整 合 性 呼 吸 照 護 體 系 之 第 三 階 段 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 爭 議 審 議 案 例 討 論 The Stage Three of Integrated Delivery Respiratory Care System, Respiratory Care Ward (RCW) Dispute Mediation Cases Discussion 文 / 許 永 隆 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 呼 吸 照 護 中 心 前 言 隨 著 現 代 醫 療 進 步, 醫 藥 產 業 軟 硬 體 的 提 升, 網 路 發 達 與 臨 床 指 引 相 繼 發 表 產 生 全 球 醫 療 一 致 化 之 結 果, 對 於 重 症 病 患 提 供 較 好 的 照 護, 減 低 重 症 病 患 的 死 亡 率 已 是 必 然 趨 勢 但 也 使 得 部 份 患 者 因 年 紀 老 邁 多 重 器 官 衰 竭 或 因 現 代 醫 療 仍 無 法 處 理 之 疾 病 造 成 病 人 無 法 脫 離 呼 吸 器, 而 成 為 長 期 呼 吸 器 依 賴 患 者 這 些 患 者 占 用 將 近 20% 加 護 病 房 資 源, 每 年 耗 費 超 過 健 保 支 出 的 5% 1 在 台 灣, 為 面 臨 加 護 病 房 病 床 不 足 與 呼 吸 器 脫 離 困 難 病 人 長 期 佔 用 加 護 病 房 床 位 的 情 況, 由 行 政 院 衛 生 署 及 中 央 健 康 保 險 局 委 託 胸 腔 科 專 家 與 長 庚 大 學 於 民 國 89 年 7 月 至 90 年 7 月 會 同 醫 療 院 所 試 辦 整 合 性 呼 吸 器 照 護 計 畫 ( 簡 稱 IDS) 2 計 畫 中 呼 吸 照 護 中 心 (RCC) 的 困 難 長 期 呼 吸 器 患 者, 脫 離 呼 吸 器 比 例 為 30.8%, 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 的 呼 吸 器 依 賴 患 者, 脫 離 呼 吸 器 比 例 為 5% 此 計 畫 針 對 長 期 呼 吸 器 成 年 患 者 提 出 整 合 漸 次 照 護 體 系 之 方 式 照 護, 臨 床 的 預 後 相 較 於 歐 美 之 報 告 相 差 不 多, 也 是 現 行 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 3 的 前 身 綜 合 以 上 可 知, 依 目 前 健 保 給 付 之 條 件, 關 於 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 當 身 處 不 同 單 位 時, 處 置 方 針 自 然 不 同 : 當 急 性 發 作 導 致 呼 吸 衰 竭 之 加 護 病 房 (ICU) 病 人, 應 治 療 急 性 發 作 病 因 提 供 足 夠 呼 吸 器 支 持 避 免 併 發 症 並 於 使 用 呼 吸 器 21 天 內 儘 速 脫 離 呼 吸 器 ; 當 病 人 因 呼 吸 器 困 難 脫 離 導 致 使 用 呼 吸 器 21~63 天, 需 下 轉 呼 吸 照 護 中 心, 此 時 治 療 應 以 尋 找 及 治 療 潛 在 病 因 ( 尤 其 非 呼 吸 相 關 病 因 ) 積 極 呼 吸 及 復 原 運 動, 與 積 極 之 呼 吸 器 處 置 因 為 一 旦 錯 失 此 段 呼 吸 訓 練 最 後 的 黃 金 期, 呼 吸 器 脫 離 率 將 降 至 5% 以 下 以 筆 者 實 際 訪 查 新 北 市 下 游 26 間 呼 吸 照 護 病 房 之 統 計, 呼 吸 器 脫 離 率 皆 落 於 0~3% 之 間, 此 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 50 1
