雲林基督教醫院 ( 代號 :1139040011) 自費項目價目表 健保不給付 品項名稱 品項名稱 規格 / 數量 住房費 ( 雙人 )_ 護理之家 住房費 ( 雙人 )_ 護理之家 日 990 住房費 ( 四人 ) _ 護理之家 住房費 ( 四人 ) _ 護理之家 日 800 一般伙食費 _ 護理之家 一般伙食費 _ 護理之家 日 170 NG 管灌配方 _ 護理之家 NG 管灌配方 _ 護理之家 日 210 鼻胃管照護費 _ 護理之家 鼻胃管照護費 _ 護理之家 日 40 氣切照護費 _ 護理之家 氣切照護費 _ 護理之家 日 70 導尿管照護費 _ 護理之家 導尿管照護費 _ 護理之家 日 40 造瘻口 _ 護理之家 造瘻口 _ 護理之家 日 35 氧氣使用費 _ 護理之家 氧氣使用費 _ 護理之家 日 100 傷口照護 (1 級 ) _ 護理之家 傷口照護 (1 級 ) _ 護理之家 日 35 傷口照護 (2 級 )_ 護理之家 傷口照護 (2 級 )_ 護理之家 日 70 一般伙食費 _ 護理之家 一般伙食費 _ 護理之家 月 5100 NG 管灌配方 _ 護理之家 NG 管灌配方 _ 護理之家 月 6300 鼻胃管照護費 _ 護理之家 鼻胃管照護費 _ 護理之家 月 1000 氣切照護費 _ 護理之家 氣切照護費 _ 護理之家 月 2000 導尿管照護費 _ 護理之家 導尿管照護費 _ 護理之家 月 1000 造瘻口 _ 護理之家 造瘻口 _ 護理之家 月 1000 氧氣使用費 _ 護理之家 氧氣使用費 _ 護理之家 月 3000 傷口照護 _1 級 _ 護理之家 傷口照護 _1 級 _ 護理之家 月 1000 傷口照護 _2 級 _ 護理之家 傷口照護 _2 級 _ 護理之家 月 2000 呼吸器依賴 + 洗腎患者生活照呼吸器依賴 + 洗腎患者生活照護費 日 1,000 呼吸器依賴患者生活照護費呼吸器依賴患者生活照護費 日 800 救護車費 救護車 ( 特別護士費用 ) 次 依里程 救護車護士等候費 救護車 ( 救護車技術員 ) 次 依里程 病歷複製費 / 張 病歷複製費 / 張 張 5 病歷複製基本費 (10 張內 ) 病歷複製基本費 10 張內 200 申請檢查報告 申請檢查報告 張 5 健檢報告費 健檢報告費 張 120 臨床失智評量表 臨床失智評量表 張 500 非中文版自費項目明細証明 ( 非中文版自費項目明細証明 ( 第 1 張 ) 張 150 非中文版自費項目明細証明 ( 非中文版自費項目明細証明 ( 第 2 張起第 2 張起每張 50 收據副本或費用證明 (3 張以收據副本或費用證明 (3 張以內 ) 3 張以內 50 自費項目明細証明 ( 第 1 張 ) 第 1 張 0 收據副本或費用證明 第 3 張收據副本或費用證明 第 3 張以後每張第 3 張以後每張 10 自費項目明細証明 ( 第 2 張起每自費項目明細証明 ( 第 2 張起每張 ) 張 50 諮詢費 諮詢費 次 80 診斷書 ( 訴訟用 ) 診斷書 ( 訴訟用 ) 張 1,000 身心障礙鑑定 ( 無需後續 DE 評身心障礙鑑定 ( 無需後續 DE 評估 ) 次 800 勞工保險失能診斷書 勞工保險失能診斷書 張 500 身心障礙之社會功能評估 身心障礙之社會功能評估 張 600 農民健康保險身心障礙診斷書農民健康保險身心障礙診斷書 張 500 公務人員保險 ( 殘廢証明書 ) 公務人員保險 ( 殘廢証明書 ) 張 500 殘廢及殘障診斷証明書 殘廢及殘障診斷証明書 張 500 身心障礙鑑定 ( 需後續 DE 評估身心障礙鑑定 ( 需後續 DE 評估 ) 張 800
