肺 擴 張 不 全 導 致 缺 氧, 需 緊 急 放 置 氣 管 內 管 合 併 人 工 呼 吸 器 使 用 (Panayiotis et al., 2002) 二 ( ) 呼 吸 照 : 準 備 脫 離 呼 吸 器 時, 呼 吸 生 指 數 需 達 下 列 標 準 : 最 大 吸 氣 壓 >25c

劉 萍 林 玉 鳳 * 張 月 娟 ** 廖 淑 貞 *** 中 文 摘 要 本 文 探 討 病, 筆 以 羅 氏 適 應 模 式 為 評 估 工 具, 藉 訪 談 觀 察 及 身 體 評 估 進 行 資 料 收 集, 確 立 健 康 問 題 有 : 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 身 體 活 動 功 能 障 礙 便 秘 及 焦 慮 照 期 間 採 計 劃 性 呼 吸 器 脫 離 訓 練 訂 定 肢 體 復 健 計 劃 穴 道 按 摩 教 導 放 鬆 技 巧 提 供 相 關 資 訊 及 鼓 勵 家 屬 陪 伴 減 輕 焦 慮 最 終 使 病 脫 離 呼 吸 器, 成 功 移 除 氣 切 套 管, 達 到 最 佳 健 康 狀 態 期 望 此 照 能 與 同 儕 分 享, 並 作 為 日 後 照 此 類 個 案 參 考 ( 志 為, 2007; 6:3, 128-135.) 關 鍵 詞 : 前 言 症 (myasthenia gravis) 為 自 體 免 疫 疾 病, 每 十 萬 人 中 約 有 八 人 罹 病, 特 徵 為 骨 骼, 波 及 呼 吸 引 起 呼 吸 衰 竭, 稱 為 (myasthenia crisis)(paul, Cohen, Goldstenin, & Gilchrist, 2000) 1960 年 此 症 死 亡 率 高 達 40%, 隨 著 重 症 醫 療 的 進 步, 已 降 至 5% 以 下 ( 邱 葉,2002) 筆 接 觸 個 案 時 已 呈 呼 吸 衰 竭 現, 在 醫 療 團 隊 照 顧 下 計 劃 性 脫 離 呼 吸 器, 訂 定 肢 體 復 健 計 劃, 改 善 排 便 型 態, 減 輕 焦 慮, 使 個 案 仍 能 維 持 最 佳 健 康 功 能 狀 態 順 利 出 院 文 獻 查 證 病 因 及 治 療 乃 因 神 肉 交 接 處 產 生 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 抗 體, 造 成 神 訊 號 法 正 常 傳 遞, 產 生 症 狀, 好 發 20-40 歲 成 年 人 且 女 多 於 男, 當 情 緒 壓 呼 吸 道 感 染 甲 狀 腺 機 能 亢 進 或 低 下 懷 孕 及 重 大 手 術 時, 容 易 誘 發, 血 漿 分 離 術 或 輸 注 免 疫 球 蛋 白 可 將 體 內 大 量 抗 體 移 除 ( 邱 葉,2002) 當 引 發 急 性 呼 吸 時 會 使 肺 活 量 下 降, 咳 嗽 功 能 變 差, 台 北 榮 民 總 醫 院 師 台 北 榮 民 總 醫 院 長 * 台 北 榮 民 總 醫 院 督 導 長 ** 台 北 榮 民 總 醫 院 副 長 *** 受 文 日 期 :95 年 3 月 15 日 修 改 日 期 :95 年 3 月 23 日 接 受 刊 載 :95 年 5 月 26 日 通 訊 作 地 址 : 廖 淑 貞 112 台 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 201 號 RCU 電 話 :(02)28757143 電 子 信 箱 :scliao@vghtpe.gov.tw 128

肺 擴 張 不 全 導 致 缺 氧, 需 緊 急 放 置 氣 管 內 管 合 併 人 工 呼 吸 器 使 用 (Panayiotis et al., 2002) 二 ( ) 呼 吸 照 : 準 備 脫 離 呼 吸 器 時, 呼 吸 生 指 數 需 達 下 列 標 準 : 最 大 吸 氣 壓 >25cmH2O 潮 氣 容 積 >5ml/kg 肺 活 量 >10-15ml/kg 呼 吸 次 數 維 持 12-20 次 / 分 心 臟 血 管 與 腎 功 能 穩 定 動 脈 血 液 氣 體 分 析 (aterial blood gas; ABG) 值 在 正 常 範 圍 下 開 始 行 呼 吸 器 脫 離 訓 練 (Martensson & Fridlund, 2002) 向 個 案 詳 細 解 釋 脫 離 計 劃, 教 導 正 確 執 行 呼 吸 運 動 咳 嗽 方 式, 配 合 胸 部 物 治 療, 進 行 痰 液 抽 吸, 輔 助 呼 吸 道 分 泌 物 排 出, 以 提 高 成 功 率 (Panayiotis et al., 2002) ( 二 ) 身 體 活 動 : 長 期 臥 床 關 節 活 動 量 減 少 易 纖 維 化, 使 肢 體 下 降 及 塊 喪 失, 而 使 關 節 與 肉 僵 硬 或 攣 縮 造 成 手 足 廢 用 ( 胡 蔡 李,2003) 儘 早 執 行 運 動 訓 練, 預 防 肉 萎 縮 導 致 嚴 重 體 能 失 調 (Hawkins et al., 2002) 給 予 關 節 主 動 被 動 運 動, 防 止 關 節 攣 縮, 正 確 擺 防 髖 部 外 旋 垂 足 ; 翻 身 可 促 進 肺 部 擴 張, 呼 吸 道 分 泌 物 引 流, 防 止 褥 瘡 產 生 ( 陳,2002) ( 三 ) 排 便 型 態 : 腹 部 肉 生 活 環 境 改 變 情 緒 壓, 藥 物 使 用 等 因 素, 易 導 致 便 秘 腹 脹 腹 痛 等 ( 井, 2000) 每 天 至 少 應 攝 取 2000-3000 毫 升 的 水 份, 給 予 足 夠 排 便 時 間 及 隱 蔽 環 境, 配 合 黑 棗 汁 及 穴 道 按 摩 指 壓, 可 有 效 緩 解 便 秘 的 情 形 ( 陳 王 蔡, 1998) ( 四 ) 心 : 此 症 目 前 只 能 症 狀 控 制, 需 長 期 與 疾 病 共 存, 疾 病 復 發 時 會 產 生 焦 慮 過 份 依 賴 被 動 害 怕 等 行 為, 使 人 缺 乏 學 習 動 機, 產 生 社 會 隔 離 甚 至 退 化 行 為,( 李,2003; 胡 等, 2003;Myasthenia Gravis Association, 2003) 加 病 房 吵 雜 的 環 境, 活 動 受 限, 容 易 產 生 知 覺 剝 削, 面 對 死 亡 威 脅, 與 支 持 系 統 分 離 等 因 素 下, 更 加 重 焦 慮 感 ( 楊,1999; 劉 陳,2003) 了 解 壓 源, 提 供 相 關 訊 息, 教 導 漸 進 式 肉 放 鬆 技 巧, 提 供 音 樂 報 紙 書 籍, 以 轉 移 注 意 ; 藉 由 建 立 醫 病 三 方 信 任 感, 建 立 有 效 溝 通 管 道, 減 輕 焦 慮 達 安 寧 和 諧 ( 李,2003; 黃, 2003; 劉 陳,2003) 過 程 基 本 資 料 黃 先 生,52 歲, 國 台 語 溝 通, 大 學 肄 業, 信 佛 教, 已 婚, 育 有 女 二 男, 與 案 妻 及 兩 兒 子 同 住 ( ) 生 病 前 從 商, 案 妻 是 家 庭 主 婦 家 族 遺 傳 史 診 斷 為 合 併 呼 吸 衰 竭 二 過 去 病 史 約 20 年 前 盲 腸 炎 手 術 切 除 87 年 診 斷 為 症, 未 定 時 門 診 藥 物 治 療 三 此 次 入 院 及 治 療 過 5/28 呼 吸 困 難, 至 急 診 求 治,ABG 呈 第 六 卷 第 三 期 129

52 現 呼 吸 性 酸 中 毒, 放 置 氣 管 內 管 合 併 呼 吸 器 使 用, 轉 入 本 加 中 心, 意 識 E4VTM6,6/3 起 共 進 行 12 次 血 漿 置 換 術, 7/4 行 氣 切 手 術,7/8 接 受 呼 吸 器 脫 離 訓 練,7/19 成 功 脫 離 呼 吸 器,7/23 病 況 穩 定 轉 病 房 期 間 自 2003/6/28-7/20 下 : 評 估 以 羅 氏 適 應 模 式 為 評 估 工 具 結 果 如 氧 氣 與 循 環 :5/28 呼 吸 困 難, ABG PH:7.170 PaO2:173mmHg PaCO2:88.4mmHg HCO3 - :32.6mmol/ l Sat:98.4%, X 光 呈 雙 側 肺 部 浸 潤 6/3-6/27 執 行 每 天 2 次 每 次 3 小 時 呼 吸 器 脫 離 訓 練 7/1 拔 除 氣 管 內 管, 使 用 氧 氣 面 罩 Ventri-mask 24% 7/2ABG PH: 7.056 PaO2:26.6mmHg PaCO2: 98.3mmHg HCO3 - :26.6mmol/l Sat: 27.3% 