老 人 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 江 文 心 林 珍 芳 一 前 言 帶 狀 疱 疹 (herpes zoster) 俗 稱 皮 蛇 (shingles), 引 起 的 病 毒 就 是 引 起 水 痘 的 病 毒 varicella-zoster virus(vzv), 水 痘 痊 癒 後 少 量 病 毒 潛 伏 在 體 內 感 覺 神 經 的 背 根 神 經 節 (dorsal root ganglia) 中, 終 其 一 生 中 當 人 體 抵 抗 力 降 低 的 時 候,VZV 會 以 帶 狀 皰 疹 型 式 再 次 復 發, 帶 狀 疱 疹 的 典 型 症 狀 是 在 身 體 的 一 側 沿 著 神 經 節 分 佈 成 片 狀 及 帶 狀 分 佈 的 紅 疹 及 水 疱 疹 並 伴 有 劇 烈 的 疼 痛, 且 以 胸 部 肋 間 神 經 (T4-T6) 頸 部 及 三 叉 神 經 附 近 最 常 發 生, 依 疼 痛 發 生 時 期 可 分 為 前 趨 症 狀 痛 (prodromal pain) 病 灶 出 現 時 的 痛 帶 狀 皰 疹 痊 癒 後 仍 持 續 的 痛, 出 現 前 驅 症 狀 痛 常 會 被 誤 診 為 心 肌 梗 塞 疝 氣 或 是 腸 胃 道 疾 病 而 耽 誤 帶 狀 皰 疹 的 治 療, 而 病 灶 痊 癒 後 持 續 的 痛 則 可 能 持 續 數 個 月 甚 至 數 年, 若 疼 痛 持 續 超 過 4 個 月 則 稱 為 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 (post-herpetic neuralgia,phn) 二 盛 行 率 與 病 因 帶 狀 皰 疹 的 發 病 與 免 疫 功 能 的 低 下 (immunocompromised) 有 關, 第 一 次 感 染 VZV 時 會 產 生 細 胞 免 疫 (cell-mediated immunity), 抑 制 背 根 神 經 節 內 潛 伏 的 病 毒, 一 但 免 疫 力 降 低 ( 如 HIV 使 用 免 疫 抑 制 劑 年 紀 增 加 ), 潛 伏 的 病 毒 便 會 再 度 活 躍, 帶 狀 皰 疹 年 發 生 率 約 為 千 分 之 3, 小 於 20 歲 的 健 康 人 年 發 生 率 約 千 分 之, 隨 著 年 齡 增 加, 大 於 80 歲 的 年 長 者 發 生 率 每 年 約 為 千 分 之 3-0 2,85 歲 的 年 長 者 有 一 半 可 能 曾 罹 患 帶 狀 皰 疹 年 齡 是 PHN 發 生 率 增 加 的 主 要 危 險 因 子, 有 大 型 隨 機 分 派 的 研 究 指 出 年 齡 小 於 60 歲 發 生 率 不 及 2% 60-69 歲 發 生 率 6.9% 大 於 70 歲 發 生 率 則 高 達 8.5% 3, 大 於 80 歲 的 年 長 者 PHN 持 續 超 過 一 年 的 風 險 性 為 小 於 80 歲 者 的 5 倍 (>50%), 甚 至 為 小 於 20 歲 者 的 5 到 0 倍, 因 此 人 口 老 年 化 將 會 使 患 病 人 口 增 加 並 增 加 醫 療 花 費, 除 了 年 齡 之 外, 免 疫 力 低 下 的 程 度 帶 狀 皰 疹 的 嚴 重 度 病 灶 周 圍 感 覺 神 經 的 分 佈 甚 至 病 患 的 精 神 狀 態 也 會 影 響 PHN 的 嚴 重 程 度 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 (PHN) 的 原 因 目 前 不 明, 可 能 與 周 邊 神 經 及 感 覺 背 根 神 經 髓 鞘 脫 失 或 軸 突 破 壞 有 關 4, 也 有 研 究 指 出 與 傷 害 性 感 覺 神 經 元 (nociceptor) 的 去 傳 入 或 變 異 有 關, 神 經 痛 的 形 式 多 樣 化, 不 同 的 患 者, 其 疼 痛 的 感 覺 也 不 一 樣, 燒 灼 感 錐 心 刺 痛 感 紮 刺 感 等, 甚 至 如 極 度 怕 冷 麻 木 或 螞 蟻 在 皮 膚 上 爬 的 感 覺, 都 是 病 患 常 見 的 感 受 PHN 依 發 生 機 制 可 分 為 三 種 主 要 神 經 性 疼 痛 類 型 5 :. 異 常 活 躍 的 週 邊 傷 害 性 感 覺 神 經
