<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464>

2014 年 成 人 高 血 壓 治 療 指 引 (JNC 8) ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 心 臟 內 科 ) 江 承 鴻 / 郭 風 裕 醫 師 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) 於 2013 年 12 月 在 Journal of American Medical Association (JAMA) 發 表 了 最 新 的 成 人 高 血 壓 治 療 指 引 (JAMA published online December 18, 2013) JNC 8 共 提 出 了 九 項 建 議, 並 依 照 實 證 的 強 弱 訂 定 不 同 等 級 的 建 議 強 度 ( 表 一 ), 茲 分 述 如 下 : 表 一 建 議 強 度 表 等 級 A B C D E N 建 議 強 度 強 烈 建 議 有 高 度 證 據 證 實 可 以 得 到 大 幅 的 淨 利 (net benefit) a 中 度 建 議 有 中 度 證 據 證 實 可 以 得 到 中 度 的 淨 利 薄 弱 建 議 至 少 有 中 度 證 據 證 實 可 以 得 到 小 幅 的 淨 利 不 建 議 至 少 有 中 度 證 據 證 實 沒 有 淨 利, 或 者 其 風 險 或 傷 害 大 於 好 處 專 家 意 見 沒 有 證 據 證 據 不 足 或 不 明 確 或 者 證 據 間 相 互 衝 突, 所 以 好 處 與 傷 害 之 間 的 平 衡 並 未 確 定, 因 此 淨 利 並 不 明 確 但 專 家 認 為 提 供 臨 床 指 引 和 給 予 建 議 是 重 要 的, 應 在 這 領 域 進 行 後 續 研 究 沒 有 建 議 或 反 對 因 為 沒 有 證 據 證 據 不 足 或 不 明 確 或 證 據 間 相 互 衝 突, 所 以 好 處 與 傷 害 之 間 的 平 衡 並 未 確 定, 因 此 淨 利 並 不 明 確 專 家 認 為 不 應 該 給 予 建 議, 應 在 這 領 域 進 行 後 續 研 究 a 淨 利 (net benefit): 定 義 為 服 務 / 介 入 的 好 處 減 掉 其 產 生 的 風 險 或 傷 害 建 議 一 在 年 齡 大 於 或 等 於 60 歲 的 一 般 族 群, 當 其 收 縮 壓 大 於 或 等 於 150mmHg 或 者 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 收 縮 壓 低 於 150mmHg 和 舒 張 壓 低 於 90mmHg ( 強 烈 建 議, 等 級 A) 2 103 年 1 月

補 充 建 議 在 年 齡 大 於 或 等 於 60 歲 的 一 般 族 群, 如 果 其 原 先 的 高 血 壓 治 療 目 標 較 低 ( 如 收 縮 壓 小 於 140mmHg), 而 且 此 治 療 目 標 並 沒 有 對 其 健 康 或 生 活 品 質 產 生 副 作 用, 則 這 樣 的 治 療 目 標 並 不 需 要 調 整 ( 專 家 意 見, 等 級 E) 證 據 顯 示, 如 果 將 大 於 或 等 於 60 歲 的 一 般 族 群 血 壓 控 制 在 150/90mmHg 以 下, 可 以 降 低 腦 中 風 心 臟 衰 竭 和 冠 心 病 產 生 的 機 會 將 收 縮 壓 控 制 在 140mmHg 以 下, 跟 較 高 的 收 縮 壓 控 制 目 標 相 比, 如 控 制 在 140 與 160mmHg 之 間 (JATOS study) 或 140 與 149mmHg 之 間 (VALISH study), 