疑似性侵害事件驗傷診斷書疑似性侵害事件驗傷診斷書 張 300 中文死亡証明書 (3 張內 ) 中文死亡証明書 (3 張內 ) 3 張內 0 中文死亡証明書 ( 第 4 張起每中文死亡証明書 ( 第 4 張起每張 ) 第 4 張起每張 50 死亡證明 ( 英文 ) 死亡證明 ( 英文 ) 張 300 英文死亡証明書 ( 第 2 張起每張英文死亡証明書 第 2 張起每張 50 診斷書 ( 非訴訟用 ) 診斷書 ( 非訴訟用 ) 張 100 全民健康保險義肢給付申請書全民健康保險義肢給付申請書 張 100 一般診斷書第二張 一般診斷書第二張 第 2 張 50 家庭申請聘僱外籍監護工用診家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 ( 張 700 國民年金保險身心障礙 ( 基本國民年金保險身心障礙 ( 基本保證 ) 張 500 重大傷病申請書 ( 健保 ) 重大傷病申請書 ( 健保 ) 張 120 就醫証明 ( 用印 ) 就醫証明 ( 用印 ) 張 100 司法機關鑑定書費用 - 限精神司法機關鑑定書費用 - 限精神科及復健次 7,000 英文一般診斷書 英文一般診斷書 張 200 法院公文處理費 法院公文處理費 次 1,000 英文注射証明 英文注射証明 張 200 勞工保險傷病診斷書 ( 請領傷勞工保險傷病診斷書 ( 請領傷病給付張 200 勞工保險死流產診斷書 ( 請領勞工保險死流產診斷書 ( 請領生育給張 200 腦性痲痺生大專大學甄試 ( 應腦性痲痺生大專大學甄試 ( 應考功能次 100 國際預防接種證明書 - 新簽 國際預防接種證明書 - 新簽 張 200 國際預防接種證明書 - 加簽 國際預防接種證明書 - 加簽 張 150 前牙樹脂關牙縫 前牙樹脂關牙縫 顆 2,000 齒溝封填 / 每顆 齒溝封填 / 每顆 顆 1,000 假牙黏著 假牙黏著 次 200 密集性塗氟阻斷蛀牙進行 / 每密集性塗氟阻斷蛀牙進行 / 每次 顆 800 失活牙齒漂白 ( 每次 ) 失活牙齒漂白 ( 每次 ) 顆 1,500 全口牙齒美白 - 兩次療程 全口牙齒美白 - 兩次療程 療程 12,000 居家美白追加療程 居家美白追加療程 療程 8,000 單管美白藥劑 單管美白藥劑 次 1,000 三氧礦化物修補 ( 小 ) 三氧礦化物修補 ( 小 ) 次 1,000 三氧礦化物修補 ( 中 ) 三氧礦化物修補 ( 中 ) 次 2,000 三氧礦化物修補 ( 大 ) 三氧礦化物修補 ( 大 ) 次 3,000 顯微根管治療 ( 簡單 ) 顯微根管治療 ( 簡單 ) 次 5,000 顯微根管治療 ( 一般 ) 顯微根管治療 ( 一般 ) 次 6,000 顯微根管治療 ( 困難 ) 顯微根管治療 ( 困難 ) 次 7,000 噴砂美白 ( 簡易 ) 噴砂美白 ( 簡易 ) 次 500 噴砂美白 ( 一般 ) 噴砂美白 ( 一般 ) 次 1,000 噴砂美白 ( 複雜 ) 噴砂美白 ( 複雜 ) 次 3,000 Denture repair--simple Denture repair--simple 次 1,000 Denture repair--regular Denture repair--regular 次 2,000 Denture repair--difficultdenture repair--difficult 次 3,000 製作陶瓷邊緣 製作陶瓷邊緣 顆 1,000 假牙切除牙橋 ( 單邊 ) 假牙切除牙橋 ( 單邊 ) 次 1,000 咬合調整 ( 單顆牙 ) 咬合調整 ( 單顆牙 ) 顆 100 咬合調整 ( 簡單 ) 咬合調整 ( 簡單 ) 次 400 咬合調整 ( 複雜 ) 咬合調整 ( 複雜 ) 次 1,000 游離牙齦移植 游離牙齦移植 次 5,000
