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肠 道 微 生 态 及 其 制 剂 临 床 应 用 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 秦 环 龙

简 要 内 容 一 肠 道 微 生 态 的 重 要 性 二 肠 道 微 生 态 检 测 方 法 三 微 生 态 制 剂 临 床 应 用 四 我 们 部 分 研 究 工 作 五 益 生 菌 使 用 中 应 注 意 的 问 题

The gut flora as a forgotten organ 肠 道 微 生 态 是 对 健 康 状 态 的 积 极 评 价, 根 本 性 影 响 黏 膜 免 疫 系 统 的 结 构 和 功 能 微 生 态 改 变 能 成 为 各 种 小 肠 功 能 失 调 的 致 病 原 因 ( 包 括 IBD), 控 制 微 生 态 能 成 为 有 效 治 疗 措 施 微 生 态 具 有 聚 集 代 谢 能 力 等 同 与 器 官 中 重 要 器 官, 受 细 菌 对 黏 膜 体 内 平 衡 和 免 疫 反 应 扩 散 的 条 件 性 影 响 更 好 地 理 解 这 个 隐 藏 的 器 官 将 揭 示 人 类 健 康 和 感 染 炎 症 及 新 生 物 形 成 的 奥 秘 Ann M.O Hara1 & Fergus Shanahan EMBO Report 2006;7:688-93

1. 维 持 人 类 健 康 中 的 作 用 肥 胖 糖 尿 病 不 能 完 全 归 功 于 人 基 因 组 营 养 习 惯 和 生 理 运 动 减 少 微 生 态 增 加 个 体 从 食 物 中 获 取 能 量 的 能 力 微 生 态 控 制 三 酰 甘 油 命 运 (fate) (FIAF 理 论 ) 调 节 微 生 态 增 加 血 脂 多 糖 (LPS) 水 平, 从 而 激 发 炎 症, 启 动 肥 胖 2 型 糖 尿 病 改 变 肠 道 微 生 态 治 疗 或 预 防 肥 胖 和 糖 尿 病 Sartor RB. Gastroenterology 2008; 134:577-579

2. 肠 道 微 生 态 研 究 进 展 1. 传 统 的 培 养 技 术 :200-300 species 2. 现 代 分 子 检 测 技 术 :1800 genera 和 15,000-36,000 species 3. 肠 道 内 细 菌 总 量 :10 13-10 14 ; 占 粪 重 的 60% 肠 道 菌 群 构 成 10 倍 人 体 内 真 核 细 胞 ; 100 倍 人 类 基 因 组 ; 4. 99% 以 上 是 由 四 个 菌 门 组 成 : 硬 壁 菌 门 ( Firmicutes); 拟 杆 菌 门 (Bacteroidetes); 变 形 菌 门 (Proteobacteria); 放 线 菌 门 (Actinobacteria) 5. 除 了 在 胃 肠 道 轴 上 的 分 布 存 在 差 异 外, 肠 道 表 面 粘 附 和 肠 腔 内 的 菌 群 组 成 亦 不 同, 粘 膜 表 面 厌 氧 与 需 阳 菌 的 比 率 明 显 低 于 肠 腔 内 比 率 Sartor RB. Gastroenterology 2008; 134:577-579

3. 核 心 微 生 物 组 Turnbaugh PJ 等 对 成 年 同 卵 双 生 和 异 卵 双 生 女 性 及 其 母 亲 的 肠 道 菌 群 研 究, 每 个 个 体 在 肠 道 细 菌 种 系 水 平 上 有 其 独 特 的 菌 群 构 成, 在 基 因 水 平 有 广 泛 相 似 性, 提 出 核 心 微 生 物 组 (core microbiome) 的 概 念 在 细 菌 基 因 水 平 上 的 定 义, 不 在 菌 谱 水 平 上, 有 共 同 基 因 和 参 与 多 种 代 谢 的 重 要 成 分 核 心 微 生 物 组 偏 离 与 宿 主 生 理 状 态 改 变 密 切 相 关, 比 如 肥 胖 和 消 瘦 Turnbaugh et al. Nature 2009;457:480-485

二 肠 道 微 生 态 检 测 1. 常 规 厌 氧 培 养 方 法 50-80% 的 细 菌 无 法 培 养 2. 分 子 生 物 学 技 术 基 于 细 菌 DNA 分 析 细 菌 种 群 多 样 性 3.16S rrna 是 理 想 的 进 化 标 记 存 在 于 所 有 的 微 生 物 细 胞 中 数 据 库 中 已 有 10,000 多 个 序 列

