糖尿病药物治疗 及注意事项
糖尿病的治疗目的 改善糖代谢, 降低血糖 缓解症状 改善 β 细胞功能, 延缓其衰退 降低并发症的发生, 尤其是心脑血管并发症 降低死亡率
主要内容 1 2 型糖尿病的核心缺陷 2 降糖药物分类 3 药物的作用机制 特点及安全性 4 用药原则介绍 5 联合用药的优势
2 型糖尿病的核心缺陷 遗传因素 共同作用 环境因素 胰岛素分泌不足 胰岛素作用缺陷或二者同时存在 全身性 血糖升高为特征 各种器官并发症 IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009
部位机理药物 GI-tract 口服降糖药的作用机制 延迟胃肠排空 抑制胰高血糖素的释放抑制葡萄糖的吸收 胰淀粉样多肽类似物 muscle adipose tissue liver 刺激 GLP-1 的释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素的生物合成抑制 ß-cell 凋亡刺激 ß-cell 分化抑制葡萄糖的生成增加肝脏胰岛素的敏感性增加肌肉胰岛素的敏感性抑制 NEFA 的释放调节脂肪激酶的释放脂肪再分布 ( 内脏到皮下 ) - 糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂格列奈类 GLP-1/DPP-IV 抑制剂二甲双胍格列酮类 Stumvoll, M. et al, The Lancet 2005;365( April 9):1333-1346
降糖药分类 降血糖药 : 磺脲类 ( 可引起低血糖 ) 苯甲酸衍生物 : 瑞格列奈 抗高血糖药物 : ( 单独应用不引起低血糖 ) 新型降糖药 D- 苯丙氨酸衍生物 : 那格列奈胰岛素双胍类 : 二甲双胍噻唑烷二酮 : 罗格列酮 吡格列酮糖苷酶抑制剂 : 阿卡波糖 ( 拜唐苹 ) GLP-1 类似物 DPP-IV 抑制剂胰淀粉样多肽类似物
选择口服降糖药的内容 有效性 安全性 耐受性 依从性 经济性 降低心血管并发症 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972
双胍类 代表药 : 盐酸二甲双胍作用机理 : 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 1~2%, 可使体重下降 可减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件的发生和死亡率 是 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药, 联合用药中的基础用药 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
二甲双胍 安全性 : 单独使用不会导致低血糖 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 主要副作用为胃肠道反应 罕见的严重副作用为诱发乳酸酸中毒 禁用于肝肾功能不全 严重感染 缺氧或接受大手术的患者 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
代表药 : 磺脲类 格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 作用机理 : 属于促胰岛素分泌剂, 刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 1~2% 是控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
磺脲类 安全性 : 2 型糖尿病患者, 特别是针对老年患者和肝 肾功能 不全者, 使用不当可能导致低血糖发生 可导致体重增加 特别提醒 : 各种磺脲类药物在体内作用强度和时间不同, 请遵医嘱, 不要自行选药 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
噻唑烷二酮类 代表药 : 马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 作用机理 : 通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 1~1.5% 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
噻唑烷二酮类 安全性 : 单独使用时不会导致低血糖, 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能增加发生低血糖的风险 常见副作用是体重增加及水肿 可能增加骨折和心衰发生的风险 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议, 在我国受到了较严格的限制 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
格列奈类 代表药 : 瑞格列奈 那格列奈 作用机理 : 通过刺激胰岛素的早相分泌而降低餐后血糖 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 0.3~1.5% 吸收快 起效快 作用时间短 餐前即刻服用, 可单独使用或与其它降糖药物联合应用 ( 磺脲类除外 ) 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
格列奈类 安全性 : 主要副作用是低血糖和体重增加, 但低血糖的发生频 率和程度较磺脲类药物轻 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
瑞格列奈安全性 耐受性良好 低血糖不良反应罕见 ( 老年人注意 ) ( 药品书明书 : 低血糖发生率 0.01-0.1%) 肾脏安全性良好 (FDA / EMEA / SFDA 批准无任何肾脏禁忌症 ) 不增加体重 ( 低血糖相关进食 + 不形成高胰岛素血症 ) 胃肠道不良反应罕见 (FDA 药品数据库 : 其发生率与安慰剂相当 )
α- 糖苷酶抑制剂 代表药 : 阿卡波糖 伏格列波糖 作用机理 : 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 0.5~0.8%, 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 不会增加体重, 且有使体重下降的趋势 可与磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类或胰岛素合用 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
α- 糖苷酶抑制剂 安全性 : 常见不良反应为胃肠道反应, 服药时从小剂量开始, 逐渐加量是减少不良反应的有效方法 单独服用本类药物通常不会发生低血糖 合用 α- 糖苷酶抑制剂如果出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜, 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖 的效果差 和第一口饭一同嚼碎后服用效果最佳 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
DPP-4 抑制剂 代表药 : 西格列汀 沙格列汀和维格列汀 作用机理 : 通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活, 增加 GLP-1 在体内的水平 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分 泌 降糖特点 : 糖化血红蛋白下降 1.0% 不增加体重 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
西格列汀 24 小时抑制 DPP-4 酶 24 小时延长内源性 GLP-1 活性 葡萄糖依赖性 胰岛素 肌肉 糖摄取 脂肪 肠道 释放肠促胰素 活性 GLP-1 和 GIP 胰岛 b 细胞 a 细胞 降血糖 西格列汀 24 小时 DPP-4 酶 性 胰升糖素葡萄糖依赖 肝脏糖输出 数分钟内 GLP-1 和 GIP 失活 Endocrinology. 2004;145:2653 2659; Lancet. 2002;359:824 830; Curr Diab Rep. 2003;3:365 372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430 441; Curr Med Chem. 2003;10:2471 2483; Diabetes Care. 1996;19:580 586; Diabetes Care. 2003;26:2929 2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507 2514.
