中国组织工程研究第 17 卷第 4 期 2013 01 22 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 22, 2013 Vol.17, No.4 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.04.021 [http://www.crter.org] 王一民, 徐开明, 黄醒中, 黄爱军, 李中檀, 马树强. 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折 [J]. 中国组织工程研究,2013,17(4):696-703. 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折 王一民 1, 徐开明 2, 黄醒中 1, 黄爱军 1, 李中檀 1 1, 马树强 1 广东医学院附属深圳福田医院, 广东省深圳市 518033 2 北京大学深圳医院, 广东省深圳市 518036 文章亮点 : 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折尤其适用于开放性骨折, 高能量骨折如多段骨折及粉碎骨折, 病理骨折及骨质疏松患者, 其固定确切, 骨折端血供破坏少, 骨愈合快, 为钢板固定所不及, 是目前的首选治疗方法 关键词 : 骨关节植入物 ; 骨关节植入物学术探讨 ; 肱骨骨折 ; 髓内钉 ; 假体置换 ; 骨折置入固定 ; 锁定钢板 ; 骨折分型 ; 解剖学 ; 肩关节功能 ; 骨折愈合 ; 并发症 摘要 背景 : 肱骨骨折的治疗到目前仍未形成一个固定的 被大多数学者接受的统一的治疗模式, 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的适应证 手术时机等一直存在分歧 目的 : 分析肱骨骨折的病理解剖 愈合过程及损伤分型, 探讨髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的手术适应证及时机 方法 : 治疗复杂肱骨骨折的目的是恢复必要的功能或解剖位, 达到稳定置入固定, 能早期功能锻炼 收集髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的相关文献, 找出治疗对象相似 疗效评价标准相同的病例进行比较研究 为肱骨骨折的临床治疗提供依据 结果与结论 : 肱骨骨折在选择治疗方法时应严格评估骨折类型 骨质质量及选择适合的髓内钉对于肱骨骨折治疗预后很重要 了解髓内钉的类型和置入固定方式, 认识不同种类髓内钉置入治疗肱骨骨折的价值, 采取有效措施防治髓内钉置入固定治疗肱骨骨折相关并发症的发生, 可在治疗肱骨骨折时得到满意的结果 王一民, 男,1964 年生, 湖南省涟源市人, 汉族, 解放军第三军医大学毕业, 医学博士, 主任医师, 主要从事骨与关节创伤研究 wymsz.good@163.com 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 :2095-4344 (2013)04-00696-08 收稿日期 :2012-06-18 修回日期 :2012-08-27 (20120514006/YL C) Intramedullary nail internal fixation for the treatment of humeral fracture Wang Yi-min 1, Xu Kai-ming 2, Huang Xing-zhong 1, Huang Ai-jun 1, Li Zhong-tan 1, Ma Shu-qiang 1 1 Shenzhen Futian Hospital of Guangdong Medical College, Shenzhen 518033, Guangdong Province, China 2 Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China Abstract BACKGROUND: At present, for the treatment of humeral fracture, there has not yet been formed uniform treatment mode which is fixed and accepted by most scholars, and there are disagreements on the indications and surgical timing of humeral fracture treated with intramedullary nail internal