4. 人 肠 道 菌 群 芯 片 (HIT-CHIP) 监 控 肠 道 菌 群 短 寡 核 苷 酸 微 点 阵 技 术 提 高 胃 肠 道 菌 群 的 检 出 能 力 以 细 菌 16S 核 糖 体 基 因 为 基 础 开 发 一 种 肠 道 菌 群 快 速 检 测 微 点 阵 技 术 对 比 长 寡 核 酸 (40- 和 50-mer) 和 短 寡 核 苷 酸 (16-21mer) 的 微 点 阵 性 能. 不 断 增 加 探 针 核 苷 酸 错 配 的 数 量, 确 定 为 区 分 完 整 和 错 配 探 针 所 需 最 低 核 苷 酸 数 量 该 微 点 阵 的 灵 敏 度 可 达 每 克 粪 便 8.8 10 4 个 细 菌 实 现 在 不 同 细 菌 分 类 学 水 平 上 对 人 类 肠 道 菌 群 快 速 检 测 Harrington CR,et al: BMC Microbiol. 2008; 8: 195

5 代 谢 组 学 水 平 肠 道 微 生 物 组 通 过 肠 肝 循 环 和 肠 道 代 谢 深 刻 影 响 胆 汁 酸 代 谢 (1) 无 菌 和 常 规 小 鼠 均 存 在 明 确 代 谢 表 型 差 异 : 尿 中 马 尿 酸 盐 和 结 肠 上 皮 内 的 5- 氨 基 戊 酸 盐 在 无 菌 小 鼠 体 内 浓 度 降 低, 棉 子 糖 仅 在 无 菌 小 鼠 结 肠 内 检 测 到 (2) 局 部 ( 肠 道 ) 和 整 体 ( 生 物 液 体 肾 脏 肝 脏 ) 水 平 调 节 机 体 代 谢 表 型, 影 响 多 种 饮 食 调 节 和 与 个 性 化 药 物 反 应 (3) 细 胞 容 积 调 节 子 如 内 铵 盐 胆 碱 肌 醇 等 影 响 肾 脏 内 环 境 稳 定 Claus SP,et al: Mol Syst Biol. 2008; 4: 219.

6. 群 落 水 平 研 究 只 已 知 部 分 肠 道 微 生 物 的 16S rrna 序 列 群 落 mrna 的 克 隆 和 测 序 非 常 困 难 mrna 序 列 与 进 化 和 功 能 之 间 的 关 系 非 常 复 杂 高 通 量 芯 片 杂 交 技 术 难 以 应 用 于 群 落 水 平 的 研 究 可 应 用 cdna-aflp 高 通 量 技 术 进 行 群 落 水 平 的 研 究

7. 宏 ~ 组 学 研 究 以 种 属 人 体 和 群 落 为 研 究 对 象, 可 在 转 录 水 平 上 了 解 微 生 物 活 性 借 助 组 学 数 据 可 详 细 了 解 肠 道 微 生 物 的 活 性, 以 进 一 步 获 得 代 表 健 康 肠 道 的 生 物 标 志

三 微 生 态 制 剂 临 床 应 用

1) 微 生 态 制 剂 与 大 肠 癌 给 予 37 例 肠 癌 和 43 例 息 肉 摘 除 患 者 益 生 元 (LGG 和 BB12)12W 结 肠 活 检 DNA 损 伤, 增 殖 活 性 3 H- 标 记 指 数 (% 标 记 细 胞 / 隐 窝 细 胞 ) 粪 水 对 上 皮 细 胞 TER 和 肿 瘤 细 胞 侵 袭 的 影 响 外 周 血 PBMCs 中 IL-2 和 IFN 水 平 结 果 : 益 生 元 明 显 改 变 粪 微 生 态,LGG 和 BB12 明 显 增 多 产 气 夹 膜 梭 状 芽 胞 杆 菌 息 肉 者 结 直 肠 增 殖 和 粪 水 量 Am J Clin Nutr 2007;85:488 96

2) 微 生 态 制 剂 与 腹 泻 Sunil 等 统 计 截 至 2006.2 严 格 采 用 随 机 双 盲 对 照 研 究 有 关 益 生 菌 治 疗 急 性 腹 泻 的 文 章 34 篇 发 现 : 抗 生 素 相 关 腹 泻 的 有 效 率 52% 旅 行 者 腹 泻 的 有 效 率 8% 其 他 原 因 腹 泻 的 有 效 率 34% 预 防 腹 泻 发 生 儿 童 57% 成 人 26% Lancet Infect Dis 2006,6:374 382

3) 微 生 态 制 剂 与 炎 症 性 肠 病 Hedin C et al. Evidence for the use of probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease: a review of clinical trials. Proc Nutr Soc. 2007;66(3):307-15.

