急救技術

急救技術 R1 路景竹 95/03/31

Chain of Survival Early Access Early Defibrillation Early CPR Early Advanced care

Outline Major changes of 2005 AHA guidelines in defibrillation and ALS BLS Management of tachycardia Management of pulseless arrest

主要改變 按壓 - 通氣比率 對於 VF 引起的 SCA: 優先按壓和優先電擊的比較 對於去顫術 : 一次電擊和三次連續電擊的比較 升壓劑, 抗心律不整藥物和在心跳停止的治療期間之操作順序

按壓 - 通氣比率 按壓 - 通氣比率 30:2 適用於 - 簡化之單人或雙人 CPR - 對於所有成人和一般民眾 按壓 - 通氣比率 15:2 適用於 - 嬰兒與兒童 ( 青春期以前 ) 雙人 CPR - 醫護人員與救生員 - 可能發生窒息性心跳停止之病人

高品質的心肺復甦術 Push fast: 約每分鐘 100 下 Push hard: 1.5-2 英吋 Chest recoil: complete chest wall recoil No interruption!

Shock First or CPR First Witnessed sudden cardiac arrest: AED as soon as possible. Not witnessed SCA: 5 cycles of CPR before checking ECG and attempting defibrillation.

1-Shock or 3-Shock Interruption of chest compression No published human or animal studies compared 1-shock protocol with 6-stacked shock protocol. Animal study: frequent or long interruption of chest compression post-resuscitation myocardial dysfunction, reduced survival rate!

1-Shock or 3-Shock Interruption of chest compression: decreased probability of conversion of VF to another rhythm Chest compression by healthcare providers: only 51-76% of total CPR time. 3-shock protocol delays up to 37 seconds between the first shock to fist post-shock compression.

1-shock + immediate CPR!

Tachycardia

First Step 遇到 Tachycardia 第一步要問的是 : 病人的狀況是穩定還是不穩定的 不穩定 電擊 穩定 給藥

何謂不穩定 病人有嚴重不穩定的症狀嗎? 胸痛 呼吸急促血壓低 意識變化 休克症狀

同步心臟整流 SSS: synchronized, sedation, shock 能量順序 : 100, 200, 300, 360 PSVT: 50J AF : 50J Af : 100J Monomorphic VT :100J Polymorphic VT: 200J ( 不同步, 當作 Vf 治療 ) 如果在不穩定的患者無法確認是單行性或多形性 VT, 不要延遲電擊到心律分析後才執行, 而是直接進行高能不同步電擊

同步 模式, 為尋找 QRS 波的最高點, 在 R 波電擊 當按下 同步 鍵, 出現同步的記號 ( 小圓亮點 ) 會在每個 QRS 波上 要避免電擊發生在 T 波 ( 心臟再極化期 ) 而導致 Vf

分辨心律 若為穩定 : 分辨心律, 決定給藥 12 lead EKG 區別窄 QRS ( <0.12 秒, 三小格 ) 寬 QRS ( >=0.12 秒, 三小格 )

n-qrs 規則 :ST, PSVT 不規則 :Af, AF, MAT w-qrs 規則 :VT, unknown origin 不規則 :Af+ aberrancy Af+ WPW polymorphic VT Torsades de pointes

窄的 QRS n-qrs 規則 :ST 治療 underlying PSVT adenosine 6-12-12 不規則 :Af, AF, MAT control rate Diltiazem β-bloker

Sinus Tachycardia

Sinus Tachycardia HR>100 原因 : 發燒 貧血或休克 治療應針對根本的原因 Pain analgesia Anxiety sedation Hyperdynamic state β-blockade Hypovolemia volume replacement

PSVT

PSVT Vagal maneuver Adenosine 6mg (ClassI) 12mg 12mg 靜脈快速注射 (1-3 秒 ), 緊跟著 20mlsaline 注射和抬高手臂 從中央靜脈導管給藥時, 起始劑量應減 3mg 副作用 : 多是短暫效應, 潮紅 呼吸困難和胸痛最常見 第二線用藥 (ClassIIa) Verapamil 2.5-5mg iv 超過 2 分鐘或 Diltiazem 15-20mg(0.25 mg/kg) iv 超過 2 分鐘 β-bloker 小心地使用在有 COPD 或 CHF 的病人