時 呼 吸 照 護 病 房 醫 療 處 置 在 於 積 極 改 善 生 活 品 質 必 要 之 呼 吸 及 復 原 運 動 適 當 的 營 養 供 給 避 免 院 內 感 染 與 維 持 穩 定 之 醫 療 行 為 以 下 針 對 數 例 呼 吸 照 護 病 房 之 個 案 陳 述 並 說 明 個 案 1 案 例 事 實 82 歲 男 性, 長 期 抽 煙 導 致 慢 性 阻 塞 性 肺 病 於 胸 腔 科 門 診 治 療,99 年 1 月 因 右 側 中 大 腦 動 脈 梗 塞 導 致 左 側 偏 癱 而 臥 床, 於 住 院 期 間 因 吸 入 性 肺 炎 併 發 敗 血 症 與 呼 吸 衰 竭 接 受 氣 管 內 插 管 使 用 呼 吸 器, 後 又 因 心 肌 梗 塞 併 發 心 臟 衰 竭 導 致 呼 吸 器 脫 離 困 難 而 由 某 醫 學 中 心 之 RCC 轉 至 地 區 醫 院 之 RCW 健 保 局 初 審 理 由 使 用 ACMV full support, 未 有 任 何 調 整, 未 進 行 呼 吸 器 脫 離 健 保 局 複 審 理 由 持 續 使 用 ACMV 與 PCV 未 調 降, 由 呼 吸 治 療 記 錄 及 呼 吸 器 脫 離 參 數 所 見, 顯 示 full ventilator support 造 成 respiratory muscle resting 病 程 記 錄 亦 缺 少 weaning 相 關 分 析 處 置 申 請 審 議 理 由 若 是 full ventilator support 所 造 成 的 現 象 應 為 muscle fatigue, 其 表 現 為 Pimax 下 降 Volume 變 小, 而 非 apnea, 審 查 醫 師 所 指 muscle resting 是 Paralysis 或 另 有 含 義? 若 是 Paralysis, 病 患 並 非 使 用 high frequency ventilator, 也 沒 有 接 受 deep sedation therapy, 也 沒 有 nerve injury, 故 應 為 central failure 審 定 理 由 由 RT 記 錄 TPR 紀 錄 及 progress note 不 足 以 支 持 只 能 以 PCV full support, 無 法 顯 示 需 給 付 所 請 費 用 之 正 當 理 由, 健 保 局 原 核 定 並 無 不 合, 應 予 維 持 另 check weaning parameter 前 1 min apnea, 無 法 斷 定 為 central apnea 或 為 prolonged MV patient, MV usually induced hypocapnia with blunted central respiratory drive, 宜 slowly taper PS level monitor PaCO2 及 monitor res- piratory pattern, 併 予 敘 明 相 關 說 明 細 查 病 人 之 Progress Note, 護 理 記 錄 與 RT 之 呼 吸 治 療 記 錄 發 現 以 下 數 項 值 得 改 進 : 1. Progress Note 病 程 記 錄 太 簡 略, 看 不 出 病 情 變 化, 病 歷 皆 是 copy and paste, 醫 師 只 有 counter sign, 發 燒 痰 多 wheezes, 使 用 抗 生 素 等 皆 是 數 日 後 補 寫 記 錄, 可 見 醫 師 並 非 於 病 情 改 變 時 第 一 時 間 處 理 2. Progress note 護 理 記 錄 與 RT 呼 吸 治 療 記 錄 登 記 不 同, 甚 至 RT 與 護 理 記 錄 呼 吸 器 模 式 已 更 改 多 日,progress note 仍 未 更 新 3. 病 人 有 嘗 試 呼 吸 器 脫 離 訓 練, 卻 整 2 個 月 申 報 期 間 皆 未 進 行 weaning parameter 監 測 4. 病 歷 記 錄 病 人 意 識 GCS E4M5VT, 右 側 肢 體 尚 可 依 指 示 活 動,RT 記 錄 登 載 呼 2 中 華 民 國 一 百 年 十 一 月