fixation. OBJECTIVE: To analyze the pathological anatomy, healing process and injury typing of humeral fracture and to investigate the indications and surgical timing of humeral fracture treated with intramedullary nail internal fixation. METHODS: The purpose of the treatment of complex humeral fractures was to restore the necessary functional or anatomical bits, achieve stable fixation and placement, thus get the early-stage functional exercise. The articles concerning the treatment of humeral fractures with intramedullary nail internal fixation 696 P.O. Box 1200, Shenyang 110004
Wang Yi-min, M.D., Chief physician, Shenzhen Futian Hospital of Guangdong Medical College, Shenzhen 518033, Guangdong Province, China wymsz.good@163.com Received: 2012-06-18 Accepted: 2012-08-27 were summarized to find out the cases with the similar treatment objects and the same curative effect evaluation criteria for the comparative study, in order to provide basis for the clinical treatment of humeral fractures. RESULTS AND CONCLUSION: For the treatment of humeral fractures, it is important to critically assess the type of fracture and bone quality and to select the suitable intramedullary nail during the treatment of humeral fractures. Understanding the type of intramedullary nail and the manner of internal fixation, recognizing the value of different types of intramedullary nail placement for the treatment of humeral fractures as well as taking the effective measures to prevent the related complications during the treatment of humeral fractures with intramedullary nail internal fixation can help to obtain the satisfactory results during the treatment of humeral fractures. Key Words: bone and joint implants; academic discussion of bone and joint implants; humeral fractures; intramedullary nail; prosthesis replacement; fracture fixation; locking plate; fracture type; anatomy; shoulder function; fracture healing; complications Wang YM, Xu KM, Huang XZ, Huang AJ, Li ZT, Ma SQ. Intramedullary nail internal fixation for the treatment of humeral fracture.zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(4): 696-703. 