Verapamil 1. 可以每 15-30 分鐘重覆給藥 5mg 到 10mg 直到 Max: 20mg 2. 另一種選擇是每 15 分鐘給 5mg 直到總量達到 30mg 病患有心室功能缺損或心衰竭則不給

Diltiazem 在 15 分鐘之內可給靜脈劑量到 20mg 到 25mg(0.35 mg/kg), 維持劑量為 5-15mg/h, 根據心律來調整

Atrial Flutter

Atrial Fibrillation

A.fib: Evaluation and Treatment 治療前的考慮 1. 病人穩不穩定? 3. 病人有沒有 WPW 症候群? 4. 症狀發生的時間有沒有超過 48 小時? 治療時的目標 1. 不穩定的病人立即處理 2. 控制心跳速率 ( Control rate ) 3. 矯正成竇性心律 ( Convert rhythm) 4. 必要時給予抗凝血劑

寬的 QRS 考慮專家會診 規則 : VT Amiodarone SVT with aberrancy Adenosine 不規則 : Af with aberrancy 當 Af 治療 Af with WPW Amiodarone polymorphic VT Amiodarone Polymorphic VT 可能是 torsades de pointes Mg 只要有任何不穩定 電擊

Wide-Complex Tachycardia

單形性 VT: Amiodarone Monomorphic VT

Polymorphic VT 多形性 VT: 病人原本的 QT interval 有沒有延長? 沒有 : amiodarone treat ischemia, correct e - 有延長 : correct electrolytes: Magnesium, overdrive pacing, isoproterenol, 停止已知會延長 QT interval 的藥物

Wolff-Parkinson-White Syndrome

WPW with A.fibrillation Amiodarone What kinds of anti-arrhythmic drugs are harmful to this condition? A B C D

Amiodarone 先使用 150mg IVF 10 分鐘 維持劑量 : 前 6 hr 1mg/min 後 18 hr 0.5mg/min 六支泡 500ml run 34ml/hr ( 前 6) 17ml/hr ( 後 18) 四支泡 500ml run 50ml/hr 25ml/hr 最大劑量 2.2g/24hrs ( 約 15 支 ) 若復發或持續每 10 分鐘 150mg IVF 主要副作用 : 低血壓和心搏過緩, 可減緩滴注速率來預防

MgSO 4 MgSO 4 1-2g 對 Torsades de pointes (class IIa) 比較 : 無 pulse : D5W 10ml IF 5-20min 有 pulse 的 torsades D5W 100ml IF 5-60min 建議在穩定的患者以較慢的速度給予, 較快速的靜注則用在不穩定的患者

1 有脈搏的頻脈 5 * 建立 IV 通路 * 取得 12 導程心電圖 ( 當能取得時 ) 或長條心律圖是否為窄 QRS 波 ( 寬度 <0.12 秒 )? 穩定 2 * 評估並維持 ABC 是必須的 * 給氧 * 監視心電圖 ( 辨識心律 ) 血壓 血氧濃度 * 鑑別及治療可逆原因 持續症狀 3 4 病人是否穩定? 不穩定的徵狀包含意識狀態改變 持續胸痛 低血壓或其他休克徵候注意 : 當心率 <150/ 分, 很少因心搏過速成臨床不穩定的症狀! 不穩定 立刻給予同步電流整律 * 建立 IV, 若是清醒病患應給予鎮靜 ; 但不要延連同步整律的時間 * 考慮專家會診 * 如果發生心搏停止, 參照心臟停止流程 窄 6 12 窄 QRS 波 : 心律是否規則? 規則 7 11 * 嘗試迷走神經刺激術 * 給予 Adenosine 6 mg快速 IV 推注 如果沒有效果, 給予 12 mg快速 IV 推注 ; 仍沒效果 不規則 不規則的窄波頻脈可能為心房顫動 (A.fib) 心房撲動 (AF) 及多發性心房頻脈 (MAT) * 考慮專家會診 寬 ( 0.12 秒 ) 規則 如果是心室頻脈 (VT) 或不確定來源 *Amiodarone 150 mg IV 緩慢推注超過 10 分鐘, 需要時可以重覆給 寬 QRS 波 : 心律是否規則? 建議專家會診 13 14 不規則 如果是心房顫動併跳脫節律 (A.fib+Aberrancy) * 參照不規則的窄頻脈 ( 至第 11 格 ) 如果是心房顫動併早期激發節律 (A.fib+WPW)

