342 临床研究 关节镜清理术在治疗膝痛风性关节炎中的 临床应用 附 34 例报告 杨小明, 许伟国, 刘文庚 摘要 目的探讨关节镜清理术治疗膝痛风性关节炎的临床效果 方法回顾性分析 2013 年 1 月至 2015 年 12 月广州市番禺区中医院采用关节镜清理术治疗的 34 例单膝痛风性关节炎患者的临床资料, 评估手术前后视觉模拟量表 (VAS) 评分和 Lysholm 膝关节功能评分 结果所有患者均经关节镜及病理检查明确诊断, 术后随访 10~24 个月 ( 平均 16 个月 ), 术后 1 6 个月 VAS 评分和 Lysholm 评分分别为 (2.8 ± 1.1) 分和 (83 ± 4) 分 (1.4 ± 1.0) 分和 (92 ± 3) 分, 明显优于术前的 (6.9 ± 1.1) 分和 (64 ± 8) 分, 手术前后比较, 差异有统计学意义 (P <0.05) 术后 5 例出现发热, 经对症处理后体温恢复正常 ; 所有患者切口均甲级愈合, 无关节内感染 血管神经损伤及下肢深静脉血栓形成发生 3 例患者术后 1 个月内症状复发, 与饮食控制不良相关, 经保守治疗后缓解 结论关节镜清理术对非典型性膝痛风性关节炎具有重要的诊断价值, 还可明显缓解患者疼痛症状, 改善膝关节功能, 短期疗效满意 关键词 骨关节炎, 膝 ; 关节炎, 痛风性 ; 关节镜检查 ; 清创术 中图分类号 :R684.3,R589.7 文献标识码 :A 文章编号 :1674-666X(2016)06-342-05 Clinical application of arthroscopic debridement for treating knee gouty arthritis (A report of 34 cases) YANG Xiaoming, XU Weiguo, LIU Wengeng. Guangzhou Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong 511400, China Corresponding author: XU Weiguo, E-mail: kldxuweiguo@163.com Abstract Objective To investigate the therapeutic effect of arthroscopic debridement on knee gouty arthritis. Methods Clinical data of 34 patients with single knee gouty arthritis treated by arthroscopic debridement from January 2013 to December 2015 in Guangzhou Panyu District Hospital of Traditional Chinese medicine, were retrospectively analyzed. Clinical effects were appraised with visual analogue scale (VAS) and Lysholm knee joint function scores. Results All case diagnoses were confirmed by arthroscopic and pathological examination. The patients were followed up for 10-24 months (average, 16 months). The VAS and Lysholm scores at one month, six months after operation were (2.8 ± 1.1) and (83 ± 4), (1.4 ± 1.0) and (92 ± 3) respectively, significantly better than the preoperative (6.9 ± 1.1) and (64 ± 8), there were statistically different DOI:10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.004 作者单位 :511400, 广州市番禺区中医院骨一科 通信作者 : 许伟国,E-mail:kldxuweiguo@163.com