4) 微 生 态 制 剂 与 急 性 胰 腺 炎 Besselink MG, et al. Lancet. 2008;371(9613):651-9.

5. 肠 道 和 非 肠 道 疾 病 中 的 应 用

6. 微 生 态 制 剂 与 手 术 后 感 染 Does the use of probiotics/synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials European Journal of Clinical Pharmacology 2009.10.1007/s00228-009-0642-7 作 者 搜 索 PubMed, Scopus, Web of Science, and Cochrane 分 析 关 于 腹 部 手 术 围 手 术 期 使 用 微 生 态 制 剂 RCTs 结 果 9 个 RCTs 研 究 涉 及 733 患 者, 术 后 肺 炎, 胆 管 炎, 任 何 感 染 以 及 术 后 住 院 时 间 和 抗 生 素 治 疗 时 间 在 接 受 微 生 态 制 剂 治 疗 组 明 显 降 低 ; 但 术 后 伤 口 感 染 率, 尿 路 感 染 率, 腹 内 脓 肿 和 死 亡 率 无 显 著 差 异 结 论 微 生 态 制 剂 能 降 低 腹 部 手 术 后 的 手 术 后 感 染 率

Fig 1 Meta 分 析 微 生 态 制 剂 对 两 组 患 者 各 种 感 染 发 生 率 的 影 响 Fig 2 Meta 分 析 微 生 态 制 剂 对 两 组 患 者 抗 生 素 使 用 时 间 的 影 响 Fig 3 Meta 分 析 微 生 态 制 剂 对 两 组 患 者 术 后 住 院 时 间 的 影 响

四 部 分 研 究 工 作 ( 一 ) 乳 酸 菌 对 IL-10-/- 小 鼠 肠 屏 障 和 微 生 态 的 影 响 ( 二 ) 益 生 菌 对 重 症 胰 腺 炎 患 者 肠 功 能 及 感 染 并 发 症 的 影 响 ( 三 ) 微 生 态 制 剂 对 大 肠 癌 患 者 术 后 炎 性 反 应 和 肠 道 屏 障 功 能 的 影 响

对 照 组 IBD 组 IBD+ 乳 酸 菌 组 肠 炎 确 认 与 评 估 : 一 般 情 况 观 察 ; 肉 眼 损 伤 评 分 ; 镜 下 组 织 评 分 ; 生 化 指 标 检 测 肠 道 菌 群 的 检 测 : 细 菌 培 养 技 术 对 肠 道 主 要 细 菌 进 行 培 养 肠 屏 障 功 能 检 测 : 1 脾 脏 肠 系 膜 淋 巴 结 细 菌 检 测 ;2 Ussing cha-mbers 对 肠 道 电 生 理 及 通 透 性 检 测 ;3 细 胞 间 连 接 蛋 白 定 位 定 量 研 究 ; 肠 吸 收 功 能 检 测 : 1 14 C]Gly-Sar 吸 收 率 的 测 定 ; 2 PepT1 定 位 和 定 量 研 究 ; 淋 巴 细 胞 归 巢 : 1MAdCAM-1 ICAM-1 免 疫 组 化 测 定 ;2 PMAdCAM-1 ICAM-1 a4b7 CD3 RT-PCR 和 WB 分 析 ; 综 合 分 析

( 一 ) 乳 酸 菌 对 IL-10-/- 小 鼠 肠 屏 障 和 微 生 态 的 影 响 1. 乳 酸 菌 调 节 IBD 小 鼠 肠 道 菌 群 紊 乱 2. 减 轻 IBD 小 鼠 结 肠 炎 症 表 现 3. 降 低 结 肠 细 胞 旁 路 通 透 性 及 细 胞 旁 路 超 微 结 构 的 破 坏 4. 增 强 结 肠 上 皮 细 胞 紧 密 连 接 蛋 白 表 达 5. 降 低 结 肠 PepT1 表 达 及 其 转 运 功 能