7 窄 QRS 波 : 心律是否規則? * 嘗試迷走神經刺激術 * 給予 Adenosine 6 mg快速 IV 推注 如果沒有效果, 給予 12 mg快速 IV 推注 ; 仍沒效果重覆給予 12 mg一次 8 窄 6 12 規則 心律是否改變? 注意 : 考慮專家會診 矯正回竇性節律 9 10 如果心律矯正回竇性節律, 很可能是再迴旋上心室心頻脈 (reentry SVT) * 觀察是否再復發 * 治療復發可用 Adenosine 或長效型房室節阻斷劑 ( 如 : Diltiazem β-blockers) * 注意 : 如果病患變成不穩定時, 至第 4 格 11 不規則 不規則的窄波頻脈可能為心房顫動 (A.fib) 心房撲動 (AF) 及多發性心房頻脈 (MAT) * 考慮專家會診 * 控制速率 ( 如 : Diltiazem β-blockers; β-blockers 要小心使用於肺疾病或 CHF) 未矯正回竇性節律 如果心律沒有改變, 可能是心房撲動 (AF) 異位性心房頻脈 (EAT) 或房室交界頻脈 (JT) * 控制速率 ( 如 :Diltiazem β-blockers;β-blockers 在肺疾病或嚴重心衰竭的病人要小心使用 ) * 治療潛在原因 * 考慮專家會診 規則 如果是心室頻脈 (VT) 或不確定來源 *Amiodarone 150 mg IV 緩慢推注超過 10 分鐘, 需要時可以重覆給予, 直到最大劑量 2.2g/24hr * 準備同步整律治療 如果是上心室心頻脈併有跳脫節律 (SVT+Aberrancy) * 給予 Adenosine ( 至第 7 格 ) 寬 QRS 波 : 心律是否規則? 建議專家會診 13 14 不規則 如果是心房顫動併跳脫節律 (A.fib+Aberrancy) * 參照不規則的窄頻脈 ( 至第 11 格 ) 如果是心房顫動併早期激發節律 (A.fib+WPW) * 考慮專家會診 * 避免房室節阻斷劑 ( 如 :Adenosine Digoxin Diltiazem Verapamil) * 考慮抗心律不整藥 ( 如 :Amiodarone 150 mg IV 緩慢推注超過 10 分鐘 ) 如果是復發的多型性心室頻脈, 請尋求專家會診如果是 torsades de pointes, 給予鎂離子治療 (Magnesium, 初始劑量 1~2g 靜注 5~60 分鐘, 然後改用滴注 ) 在評估時 * 可能的話建立安全 確實的呼吸道及血管路徑 * 考慮專家會診 * 準備電流整律尋找及治療可能的病因 : 6H- 低血容 低血氧 酸血症 高 / 低血鉀 低血糖 低體溫 6T- 藥物中毒 心包膜填塞 張力性氣胸 梗塞 ( 肺動脈或冠狀動脈 ) 創傷 ( 低血容 )

Summary 1. 決定病患穩定或不穩定不穩定 : 電擊 2. 若穩定, 做 12 lead EKG, 評估 QRS 寬窄 3. 評估心律是否規則

窄的 QRS n-qrs 規則 :ST 治療 underlying PSVT adenosine 6-12-12 不規則 :Af, AF, MAT control rate Diltiazem β-bloker

寬的 QRS 考慮專家會診 規則 : VT Amiodarone SVT with aberrancy Adenosine 不規則 : Af with aberrancy 當 Af 治療 Af with WPW Amiodarone polymorphic VT Amiodarone Polymorphic VT 可能是 torsades de pointes Mg 只要有任何不穩定 電擊

同步心臟整流 SSS: synchronized, sedation, shock 能量順序 : 100, 200, 300, 360 PSVT: 50J AF : 50J Af :100J monomorphic VT :100J Polymorphic VT: 200J ( 不同步, 當作 Vf 治療 )

Pulseless Arrest

Pulseless Arrest 有以下四種狀況 1. VF 2. Pulseless VT 3. PEA 4. Asystole

處理只有兩種 1. 電擊 +CPR VF / pulseless VT 2. CPR PEA / asystole

電擊 最大改變 只電擊一次, 之後馬上做兩分 鐘 CPR(5cycle), 才檢查心率 傳統單向波 :360J 新式雙向波 :200J ( 依機型而定 120~200J) 1. 新的研究顯示雙相波 (biphasic) 電擊第一次電擊可以終止 85% 以上的 VF! 2. 剛被 救回 的心臟幾分鐘內常常是跳 PEA; 就算有心跳也不足以有正常的功能 所以建議先 CPR 兩分鐘再說!