343 between preoperative and postoperative results (P < 0.05). Five cases had fever after operation, and the body temperature returned to normal after symptomatic treatment. All incisions healed by first class, no joint infection, vascular or nerve injury and deep venous thrombosis occurred. Three patients had recurrence of symptoms within one month after operation, which was associated with poor diet control, and the symptoms were relieved gradually after conservative treatment. Conclusions Arthroscopic debridement plays an important role in the diagnosis of atypical gouty arthritis of the knee. It can achieve short-term satisfactory effects with the relief of the symptoms of pain and the improvement of the function of knee joint. Key words Osteoarthritis, knee; Arthritis, gouty;arthroscopy; Debridement 痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积于关节内所致的一种炎症性疾病 随着现代人饮食结构的变 [1-2] 化, 其发病率有明显上升趋势 对于部分病情较重的患者, 单纯保守治疗存在一定局限性, 病情常反复发作, 并最终导致关节破坏 功能丧失 近年来关节镜微创手术的广泛开展为该病的治疗提供了一种有效的方法 我科自 2013 年 1 月至 2015 年 12 月采取关节镜清理术治疗 34 例单膝痛风性关节炎, 术后配合内科治疗, 取得了较好的短期疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料本组患者 34 例, 男 27 例, 女 7 例, 年龄 35~67 岁, 平均 43 岁 病程 6 个月 ~5 年 ( 平均 17 个月 ), 均经正规保守治疗后反复发作, 症状包括膝关节疼痛 肿胀 活动受限及皮温升高等 术前行血常规 血尿酸 血沉及 C 反应蛋白等常规实验室检查, 拍摄 X 线片和 MRI, 所有患者明确无关节间隙狭窄及畸形,6 例患者影像学提示软骨或半月板损伤 1.2 手术方法采用腰硬联合麻醉, 患者取仰卧位, 驱血后上气囊止血带 常规取膝关节前内外侧入路, 视情况加做其他入路 抽取关节积液行实验室检查, 依序探查关节内各结构, 取部分晶状体及增生滑膜组织送病理检查, 其余予尽量清除 检查关节软骨面 前后交叉韧带及半月板侵蚀情况, 清除其表面痛风石结晶并适当修整, 尽量保留这些结构, 注意不可强行刮除, 以免造成误伤 术毕予大量生理盐水反复冲洗关节, 弹力绷带适当加压包扎, 松止血带 1.3 术后处理 1 患肢维持弹力绷带加压包扎 72 h, 局部冰敷 48 h;2 术后次日开始踝泵及股四头肌功能锻炼, 并逐步行膝关节主动屈伸锻炼, 术后 1 周内要求屈膝达 90, 以后逐渐增加 ; 待疼痛减轻后可扶双拐下地, 患肢部分负重锻炼 ( 伴软骨损伤者 3 周后开始负重 ), 负重量逐渐增加 3 术后控制饮食, 多饮水, 口服非甾体抗炎药 ( 塞来昔布胶囊或尼美舒利片 ) 别嘌醇片或苯溴马隆片 + 碳酸氢钠片降尿酸治疗, 定期复查血常规 血尿酸 血沉及 C 反应蛋白等指标 1.4 评估指标评估术前, 术后 1 6 个月患者视觉模拟量表 (visual analogue scale,vas) 评分及 Lysholm 膝关 [3-4] 节功能评分, 观察围手术期并发症以及痛风复发情况 1.5 统计学方法应用 SPSS 13.0 统计软件进行分析, 符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差 (x - ± s) 表示, 多组比较采用单因素方差分析, 组间两两比较采用 SNK-q 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 关节镜下主要表现膝关节内滑膜增生水肿, 滑膜 软骨 半月板及交叉韧带表面附着白色结晶, 滑膜增生水肿, 可