元 (nociceptor): 主 要 特 點 之 一 是 觸 感 痛 觸 摸 痛 (allodynia), 即 正 常 情 況 下 不 引 起 疼 痛 的 輕 微 碰 觸 也 可 引 起 疼 痛, 超 過 90% 病 患 可 能 有 此 類 型 疼 痛 例 如, 穿 衣 也 覺 得 異 常 疼 痛, 但 溫 覺 正 常 或 痛 覺 超 敏 (Hyperalgesia), 即 對 正 常 狀 況 下 的 疼 痛 刺 激 有 增 強 的 反 應, 這 往 往 影 響 日 常 生 活, 嚴 重 者 不 能 工 作 走 路 或 睡 覺 ; 有 些 患 者 幾 乎 無 法 穿 衣, 因 為 只 要 衣 服 一 接 觸 皮 膚 就 感 到 一 種 難 以 忍 受 的 燒 灼 感 疼 痛 2. 去 傳 入 (deafferentation): 也 就 是 病 患 的 感 覺 神 經 受 損, 導 致 知 覺 訊 息 無 法 傳 入 中 樞 神 經 系 統, 造 成 病 患 感 覺 缺 失 的 區 域 有 疼 痛 性 麻 木 (anaesthesia dolorosa) 3.central reorganisation: 病 患 會 有 痛 覺 超 敏 且 喪 失 感 溫 能 力 三 藥 物 預 防. 使 用 疫 苗 Varivax ( Varicella virus vaccine) 用 於 大 於 2 個 月 孩 童 或 成 人 的 水 痘 預 防, 也 可 幫 助 降 低 早 年 皰 疹 的 發 生, 且 效 果 似 乎 比 自 然 感 染 水 痘 後 得 到 的 免 疫 效 果 好, 但 預 防 效 果 會 隨 著 年 紀 降 低, 成 人 劑 量 為 兩 劑 ( 每 劑 0.5mL) 隔 4-8 週 施 打, 大 於 2 個 月 至 2 歲 間 孩 童 劑 量 為 兩 劑 ( 每 劑 0.5mL), 兩 劑 間 須 間 隔 3 個 月 以 上 ; Zostavax (Zoster vaccine) 用 於 預 防 60 歲 以 上 老 人 罹 患 帶 狀 皰 疹 ( 認 為 可 強 化 cell-mediated immunity), 未 核 准 用 於 孩 童, 使 用 劑 量 為 一 劑 ( 每 劑 0.65mL), 兩 種 疫 苗 均 可 降 低 皰 疹 及 PHN 的 罹 病 率 2. 抗 病 毒 藥 物 Acyclovir(Zovirax) valaciclo- vir famciclovir(famvir) 經 研 究 證 實 均 能 有 效 治 療 帶 狀 皰 疹, 其 中 valaciclovir 000mg 每 日 3 次 持 續 治 療 7 天, 比 acyclovir 的 療 程 能 更 快 緩 解 帶 狀 皰 疹 造 成 的 急 性 神 經 炎 縮 短 PHN 的 持 續 時 間 及 服 藥 數 量 6, 但 若 考 慮 到 花 費, acyclovir(zovirax) 800mg 每 4 小 時 一 次 ( 每 天 5 次 ) 療 程 7-0 天 將 是 較 好 的 選 擇, 此 外, famciclovir(famvir) 目 前 已 有 學 名 藥 問 世, 雖 價 錢 仍 為 acyclovir 的 3 倍, 但 仍 是 不 錯 的 選 擇, 建 議 劑 量 500-750mg 每 日 3 次 持 續 治 療 3 天 抗 病 毒 藥 物 的 使 用 最 好 在 症 狀 出 現 後 儘 快 開 始, 對 於 50 歲 以 上 年 長 者 而 言 72 小 時 內 開 始 治 療 能 達 到 最 大 治 療 效 益, 而 嚴 重 免 疫 力 不 足 的 族 群 ( 如 接 受 器 官 移 植 者 ) 儘 快 開 始 治 療 更 是 重 要 3. 