並 未 得 到 額 外 的 好 處 建 議 一 的 內 容 是 與 會 專 家 們 參 考 了 HYVET Syst- Eur SHEP JATOS VALISH 和 CARDIO-SIS 等 臨 床 試 驗 而 提 出 建 議 二 在 年 齡 小 於 60 歲 的 一 般 族 群, 當 其 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 舒 張 壓 低 於 90mmHg ( 年 齡 介 於 30 到 59 歲, 強 烈 建 議, 等 級 A; 年 齡 介 於 18 到 29 歲, 專 家 意 見, 等 級 E) 建 議 二 參 考 了 五 項 關 於 舒 張 壓 的 臨 床 試 驗 而 提 出 (HDFP Hypertension-Stroke Cooperative MRC ANBP 和 VA Cooperative) 當 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90mmHg 時 才 開 始 藥 物 控 制, 而 治 療 的 目 標 為 舒 張 壓 低 於 90mmHg, 可 降 低 腦 血 管 事 件 心 臟 衰 竭 和 整 體 死 亡 率 另 外 根 據 HOT study, 將 舒 張 壓 控 制 在 90mmHg 以 下, 跟 控 制 在 80mmHg 以 下 或 85mmHg 以 下 相 比, 並 不 能 獲 得 更 多 好 處 在 年 齡 小 於 30 歲 的 族 群, 並 無 足 夠 的 證 據 顯 示 控 制 舒 張 壓 可 以 增 進 健 康, 因 此 專 家 意 見 認 為 治 療 目 標 應 該 和 年 齡 介 於 30 到 59 歲 的 族 群 相 當 建 議 三 在 年 齡 小 於 60 歲 的 一 般 族 群, 當 其 收 縮 壓 大 於 或 等 於 140mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 收 縮 壓 低 於 140mmHg ( 專 家 意 見, 等 級 E) 建 議 三 為 專 家 意 見, 原 因 為 在 年 齡 未 滿 60 歲 的 一 般 族 群, 並 無 足 夠 證 據 支 持 收 縮 壓 的 治 療 目 標 應 該 為 何 因 此 專 家 意 見 認 為 當 收 縮 壓 大 於 或 等 於 140mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 收 縮 壓 低 於 140mmHg, 是 根 據 以 下 幾 個 理 由 : 第 一, 目 前 在 這 年 齡 層 廣 為 接 受 的 收 縮 壓 治 療 標 準 為 140mmHg, 在 沒 有 足 夠 證 據 顯 示 更 高 或 更 低 的 治 療 目 標 會 有 幫 助 時, 並 沒 有 理 由 改 變 現 行 的 治 療 標 準 第 二, 舒 張 壓 的 臨 床 試 驗 顯 示 將 舒 張 壓 控 制 在 低 於 90mmHg 在 臨 床 上 可 以 得 到 好 處, 當 這 些 受 試 者 的 舒 張 壓 控 制 在 低 於 90mmHg 時, 其 收 縮 壓 也 常 會 低 於 140mmHg 因 此, 並 無 法 判 斷 臨 床 上 得 到 的 3