344 见大小不等的痛风结节形成 ( 图 1) 7 例患者关节 软骨及半月板均有不同程度的侵蚀破坏 术中均 进行滑膜刨除清理, 小心刮除软骨 半月板及交叉 韧带表面结晶以免发生副损伤, 适当修整半月板 及软骨面, 大量生理盐水反复冲洗 术后病理及 偏光镜检查均明确痛风性关节炎诊断 2.2 疗效指标 术后随访 10~24 个月, 平均 16 个月 术后 1 6 个月 VAS 评分和 Lysholm 评分均较术前明显改 善, 手术前后比较, 差异有统计学意义 (P <0.05, 表 1) 2.3 术后并发症及复发情况 术后 5 例出现发热, 经对症处理后体温恢复正 常 所有患者切口均甲级愈合, 无关节内感染 血 管神经损伤及下肢深静脉血栓形成发生 3 例患 者术后 1 个月内症状复发, 与饮食控制不良相关, 经保守治疗后缓解 3 讨论 3.1 膝痛风性关节炎的诊断 痛风性关节炎是因嘌呤代谢异常导致尿酸盐 结晶沉积于关节内引起的炎症, 随着病情进展, 常 1A 1B 1C 1D 图 1 关节镜清理术治疗左膝痛风性关节炎镜下图片 ( 男,45 岁 )1A,1B 软骨 半月板及交叉韧 带表面尿酸盐结晶沉积 1C,1D 滑膜痛风结节形成 表 1 关节镜清理术治疗膝痛风性关节炎手术前后疗效比较 (n = 34,x - ± s) 时相点术前术后 1 个月术后 6 个月 F 值 P 值注 :VAS: 视觉模拟量表 VAS 评分 / 分 6.9 ± 1.1 2.8 ± 1.1 1.4 ± 1.0 243.625 0.000 Lysholm 评分 / 分 64 ± 8 83 ± 4 92 ± 3 209.218 0.000
造成关节损害及功能障碍 [5] 本病以中老年男性 多见, 近年来有年轻化趋势, 临床上多首发于第一 跖趾关节处, 发作时的典型症状是关节红肿 剧烈 疼痛 活动受限等 急性期实验室检查常有血尿 酸 血沉及 C 反应蛋白升高,MRI 主要表现为关节 腔积液 滑膜增生 骨髓水肿等, 部分患者可见软 骨 半月板及交叉韧带退变损伤, 临床诊断并不困 难 但由于一部分患者发作时血尿酸不高, 症状 无特异性, 易于与其他疾病, 如骨性关节炎 滑膜 炎等混淆 本组有 9 例在镜下确诊为痛风的患者 术前血尿酸正常, 仅有膝关节疼痛 活动受限, 血 沉及 C 反应蛋白不同程度升高 关节镜下膝关节 痛风性关节炎的典型表现为关节内积液和滑膜组 织增生水肿, 可见白垩状尿酸盐结晶沉积, 病程长 者可伴有软骨 半月板及交叉韧带侵蚀破坏, 这些 镜下表现具有诊断价值 术中将尿酸盐结晶取出 在偏振光显微镜下观察, 可见具有双折光现象的 针状晶体 [6], 结合病理检查可明确诊断 3.2 关节镜治疗优势与手术要点 目前痛风的内科治疗包括控制饮食及药物治 疗, 一般能使尿酸值维持在正常范围内, 对控制痛 风的全身症状起到了积极的作用 [7-9], 大多数患者 可以达到长期缓解的状态 但迄今为止尚无根治 痛风的药物, 且各种药物的毒副作用不可小觑, 部 分患者不能耐受, 一般不建议长期服用 另外, 单 纯保守治疗对患者关节症状及功能改善效果有 限, 尤其是因半月板或软骨侵蚀损伤导致的关节 绞锁症状无法解决 ; 尿酸盐结晶持续沉积在关节 内, 损伤将逐渐加重 因此, 临床上对于反复发作的膝痛风性关节 炎, 关节内软骨及其他结构损伤, 需行手术治疗 传统开放手术存在切口大 组织损伤及并发症多 术后恢复慢等缺陷, 近年来关节镜微创技术的开 展和普及为痛风性关节炎的诊治提供了新的方 法 [10-12] 关节镜下可清晰显露膝关节各间隙, 准确 发现关节内病变 ; 使用刨削刀 射频气化等工具, 结合流动液体的反复冲洗, 能最大程度地清除尿 酸盐结晶 增生滑膜及炎性分泌物, 短时间内改变 膝关节内环境, 为组织修复创造条件, 具有创伤 小 手术时间短 并发症少 术后恢复快等优点 本组 34 例患者术后疼痛症状及膝关节活动度均明 显改善, 术后 1 周内基本可下地部分负重行走, 无 一例发生切口愈合不良或感染并发症 一般认为, 因游离尿酸盐刺激导致各种酶和 炎症因子的释放是引起关节疼痛的主要原因, 所 以清除大部分滑膜和尿酸盐结晶后疼痛可明显缓 解 有学者建议使用 5% 碳酸氢钠溶液进行冲洗, 其原理是碱性液体可溶解部分尿酸盐 [13] ; 或联合 医用臭氧灌注治疗 [14], 但效果如何及有无副作用, 还有待进一步研究及观察 需要强调的是, 关节镜手术的目的是明确诊 断及清除炎症物质, 而不是彻底清除所有尿酸结 晶, 部分附着在关节软骨和半月板上的尿酸盐是 难以通过器械清除的 [15], 只能尽量刮除, 切勿强行 清除而导致医源性损伤 另外, 由于缺乏痛觉神 经支配, 附着在关节软骨和半月板上的尿酸盐本 身可能不会引起疼痛, 从这个意义上讲, 也不建议 强行彻底清除尿酸结晶 本组有 5 例股骨髁软骨 面完全被尿酸盐覆盖, 术中大部分附着于关节软 骨上的尿酸盐未能清除, 但术后症状和体征仍可 缓解, 说明游离的尿酸盐及炎症因子才是疼痛的 根本原因, 附着于软骨上的尿酸盐如不脱落, 部分 遗留短期内并不影响疗效 [16], 但日后有可能溶解 进入关节液, 刺激滑膜增生, 导致疼痛复发 而对 于长期反复发作导致软骨广泛侵蚀破坏的晚期病 例, 关节镜清理术的治疗价值有待进一步探讨 3.3 重视饮食控制及正规内科治疗 尽管关节镜下手术治疗痛风性关节炎取得一 定的疗效, 可减少秋水仙碱等毒副作用较大药物 的使用率, 但它仅仅是一种局部治疗方法, 不能完 全替代正规的内科治疗及合理的饮食控制, 故应 加强对患者的健康教育 本组有 3 例术后出现复 发, 均与饮食未严格控制有关 术后 5 例患者发 热, 可能与手术创伤及尿酸盐结晶刮除过程中尿 酸溶解导致吸收增加有关, 短期静滴小剂量地塞 米松 (5~10 mg) 治疗后病情均得到控制 345