吸 器 設 定 呼 吸 次 數 每 分 鐘 12 次, 病 人 總 呼 吸 次 數 每 分 鐘 14~16 次, 爭 議 理 由 卻 寫 病 人 於 check weaning parameter 時 apnea > 1min, 檢 視 RT 記 錄 之 ABG 呈 現 ph: 7.37, PaCO2 30 mmhg, PaO2 86 mmhg, HCO3-12 meq/l, BE: - 2, 可 見 因 呼 吸 器 使 用 不 當 導 致 呼 吸 中 樞 遲 鈍 5. 發 燒 未 查 明 感 染 源 即 逕 行 投 予 抗 生 素, 下 Ventilator associated pneumonia 之 診 斷 卻 未 照 胸 部 X 光 也 未 做 痰 液 培 養, 抗 生 素 使 用 5 天 即 停 藥, 未 依 照 肺 炎 診 療 指 引 治 療, 導 致 病 人 停 藥 後 2 天 再 度 發 燒 問 題 探 討 1. 相 關 說 明 1 與 2: 顯 示 未 於 第 一 時 間 處 理 病 人, 皆 有 可 能 依 照 護 品 質 不 佳 被 核 扣 照 護 天 數 或 是 診 療 費 因 此, 電 子 化 病 歷 於 有 病 情 變 化 處 以 粗 體 字 標 示 或 是 以 手 寫 當 日 補 充, 且 所 有 記 錄 均 應 一 致 2. 相 關 說 明 3: 對 於 無 法 脫 離 呼 吸 器 之 原 因, 應 定 期 探 討 ( 如 以 WEANSNOW 做 條 列 式 探 討 ), 並 至 少 每 月 擬 訂 呼 吸 治 療 計 劃 對 於 完 全 呼 吸 器 依 賴 之 病 人 ( 如 腦 幹 中 風 無 自 行 呼 吸 漸 凍 人 肌 肉 萎 縮 高 位 頸 椎 損 傷 致 橫 膈 麻 痺 之 病 人 ) 至 少 每 月 監 測 脫 離 指 標, 對 於 正 在 積 極 嘗 試 訓 練 之 病 人 則 須 至 少 每 兩 週 一 次 密 集 監 測 脫 離 指 標, 必 要 時 監 測 ABG, VBG, ETCO2 等 3. 相 關 說 明 4: 對 於 血 行 動 力 學 穩 定 無 發 燒 未 使 用 抗 生 素 氧 氣 濃 度 穩 定 之 病 人, 皆 應 嘗 試 調 降 呼 吸 器 支 持 ( 上 述 狀 況 穩 定 72 小 時 內 理 應 調 降 ) 因 為 長 期 使 用 呼 吸 器 病 人, 由 於 呼 吸 肌 肉 萎 縮 且 血 中 二 氧 化 碳 因 使 用 呼 吸 器 而 過 低, 造 成 呼 吸 中 樞 呼 吸 驅 動 力 降 低 時, 應 逐 步 調 降 呼 吸 器 設 定, 使 用 SIMV+PSV 測 ABG,VBG,PaCO2 或 ETCO2, 待 血 中 二 氧 化 碳 回 升 呼 吸 驅 動 力 改 善 後, 即 開 始 嘗 試 脫 離 呼 吸 器 ; 回 溯 此 病 人 呼 吸 照 護 記 錄 由 先 前 之 ABG 已 知 因 呼 吸 器 使 用 不 當 導 致 呼 吸 中 樞 遲 鈍, 此 時 將 呼 吸 器 驟 然 調 降, 由 ACMV full support 一 下 改 為 以 T-piece SBT 嘗 試 脫 離, 只 見 照 護 記 錄 呈 現 病 人 先 因 呼 吸 器 支 持 中 止 導 致 apnea 長 達 一 分 鐘 以 上, 待 病 人 血 中 二 氧 化 碳 濃 度 上 升, 開 始 自 主 呼 吸 後, 又 因 長 期 使 用 呼 吸 器 導 致 呼 吸 肌 衰 竭, 以 每 分 鐘 呼 吸 速 度 超 過 30 次 之 淺 快 呼 吸 ( rapid shallow breathing) 合 併 心 搏 過 速, 屢 次 皆 無 法 承 受 超 過 2 小 時 之 SBT 即 終 止 訓 練, 造 成 呼 吸 器 脫 離 失 敗 4 此 外, 對 於 漸 凍 人 腦 幹 中 風 致 無 呼 吸 驅 動 或 以 目 前 醫 學 無 法 治 癒 合 併 有 呼 吸 衰 竭 等 類 呼 吸 器 依 賴 病 人, 使 用 低 階 型 呼 吸 器 維 持 其 基 本 生 命 徵 象, 並 無 可 議 之 處 ; 但 是 有 機 會 可 脫 離 呼 吸 器 之 病 人, 或 是 病 情 不 穩 定 之 呼 吸 衰 竭 病 人, 使 用 低 階 的 居 家 型 呼 吸 器 有 違 常 理, 不 但 使 病 人 不 易 脫 離 呼 吸 器, 且 延 長 呼 吸 器 使 用 期 間 ( 此 時 建 議 使 用 有 ACMV SIMV+PSV PSV 等 模 式 之 呼 吸 器 或 更 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 50 3