好 處 是 由 於 下 降 了 舒 張 壓 或 收 縮 壓 或 同 時 下 降 了 兩 者 所 造 成 第 三, 在 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 疾 病 (Chronic Kidney Disease,CKD) 的 成 年 人, 收 縮 壓 建 議 低 於 140mmHg 為 了 方 便 治 療 指 引 的 使 用, 在 年 齡 小 於 60 歲 的 一 般 族 群, 專 家 們 訂 出 了 相 同 的 收 縮 壓 治 療 目 標 建 議 四 在 年 齡 大 於 或 等 於 18 歲 合 併 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 的 族 群, 當 其 收 縮 壓 大 於 或 等 於 140mmHg 或 者 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 收 縮 壓 低 於 140mmHg 和 舒 張 壓 低 於 90mmHg ( 專 家 意 見, 等 級 E) 此 建 議 主 要 應 用 於 年 齡 小 於 70 歲 合 併 estimated glomerular filtration rate (GFR) 或 measured GFR 低 於 60mL/min/1.73m 2 的 族 群, 和 任 何 年 齡 合 併 有 白 蛋 白 尿 (albuminuria, 定 義 為 albuminuria 大 於 30mg of albumin/g of creatinine) 的 族 群, 不 論 其 GFR 為 何 在 年 齡 小 於 70 歲 合 併 CKD 的 族 群, 並 無 足 夠 證 據 顯 示 將 血 壓 控 制 在 更 低 的 目 標 ( 如 130/80mmHg) 與 140/90mmHg 相 比, 對 於 死 亡 心 臟 血 管 或 腦 血 管 事 件 的 發 生 方 面 會 獲 得 更 多 好 處 此 外, 根 據 現 有 的 證 據, 將 血 壓 控 制 在 更 低 的 目 標 ( 如 130/80mmHg) 和 140/90mmHg 相 比, 並 不 能 延 緩 腎 臟 疾 病 的 進 展 在 蛋 白 尿 (proteinuria) 族 群 (24 小 時 的 尿 液 蛋 白 質 大 於 3 克 ), 僅 有 一 事 後 檢 定 (post hoc) (MDRD study) 顯 示 將 血 壓 控 制 在 130/80mmHg 以 下 對 於 維 持 腎 功 能 有 好 處, 但 在 其 他 的 臨 床 試 驗 (AASK 和 REIN-2) 則 沒 有 看 到 類 似 的 結 果 在 年 齡 大 於 或 等 於 70 歲 合 併 GFR 小 於 60mL/min/1.73m 2 的 族 群, 現 有 的 證 據 並 無 法 提 供 血 壓 目 標 值 的 建 議 此 外,eGFR 會 隨 著 年 齡 增 加 而 下 降, 在 CKD 的 診 斷 方 面 並 未 考 量 到 這 點 因 此, 關 於 此 族 群 的 血 壓 控 制 目 標 應 該 因 人 而 異, 將 患 者 的 其 他 相 關 因 素, 如 虛 弱 合 併 症 和 有 無 蛋 白 尿 等, 列 入 考 慮 當 中 建 議 五 在 年 齡 大 於 或 等 於 18 歲 合 併 糖 尿 病 的 族 群, 當 其 收 縮 壓 大 於 或 等 於 140mmHg 或 者 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90mmHg 時 才 開 始 接 受 藥 物 控 制, 其 治 療 目 標 為 收 縮 壓 低 於 140mmHg 和 舒 張 壓 低 於 90mmHg ( 專 家 意 見, 等 級 E) 關 於 高 血 壓 合 併 糖 尿 病 的 成 年 人, 有 三 項 臨 床 試 驗 (SHEP Syst-Eur 和 UKPDS) 發 現, 將 收 縮 壓 控 制 在 150mmHg 以 下 可 以 改 善 心 臟 血 管 和 腦 血 管 事 件, 並 且 有 較 低 的 死 亡 率 不 過, 並 無 證 據 顯 示 將 收 縮 壓 降 到 140mmHg 以 下 比 起 更 高 的 目 標 ( 如 小 於 150mmHg) 會 讓 這 個 族 群 得 到 更 多 好 處 因 此, 根 據 專 家 意 見, 這 個 族 群 的 收 縮 壓 應 控 制 4 103 年 1 月