结 果 乳 酸 菌 调 节 肠 道 菌 群, 维 护 肠 道 微 生 态 的 平 衡, 降 低 细 菌 移 位, 增 强 紧 密 连 接 蛋 白 表 达, 从 而 降 低 肠 上 皮 细 胞 旁 路 通 透 性 乳 酸 菌 降 低 炎 症 小 鼠 结 肠 PepT1 表 达, 下 调 PepT1 介 导 的 寡 肽 的 转 运, 降 低 上 皮 细 胞 对 肽 类 抗 原 可 能 的 跨 上 皮 细 胞 转 运 能 力 乳 酸 菌 下 调 粘 附 分 子 MAdCAM-1, ICAM-1, CD3, and a4b7 在 IBD 小 鼠 结 肠 异 常 高 表 达 J. Nutr. 2010,140: 2201 2206. AJP - GI 2010, 299(6): G1287-G1297 JGH 2011,26: 405 411. Dig Dis Sci 2010,55:2505-2513.

( 二 ) 益 生 菌 对 重 症 胰 腺 炎 患 者 肠 功 能 及 感 染 并 发 症 的 影 响 1. 两 组 患 者 入 院 时 基 本 情 况 分 析 临 床 资 料 PN 组 EIN 组 性 别 ( 男 / 女 ) 26/12 25/11 年 龄 ( 岁 ) 58.4±19.1 54.3±13.1 APACHEⅡ 评 分 8.6±0.7 8.3±0.5 Balthazar CT 评 分 4.3±0.9 3.8±0.4 胆 源 性 疾 病 35 36 酒 精 性 1 2 其 他 疾 病 4 2 入 院 时 SIRS 26 24 入 院 时 MODS 7 8 入 组 前 出 现 症 状 平 均 时 间 (h) 24.1 26.4

2. 分 组 治 疗 置 管 时 间 ( 天 ) 供 热 供 氮 抗 生 素 PN 组 中 心 静 脉 置 管 13.6±1.1 25-30kcal/kg/d 0.12-0.15g/kg/d 需 氧 菌 益 生 菌 组 内 镜 下 空 肠 置 管 15.1±1.9 25-30kcal/kg/d 0.12-0.15g/kg/d 需 氧 菌 生 长 抑 素 其 他 药 物 不 用 / 不 用 益 生 菌 制 剂

3. 其 他 治 疗 根 据 患 者 知 情 同 意 书 内 容, 仅 在 出 现 血 培 养 和 引 流 液 培 养 细 菌 阳 性, 胰 腺 周 围 怀 疑 感 染 灶 或 已 明 确 有 感 染 时 才 使 用 抗 菌 素 使 用 抗 菌 素 为 灭 滴 灵, 环 丙 沙 星, 实 验 观 察 期 间 两 组 使 用 抗 菌 素 种 类 和 量 无 差 异 其 他 辅 助 治 疗 两 组 基 本 一 致, 未 使 用 降 低 胃 酸 药 物 和 胃 肠 动 力 药 善 宁 施 他 宁 均 不 予 使 用, 营 养 治 疗 期 间 不 使 用 血 浆 或 人 体 白 蛋 白 等 制 剂

EN 配 方 (60kg) 半 量 时 EN 部 分 (1d,2d) PN 部 分 百 普 素 (g) 126 10%GS(ml) (ml) 500 20%Intralipid(ml) 8.5%Novamin(ml) 1000 250 500 非 蛋 白 热 卡 (KCal) 416.5 总 氮 量 (g) 2.9 全 量 时 EN 部 分 (3-7d) 百 普 素 (g) 252 (ml) 1000 10%GS(ml) PN 部 分 8.5%Novamin(ml) 850 7 1000 250 非 蛋 白 热 卡 (KCal) 总 氮 量 (g) 833 5.8 400 3.5

5. 益 生 菌 制 剂 实 施 EN 同 时 合 并 使 用 益 生 菌 制 剂 ( 为 植 物 乳 杆 菌 及 其 代 谢 产 物 ) 含 活 菌 量 :10 8 CFU/ml, 交 大 昂 立 生 物 技 术 研 究 所 提 供 使 用 剂 量 : 每 日 100ml 经 空 肠 营 养 管 三 次 /d ( 分 别 在 8: 00,12:00, 20:00 时 相 点 ) 注 入