0 引言 肱骨骨折是临床常见骨科疾病之一, 肱骨近端复杂骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折 [1] 国内文献报道其发生率占全身骨折的 2.5%, 国外文献报道占全身骨折的 4%-5% [2] 长期临床统计资料表明, 肱骨骨折好发于中老年人群, 并且肱骨骨折的治疗方法也受多方面因素的影响 [3-4] 肱骨骨折波及外科颈 大小结节 解剖颈或肱骨头, 常发生肱骨头脱位, 部分患者同时合并肱骨头粉碎, 少数合并臂丛神经损伤 随着肱骨髓内钉的发展, 肱骨钉在肱骨骨折中已经广泛应用于临床 只有掌握髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的适应证 固定机制等, 才能确保肩关节功能恢复效果 [5] 早期的肱骨髓内钉主要有 Küntscher 钉,Hackethal 钉和 Ender 钉 Russ 钉等 [6], 这几种髓内钉扩髓时可能损伤软骨引起创伤性关节炎或残留碎屑也引起创伤性关节炎, 锁定时会引起血管神经损伤, 而且髓内钉对于亚洲人髓腔来说不是完全匹配, 还有其他并发症如关节周围异位骨化 低位髌骨等 目前使用较多的髓内钉有改良的 Küntscher 钉 Gross-Kempf 钉 Seidel 钉以及全锁髓内钉等 [7] 20 世纪 80 年代以来带锁髓内钉是目前国内外应用的主流, 能有效防止骨折处的旋转及缩短, 可早期负重, 及早进行关节功能锻炼及肌肉康复训练 和早期髓内钉相比, 目前使用的髓内钉有更多的优越性 1 肱骨髓内钉的种类 肱骨骨折多数可通过手法复位, 夹板固定治疗, 但对一些不稳定性骨折常需要切开 复位置入固定 髓内钉固定为切开复位提供了基础 其对骨折块骨膜和骨折端软组织血 运干扰小 应力遮挡小 去除固定后再骨折少 固定力度大 避免了不必要的植骨 手 术时间短 出血少 不需要外固定 感染概率相对小等优点, 越来越多的运用于临床 1.1 Gross-Kempf 钉 20 世纪 70 年代后期,Gross 和 Kempf [8] 对内锁钉作了改进, 以远近 端的两枚横向锁钉为特征, 近端 1/3 不开槽, 而且较远端粗, 配有打入器和近 远端锁钉 瞄准器, 远端锁钉的穿针必须在影像增强装置的引导小金星, 成为 Gross-Kempf 钉 [9] 1.2 鱼口交锁髓内钉 鱼口状交锁髓内钉整体采用不锈钢无缝管制成, 外表面两侧具有 纵形凹槽, 下部开有槽口呈鱼口状, 前端为喇叭形, 上部加工有一横孔, 上端具有内螺 纹, 顶开有定位口 置入必须在 X 射线辅助下进行, 可牢靠固定骨折, 缩短手术时间, 胫骨和肱骨都可以使用 [10] 1.3 全锁髓内钉 1997 年, 吴岳嵩等报道对 Huckstep 钉修改而成的金属髓内钉 可在 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 697
直视下打入髓内钉和锁钉, 不需要 X 射线辅助, 并且 达到解剖对位的可能性较大 [11] 1.4 非扩髓型肱骨内锁髓内钉 该钉是由髓内针 内 锁螺钉和尾部钉 3 部分构成 当内锁髓内钉安装完毕 后, 尾部钉通过髓内钉顶端的内螺纹拧入, 防止软组 织长入, 便于取钉 [12] 1.5 Seidel 钉 Seidel 钉为自带锁肱骨髓内钉, 可 通过定位器拧入 用该钉治疗 AO 角钢板固定失败的 肱骨骨折也取得了成功 [13] 1.6 髓内扩张自锁钉 1998 年李健民等在组合式 防旋髓内钉的基础上改良而成 具有不扩髓 不需要 X 射线定位 抗疲劳极限高 无明显应力集中等优点 [14] 1.7 可降解生物髓内钉 1998 年 Vander Elst 等采 用多聚乳酸及多聚羟基乙酸混合物制成髓内钉应用 山羊的股骨骨折, 经过 2.5 年的随访, 骨折愈合良好, 而肱骨较股骨在抗重力和抗旋转等方面的要求更小 一些, 此类髓内钉很快会用于临床 2 结果 2.1 肱骨髓内钉的类型髓内钉的应用与发展为骨折 患者的肢体功能康复起到了很大的作用, 早期重建了 患肢的力学稳定, 后期保证了骨折在复位后的最佳对 位上完全愈合, 能够最大限度保留骨的血供 需要注 意的是, 因为不同类型的髓内钉的原理不同, 所以要 掌握不同类型髓内钉的适应证, 才能最大限度发挥不 同类型髓内钉的优势 3 常用肱骨髓内钉的材料组成肱骨髓内钉材料是一种用作生物医用材料的金属或合金 目前临床应用的材料主要包括医用贵金属 医用钛 铌等单质金属, 以及不锈钢 钛合金等 3.1 医用不锈钢用作生物医用材料的不锈钢, 具有良好的耐腐蚀性能和综合力学性能, 且加工工艺简便, 是生物医用金属材料中应用最广最多的一类材料 