在 140mmHg 以 下, 舒 張 壓 應 控 制 在 90mmHg 以 下 與 ACCORD-BP study 的 研 究 結 果 相 似, 即 糖 尿 病 患 者 的 收 縮 壓 在 140mmHg 以 下, 與 更 低 的 目 標 值 相 比, 預 後 是 相 似 的 雖 然 糖 尿 病 患 者 常 被 建 議 將 收 縮 壓 控 制 在 130mmHg 以 下, 但 並 沒 有 足 夠 證 據 支 持 比 140mmHg 更 低 的 收 縮 壓 目 標 值 可 以 得 到 更 多 的 好 處 專 家 同 時 建 議 糖 尿 病 合 併 高 血 壓 族 群 的 舒 張 壓 目 標 值 與 一 般 族 群 相 同 ( 小 於 90mmHg), 雖 然 有 其 他 治 療 指 引 建 議 舒 張 壓 應 控 制 在 80mmHg 以 下, 但 專 家 認 為 現 有 的 證 據 並 不 足 以 支 持 比 90mmHg 更 低 的 治 療 目 標 對 於 死 亡 率 會 有 好 處 雖 然 HOT study 認 為 舒 張 壓 在 80mmHg 以 下 比 90mmHg 以 下 更 能 降 低 複 合 心 臟 血 管 疾 病 的 結 果, 但 只 有 在 post hoc 發 現 某 一 個 次 族 群 (8%) 會 有 幫 助, 因 此 不 具 有 代 表 性, 證 據 等 級 較 低 關 於 高 血 壓 合 併 糖 尿 病 患 者, 另 外 一 個 常 被 引 用 的 研 究 為 UKPDS, 積 極 治 療 組 為 150/85mmHg 以 下, 對 照 組 為 180/105mmHg 以 下, 結 果 發 現 積 極 治 療 組 有 較 低 的 機 會 產 生 腦 中 風 心 臟 衰 竭 糖 尿 病 相 關 終 點 及 糖 尿 病 相 關 死 亡 然 而, 此 研 究 的 舒 張 壓 是 85mmHg 以 下 和 105mmHg 以 下 相 比, 因 此 無 法 得 知 舒 張 壓 90mmHg 以 下 和 85mmHg 以 下 相 比, 是 否 會 有 差 異 最 後,UKPDS 的 治 療 目 標 包 含 收 縮 壓 與 舒 張 壓, 因 此 無 法 得 知 血 壓 下 降 的 好 處 是 來 自 於 收 縮 壓 或 舒 張 壓, 或 者 兩 者 都 有 建 議 六 在 非 黑 人 的 一 般 族 群, 包 含 糖 尿 病 患 者, 高 血 壓 的 建 議 起 始 用 藥 為 thiazide 類 利 尿 劑 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blocker, CCB) 血 管 收 縮 素 轉 化 抑 制 劑 (Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 或 血 管 收 縮 素 接 受 體 拮 抗 劑 (Angiotensin receptor blocker, ARB) ( 中 度 建 議, 等 級 B) 以 上 四 種 降 血 壓 藥 物 均 可 降 低 整 體 死 亡 率, 並 對 於 心 臟 血 管 腦 血 管 和 腎 臟 結 果 有 所 助 益, 除 了 一 個 例 外 : 心 臟 衰 竭 Thiazide 類 利 尿 劑 比 起 CCB 或 ACEI,ACEI 比 起 CCB, 更 能 改 善 心 臟 衰 竭 雖 然 改 善 心 臟 衰 竭 在 選 擇 起 始 藥 物 時 是 重 要 的 考 量 之 一, 但 並 無 法 因 此 而 排 除 選 擇 其 他 種 類 藥 物 作 為 起 始 藥 物 此 外, 專 家 認 為, 讓 血 壓 獲 得 適 當 的 控 制 比 起 選 擇 特 定 種 類 的 高 血 壓 藥 物 還 要 重 要 