申請 Cal MediConnect 處方藥拒絕承保的重新判定 因為我們 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 拒絕您對於處方藥承保 ( 或給付 ) 的請求, 所以您有權要求我們就我們的決定重新判定 ( 上訴 ) 從收到我們的 Medicare 處方藥拒絕承保通知的日期起, 您可在 60 天內要求我們重新判定 本表格可採郵寄或傳真發送給我們 : 地址 : 傳真號碼 : Health Net Community Solutions, Inc. 1-877-713-6189 Attn: Appeals & Grievances Dept. P.O. Box 10422 Van Nuys, CA 91410-0422 您也可以透過我們的網站提出上訴 :www.healthnet.com/calmediconnect 可來電提出特急上訴申請, 若在 Los Angeles 請撥 1-855-464-3571, 若在 San Diego 請撥 1-855-464-3572 聽障專線使用者請撥打 711 服務時間 : 服務時間為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 在非營業時間 週末及假日, 您可留下留言 我們將會在下一個工作日回電給您 此為免費電話 誰可以提出申請 : 您的開立處方者可以代表您向我們提出上訴 如果您希望其他人 ( 例如家人或朋友 ) 為您提出上訴, 則該人士必須是您的代表 請聯絡我們, 以瞭解如何指定您的代表 H3237_19_RedetermForm_Accepted_11022018 (CHI) D 部分 Cal MediConnect 處方藥拒絕承保的重新判定表格
計畫參加者資訊計畫參加者姓名 出生日期 計畫參加者地址 城市 州 郵遞區號 電話 計畫參加者計畫識別編號 僅當提出此申請的人士不是計畫參加者本人時, 才需填妥以下部分 : 申請人姓名 申請人與計畫參加者的關係 地址 城市 州 郵遞區號 電話 非由計畫參加者或計畫參加者的開立處方者提出上訴的代表書面紀錄 : 若未在承保判定層級中提交, 請附加證明代表該計畫參加者的授權書面紀錄 ( 填妥的代表授權表格 CMS-1696 或書面同等文件 ) 如需委任代表的更多資訊, 請聯絡您的計畫或 1-800-Medicare
您申請的處方藥 : 藥品名稱 : 強度 / 數量 / 劑量 : 您是否已購買上訴尚待裁決的藥物? 是 否 若 是 : 採購日期 : 支付的金額 :$ ( 請附加收據複本 ) 藥房名稱和電話號碼 : 開立處方者資訊 姓名 地址 城市 州 郵遞區號 辦公室電話 傳真 辦公室聯絡人 重要備註 : 特急決定若您或您的開立處方者認為等待 7 天進行標準決定可能嚴重傷害您的生命 健康或重獲最大機能的能力時, 您可要求進行特急 ( 快速 ) 決定 如果您的開立處方者指出等待 7 天可能會嚴重危害您的健康, 則我們將會自動在 72 小時內給予您決定 若您未取得您的開立處方者對特急上訴的佐證, 我們將決定您的案例是否需要快速決定 如果您欲要求我們償還您已獲得之藥品的費用, 則您不能提出特急上訴 若您認為您需要在 72 小時內獲得決定, 請勾選此方框 ( 若您有來自您的開立處方者的佐證聲明, 請附加在本申請書 ) 請說明您的上訴理由 如有需要請額外加頁 請附加任何您認為可能有助於裁定您案例的額外資訊, 例如來自您的開立處方者的聲明和相關病歷 您可能希望參閱 Medicare 處方藥承保拒絕通知中提供的說明 上訴申請人簽名 ( 計畫參加者或計畫參加者的開立處方者或代表 ): 日期
Health Net Community Solutions, Inc. 是一項與 Medicare 和 Medi-Cal 均簽有合約的健保計畫, 同時為計畫參加者提供此兩項方案的福利 Health Net Community Solutions, Inc. 是 Health Net, Inc. 的子公司 Health Net 是 Health Net, Inc. 的註冊服務標章 保留所有權利
Health Net Cal MediConnect Nondiscrimination Notice Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net Cal MediConnect does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net Cal MediConnect: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free. If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800 368 1019, (TDD: 1-800 537 7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. CMC Nondiscrimination Notice_LP FLY015186EO00 (8/17) CA_MMP_2017_NDN_08242017
Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) Chinese Cantonese: 注意 : 如果您說中文, 您可獲得免費的語言協助服務 請致電 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego)(TTY: 711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم Arabic:.(TTY: 711) (San Diego) 1-855-464-3572 (Los Angeles) 1-855-464-3571 Hindi: ध य न द : दद आप ब लत ह त आपक ललए म फत म भय षय सहय तय स वय ए उपलब ध ह 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). पर क ल कर. Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). まで お電話にてご連絡ください توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با Farsi:.(TTY: 711) 1-855-464-3572 (San Diego), 1-855-464-3571 (Los Angeles) Thai: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). H3237_17_MLI_Accepted_09092017
Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) Cambodian: ប រយ ត ន ប រ សនជ អ នកនយ យ ភ ស ខ ម រ, បសវ ជន យខ កភ ស ន ប យម នគតឈល ន គអ ចម នស រ រ រ បរអ នក ច រ ទ រស ព ទ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਧ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬ ਹ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ າທ ານເວ າພາສາອ ງກ ດ, ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາທ ບ ເສຍຄ າມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ກະລ ນາໂທ 1-855-464-3571 (Los Angeles), 1-855-464-3572 (San Diego) (TTY: 711). Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)