氟托製作 ( 全口 ) 氟托製作 ( 全口 ) 次 3,000 治療前持別檢查 & 記錄 治療前持別檢查 & 記錄 次 3,000 結締組織移植 結締組織移植 次 6,000 人工骨移植 ( 小 ) 人工骨移植 ( 小 ) 次 5,000 人工骨移植 ( 中 ) 人工骨移植 ( 中 ) 次 7,000 人工骨移植 ( 大 ) 人工骨移植 ( 大 ) 次 8,000 牙周組織引導再生手術 ( 小 ) 牙周組織引導再生手術 ( 小 ) 次 8,000 牙周組織引導再生手術 ( 中 ) 牙周組織引導再生手術 ( 中 ) 次 10,000 牙周組織引導再生手術 ( 大 ) 牙周組織引導再生手術 ( 大 ) 次 15,000 牙冠增長術 ( 一般 ) 牙冠增長術 ( 一般 ) 次 6,000 牙冠增長術 ( 簡單 ) 牙冠增長術 ( 簡單 ) 次 4,000 引導骨再生 ( 小 ) 引導骨再生 ( 小 ) 個 10,000 引導骨再生 ( 中 ) 引導骨再生 ( 中 ) 個 20,000 引導骨再生 ( 大 ) 引導骨再生 ( 大 ) 個 30,000 臨時假牙 臨時假牙 顆 2,000 鍛製線義齒 -A 鍛製線義齒 -A 副 3,500 鍛製線義齒 -A 鍛製線義齒 -A 副 2,500 鍛製線義齒 -B 鍛製線義齒 -B 副 6,500 鍛製線義齒 -B 鍛製線義齒 -B 副 5,000 鍛製線義齒 -C 鍛製線義齒 -C 副 10,000 鍛製線義齒 -C 鍛製線義齒 -C 副 6,500 鍛製線義齒每加一顆假牙 鍛製線義齒每加一顆假牙 顆 300 全口義齒 ( 單顎 )--1 全口義齒 ( 單顎 )--1 副 25,000 全口義齒 ( 單顎 )--1 全口義齒 ( 單顎 )--1 副 20,000 全口義齒 ( 單顎 )--2 全口義齒 ( 單顎 )--2 副 30,000 全口義齒 ( 單顎 )--2 全口義齒 ( 單顎 )--2 副 25,000 全口義齒 ( 雙顎 )--1 全口義齒 ( 雙顎 )--1 副 50,000 全口義齒 ( 雙顎 )--1 全口義齒 ( 雙顎 )--1 副 40,000 全口義齒 ( 雙顎 )--2 全口義齒 ( 雙顎 )--2 副 50,000 全口義齒排陶瓷牙 ( 另加 ) 全口義齒排陶瓷牙 ( 另加 ) 副 5,000 全口義齒, 單顎鈷鉻合金板 ( 全口義齒, 單顎鈷鉻合金板 ( 另加 ) 副 10,000 全口義齒, 單顎純鈦板 ( 另加全口義齒, 單顎純鈦板 ( 另加 ) 副 20,000 單顆鑄造活動假牙 -A 單顆鑄造活動假牙 -A 顆 8,000 單顆鑄造活動假牙 -A 單顆鑄造活動假牙 -A 顆 6,000 單顆鑄造活動假牙 -B 單顆鑄造活動假牙 -B 顆 10,000 單顆鑄造活動假牙 -B 單顆鑄造活動假牙 -B 顆 8,000 鑄造局部義齒 -A 鑄造局部義齒 -A 副 15,000 鑄造局部義齒 -A 鑄造局部義齒 -A 副 12,000 鑄造局部義齒 -B 鑄造局部義齒 -B 副 20,000 鑄造局部義齒 -C 鑄造局部義齒 -C 副 25,000 鑄造局部義齒 -C 鑄造局部義齒 -C 副 15,000 鑄造局部義齒 -D 鑄造局部義齒 -D 副 30,000 鑄造局部義齒 -D 鑄造局部義齒 -D 副 25,000 局部義齒更換底墊 ( 臨床 ) 局部義齒更換底墊 ( 臨床 ) 雙 1,000 局部義齒更換底墊 ( 技工室 ) 局部義齒更換底墊 ( 技工室 ) 雙 2,000 全口義齒更換底墊 ( 臨床 ) 全口義齒更換底墊 ( 臨床 ) 副 2,000 全口義齒更換底墊 ( 技工室 ) 全口義齒更換底墊 ( 技工室 ) 副 5,000