再 置 入 氣 管 內 管,7/4 行 氣 切 手 術 73 商 72 50 48 47 20 商 20 學 生 18 學 生 51 49 48 二 營 養 需 求 : 平 時 飲 食 偏 好 及 禁 忌, 外 觀 臉 頰 瘦 長, 皮 膚 乾 燥 光 澤 肉 下 垂 彈 性 5/28 Albumin:3.0mg/ dl,hb:10g/dl,6/28 Albumin:3.3mg/ 52 圖 家 庭 樹 74 臨 時 工 72 dl 身 高 167 公 分, 體 重 44 公 斤, 想 體 重 計 算 公 式 (167-80) 0.7=60.9 公 斤, 低 於 想 體 重 20% 為 體 重 不 足 ; 每 日 身 體 基 礎 總 熱 量 需 求 :44 公 斤 30 仟 卡 =1320 仟 卡 採 鼻 胃 管 灌 食 高 纖 全 濃 2000 仟 卡 / 天, 靜 脈 液 體 攝 入 量 D5/0.45S 500 毫 升 / 天, 靜 脈 輸 液 獲 得 熱 量 85 仟 卡 / 天 個 案 長 期 體 重 過 輕, 住 院 期 間 治 療 飲 食 足 夠 支 持 及 消 耗 每 日 所 需, 白 蛋 白 :3.0mg/dl 上 升 為 3.3mg/dl, 因 此 將 體 重 列 入 追 蹤 三 排 泄 型 態 : 平 日 自 解 尿 液 淡 黃 雜 質, 黃 軟 便 1-2 次 / 日 住 院 後 尿 管 置, 尿 量 約 2500-3000 毫 升 / 天, 尿 比 重 1.016, 黃 色 雜 質 聽 診 腸 蠕 動 音 弱 2-3 次 / 分, 叩 診 腹 部 鼓 音, 觸 診 硬, 糞 石 塞 於 肛 門 口, 需 以 甘 油 球 灌 腸 及 糞 便 填 塞 清 除 500-600 公 克 黃 硬 糞 石 便, 軟 便 劑 MgO 2 顆 /4 次 / 天,senokot 2 顆 / 次 / 天 四 活 動 與 休 息 : 家 中 日 常 活 動 可 自 評 估 : 右 側 肢 體 可 抗 阻, 左 側 肢 體 法 抗 阻, 神 跟 腱 反 射 正 常 住 院 後 日 常 活 動 完 全 依 賴 平 時 家 中 午 睡 1-2 小 時, 夜 眠 可 6-8 小 時, 未 使 用 安 眠 劑 6/15-6/27 用 鎮 靜 安 眠 劑, 每 晚 睡 眠 4-5 小 時, 白 天 顯 倦 怠, 頻 打 哈 欠 有 黑 眼 圈 情 形 五 皮 膚 完 整 性 : 皮 膚 及 唇 乾 燥 光 澤 彈 性 及 水 腫 破 皮 壓 瘡 及 凹 陷 頭 髮 灰 白, 乾 燥 茂 密 四 肢 末 稍 指 甲 堅 硬, 粗 糙 不 易 脆 裂 血 漿 置 換 術 導 管 留 置, 任 何 感 染 氣 切 周 圍 傷 口 滲 液 及 紅 腫, 鼻 胃 管 尿 管 周 邊 靜 脈 注 射 管 路 留 置, 皆 感 染 130

六 感 覺 神 : 意 識 清 楚 人 時 地 定 向 感 正 確, 雙 眼 瞳 孔 大 小 3.0mm, 均 對 光 有 反 射, 對 外 界 冷 熱 痛 等 刺 激, 會 主 動 表 達 感 覺 抽 痰 時 雙 眼 緊 閉 皺 眉 七 體 液 電 解 質 : 四 肢 凹 陷 性 水 腫, 總 攝 入 液 體 量 為 2000-2800 毫 升 / 天 ( 腸 道 :2000-2300 毫 升 ; 非 腸 道 :500 毫 升 ) 總 攝 入 及 排 出 量 ±500-600 毫 升 / 天, 呈 平 衡 狀 態 體 液 電 解 質 檢 查 6/28 Na + :137 mmol/l K + :3.9 mmol/l Ca ++ :8.4mg/ d Mg + :1.7meq/L 八 內 分 泌 : 身 體 比 例 正 常, 皮 膚 外 觀 正 常, 平 滑 結 節, 觸 摸 組 織 增 厚 及 水 腫 頸 部 及 乳 房 硬 塊 九 性 生 殖 功 能 : 夫 妻 彼 此 會 互 相 尊 重, 育 有 兩 男 女, 雙 方 均 覺 得 很 滿 意 案 妻 會 主 動 為 個 案 按 摩 擦 乳 液, 給 予 支 持 鼓 勵 心 社 會 適 應 模 式 : 自 我 概 念 : 個 案 求 好 心 切 做 事 小 心 謹 慎, 脾 氣 好 易 商 量 事 情, 自 知 男 性 應 負 起 家 中 生 計 生 病 以 來, 案 妻 負 擔 家 庭, 筆 述 心 中 常 覺 為 何 得 此 病, 苦 楚 法 