高 階 有 PCV ATC PAV ASV 等 模 式 之 呼 吸 器 5 6 ) 相 關 說 明 3 與 4 有 可 能 依 呼 吸 照 護 品 質 不 佳 被 核 扣 照 護 天 數 或 是 診 療 費 呼 吸 器 費 用 4. 有 診 療 指 引 之 疾 病 應 依 診 療 指 引 治 療 ( 國 內 或 國 外 ), 治 療 時 可 於 病 歷 上 附 註 指 引 出 處 ( 如 http://www.tspccm.org.tw/ download/2007/12/2007 肺 炎 指 引.pdf, http://www.tspccm.org.tw/download/2007 /12/copd_2007.pdf) 7 8 ), 使 用 抗 生 素 應 有 細 菌 培 養 依 據, 使 用 劑 量 與 期 間 應 合 理, 並 有 感 控 單 位 照 會 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病 或 於 理 學 檢 查 時 有 wheezes 皆 應 於 病 歷 記 錄, 除 非 有 禁 忌 症 否 則 應 投 予 支 氣 管 擴 張 劑 ( 反 之 則 不 應 投 予 ) 相 關 說 明 5 有 可 能 依 呼 吸 照 護 品 質 不 佳 被 核 扣 照 護 天 數 或 是 診 療 費 呼 吸 器 費 用 個 案 2 案 例 事 實 78 歲 女 性, 因 糖 尿 病 控 制 不 佳 導 致 雙 下 肢 膝 下 截 肢, 又 因 糖 尿 病 腎 病 變 接 受 血 液 透 析 5 年, 此 次 因 於 血 液 透 析 時 併 發 心 律 不 整, 送 達 醫 學 中 心 急 診 時 呈 現 到 院 前 心 跳 停 止, 經 心 肺 復 甦 術 10 分 鐘 後 恢 復 心 跳, 但 因 缺 氧 性 腦 病 變 呈 現 植 物 人 狀 態, GCS E1M3Vt, 體 溫 心 跳 偏 低 且 血 中 甲 狀 腺 與 腎 上 腺 荷 爾 蒙 偏 低 須 投 予 Eltroxin 100mg/day 與 Cortisone actate 25mg bid, 此 外 須 投 予 midodrine 以 維 持 血 液 透 析 時 之 血 壓, 於 住 院 期 間 因 呼 吸 器 脫 離 困 難 而 由 某 醫 學 中 心 之 RCC 轉 至 地 區 醫 院 之 RCW 健 保 局 初 審 理 由 1. 血 液 及 體 液 葡 萄 糖 (09005C) 申 報 次 數 過 多 (46 次 核 扣 46 次 ), 且 未 見 data 2. 呼 吸 器 設 定 更 動 不 大, 長 期 維 持 在 PCV 22 cm H 2 O, 未 有 任 何 調 整, 核 扣 15 天 P1012C 健 保 局 複 審 理 由 病 情 穩 定, 病 程 記 錄 簡 略, 缺 少 weaning 相 關 分 析 處 置, 應 轉 入 居 家 呼 吸 照 護 申 請 審 議 理 由 1. 患 者 因 感 染, 疑 敗 血 症, 血 糖 過 高 不 易 控 制, 經 抗 生 素 胰 島 素 治 療 後, 方 逐 漸 改 善, 請 全 數 予 以 申 復 2. 患 者 有 心 衰 竭 C.O.P.D. 及 old CVA, 且 有 嚴 重 的 心 包 膜 積 水 (1/9 及 1/21 皆 進 行 心 包 膜 穿 刺 ), 喘 息 不 止, 病 情 嚴 重, 請 准 予 申 復! 患 者 已 於 日 前 死 亡! 家 屬 無 法 配 合 居 家 呼 吸 照 護 審 定 理 由 1. 12/26 後 hemodynamic stable, 12/30 後 sugar stable, 血 糖 控 制 穩 定 ( 120~160 mg/dl), 已 不 需 每 日 監 測 四 次 血 糖 2. 查 所 附 病 歷 資 料, 病 患 病 情 尚 有 變 化, 不 應 轉 第 四 階 照 護, 但 12 月 中 至 1 月 中 較 穩 定 期 間, 仍 可 嘗 試 降 低 partial ventilator support, 依 病 情 給 付 10 天 P1012C, 其 金 額 由 原 核 定 機 關 依 規 定 核 算 後 補 付, 其 餘 駁 回 4 中 華 民 國 一 百 年 十 一 月