瓷破損修復 瓷破損修復 顆 1,500 義齒修復 (A) 義齒修復 (A) 顆 500 義齒修復 (B) 義齒修復 (B) 顆 1,000 全口臨時活動義齒 ( 單顎 ) 全口臨時活動義齒 ( 單顎 ) 副 10,000 全口臨時活動義齒 ( 雙顎 ) 全口臨時活動義齒 ( 雙顎 ) 副 20,000 局部臨時活動義齒 -A 局部臨時活動義齒 -A 顆 2,000 局部臨時活動義齒 -A 局部臨時活動義齒 -A 顆 1,500 局部臨時活動義齒 -B 局部臨時活動義齒 -B 顆 4,000 局部臨時活動義齒 -B 局部臨時活動義齒 -B 顆 3,500 全金屬鑄造冠 -A 全金屬鑄造冠 -A 顆 5,000 密合活動假牙之鑄造冠 ( 外加密合活動假牙之鑄造冠 ( 外加 ) 顆 1,000 全金屬鑄造冠 -B 全金屬鑄造冠 -B 顆 8,000 全金屬鑄造冠 -C 全金屬鑄造冠 -C 顆 5,500 瓷合金融合冠 -A 瓷合金融合冠 -A 顆 8,000 瓷合金融合冠 -B 瓷合金融合冠 -B 顆 10,000 瓷合金融合冠 -B 瓷合金融合冠 -B 顆 8,000 瓷合金融合冠 -C 瓷合金融合冠 -C 顆 12,000 瓷合金融合冠 -C 瓷合金融合冠 -C 顆 10,000 瓷合金融合冠 -A 瓷合金融合冠 -A 顆 6,500 瓷合金融合冠 -D 瓷合金融合冠 -D 顆 15,000 瓷合金融合冠 -E 瓷合金融合冠 -E 顆 18,000 瓷合金融合冠 -E 瓷合金融合冠 -E 顆 12,000 全瓷牙冠 -A 全瓷牙冠 -A 顆 20,000 全瓷牙冠 -B 全瓷牙冠 -B 顆 25,000 全瓷牙冠 -B 全瓷牙冠 -B 顆 20,000 全瓷牙冠 -C 全瓷牙冠 -C 顆 30,000 全瓷牙冠 -A 全瓷牙冠 -A 顆 15,000 精密附連體 --A 精密附連體 --A 次 10,000 精密附連體 --A 精密附連體 --A 次 5,000 精密附連體 --C 精密附連體 --C 次 20,000 臨時牙冠 ( 已磨牙 ) 臨時牙冠 ( 已磨牙 ) 顆 1,000 冠心柱 冠心柱 顆 1,000 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 顆 1,500 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 顆 1,200 鑄造冠心 ( 金 ) 鑄造冠心 ( 金 ) 顆 4,000 鑄造冠心 ( 全瓷 ) 鑄造冠心 ( 全瓷 ) 顆 5,000 纖維柱 纖維柱 顆 2,000 密合現存牙冠冠心 ( 另加 ) 密合現存牙冠冠心 ( 另加 ) 顆 1,000 磁性根冠蓋 磁性根冠蓋 顆 12,000 磁性根冠蓋 磁性根冠蓋 顆 6,000 ERA( 覆蓋式義齒用附著體 ) ERA( 覆蓋式義齒用附著體 ) 次 12,000 軟底墊 ( 局部 ) 軟底墊 ( 局部 ) 副 500 軟底墊 ( 局部 ) 軟底墊 ( 局部 ) 副 300 軟底墊 ( 單顎 ) 軟底墊 ( 單顎 ) 副 1,000 瓷鑲面 瓷鑲面 顆 15,000 瓷鑲面 瓷鑲面 顆 12,000 套疊內冠 套疊內冠 顆 7,000