把 ( 電擊 +CPR) 當成一個處置 電擊後不要看心率, 直接 CPR 兩分鐘 On 上 endo 後, 可不遵守 30:2 壓胸的人就一直壓不要停 100 次 /min 兩分鐘換手給氣的人 8~10 次 /min 不要過度換氣

兩分鐘後檢查心律 (rhythm 改變 摸 pulse) 無 pulse 1.VF/pulseless VT ( 電擊 +CPR) 2.Asystole/PEA CPR 有 pulse ROSC (post-r care)

可使用的藥物 血管升壓劑 Bosmin: 1mg / 3~5 分鐘 Vasopressin: 40U 一次 ( 取代第一劑或第二劑 Bosmin)

抗心律不整藥物 可使用的藥物 Amiodarone 300mg IV then 150mg IV Lidocaine 1-1.5mg/kg then 0.5-0.75mg/kg Max: 3mg/kg MgSO 4 1-2g (D5W 10ml IF 5-20min) ( 對 Torsades de pointes) class IIa 比較 : 有 pulse 的 torsades D5W 100ml IF 5-60min

藥物應該在檢查心律前就先準備好, 這樣藥物才能在檢查心律之後很快的給予 藥物應該在 CPR 時檢查完心律後儘快的給予 這樣的設計是要將胸外按壓中斷減到最少 2005: 給藥的時間可以在電擊或電擊後沒有影響! 因為目的是要治療剛剛檢查到的 節律 所以改為建議在 檢查節律 後立刻根據該節律給藥

Summary (VF/pulseless VT) S-CPR-endo S: 360J C: CPR 兩分鐘 Epi 1mg -SC SC 後要 check 心律 Vaso 40 -SC 藥物在檢查心律之後給予 Amio 300-SC Amio 150-SC Lido 1.5mg/kg- SC Lido 0.75mg/kg-SC Lido 0.75mg/kg-SC Mg 2g -SC

Asystole/PEA 不斷 CPR Bosmin 1mg 每 3~5 分鐘 Vasopressin 40U 只給一次 ( 取代第一劑或第二 Atropine 1mg 每 3~5 分鐘 (Max: 3mg) 劑 Bosmin) 2005: 增加 Vassopressin 在 Asystole/PEA 的使用! 用法一樣是一次 40U!

PEA 找原因 尋找及治療可能的病因 : 6H- 低血容 低血氧 酸血症 高 / 低血鉀 低血糖 低體溫 6T- 藥物中毒 心包膜填塞 張力性氣胸 梗塞 ( 肺動脈或冠狀動脈 ) 創傷 ( 低血容 )

1 Pulseless Arrest 心臟停止開始 BLS 流程 : 求救 CPR 給予氧氣接上監視器 / 電擊去顫器 2 可電擊檢查心律不可電擊 3 是否為可電擊心律 9 VF/VT Asystole/PEA 6 4 給予一次電擊 * 手動雙向波 : 電量隨機型不同而異 ( 典型為 120~200 焦耳 (J)) 注意 : 假如不明確, 使用 200 焦耳 (J) *AED: 電量隨機型不同而異 * 單向波 :360 焦耳 (J) 立刻開始 CPR 5 檢查心律是否為可電擊心律 進行五個循環的 CPR 可電擊 當去顫器充電時持續 CPR 給予電擊一次 * 手動雙向波 : 電量隨機型不同而異 ( 和第一次電量一樣或更高 ) 注意 : 假如不明確, 使用 200 焦耳 (J) *AED: 電量隨機型不同而異 * 單向波 :360 焦耳 (J) 電擊之後立刻開始 CPR 不可電擊 10 立刻開始 CPR 做五個循環當 IV/IO 建立時, 給予 Vasopreesor *Epinephrine 1 mg IV/IO 每 3~5 分鐘重覆給予或可以使用一次 Vasopreessin 40U IV/IO 取代第一次或第二次的 Epinephrine 考慮 Atropine 1 mg IV/IO 適用於 Asystole 或緩慢 PEA 心律每 3~5 分鐘重覆給予 ( 最多 3 次 ) 11 進行五個循環的 CPR 檢查心律是否為可電擊心律