表 達, 太 太 給 予 鼓 勵 及 信 心, 使 我 覺 得 人 生 有 勇 氣 活 下 去, 和 個 案 討 論 治 療 計 劃, 詳 細 解 釋 會 完 全 配 合 二 角 色 功 能 : 根 據 Erikson 發 展 任 務 為 親 密 感 與 分 離 個 案 對 妻 細 心 呵 彼 此 尊 重 維 持 家 中 和 諧 能 與 兒 女 開 放 式 溝 通 親 子 關 係 佳 第 二 角 色 夫 父 兄 兒 角 色 能 孝 順 父 母, 主 動 聯 繫 弟 妹 感 情 第 三 角 色 病 人 主 動 配 合 整 個 醫 療 過 程 三 相 互 依 賴 模 式 : 筆 述 我 害 怕 左 手 腳 沒 氣, 以 後 都 要 人 幫 忙 個 案 對 於 法 自 行 活 動 很 緊 張, 晚 上 手 握 叫 人 鈴 才 願 休 息 住 院 期 間 白 天 三 妹 探 病, 家 人 每 晚 探 視 鼓 勵 及 支 持 健 康 問 題 確 立 以 上 評 估, 確 立 健 康 問 題 依 序 如 下 :( ) 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 ;( 二 ) 身 體 活 動 功 能 障 礙 ;( 三 ) 便 秘 ;( 四 ) 焦 慮 計 劃 問 題 : 呼 吸 道 清 除 功 能 失 效 / 呼 吸 法 將 痰 咳 出 目 標 :1. 能 正 確 深 呼 吸 及 咳 嗽 將 痰 咳 出 2. 呼 吸 訓 練 時 能 保 持 呼 吸 道 通 暢 3. 脫 離 呼 吸 器 後 呼 吸 次 數 10-20 次 / 分, 呼 吸 音 清 楚 雜 音 主 / 客 觀 資 料 措 施 評 值 S: 1. 筆 述 痰 好 黏 稠, 沒 咳 嗽 可 抽 痰 嗎? O: 1. ABG PH:7.170 PaO 2 : 173mmHg PaCO 2 :. 執 行 有 效 深 呼 吸 咳 嗽 運 動 (5-10 次 /2 小 時 ): 將 雙 手 放 於 腹 部, 由 鼻 子 吸 氣 嘴 巴 吐 氣 3 次, 接 著 吸 飽 氣 後 憋 住, 吐 氣 時 雙 手 壓 腹 部, 用 吐 氣 將 痰 咳 出 二. 教 導 並 協 助 擴 胸 運 動 4 次 / 天 : 吸 氣 口 令 時 請 個 案 右 手 舉 高 左 手 協 助 舉 高, 吐 氣 時 放 下 1. 6/30 能 配 合 口 令 行 呼 吸 運 動 2. 7/1 咳 出 黃 色 少 量 粘 稠 痰 3. 7/8 呼 吸 訓 練 時, 氣 切 內 管 痰 液 部 份 自 咳 第 六 卷 第 三 期 131

8 8. 4 m m H g H C O 3 - : 32.6mmol/l Sat:98.4%, 胸 部 x 光 呈 現 雙 側 肺 浸 潤 呼 吸 音 呈 濕 囉 音 2. 呼 吸 器 與 All-purpose 28% 交 替 使 用 主 要 刺 激 1. 法 有 效 將 痰 咳 出 2. 氣 切 手 術 相 關 刺 激 1. 呼 吸 疲 乏 吐 氣 受 限 2. 氣 管 內 管 留 置 及 呼 吸 器 使 用 3. 肉 導 致 效 咳 嗽 剩 餘 刺 激 清 除 痰 液 能 降 低 問 題 二 : 身 體 活 動 功 能 障 礙 / 神 肉 功 能 障 礙 所 致 目 標 :1. 個 案 及 家 屬 能 執 行 全 關 節 運 動 3 次 運 動 休 息 5-10 分 鐘, 生 命 徵 特 殊 變 化, 逐 漸 增 加 次 數 三. 三 餐 前 進 行 胸 腔 物 治 療, 以 背 部 叩 擊 及 電 動 拍 痰 器 3 次 / 天,15-20 分 / 次 並 於 治 療 前 後 聽 診 呼 吸 音, 評 估 呼 吸 改 善 情 形 四. 教 導 鼓 勵 橫 膈 膜 及 噘 嘴 式 呼 吸 10 次 /1-2 小 時 : 採 半 坐 臥 式, 右 手 放 於 腹 部 先 吐 氣, 右 手 往 下 壓, 腹 部 往 內 縮, 以 圓 唇 慢 慢 將 氣 儘 量 吐 淨, 接 著 鼻 子 緩 慢 吸 氣, 右 手 可 感 覺 腹 部 往 外 突 起 五. 右 手 以 500 毫 升, 左 手 以 250 毫 升 注 射 液 行 重 訓 練, 配 合 呼 吸 動 作 外 展 內 收 或 抬 高 放 下, 漸 進 性 訓 練 呼 吸, 先 吸 吐 氣 3 次 後, 吸 氣 同 時 將 右 手 握 物 抬 高 到 個 案 肩 膀 後 吐 氣 停 滯 肩 膀 處 約 10 秒 慢 慢 往 耳 朵 頭 頂 處 抬 高 再 緩 慢 放 下 2. 