其 他 藥 物 低 劑 量 的 三 環 抗 憂 鬱 藥 物 如 : 在 帶 狀 皰 疹 急 性 發 作 且 發 疹 兩 天 內 即 開 始 治 療 的 狀 況 下, 可 搭 配 使 用 amitriptyline 25 mg/day 或 nortriptyline 25 mg/day 來 預 防 PHN, 此 預 防 性 用 藥 須 持 續 90 天, 但 姿 態 性 低 血 壓 及 抗 膽 鹼 副 作 用 限 制 了 三 環 藥 物 在 年 長 者 的 使 用, 在 此 情 況 下, 雖 然 gabapentin 目 前 僅 在 動 物 研 究 中 評 估 可 用 於 治 療 PHN, 但 因 其 副 作 用 相 對 較 少, 因 此 建 議 在 疾 病 初 期 給 2
予 gabapentin 800mg/day 持 續 90 天 來 預 防 PHN, 此 外, 硬 脊 膜 外 腔 注 射 (epidural) glucocorticoids 及 局 麻 劑 是 治 療 PHN 的 常 用 藥 物, 但 沒 有 研 究 顯 示 對 PHN 的 預 防 有 助 益 7 四 皰 疹 後 神 經 痛 的 治 療 藥 物 治 療 方 面, 若 PHN 持 續 短 於 六 個 月 是 可 能 自 行 痊 癒 而 不 需 藥 物 治 療 的, 但 若 持 續 超 過 六 個 月, 則 需 要 藥 物 來 幫 助 疼 痛 的 緩 解 藥 物 用 於 PHN 的 療 效 很 難 被 確 定, 因 為, 其 研 究 大 多 為 小 型 且 不 嚴 謹 的 研 究, 目 前 有 系 統 性 回 顧 指 出 TCAs "strong" opioids gabapentin tramadol pregabalin topical capsaicin (0.075 %) 及 topical lidocaine (5 % patch) 對 於 PHN 的 療 效 勝 過 安 慰 劑, 但 大 部 分 療 法 的 長 期 效 益 仍 不 明 且 副 作 用 也 常 見 8,9, 但 美 國 神 經 學 會 (American Academy of Neurology) 仍 建 議 tricyclic antidepressants (TCAs) gabapentin pregabalin opioids 及 topical lidocaine pat- ches 可 做 為 PHN 的 第 一 線 治 療, 各 類 藥 物 如 下 :.Tricyclic antidepressants(tcas) Analgesic drugs(opioids) TCA 及 Opioids 是 最 能 有 效 治 療 PHN 的 藥 物, 但 TCA 與 Opioids 療 效 相 似 且 不 具 依 賴 性 而 成 為 第 一 選 擇,TCA 能 抑 制 中 樞 norepinephrine 及 serotonin 的 再 回 收, 抑 制 從 週 邊 傳 來 的 痛 覺 訊 息, 其 中 desipramine 或 nortriptyline 等 二 級 胺 的 TCA 抗 膽 鹼 副 作 用 ( 如 : 鎮 靜 口 乾 ) 比 imipramine 或 doxepin 等 三 級 胺 小, 慢 慢 增 加 劑 量 也 可 降 低 副 作 用 而 當 TCA 失 敗 時, 可 使 用 或 併 用 Opioids 如 :tramadol methadone controlled-release oxycodone 或 morphine transdermal fentanyl, 但 須 考 慮 副 作 用 2.Anticonvulsants Anticonvulsants 能 幫 助 治 療 PHN, 尤 其 是 三 叉 神 經 痛, 常 用 如 :phenytoin carbamazepine gabapentin pregabalin, 其 中 gabapentin 經 FDA 核 准 用 於 PHN, pregabalin 經 FDA 核 准 用 於 PHN 及 DM 的 周 邊 神 經 病 變 3. 