相 關 說 明 細 查 病 人 之 Progress Note, 護 理 記 錄 與 RT 之 呼 吸 治 療 記 錄 發 現 以 下 數 項 值 得 改 進 : 1. 檢 驗 次 數 過 多, 有 可 能 導 致 核 刪 之 項 目, 於 第 一 次 申 報 時 即 應 檢 附 檢 驗 資 料 避 免 於 申 復 或 申 請 爭 議 審 議 時 才 補 件 2. 未 依 病 人 實 際 情 形 決 定 檢 測 項 目, 導 致 健 保 核 刪 3. 由 RT 記 錄 得 知 此 病 人 於 監 測 weaning parameter 時 disconnect 呼 吸 器 會 apnea 超 過 30 秒, 合 併 SPO2 下 降 至 85% 以 下, 接 呼 吸 器 時 之 呼 吸 治 療 記 錄 登 載 呼 吸 器 設 定 ACMV 呼 吸 次 數 每 分 鐘 6 次, 病 人 總 呼 吸 次 數 每 分 鐘 6 次, 申 請 理 由 與 progress note 卻 隻 字 未 提 此 現 象,ABG 顯 示 使 用 呼 吸 器 卻 ph 7.32,PCO2 48 mmhg, HCO3-12mEq/L, 合 併 呼 吸 性 與 代 謝 性 酸 中 毒 呼 吸 器 設 定 不 當 導 致 後 續 病 人 敗 血 症 後 血 行 動 力 快 速 惡 化 而 死 亡 表 一 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 審 查 重 點 之 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 及 呼 吸 照 護 病 房 各 項 診 療 項 目 一 覽 表 加 護 病 房 呼 吸 照 護 中 心 呼 吸 照 護 中 心 呼 吸 照 護 病 房 使 用 呼 吸 器 天 數 小 於 21 天 22-42 天 43-63 天 大 於 63 天 血 液 氣 體 分 析 按 審 查 注 意 事 項 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 X 光 常 規 檢 查 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 生 化 檢 查 依 病 情 需 要 申 報 常 規 檢 查 每 週 以 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 一 次 為 限, 若 病 情 需 要 則 不 在 此 限 血 液 常 規 檢 查 依 病 情 需 要 申 報 依 病 情 需 要 申 報 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 血 氧 濃 度 偵 測 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 脫 離 指 標 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 體 位 引 流 僅 做 翻 身 不 能 申 報 僅 做 翻 身 不 能 申 報 呼 吸 復 健 僅 做 翻 身 不 能 申 報 僅 做 翻 身 不 能 申 報 支 氣 管 擴 張 劑 依 適 應 症, 時 效, 依 適 應 症, 時 效, 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 噴 霧 治 療 依 適 應 症, 時 效, 依 適 應 症, 時 效, 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 一 般 復 健 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做 問 題 探 討 相 關 說 明 1: 顯 示 醫 師 開 立 醫 囑 後 未 定 期 check order 與 order renew, 有 可 能 依 照 護 品 質 不 佳 被 核 扣 照 護 天 數 或 是 檢 驗 費 有 關 健 保 局 規 定 之 診 療 項 目 一 覽 表 請 見 表 一 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 50 5