維 持 健 側 肢 體 肉 量 及 強 度 側 關 節 肉 攣 縮 變 形 及 抽 吸 使 管 路 阻 塞 4. 7 / 1 9 呼 吸 音 清 澈 雜 音 胸 部 x 光 正 常 呼 吸 次 數 10-15 次 / 分 S p O 2 : 96-98% 5. 7/27 T-piece 3L/ 分 交 替 使 用, 呼 吸 次 數 1 0-2 5 次 / 分, 心 跳 80-90 次 / 分, 痰 白 量 少 稠, 可 自 咳 主 / 客 觀 資 料 措 施 評 值 S: 1. 筆 述 我 左 手 沒 現 在 很 多 事 都 要 幫 忙, 何 時 會 好? 好 想 下 床! O: 1. 左 手 沒 寫 字 法 自 行 拿 起 板 夾 及 處 日 常 生 活 活 動, 如 刷 牙 洗 臉 2. 頭 法 抬 高, 左 側 肢 體 張 2 +, 右 側 肢 體 張 4 + 左 手 協 助 抬 高 不 自 主 顫 抖 左 手 指 法 彎 曲 拿 物 品 主 要 刺 激 1. 呼 吸 器 使 用 2. 左 側 肢 體 肉 相 關 刺 激 1. 擔 心 疾 病 嚴 重 2. 自 覺 身 體 剩 餘 刺 激 3. 缺 乏 知 識 及 動 機 剩 餘 刺 激 加 病 房 活 動 受 限. 向 個 案 及 家 屬 解 釋 關 節 活 動 重 要 性, 教 導 執 行 左 側 被 動 性 關 節 運 動 右 側 肢 體 主 動 運 動 二. 安 排 執 行 全 關 節 運 動 3-4 次 / 天 ( 四 段 時 間 如 : 07:00,10:00,14:30,20:00) 配 合 會 客 時 間 與 家 屬 共 同 執 行 並 觀 察 執 行 效 果 三. 頭 抬 高 30 o 防 過 度 伸 展, 左 側 手 指 採 外 展, 肘 部 微 彎 手 腕 自 然 放 置 將 大 毛 巾 捲 於 左 大 腿 外 側 左 足 踝 保 持 90 o 防 垂 足 四. 右 側 肢 體 主 動 運 動 左 側 協 助 被 動 運 動 : 1. 上 肢 手 指 運 動 開 始 於 個 案 身 旁 喊 口 令 (1 屈.2 伸 休 息 5 分 鐘 ), 接 著 手 腕 肘 肩 部 2. 下 肢 腳 趾 運 動 開 始 ( 同 上 肢 運 動 法 ), 接 著 足 踝 膝 髖 五. 練 習 漸 進 式 坐 姿 : 先 採 45 o 半 坐 臥 20 分 鐘, 心 跳 加 速 達 10% 或 血 壓 下 降 頭 暈 不 適 等 再 調 整 至 60-90 o 坐 於 床 緣 3 次 / 天 六. 下 床 後 下 肢 安 排 踩 固 定 式 腳 踏 車 左 手 加 強 手 握 軟 球 右 手 加 強 手 部 握 器 運 動 提 供 肢 體 抗 阻 運 動 照 顧 站 於 床 旁 喊 口 令, 以 加 強 運 動 次 數 問 題 三 : 便 秘 / 與 身 體 活 動 量 少 及 腹 部 肉 軟 弱 有 關 目 標 :1. 加 強 腹 部 肉 量 達 腸 蠕 動 音 5 次 / 分 2. 照 期 間 能 自 解 便 腹 脹 及 糞 石 積 存 1. 6/30 家 屬 協 助 行 肢 體 全 關 節 5-10 分 鐘 2. 7 / 1 7 左 手 可 握 3 0 次 / 分, 右 手 可 壓 握 器 10 次 / 分 3. 7/19 左 側 肢 體 3 +, 右 側 肢 體 5 +, 四 肢 肉 萎 縮 4. 7/22 左 手 拿 寫 字 板, 用 手 部 握 器 10 次 / 分, 下 床 踩 固 定 式 腳 踏 車 15 次 / 分 5. 7/30 下 床 坐 床 旁 椅 6-8 小 時 / 天, 肉 攣 縮, 可 拿 板 夾 寫 字 主 觀 / 客 觀 資 料 措 施 評 值 S: 1. 筆 述 在 家 可 自 解 便, 住 院 後 四 天 沒 大 便 O: 1. 臥 床 時 間 約 20 小 時 / 天, 聽 診 腸 蠕 動 音 弱 2-3 次 / 分,. 向 個 案 及 家 屬 解 釋 並 教 導 腹 部 環 形 按 摩 : 早 餐 後 有 胃 結 腸 反 射 下, 照 顧 用 手 掌 於 採 順 時 鐘 方 向 環 形 按 摩 腹 部 5 分 / 次 5-10 次 / 回 二. 執 行 腹 訓 練,5-10 次 / 回 : 平 躺 雙 腳 膝 蓋 彎 曲 90 度 張 開 與 肩 同 寬, 右 手 放 於 腹 部, 呼 氣 將 頭 儘 量 抬 高 能 看 到 肚 臍, 保 持 姿 勢 由 5 秒 漸 增 到 1. 7 / 8 腸 蠕 動 音 5-8 次 / 分, 觸 診 腹 部 柔 軟, 叩 診 鼓 音 2. 7/17 個 案 需 灌 腸 大 便 能 自 解 出 黃 軟 成 形 便 2 天 / 次 132