346 本研究的不足之处在于纳入的病例数较少, 随访时间较短 ( 平均 16 个月 ), 未来还需加大样本 量, 进行长期随访研究, 以进一步明确关节镜清除 术在膝痛风性关节炎中的应用价值 参考文献 [1] 方卫纲, 黄晓明, 王玉, 等. 北京地区部分人群痛风的流行病 学调查 [J]. 基础医学与临床, 2006, 26(7): 781-785. [2] Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout [J]. Arthritis Res Ther, 2010, 12(6): 223. [3] Huskisson EC, Jones J, Scott PJ. Application of visualanalogue scales to the measurement of functional capacity [J]. Rheumatol Rehabil, 1976, 15(3): 185-187. [4] Tegner Y, Lysholm J. Rating system in the evaiuation of knee ligament injuries [J]. C1in Orthop Relat Res, 1985(198): 43-49. [5] Espejo-Baena A, Coretti SM, Fernandez JM, et a1. Knee locking due to a single gouty tophus [J]. J Rheumatol, 2006, 33(1): 193-195. [6] Pascual E, Sivera F, Andrés M. Synovial fluid analysis for crystals [J]. Curr Opin Rheumatol, 2011, 23(2): 16l-169. [7] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专 家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(11): 913-920. [8] 余敏, 王万春, 李桔元, 等. 痛风性膝关节炎治疗方法及效果 比较 [J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(6): 587-589. [9] Mohammad S, Giattino SL, Keenan RT. Current and emerging therapies for gout [J]. Curr Treat Options in Rheum, 2015, 1 (2): 143-155. [10] 周亮, 徐斌, 王英明, 等. 膝关节痛风性关节炎关节镜下处理 的疗效分析 [J]. 安徽医药, 2011, 15(5): 592-594. [11] 周武平, 郭宏亮, 吾木尔, 等. 关节镜清理术治疗膝关节痛风 性关节炎的疗效观察 [J]. 实用医学杂志, 2013, 29(2): 333-334. [12] 冯会成, 黄讯悟, 孙继桐, 等. 痛风性膝关节炎的关节镜诊疗 价值分析 [J]. 现代生物医学进展, 2011, 11(10): 1904-1906, 1884. [13] 王玉龙, 扈佐鸿, 刘道碧, 等. 5% 碳酸氢钠溶液关节镜下冲洗 治疗痛风性膝关节炎 [J]. 东南国防医药, 2014, 16(2): 197-198,217. [14] 吴乘风, 徐新毅, 胡英彦, 等. 关节镜下清理术联合臭氧灌注 治疗痛风性膝关节炎 [J]. 泰山医学院学报, 2015, 36(5): 507-509. [15] 梁熙, 黄伟, 胡宁, 等. 痛风性膝关节炎的关节镜诊断和治疗 [J]. 重庆医学, 2008, 37(11): 1160-1161. [16] 沈万祥, 王路, 娄伟刚, 等. 关节镜下清理术治疗膝关节痛风 性关节炎 [J]. 广东医学, 2005, 26(7): 1018. ( 收稿日期 :2016-10-09; 修回日期 :2016-11-22) ( 本文编辑 : 白朝晖 )