1 医学循证 虚拟现实技术应用于卒中康复的有效性及安全性的系统评价再评价 张星星, 段宏为, 周晨, 王筱筱, 王爱红 * 摘要 背景调查显示全球有 55%~75% 的卒中幸存者会遗留肢体功能障碍, 直接影响卒中患者运动功能和日常生活能力, 给患者带来了巨大的精神压力和躯体的痛苦 卒中后的功能康复治疗是有效降低致残率的方法之一, 虚拟现实技术 (VR) 是近年来被临床广泛应用的康复方法之一, 具有安全有效 及时反馈等特点 然而临床对其有效性及安全性评价不一 目的对 VR 应用于卒中康复的有效性及安全性的系统评价 (SR)/Meta 分析进行再评价 方法计算机检索 PubMed EMBase the Cochrane Library(2018 年 6 期 ) 中国知网 万方数据知识服务平台 中国生物医学文献数据库和维普网, 搜集基于 VR 干预卒中的 SR/Meta 分析再评价, 检索时限均为建库至 2018 年 6 月 由 2 位评价员独立筛选文献并提取资料后, 采用 AMSTAR 工具评价纳入 SR/Meta 分析的方法学质量, 并采用 GRADE 系统对 SR/Meta 分析的主要结局指标进行证据等级评价 结果最终纳入 10 篇 SR/Meta 分析, 包含 7 个主要结局指标 AMSTAR 评价结果显示,8 篇文献为中等质量,2 篇为高质量, 方法学质量存在的问题主要表现在 : 缺乏前期设计方案 未考虑纳入文献的发表状态 未列出排除文献清单及未说明相关利益冲突 4 个方面 GRADE 评价结果显示 : 上肢运动功能 肢体活动度 功能性移动能力 平衡功能 步行速度以及参与度指标的证据质量整体以中等为主, 行走步长指标整体以低为主 3 篇 SR/Meta 分析显示 VR 安全性好, 无不良反应 ;1 篇 SR/Meta 分析显示少数研究报告患者出现疼痛 头痛或头晕, 但未发现严重的不良反应 结论纳入 SR/Meta 分析的方法学质量和结局指标证据等级评价均不高 VR 安全性较好, 短期可作为卒中患者临床辅助康复治疗措施, 但在长期疗效方面尚存在争议, 仍需要大量的高质量试验来证明其长期使用的有效性及安全性, 临床在使用这些证据进行康复决策时尚需谨慎 关键词 卒中 ; 虚拟现实技术 ; 康复 ; 系统评价再评价 ; 循证医学 中图分类号 R 743 文献标识码 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.464 张星星, 段宏为, 周晨, 等. 虚拟现实技术应用于卒中康复的有效性及安全性的系统评价再评价 [J]. 中国全科医学, 2019.[Epub ahead of print].[www.chinagp.net] ZHANG X X,DUAN H W,ZHOU C,et al.efficacy and safety of virtual reality for stroke rehabilitation:an overview of systematic reviews[j].chinese General Practice,2019.[Epub ahead of print]. Efficacy and Safety of Virtual Reality for Stroke Rehabilitation:an Overview of Systematic Reviews Xingxing,DUAN Hongwei,ZHOU Chen,WANG Xiaoxiao,WANG Aihong * School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210000,China * Corresponding author:wang Aihong,Associate professor;e-mail:wah710630@163.com ZHANG Abstract Background Available surveys show that about 55% to 75% of stroke survivors worldwide have limb dysfunction,which directly affects the motor function and daily living activities,and brings great mental stress and physical pain. Functional rehabilitation after stroke is one method to effectively reduce the disability rate.virtual reality technology(vr) is one of the most widely used rehabilitation methods in recent years,which is safe,effective and timely responsive.however,clinical evaluation of its effectiveness and safety is not the same.objective To systematically overview the systematic reviews(sr) /meta-analyses of the effectiveness and safety of VR for stroke rehabilitation.methods Databases of PubMed,EMBase,the Cochrane Library(2018,Issue 6),CNKI,Wanfang Data,CBM and VIP were searched as of June 2018 and the SR/meta analyses based on VR for stroke