叩 診 腹 脹 鼓 音, 觸 診 腹 部 有 硬 塊 2. 班 內 發 現 個 案 肛 門 口 乾 硬 糞 石 填 塞 軟 便 劑 MgO 2 顆 /4 次 / 天,senokot 2 顆 / 次 / 天 主 要 刺 激 1. 腹 部 肉 2. 活 動 量 減 少 相 關 刺 激 排 便 環 境 改 變 剩 餘 刺 激 臥 床 時 間 增 加 問 題 四 : 焦 慮 / 與 面 對 病 友 死 亡 疾 病 認 知 不 足 及 環 境 改 變 有 關 目 標 :1. 個 案 能 主 動 表 達 自 覺 害 怕 擔 心 的 感 覺 S: 2. 個 案 可 學 習 至 少 二 種 減 輕 焦 慮 的 技 巧 主 / 客 觀 資 料 措 施 評 值. 口 服 給 藥 時, 予 藥 物 指 導, 告 知 藥 品 外 觀 1. 7/8 筆 述 我 晚 上 在 加 1. 筆 述 擔 心 疾 病 不 好 害 O: 怕 左 手 左 腳 沒 氣 以 後 都 要 人 幫 忙 昨 天 是 不 是 有 人 走 了? 我 看 到 鐵 板 車, 聽 到 有 人 哭, 下 二. 主 動 與 親 友 協 調 彈 性 增 加 陪 伴 時 間, 鼓 勵 家 屬 3. 7/20 筆 述 做 完 放 鬆 個 會 是 我 嗎? 1. 交 談 時 注 意 集 中 在 自 1. 身 旁 病 友 有 任 何 急 救 或 往 生, 適 當 隔 簾 圍 起, 不 4. 7/23 筆 述 我 白 天 醒 己 身 上 常 皺 眉 表 情 緊 繃 白 天 1-2 小 時 要 求 人 員 2. 加 強 陪 伴 時 注 意 個 案 語 言 及 非 語 言 行 為 表 現, 利 協 助 拿 寫 字 板 寫 字, 重 複 表 達 對 治 療 擔 憂 2. 要 求 人 員 每 晚 給 予 叫 3. 於 夜 眠 時 開 小 夜 燈 採 集 中, 提 昇 睡 眠 品 人 鈴 並 確 實 手 握 後 才 願 閉 眼 休 息 3. 交 談 後 發 現 個 案 對 病 房 內 環 境 改 變 及 病 友 往 生 影 響 情 緒 主 要 刺 激 對 疾 病 原 因 及 治 療 過 程 不 了 解 相 關 刺 激 1. 面 對 病 友 死 亡 2. 加 病 房 隔 離 剩 餘 刺 激 疾 病 15 秒 並 自 然 呼 吸, 最 後 邊 吸 氣 邊 回 復 至 原 來 姿 勢 三. 指 壓 方 式 : 採 放 鬆 舒 服 姿 勢, 在 同 個 穴 垂 直 壓 迫 3 分 鐘 每 日 早 晚 協 助 揉 按 個 案 腹 部 肚 臍 旁 3 指 處 左 右 各 的 天 樞 穴, 及 雙 小 腿 脛 骨 前 外 側 橫 指 處 足 三 里 穴 執 行 以 大 拇 指 的 指 腹 環 形 按 摩, 秒 鐘 按 摩 圈, 按 摩 五 秒 鐘 休 息 秒 為 個 循 環, 直 按 摩 至 三 分 鐘, 緩 減 腹 部 不 適 作 用 副 作 用 並 告 知 按 時 服 藥, 勿 自 行 調 整 藥 量 等 注 意 事 項 當 眼 瞼 下 垂 吞 嚥 困 難 等 症 狀 2. 7/10 筆 述 寫 字 與 你 需 立 即 就 醫, 並 提 供 俱 樂 部 等 相 關 資 訊, 以 增 強 對 疾 病 認 知 帶 錄 放 音 機 協 助 播 放 個 案 喜 愛 音 樂, 去 除 引 發 焦 慮 情 境 : 讓 個 案 單 獨 面 對, 加 強 陪 伴 時 間 用 目 的 性 觸 摸, 坐 在 個 案 床 旁 輕 拍 肩 膀 或 單 手 放 於 個 案 肩 膀, 穩 定 個 案 情 緒 質, 降 低 焦 慮 感 三. 教 導 個 案 學 習 有 效 減 輕 焦 慮 因 應 技 巧 : 3 次 / 週, 早 上 10:00-11:00 會 客 時 間 實 施 肉 放 鬆 技 巧 ( 口 令 緩 慢 指 揮 先 全 身 肉 採 緊 縮 由 腳 指 開 始 緩 慢 放 鬆 再 來 小 腿 肉 繼 續 往 上 最 後 臉 部 肉 達 全 身 放 鬆 ) 四. 