作为骨折内固定材料, 各种规格的皮质骨和松质骨加压螺钉 脊椎钉 哈氏棒 卢士棒等应用应用于骨折修复 3.2 医用钴基合金以其优良的力学性能和较好的生物相容性, 尤其是优良的耐蚀 耐磨和铸造性能广泛得到应用 医用钴基合金也是常用的医用金属材料, 相对不锈钢而言, 医用钴基合金更适合于制造承载苛刻 耐磨性要求较高的长期植入体 3.3 钛和钛合金钛具有无毒 质轻 强度高 生物相容性好等优点, 而且纯钛不会生锈, 耐高温 低温 耐腐蚀, 可与骨组织直接连接形成物理性结合 其生物相容性 耐腐蚀性和抗疲劳性能都优于不锈钢和钴基合金 在骨科领域应用广泛, 用于制作各种骨折内固定器械等 肱骨髓内钉的类型 交锁与非交锁 [15] : 普通髓内钉轴向稳定性差, 抗扭转强度相对较低, 但髓内钉有一定的弹性, 变形后能够恢复, 仅造成少量骨内的滑动 ; 交锁髓内钉则具有较好的抗旋转 抗压缩作用, 固定稳定性好, 符合生物学固定原则, 特别是对多段 粉碎性骨折, 相对普通髓内钉具有更好的稳定性 扩髓与非扩髓 [16] : 非扩髓交锁髓内钉不会使骨皮质厚度下降, 不会降低骨的弹性模量 刚度 强度以及抗扭转能力, 对骨折愈合有利 扩髓后虽可以选择直径较大的髓内钉并与骨皮质紧密接触, 增加了固定的稳定性, 但是扩髓的同时对于胫骨的血供破坏严重 对于开放性骨折, 扩髓有使污染扩散的危险 静力固定动力化 [17] : 一般认为, 稳定性骨折用动力型固定, 不稳定性骨折用静力型固定 静力型固定动力化符合骨折内固定的原则 髓内钉初期静力型固定, 可以有效防止骨折移位, 并可早期进行膝 踝关节功能锻炼 后期拆除一端锁钉后动力化处理, 使静力型固定变成弹性固定 轴向应力作用于骨折断端, 刺激成骨细胞生长, 促进骨折愈合 3.4 医用贵金属和钽 铌 锆等金属最先广泛用于临床治疗的金属是金 银 铂等贵重金属 具有良好的稳定性和加工性能 铌 锆 钽及钛都具有极相似的组织结构和化学性能, 但都应为其价格较贵, 广泛应用受到限制 3.5 形状记忆合金是一种新型医用材料, 中国医用形状记忆合金始于 20 世纪 70 年代, 并很快得到了广泛应用 临床上已采用的形状记忆合金主要有镍钛形状记忆合金和铜基形状记忆合金, 前者应用广泛 4 髓内钉的临床应用过程应用髓内钉治疗骨折已经有 120 余年的历史, 早 698 P.O. Box 1200, Shenyang 110004
在 100 多年前, 就有人用不同的材料的棒状物进行过 动物实验和临床观察 近年来随着骨折生物学固定观 点的提出, 髓内钉置入固定已经成为包括肱骨骨折在 内的四肢骨干骨折治疗的首选 时间 1883 年 1918 年 1930 年 1940 年 1989 年 1990 年 [18-19] 文献 Stimson 在骨折治疗的教科书中提到了应用象 牙栓塞入髓腔进行髓内固定的技术 Hey-Groves 最早报告利用金属髓内钉固定治疗 股骨干骨折 Rush 应用多枚可弯曲的钢针固定骨折, 可以说 Rush 是髓内钉真正的先驱 Küntscher 第 1 枚带锁髓内钉, 以适应证广 创 伤小 固定可靠 利于愈合 功能恢复快等优 点在四肢骨折的治疗中得到广泛应用 他采用 相对坚强的三叶草形髓内钉进行固定, 此后 Küntscher 的技术很快被各国外科医生所接受 Grosse 设计了 Gamma 钉来治疗转子下及转子 间骨折, 作为手术经典技术一直沿用至今 Smith 和 Nephew Richards 公司介绍了治疗股 骨髁上骨折的逆行交锁髓内钉, 进一步扩大了 髓内钉的适应证 5 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的相关文献分析 5.1 资料来源与肱骨骨折的几种治疗方法相关研 究文献 [20-21], 检索数据库时间范围 1999 至 2011 年, 以 肱骨近端 (Proximal humerus); 骨折 (Fracture); 髓内钉 (Intramedullary nail) ; 人工假体置换 (Prosthesis replacement) ; 骨折固定 (Fracture fixation) 为检索词, 选取文献 35 篇 [19,22-54] 5.2 纳入标准 1 髓内钉治疗肱骨骨折的临床应用 2 肱骨髓内钉置入后并发症分析 3 髓内钉治疗肱骨骨折后并发症的防治 4 肱骨折钢板固定与髓内钉固定治疗的分析 5 肱骨髓内钉影响肩关节功能的研究 5.3 排除标准 1 老年性肩关节骨性关节炎的诊治 2 肿瘤核素诊断现状与进展 3 上肢神经损伤的康复 4 重复研究的文章 5.4 分析指标 1 肱骨髓内钉种类 2 肱骨髓内钉并发症 3 肱骨髓内钉影响肩关节功能的机制 4 肱骨髓内钉对骨折愈合的影响 5.5 髓内钉置入固定治疗肱骨骨折相关国内外文献 5.5.1 