rehabilitation were collected.literature screening and data extraction were performed by two reviewers independently.amstar was used to evaluate the methodological quality of the included articles.the GRADE system was used to evaluate the quality of evidence for main outcome indicators reported in the articles.results Finally,10 SR/meta analyses were included,involving 7 major outcome indicators.amstar evaluation results showed that only two studies were of high quality and the other eight studies were of medium quality.the major problems of methodological quality assessment were 210000 江苏省南京市, 南京中医药大学护理学院 * 通信作者 : 王爱红, 副教授 ;E-mail:wah710630@163.com
2 lack of pre-design planning,omission of the status of publications of the included articles,lack of the list of excluded articles and the explaining of the conflicts of interest.qualities of the evidence for indicators measuring 6 outcomes (the upper limb motor function,limb mobility,functional mobility,balance function,gait speed and the participation)were mainly graded as medium, and those for indicators related to stride length were mainly graded as low.three studies showed good VR safety and no adverse reactions,and one study showed that a small number of studies reported pain,headache or dizziness,but no serious adverse reactions were found.conclusion The methodological quality of included studies is unsatisfied,with a low grade of evidence.vr has good safety and can be used as a short-term clinical assistant rehabilitation for stroke patients.however,there are still some controversies about its long-term effectiveness.a large number of high-quality tests are needed to prove its long-term effectiveness and safety.clinicians should be cautious when using the evidence for rehabilitation. Key words Stroke;Virtual reality technology;rehabilitation;overview of systematic reviews;evidence-based medicine 卒中是一种危害中老年人生命健康的心脑血管常见疾病, 居全球疾病死亡率的第 2 位 [1], 是世界性的重大健康问题之一 [2] 近年来, 我国卒中患病率呈上升趋势且患者平均年龄呈逐渐降低趋势 [3] 据统计, 预计到 2020 年, 我国每年新发卒中患者将达至 380 万人,70%~80% 的幸存患者遗留不同程度的功能障碍, 严重影响患者的生存质量 [4-5], 给患者 家庭和社会带来沉重的经济负担, 造成了一定程度的社会影响 如果患者不能及时进行有效的康复训练, 难以达到理想的康复治疗效果 [6-7] 因此, 寻找有效的康复干预方法对卒中患者的功能障碍恢复至关重要 而传统的康复训练需要大量的人力投入 过程枯燥单一 难以评估治疗效果, 导致患者依从性较差 康复效果不明显 随着计算机技术和卫生医疗事业的飞速发展, 虚拟现实技术 (virtual reality,vr) 被逐渐应用于康复领域 [8] VR 是一种利用综合技术模拟真实丰富的虚拟环境 [9], 通过视觉 听觉和触觉反馈以重塑患者的神经功能 [10], 增加治疗的趣味性以激励患者积极参与训练, 有效改善患者的功能障碍 [11] 2008 年卒中康复执行概要循证回顾 (Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation Executive Summary,EBRSR) 推荐应用 VR 干预卒中患者运动功能障碍 [12], 推荐强度为 A 近年来, 应用 VR 帮助卒中患者功能锻炼成为研究热点之一 