教 導 個 案 學 習 冥 想 技 巧 : 1. 提 供 錄 放 音 機 播 放 大 自 然 輕 音 樂, 如 : 森 林 鳥 叫 蟲 鳴 聲 或 大 海 澎 湃 聲 等 2. 慢 慢 配 合 音 樂 節 奏, 自 己 想 像 置 身 漫 步 於 大 自 然 中, 藉 此 放 鬆 肉, 以 助 睡 眠 3. 7 / 1 9 筆 述 我 解 大 便 後, 肚 子 就 不 脹 了 4. 7/19 個 案 大 便 能 自 解 出 黃 軟 便 1-2 天 / 次, 糞 石 積 存 病 房 不 害 怕 了 聊 聊 比 較 沒 那 麼 擔 心 病 情 方 法 後, 晚 上 易 入 睡 著 有 活 動 比 較 不 會 想 那 麼 多 夜 裡 比 較 可 安 心 睡 覺 5. 7 / 2 7 病 房 探 視 筆 述 我 對 疾 病 愈 來 愈 有 信 心, 可 以 康 復 出 院 討 論 與 結 論 照 顧 此 個 案 時, 於 急 性 期 給 予 醫 療 照 外, 更 積 極 介 入 全 關 節 運 動, 以 踩 第 六 卷 第 三 期 133

固 定 式 腳 踏 車 與 筆 自 購 軟 球 及 握 器, 加 強 手 腿 部 運 動, 當 每 次 按 壓 道 增 加 更 提 升 治 療 自 信 心 筆 更 以 真 誠 態 度, 運 用 良 好 溝 通 技 巧, 增 加 陪 伴 時 間 採 漸 進 式 肉 放 鬆 法, 協 助 減 緩 焦 慮 感 轉 普 通 病 房 後, 瞭 解 個 案 回 家 心 願, 醫 團 隊 聯 繫, 續 加 強 呼 吸 訓 練 及 肢 體 全 關 節 運 動, 並 教 導 個 案 及 家 屬 氣 切 照, 使 個 案 順 利 帶 氣 切 套 管 返 家 多 次 電 訪 了 解 個 案 按 時 回 門 診 治 療, 半 年 後 裝 置 氣 切 鈕 釦 四 肢 萎 縮 自 行 步 行 到 加 中 心 來 找 筆, 見 個 案 健 康 恢 復 程 度 甚 感 安 慰, 此 照 使 筆 深 具 成 就 感 為 達 最 佳 治 療 效 果 與 個 案 直 接 溝 通 是 最 有 效, 對 依 賴 呼 吸 器 及 肉 個 案, 法 直 接 說 話 溝 通 故 需 多 費 時 間 及 耐 心 協 助 他 拿 板 夾 寫 字, 才 能 了 解 個 案 想 法 及 需 求, 乃 最 受 限 制 處 ; 藉 此 期 望 日 後 對 相 關 問 題 個 案, 能 更 有 智 慧 及 以 最 大 耐 心 及 溝 通 技 巧 來 提 昇 照 品 質 參 考 資 料 井 玟 玲 (2000). 腸 道 末 端 的 問 題 - 便 秘. 藥 學 雜 誌,16(4),50-60 李 選 (2003). 情 緒. 台 北 : 五 南 邱 浩 彰 葉 建 宏 (2002). 認 識 症. 台 北 : 健 康 胡 月 娟 蔡 麗 絲 李 和 惠 (2003). 新 編 復 健. 台 北 : 合 記 陳 真 瑗 ( 2 0 0 2 ). 擺 與 移. 於 陳 美 津 總 校 閱. 復 健 ( 版, pp.211-243). 台 北 : 華 杏 陳 麗 麗 王 純 娟 蔡 秀 珠 (1998). 穴 按 摩 法 對 剖 腹 產 後 促 進 腸 蠕 動 療 效 初 探, 研 究, 6 ( 6 ), 526-533 黃 玫 綺 (2003). 呼 吸 衰 竭 對 脫 離 呼 吸 器 不 確 定. 長 庚,14(2),199-206 楊 星 瑜 (1999). 從 壓 的 生 面 談 急 重 症 個 案 的 照. 新, 9(2),2-7 劉 惠 湖 陳 玉 敏 (2003). 呼 吸 器 脫 離 過 程 中 的 心 身 互 動. 慈 濟 雜 誌, 2(4),22-27 Hawkins, P., Johnson, L. C., Nikoletou, D., Hamnegard, C. H., Sherwood, R., & Polkey, M, I. (2002). Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive disease. Thorax, 57(10), 853-859. Martensson, I. E., & Fridlund, B. (2002). Factors influencing the patient during weaning from mechanical ventilation: a national survey. Intensive & Critical Care Nursing, 18(4), 219-229. Myasthenia Gravis Association. (2003, January). Psychological aspects of myasthenia. Myasthenia Gravis Foundation of America. Retrieved October 9, 2004, Available http: //www. Myasthenia.Org. Panayiotis, N. V., Hoe, C. C., Jeff, N., Lisa, B., Pam, Z., & Abutaher, Y. (2002). Ventilatory care in myasthenia gravis crisis: assessing the baseline adverse event rate. Critical Care Medicine, 30(12), 2663-2668. Paul, R. H., Cohen, R. D., Goldstein, J. M., & Gilchrist, J. M. (2000). Fatigue and its impact on patient with myasthenia gravis. Muscle and Nerve. 23, 1402-1405. 134

Nursing Experience with a Patient Suffering a Myasthenia Crisis Pin Liu Yu-Feng Lin Yueh-Jiuan Chang Shu-Chen Liao ABSTRACT The purpose of this article is to illustrate the author s nursing experience with a patient suffering a myasthenia crisis. The author collected information by interview, observation and physical assessment utilizing the Roy Adaptation Model. The results indicated that the patient had potential problems related to ineffective airway clearance, impaired physical mobility, constipation and anxiety. During the nursing period, the author established a ventilator weaning program and rehabilitative activity plan, initiated acupressure, taught relaxation techniques, offered relevant information and encouraged relatives to help alleviate the patient s level of anxiety. We hope the experience gained will be helpful to our fellow nurses in their clinical practice. (Tzu Chi Nursing Journal, 2007; 6:3, 128-135.) Key words: Myasthenia Gravis, Myasthenia Gravis crisis, nursing. Received: March 15, 2006 Revised: March 23, 2006 Accepted: May 26, 2006 Address correspondence to: Shu-Chen Liao, 201, Sec. 2, Shih-Pai Rd., Taipei 112, Taiwan. (R.O.C) Tel: 886(2) 28757143 E-mail: scliao@vghtpe.gov.tw 第 六 卷 第 三 期 135