植體手術用定位器 ( 局部 ) 植體手術用定位器 ( 局部 ) 顆 5,000 植體手術用定位器 ( 全口 ) 植體手術用定位器 ( 全口 ) 顆 10,000 人工牙根 ( 多顆 / 每顆 ) 人工牙根 ( 多顆 / 每顆 ) 顆 35,000 ITI 水植體 ITI 水植體 顆 60,000 洛使立骨內植體 洛使立骨內植體 顆 70,000 植體支柱連接 植體支柱連接 顆 5,000 植體牙冠 植體牙冠 顆 30,000 植體牙冠 植體牙冠 顆 20,000 植體橋體 植體橋體 顆 10,000 植體膺復體 -- 鑄造式支台齒植體膺復體 -- 鑄造式支台齒 顆 40,000 植體? 復體 -- 全瓷 植體膺復體 -- 全瓷 顆 50,000 植體臨時牙冠 植體臨時牙冠 顆 10,000 植體槓狀附連體支台齒 b.( 半植體槓狀附連體支台齒 b.( 半貴金屬 ) 顆 5,000 植體槓狀附連體 b( 半貴金屬 ) 植體槓狀附連體 b( 半貴金屬 ) 顆 7,000 植體支持覆蓋式義齒 植體支持覆蓋式義齒 顆 40,000 植體精密附連體 a 植體精密附連體 a 顆 15,000 植體精密附連體 b 植體精密附連體 b 顆 12,000 植體精密附連體 c 植體精密附連體 c 顆 10,000 植體精密附連體 d 植體精密附連體 d 顆 6,000 更換螺絲 更換螺絲 次 2,000 更換螺絲 更換螺絲 次 4,000 更換 ERA 更換 ERA 次 1,500 鼻竇增高術 ( 單側 ) 材料費另計鼻竇增高術 ( 單側 ) 材料費另計 次 15,000 引導組織再生術 ( 小 ) 引導組織再生術 ( 小 ) 次 10,000 引導組織再生術 ( 中 ) 引導組織再生術 ( 中 ) 次 15,000 引導組織再生術 ( 大 ) 引導組織再生術 ( 大 ) 次 20,000 人工骨粉填補 (0.5 公克 ) 人工骨粉填補 (0.5 公克 ) 次 5,000 人工牙根 -A 人工牙根 -A 次 40,000 人工植牙牙冠 人工植牙牙冠 顆 30,000 前庭加深術 ( 半顎 ) 前庭加深術 ( 半顎 ) 次 10,000 口內或口外傷口清創 ( 中 ) 口內或口外傷口清創 ( 中 ) 次 3,000 齒槽骨增高術 ( 單顎 ) 齒槽骨增高術 ( 單顎 ) 次 20,000 骨疣修整 骨疣修整 次 4,000 有勾手術模板 有勾手術模板 次 6,000 閉塞器 ; 部分 閉塞器 ; 部分 次 10,000 自體血小板血漿術 自體血小板血漿術 次 6,000 人工牙根 ( 植體 ) 取出 Ⅰ 人工牙根 ( 植體 ) 取出 Ⅰ 次 3,000 A-one 矯正骨釘置放 A-one 矯正骨釘置放 次 6,000 重置 A-one 矯正骨釘 重置 A-one 矯正骨釘 次 3,000 濃縮血小板纖維蛋白 濃縮血小板纖維蛋白 次 6,000 骨增生膠原蛋白 ( 大 ) 骨增生膠原蛋白 ( 大 ) 次 6,000 骨增生膠原蛋白 ( 小 ) 骨增生膠原蛋白 ( 小 ) 次 5,000 固定式局部矯正治療 (C) 固定式局部矯正治療 (C) 次 40,000 固定式局部矯正治療 固定式局部矯正治療 次 15,000 固定式局部矯正治療 固定式局部矯正治療 次 30,000 固定式矯正處置 固定式矯正處置 次 60,000 固定式矯正處置 固定式矯正處置 次 70,000