国内外诸多学者进行了相应的探讨, 并取得了一定的临床效应 大量的系统评价 (systematic review,sr)/meta 分析研究 VR 应用于卒中的有效性及安全性, 但其方法学质量不一, 研究结果不完全一致, 且可能存在一定的局限性, 因此有必要对这些 SR/Meta 分析进行再评价 本研究通过全面 系统地再评价此类 SR/Meta 分析的方法学偏倚以及结论的可靠程度, 为其临床应用提供循证医学依据 1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 研究类型比较 VR 与常规康复训练卒中的随机对照试验的 SR/Meta 分析 1.1.2 研究对象年龄 >18 岁, 患者符合 1995 年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的卒中诊断标准 [13], 且经影像学或神经系统检查确诊 其种族 国籍 病程不限 1.1.3 干预措施试验组采用基于 VR 的康复训练, 对照组采用常规康复治疗或其他训练或空白对照 其余治疗两组基本 本研究背景 : 近年来, 各种新兴康复技术如虚拟现实技术不仅可以有效帮助卒中患者进行功能锻炼, 而且具有操作方便 节省医疗资源 实时反馈等优势, 弥补了传统康复的缺陷, 逐渐引起学者广泛关注, 较多研究者探讨其有效性及安全性 然而研究结果说法不一, 研究结论有待商榷, 需严谨的质量评价来分析研究结论 相同 1.1.4 结局指标主要结局指标 :(1) 上肢功能 : 上肢运动功能和肢体活动度 ;(2) 下肢功能 : 功能性移动能力 平衡功能 步行速度和行走步长等 ;(3) 参与度 次要结局指标 : 认知功能 日常生活活动能力以及不良反应 1.1.5 排除标准 (1) 非中 英文文献 ;(2) 尚处于计划书和题目阶段的 SR/Meta 分析 ;(3) 会议摘要 评论以及一般综述 ;(4) 单纯的质量评价或方法学研究 ;(5) 无法获取全文的文献 1.2 文献检索计算机检索 PubMed EMBase the Cochrane Library(2018 年 6 期 ) 中国知网 万方数据知识服务平台 中国生物医学文献数据库和维普网, 搜集基于 VR 干预卒中的 SR/Meta 分析再评价, 检索时限均为建库至 2018 年 6 月 此外, 追溯纳入文献的参考文献, 以补充获取相关文献 检索采用主题词和自由词相结合的方式, 英文检索词包括 : stroke ischemic stroke hemorrhagic stroke cerebrovasc * cerebral vasc * brain vasc * cva * apoplexy * cerebral infarct * hemi * pare * virtual reality Virtual real * virtual-real * VR Virtual environment * Virtual rehabilitation * virtual gam * virtual treatment * virtual system * virtual program * virtual object * virtual world * virtual therap * systematic review metaanalysis; 中文检索词包括 : 脑卒中 卒中 脑中风 中风 脑血管意外 脑血管中风 虚拟现实 虚拟现实技术 虚拟现实疗法 虚拟环境 虚拟康复 虚拟系统 系统评价 Meta 分析 荟萃分析 系统综述 以 PubMed 为例, 其具体检索策略见表 1 1.3 文献筛选及资料提取由两名评价员按照纳入与排除标准分别独立阅读文题 摘要, 排除明显不符合纳入标准的文献, 对可能符合纳入标准的文献进一步查阅全文, 筛选文献并进
3 行交叉核对, 如遇分歧讨论解决或交由第三名评价员裁决, 缺乏的资料尽量与作者联系予以补充 提炼内容包括 :(1) 纳入研究的基本信息, 包括研究题目 第一作者及发表时间等 ; (2) 研究对象的基线特征 ;(3) 试验组与对照组具体措施 ;(4) AMSTAR 质量评价的关键要素 ;(5) 所关注的结局指标有效 性 安全性等 1.4 文献质量和证据质量评价由两名评价员采用 AMSTAR [14] [15] 量表和 GRADE 工具分别独立进行方法学质量评价和 证据等级评价 如遇分歧讨论解决或交由第三名评价员裁决 研究员对应每一条目根据是否报告做出判断, 完整报告计 1 分, 报告不清楚计 0.5 分, 未报告计 0 分 AMSTAR 得分 4 分为 低质量,5~8 分为中等质量,9~11 分为高质量 GRADE 将证 据质量分为极低 低 中以及高 4 个等级, 研究员通过偏倚风险 不一致性 间接性 不精确以及发表偏倚 5 个方面对研究设 计质量进行降级 ; 通过效应量大 剂量反应以及所有可能的 剩余混杂因素 3 个方面对研究设计质量进行升级 最终评定 标准为证据质量等级为 4 个 + 为高质量,3 个 + 为中 等质量,2 个 + 为低质量,1 个 + 为极低质量 证据质 量 高 表示对估计值有较高程度的信心, 估计值有几乎接 近真实值 ; 证据质量 中等 表示对估计值有中等程度的信心, 估计值有可能接近真实值 ; 证据质量 低 表示对估计值确 信程度有限, 估计值可能与真实值有很大差别 ; 证据质量 极 低 表示对估计值几乎没有信心, 估计值与真实值极可能有 很大差别 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 文献筛选流程及结果初检共获得相关文献 133 篇, 经 逐层筛选后, 最终纳入 10 篇 SR/Meta 分析 [16- 文献筛选 流程和结果见图 1 2.2 纳入文献的基本特征纳入的 10 篇 SR/Meta 分析中,7 篇为英文文献 [16-22],3 篇为中文文献 [23- [16-17,20-23, 7 篇 [19] 研究对象为卒中患者,1 篇为慢性卒中患者,1 篇 [18] 为初发卒中患者,1 篇分别研究慢性卒中和急性 - 亚急性 [21] 卒中患者 干预措施中试验组均为 VR 干预,1 篇文献研 究不同 VR 种类 (VE/CG) 干预的差异性 纳入 RCT 偏倚风 [17,20-21,23- 险评价中,6 篇采用 Cochrane 系统评价员手册 [16,18-19,22] 推荐的偏倚风险评估工具,4 篇采用 PEDro 量表 文献的基本特征见表 2 2.3 纳入文献的方法学质量评价采用 AMSTAR 评分标准对 纳入的 10 篇文献进行方法学质量评价结果, 结果见表 3 评 [16-19,23- 价结果表明 :7 篇没有提供前期设计方案 ( 注册 ), 1 篇 SR [ 未交代清楚是否由两名及以上的独立数据提取员, 1 篇 SR [ [16-19,21,23- 未对文献进行全面搜索 ;8 篇没有在 [16-19,21- 纳入排除标准中考虑发表情况 ( 如灰色文献 );9 篇 [17,19,23] 未提供排除文献清单,3 篇未评估发表偏倚, 所 [16-19,21,23- 有纳入文献未说明利益冲突 综上所述,8 篇文献 [20,22] 为中等质量,2 篇为高质量 2.4 纳入研究的证据等级对纳入的 10 个 SR/Meta 分析的主 要结局指标采用 GRADE 工具进行证据质量等级评价, 具体证 据等级评价结果见表 4 结果表明, 上肢运动功能 肢体活动 度 功能性移动能力 平衡功能 步行速度以及参与度指标 的证据质量整体以中等为主, 行走步长指标整体以低为主 2.5 VR 干预的主要结局指标评估结果 2.5.1 上肢功能 VR 对卒中上肢功能康复的有效性从上肢 [16,20,22,24- 运动功能和肢体活动度 2 个方面进行评估 5 篇 [16,22,24- 分析 VR 对卒中患者的上肢干预效果 其中,4 篇 采用 Fugl-Meyer 运动功能评分量表或运动功能评估量表分 析, 结果显示,VR 较常规康复治疗或其他治疗或无康复训练 在改善卒中上肢运动功能方面, 差异有统计学意义 (P<0.05) 步骤 Table 1 #1 Virtual Reality [Mesh] 表 1 PubMed 检索策略 Strategies for searching the PubMed database 检索词 #2 Virtual real * [Title/Abstract] OR virtual-real * [Title/Abstract] OR VR [Title/Abstract] OR Virtual environment * [Title/Abstract] OR Virtual rehabilitation * [Title/Abstract] OR virtual gam * [Title/Abstract] OR virtual treatment * [Title/Abstract] OR virtual system * [Title/Abstract] OR virtual program * [Title/Abstract] OR virtual object * [Title/Abstract] OR virtual world * [Title/ Abstract] OR virtual therap * [Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 stroke [Mesh] #5 ischemic stroke [Title/Abstract] OR hemorrhagic stroke [Title/Abstract] OR cerebrovasc * [Title/Abstract] OR cerebral vasc * [Title/Abstract] OR brain vasc * [Title/ Abstract] OR cva * [Title/Abstract] OR apoplexy * [Title/ Abstract] OR cerebral infarct * [Title/Abstract] OR hemi * [Title/Abstract] OR pare * [Title/Abstract] #6 #4 OR #5 #7 Meta-analysis [Publication Type] OR Metaanalysis as Topic [Mesh] #8 Systematic review [Title/Abstract]OR Meta analysis [Title/ Abstract] OR Meta analyses [Title/Abstract] #9 #7 OR #8 #10 #3 AND #6 AND #9 通过数据库检索获得相关文献 (n=132):pubmed(n=33) EMBase(n=80) the Cochrane Library(n=5) 中国生物医学文献数据库 (n=3) 中国知网 (n=4) 维普网 (n=3) 万方数据知识服务平台 (n=4) 剔重后获得文献 (n=89) 阅读文题和摘要初筛 (n=89) 通过其他资源补充获得相关文献 (n=1) 排除 (n=59) 阅读全文复筛 (n=30) 排除 (n=20): VR 联合其他治疗 (n=2) 纳入研究不止 RCT(n=4) 无法提取数据 (n=9) 纳入定性分析的文献 (n=10) 无法获取全文 (n=5) 图 1 文献筛选流程图 Figure 1 Flow chart of literature screening