6. 排 除 标 准 : 凡 需 外 科 手 术 干 预 者, 病 情 过 重 者 (APACHEⅡ 评 分 >25 分 ) 有 严 重 代 谢 性 疾 病 者 ( 糖 尿 病, 高 脂 血 症 等 ) 胰 腺 恶 性 肿 瘤 ERCP 后 急 性 胰 腺 炎, 继 发 感 染 术 中 诊 断 胰 腺 炎 者 血 甘 油 三 酯 >10mmol/L 签 订 知 情 同 意 书 出 院 标 准 胰 腺 炎 症 状 体 征 消 失 体 温 正 常,WBC 正 常 血 / 尿 淀 粉 酶 正 常 可 进 食 无 脂 半 流 质

7. 观 察 指 标 入 院 观 察 期 始 3d 观 察 期 终 血 / 尿 淀 粉 酶 血 常 规 肝 肾 功 能 血 浆 内 毒 素 粪 细 菌 基 因 指 纹 图 谱 鼻 胃 管 抽 吸 液 细 菌 培 养 肠 通 透 性 预 后 分 析

8. 血 尿 淀 粉 酶, 血 常 规, 肝 肾 功 能 2 组 间 上 述 指 标 均 无 统 计 学 差 异 (P>0.05) 随 时 间 变 化, 各 指 标 变 化 趋 势 一 致 9. 治 疗 前 后 血 浆 内 毒 素 变 化 (Pg/ml) 3.2 3.1 3 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 第 1 周 第 2 周 PN 组 益 生 菌 组

10. 外 周 血 大 肠 杆 菌 DNA 含 量 SAP 早 期 外 周 血 内 大 肠 杆 菌 DNA 的 浓 度 明 显 上 升 经 治 疗 后 实 验 组 大 肠 杆 菌 DNA 浓 度 明 显 下 降, 而 PN 组 下 降 并 不 明 显

11. 鼻 胃 肠 管 抽 吸 液 ph 值 细 菌 变 化 分 析 鼻 胃 肠 管 抽 吸 液 PN 组 EIN 组 D1(n=38) D8(n=38) D1(n=36) D8(n=36) ph 值 (Mean±SE) 4.5±1.8 4.0±1.7 5.1±2.1 4.9±1.9 阳 性 病 例 数 [n(%)] 35(92.1%) 37(97.4%) 32(88.9%) 31(86.1%) 多 种 菌 病 例 数 [n(%)] 24(66.7%) 28(73.7%) 22(66.1%) 14(38.9%) * 潜 在 致 病 菌 病 例 数 [n(%)] 21(55.3%) 19(50%) 17(47.2%) 11(30.6%) # n= 病 例 数 ; * vs PN 组 D8, P<0.01; # vs PN 组 D8, P<0.05

13. 肠 道 通 透 性 测 定 结 果 (L/R 比 值 ) 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 PN 组 EIN 组 0.05 0 0d 5d 8d

14. 两 组 患 者 临 床 结 果 情 况 分 析 PN group(n=38) EIN group(n=36) 低 白 蛋 白 血 症 14(36.84%) 10(27.78%) 淋 巴 细 胞 下 降 18(47.37%) 10(27.78%)* SIRS 14((36.84%)) 6(16.67%)* MODS 7(18.42%) 4(11.11%)* 肺 部 并 发 症 8(21.05%) 3(8.33%)* 导 管 相 关 性 感 染 并 发 症 13(34.21%) 5(13.89%)* 血 培 养 阳 性 8(21.05%) 3(8.33%)* 胃 肠 道 出 血 4(10.53%) 0(0)* 肠 麻 痹 6(15.79%) 2(5.56%)* 排 便 次 数 (7d 内 ) 1.40±0.5 4.1±0.6* 抗 菌 素 治 疗 5(13.16%) 2(5.56%)* APACHEⅡ 评 分 4.5±1.3 3.2±1.7* Balthazar CT 评 分 1.7±0.5 1.4±0.5 死 亡 病 例 0 0 * vs PN 组, P<0.05 Eur J Clin Nutr. 2008;62(7):923-30. IF=2.686.