固定式矯正處置 固定式矯正處置 次 80,000 固定式矯正處置 固定式矯正處置 次 90,000 固定式矯正處置 固定式矯正處置 次 100,000 Damon Clear 矯正器處置 Damon Clear 矯正器處置 次 30,000 Damon Q 矯正器處置 Damon Q 矯正器處置 次 20,000 活動式矯正裝置 活動式矯正裝置 顎 4,000 活動式矯正裝置 活動式矯正裝置 顎 6,000 活動式矯正裝置 活動式矯正裝置 顎 8,000 活動式矯正裝置 活動式矯正裝置 顎 10,000 功能性矯正裝置 功能性矯正裝置 次 20,000 矯正檢查 矯正檢查 次 3,000 矯正檢查 矯正檢查 次 4,000 矯正檢查 矯正檢查 次 2,200 矯正諮詢 矯正諮詢 次 1,000 局部處置 (B) 局部處置 (B) 次 3,000 局部處置 (A) 局部處置 (A) 次 1,000 緊急處理 ( 重黏矯正器 ) 緊急處理 ( 重黏矯正器 ) 顆 600 緊急處理 ( 重黏陶瓷矯正器 ) 緊急處理 ( 重黏陶瓷矯正器 ) 次 1,000 緊急處理 ( 重黏 Damon 矯正器 ) 緊急處理 ( 重黏 Damon 矯正器 ) 次 2,000 維持器 維持器 次 5,000 遺失或斷裂活動式維持器 遺失或斷裂活動式維持器 次 2,000 遺失或斷裂舌側維持器 遺失或斷裂舌側維持器 次 1,000 空間維持器 空間維持器 個 5,000 咬合板 咬合板 個 3,000 咬合板 (B) 咬合板 (B) 個 10,000 咬合板 (A) 咬合板 (A) 個 5,000 臼齒扶正 臼齒扶正 次 40,000 可撤式下顎前置裝置 可撤式下顎前置裝置 次 32,000 咬合片檢查 咬合片檢查 次 200 齒顎全景 X 光片攝影 齒顎全景 X 光片攝影 次 800 一般口腔檢查 一般口腔檢查 次 200 全口重建乳牙牙套 全口重建乳牙牙套 組 4,000 乳牙門牙樹酯牙套或乳牙後牙乳牙門牙樹酯牙套或乳牙後牙不鏽鋼顆 3,500 階段性恆牙金屬牙套 first 階段性恆牙金屬牙套 first stage p 顆 4,000 個別性牙齒模型 個別性牙齒模型 顆 500 兒童義齒 ( 局部 ) 兒童義齒 ( 局部 ) 顆 5,000 上顎牙弓撐開術 上顎牙弓撐開術 次 10,000 氟漆塗氟 氟漆塗氟 次 1,000 單側固定矯正裝置 unilater 單側固定矯正裝置 unilateral fixe 次 4,000 雙側固定矯正裝置 bilatera 雙側固定矯正裝置 bilateral fixed 次 7,000 功能性矯正器 I 功能性矯正器 I 次 20,000 牙科電腦斷層攝影檢查 ( 全口牙科電腦斷層攝影檢查 ( 全口 ) 次 6,000 牙科電腦斷層攝影檢查 ( 單顎牙科電腦斷層攝影檢查 ( 單顎 ) 次 3,000 複印牙科數位 X 光片 ( 光碟 ) 複印牙科數位 X 光片 ( 光碟 ) 筆 200 非侵入性動脈硬化篩檢儀 非侵入性動脈硬化篩檢儀 次 500 睫狀肌麻痺驗光 睫狀肌麻痺驗光 次 300 詐盲檢查 詐盲檢查 次 800