8 6 ( 典型為 120~200 焦耳 (J)) 注意 : 假如不明確, 使用 200 焦耳 (J) *AED: 電量隨機型不同而異 * 單向波 :360 焦耳 (J) 立刻開始 CPR 5 檢查心律是否為可電擊心律 當去顫器充電時持續 CPR 給予電擊一次 * 手動雙向波 : 電量隨機型不同而異 ( 和第一次電量一樣或更高 ) 注意 : 假如不明確, 使用 200 焦耳 (J) *AED: 電量隨機型不同而異 * 單向波 :360 焦耳 (J) 電擊之後立刻開始 CPR 在 IV/IO 建立後在 CPR 期間給予 Vasopreesor ( 在電擊前或電擊後 ) *Epinephrine 1 mg IV/IO 每 3~5 分鐘重覆給予或 * 可以使用一次 Vasopreessin 40U IV/IO 取代第一次或第二次的 Epinephrine 7 檢查心律是否為電擊心律 進行五個循環的 CPR 可電擊 給予五個循環的 CPR 可電擊 不可電擊 不可電擊 12 * 如是 Asystole 時至第 10 格 * 如有電氣活動時, 檢查脈搏, 如沒有脈搏時至第 10 格 * 如果脈搏恢復, 開始進行復甦後心肺照護 當 IV/IO 建立時, 給予 Vasopreesor *Epinephrine 1 mg IV/IO 每 3~5 分鐘重覆給予或可以使用一次 Vasopreessin 40U IV/IO 取代第一次或第二次的 Epinephrine 考慮 Atropine 1 mg IV/IO 適用於 Asystole 或緩慢 PEA 心律每 3~5 分鐘重覆給予 ( 最多 3 次 ) 11 檢查心律是否為可電擊心律 不可電擊 進行五個循環的 CPR 可電擊 13 至第 4 格 當去顫器充電時持續 CPR CPP 期間

8 在 IV/IO 建立後在 CPR 期間給予 Vasopreesor ( 在電擊前或電擊後 ) *Epinephrine 1 mg IV/IO 每 3~5 分鐘重覆給予或 * 可以使用一次 Vasopreessin 40U IV/IO 取代第一次或第二次的 Epinephrine 7 檢查心律是否為電擊心律 給予五個循環的 CPR 可電擊 不可電擊 12 * 如是 Asystole 時至第 10 格 * 如有電氣活動時, 檢查脈搏, 如沒有脈搏時至第 10 格 * 如果脈搏恢復, 開始進行復甦後心肺照護 不可電擊 可電擊 13 至第 4 格 當去顫器充電時持續 CPR 給予電擊一次 * 手動雙向波 : 電量隨機型不同而異 ( 和第一次電量一樣或更高 ) 注意 : 假如不明確, 使用 200 焦耳 (J) *AED: 電量隨機型不同而異 * 單向波 :360 焦耳 (J) 電擊之後立刻開始 CPR 考慮給予抗心律不整藥, 在 CPR 期間給予 ( 電擊前或電擊後 ) Amiodarone(300 mg IV/IO 一次, 之後考慮追加 150 mg IV/IO 一次 ) Lidocaine( 第一次以 1~1.5 mg / kg, 之後 0.5~0.75 mg / kg IV/IO, 最多給予 3 次或 3 mg / kg ) 對 Torsades de pointes 考慮使用 Magnesium 1~2 g IV/IO 做 CPR 五個循環後, 至第 5 格 CPP 期間 * 用力及快速按壓 (100/ 分 ) * 確定胸部完全彈回 * 胸部按壓避免中斷 * 一個 CPR 的循環 :30 按壓 :2 吹氣 ;5 個循環 ( 約 2 分鐘 ) * 避免過度通氣 * 建立安全的呼吸道並確認位置及固定 * 在高級呼吸道建立後, 施救者不需依原 CPR 循環, 而是持續地給予胸部按壓, 不要因換氣而暫停 此時換氣每分鐘 8~10 次 * 按壓人員每 2 分鐘檢查心律一次並更換施救者 * 尋找及治療可能的病因 : 6H- 低血容 低血氧 酸血症 高 / 低血鉀 低血糖 低體溫 6T- 藥物中毒 心包膜填塞 張力性氣胸 梗塞 ( 肺動脈或冠狀動脈 ) 創傷 ( 低血容 )