289 腫 大, 口 腔 黏 膜 完 整 無 潰 爛, 胸 部 於 呼 吸 時 起 伏 正 常, 呼 吸 音 則 於 雙 側 上 肺 野 出 現 有 輕 微 囉 音, 心 臟 聽 診 心 搏 速 率 正 常 無 心 雜 音, 腹 部 觸 診 沒 有 壓 痛 沒 有 肝 脾 腫 大, 腹 部 聽 診

2014 25 288-294 1 2 3 1 2 3 摘 要 (adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis) (cytokines) CD1 S-100 關 鍵 詞 : 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 (Pulmonary histiocytosis) 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 (Langerhans cell histiocytosis) 間 質 性 肺 部 疾 病 (Interstitial lung disease) 前 言 成 人 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 (pulmonary Langerhans cell histiocytosis) (PLCH), 又 稱 為 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 X (pulmonary histiocytosis X), 是 一 種 罕 見 的 間 質 性 肺 部 疾 病, 通 常 發 生 在 年 輕 族 群, 高 峰 期 為 20 至 40 歲 1, 患 者 幾 乎 都 有 吸 菸 史 1,2,3 此 疾 病 的 徵 候 與 症 狀 由 於 不 具 有 特 異 性, 不 容 易 與 其 他 肺 部 疾 病 鑑 別 診 斷, 因 而 容 易 被 忽 略, 所 以 我 們 藉 由 這 篇 文 章, 提 供 一 個 年 輕 抽 菸 女 性 得 到 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 個 案 報 告, 並 討 論 此 疾 病 可 能 的 病 因 常 見 症 狀 和 併 發 症 診 斷 工 具 治 療 方 式 及 預 後 提 供 給 臨 床 醫 師 參 考 病 例 報 告 患 者 為 一 名 36 歲 的 女 性, 過 去 身 體 健 康, 無 重 大 疾 病 史, 每 天 吸 菸 半 包 ( 大 約 10 支 ) 約 有 20 年 在 西 元 2011 年 12 月 間, 因 為 咳 嗽 合 併 少 量 的 痰 長 達 一 個 月, 所 以 至 本 院 胸 腔 內 科 門 診 就 診 就 診 時, 體 溫 36.5 脈 搏 每 分 鐘 104 下 呼 吸 頻 率 每 分 鐘 15 次 血 壓 115/61 mmhg 身 體 症 狀 方 面, 患 者 亦 表 示 有 呼 吸 困 難 需 要 費 力 深 吸 氣 的 症 狀, 除 此 之 外, 過 去 到 現 在 沒 有 明 顯 骨 頭 疼 痛 皮 膚 出 疹 口 腔 潰 爛 或 出 血 或 是 多 渴 多 尿 等 症 狀 過 去 一 個 月 沒 有 特 別 的 旅 遊 史 及 接 觸 史 身 體 檢 查 結 果 顯 示, 身 高 158 公 分 體 重 46 公 斤, 頸 部 沒 有 淋 巴 結 690

289 腫 大, 口 腔 黏 膜 完 整 無 潰 爛, 胸 部 於 呼 吸 時 起 伏 正 常, 呼 吸 音 則 於 雙 側 上 肺 野 出 現 有 輕 微 囉 音, 心 臟 聽 診 心 搏 速 率 正 常 無 心 雜 音, 腹 部 觸 診 沒 有 壓 痛 沒 有 肝 脾 腫 大, 腹 部 聽 診 腸 音 正 常, 雙 下 肢 無 水 腫, 全 身 皮 膚 沒 有 異 常 的 出 疹 或 結 節 血 液 檢 查 顯 示, 血 紅 素 :12.1 g/dl 白 血 球 :9600/μL 白 血 球 分 類 : 嗜 中 性 球 : 60.7% 單 核 球 :10.1% 嗜 酸 性 球 :1.1% 嗜 鹼 性 球 :0.4% 淋 巴 球 :27.7% 血 小 板 : 304000/μL, 生 化 檢 查 部 分, 飯 前 血 糖 (glucose AC):104 mg/dl 尿 素 氮 (BUN):15mg/dL 肌 酸 酐 (creatinine):0.7 mg/dl 麩 胺 酸 轉 氨 (AST):18 U/L 丙 酮 酸 轉 胺 (ALT):16 U/ L 血 鉀 :4.0 