( 三 ) 微 生 态 制 剂 对 大 肠 癌 患 者 术 后 炎 性 反 应 和 肠 道 屏 障 功 能 的 影 响 中 华 胃 肠 外 科 杂 志. 2010;13(7):528-31 Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(1):50-63

实 验 对 象 2006 年 3 月 至 2007 年 3 月 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 普 外 科 行 根 治 性 手 术 的 大 肠 癌 患 者 80 例 手 术 和 病 理 证 实 入 选 标 准 结 直 肠 癌 择 期 手 术 患 者 ; 术 前 或 术 中 发 现 已 属 肿 瘤 晚 期 患 者 ; 术 前 经 肠 镜 活 检 组 织 病 理 证 实 ; 急 性 梗 阻 穿 孔 出 血 及 术 前 严 重 贫 血 (Hb 60g/l) 术 前 使 用 微 生 态 制 剂 至 少 5 天 ; 术 前 评 估 能 行 根 治 性 手 术 剔 除 标 准 免 疫 系 统 疾 病 严 重 心 血 管 呼 吸 系 统 疾 病 和 严 重 代 谢 性 疾 病 患 者 ; 术 前 经 免 疫 治 疗 或 化 疗, 近 期 曾 服 用 微 生 态 制 剂 ; 术 前 存 在 急 慢 性 感 染, 或 近 期 曾 使 用 过 抗 生 素.

微 生 态 制 剂 上 海 交 通 大 学 昂 立 生 物 医 药 研 究 院 嗜 酸 性 乳 杆 菌 (lactobacillus acidophilus) 活 菌 数 2 10 8 cfu/g 低 聚 果 糖 (Fructooligosaccharide,FOS) 用 法 用 量 :2g/qd, 口 服

患 者 处 理 流 程 图 Flow Chart 1 st 2 nd 6 th 9 th 11 th 16 th 入 院 口 服 微 生 态 制 剂 手 术 取 手 术 标 本 静 脉 血 抽 取 继 续 口 服 微 生 态 制 剂 粪 便 标 本

技 术 路 线 大 肠 癌 患 者 (n=81) 对 照 组 (n=40) 实 验 组 (n=41) Ussing chamber 测 上 皮 阻 抗 免 疫 组 化 occludin 和 siga 测 定 PCR 检 测 外 周 血 细 菌 DNA 阳 性 率 粪 便 细 菌 DNA 基 因 指 纹 图 谱 分 析 临 床 资 料 分 析 综 合 分 析

临 床 指 标 SIRS 发 生 率 腹 腔 引 流 管 放 置 时 间 术 后 相 关 并 发 症 发 生 率 ( 切 口 肺 部 中 心 静 脉 导 管 等 ) 术 后 肠 功 能 恢 复 情 况 ( 首 次 排 气 时 间 腹 泻 发 生 率 和 腹 泻 总 天 数 ) 低 白 蛋 白 血 症 发 生 率 抗 生 素 使 用 时 间 术 后 发 热 持 续 时 间 和 校 正 住 院 时 间

两 组 患 者 术 前 情 况 比 较 性 别 ( 男 / 女 ) 年 龄 (Y) BMI(kg/m2) 分 期 (A/B/C) 直 肠 癌 根 治 术 ( 例 ) 乙 结 肠 癌 根 治 术 ( 例 ) 左 半 结 肠 切 除 术 ( 例 ) 横 结 肠 切 除 术 ( 例 ) 右 半 结 肠 切 除 术 ( 例 ) 结 肠 癌 根 治 附 带 脏 器 切 除 术 ( 例 ) 术 前 血 白 蛋 白 水 平 (g/l) 术 前 血 色 素 水 平 (g/l) 术 前 准 备 时 间 (d) 对 照 组 (n=40) 21/19 65.7±9.90 22.58±2.0 8/19/13 17 11 4 1 2 3 37.5±3.18 123.2±19.61 7.3±1.52 实 验 组 (n=41) 29/12 65.3±10.99 22.82±1.82 10/20/11 18 9 5 2 4 2 39.1±3.52 125.3±18.3 6.65±1.39

两 组 患 者 术 中 术 后 情 况 比 较 手 术 时 间 (min) 术 中 出 血 量 (ml) 术 中 / 术 后 输 血 量 (ml) 术 后 白 蛋 白 使 用 量 (g) 中 心 静 脉 导 管 使 用 (%) 术 后 抗 生 素 使 用 种 类 甲 硝 唑 ( 人 次 ) 青 霉 素 类 ( 人 次 ) 头 孢 菌 素 类 ( 人 次 ) 喹 诺 酮 类 ( 人 次 ) 氧 氟 沙 星 类 ( 人 次 ) 对 照 组 (n=40) 130.8±46.15 395±234.46 410±552.41 45.5±24.60 90 20 3 13 4 2 实 验 组 (n=41) 109.5±37.45 310±221.00 390±574.82 43.5±20.84 95 20 4 11 3 3