龐貝氏症酵素檢驗 龐貝氏症酵素檢驗 次 200 Blood chromosome study (Blood chromosome study ( 單人 ) 次 3,000 外院骨髓染色體檢查 外院骨髓染色體檢查 次 5,000 連續性血糖監測系統 連續性血糖監測系統 次 4,000 Amphetamine confirmation Amphetamine confirmation (GC/MS) 次 1,700 Cannabinoids confirmationcannabinoids confirmation (GC/MS 次 1,700 MDMA 濃度確認檢查 MDMA 濃度確認檢查 次 1,650 總 25 氫氧基維生素 D 總 25 氫氧基維生素 D 次 800 Anti-mullerian hormone(amanti-mullerian hormone(amh) 次 800 類胰島素生長因子結合蛋白 3 類胰島素生長因子結合蛋白 3 次 1,000 紅血球生成因子 紅血球生成因子 次 1,800 Anti-GAD Ab Anti-GAD Ab 次 820 Neonatal Screen Test Neonatal Screen Test 次 550 血清殺菌試驗 血清殺菌試驗 次 2,500 血液透析液檢查 血液透析液檢查 次 500 飲水機水質檢查 飲水機水質檢查 次 600 肉毒素檢測 肉毒素檢測 次 900 內視鏡檢測 內視鏡檢測 次 600 消毒液檢測 消毒液檢測 次 770 退伍軍人桿菌培養 退伍軍人桿菌培養 次 2,300 刷手水質測定 刷手水質測定 次 500 最小抑菌濃度 最小抑菌濃度 次 400 ALK 免疫組織化學染色 ALK 免疫組織化學染色 次 2,000 BRAF 基因突變定序檢測 BRAF 基因突變定序檢測 次 2,500 BRAF 基因突變定序檢測 ( 黑色 BRAF 基因突變定序檢測 ( 黑色素瘤 ) 次 2,500 血液 EGFR 基因突變檢測 血液 EGFR 基因突變檢測 次 10,000 Her-2 FISH 基因檢測 Her-2 FISH 基因檢測 次 8,000 NRAS 與非 12/13KRAS 基因突變 NRAS 與非 12/13KRAS 基因突變檢測 次 1,250 EGFR 基因即時核酸 PCR 突變檢 EGFR 基因即時核酸 PCR 突變檢測 次 12,000 掃描用 I-131 MIBG 注射 掃描用 I-131 MIBG 注射 次 10,000 正子全身掃描 F-18 FLT 正子全身掃描 F-18 FLT 次 36,500 全身體模真空固定系統 全身體模真空固定系統 療程 12,500 真空體模固定墊 真空體模固定墊 次 150 影像導引錐狀射束斷層驗證影像導引錐狀射束斷層驗證 次 2,800 Cancer Registration & folcancer Registration & follow up 張 430 術中放射線照射治療 術中放射線照射治療 次 235,000 截肢處理費 截肢處理費 次 1,000 組織切蠟削片技術費 ( 自費 ) 組織切蠟削片技術費 ( 自費 ) 次 400 肺功能篩檢 肺功能篩檢 次 305 Acetylcholine receptor AbAcetylcholine receptor Ab 次 750 抗粒線體 M2 亞型抗體 抗粒線體 M2 亞型抗體 次 650 抗 centromere B 抗體 抗 centromere B 抗體 次 1,000 人類免疫缺陷病毒抗原 / 抗體人類免疫缺陷病毒抗原 / 抗體 ( 藥癮專次 264 EB 病毒早期抗原抗体 IgG EB 病毒早期抗原抗体 IgG 次 960 Anti-helicobacter IgG Anti-helicobacter IgG 次 510 Neuron Specific Enolase (Neuron Specific Enolase (NSE) 次 900 維生素 K 缺乏或阻抗劑 -Ⅱ 誘導維生素 K 缺乏或阻抗劑 -Ⅱ 誘導蛋白 次 1,200