meq/l 血 鈉 :140 meq/l 血 氯 :104 meq/l 根 據 病 史 身 體 檢 查 血 球 檢 查 及 生 化 檢 查, 初 步 認 定 疾 病 主 要 為 肺 部 疾 患, 而 無 其 他 系 統 或 全 身 性 的 影 響 痰 液 的 培 養 沒 有 發 現 任 何 細 菌 或 結 核 菌 的 感 染 胸 部 X 光 影 像 顯 示, 雙 側 上 肺 野 有 細 微 的 線 狀 浸 潤 (fine linear infiltrates) 及 小 的 結 節 陰 影 (small nodular opacities) ( 圖 一 ) 電 腦 斷 層 顯 示, 兩 側 上 肺 野 散 佈 許 多 形 狀 不 規 則 的 結 節 及 囊 腫 (bizarre-shape cysts) ( 圖 二 ), 肝 脾 沒 有 腫 大 肝 臟 無 特 別 病 灶 為 進 一 步 確 定 診 斷, 患 者 之 後 進 行 肺 部 切 片 檢 查 病 理 組 織 切 片 顯 示 肺 部 組 織 呈 現 肺 氣 腫 變 化 (emphysematous change), 局 部 纖 維 化, 並 且 有 慢 性 發 炎 細 胞 浸 潤 結 節 的 部 位 從 顯 微 鏡 高 倍 下 觀 察, 可 見 大 量 淋 巴 球 與 染 色 淡 且 摺 疊 細 胞 核 仁 的 蘭 格 罕 氏 細 胞 ( 圖 三 ) 進 行 免 疫 染 色,CD1 抗 原 及 S-100 蛋 白 質 皆 呈 陽 性 ( 圖 四 ), 因 此 確 診 為 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 患 者 在 確 診 後, 我 們 即 建 議 其 戒 菸, 並 以 口 服 類 固 醇 (prednisolone) 每 天 40 mg 治 療, 並 於 之 後 3 個 半 月 逐 漸 減 少 劑 量, 爾 後 轉 換 使 用 吸 入 型 類 固 醇 (budesonide) 治 療 至 今 治 療 效 果 良 好, 咳 嗽 及 呼 吸 困 難 的 症 狀 皆 有 大 幅 地 改 善, 治 療 半 年 後 追 蹤 之 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 仍 有 些 許 結 節 及 囊 腫 散 布 於 中 上 肺 野, 但 與 治 療 前 影 像 比 較, 有 明 顯 的 減 少 圖 一 : 胸 部 X 光 影 像 顯 示 雙 側 上 肺 野 有 細 微 的 線 狀 浸 潤 及 小 的 結 節 陰 影 圖 二 : 肺 部 電 腦 斷 層 顯 示 兩 側 上 肺 野 散 佈 許 多 形 狀 不 規 則 的 結 節 及 囊 腫

290 討 論 一 流 行 病 學 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 泛 指 一 群 疾 病, 可 能 是 單 一 系 統 病 症 或 是 全 身 性 多 系 統 病 症, 具 有 病 理 上 共 同 的 特 徵 : 組 織 裡 出 現 大 量 不 尋 常 的 蘭 格 罕 氏 組 織 球 (Langerhans cell histiocytes) 浸 潤, 並 且 時 常 聚 集 成 肉 芽 腫 (granulomas) 不 同 的 年 齡 族 群 組 織 細 胞 增 生 症 好 發 的 位 置 不 相 同, 預 後 也 不 一 樣 常 見 侵 犯 的 器 官 及 症 狀 有 : 骨 頭 疼 痛 ( 約 占 77%), 皮 膚 出 現 黃 褐 色 到 紫 紅 色 的 結 節 或 疹 子 ( 約 占 40%), 頸 部 淋 巴 結 腫 大 ( 約 占 19%), 肝 脾 腫 大 肝 腫 塊 肝 功 能 異 常 ( 約 占 16%, 通 常 表 示 預 後 不 佳 ), 口 腔 潰 爛 及 出 血 ( 約 占 13%), 肺 部 症 狀 ( 約 占 10%), 中 樞 神 經 系 統 病 症, 例 如 尿 崩 症 ( 約 占 6%) 4 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 盛 行 率 目 前 並 沒 有 很 明 確 的 數 字, 根 據 間 質 性 肺 病 的 外 科 手 術 肺 切 片 統 計, 大 約 佔 間 質 性 肺 病 的 4-5% 1,5 此 病 症 可 以 發 生 在 任 何 年 齡 層, 相 較 於 嬰 幼 兒 及 老 年, 年 輕 成 年 人 多 侷 限 在 肺 部 的 病 變 而 少 全 身 性 的 影 響, 預 後 也 比 