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blockers) 並 不 建 議 作 為 高 血 壓 的 起 始 用 藥,LIFE study 發 現,betablocker 和 ARB 相 比, 有 較 高 的 心 臟 血 管 死 亡 心 肌 梗 塞 和 腦 中 風 的 主 要 組 合 事 件 甲 型 阻 斷 劑 (alpha-blocker) 並 不 建 議 作 為 高 血 壓 的 起 始 用 藥,ALLHAT study 發 現, 選 擇 alpha-blocker 或 diuretics 做 為 高 血 壓 的 起 始 用 藥, 前 者 有 較 高 的 腦 血 管 事 件 心 臟 衰 竭 和 合 併 心 臟 血 管 結 果 和 一 般 族 群 相 比, 高 血 壓 合 併 糖 尿 病 族 群 的 起 始 用 藥 選 擇 建 議 是 一 樣 的 因 為 研 究 發 5

現, 主 要 腦 血 管 疾 病 和 心 臟 血 管 疾 病 的 結 果 在 糖 尿 病 族 群 和 一 般 族 群 並 無 顯 著 差 異 最 後 請 注 意 下 列 重 點 : 第 一, 許 多 患 者 需 要 使 用 超 過 一 種 的 高 血 壓 藥 物 來 達 到 血 壓 目 標 值, 所 以 這 四 類 的 藥 物 除 了 可 當 作 起 始 用 藥 之 外, 也 都 可 以 當 作 增 加 的 藥 物 第 二, 只 有 thiazide 類 利 尿 劑 被 建 議 當 作 起 始 用 藥, 包 括 thiazide chlorthalidone 和 indapamide 但 不 包 括 loop 型 利 尿 劑 或 保 鉀 型 利 尿 劑 第 三, 起 始 藥 物 的 劑 量 選 擇 應 該 適 當 第 四, 關 於 其 他 非 高 血 壓 族 群 的 臨 床 試 驗, 如 冠 狀 動 脈 疾 病 或 心 臟 衰 竭, 並 沒 有 被 納 入 訂 定 此 建 議 時 的 考 慮 因 此, 當 處 置 這 些 族 群 病 患 時, 應 小 心 選 擇 建 議 六 所 提 出 的 藥 物 建 議 七 在 黑 人 的 一 般 族 群, 包 含 糖 尿 病 患 者, 高 血 壓 的 建 議 起 始 用 藥 為 thiazide 類 利 尿 劑 或 CCB ( 一 般 黑 人 患 者, 中 度 建 議, 等 級 B; 黑 人 合 併 糖 尿 病 患 者, 薄 弱 建 議, 等 級 C) 根 據 ALLHAT study 針 對 黑 人 次 族 群 所 做 的 分 析, 發 現 thiazide 類 利 尿 劑 比 ACEI 更 能 有 效 改 善 腦 血 管 事 件 心 臟 衰 竭 和 合 併 心 臟 血 管 結 果, 包 含 糖 尿 病 與 非 糖 尿 病 患 者 因 此, 在 黑 人 族 群,thiazide 類 利 尿 劑 優 於 ACEI 此 外, 雖 然 CCB 比 利 尿 劑 在 預 防 心 臟 衰 竭 方 面 的 效 果 較 差, 但 其 他 在 結 果 方 面 ( 腦 血 管 冠 狀 動 脈 心 臟 病 合 併 心 臟 血 管 結 果 腎 臟 結 果 以 及 死 亡 率 等 ),CCB 跟 利 尿 劑 相 比 則 沒 有 差 異 因 此,thiazide 類 利 尿 劑 及 CCB 均 被 建 議 使 用 在 黑 人 族 群, 作 為 高 血 壓 治 療 的 起 始 用 藥 根 據 ALLHAT study, 黑 人 族 群 使 用 ACEI 比 起 使 用 CCB, 產 生 腦 中 風 的 機 會 高 了 51%, 而 且 ACEI 的 降 壓 效 果 在 黑 人 族 群 比 CCB 差 因 此, 在 選 擇 黑 人 族 群 的 高 血 壓 起 始 用 藥 時,CCB 優 於 ACEI 建 議 八 在 18 歲 以 上 合 併 CKD 與 高 血 壓 的 患 者, 起 始 ( 