两 组 临 床 情 况 对 比 对 照 组 实 验 组 P 值 SIRS 发 生 率 (%) 85 80 >0.05 腹 腔 引 流 管 置 放 时 间 (d) 术 后 外 周 血 感 染 率 (%) 切 口 感 染 发 生 率 (%) 导 管 感 染 发 生 率 (%) 肺 部 感 染 发 生 率 (% 术 后 首 次 排 气 时 间 (d) 术 后 腹 泻 发 生 率 (%) 术 后 腹 泻 总 天 数 (d) 术 后 低 蛋 白 血 症 发 生 率 (%) 抗 生 素 使 用 时 间 (d) 发 热 持 续 时 间 (d) 校 正 住 院 时 间 (d) 死 亡 病 例 ( 人 ) 4.7±1.49 10 10 10 15 4.2±1.32 30 29 30 6.95±2.35 7.15±2.30 20.90±3.31 0 4.3±1.45 5 5 5 10 3.3±1.17 10 8 25 5.85±1.63 5.90±1.02 18.65±2.23 0 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

细 菌 培 养 结 果 标 本 来 源 发 生 人 次 对 照 组 血 液 切 口 静 脉 导 管 痰 液 (n=2)(n=2) (n=2) (n=3) 实 验 组 血 液 切 口 静 脉 导 管 痰 液 (n=1)(n=1) (n=1) (n=2) 大 肠 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 铜 绿 假 单 胞 菌

肠 上 皮 TJ protein 和 siga 含 量 对 照 组 结 肠 ( 各 20 例 ) TJ protein (%) IgA(%) 15.25±2.79 5.95±1.0 回 肠 (14 例 /13 例 ) TJ protein(%) IgA(%) 14.25±2.21 5.65±1.25 实 验 组 P 17.55±3.80 7.0±1.95 <0.05 <0.05 17.33±2.08 7.50±0.7 >0.05 >0.05

Ussing chamber 测 定 肠 上 皮 跨 膜 电 阻 对 照 组 结 肠 阻 抗 (Ω/cm 2 ) 13.7±8.23 末 端 回 肠 阻 抗 (Ω/cm 2 ) 13.13±7.91 实 验 组 16.4±10.58 22.45±8.93 P < 0.05 >0.05

小 结 促 进 术 后 肠 功 能 的 恢 复, 并 缩 短 术 后 发 热 持 续 时 间 和 校 正 住 院 时 间 可 增 加 结 肠 上 皮 跨 膜 结 合 蛋 白 occludin 和 siga 表 达 可 促 进 患 者 术 后 肠 道 菌 群 趋 向 多 样 化 降 低 患 者 术 后 早 期 外 周 血 细 菌 DNA 阳 性 率

五 益 生 菌 使 用 中 应 注 意 的 问 题 1 适 应 症 推 荐 等 级 A ( 依 据 Level 1A) 治 疗 儿 童 急 性 感 染 性 腹 泻 预 防 抗 生 素 引 起 的 腹 泻 预 防 儿 童 住 院 和 其 他 途 径 感 染 引 起 的 腹 泻 治 疗 乳 糖 不 耐 症 推 荐 等 级 A ( 依 据 Level 1B ) 预 防 和 缓 解 回 肠 炎 预 防 手 术 后 感 染 预 防 和 缓 解 儿 童 遗 传 性 过 敏 疾 病 J Clin Gastroenterol 2008;42:s104-8

1 适 应 症 推 荐 等 级 B( 依 据 Level 2B) 预 防 旅 行 者 腹 泻 预 防 由 严 重 急 性 胰 腺 炎 引 起 的 败 血 症 缓 解 溃 疡 性 结 肠 炎 降 低 胆 固 醇 其 他 预 防 或 辅 助 治 疗 HP 预 防 或 治 疗 IBS J Clin Gastroenterol 2008;42:s104-8

2 安 全 性 Rautio Soleman 分 别 报 导 过 乳 酸 菌 引 起 肝 脓 肿 和 心 内 膜 炎 (Clinical Infectious Diseases 1999;28:1159 1160 ) 可 能 通 过 变 异 携 带 耐 药 因 子, 如 广 泛 应 用, 可 能 使 耐 药 因 子 在 肠 道 微 生 物 内 传 播, 大 范 围 出 现 耐 药 菌 Case 1,6 周 男 性, 右 心 室 双 出 口 和 肺 动 脉 瓣 狭 窄 Case2,6 岁 白 种 女 性, 脑 瘫, 小 头, 智 力 迟 钝, 癫 痫, Figure 1. 标 准 乳 酸 菌 和 脓 肿 内 细 菌 PFGE 图. 胃 空 肠 造 瘘, 尿 路 感 染 治 疗 Lanes 1,6, 病 人 来 源 ; lanes 2, 7, 标 准 LGG; lanes 3, 8, 菌 株 Lc705; lanes 4, 9, LG ATCC 7469T; lanes 5,10, 不 相 关 菌 Land MH,et al. PEDIATRICS 2005, 115(1):178-181