Echo for OBS/GYN Echo for OBS/GYN 次 400 B 型肝炎病毒突變株 B 型肝炎病毒突變株 次 2,100 人類乳突瘤病毒基因定型點墨人類乳突瘤病毒基因定型點墨 次 1,200 諾瓦克病毒抗原 諾瓦克病毒抗原 次 800 C 型肝炎病毒 NS5A 抗藥性檢測 C 型肝炎病毒 NS5A 抗藥性檢測 次 2,200 肺囊蟲去氧核醣核酸 肺囊蟲去氧核醣核酸 次 1,200 伽傌干擾素釋放試驗 伽傌干擾素釋放試驗 次 3,000 肌內效貼紮技術 ( 依公分計價肌內效貼紮技術 ( 依公分計價 ) 公分 3 肌內效貼紮治療 ( 依公分計價肌內效貼紮治療 ( 依公分計價 ) 公分 4 包皮過長 包皮過長 次 4,575 Vasectomy Vasectomy 次 4,575 輸精管吻合術 輸精管吻合術 次 26,536 綠光自費雷射經尿道攝護腺切綠光自費雷射經尿道攝護腺切除術 次 20,000 紅光自費雷射經尿道前列腺切紅光自費雷射經尿道前列腺切除術 次 20,000 ATS 輸卵管結紮 ATS 輸卵管結紮 次 6,000 自體血清點眼處置 ( 每管 ) 自體血清點眼處置 ( 每管 ) 每管 150 糖尿病衛教 糖尿病衛教 次 150 心導管檢查烤貝錄影帶 心導管檢查烤貝錄影帶 次 200 人體器官保存庫組織處置冰存人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 羊次 2,500 人體器官保存庫組織處置冰存人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 骨次 5,000 人體器官保存庫組織處置冰存人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 鞏次 2,500 IM IM 次 50 避孕器放入 避孕器放入 次 1,500 避孕器取出 避孕器取出 次 1,000 IUD Remove 簡單 IUD Remove 簡單 次 300 病患自控式止痛術 (IV) 病患自控式止痛術 (IV) 次 5,400 外傷照片 (A4 每張 ) 外傷照片 (A4 每張 ) 張 80 陰道子宮托 陰道子宮托 次 2,120 HILL-ROM 高頻胸壁振盪模式 HILL-ROM 高頻胸壁振盪模式呼吸道清次 247 全身體脂肪檢測 ( 雙能 X 光骨密全身體脂肪檢測 ( 雙能 X 光骨密儀 ) 次 1,200 X 光片拷貝 影印 X 光片 張 200 X 光拷貝光碟 X 光拷貝光碟 筆 200 冠狀動脈與鈣化評估 冠狀動脈與鈣化評估 次 26,500 綠光自費雷射經尿道攝護腺切綠光自費雷射經尿道攝護腺切除術 次 20,000 紅光自費雷射經尿道前列腺切紅光自費雷射經尿道前列腺切除術 次 20,000 日常功能活動功能表 日常功能活動功能表 張 500 醫院診斷証明書 ( 兵役專用 ) 醫院診斷証明書 ( 兵役專用 ) 張 500 健檢診察費 健檢診察費 點 260 受理家庭暴力事件驗傷診斷書受理家庭暴力事件驗傷診斷書 張 500 輔具評估表 輔具評估表 張 300 輔具驗證表 輔具驗證表 張 500 特別護士費 ( 危急出院 ) 特別護士費 ( 危急出院 ) 次 依里程 特別護士費 ( 轉院 ) 特別護士費 ( 轉院 ) 次 依里程 一般掛號費 一般掛號費 次 80 家屬棉被洗滌費 家屬棉被洗滌費 次 50