較 好 1 以 性 別 來 看, 男 女 的 發 生 率 大 致 相 同 或 是 女 性 稍 為 高 一 些 2,3 過 去 的 文 獻 顯 示, 吸 菸 為 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 較 為 明 確 的 危 險 因 子, 此 疾 病 患 者 九 成 以 上 有 吸 菸 史 1,2,3 本 案 例 中, 個 案 除 了 呼 吸 道 症 狀 之 外, 未 出 現 骨 痛 皮 膚 結 節 淋 巴 結 腫 大 口 腔 潰 爛 或 是 尿 崩 症 多 渴 多 尿 等 症 狀, 血 球 及 生 化 檢 查 ( 包 含 肝 功 能 ) 正 常, 此 外, 電 腦 斷 層 也 未 發 現 肝 脾 腫 大 或 是 肝 臟 病 灶, 因 此 排 除 全 身 性 或 多 系 統 性 蘭 格 罕 氏 織 細 胞 增 生 症 的 可 能 圖 三 : 上 圖 100X 肺 結 節 處 有 許 多 發 炎 細 胞 浸 潤 下 圖 400X 可 見 染 色 淡 且 細 胞 核 仁 摺 疊 的 蘭 格 罕 氏 細 胞 ( 圓 圈 處 ) 及 深 染 的 淋 巴 球 圖 四 : 上 圖 CD1a 染 色 呈 現 陽 性 下 圖 S-100 染 色 呈 現 陽 性

291 二 致 病 機 轉 樹 突 細 胞 (dendritic cells) 是 一 種 免 疫 細 胞, 最 重 要 的 功 能 是 作 為 抗 原 呈 現 細 胞 (antigenpresenting cells), 蘭 格 罕 氏 細 胞 是 樹 突 細 胞 的 亞 群, 平 時 少 量 分 布 於 與 外 界 接 觸 的 黏 膜 部 位, 例 如 皮 膚 和 氣 管 支 氣 管 的 上 皮 細 胞, 作 為 對 外 界 刺 激 的 第 一 線 防 禦 當 呼 吸 道 遭 受 破 壞 的 訊 息, 蘭 格 罕 氏 細 胞 會 被 活 化 並 大 量 釋 放 於 受 傷 或 壞 死 的 細 胞 附 近, 促 進 抗 原 呈 現, 並 且 移 行 至 淋 巴 組 織 (lymphoid tissues) 引 發 免 疫 反 應 此 外, 蘭 格 罕 氏 細 胞 對 於 吸 吸 道 吸 入 較 為 無 害 的 抗 原 也 有 調 節 的 作 用, 可 以 避 免 呼 吸 道 過 度 不 必 要 的 發 炎 反 應 雖 然 吸 菸 被 證 實 是 最 重 要 促 成 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 因 子, 但 是 吸 菸 對 於 蘭 格 罕 氏 細 胞 功 能 的 影 響 卻 不 是 相 當 確 切 明 瞭 5 過 去 認 為 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 可 能 的 致 病 機 轉 為, 吸 菸 者 呼 吸 道 上 皮 的 神 經 內 分 泌 細 胞 釋 放 bombesin-like peptides (BLP), 活 化 肺 泡 巨 噬 細 胞 (macrophages), 刺 激 某 些 細 胞 激 素 (cytokines) 及 趨 化 因 子 (cemokines) 的 產 生, 例 如 tumor necrosis factor α (TNF-α) granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) transforming growth factor β (TGF-β) 及 chemokine (C-C motif) ligand 20 (CCL20) TNF-α 是 蘭 格 罕 氏 細 胞 重 要 的 分 化 及 活 化 因 子 ;GM-CSF 大 量 表 現 於 細 支 氣 管 上 皮, 招 來 蘭 格 罕 氏 細 胞 聚 集 肺 組 織, 導 致 發 炎 性 結 節 生 成 ;TGF-β 則 是 蘭 格 罕 氏 細 胞 必 要 的 發 育 因 子, 並 且 會 活 化 纖 維 母 細 胞 (fibroblast), 促 使 肺 部 組 織 重 塑 纖 維 化 和 疤 痕 形 成 另 一 方 面,T 淋 巴 球 的 增 生 促 使 B 淋 巴 球 產 生 抗 體, 與 香 菸 抗 原 (tobacco antigens) 形 成 免 疫 複 合 體 破 壞 肺 部 組 織 2,5 近 年 來 基 因 表 現 的 研 究 則 發 現, 肺 部 細 胞 組 織 增 生 症 的 病 灶 中 有 osteopontin ( 此 為 一 種 醣 蛋 白, 具 細 胞 激 素 