4 ( 证据等级分别为中等 中等 极低 极低 );1 篇采 用 Fugl-Meyer 运动功能评分量表分析, 结果显示,VR 与常 规治疗在改善上肢运动功能方面相比, 差异无统计学意义 (P>0.05), 但 VR 与常规治疗联合 VR 在改善上肢运动功能 方面比较, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级为低 ); [16,22, 3 篇采用箱子和木块测验分析, 结果显示, 与常规治 疗或其他治疗或无康复训练者相比,VR 能有效提升卒中患者 肢体活动度, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级分别为中 低 极低 ) 2.5.2 下肢功能 VR 对卒中下肢功能康复的有效性从功能性 移动能力 平衡功能和步行速度等其他步态参数 3 个方面进 行评估 1 篇采用改良运动功能量表分析 VR 对卒中患者 功能性移动能力的疗效, 结果显示,VR 与常规治疗比较, [17,19- 差异无统计学意义 (P>0.05)( 证据等级为低 );4 篇 21] 采用计时起走测试量表分析卒中患者的功能性移动能力,3 [17,19,21] 篇分析结果显示,VR 与常规治疗或其他治疗或无康 复训练比较, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级分别 为极低 低 低 ),1 篇分析结果显示,VR 与常规治疗 或其他治疗或无康复训练比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) [17-21,23, ( 证据等级为中等 );7 篇分析 VR 改善卒中患者 平衡功能, 采用 Berg 平衡功能量表分析, 结果显示, 与常规 治疗或其他治疗或无康复训练相比,VR 能有效提升平衡功能, 第一作者 发表时间 ( 年 ) 纳入研究数量 ( 篇 ) 例数 ( 例 ) Table 2 研究对象 表 2 纳入文献的基本特征 Basic characteristics of the included articles T 干预措施 C 结局指标 方法学质量评价工具 AMINOV [16] 2018 33 971 卒中 VR+ 常规治疗常规治疗 1268 PEDro 量表未提及 CORBETTA [17] 2015 15 341 卒中 VRBR 标准康复治疗 345 Cochrane 偏倚 风险评估工具 GIBBONS [18] 2016 22 552 急性 - 亚急性卒 中 ; 慢性卒中 IRUTHAYARAJAH [19] 2017 20 469 慢性卒中 ( 6 个月 ) 无不良反应 VR+ 常规治疗常规治疗 347910 PEDro 量表无不良反应 VR 常规治疗 / 空白对照 / 其他训练 LAVER 2017 72 2470 卒中 VR 传统治疗 / 空白对 照 LI [21] 2016 16 428 卒中 VR(VE/CG) + 常规治疗 常规治疗 / 安慰剂对照 / 其他治疗 LOHSE [22] 2014 24 626 卒中 VR+ 常规治疗 常规治疗 / 其他治 疗 / 空白对照 [23] 康海燕 梁明 [ 杨雨洁 2016 10 212 卒中 VR+ 常规治疗 常规治疗 / 其他训 练 35 PEDro 量表未提及 1345⑾⒁ 35⑿⒀⒂⒃ 126 PEDro 量表未提及 347 2013 7 266 初发脑卒中 VR 常规治疗 1 Cochrane 偏倚 风险评估工具 2013 20 559 卒中 VR+ 常规治疗 常规治疗 / 空白对 照 / 其他训练 1234 不良反应 少数研究报告疼痛 头痛或头晕 ; 没有报告严重的不良反应事件 1 篇研究报告未发现严重不良反应 注 :T= 试验组,C= 对照组,VR= 虚拟现实技术,VE= 虚拟场景,CG= 商业游戏,VRBR= 基于虚拟现实技术的康复 ;1 = 上肢运动功能, 2 = 上肢活动度,3 =Berg 平衡,4 = 步行速度,5 = 功能性移动能力,6 = 参与度,7 = 行走步长,8 = 认知功能,9 = 步行韵律,10 = 步幅, ⑾ = 日常生活活动能力,⑿ = 功能性前伸,⒀ = 特异性活动平衡自信,⒁ = 运动功能,⒂ = 晃动速度,⒃ 体质量分布 未提及 未提及 未提及 表 3 纳入文献的 AMSTAR 评价结果 Table 3 AMSTAR evaluation results of the included systematic reviews 第一作者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ⑾ 评分 ( 分 ) AMINOV [16] 否 是 是 否 否 是 是 是 是 是 否 7 CORBETTA [17] 否 是 是 否 否 是 是 是 是 否 否 6 GIBBONS [18] 否 是 是 否 否 是 是 是 是 是 否 7 IRUTHAYARAJAH [19] 否 是 是 否 否 是 是 是 是 否 否 6 LAVER 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 10 LI [21] 是 是 是 否 否 是 是 是 是 是 否 8 LOHSE [22] 是 是 是 是 否 是 是 是 是 是 否 9 [23] 康海燕 否 是 是 否 否 是 是 是 是 否 否 6 梁明 否 是 是 否 否 是 是 是 是 是 否 7 [ 杨雨洁 否 不清楚 否 否 否 是 是 是 是 是 否 5.5 注 :1 = 是否提供了前期设计方案?2 = 纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性?3 = 是否实施广泛全面的文献检索?4 = 发表情 况是否已考虑在纳入标准中, 如灰色文献?5 = 是否提供了纳入和排除的研究文献清单?6 是否描述纳入研究的特征?7 = 是否评价和报道纳 入研究的科学性?8 = 纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论的推导上?9 = 合成纳入研究结果的方法是否恰当?10 = 是否评估了发表偏倚 的可能性?⑾ = 是否说明相关利益冲突?