或 增 加 ) 的 高 血 壓 藥 物 應 包 含 ACEI 或 ARB, 以 增 進 腎 臟 結 果 這 個 建 議 包 含 所 有 CKD 患 者, 不 論 種 族 或 者 有 無 糖 尿 病 ( 中 度 建 議, 等 級 B) 針 對 CKD 患 者, 使 用 ACEI 或 ARB 可 以 改 善 腎 臟 結 果, 不 論 是 否 有 蛋 白 尿 但 在 CKD 患 者, 使 用 ACEI 或 ARB 對 於 心 臟 血 管 結 果 並 無 特 別 好 處 ACEI 或 ARB 與 betablocker 或 CCB 相 比, 並 不 能 改 善 心 臟 血 管 的 結 果 IDNT study 的 結 果 顯 示,ARB 與 CCB 相 比, 可 以 改 善 心 臟 衰 竭 結 果, 但 僅 限 於 糖 尿 病 腎 病 變 合 併 蛋 白 尿 的 族 群 AASK study 發 現 使 用 ACEI 對 於 黑 人 合 併 CKD 族 群 的 腎 臟 結 果 會 有 好 處 6 103 年 1 月

當 黑 人 合 併 CKD 和 蛋 白 尿 時,ACEI 或 ARB 為 高 血 壓 的 建 議 起 始 用 藥, 因 為 此 族 群 有 較 高 機 會 發 展 成 末 期 腎 臟 疾 病 (end-stage renal disease) 當 黑 人 合 併 CKD 但 無 蛋 白 尿 時, 則 高 血 壓 起 始 藥 物 的 選 擇 較 不 明 確, thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB 均 可 作 為 起 始 用 藥 如 ACEI 或 ARB 沒 有 被 選 作 高 血 壓 的 起 始 用 藥, 當 需 要 添 加 第 二 類 藥 物 以 達 到 血 壓 控 制 目 標 時, 應 選 擇 ACEI 或 ARB 雖 然 建 議 八 適 用 於 18 歲 以 上 合 併 CKD 的 成 年 人, 但 目 前 並 無 足 夠 證 據 支 持 reninangiotensin system 阻 斷 劑 對 大 於 75 歲 的 族 群 會 有 幫 助 因 此,ACEI 或 ARB 雖 然 對 於 大 於 75 歲 合 併 CKD 的 族 群 可 能 會 有 幫 助, 但 在 這 個 族 群,thiazide 類 利 尿 劑 或 CCB 也 可 當 作 高 血 壓 起 始 藥 物 的 選 項 之 一 建 議 九 在 治 療 高 血 壓 時, 應 達 到 並 維 持 目 標 血 壓 值 如 果 在 治 療 的 一 個 月 內 血 壓 並 未 達 到 目 標, 應 考 慮 增 加 起 始 藥 物 的 劑 量, 或 加 上 第 二 類 藥 物, 可 參 考 建 議 六 選 取 其 中 一 類 藥 物 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB) 臨 床 醫 師 在 處 方 藥 物 之 後 應 持 續 評 估 血 壓 並 調 整 治 療 劑 量, 直 到 達 到 血 壓 目 標 值 如 果 使 用 了 兩 類 藥 物 後 仍 然 不 能 達 到 血 壓 目 標 值, 可 以 增 加 第 三 類 藥 物 記 得 不 要 同 時 使 用 ACEI 與 ARB 在 同 一 位 病 人 身 上 如 果 因 為 藥 物 禁 忌 或 需 要 使 用 超 過 三 種 的 藥 物 才 能 達 到 血 壓 目 標 值, 可 以 使 用 建 議 六 以 外 的 其 他 類 藥 物 如 果 採 用 了 以 上 的 治 療 策 略 仍 不 能 讓 血 壓 達 到 目 標 值, 可 以 考 慮 將 病 人 轉 診 至 高 血 壓 專 業 醫 師 ( 專 家 意 見, 等 級 E) 在 治 療 高 血 壓 時, 臨 床 醫 師 應 該 先 調 高 一 種 藥 物 的 劑 量 或 先 增 加 其 他 類 藥 物 呢? 