及 趨 化 的 特 性 ) 的 大 量 表 現, 此 來 自 吸 菸 和 尼 古 丁 的 刺 激, 並 且 直 接 促 進 樹 突 細 胞 及 蘭 格 罕 氏 細 胞 的 分 化 活 化 及 生 存 5,6 為 何 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 病 灶 中 被 活 化 的 蘭 格 罕 氏 細 胞 可 以 持 續 存 在, 研 究 認 為 應 該 與 移 行 異 常 有 關 吸 煙 會 抑 制 蘭 格 罕 氏 細 胞 上 的 移 行 趨 化 因 子 (migratory cemokine) CCR7 表 現, 但 移 行 至 CCR7 ligand 的 效 能 卻 更 好 5,7 此 外, 根 據 此 疾 病 病 灶 切 片 的 免 疫 組 織 化 學 研 究 亦 發 現, 由 樹 突 細 胞 蘭 格 罕 氏 細 胞 和 巨 噬 細 胞 產 生 的 matrix metalloproteinase 2 and 9 (MMP2 and MMP9) 可 能 在 直 接 使 得 呼 吸 道 重 塑 並 生 成 發 炎 性 結 節 扮 演 重 要 的 角 色 5,8 有 關 於 吸 菸 對 於 樹 突 細 胞 活 化 的 影 響 相 當 複 雜, 但 是 免 疫 調 節 的 機 轉 曾 經 被 探 討 過 吸 菸 造 成 發 炎 媒 介 (inflammatory mediators) 例 如 CXCL8 和 前 列 腺 素 E2 (prostaglandin-e2) 的 產 生, 促 使 發 炎 樹 突 細 胞 反 應 5 基 因 及 生 物 學 的 研 究 似 乎 也 發 現, 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 與 全 身 多 系 統 性 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 致 病 機 轉 不 相 同 全 身 性 病 症 主 要 是 蘭 格 罕 氏 細 胞 的 聚 集 (recruitment) 堆 積 (accumulation) 及 存 活 期 延 長 (extended survival), 是 一 種 稱 為 clonality 的 過 程 ( 惡 性 失 調 性 增 生 過 程 ) 而 肺 部 病 症 則 是 蘭 格 罕 氏 細 胞 局 部 增 生 (local proliferation), 此 來 自 於 香 菸 引 起 的 反 應 性 過 程 5,6 三 臨 床 表 徵 乾 咳 呼 吸 喘 胸 痛 ( 通 常 是 肋 膜 疼 痛 ) 為 肺 部 細 胞 組 織 增 生 症 最 主 要 的 臨 床 表 現, 大 約 有 三 分 之 一 的 患 者 會 出 現 全 身 性 的 症 狀, 例 如 發 燒 體 重 減 輕 倦 怠 夜 間 盜 汗 或 食 慾 不 振 1,2,3,9, 小 於 百 分 之 五 的 患 者 會 有 咳 血 的 症 狀, 通 常 是 因 為 合 併 有 感 染 ( 例 如 :Aspergillus) 或 是 腫 瘤 1,2,9 自 發 性 氣 胸 (spontaneous pneumothorax) 的 產 生 與 肺 實 質 受 囊 腫 破 壞 有 關, 約 有 一 成 的 此 疾 病 患 者 曾 經 發 生 過 氣 胸, 並 且 有 可 能 反 覆 發 生, 單 側 或 是 雙 側 氣 胸 皆 有 可 能, 而 發 生 氣 胸 的 患 者 大 多 數 為 男 性 1,10 身 體 檢 查 通 常 不 會 有 特 別 的 異 常 發 現, 除 非 合 併 有 氣 胸 肋 骨 病 灶 或 是 疾 病 進 展 至 肺 心 症 (cor pulmonale) 1,3,9 本 案 例 中, 個 案 為 一 吸 菸 的 年 輕 女 性, 有 咳 嗽 及 呼 吸 困 難 等 症 狀, 生 命 徵 象 穩 定, 沒 有 發 燒, 痰 液 培 養 沒 有 發 現 微 生 物, 初 步 排 除 感 染 的 可 能 但 是 胸 部 X 光 影 像 顯 示 雙 側 上 肺