肱骨骨折髓内钉固定治疗相关国内文献髓内钉的设计理念为尽量保护骨的外周血运, 包括复位和固定时减少骨膜下剥离 软组织暴露等 从生物力学上分析, 髓内钉固定肱骨后, 生理负荷下的生物力学表现强度偏高一些, 有利于上肢早期功能锻炼 髓内钉治疗肱骨骨折临床应用国内相关文献分析, 见表 1 表 1 髓内钉治疗肱骨骨折临床应用国内相关文献分析 第一作者选取材料病例年龄 ( 岁 ) 评判方法结论 [22] 尚益峰 肱骨交锁髓 16 例, 男性 6 例, 18-57, 平均 根据 X 射线随访复 16 例患者随访均达到骨性愈合 无断钉 退钉 感染等并发 内钉 女性 10 例 38.4±3.2 查评估 症, 无医源性桡神经 腋神经损伤 髓内钉治疗肱骨干骨折 降低了并发症的发生率低, 提高了临床疗效 [23] 赵勇 带锁髓内钉 90 例, 男性 61 例, 18-70, 平均 42.8 肩功能应用美国肩 髓内钉治疗肱骨骨折, 对患者创伤小, 骨折复位满意, 并发 女性 29 例 肘外科评分进行评 症少, 更有利于患者康复, 在条件允许的情况下, 应将髓内 估 钉作为治疗肱骨骨折的首先治疗方法 [24] 魏伟生 带锁肱骨髓 46 例, 男性 28 例, 12-65, 平均 根据复查 X 射线片 带锁髓内钉固定治疗肱骨骨折, 患者恢复较好, 带锁髓内钉治 内钉 女性 18 例 34.6 ±5.5 进行评估 疗肱骨干骨折, 内固定稳定, 患者恢复较好, 值得临床推广 [25] 梁珍贵 自锁髓内钉 64 例, 男性 60 例, 15-60, 平均 37.5 肩关节按 64 例患者随访未见医源性桡神经损伤, 功能恢复 未见切口 女性 4 例 Joher-Wruhs [26] 相 感染 医源性骨折 腋神经损伤患者, 自锁髓内钉治疗肱骨 关标准进行评估 骨折, 骨折愈合良好, 不良反应少, 功能恢复好, 值得临床 推广应用 [27] 邓信显 自锁型髓内钉 18 例, 男性 12 例, 25-62, 平均 41 复查 X 射线片观察 随访骨折全部愈合 2 例术后肩关节外展轻度受限, 内固定 女性 6 例 骨折线消失情况进 取出后, 经康复锻炼, 功能恢复正常, 无其他并发症, 因此, 行评估 自锁型髓内钉治疗肱骨干骨折具有操作简单 固定牢靠 并 发症少的优点 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 699
5.5.2 肱骨骨折髓内钉固定治疗相关国外文献肱骨属于非负重骨, 轴向引力与扭矩及弯矩为其所受力 而保证骨折愈合的抗旋转, 抗弯曲的关键参数取决于内固定物的材料力学性能以及内固定物与骨相嵌的密切程度 部分肱骨骨折可因髓内钉而得到稳 定, 这是因为髓内钉是通过间接复位保护血供, 因此, 髓内钉置入治疗肱骨骨折正成为越来越多骨科医生首选的内固定方法 肱骨骨折髓内钉固定治疗相关国外文献分析见表 2 表 2 髓内钉治疗肱骨骨折临床应用国外相关文献分析 第一作者选取材料病例治疗方法结论 Cox [28] Russell-Taylor 交锁髓内钉 37 分析了 37 例用 Russell-Taylor 交锁髓内钉固定的肱骨骨折, 感染和术中骨折各 1 例, 不愈合和延迟愈合的患者各有 4 例,1 例因肩关节撞击取出钉子,3 例患者因肩关节功能受限行麻醉下手法松解, 还有 6 例肩关节功能评分较低且 2 例残留疼痛 发现老年患者的肱骨骨折不愈合率和延迟愈合率较高, 而且与保守方法的疗效相比带锁髓内钉并无优势, 顺行性钉对肩关节功能影响比较大, 在某种程度上抵消了它的优势, 所以带锁髓内钉需要注意其适应证的把握 Ajmal [29] 顺行交锁髓内钉 33 在一组 33 例的肱骨骨折患者中全部用顺行性钉固定,18 例 (56%) 患者术后有肩关节或骨折处的疼痛,41% 的患者 肩关节功能较差, 只有 51% 的患者对手术效果较满意 此种方法的不愈合率较高, 术后肩关节功能受 影响, 其疗效不确切 Blum [30] 逆行性与顺行性钉 84 研究了 57 例逆行性钉,27 例顺行性钉的差别 术中并发症发生率相近, 逆行性组有 3 例进钉点裂纹骨折及 1 例肱骨干骨折, 只有逆行性组的 5 例患者因不愈合需要再次手术 认为这多与操作技术有关 ; 骨折愈合后功能没有显著差别 逆行性钉比顺行性钉的手术技术要求较高, 进钉点必须仔细准备方能避免骨折等并发症 Fernandez [31] 逆行性非扩髓髓内钉 51 用逆行性非扩髓髓内钉治疗 51 例骨折,95% 患者肩关节和 91.4% 肘关节功能良好,1 例患者有肘关节异位骨化, 2 例不愈合 逆行性非扩髓髓内钉对多发性创伤患者的疗效可信, 总体治疗效果较好 Rommens [32] 逆行性钉 190 研究逆行性钉固定的 190 例患者, 术中最多见的并发症 为进钉点裂纹骨折及医源性桡神经损伤 (4.2%), 所有神经 损伤患者术后自行逐渐恢复 