局 部 用 藥 Lidocaine,FDA 核 可 用 於 PHN 的 短 期 緩 解, 主 要 用 於 第 一 類 型 痛 覺 超 敏 的 病 患 ;Capsaicin( 但 常 耐 受 性 不 佳 ) 可 造 成 substance P 等 跟 痛 覺 相 關 的 神 經 傳 導 物 質 排 空, 造 成 unmyelinated type C sensory neurons 的 阻 斷 ( 喪 失 皮 膚 痛 覺 ) 4. 對 於 有 頑 固 性 疼 痛 的 病 患 可 用 局 部 麻 醉 藥 物 (lidocaine) 進 行 靜 脈 注 射 硬 腦 膜 外 (Epidural) 或 甚 至 Intrathecal 腦 脊 髓 膜 內 注 射, 此 外,Intrathecal 腦 脊 髓 膜 內 glucocorticoid 的 使 用 是 有 好 處 的 (Intrathecal methylprednisolone ), 但 需 注 意 有 神 經 方 面 的 後 遺 症, 且 對 三 叉 神 經 痛 無 效 ; 而 硬 腦 膜 3
外 corticosteroid 並 未 顯 示 出 明 顯 效 益 5.NMDA receptor antagonists ketamine 可 稍 微 緩 解 PHN, 但 亦 造 成 病 患 鎮 靜 躁 動 對 於 某 些 頑 固 的 疼 痛, 藥 物 頂 多 能 使 半 數 病 患 覺 得 有 疼 痛 程 度 上 的 緩 解, 有 些 病 患 需 要 更 積 極 侵 入 性 療 法 ( 如 用 電 刺 激 神 經, 但 可 能 造 成 神 經 永 久 性 的 損 害 ), 來 輔 助 藥 物 治 療, 此 外, 也 有 使 用 行 為 治 療 改 善 病 患 的 憂 鬱 或 焦 慮 及 電 療 針 灸, 但 其 效 果 有 待 商 確 五 結 論 雖 然 帶 狀 皰 疹 屬 於 自 限 性 疾 病, 但 造 成 的 PHN 不 但 治 療 不 易 且 對 病 患 的 生 活 也 造 成 諸 多 困 擾, 如 睡 眠 障 礙 食 慾 不 振 性 慾 減 低 等, 因 年 齡 是 PHN 發 生 率 增 加 的 主 要 危 險 因 子, 大 於 80 歲 的 年 長 者 PHN 持 續 超 過 一 年 的 風 險 性 為 小 於 80 歲 者 的 5 倍 (>50%), 因 此 人 口 老 年 化 將 會 使 患 病 人 口 增 加 並 增 加 醫 療 花 費, 且 PHN 也 連 帶 影 響 老 年 人 的 生 活 品 質 藥 物 用 於 PHN 的 療 效 很 難 被 確 定, 因 為, 其 研 究 大 多 為 小 型 且 不 嚴 謹 的 研 究, 目 前 tricyclic antidepressants(tcas) gabapentin pregabalin opioids 及 topical lidocaine patches 建 議 可 做 為 PHN 的 第 一 線 治 療 用 藥, 但 預 防 勝 於 治 療, 因 此 疫 苗 Zostavax 的 注 射 ( 已 被 核 准 用 於 預 防 60 歲 以 上 老 人 罹 患 帶 狀 皰 疹, 可 強 化 cell-mediated immunity, 且 研 究 證 實 可 降 低 帶 狀 皰 疹 及 PHN 的 罹 病 率 ), 抗 病 毒 藥 物 的 早 期 使 用 低 劑 量 的 三 環 抗 憂 鬱 藥 也 都 可 用 於 預 防 PHN, 未 來 甚 至 可 期 許 更 新 的 療 法 來 修 復 已 受 損 的 神 經, 但 目 前 的 治 療 目 標 著 重 於 減 少 PHN 對 病 患 的 困 擾 及 健 康 負 擔 表 一 疱 疹 後 神 經 痛 常 用 治 療 藥 物 4
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