292 野 有 浸 潤 及 結 節 陰 影, 因 此 間 質 性 肺 病 甚 或 是 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 是 必 須 考 慮 的 鑑 別 診 斷 診 斷 一 胸 部 X 光 影 像 及 高 解 析 度 電 腦 斷 層 檢 查 由 於 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 的 症 狀 及 徵 候 不 具 特 異 性, 因 此 診 斷 通 常 是 在 肺 部 影 像 取 得 後 才 出 現 胸 部 X 光 影 像 的 檢 查 可 見, 許 多 邊 界 不 明 確 或 星 芒 狀 (stellate) 的 結 節 ( 大 小 介 於 2-10 毫 米 ) 網 狀 或 網 狀 結 節 陰 影 肺 實 質 呈 現 許 多 囊 腫 或 呈 蜂 巢 狀, 這 些 病 灶 在 上 肺 葉 特 別 明 顯 此 外, 其 他 胸 部 X 光 影 像 特 徵 包 括 肋 膈 角 (costophrenic angles) 模 糊 及 肺 容 積 正 常 或 增 加 9,11 高 解 析 度 電 腦 斷 層 檢 查 對 於 間 質 性 肺 疾 病 的 鑑 別 診 斷 及 早 期 的 肺 實 質 變 化 具 有 較 高 的 敏 感 度, 因 此 可 以 幫 助 我 們 診 斷 此 疾 病 電 腦 斷 層 檢 查 的 典 型 表 現 可 見, 肺 中 葉 及 上 葉 裡 有 相 當 多 的 結 節 和 囊 腫 分 布 : 結 節 大 小 大 致 小 於 5 毫 米, 主 要 分 布 在 細 支 氣 管 周 圍 ; 囊 腫 的 大 小 則 不 一, 形 狀 奇 怪 (bizarre), 平 均 分 布 在 肺 的 中 心 和 週 邊 區 域 (central and peripheral zones) 11 過 去 文 獻 針 對 此 疾 病 患 者 一 系 列 電 腦 斷 層 檢 查 追 蹤 發 現, 疾 病 的 初 期, 病 灶 主 要 以 結 節 為 主, 隨 者 疾 病 的 進 展, 肺 實 質 裡 結 節 數 量 會 減 少, 轉 變 成 開 洞 的 結 節 或 是 囊 腫 病 灶, 並 且 出 現 肺 氣 腫 變 化 9,12 二 肺 功 能 檢 查 此 疾 病 患 者 在 肺 功 能 檢 查 (pulmonary function testing) 的 表 現 可 以 是 限 制 性 阻 塞 性 或 是 混 合 性 通 氣 障 礙 (ventilator impairment) 1,2,13 最 常 見 的 異 常 是 肺 彌 散 量 (diffusing capacity) 的 下 降, 約 有 六 到 九 成 的 患 者 可 見 此 現 象 在 以 結 節 病 灶 為 主 的 疾 病 初 期, 肺 功 能 檢 查 通 常 是 正 常 的, 但 是 疾 病 進 展 至 以 囊 腫 病 灶 為 主 時, 檢 查 結 果 顯 示, 肺 活 量 (vital capacity) 降 低 肺 餘 容 積 (residual volume) 增 加 全 肺 量 (total lung capacity) 不 變, 用 力 呼 氣 一 秒 量 (forced expiratory volume in one second, FEV 1 ) 減 少 及 用 力 呼 氣 一 秒 量 與 用 力 肺 活 量 (forced vital capacity) 的 比 值 (FEV 1 /FVC) 減 少 1,2,9,13 我 們 提 供 的 個 案 於 診 斷 前 後 未 進 行 肺 功 能 檢 查 三 病 理 切 片 檢 查 雖 然 近 期 的 文 獻 報 告 提 出, 高 解 析 度 電 腦 斷 層 檢 查 對 於 間 質 性 肺 病 的 鑑 別 診 斷 有 很 大 的 暗 示 作 用, 然 而 其 中 的 肺 淋 巴 管 平 滑 肌 增 生 症 (lymphangioleiomyomatosis) 及 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 影 像 皆 是 以 瀰 漫 性 肺 囊 腫 來 表 現, 前 者 好 發 於 育 齡 女 性, 後 者 也 以 年 輕 人 為 主 14 由 於 兩 者 治 療 方 向 不 盡 相 同, 因 此 病 理 組 織 的 確 診 有 時 候 仍 有 其 必 要 性 病 理 組 織 可 藉 由 氣 管 肺 泡 沖 洗 (bronchoalveolar lavage) 經 氣 管 鏡 肺 切 片 (transbronchoscopic lung biopsy) 或 外 科 手 術 切 片 等 方 式 取 得, 其 中 以 外 科 手 術 切 片 因 為 可 以 取 得 較 大 量 的 組 織, 因 此 被 視 為 黃 金 診 斷 方 式 2 肺 部 結 節 切 片 在 高 倍 顯 微 鏡 下 可 見, 混 雜 著 數 量 不 一 的 蘭 格 罕 氏 細 胞 嗜 伊 紅 性 白 血 球 淋 巴 球 