随访 68 例患者,5 例愈合出现问题,4 例再次用髓内钉固定后愈合,1 例最终植骨加钢板固定后愈合 89.7% 的患者肩关节功能满意, 88.3% 的肘关节功能良好 6 不同类型髓内钉临床应用价值的比较 表 3 不同类型髓内钉临床应用价值对比相关文献分析 由于肱骨是非负重长骨, 在内固定的选用上不强调坚强内固定和解剖复位, 但应考虑恢复正常的对位对线关系, 以防止外观上畸形明显 在骨折的治疗中, 保证骨折块的血液供应是最重要的, 在保证骨折部位的长度和轴线恢复正常 旋转移位纠正和保持骨折区段的稳定性的基础上, 尽可能保留骨折区段的血液供应, 能有效地防止骨折不连的发生 不同类型的髓内钉在临床应用中有各自的优势和不足, 只有清楚的认识到各类型髓内钉的临床应用价值, 才能够尽可能少的破坏骨折块的血运, 有利于骨折的尽早愈合及降低骨折不连接的发生率 随着肱骨髓内钉的发展, 还将髓内钉分为扩髓肱骨钉和不扩髓肱骨钉 静力型肱骨钉和动力型肱骨钉以及外带锁肱骨钉和自带锁肱骨钉等多种钉型, 应用于各种类型的骨折, 特别适合于严重粉碎性骨折和阶段性骨折 不同类型髓内钉临床应用价值对比相关文献分析, 见表 3 第一作者对比髓内钉类型结论 Pape [33] 扩髓与非扩髓认为在扩髓后因髓内压力的增加, 血管内的骨髓栓子数量增加, 易发生肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征 Duwelius [34] 扩髓与非扩髓 建议将非扩髓髓内钉用于治疗有严重软组织损伤的骨折, 而将扩髓髓内钉用于没有明显软组织损伤的患者 Henry [35] 切开复位和闭合复位 认为对比闭合和切开复位内固定, 前者手术时间短 出血少 植骨例数少 不愈合率低 术后功能恢复更好 不增加畸形愈合率 闭合复位髓内钉技术结果优良 Wolinsky [36] 静力固定与动力化认为采用髓内钉静力固定, 骨折愈合率 高, 不愈合 畸形愈合 感染和断钉率 低 不同部位长骨骨折术后在正确指导 下负重和功能锻炼, 是获得满意疗效的 重要因素之一 Arazi [37] 静力固定与动力化报道了采用扩髓髓内钉静力固定术后早 期负重安全有效 动力化可以作为促进 骨折愈合的手段 但因其可能导致肢体 短缩和旋转畸形, 不推荐常规进行 700 P.O. Box 1200, Shenyang 110004
7 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的适应证与内固定机制及方法肱骨髓内钉内固定技术已经广泛应用于临床 与其他骨科骨折固定物一样, 髓内钉也有其适应证 固定机制和并发症 已报道的肱骨髓内钉并发症有感染 骨折愈合畸形 神经血管损伤 髓内钉断裂等 7.1 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的适应证与内固定机制髓内钉由主钉 锁钉和盖帽 3 部分组成, 其材料为不锈钢 髓内钉使用的金属材料属于比较特殊的质地, 对身体的影响很小, 和人体有相容性 严格掌握髓内钉治疗肱骨骨折的适应证与固定机制, 不但能在治疗中有效支撑和固定骨折, 而且能降低发生骨折不连 桡神经损伤的概率 髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的适应证与内固定机制, 见表 4 表 4 不同类型髓内钉临床应用价值对比相关文献分析 时不能有分离移位以免延迟愈合 髓内钉置入固定治 疗肱骨骨折的优缺点, 见表 5 表 5 髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的优缺点 [40] 优点 1 可以控制骨折部位的轴向力线 带 锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形 降 低了内置物断裂的风险 2 采用闭合及微创技术, 减少了手术 感染率 3 减少对骨膜血运的破坏 保留血肿 内的有成骨作用的生长因子 扩髓碎 屑具有自体植骨效应 肌肉收缩产生 微动提供力学刺激等因素促进骨折 愈合 4 中心固定 弹性固定 应力分散避 免应力遮挡作用, 再骨折发生率低 5 固定牢固可以早期功能锻炼和负 重 6 置入固定取出通过小切口, 微创 缺点 1 扩髓破坏骨内膜血运 影响內骨 痂形成, 易导致骨折延迟愈合与骨 不连 2 开放骨折术后感染发生率取决于 软组织的损伤状况和污染程度以及 软组织的处理方式 3 扩髓导致骨髓成分入血, 有可能 发生脂肪栓塞综合征 4 邻近关节疼痛或医源性骨折 5 骨髓腔的直径限制了髓内钉的使 用, 在控制旋转方面不如钢板及外 固定 6 适用范围受限, 干骺端骨折 开 放性骨折不能使用髓内钉 8 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的并发症 