相 關 說 明 2: 對 於 無 法 脫 離 呼 吸 器 之 原 因, 應 定 期 探 討, 並 於 progress note 與 每 月 呼 吸 治 療 計 劃 詳 加 說 明 對 於 呼 吸 器 依 賴 之 病 人 ( 如 本 個 案 ) 至 少 每 月 監 測 脫 離 指 標, 必 要 時 監 測 ABG, VBG, ETCO2 等, 以 調 整 呼 吸 器 設 定 相 關 說 明 3: 對 於 此 病 情 不 穩 定 之 呼 吸 衰 竭 病 人, 使 用 低 階 的 居 家 型 呼 吸 器 有 違 常 理, 不 但 使 病 人 不 易 脫 離 呼 吸 器, 且 延 長 呼 吸 器 使 用 期 間, 且 此 病 人 一 直 使 用 居 家 型 呼 吸 器, 即 使 ABG 出 現 變 化 亦 不 更 改, 直 到 病 人 休 克 呼 吸 極 費 力 後 才 改 用 高 階 呼 吸 器 可 能 依 呼 吸 照 護 品 質 不 佳 被 核 扣 照 護 天 數 或 是 診 療 費 呼 吸 器 費 用 結 語 綜 合 以 上 案 例 得 知, 呼 吸 照 護 病 房 之 病 人, 多 經 由 上 游 醫 院 具 經 驗 之 胸 腔 科 醫 師 積 極 嘗 試 呼 吸 訓 練, 卻 仍 呼 吸 器 脫 離 困 難, 而 下 轉 至 區 域 或 地 區 醫 院 患 者 多 因 年 紀 老 邁 多 重 器 官 衰 竭 或 因 現 代 醫 療 仍 無 法 處 理 之 疾 病 造 成 病 人 無 法 脫 離 呼 吸 器, 而 成 為 長 期 呼 吸 器 依 賴 患 者, 呼 吸 器 脫 離 率 小 於 5% 但 並 不 代 表 這 些 病 人 只 能 得 到 次 級 照 顧 與 茍 延 殘 喘, 相 反 的, 此 時 醫 療 處 置 在 於 積 極 改 善 生 活 品 質 必 要 之 呼 吸 及 復 原 運 動 適 當 的 營 養 供 給 避 免 院 內 感 染 與 維 持 穩 定 之 醫 療 行 為 呼 吸 照 護 病 房 醫 療 照 護 品 質 審 核 之 著 重 面 分 以 下 數 項 : 1. 病 歷 品 質 : 每 日 需 有 progress note, 對 於 病 人 主 述 與 後 續 處 置 理 學 檢 查 發 現 與 處 置 抽 血 檢 驗 ( 最 好 有 總 表 條 列 或 趨 勢 圖 ) 或 放 射 線 檢 查 ( 需 附 報 告, 或 手 繪 圖 ) 之 發 現, 更 改 用 藥 原 因, 用 藥 ( 尤 其 是 抗 生 素 ) 起 迄 日, 呼 吸 器 當 日 設 定 更 改 時 間 與 原 因, 呼 吸 器 脫 離 計 劃, 均 需 於 病 歷 中 註 明 progress note 避 免 copy and paste 與 只 有 主 治 醫 師 簽 名, 且 progress note 呼 吸 治 療 記 錄 護 理 記 錄 需 一 致 2. 醫 師 照 護 品 質 : 每 日 均 需 有 醫 師 迴 診 記 錄, 每 週 至 少 三 次 胸 腔 科 醫 師 迴 診 記 錄, 對 於 會 影 響 病 情 之 變 化 ( 如 發 燒 感 染 或 敗 血 症 意 識 變 化 血 氧 或 是 二 氧 化 碳 變 化 等 ), 需 有 時 效 性 並 於 第 一 時 間 處 理 ; 對 於 呼 吸 器 脫 離 困 難 病 人, 應 至 少 每 月 評 估 無 法 脫 離 原 因 並 擬 定 對 策 對 於 需 使 用 後 線 抗 生 素 之 情 形, 需 照 會 感 染 科 醫 師, 申 報 時 應 檢 附 培 養 與 感 受 性 報 告 感 控 照 會 記 錄 對 於 國 內 外 已 有 治 療 指 引 之 疾 病 應 遵 循 指 引 治 療 並 檢 附 EBM 文 獻 出 處 3. 臨 床 檢 驗 照 護 品 質 : 根 據 表 一 審 查 重 點 可 知, 親 自 診 視 病 人 詳 細 敘 述 變 化 是 避 免 各 式 檢 驗 核 刪 之 必 要 條 件 4. 呼 吸 照 護 品 質 : 每 日 均 需 有 呼 吸 治 療 記 錄 至 少 2 次, 遇 到 病 情 變 化 更 改 設 定 時 需 立 即 記 錄,weaning parameter 至 少 每 月 監 測 一 次, 正 在 進 行 呼 吸 訓 練 之 病 人 則 應 隨 時 或 至 少 每 兩 週 監 測 一 次 呼 吸 照 護 記 錄 需 詳 盡, 舉 凡 cuff pressure airway pressure volume 變 化 理 學 檢 查 發 現 呼 吸 器 機 型 與 設 定 等 此 外, 營 養 師 照 護 記 錄 復 健 記 錄 與 計 畫 均 屬 6 中 華 民 國 一 百 年 十 一 月