3 有 效 性 多 少 益 生 菌 制 剂 才 有 疗 效, 怎 样 才 算 达 到 了 微 生 态 平 衡 的 标 准? 如 何 评 价 益 生 菌 制 剂 的 有 效 性? 目 前 尚 缺 乏 系 统 完 整 的 科 学 资 料, 也 较 难 对 益 生 菌 制 剂 的 效 用 作 量 化 评 价 Day care center antibiotic use/infections/dental caries Antibiotic associated diarrhea fecal lactobacilli (LGG) fecal L. reuteri atopic ezcema Lactose digestion IBS abdominal pain Infant diarrhea Remission of pouchitis 10 8 2x10 8 10 9 10 8-9 10 10 10 10 2x10 10 10 11 10 12 每 日 服 用 量 为 10 6 ~10 8 时, 粪 便 中 检 测 不 到 LGG 每 日 服 用 量 为 10 9 时,7 个 志 愿 者 中 有 2 人 检 测 到 LGG 每 日 服 用 量 为 10 10 时, 所 有 志 愿 者 中 均 检 测 到 LGG Saxelin et al. Microbial Ecol Health Dis 1991. 4:209-214. Saxelin et al. Microbial Ecol Health Dis 1993. 6:119-122

4 应 用 时 间 临 床 上 习 惯 于 在 病 情 需 要 时 用 药, 往 往 忽 视 了 益 生 菌 的 应 用 是 一 个 相 对 较 为 长 期 过 程, 而 非 短 期 内 突 击 口 服 不 同 剂 量 L.reuteri 三 周 后 儿 童 粪 便 中 含 量 14% colonized 10 2 /gm feces 67% colonized 10 4 /gm feces 10 6 cfu/d 10 8 cfu/d 炎 性 肠 病 成 人 一 般 性 使 用 3-6 月 3-4 周 100% colonized 10 7 /g feces 10 10 cfu/d Ruiz-Palacios et al. 1996. Abstract

5 个 体 化 益 生 菌 纠 正 肠 道 菌 群 紊 乱, 调 整 肠 道 微 生 态 平 衡, 视 个 人 不 同 而 有 差 异, 并 且 这 种 差 异 较 大, 理 论 上 应 是 根 据 个 体 的 实 际 情 况 采 用 个 体 化 的 干 预

6 与 其 他 药 物 联 用 其 他 药 物 尤 其 是 抗 生 素 是 否 会 影 响 益 生 菌 的 作 用? 对 抗 生 素 作 用 构 成 影 响 RCT 研 究 80 例 新 生 儿 (6-36 月 ) 分 两 组, 一 组 接 受 抗 菌 治 疗, 另 一 组 再 加 BBL, 持 续 15d. 前 组 抗 菌 素 相 关 性 腹 泻 16%, 对 照 组 31% RCT 研 究 急 性 小 肠 阿 米 巴 细 菌 炎,27 例 患 者 予 灭 滴 灵 (750mg/d,tid) 和 喹 啉 (630 mg/,tid), 持 续 10d;27 例 加 微 生 态 制 剂 (250mg/d,tid) 口 服. 对 照 组 腹 泻 持 续 时 间 48.0±18.5h, 实 验 组 12.0±3.7h(P<0.0001); 发 热 和 腹 部 疼 痛 持 续 时 间 (24.0±8.8h;24.0±7.3h), 实 验 组 (12.0±5.3 h;12.0±3.2 h)(p<0.001). 第 4 周, 阿 米 巴 囊 肿 对 照 组 5 例 (18.5%), 实 验 组 0(P<0.02) Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006; 17(5): 291 295

7 益 生 菌 本 身 的 问 题 存 在 稳 定 性 差 的 弱 点 菌 株 在 传 代 过 程 中 可 能 发 生 变 异, 如 何 储 藏? 如 何 确 定 有 效 期 以 保 证 活 菌 的 数 量? 如 何 使 益 生 菌 通 过 胃 肠 道 后 仍 能 保 持 活 力?

谢 谢