目 前 並 無 足 夠 證 據 顯 示 何 種 治 療 策 略 為 佳 有 三 種 高 血 壓 藥 物 的 調 整 策 略 可 供 參 考 ( 表 二 ), 對 於 心 臟 血 管 腦 血 管 和 腎 臟 結 果 或 死 亡 率 上, 這 三 種 調 整 策 略 並 無 優 劣 之 分 因 此, 任 一 調 整 策 略 都 為 可 行 的 方 法, 可 根 據 所 處 環 境 醫 師 或 患 者 喜 好 以 及 藥 物 耐 受 性 來 做 選 擇 此 外, 臨 床 醫 師 應 按 時 評 估 患 者 的 血 壓, 鼓 勵 患 者 調 整 生 活 作 息, 並 視 情 況 調 整 藥 物, 以 達 到 並 維 持 患 者 的 血 壓 目 標 值 高 血 壓 的 治 療 流 程 如 圖 一 所 示 7

表 二 高 血 壓 藥 物 的 調 整 策 略 策 略 描 述 細 節 A B C 從 一 類 藥 物 起 始, 先 調 到 最 高 劑 量, 然 後 再 加 上 第 二 類 藥 物 從 一 類 藥 物 起 始, 先 加 上 第 二 類 藥 物, 然 後 再 將 藥 物 調 到 最 高 劑 量 一 開 始 便 選 用 兩 種 藥 物 當 作 起 始 用 藥, 可 以 是 分 開 的 兩 個 藥 物 或 是 單 一 組 合 藥 丸 如 果 起 始 藥 物 不 能 達 到 血 壓 目 標 值, 先 將 起 始 藥 物 的 劑 量 調 高 到 建 議 最 大 值 如 果 將 起 始 藥 物 的 劑 量 調 高 到 建 議 最 大 值 仍 不 能 達 到 血 壓 目 標 值, 則 加 上 第 二 類 藥 物 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB 擇 一 ), 然 後 將 其 劑 量 逐 漸 調 高 到 建 議 最 大 值 如 果 已 使 用 兩 類 藥 物 仍 不 能 達 到 血 壓 目 標 值, 可 以 選 擇 第 三 類 藥 物 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB 擇 一 ), 避 免 同 時 使 用 ACEI 和 ARB, 然 後 將 其 劑 量 逐 漸 調 高 到 建 議 最 大 值 先 從 起 始 藥 物 開 始, 先 加 上 第 二 類 藥 物, 然 後 再 將 這 兩 類 藥 物 的 劑 量 調 高 到 建 議 最 大 值 如 果 已 使 用 兩 類 藥 物 仍 不 能 達 到 血 壓 目 標 值, 可 以 選 擇 第 三 類 藥 物 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB 擇 一 ), 避 免 同 時 使 用 ACEI 和 ARB, 然 後 將 其 劑 量 逐 漸 調 高 到 建 議 最 大 值 起 始 治 療 時 同 時 選 用 兩 類 藥 物, 可 以 是 分 開 的 兩 個 藥 物 或 單 一 組 合 藥 丸 一 些 專 家 建 議 當 收 縮 壓 大 於 160mmHg 和 / 或 舒 張 壓 大 於 100mmHg, 或 者 收 縮 壓 大 於 目 標 值 20mmHg 和 / 或 舒 張 壓 大 於 目 標 值 10mmHg 時, 可 以 考 慮 兩 種 以 上 的 高 血 壓 藥 物 作 為 起 始 治 療 如 果 已 使 用 兩 類 藥 物 仍 不 能 達 到 血 壓 目 標 目 標, 可 以 選 擇 第 三 類 藥 物 (thiazide 類 利 尿 劑 CCB ACEI 或 ARB 擇 一 ), 避 免 同 時 使 用 ACEI 和 ARB, 然 後 將 其 劑 量 逐 漸 調 高 到 建 議 最 大 值 8 103 年 1 月

圖 一 2014 年 成 人 高 血 壓 治 療 指 引 (JNC 8) 處 置 流 程 圖 9