照 護 品 質 範 疇 5. 呼 吸 器 之 使 用 : 本 於 醫 療 資 源 公 平 與 正 義 之 原 則, 應 使 用 對 病 人 最 有 利 之 呼 吸 器, 對 於 漸 凍 人 腦 幹 中 風 致 無 呼 吸 驅 動 或 以 目 前 醫 學 無 法 治 癒 合 併 有 呼 吸 衰 竭 等 類 呼 吸 器 依 賴 病 人, 使 用 低 階 型 呼 吸 器 維 持 其 基 本 生 命 徵 象, 並 無 可 議 之 處 ; 但 是 有 機 會 可 脫 離 呼 吸 器 之 病 人, 或 是 病 情 不 穩 定 之 呼 吸 衰 竭 病 人, 使 用 低 階 的 居 家 型 呼 吸 器 有 違 常 理, 不 但 使 病 人 不 易 脫 離 呼 吸 器, 且 延 長 呼 吸 器 使 用 期 間 ( 此 時 建 議 使 用 有 ACMV SIMV+PSV PSV 等 模 式 之 呼 吸 器 或 更 高 階 有 PCV ATC PAV ASV 等 模 式 之 呼 吸 器 ) 總 之, 良 好 的 照 護 品 質 是 造 就 醫 病 雙 贏 之 必 要 條 件, 惟 有 全 民 的 健 康 才 能 達 成 國 家 社 會 的 穩 定 與 永 續 發 展, 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 系 統 試 辦 計 畫, 起 始 點 在 改 善 醫 療 給 付 與 減 少 健 保 赤 字 的 擴 大, 但 是 目 前 制 度 面 仍 舊 有 許 多 值 得 改 進 的 地 方 仍 亟 需 各 位 醫 療 先 進 的 指 正 與 共 同 努 力 參 考 文 獻 1. 我 國 全 民 健 康 保 險 總 體 檢 調 查 報 告 監 察 院 黃 煌 雄 委 員 100 年 1 月 18 日 2. 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 系 統 試 辦 計 劃 -- 臨 床 作 業 流 程 擬 定 及 施 行 蔡 熒 煌 http://www.nhi.gov.tw/89/89pln043. htm, 中 央 健 康 保 險 局 89 年 度 委 託 研 究 計 畫 DOH89-NH-043 3. 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 第 六 次 修 訂 (99.09 費 用 月 份 起 適 用,99 年 08 月 10 日 ) 4. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support : A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine Neil R. Maclntyre et al. Chest 2001;120;375S-396S. 5. Robert L. Wilkins et al. Discontinuing Ventilatory support. Egan s Fundamentals of Respiratory Care 9 th edit. Chapter 47, p1153~84. 6. Martin J. Tobin, Amal Jubran. Weaning from Mechanical Ventilation. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2 nd edit. Chapter 58, p 1185~1220. 7. 台 灣 肺 炎 診 治 指 引 2007 年 版 (http://www.tspccm.org.tw/download/200 7/12/2007 肺 炎 指 引.pdf) 8. 慢 性 阻 塞 性 肺 病 診 治 指 引 2007 年 版 (http://www.tspccm.org.tw/download/200 7/12/copd_2007.pdf. 醫 療 爭 議 審 議 報 導 系 列 50 7