适应证 1 肱骨骨折伴发肱骨干骨折 近端肱骨骨折 双侧肱骨骨折 2Neer [39] 二部分外科颈骨折 3 骨折合并神经血管损伤 多发性损伤 4 不稳定型骨折 病理性骨折 多节段性或粉碎性骨折 5 能够固定的范围自肱骨头下 2 cm 到鹰嘴窝 3 cm, 可以选择顺行髓内钉从肩部固定, 又可逆行从肘部固定 [38] 固定机制 1 髓内钉内固定的方式为对称的 中央型内夹板式固定 2 髓内钉对骨折的固定为应力分 散式固定, 而非应力遮挡式固定, 有利于骨痂的塑形 3 中心固定在理论上优于皮质外 固定, 其可减小力臂, 降低内 外翻成角及内固定失效的发生 率 4 髓内钉固定为闭合复位或有限 切开复位提供了基础 8.1 不同种类的肱骨髓内钉对肩关节功能的影响肩关节功能障碍是肱骨髓内钉固定后常见的并发症, 髓内钉的种类也是造成腋神经损伤的原因, 不同的肱骨髓内钉引起的肩关节功能障碍的发生率不同 肱骨髓内钉的种类与肩关节功能障碍的关系相关文献, 见表 6 表 6 肱骨髓内钉的种类与肩关节功能障碍的关系相关文献 第一作者 结论 7.2 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折的优缺点肱骨独特的解剖结构 血运 应力类型及方向以及邻近关节都与股骨和胫骨的大相径庭 早期的肱骨髓内钉主要有 Küntscher 钉,Hackethal 钉和 Ender 钉 Russ 钉等, 这几种髓内钉均没有内锁作用, 不能有效的控制骨折端的分离和旋转, 需要外固定, 而且早期出现退钉显像, 影响肩关节功能 目前使用较多的髓内钉有改良的 Küntscher 钉 Gross-Kempf 钉 Seidel 钉以及全锁髓内钉等 在生物力学上, 髓内钉除了拉伸刚度与加压钢板接近外, 其抗轴向压缩 抗弯曲 抗扭转等性能均优于加压钢板 对骨折部软组织损伤小, 骨膜剥离少, 血供破坏少, 中心性固定, 无力矩存在, 应力遮挡作用较小等优点 但是过细的髓内钉可能导致固定不稳定而使骨折不愈合 粉碎性骨折用髓内钉固定 Petsatodes [41] 统计了 39 例行 Russell-Taylor 钉顺行置入的患者, 肩关节功能优良率达 87.2% Bauze [42] 应用 Seidel 钉治疗 14 例患者, 有 7 例出现肩关节活动障碍, 其原因均为钉尾突出 Stannard [43] 使用一种可弯曲的髓内钉, 由于其韧性和置入角度变化, 无论是顺行还是逆行技术均可以避免损伤肩袖和肱骨关节面 8.2 髓内钉置入内固定治疗肱骨骨折并发症相关文献尽管髓内钉置入固定治疗肱骨骨折在临床上应用广泛, 但因为肩关节活动范围大 患者对生活质量的要求高, 而关节重建后的功能恢复水平很大程度取决于周围软组织的条件 为避免并发症及改善预后, 仔细选择适应证 熟悉肩关节解剖和力学机制外, 掌握髓内钉置入固定治疗肱骨骨折并发症的原因也是非常 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 701
重要的 目前对髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的文献 报告较多, 但对其术后并发症的研究较少 应合理选 择肱骨髓内钉的类型, 提高手术操作技巧 一般情况 下, 顺行法适用于肱骨中段以上部位骨折, 逆行法适 用于肱骨中远段骨折, 但是, 逆行髓内钉内固定有较 高的医源性骨折的可能性 髓内钉置入固定治疗肱骨 骨折并发症相关文献, 见表 7 表 7 髓内钉置入固定治疗肱骨骨折并发症相关文献 第一作者并发症结论 Fairbank [44] Zych [45] Stern [46] [47] 仲飙 感染 感染 肩关节疼 痛及功能 障碍 邻近关节 疼痛 报告较细的髓内钉会增加感染的机会, 其认为 非扩髓带锁髓内钉固定相对较差, 骨断端有微 动以及空腔残留, 易于细菌生长 报告治疗 20 例髓内钉固定术后并发感染的患 者, 治愈率达 90% 提出要根据感染发生的 时间 感染的严重程度 X 射线改变 骨愈合 的状况 固定的稳定性和患者对治疗的反应等 因素综合分析制定治疗方案 认为髓内钉钉尾未完全埋于骨面以下, 从而占 据了肩峰下间隙, 关节活动引起肩峰下撞击, 同时钉尾部导致的肩袖损伤不能修复 通过随诊发现带锁髓内钉治疗胫骨骨折术后 约 30% 的患者存在膝关节痛, 并证实手术入 路与该并发症无直接关系 方案适用于所有肱骨骨折患者, 必须根据每位患者的不同情况作出个性化的分析, 熟悉肱骨近端骨折的分型, 严格掌握髓内钉置入固定治疗肱骨骨折的适应证, 并且灵活地进行调整以达到良好的结果 尽量保护软组织血运, 选择适当的治疗方法, 根据骨折部位和伤情选择是否扩髓 合理指导负重和功能锻炼, 只有这样, 大多数并发症才可能避免, 积极预防并发症是治疗成功的关键 