5 表 4 纳入文献的主要结局指标的 GRADE 证据质量分级 Table 4 Qualities of the evidence for indicators measuring major outcomes rated by the GRADE system 第一作者 AMINOV [16] 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级分别为极低 低 [21] 低 中等 低 极低 中等 ), 其中 1 篇采用功能性前伸 测试 特异性活动平衡自信量表 体质量分布和晃动速度分 析 VR 对卒中平衡功能的影响, 结果显示,VR 与常规治疗或 其他治疗的 4 个结局指标比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) [17-18,20,23, ( 等级分别为中等 中等 中等 高 );5 篇 [17-18, 采用步行测试分析 VR 对卒中患者步行速度的疗效,3 篇 23] 分析结果显示,VR 与常规治疗或其他治疗或无康复训练相 比, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级分别为低 中等 [20, 极低 ),2 篇分析结果显示,VR 与常规治疗或其他治 疗或无康复训练相比, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据 [18] 等级分别为低 极低 ),1 篇具体分析了治疗后和随访后 的疗效, 结果显示,VR 与常规治疗或其他治疗或无康复训练 相比, 差异均具有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级为中等 ); [18,23] 2 篇分析 VR 对卒中患者行走步长的影响, 结果显示, VR 与常规治疗或其他治疗相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) [18] ( 证据等级分别为低 极低 );1 篇从韵律和步幅两个步 态参数具体分析对卒中患者步长的影响, 结果显示,VR 与常 规治疗或其他治疗相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05)( 证 据等级为低 ) 上肢运动功能 肢体活动度 功能性移动能力 [16,22] 2.5.3 参与度 2 篇采用中文版动作活动记录量表分析 [16] 卒中患者使用 VR 的参与度,1 篇分析结果显示,VR 与 常规治疗相比, 差异无统计学意义 (P>0.05)( 证据等级为低 ); [22] 1 篇分析结果显示,VR 与常规治疗相比, 差异有统计学 意义 (P<0.05)( 证据等级为中等 ) 平衡功能 步行速度 行走参与步长度 中等中等 - - - - 低 CORBETTA [17] - - 极低极低低 - - GIBBONS [18] - - - 低中等低 - IRUTHAYARAJAH [19] - - 低低 - - - LAVER 低 - 中等中等低 - - LI [21] - - 低低 - - - LOHSE [22] [23] 康海燕 梁明 [ 杨雨洁 中等低 - - - - 中等 - - - 极低极低极低 - 极低 - - - - - - 极低极低 - 中等极低 - - [16] 2.6 VR 干预的次要结局指标评估结果 1 篇综合分析 VR 对卒中患者认知功能的疗效, 结果显示,VR 与常规治疗 相比, 差异有统计学意义 (P<0.05)( 证据等级为低 ) 1 篇 采用日常生活活动能力量表分析 VR 对卒中患者日常生活活 动能力的影响, 结果显示, 与常规治疗或其他治疗或无康复 训练者相比,VR 能改善卒中患者的日常活动能力, 差异有统 [17-18,20-21] 计学意义 (P<0.05)( 证据等级为中等 ) 4 篇报 告了 VR 干预卒中的安全性, 主要不良反应为头痛 眩晕等 ; [17-18] 其中 2 篇表明卒中患者进行 VR 康复训练无不良反应 ; 1 篇表明少数患者有轻微头痛 眩晕之感, 但无严重不良 [21] 事件发生 ;1 篇阐述其中 1 篇 RCT 研究未发现不良反应 3 讨论 3.1 VR 康复训练卒中患者的有效性及安全性亟待进一步研 究 VR 作为一种新兴的康复训练策略, 除了交互 沉浸和想 象等特点, 还可以提升趣味性 节省康复治疗师人力成本 实时反馈病情变化和制定个性化治疗方案等 [26], 相较于传统 康复训练更具有临床研究价值, 为卒中功能康复提供新方向 因此, 有大量研究对 VR 应用于卒中康复的疗效进行探讨, 结果不一 [16- 本研究结果显示,VR 可以有效地增强卒中 患者的上下肢功能 平衡功能 步行速度 认知功能 日常 生活能力等康复训练的效果, 这可能与 VR 能使卒中患者对 [27-28] 应的脑区神经突触增强 诱导运动辅助区皮质激活等有 关 但与常规康复治疗相比, 在改善卒中患者的上下肢功能 平衡功能 步行速度方面,VR 康复疗效是否更优尚无定论, 这可能与 VR 试验方案不一 VR 技术发展尚未完全成熟 VR 系统类型不同 卒中不同分型 病情严重程度不一致等有 关, 且大部分原始研究的质量不高, 缺乏足够的证据证明 VR 是替代常规康复治疗更好的康复策略 此外, 有研究指出 VR 通过激活卒中患者相应的神经区域, 提供丰富的感官刺激, 调节患者的神经机制, 进而促使患者进行积极的功能锻炼 [29] 本研究结果显示,VR 比常规治疗能够改善卒中患者的认知功 能障碍和日常活动能力, 这可能与 VR 能提升卒中患者体内 多巴胺能和胆碱能系统神经递质的传递功能, 进而增加患者 的注意力有关 [30] 然而 VR 是否更能提升患者参与康复训练 的积极性和生活质量有待商榷, 