漿 細 胞 纖 維 母 細 胞 和 肺 泡 色 素 巨 噬 細 胞 (pigmented alveolar macrophages) 在 一 般 細 胞 染 色 下, 蘭 格 罕 氏 細 胞 的 細 胞 質 染 色 偏 淡, 細 胞 核 大 且 摺 疊, 若 進 行 免 疫 染 色, 則 S-100 蛋 白 質 及 CD1 抗 原 (CD1a) 陽 性 可 幫 助 確 認 為 蘭 格 罕 氏 細 胞 的 存 在 2 我 們 提 出 的 個 案 為 育 齡 期 女 性, 電 腦 斷 層 顯 示 有 瀰 漫 性 的 肺 結 節 與 囊 腫, 診 斷 較 傾 向 為 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 而 非 肺 淋 巴 管 平 滑 肌 增 生 症, 為 確 定 診 斷, 放 射 線 科 醫 師 建 議 進 一 步 病 理 切 片 此 個 案 病 理 切 片 符 合 上 述 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 特 色, 並 且 免 疫 染 色 陽 性, 因 此 確 定 診 斷 四 治 療 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 的 治 療 最 主 要 的 是 戒 菸 2,3,9,15 過 去 曾 有 個 案 報 告 研 究 發 現, 此 疾 病 患 者 在 戒 菸 2 至 3 個 月 後, 不 論 是 主 觀 上 的 症 狀 或 是 客 觀 上 的 肺 功 能 及 高 解 析 度 電 腦 斷 層 檢 查, 皆 有 明 顯 的 改 善, 甚 至 在 之 後 6 至 24 個 月 追 蹤 的 電 腦 斷 層 檢 查, 可 見 肺 結 節 的 數 量 逐 漸 減 少 甚 至 完 全 消 失, 可 能 的 原 因 除 了 吸 菸 對 於 肺 部 實 質 一 連 串 的 破 壞 如 前 病 因 學 所 述, 另 外, 可

293 能 也 與 CD10/neutral endopeptidase (CD10/NEP) 這 個 酵 素 有 關,CD10/NEP 可 以 抑 制 BLP, 但 是 吸 菸 卻 會 破 壞 CD/NEP 的 活 性 15 類 固 醇 的 使 用 是 此 疾 病 最 常 見 的 內 科 治 療 方 式, 雖 然 治 療 的 效 果 沒 有 足 夠 的 證 據 支 持 2,9 有 文 獻 建 議 可 在 發 病 時 給 予 口 服 類 固 醇 prednisone 每 天 0.5-1 mg/kg, 接 著 6 至 12 個 月 逐 漸 減 少 劑 量 1, 此 外, 建 議 保 留 使 用 在 有 症 狀 且 以 結 節 病 灶 為 主 的 患 者 效 果 較 佳, 可 幫 助 減 緩 發 炎 變 化 及 肉 芽 腫 的 產 生 1,9 近 來 有 一 些 個 案 報 告 發 現 使 用 細 胞 毒 性 劑 (cytotoxic agent) cladribine 對 於 治 療 肺 部 組 織 細 胞 增 生 症 有 不 錯 的 效 果, 特 別 是 用 在 肺 功 能 持 續 惡 化 蘭 格 罕 氏 細 胞 大 量 增 生 又 尚 未 出 現 瘢 痕 性 囊 腫 病 灶 (cicatricial cystic pulmonary disease) 的 階 段 16 肺 移 植 手 術 的 治 療 方 式, 必 須 是 此 疾 病 已 造 成 嚴 重 的 呼 吸 困 難 影 響 存 活 並 且 戒 菸 或 內 科 治 療 無 效 才 需 要 考 慮 2 即 便 進 行 了 肺 移 植 手 術, 疾 病 仍 舊 可 能 再 復 發 1,2 本 案 例 中, 我 們 的 個 案 除 了 戒 菸 之 外, 僅 以 類 固 醇 治 療 即 獲 得 症 狀 上 及 影 像 上 的 明 顯 改 善, 截 至 目 前 一 年 半 的 時 間, 疾 病 也 未 再 復 發 五 未 解 決 之 問 題 雖 然 目 前 對 於 成 人 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 的 認 識 已 有 大 幅 的 進 展, 但 仍 有 許 多 部 份 的 問 題 未 解 決 吸 煙 造 成 此 病 症 的 確 切 機 轉 仍 舊 不 是 很 明 確, 病 灶 發 炎 性 結 節 中 為 何 出 現 大 量 的 淋 巴 球 及 嗜 伊 紅 性 白 血 球 也 不 是 很 清 楚, 在 全 身 性 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 