 分 析 使 用 固 定 效 应 模 型 ; 若 存 在 统 计 学 异 质 性, 则 采 用 随 机 效 应 模 型 [8] 1.6 统 计 学 方 法 对 收 集 的 资 料 采 用 Cochrane 协 作 网 RevMan 5.2 软 件 包 进 行 Meta 分 析 本 次 Meta 分 析 所 纳 入 研 究 数 据 均 为 计 数 资 料, 干 预 有 效 性 的 效 应 量 采 用 相 对 危 险 度 (relative risk,rr), 区 间 估 计 采 用 95% 可 信 区 间 以 P<0.05 或 P<0.01 表 示 差 异 具 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 纳 入 文 献 概 况 通 过 初 步 数 据 库 检 索, 鉴 定 和 检 索 供 筛 选 的 可 能 相 关 文 献 为 165 篇, 对 文 献 进 行 质 量 评 定, 根 据 纳 入 排 除 标 准, 剔 除 重 复 报 告 信 息 少 或 数 据 不 完 整 而 无 法 利 用 的 文 献, 共 有 11 篇 符 合 条 件 的 随 机 对 照 试 验 进 入 研 究 其 中 Jadad 评 分 1~2 分 者 7 篇 [9-15],3~5 分 者 5 篇 [16-19] 2.2 每 2 周 更 换 1 次 者 与 每 4 周 更 换 1 次 者 泌 尿 系 感 染 率 结 果 比 较 [9-13,15-19] 纳 入 研 究 中 有 10 篇 文 献 比 较 了 每 2 周 更 换 1 次 与 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 的 泌 尿 系 感 染 情 况 各 研 究 间 综 合 分 析 (P=0.12, I 2 =36%), 即 各 研 究 组 异 质 性 不 大, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 合 并 样 本 数 为 982 例, 其 中 每 2 周 更 换 1 次 合 并 样 本 数 551 例, 每 4 周 更 换 1 次 合 并 样 本 数 为 431 例 合 并 RR 值 为 0.51,95%CI 为 (0.40,0.66), P<0.001, 每 2 周 更 换 1 次 与 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 泌 尿 系 感 染 的 Meta 分 析 图 见 图 1 由 图 1 可 见, 每 2 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 发 生 泌 尿 系 感 染 的 风 险 是 每 4 周 更 换 1 次 者 的 0.51 倍, 即 每 2 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 更 易 发 生 泌 尿 系 感 染 2.3 每 3 周 更 换 1 次 者 与 每 4 周 更 换 1 次 者 泌 尿 系 感 染 率 结 果 比 较 [9,14,17-18] 纳 入 研 究 中 有 4 篇 文 献 报 道 了 每 3 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 与 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 的 泌 尿 系 感 染 情 况 各 研 究 间 (P=0.29, I 2 =19%), 即 各 研 究 组 异 质 性 不 大, 故 采 用 固 定 效 应 模 型 合 并 样 本 数 为 192 例, 其 中 每 3 周 更 换 1 次 合 并 样 本 数 为 103 例, 每 4 周 更 换 1 次 合 并 样 本 数 为 89 例 合 并 RR 值 为 0.79,95%CI 为

现 代 临 床 护 理 Modern Clinical Nursing 2014.13 12 8 0.58 1.08 P=0.14 每 3 周更换 1 次与每 4 周更 倚 8 因此 在科研过程中 我们要正确认识和合 换 1 次硅胶导尿管者泌尿系感染的 Meta 分析图见 理应用 Meta 分析方法 图 2 由图 2 可见 每 3 周更换 1 次硅胶导尿管者 3.2 国内长期留置导尿管患者硅胶导尿管更换时 与每 4 周更换 1 次者发生泌尿系感染的风险差异 间的 Meta 分析结果 比较 无统计学意义 P 0.05 正常生理状态下 尿道是一个无菌环境 完 整的黏膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障 3 讨论 插管导尿为侵入性操作 常致尿道黏膜损伤 从而 3.1 Meta 分析方法 Meta 分析作为一种文献研究分析方法 是一 种对多个同类研究结果进行和合并汇总的分析方 法 能从统计学角度达到增大样本量 提高统计效 率的作用 从而得出更为科学 合理和可信的结 论 其在医学领域的应用为医学实践和科研提供 