作者贡献 : 王一民进行实验设计, 王一民进行实验实施及评估, 资料收集为徐开明, 王一民成文, 王一民对实验进行审校并对文章负责 利益冲突 : 课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助 伦理要求 : 实验获得所在单位的伦理委员会批注, 符合伦理学标准 作者声明 : 文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密, 无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议, 无与他人课题以及专利技术的争执, 内容真实, 文责自负 Reimer [48] 神经血管 损伤 通过在尸体上证明近端锁骨钉穿过近端骨皮 质过多会引起腋部的神经血管损伤 10 参考文献 [49] 黄彦 [50] 刘威 Ganong [51] Coles [52] 9 结论 702 骨折不愈 合 医源性骨 折 脂肪栓塞 综合征 脂肪栓塞 综合征 研究认为 8 周左右改静力交锁为动力交锁更 适宜 骨块分离较大 骨折间隙增大 主钉偏 细固定不牢以及康复训练不正确等都能导致 骨折不愈合 报告 129 例股骨干骨折髓内钉固定中并发医 源性骨折 24 例, 术中应注意入钉点选择不准 确会导致股骨颈或股骨近端骨折 报告长骨骨折脂肪栓塞综合征的发生率为 23%, 其中 75% 发生于股骨骨折患者,19% 发生于胫骨骨折 研究表明扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显 影响 脂肪栓子进入肺后有亚临床症状或无症 状, 当患者合并休克 肺挫伤或其他脏器损害 时, 可能导致肺功能损害 肩关节是全身最灵活和活动度最大的关节, 由于 结构和功能的特殊性, 肱骨骨折治疗方法取决于多种 因素共同作用 髓内钉具有良好的抗旋转 抗压缩作 用, 固定稳定性好, 符合生物学固定原则, 在肱骨骨 折得到广泛应用 特别是对粉碎性骨折, 具备钢板不 可比拟的优势 总之, 没有一个像金标准一样的治疗 [1] 张鹏翼, 黄煌渊, 陈文钧. 肱骨骨折的手术治疗进展 [J]. 上海医学, 2004,27(12):946-948. [2] Court-Brown CM, Caesar B.Epidemiology of adult fractures: A review.injury.2006;37(8):691-697. [3] 杨吉青. 肱骨骨折手术与非手术治疗的疗效比较 [J]. 中国临床保健杂志,2008,11(4):392. [4] 侯辉歌. 肱骨近端锁定钢板治疗复杂的肱骨骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):120. [5] 张作君. 肱骨近端骨折国内外治疗现状 [J]. 中国矫形外科杂志, 2000,7(5):478-481. [6] Christensen NO.Küntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the humerus.clin Orthop Relat Res. 1976;(116):222-225. [7] Jensen CH,Hansen D,Jørgensen U.Humeral shaft fractures treated by interlocking nailing: a preliminary report on 16 patients.injury.1992;23(4):234-236. [8] Kempf I,Grosse A,Abalo C.Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies.clin Orthop Relat Res.1986; (212):165-173. [9] 吴乃庆, 宋李军, 王道新, 等. 鱼口交锁髓内钉和其它三种交锁髓内钉的生物力学性能比较 [J]. 中华骨科杂志,1997,17(4):233-236. [10] 吴岳嵩, 徐伯诚. 矩形随内钉的设计及临床应用. 中华骨科杂志, 1991,11(6):405. [11] 韩一生, 赵广跃, 刘建, 等. 非扩髓型肱骨内锁髓内钉的研制和临床应用. 中华骨科杂志,1997,14(4):229-232. [12] Evans PD,Conboy V.Locked nailing of humeral fractures.j Bone Joint Surg Br.1993;75(1):165. P.O. Box 1200, Shenyang 110004
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