这可能与 VR 干预时间过长 引起卒中患者的疲倦或眩晕感从而降低患者的兴趣等有关 [31] VR 可以避免在真实环境中由于康复训练操作失误导致的 危险因素, 从而保障患者活动的安全性 本研究结果显示, 总体来说 VR 康复训练安全性较佳, 少数研究显示患者治疗 后产生轻微不良反应如头痛 眩晕等, 无严重不良事件报道 综上所述,VR 有利于神经可塑性的重建, 同时给予外部 多种感官刺激, 帮助卒中患者功能恢复, 有效地改善卒中患 者的功能障碍 但对比常规康复训练是否更具有优势仍需深 层次的大样本量 严格规范化试验佐证 3.2 VR 应用于卒中康复的 SR/Meta 分析的方法学质量评价需 进一步提高 SR/Meta 分析的方法学质量和研究过程的严谨性 十分重要, 需严格遵循科学的标准, 对偏倚和混杂因素进行 有效地控制才能提供较为可靠的循证医学证据 [32] 本研究结 [20,22] 果显示仅 2 篇 SR/Meta 分析为高质量,70% 的 SR/Meta 分析未提供前期设计方案, 这可能会导致这些 SR/Meta 分析 在制定过程中存在一定的偏倚 ;80% 的 SR/Meta 分析在检索 文献的过程中没有考虑到灰色文献等, 难以避免发表偏倚和 语言偏倚 ;90% 的 SR/Meta 分析未完全提供排除文献的清单, 可能会遗漏有用文献, 对研究结果可靠性产生一定的影响 ; 所有 SR/Meta 分析缺少提供利益关系和冲突的报告, 有可能 潜在影响结果客观性 3.3 VR 应用于卒中康复的 SR/Meta 分析结论的证据强度较低 本研究对 10 篇 SR/Meta 分析的 7 个结局指标进行了证据质
6 量分级, 结果显示 6 个证据质量等级整体评估以中等为主, 1 个整体评估以低为主 其中导致降级的主要因素为研究的局限性, 体现在原始研究在随机 盲法和分配隐藏的方法设计上存在较大缺陷 ; 其次为不一致性 间接性 不精确性和发表偏倚, 体现在可信区间的重叠度不高 异质性过大 存在空白对照 样本总量和事件发生率不高 可信区间过宽以及未充分检索灰色文献等 基于此,SR/Meta 分析的结论与真实情况可能存在很大差异 3.4 本研究存在的局限性 (1) 纳入研究的原始研究对象疾病分期不同 结局指标的时间点不一致 异质性较高, 无法定量合并分析效应值 ;(2) 仅检索已发表文献, 可能存在文献遗漏 ;(3) 纳入研究的质量参差不齐, 对结果的准确性有一定的影响, 应谨慎对待本研究结论 ;(4) 纳入研究的结局指标多为临床疗效类, 缺乏生化指标的分析, 影响结果的客观性 3.5 结论综上所述, 当前 VR 应用于卒中康复的 SR/Meta 分析的方法学质量和结局指标证据水平均欠佳 VR 提供卒中患者仿真环境, 让患者进行多种感官互动, 完成相应的功能操作, 最终帮助患者功能重建, 是替代临床传统康复治疗的一种康复策略, 但就其有效性方面尚存争议, 仍需更多大量高质量的临床试验证明 更多高级证据支持 今后应完善 VR 康复系统设计 制定统一疗效评价标准 开展更多大样本量 设计严谨的随机对照试验予以验证 作者贡献 : 张星星进行文章的构思与设计, 研究的实施与可行性分析, 撰写论文 ; 张星星 段宏为进行数据收集, 结果的分析与解释 ; 张星星 周晨进行数据整理 ; 张星星 王筱筱进行统计学处理 ; 段宏为进行论文的修订 ; 王爱红负责文章的质量控制及审校 ; 张星星 王爱红对文章整体负责, 监督管理 本文无利益冲突 参考文献 [1]WRITING GROUP MEMBERS,MOZAFFARIAN D,BENJAMIN E J, et al.heart disease and stroke statistics-2016 update:a report from the American heart association[j].circulation,2016,133(4): e38-e360.doi:10.1161/cir.0000000000000350. [2]KARACA B.Factors affecting poststroke sleep disorders[j]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25(3):727-732.DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.11.015. [3] 王陇德, 王金环, 彭斌, 等. 中国脑卒中防治报告 2016 概要 [J]. 中国脑血管病杂志,2017,14(4):217-224.http://www. cnki.com.cn/article/cjfdtotal-nxgb201704013.htm. [4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病一级预防指南 2015[J]. 中华神经科杂志,2015,48(8):629-643.http://www.gyyiyao.com/ UploadFile/20160208231402856.pdf. [5]KIM J S.Stroke in Asia:a global disaster[j].int J Stroke,2014,9(7): 856-857.DOI:10.1111/ijs.12317. [6]SAUNDERS D H,GREIG C A,MEAD G E.Physical activity and exercise after stroke:review of multiple meaningful benefits[j].stroke,2014,45(12):3742-3747.doi: 10.1161/STROKEAHA.114.004311. [7]ANDREW N E,KILKENNY M,NAYLOR R,et al. Understanding long-term unmet needs in Australian survivors of stroke[j].int J Stroke,2014,9(Suppl A100):106-112. DOI:10.1111/ijs.12325. [8] 孟琳, 黄丹, 刘洪红, 等. 