破坏其屏障作用 为细菌入侵及繁殖提供了便利条 件 16 最终使导尿管上行感染的几率大大增加 20 在硅胶 乳胶尿管未出现之前 临床上多采用橡胶 导尿管 因其管壁厚 管腔小 有异味 弹性差 不易 固定等 因此规定每周更换尿管 1 次 随着医学发 展 硅胶 乳胶尿管的出现克服了以上缺点 Turner 等 21 认为 硅胶导管生物相容性好 致敏性低 可以 了新的理论和方法 成为循证医学科学获取 评 减少对尿道黏膜的刺激 且使用全硅胶导尿管不容 价和应用最佳证据的重要手段 值得注意的是 易形成生物膜 可减少导尿管相关感染 美国疾病 Meta 分析本质上是一种观察性研究而非实验性研 控制中心推荐的原则是 应尽量减少导尿管的更换 究 在分析的各个步骤中 不可避免会存在各种偏 次数 以避免尿路感染 导尿管只在发生堵塞时才 图 1 每 2 周更换 1 次与每 4 周更换 1 次硅胶导尿管者泌尿系感染的 Meta 分析图 图 2 每 3 周更换 1 次与每 4 周更换 1 次硅胶导尿管者泌尿系感染的 Meta 分析图

现 代 临 床 护 理 (Modern Clinical Nursing)2014.13(12) 9 更 换, 频 繁 更 换 导 尿 管 不 仅 给 病 人 带 来 痛 苦, 浪 费 卫 生 资 源, 而 且 还 增 加 了 护 士 的 工 作 量 [22] 本 次 Meta 分 析 结 果 提 示, 每 2 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 发 生 泌 尿 系 感 染 的 风 险 是 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 的 0.51 倍, 分 析 原 因 可 能 在 插 管 过 程 中 严 重 损 伤 了 尿 道 黏 膜, 从 而 减 弱 中 性 白 细 胞 的 抗 菌 功 能 [2 3], 增 加 患 者 泌 尿 系 感 染 率 每 3 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 与 每 4 周 更 换 1 次 者 其 泌 尿 系 感 染 风 险 比 较,P>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义, 提 示 延 长 1 周 更 换 不 会 增 加 感 染 的 机 会 研 究 报 道 [2 4], 硅 胶 导 尿 管 在 使 用 3~4 周 后 会 发 生 硬 化 现 象, 因 此 硅 胶 导 尿 管 每 4 周 更 换 1 次 为 宜 因 此, 综 合 Meta 分 析 结 果 认 为, 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 为 宜, 既 减 少 医 疗 资 源 的 浪 费 及 护 理 工 作 量, 又 可 降 低 因 频 繁 操 作 或 间 隔 时 间 较 长 而 增 加 泌 尿 系 感 染 的 风 险 3.3 研 究 局 限 关 于 国 内 留 置 导 尿 患 者 硅 胶 导 尿 管 更 换 时 间 间 隔 的 Meta 分 析 的 研 究 还 存 在 着 诸 多 不 足 首 先 检 索 到 的 国 内 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 数 量 不 多, 且 未 获 得 阴 性 结 果 的 论 文, 提 示 可 能 存 在 发 表 偏 倚 其 次 纳 入 的 文 献 Jadad 评 分 较 低, 虽 均 提 及 随 机 对 照, 但 未 详 细 描 述 随 机 方 法, 也 未 提 及 盲 法 的 实 施 情 况 和 失 访 退 出 等 原 因 及 应 对 策 略 如 果 在 试 验 中 未 严 格 采 用 随 机 和 盲 法, 则 难 以 避 免 选 择 性 偏 倚 和 测 量 性 偏 倚, 从 而 影 响 实 验 结 果 值 得 注 意 的 是, 检 索 到 的 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 中 仅 检 索 [19,25] 到 2 篇 按 照 随 机 原 则 设 计 的 每 5 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 的 文 献, 因 数 量 太 少 异 质 性 过 于 明 显 无 法 解 决 而 放 弃 做 每 4 周 与 每 5 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 的 Meta 分 析 本 次 Meta 分 析 未 涉 入 国 外 硅 胶 导 尿 管 的 相 关 文 献, 原 因 主 要 为 国 内 外 硅 胶 导 尿 管 的 材 质 性 能 可 能 存 在 较 大 差 异, 极 少 数 的 试 验 比 较 了 不 同 材 质 导 尿 管 更 换 时 间 的 研 究, 但 这 一 结 果 与 国 外 关 于 硅 胶 导 尿 管 留 置 时 间 的 相 关 研 究 基 本 