造 成 蘭 格 罕 氏 細 胞 堆 積 的 clonality, 此 過 程 在 肺 部 病 症 中 是 否 也 具 有 類 似 的 角 色 以 上 的 問 題 還 需 要 未 來 更 多 的 研 究 來 幫 助 釐 清 此 外, 此 病 症 的 治 療 方 式, 持 續 進 展 的 肺 部 疾 病 使 用 化 學 治 療 的 角 色, 這 些 也 都 是 未 來 研 究 的 方 向 5 成 人 肺 部 蘭 格 罕 氏 組 織 細 胞 增 生 症 是 罕 見 的 間 質 性 肺 部 疾 病, 臨 床 表 現 不 具 特 異 性 不 容 易 診 斷, 常 導 致 診 斷 和 治 療 的 延 遲, 因 此 需 要 臨 床 醫 師 多 一 些 認 識 才 能 及 早 正 確 診 斷 及 適 當 治 療 參 考 文 獻 1. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Thorax 2000; 55: 405-16. 2. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH. Pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342: 1969-78. 3. Sundar KM, Gosselin MV, Chung HL, Cahill BC. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: emerging concepts in pathobiology, radiology, and clinical evolution of disease. Chest 2003; 123: 1673-83. 4. McClain KL. Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of Langerhans cell histiocytosis. UpToDate 2013. 5. Suri HS, Yi ES, Nowakowski GS, Vassallo R. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 16. 6. Allen CE, Li L, Peters TL, et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared with epidermal Langerhans cells. J Immunol 2010; 184: 4557-67. 7. Vassallo R, Walters PR, Lamont J, Kottom TJ, Yi ES, Limper AH. Cigarette smoke promotes dendritic cell accumulation in COPD; a lung tissue research consortium study. Respir Res 2010; 11: 45. 8. Zyada MM. Expression of matrix metalloproteinase-9 and significance of a macrophage assay in eosinophilic granuloma. Ann Diagn Pathol 2009; 13: 367-72. 9. King TE. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. UpTo- Date 2012. 10. Mendez JL, Nadrous HF, Vassallo R, Decker PA, Ryu JH. Pneumothorax in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest 2004; 125: 1028-32. 11. Kulwiec EL, Lynch DA, Aguayo SM, Schwarz MI, King TE. Imaging of pulmonary histiocytosis X. Radiographics 1992; 12: 515-26. 12. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology 1997; 204: 497-502. 