DPP-4 抑制剂 安全性 : 单独使用不增加低血糖发生的风险 在有肾功能不全的患者中使用时应注意遵医嘱减少药物的剂量 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
GLP-1 受体激动剂 代表药 : 利拉鲁肽和艾塞那肽 作用机理 : 通过激动 GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 通过中枢性的抑制食欲而减少进食量 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
GLP-1 受体激动剂 降糖特点 : 利拉鲁肽可使糖化血红蛋白下降 1~2%, 艾塞那肽使糖化血红蛋白下降 0.8% 可单独使用或与其他口服降糖药联合使用 有显著降低体重和收缩压的作用 安全性 : 单独使用不明显增加低血糖发生的风险 常见胃肠道不良反应如恶心, 多为轻到中度, 主要见于初始治疗时, 随治疗时间延长逐渐减轻 有胰腺炎病史的患者禁用 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 )
根据糖代谢情况选择药物 代谢状态餐后高血糖空腹高血糖胰岛素抵抗 降糖药 α 糖苷酶抑制剂 短效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素或胰岛素类似物 DPP-4 抑制剂 短效 GLP-1 受体激动剂 双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或胰岛素类似物 长效 GLP-1 受体激动剂 双胍类 格列奈类 α 糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动剂 胰岛素缺乏 磺脲类 格列奈类 胰岛素 GLP-1 受体激动剂 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.
各种降糖药的安全性 干预 低血糖 体重 增加 水肿 胃肠道反应 乳酸性酸中毒 肝毒性 经验少 二甲双胍 + + 胰岛素 + + + 磺脲类 + + + TZDs + + + α 糖苷酶抑制剂 + Exenatide + + 格列奈类 + + Pramlintide + + + Exenatide:GLP-1 类似物 Pramlintide: 胰淀粉样多肽类似物 A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972
治疗方案及用药原则
中国 2 型糖尿病防治指南 (2010 年版 ) 中国 2 型糖尿病治疗方案
β 细胞功能 生活方式干预 用药原则 1 诊断 口服降糖药物 ( 单用或联合应用 ) 随着 β 细胞功能的减退不断调整治疗方案 启动胰岛素治疗基础胰岛素或预混胰岛素 多次胰岛素强化治疗基础 - 餐时胰岛素等 时间 ( 年 )
用药原则 2 糖化血红蛋白 <7.0%+ 无低血糖平衡收益和风险无体重增加 + ( 轻度或重度 )
单一药物不能长期理想控制血糖 单用一种药物治疗, HbA 1C 控制在 7% 以下的患者比率 : 3 年 25-53% 6 年 12-39% 9 年 9-28% 单一药物治疗, 血糖控制率逐年下降 早期联合治疗对强化血糖控制 延缓 β 细胞功能衰竭至关重要! UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012
针对中国人的特点 采用中国的治疗模式 中国 2 型糖尿病患者的特点 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出 β 细胞功能减退严重, 早时相胰岛素分泌缺陷更为突出 腹型肥胖明显低于西方人群 东方人饮食结构以碳水化合物为主 β 细胞 全面改善 β 细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷 胰岛素促泌剂 预混胰岛素 : 同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足 PPG 重视降低餐后血糖 格列奈类 预混胰岛素 : 良好降低餐后血糖 大血管病变风险降低微血管病变风险降低 31
口服降糖药联合的优势 单一药物降糖有限, 联合可增强降糖能力 优势互补, 兼顾空腹和餐后 减少单药加量副反应 作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生 潘长玉主译.Joslin 糖尿病学. 第 14 版,
联合应用的可能选择 磺酰脲类格列奈类肠促胰素 二甲双胍噻唑烷二酮类 TZD 与胰岛素都可引起水肿, 因此应避免合用 - 糖苷酶抑制剂 胰岛素
口服药不能替代胰岛素 前提 胰岛 β 细胞有一定的分泌功能 功效 协助自身分泌胰岛素, 而不能起替代作用 原则 随着胰岛 β 细胞功能的逐渐衰竭, 最终要靠补充外源性胰岛素来控制血糖
指导患者安全服药 1 每天在同一时间服药 一日三餐按时吃, 否则容易出现低血糖 根据药物种类, 合理安排服药与用餐的时间 切忌擅自停药 出现药物副反应时, 要及时告诉医生 每次就诊时, 带上正在服用的药物清单或药瓶
指导患者按时服药 2 利用分格的专用药盒, 把一周要吃的药提前装好 做服药日记, 记录服药情况, 也可设置手机提醒 每天上班的患者可以把药物放在衣兜里, 或在家里 单位各放一份, 防止遗忘 让家人提醒按时服药
总 结 2 型糖尿病的核心缺陷为 : 胰岛素分泌不足 作用缺陷或二者同时存在 各类药物针对不同的机制发挥不同的降糖作用 随着 β 细胞功能减退应不断调整治疗方案, 平衡收益和风险 单一药物不能长期理想控制血糖, 联合用药可优势互补, 降低副作用 随着 β 细胞功能逐渐衰竭, 最终要靠补充外源性胰岛素来控制血糖
谢谢