吻 合 [26-27] 固 然, 为 确 保 结 果 的 科 学 性, 我 们 还 需 要 高 质 量 大 样 本 多 中 心 合 作 的 临 床 随 机 试 验 予 以 验 证, 才 能 保 证 结 论 的 可 靠 性 和 客 观 性 4 结 论 综 上 所 述, 对 Meta 分 析 结 果 显 示, 对 于 长 期 留 置 导 尿 管 患 者, 每 2 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 发 生 泌 尿 系 感 染 的 风 险 高 于 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 ; 但 每 3 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 与 每 4 周 更 换 1 次 硅 胶 导 尿 管 者 泌 尿 系 感 染 率 比 较 无 差 异 根 据 临 床 最 优 原 则, 建 议 长 期 留 置 导 尿 患 者 硅 胶 导 尿 管 每 4 周 更 换 1 次 为 宜, 同 时 保 持 尿 管 引 流 通 畅, 避 免 受 压 扭 曲 堵 塞 或 牵 拉, 有 针 对 性 地 采 取 预 防 性 护 理 干 预 措 施, 以 预 防 导 尿 管 并 发 症 的 发 生 [28] 参 考 文 献 : [1] Gray M. Reducing catheter-associated urinary tract infection in the critical care unit[j]. Aaacn Advanced Critical Care,2010,21(3):247-257. [2] 林 美 珍, 刘 德 芳. 留 置 导 尿 管 病 人 尿 路 感 染 的 原 因 分 析 及 预 防 措 施 [J]. 现 代 医 药 卫 生,2009,25(15): 2366. [3] Leone M,Albanese J,Garnier F,et al. Risk factors of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in a polyvalent intensive care unit [J].Intensive Care Med,2003,29(7):1077-1080. [4] 李 小 寒, 尚 少 梅. 基 础 护 理 学 [M]. 4 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2006:226. [5] 王 宏 芳, 李 丽 萍. 留 置 导 尿 管 的 护 理 应 用 进 展 [J]. 现 代 临 床 护 理,2009,8(11):63-65. [6] Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary? [J]. Control Clin Trials,1996,17 (1):1-12. [7] 王 家 良. 循 证 医 学 [M].2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2006:81-90. [8] 胡 雁. 循 证 护 理 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2012:120-129. [9] 梁 聪 美, 解 乔 莲. 重 型 颅 脑 损 伤 病 人 尿 管 留 置 时 间 观 察 [J]. 护 理 学 杂 志,2001,16(5):294-295. [10] 孙 桂 蓉. 脑 外 伤 病 人 更 换 导 尿 管 间 隔 时 间 研 究 [J]. 中 原 医 刊,2004,31(19):54-55. [11] 冯 绍 杰, 张 淑 香. 更 换 时 间 对 长 期 留 置 导 尿 管 患 者 的 影 响 [J]. 齐 鲁 护 理 杂 志,2013,19(3):87-88. [12] 刘 桂 花. 脊 髓 损 伤 患 者 更 换 硅 胶 导 尿 管 间 隔 时 间 探 讨 [J]. 中 国 社 区 医 师 医 学 专 业,2012,13(14): 358-359. [13] 宋 艳 丽. 神 经 外 科 病 人 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 高 危 因 素 分 析 及 相 应 预 防 护 理 措 施 探 讨 [D]. 长 春 : 吉 林 大 学,2012. [14] 黄 淑 花, 林 燕, 姚 信 慧, 等. 留 置 气 囊 导 尿 管 更 换 时 间 的 研 究 [J]. 福 建 中 医 药,2010,41(2):57. [15] 孙 夫 平, 孙 芙 英, 孙 延 东, 等. 脑 外 伤 患 者 留 置 尿 管 更 换 时 间 的 探 讨 [J]. 齐 鲁 护 理 杂 志,2006,12(8):

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