13. Canuet M, Kessler R, Jeung MY, Métivier AC, Chaouat A, Weitzenblum E. Correlation between high-resolution computed tomography findings and lung function in pulmonary langerhans cell histiocytosis. Respiration 2007; 74: 640-6. 14. Seaman DM, Meyer CA, Gilma MD, McCormack FX. Diffuse cystic lung disease at high-resolution CT. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: 1305-11. 15. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW, Bayindir Ü, Pickering CAC, Egan JJ. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999; 115: 1452-5. 16. Lazor R, Etienne-Mastroianni B, Khouatra C, Tazi A, Cottin V, Cordier JF. Progressive diffuse pulmonary Langerhans cell histiocytosis improved by cladribine chemotherapy. Thorax 2009; 64: 274-5.

294 Adult Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis: A Case Report Chien-Ying Wen 1, Wei-Hua Hsu 2, and Yi-Lan Lin 3 Departments of Family Medicine 1, Internal Medicine 2, Radiology 3, Mackay Memorial Hospital, Hsinchu, Taiwan Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) is an uncommon interstitial lung disease of young adult smokers associated with a significant morbidity. Cigarette smoke causes proliferation and recruitment of Langerhans cells in the lung, forming of inflammatory nodules. The diagnosis of PLCH is usually established if the findings on high-resolution CT (HRCT) present. The typical CT features of the lung are mixed cystic spaces and nodular opacities in the middle and upper lobes. Surgical lung biopsy has the highest diagnostic yield. Microscopically, the lung tissue infiltrated in Langerhans cells with pale cytoplasm and folded nuclei which are positive for CD1a and S-100. The most important part of treatment is smoking cessation, which leads to stabilization of symptoms in most patients. Corticosteroids have been the mainstay of medical therapy. Lung transplantation should be considered for patients with severe respiratory impairment and limited life expectancy. (J Intern Med Taiwan 2014; 25: 288-294)