脑卒中康复治疗新技术研究进展 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2017,17(3):171-175. MENG L,HUANG D,LIU H H,et al.research progress of new technologies in stroke rehabilitation[j].chinese Journal of Contemporary Neurology and Neurosurgery,2017,17(3):171-175. [9] 容小川, 张盘德, 刘翠华, 等. 虚拟现实技术治疗对脑卒中患者上肢功能障碍的疗效 [J]. 实用医学杂志,2015,31(11): 1807-1809.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2015.11.026.http: //www.cnki.com.cn/article/cjfdtotal-syyz201511027.htm. [10]ADAMOVICH S V,FLUET G G,TUNIK E,et al.sensorimotor training in virtual reality:a review[j].neurorehabilitation, 2009,25(1):29-44.DOI:10.3233/NRE-2009-0497. [11]GALLAGHER R,DAMODARAN H,WERNER W G,et al. Auditory and visual cueing modulate cycling speed of older adults and persons with Parkinson's disease in a Virtual Cycling (V-Cycle) system[j].j Neuroeng Rehabil,2016,13(1):77.DOI: 10.1186/s12984-016-0184-z. [12]TEASELL R,FOLEY N,SALTER K,et al.evidencebased review of stroke rehabilitation:executive summary,12th edition[j].top Stroke Rehabil,2009,16(6):463-488. DOI:10.1310/tsr1606-463. [13] 王新德. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志,1996 (6):379-380.http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal- ZHSW701.002.htm. [14] 熊俊, 陈日新. 系统评价 /Meta 分析方法学质量的评价工具 AMSTAR[J]. 中国循证医学杂志,2011,11(9):1084-1089.DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.017. XIONG J,CHEN R X.An introduction to a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews/metaanalysis:amstar[j].chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2011,11(9):1084-1089.DOI:10.3969/j. issn.1672-2531.2011.09.017. [15] 曾宪涛, 冷卫东, 李胜, 等. 如何正确理解及使用 GRADE 系统 [J]. 中国循证医学杂志,2011,11(9):985-990. DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.002. ZENG X T,LENG W D,LI S,et al.how to understand and use GRADE system correctly? A briefly outline[j].chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2011,11(9):985-990.DOI: 10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.002. [16]AMINOV A,ROGERS J M,MIDDLETON S,et al.what do randomized controlled trials say about virtual rehabilitation in stroke? A systematic literature review and meta-analysis of upper-limb and cognitive outcomes[j].j Neuroeng Rehabil,2018,15(1): 29.DOI:10.1186/s12984-018-0370-2. [17]CORBETTA D,IMERI F,GATTI R.Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed,balance and mobility
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